Диагностика и прогнозирование течения ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе

Давлетшина, Альфия Галимовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Диагностика и прогнозирование течения ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе

АВТОРЕФЕРАТ

Давлетшина, Альфия Галимовна Челябинск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и прогнозирование течения ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе

На правах рукописи

ДАВЛЕТШИНА Альфия Галимовна

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ В РУБЦОВОЙ ФАЗЕ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004605899 „

Челябинск - 2010

004605899

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан (г. Уфа)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Азнабаев Равиль Ахмстзянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Панова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук Серёжин Игорь Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа

Защита состоится «23» июня 2010 года в _ часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

Автореферат разослан « мая 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Последние годы ретинопатия недоношенных (РН) становится одной го важнейших причин слепоты и слабовидения во всём мире [Катаргина JI.A., Хватова А.В., Коголева Л.В., 2005; Gilbert С., 2006]. Несмотря на значительные достижения в изучении РН, многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза, особенностей течения и лечения этого заболевания, остаются недостаточно ясными. Изучение факторов риска, разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатологии и офтальмологии [Володин Н.Н., 2006]. В настоящее время выделяют три фазы этого заболевания - активная, саморегресса или обратного развития заболевания после различных видов лечения и рубдовая. В среднем продолжительность активной фазы заболевания составляет 3-6 месяцев жизни ребёнка [Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В., 2006]. Что касается рубцовой фазы заболевания, то клинические его проявления до сих пор остаются малоизученными [Рудник А.Ю., 2006].

С появлением высокотехнологического диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки на основе применения оптической когерентной томографии (ОКТ), цифровой ретиноскопии на педиатрической системе Ret Cam, цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у детей с РН [Терещенко А.В., 2007; Рудник А.Ю., 2007; Николаева Г.В., 2007; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2009]. Однако, комплексное применение этих методов в оценке течения РН требует дальнейшего изучения.

В настоящее время, для лечения РН используются хирургические и консервативные методы лечения. Что касается консервативного лечения, в отдельных публикациях представлены данные об эффективности применения нейропротекторной терапии, в том числе, ретиналамина в

активной фазе РН. [Коголева Л.В. и соавт., 2009]. Однако, не изучено применение ретиналамина в сочетании с другими методами консервативного лечения РН в рубцовой фазе.

С учетом возможностей метода ОКТ в оценке микроструктурных изменений макулярной области сетчатки (МО) и ЦДС для изучения состояния локальной гемодинамики комплексный метод представляет научный и практический интерес как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных с РН.

Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования, целью которого явилось повышение эффективности диагностики, прогнозирования развития ретинопатии недоношенных и оценка анатомо-функциональных исходов ее лечения в рубцовой фазе.

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Определить дополнительные факторы риска развития ретинопатии недоношенных и разработать на этой основе способы раннего выявления и прогнозирования заболевания.

2. Изучить состояние органа зрения и особенности клинических проявлений офтальмопатологии в рубцовой фазе РН.

3. Разработать объективные дифференциально-диагностические критерии различных стадий РН в рубцовой фазе по данным оптической когерентной томографии и цветового дуплексного сканирования.

4. Оценить методами ОКТ и ЦДС эффективность комплексной терапии рубцовой фазы РН.

Научная новизна

Анализ клинического материала (378 недоношенных детей) позволил установить дополнительные факторы риска развития и прогрессирования РН. Выявлена частота и характер сопутствующих рефракционных, глазодвигательных нарушений и заболеваний зрительного нерва при РН в рубцовой фазе.

Впервые установлены дифференциально-диагностические признаки различных стадий РН в рубдовой фазе на основе данных ОКТ и ЦЦС.

Выявлены особенности центральной гемодинамики (передняя мозговая артерия), локальной гемодинамики (центральная артерия сетчатки) и определена значимость методов ОКТ и ЦЦС в оценке комплексного лечения различных стадий РН в рубцовой фазе.

Практическая значимость

На основании определения дополнительных факторов риска развития РН разработаны рекомендации по выявлению заболевания на ранних стадиях во время профилактических осмотров недоношенных детей.

Разработана тактика ведения больных с РН в рубцовой фазе на основе анализа сопутствующей офтальмопатологии.

Предложены дифференциально-диагностические критерии различных стадий РН в рубцовой фазе, позволяющие повысить эффективность диагностики.

Установленная высокая диагностическая значимость ОКТ, ЦЦС в оценке эффективности проводимого комплексного лечения обосновывает целесообразность его широкого применения в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вновь выявленными дополнительными факторами риска развития и тяжелых форм ретинопатйи недоношенных являются: прибавка к массе тела 170 г и менее в 1-ый месяц жизни ребенка, снижение уровня НЬ до 100 г/л и менее в 1-ый месяц жизни ребенка, снижение количества эритроцитов до 3,5-1012 г/л и менее в 1-й месяц жизни ребёнка.

2. Для детей в рубцовой фазе РН характерна полиморфная офтальмологическая патология, затрагивающая все анатомические структуры глазного яблока и его вспомогательных органов. Рубцовая фаза РН характеризуется высокой частотой рефракционных аномалий, преобладающим видом среди которых является миопия. Скорость

прогрессирования миопии у детей с РН значительно (в 3 раза) выше, чем у детей-миопов без РН.

3. ОКТ (объём макулярной области, толщина сетчатки в фовеа, толщина сетчатки у края фовеа) позволяет выявить тонкие морфологические и морфометрические изменения макулярной области сетчатки у детей на различных стадиях рубдовой фазы РН. Допплерографическое исследование (систолическая скорость кровотока, пульсационный индекс, индекс резистентности) способствует дифференциальной диагностике различных стадий рубцовой фазы РН.

4. Комплексная схема лечения детей с ретинопатией недоношенных, включающая назначение ретиналамина 2,5 мл п/б №10, кортексина 10,0 мг в/м №10, электростимуляции, магнитотерапии №10 улучшает морфометрические показатели сетчатки.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в клинике Уфимского НИИ глазных болезней, в РКОБ Республики Татарстан, в детских поликлиниках города Набережные Челны, в Тукаевской ЦРБ, в глазном отделении ДРКБ Республики Татарстан.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Уфа, март 2007);

- Межрегиональной конференции, посвященной патологии зрения детского возраста (г. Екатеринбург, октябрь 2007);

- Республиканской конференции, посвященной теме «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань, февраль 2008);

- конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (г. Уфа, май 2008);

- заседаниях офтальмологического общества (г. Набережные Челны,

апрель 2007, сентябрь 2008);

- конференции «Актуальные проблемы офтальмологии детского возраста» (г. Оренбург, декабрь 2008).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2010).

Публикации

В ходе работы было опубликовано 9 научных статей, в том числе одна Ф, статья - в печати, рекомендуемой ВАК РФ.

Разработаны две методические рекомендации: «Способы прогноза возникновения тяжёлых форм ретинопатии недоношенных», «Прогнозирование функциональных результатов лечения детей с рубцовой фазой РН».

Получен 1 патент РФ №2338193 10.11.2008 «Способы прогнозирования развития РН», и получено одно положительное решение по заявке на изобретение № 2009 106688/14/008927 27.01.2010 «Прогнозирование остроты зрения у детей в рубцовой фазе РН».

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 280 источников (118 отечественных и 162 иностранных авторов). Работа содержит 18 таблиц и 17 рисунков.

Содержание работы

За период с 2004 по 2009 гг. осмотрено 378 недоношенных детей, из них 114 детей с ретинопатией недоношенных в активной фазе, в фазе саморегресса или обратного развития после различных видов лечения. Эти дети, а также 25 детей в рубцовой фазе РН составили клинический

материал (139 детей, 278 глаз).

Средний возраст исследуемых детей составил 4,5 ±1,5 года. По половому признаку среди находящихся под наблюдением детей было 74 мальчика, что составляет 53% от общего количества больных детей, и 65 девочек (47%). Изучены следующие группы пациентов:

ИГ1 — 40 детей с различными стадиями РН в активной фазе;

ИГ2 - 34 ребёнка, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10;

ИГЗ - 39 детей, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10 и кортексин

в/м №10 (до 4 лет - 0,5 мг/кг, старше 4 лет 10,0 мг);

ИГ4 - 46 детей, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10, кортексин

в/м №10 (до 4 лет - 0,5 мг/кг, старше 4 лет 10,0 мг) и физиолечение

(магнитотерапия №10 + электростимуляция №10);

Контрольную группу составили 70 детей. Возраст детей в исследуемой

и контрольной группах был сопоставим.

Офтальмологическое обследование и регистрацию результатов осмотров у детей с активной РН проводили с учетом рекомендаций Международного комитета по РН и использованием Международной классификации активной РН (Канада, 1984, дополнена 2006). Для рубцовой фазы РН использована классификация регрессивной и рубцовой РН (Хватова А.В. и др. 1998, 1999 и дополненная Рудник А.Ю. и др., 2006).

Всем больным выполнялись следующие методы исследования: 1. Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию (у детей младшего возраста определялась способность фиксировать и различать предметы различного размера, предъявляемых на различном расстоянии от лица пациента или исследовалась реакция ребенка на электрический луч офтальмоскопа), а у детей старше 3-х лет -таблицы Сивцева для дали и близи, биомикроскопию, рефрактометрию (скиаскопия и авторефрактометрия в условиях циклоплегии),

офтальмометрию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде с линзами различной диоптрийности, периметрию, ультразвуковое сканирование глазного яблока.

2. Цифровую ретиноскопию на педиатрической системе RetCam II (США) проводили на базе глазного отделения ДРКБ г. Казани (зав. отделением Болгова Л.П.).

3. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной области сетчатки проводили на приборе «Stratus ОСТ» фирмы «Carl Zeiss» (Германия) в республиканской клинической офтальмологической больнице города Казани (зав. отделением, к.м.н. Абдуллаева Э.А.).

4. Исследование кровотока передней мозговой и центральной артерии сетчатки проводилось на ультразвуковом сканере «Acuson Aspen» с использованием линейного электронного датчика с диапазоном 7-10 МГц в триплексном режиме с использованием цветового дуплексного картирования и канала импульсноволновой допплерографии с учётом стандартов безопасности на базе медицинского центра «Ликон-Плюс» города Набережные Челны.

5. Для определения массы тела использовали настольные электронные весы для новорожденных В1-15 - «Сигма» с автономным питанием. Для определения уровня гемоглобина использовали унифицированный метод на фотоэлектроколориметре (ФЭК). Количество эритроцитов в крови подсчитывали унифицированным методом в счетной камере Горясва.

6. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2007 с определением значимости различий по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с задачами диссертационной работы нами изучены дополнительные факторы риска развития РН. В связи с этим был проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, находившихся на

лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии отделения патологии недоношенных Перинатального центра города Набережные Челны за период с 2004 по 2009 гг. Результаты приведены в табл. 1.

Таблица 1

Масса тела, сроки гестации, прибавка к массе и показатели крови у

недоношенных детей с различными стадиями РН в активной фазе (М±ш).

Стад ИИ РН Кол-во детей, п Масса тела при рождении (г) Срок гестации в неделях Прибавка к массе тела через месяц (г) Показатели крови через 1 месяц после рождения

Hb (г/л) Эршро-циты (г/л), хЮ12

I 10 1739,8±65,4 31,6±1,4 235,6±19,1* 135,6±11,2 4,5±0,4

II 10 1650,8± 96,7 28,3 ±1,7 191,2 ±9,2* 112,0±6,6 3,9 ±0,1

Ш 7 1589,4 ±74,0 27,6 ±1,6 148,6± 21,6* 102,6±4,1* 3,5±0,1*

IV 7 1318,1 ±84,2 26,0 ± 1,4 114,2 ± 10,7* 98,1±5,7* 3,2±0,1*

V 6 1252,6 ±91,5 25,8 ±1,2 87 Д± 2,4* 82,7±9,5* 3,0 ±0,1*

Кон. гр. 70 1942,1± 22,4 29,95±1,2 602,2±11,2 159,7 ±3,2 5,2 ±0,3

*различия статистически достоверны при сравнении всех стадий с контрольной группой (р<0,05).

Анализ полученных данных показал, что показатели прибавки к массе тела, уровня гемоглобина и количества эритроцитов по мере прогрессирования заболевания достоверно уменьшаются.

Нами выявлено не только снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов от стадии к стадии, но и определены их пороговые значения для развития тяжелых форм РН. При снижении уровня гемоглобина 100 г/л и менее и количестве эритроцитов 3,5'Ю12 г/л и менее в возрасте 1 месяц очень высок риск развития тяжелых (III - V) стадий и задней агрессивной формы РН.

Кроме того, в ходе исследований были выявлены дополнительные антенатальные и натальные факторы риска развития РН. С учётом

информативности этих факторов для прогнозирования развития ретинопатии недоношенных нами была выведена формула:

ПК = (ФР : ГВ) • 100, где ПК - прогностический коэффициент, ФР - сумма факторов риска развития РН (в баллах, каждому фактору соответствует 1 балл), ГВ -гестационный возраст ребёнка (в неделях). ФР - сумма фактор риска. Таким образом, у недоношенных детей без РН среднее значение ПК = 3,3 ± 0,4; а у недоношенных детей с РН ПК = 12,0 ± 2,1; что в четыре раза выше (р < 0,05).

Нами изучена частота и особенности клинического течения офтальмопатологии у 139 детей в рубцовой фазе РН.

По нашим данным, аномалии рефракции выявлены в 71,6% случаев, периферическая витреохориоретинальная дистрофия в 59,7%, отслойка сетчатки 39,9%, атрофия зрительного нерва - в 24,4%, косоглазие выявлено в 20,2% случаев, нистагм - в 15,8%, вторичная глаукома - 6,5%, осложнённая катаракта- 2,1%. Анализ показал, что для рубцовой фазы РН характерна высокая частота рефракционных аномалий - 199 случаев (71,6%), среди которых преобладающим видом является миопия - 120 случаев (60,4% от числа всех аномалий рефракции), в том числе высокая миопия - 51 случай (25,5% от числа всех аномалий рефракции).

При этом, у детей от 0 до 2 лет преобладала близорукость слабой степени, которая составляла 10,8%, средняя и высокая степень близорукости была одинаковой - 2,5%. У детей в возрасте от 2 до 4 лет было отмечено ослабление рефракции всех степеней. В возрасте от 4 лет и старше отмечали постепенное уменьшение доли миопии слабой степени с параллельным увеличением доли миопии средней и высокой степени и дальнейшее его нарастание в старшем возрасте.

Скорость прогрессирования миопии у детей с РН была достоверно (р<0,05) выше таковой у детей без РН.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о чрезвычайно отягощенном исходном состоянии глаз у детей с РН, которое ухудшает прогноз для зрительных функций в дальнейшем.

В соответствии с задачами данного исследования, нами изучены изменения стекловидного тела по классификации А.Ю. Рудник (2006). У детей с I стадией РН были отмечены минимальные изменения стекловидного тела в 40% случаев, у детей со II стадией - в 20% случаев. Умеренные изменения стекловидного тела наблюдали соответственно в 1,4% и 60% случаев. Третья стадия РН сопровождалась выраженными изменениями стекловидного тела у 25 из 28 (89,2%) глаз, тогда как минимальные и умеренные изменения были отмечены соответственно в 3,6% и 7,2% случаев. В группе детей с IV и V стадиями РН во всех (100%) случаев наблюдали организацию стекловидного тела.

При детальном исследовании состояния сетчатки наименьшая частота развития периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) была отмечена у детей с I стадией РН в 40,0% (у 56 глаз из 140). В группе детей с II стадией наблюдали ПВХРД в 60% случаев (42 глаза из 70). У детей с тяжелыми формами РН (III-V стадии) развитие ПВХРД отмечали во всех (100%) случаях.

Несмотря на наличие минимальных изменений в стекловидном теле при I стадии РН, в 8,6% случаев (12 глаз из 140) была выявлена отслойка сетчатки. Частота развития отслойки сетчатки при II стадии РН возрастала до 50%, при III стадии - до 85,7%. При стадиях заболевания отслойка сетчатки наблюдалась во всех 100% случаев.

Особенностью косоглазия у детей с РН является преобладание псевдокосоглазия, связанного с тракционными изменениями сетчатки и эктопией макулы. Реже наблюдался нистагм, что, отчасти, объяснялось наличием разных стадий РН у одного и того же ребенка.

Нами проведена оценка состояния макулярной области у детей с

различными стадиями РН с помощью оптической когерентной томографии Анализ результатов представлен в табл. 2. Проведенные исследования показали, что, начиная с I стадии РН, отмечается постепенное увеличение объёма макулярной области, которое достоверно (р<0,05) превышало значение данного показателя в группе контроля.

Аналогичные статистически значимые (р<0,05) изменения были отмечены нами и для толщины сетчатки в фовеа: постепенное увеличение значения данного показателя по мере утяжеления заболевания.

Что касается толщины сетчатки у края фовеа, то здесь, напротив, выявлены наименьшие значения показателя при III стадии РН, а наибольшие - при I стадии. Таким образом, с I по Ш стадии РН отмечается увеличение объёма макулярной области, утолщение фовеа и уменьшение толщины сетчатки у края фовеа.

Таблица 2

Состояние макулярной области у детей с различными стадиями

рубцовой фазы РН по данным ОКТ (М+т)

Стад ИИ РН Кол-во глаз Показатели ОКТ

Объём макулы, мм3 Толщина сетчатки в фовеа, мкм Толщина сетчатки у края фовеа, мкм

I п=20 5,90 ±0,08* 171,26±3,87* 245,50 ±3,38*

II п=20 6,39 ±0,03* 188,60 ±1,59* 225,82 ±2,42*

Ш п=20 7,01 ± 0,02* 213,70 ±2,07* 208,43 ±2,42*

Кон. гр. п=20 5,50 ± 0,06 156,00 ±4,35 159,02 ±9,06

♦различия статистически достоверны при сравнении всех стадий с контрольной группой (р< 0,05).

С целью оценки состояния кровоснабжения нами проведено допплерографическое исследование состояния кровотока передней мозговой и центральной артерии сетчатки у детей с различными стадиями

РН в рубцовой фазе.

Из табл. 3. следует, что систолическая скорость кровотока передней мозговой артерии от стадии к стадии уменьшается, а пульсационный индекс и индекс резистентности увеличиваются. Систолическая скорость кровотока цешральной артерии сетчатки при первой й второй стадиях РН увеличивается за счёт артериоспазма, а с третьей по пятую стадии скорость уменьшается за счёт расслабления тонуса сосудов и усиления хронической гипоксии. Пульсационный индекс и индекс резистентности центральной артерии сетчатки от стадии к стадии увеличиваются.

Для оценки эффективности комплексного лечения рубцовой фазы РН были проведены исследования допплерографических показателей ЦАС (Рсисг,Р1> М)> состояния МО по данным ОКТ до и после лечения.

Как видно из данных (табл.4) наиболее эффективно комплексное лечение.

Данные ОКТ были применены только для оценки эффективности 3-ей схемы лечения в связи с тем, что показатели МО в различных стадиях отличаются и разделение групп как на схемы лечения, так и по стадиям РН привело бы к их уменьшению с потерей статистической достоверности данных (табл.5).

Долплерографические показатели ПМА и ЦАС Таблица 3

в зависимости от стадии РН в рубцовой фазе

№ п/п I Стадия III Стадия III Стадия IV Стадия V Стадия

V ' сист (м/с) Р1 ш V * сист (м/с) Р1 ш ^сисг (м/с) Р1 М V ' сист (м/с) Р1 Ш V г сист (м/с) Р1 ш

ПМА и =20 0,75± 0,02 1,10± 0,05 0,76± 0,02 0,66± 0,01* 1,22± 0,04* 0,81± 0,03* 0,55± 0,02 1,47± 0,03** 1,03± 0,04** 0,32± о,озЛ 1,51± о,озл 1,06± 0,05л 0,20± 0,02" 1,59± 0,05" 1,12±0,02лл

ЦАС п=21 0,70± 0,01 1,34± 0,01 0,72± 0,01 0,60± 0,01* 1,40± 0,04* 1,06± 0,03* 0,51± 0,01 1,64± 0,06** 1,32± 0,08** 0,22± 0,04л 1,67± 0,06* 1,19± 0,06л 0,12± 0,02~ 1,33± 0,05" 1,45*0,09"

*- различия статистически достоверны с I стадией (р<0,05). **- различия статистически достоверны со II стадией (р<0,05). л - различия статистически достоверны с III стадией (р<0,05). различия статистически достоверны с IV стадией (р<0,05).

Таблица 4

Динамика допплерографических показателей ЦАС в зависимости от схем лечения рубцовой фазы РН

Стадия рубцов ой фазы РН Время исследов ания Допплерографический показатель

Усист (м/с) Р1 Ш

п=34 п=39 п=46 п=34 п=39 п=46 п=34 п=39 п=46

первая схема лечения вторая схема лечения схема лечения первая схема лечения вторая схема лечения л ретья схема лечения первая схема лечения ьторая схема лечения 1ретья схема лечения

I До лечения 0,83±0,03 0,73±0,03 0,62±0,05 1,34±0,01 1,17±0,09 0,98±0,04 0,75±0,02 0,69±0,03 0,66±0,03

После лечения 0,72±0,03* 0,63 ±0,03* 0,46±0,02** 1,17±0,07* 0,98±0,10* 0,8б±0,04** 0,67±0,03* 0,63±0,02* 0,59±0,02**

II До лечения 0,64±0,01 0,60±0,04 0,54±0,02 1,42±0,01 1,28±0,04 1,23±0,03 1,06±0,02 1,01 ±0,05 0,9б±0,03

После лечения о,бо±о,оГ 0,55±0,01* 0,50±0,0Г* 1,28±0,05* 1,23 ±0,03* 1,05±0,11** 1,01±0,04* 0,96±0,06* 0,85±0,04**

III До лечения 053±0,01 0,47±0,02 0,41±0,03 1,64±0,04 1,62±0,06 1,42±0,05 1,32±0,02 1,29±0,08 1,23±0,03

После лечения 0,47±0,02* 0,41 ±0,01* 0,36±0,01** 1,62±0,04* 1,42±0,07* 1,31±0,02** 1,26±0,01* 1,23±0,07* 1,17±0,03**

♦различия статистически достоверны при сравнении схем до и после лечения (р<0,05);

♦♦различия статистически достоверны при сравнении первой и второй схем лечения с третьей (р<0,01).

Таблица 5

Взаимосвязь среднестатистических показателей МО со стадиями рубцовой фазы РН до и после комплексного лечения (М ±т)

Стади я количес тво Объём макулы, мм3 Толщина в фовеа, мкм Толщина сетчатки у края фовеа, мкм

РН глаз ДО после до после до после

I п=20 5,90±0,08 5,70±0,06* 171Д6±1,87 163,30±1,61* 245,50±3,38 236,10±2,42*

II п=20 6,39±0,03 6,26±0,06* 188,60±1,59 183,70±1,01* 225,82±2,42 218,40*2,16*

III п=20 7,01±0,02 6,82±0,09* 213,70±2,07 206,4±1,73* 208,43±2,42 201,10*1,51*

*различия статистически достоверны относительно исходных данных (р < 0,05).

Динамика ОКТ показателей коррелируют с достоверным увеличением остроты зрения от 0,001 до 1,0 после лечения при всех стадиях РН в рубцовой фазе (р<0,05).

Нами впервые обнаружено, что у детей с РН в рубцовой фазе отмечается увеличение объёма макулярной области, утолщение сетчатки в фовеа и истончение сетчатки у края фовеа от стадии к стадии. На основании вышеперечисленного и учитывая то, что фовеолярная ямка продолжает углубляться после рождения до 15 месяцев из-за перемещения слоя нервных волокон, нейронов внутреннего слоя на периферию, а концов фоторецепторов к центру, было сделано предположение о неполной дифференцировке фовеолярной микроструктуры. А это означает наличие у ребёнка с РН в рубцовой фазе гипоплазии макулярной области. Разработанный способ был апробирован у 40 детей в возрасте от 7 до 18 лет с различными стадиями рубцовой фазы РН. Для прогнозирования результатов лечения детей со П стадией рубцовой фазы РН поделили на две группы:

- первая - дети, у которых зрение улучшилось после лечения на 0,2 и более,

- вторая - зрение достоверно не улучшилось.

Результаты обследования детей обеих групп представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели макулярной области в исследуемых группах детей с РН

(М±т)

Группы Количество глаз Объём макулы (мм3) Толщина сетчатки в фовеа (мкм) Толщина сетчатки у края фовеа (мкм)

Первая п=20 6,21 ± 0,10 176,01 ±4,51 213,02 ±1,02

Вторая п=20 6,52±0,10* 197,02 ± 5,01* 218,03 ±2,01*

♦различия статистически достоверны при сравнении с первой группой (р<0,05).

На основе проведенного нами изучения состояния макулярной области и динамики остроты зрения был разработан способ диагностики и прогнозирования зрительных функций, который заключается в том, что определяют объём макулы, толщину сетчатки в фовеа и толщину сетчатки у края фовеа у детей с различными стадиями РН в рубцовой фазе. При увеличении объёма макулы 6,6±0,12 мм3 и более, при утолщении фовеа 197,1±5,0 мкм и более, а также при толщине сетчатки в фовеа 220,01±3,0 мкм и более прогнозируют низкие зрительные функции (положительное решение по заявке на изобретение № 2009 106688/14/008927 27.01.2010.

Таким образом, комплексное лечение детей с РН в рубцовой фазе позволило добиться улучшения состояния зрительных функций, несмотря на тяжелое исходное состояние. Это достигается как за счет улучшения функциональных показателей, так и нормализации кровотока в бассейне ЦАС и восстановления анатомического состояния сетчатки.

выводы

1. Впервые установлено, что дополнительными факторами риска развития и прогрессирования РН являются следующие: прибавка к массе тела 170 г и менее, снижение уровня гемоглобина в крови до 100 г/л и менее, снижение количества эритроцитов до 3,5х1012 г/л и менее в первый месяц жизни ребенка соответственно. Вновь выявленные дополнительные факторы риска совпадали с более тяжелым течением ретинопатии недоношеных в активной фазе: третья (пороговая) стадия и задняя агрессивная форма РН.

2. Для РН в рубцовой фазе характерна полиморфная офтальмопатология, затрагивающая практически все анатомические структуры яблока и его вспомогательных органов. Наиболее высока частота рефракционных аномалий 71,6%, преобладающим видом которых является миопия (60,4% от числа всех аномалий рефракции, в том числе высокая миопия 25,5%). Градиент роста миопии у детей с РН в рубцовой фазе достоверно в 3 раза выше, чем у детей без РН (р<0,05).

3. Прогрессировать ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе сопровождается достоверным увеличением объёма макулярной области, толщины сетчатки в фовеа и уменьшением толщины сетчатки у края фовеа(р<0,0.5).

4. Систолические скорости кровотока ЦАС и ПМА снижаются, а показатели периферического сопротивления (пульсационный индекс и индекс резистентности) повышаются от стадии к стадии с отрицательными диастолами, начиная с Ш стадии РН в рубцовой фазе.

5. Комплексная схема лечения детей с ретинопатией недоношенных, включающая назначение ретиналамина 2,5 мл п/б №10, кортексина 10,0 мг в/м №10, электростимуляции, магнитотерапии №10 достоверно улучшает зрительные функции, локальную гемодинамику и морфометрическое состояние сетчатки (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики РН в активной фазе следует включить в комплекс обследования недоношенных детей: содержание гемоглобина, количество эритроцитов и прибавку в массе тела через 1 месяц рождения. Лпатент РФ №2338193 10.11.2008 «Способы прогнозирования развития РН»/.

2. Дети с данным заболеванием нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и коррекции имеющейся офтальмопатологш.

3. Показатели ОКТ МО позволяют прогнозировать зрение в рубцовой фазе РН. /1 положительное решение по заявке на изобретение № 2009 106688/14/008927 27.01.2010 «Прогнозирование зрения у детей с рубцовой фазой РН»/.

4. Неинвазивные методы исследования состояния сетчатки (ОКТ) и локальной гемодинамики (ЦДС) рекомендуется применять в мониторинге для оценки течения и эффективности комплексного лечения различных стадий РН в рубцовой фазе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давлетшина А.Г. Диагностика и отдалённые последствия ретинопатии недоношенных и их зависимость от патологии макулярной области. // Инновационные технологии в офтальмологии. Сборник научных трудов. - Уфа, 2007. - С. 23.

2. Давлетшина А.Г. Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и их зависимость от патологии макулярной области. // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т.89. - №4 - С. 506-507.

3. Давлетшина А.Г. Ретинопатия недоношенных: факторы риска и её исходы. / Л.П. Болгова, А.Г. Давлетшина // Новые технологии в офтальмологии: матер, международной науч.-практ.конф. - Казань, 2008. -С. 72.

4. Давлетшина А.Г. Анатомофункциональные результаты ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе. // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2008. - С. 30.

5. Давлетшина А.Г. Ретинопатия недоношенных: дополнительные факторы риска развития заболевания и диагностика. // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: матер, науч.-практ.конф. - Уфа, 2008. - С. 547.

6. Давлетшина А.Г. Функциональные исходы ретинопатии недоношенных и их зависимость от патологии макулярной области// Проблемы офтальмологии. - 2008 - №2. - С. 14-15.

7. Давлетшина А.Г. Анатомо-функциональные особенности рубцовой фазы ретинопатии недоношенных. // Актуальные проблемы офтальмологии: матер, науч.-практ.конф.. - Уфа, 2009. - С. 142.

8. Давлетшина А.Г. Анатомо-функциональные результаты ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе. // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: матер, науч.-практ.конф.. -Екатеринбург, 2009. - С. 142.

9. Давлетшина А.Г. Состояние рефракции у детей с ретинопатией недоношенных в рубцовой фазе. // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: матер, науч.-практ.конф.. - Екатеринбург, 2009. - С. 142.

Список использованных в автореферате сокращений

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ГОУ ДПО - Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования

ДРКБ - Детская республиканская клиническая больница

ИГ - исследуемая группа

МГц - мегагерц

мкм - микрометр

мм3 - кубический миллиметр

МО - макулярная область

м/с - метр в секунду

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия

ПМА - передняя мозговая артерия

РН - ретинопатия недоношенных

ФГУ - федеральное государственное учреждение

ФЭК - фотоэлектроколориметр

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДС - цветовое дуплексное сканирование

ш - стандартная ошибка доли

М - среднее

р - вероятность справедливости нулевой гипотезы ^сист - систолическая скорость кровотока Р1 - пульсационный индекс Ы - индекс резистентности