Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика и профилактика поздних осложнений комплексной терапии лимфогранулематоза

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МЯСНИКОВ Александр Абрамович

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЯЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА

1

> г

Специальность: 14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

Авторефе р'а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете, Республиканской больнице МЗ Карелии и Центральном научно-исследовательском рентгсно-радиологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской

Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л. И.Корытова доктор медицинских наук, профессор А. Т. Балашов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.П.Фадеев доктор медицинских наук М.А.Бланк

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится июня 1996 г.

е. .. часов ... минут на заседании специализированного совета по защите диссертаций (Д. 074.23.01) при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ и МП Российской Федерации (189646, г.Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " мая 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Л. И. Корытова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных лимфогранулематозом (ЛГМ), что связано, прежде всего, с разработкой и внедрением новых высокоэффективных программ лучевого и химиотерапевтического лечения. Лучевая терапия (ЛТ) как самостоятельная, так и в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ) позволяет, в настоящее время, добиться излечения более чем у ВО % вновь заболевших больных (Байсоголов Г. Д. и соавт., 1993; Канаев C.B. и Холин А. В., 3990; Корытоса Л. И. и Ильин H.B., 1994;Kolygin В. А.. 1995; Hooper et Holman, 1992; Hoppe et al., 1991; Rosenberg, 1994).

Вместе с тем. некоторые осложнения проводимой при ЛГМ терапии, по своему течению и исходу могут быть отнесены к тяжелым заболеваниям (Астапов Б. М. и Шахтарина С. В., 1988; Бардычев М. С. и Зорина Л. А., 1991; Канаев C.B. и соавт., 1988; Pol iiack, 1995; Schel-long et al., 1994) существенно влияющим на качество жизни излеченных больных. Учитывая агрессивность современной терапии, эти осложнения неизбежны и представляют определенную угрозу для пациентов, что заставляет по новому относится к этой проблеме и требует поисков путей ранней диагностики и профилактики отдаленных последствий проведенного лечения.

Важность этого аспекта для ЛГМ обусловлена также молодым возрастом большинства больных (Байсоголов Г.Д., 1987;Кар1ап, 1980; Rosenberg,1991), ростом заболеваемости и распространенности (Geissieret al., 1994;Mendenhall, 1991 ). Несмотря на большое количестве работ,посвященных различным аспектам осложнений ЛТ и ПХТ, оценка отдаленных последствий комплексной терапии ЛГМ противоречива (Бардычев М. С. и соавт., 1992; Чебан 0. И. и соавт., 1991; Donaldson et Link.,1991;Streit et al., 1993).Не разработаны дифференциально-диагностические критерии осложнений терапии и рецидивов заболевания, нет рекомендаций по профилактике осложнений и наблюдению за больными ЛГМ в отдаленные сроки после проведенного лечения.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение отдаленных последствия комплексной терапии ЛГМ, выявление закономерностей

их развития и возможностей предупреждения, влияние на качество жизни излеченных больных, разработка рекомендаций по наблюдению за больными, позволяющих проводить дифференциальную диагностику между рецидивом ЛГМ и осложнениями специфической терапии.

Для достижения указанных цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить состояние различных органов и систем в отдаленные сроки после проведенной комплексной терапии.

2. Определить наиболее значимые факторы в возникновении осложнений.

3. Разработать методы профилактики осложнений и мероприятия, улучшающие качество жизни излеченных больных.

4. Установить критерии дифференциальной диагностики осложнений терапии и рецидивов заболевания.

5. Сформулировать рекомендации для врачей терапевтов и врачей общей практики по наблюдению за излеченными от ЛГМ больными.

НАУЧНОЙ НОВИЗНОЙ явилась комплексная оценка качества иизни излеченных больных, изучен склад различных составляющих противоопухолевого лечения в развитие осложнений. Выявлены признаки поражения различных органов и систем в результате проведенной комплексной терапии ЛГМ, разработаны рекомендации по наблюдению за больными, определены оптимальные сроки выявления и профилактики встречающихся осложнениЛ.

Доказана эффективность сцинтиграфии с цитратом галлия-67 в дифференциальной диагностике лучевых пневмофиброзов и рецидивов ЛГМ на фоне постлучевых изменений, показан незначительный риск повреждения сердца в результате комплексной терапии у больных ЛГМ; определены критерии оценки диагностики постлучевого гипотиреоза, вероятные сроки его возникновения, а также разработаны показания для назначения заместительной терапии. Выявлены факторы, влияющие на эффективность оофоропексии с последующей защитой яичников во время облучения. Показана эффективность и безопасность тотального облучения печени при специфическом поражении, дана оценка психологического статуса излеченных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Комплексное изучение возникающих после ЛТ и ПХТ осложнений ЛГМ позволяет уменьшить частоту и

тяжесть отдаленных последствий лечения, выявлять возникающие осложнения □ наиболее критические периоды их развития, проводить соответствующую терапию, там, где она необходима и тем самым улучшить качество жизни, излеченных от ЛГМ больных. Проведенное сравнение информативности различных методов лучевой диагностики позволяет использовать их в дифференциальной диагностике рецидивов ЛГМ и отдаленных осложнений лечения с наибольшей информативностью и экономической оправданностью. Врачам гематологам, лучевым терапевтам и онкологам даны рекомендации по профилактике наиболее часто встречающихся осложнений в период агрессивной терапии, а врачам общей практики - рекомендации по раннему выявлению наиболее часто встречающихся осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее существенными поздними осложнениями комплексной терапии ЛГМ, влияющими ка качество жизни, излеченных больных являются пневмофиброзы III ст., постлучевые гипотиреозы, остеонек-розы головок бедренных костей, постлучевой кастрационный синдром у женщин старше 20 лет вследствие недостаточно эффективной защиты яичников, скрытое чувство страха перед возможностью рецидиоа заболевания.

2. Оофоропексия с последующей защитой яичников во время облучения позволяет сохранить генеративную функцию у 100 % жзнщин моложе 20 лет и у 68 % женщин до 35 лет; Биохимические проявления постлучевого гипотиреоза, наиболее часто возникающие между 3 и 4 годами после лечения, требуют заместительной терапии; экранирование 2/3 левого желудочка при облучении средостения - достаточно эффективная защита сердца от лучевого повреждения; профилактикой пневмофиброзов III ст. возникающих только у больных, перенесших тяжелый острый лучевой пульмонит, :вляется уменьшение объема облучаемой легочной ткани; для уменьшения отрицательных психологических последствий лечения целесообразно, по возможности, проводить его в амбулаторных условиях. Влияние применявшейся ПХТ по схемам MOPP и СОРР на возникновение поздних осложнений не велико.

3. Сцинтиграфия с цитратом гаплия-67 является наиболее ин-

формативным методом в дифференциальной диагностике поздних осложнений терапии и рецидивов ЛГМ.

4. Тотальное облучение печени при специфическом поражении является эффективным и безопасным метолом лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 международном симпозиуме по РФП (Обнинск,1985), 2-ом Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Челябинск, 1986), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики", ( С-Петербург, 1993), XV и XVI научно-практических конференциях хирургов и травматологов Сезеро-Запада РФ (Петрозаводск, 1993, 1994 гг), 1 и 2 Республиканских конференциях терапевтов Карелии, посвященных памяти проф. И. М. Менделеева (Петрозаводск, 1992, 1993 гг), 2-х заседаниях Карельского научного общества рентгенологов и радиологов (1994 и 1995 гг), 2-х заседаниях терапевтического общества Карелии (1995, 1996).,

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 12 в центральной печати.

Результаты исследования внедрены в практику работы гематологического и рентгено-радиологического отделений, радионуклид-ной лаборатории Республиканской больницы МЗ Карелия, радиологического и поликлинического отделений Республиканского онкологического диспансера, в отделении лучевого и хирургического лечены онкологических заболеваний Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава РФ. Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций на I Цедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета, кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, общего заключения и выводов. Работа изложена на 148 страницах машинописи, содержит 18 таблиц и 19.рисунков. Библиографический указатель содержит 82 работы отечественных и 151 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования

Обследованы 212 больных ЛГМ в различные сроки после окончания комплексной терапии. Большинство больных были в возрасте от 21 до 40 лет (56,13 %), во всей группе преобладали женщины (53,77 %).

Во всех случаях диагноз базировался на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла (ЛУ), а при экстранодальном поражении - биопсии соответствующего органа. Преобладающим гистологическим вариантом ЛГМ в группе наших больных был нодулярный склероз ( 52, 36 X).

С целью верификации стадии ЛГМ использовался комплекс рент-гено-радиологических исследование., включавший рутинные рентгенологические исследования, абдоминальную ангиографию, внутривенную гепатолиекографию с липотрастом-15, радионуклидные исследования печени, почек, костей, лимфосцинтиграфию, сцинтиграфию головного мозга, сцинтиграфию с галлием-67, ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, области шеи,мягких тканей (УЗИ), компьютерную томографию (KT) регионов ниже диафрагмы, грудной клетки, костей головного мезга, магнитно-резонансную томографию- (МРТ) костей, головного и спинного мозга. 176 больным в период диагностики заболевания выполнена диагностическая лапаротомия с эксплоративной спленэктомией. 64 женщинам во время вмешательства также осуществлена оофоропексия с целью последующей защиты яичников во время облучения.

Распределение больных по стадиям проводилось согласно классификации Ann-Arbor (1971 г.). У большинства больных (52,8 %) констатирована III стадия процесса.

С 1973 по 1993 г все больные, получали 6 циклов ПХТ по схемам СОРР или CVPP и в зависимости от стадии, различные по объему программы ЛТ( тотальное облучение ЛУ полями сложной конфигурации типа "мантия" и "инвертированный игрек", субтотальное - полями типа "расширенная мантия").

С 1994 г. программа лечения более четко зависела от стадии ЛГМ и гистологического варианта, наличия или отсутствия массивного поражения средостения. Исключена ПХТ при 1 и 2 А стадиях.

уменьшены дозы обучения на субклинические очаги и начато использование режимов мультифракционирования.

ЛТ осуществлялась на аппаратах РОКУС, РОКУС-М, АГАТ, АГАТ-Р. 47 больных облучались по методике многопольного последовательного облучения, 167 подверглись облучению широкими полями сложной конфигурации типа "мантия","расширенная мантия", "инвертированный игрек". Для расчета поглощенных доз до 1984 г. мы пользовались программой" ЛУЧ-03", затем разработанной нами на основании методических рекомендаций ЦНИРРИ ( Ватницкий С. М., Си-ницын Р.В., 1977) программой "Гамма" для микро-ЭВМ и персональных компьютеров. Во всех случаях использовалось стандартное фракционирование, фактор время доза фракция (ВДФ) вычислялся по общепринятой методике Eliss et Orton (1973-1974).

ПХТ проводилась по схемам СОРР (циклофосфан, винкристин, натулан, преднизолон), CVPP (винкристин заменялся на винблас-тин), при непереносимости натулана использовался метотрексат (CVMP).

Основой для изучения поздних осложнений явилась группа больных со стадиями I - III А, лечившихся с 1973 г.

Общая выживаемость 172 больных 1,11, III А стадий более 7 лет без рецидивов составила 86, 4 ± 3,8 %, при этом при I А ст. она составила 100 %. II А - 68,0 ± 5,7 %, II Б - 81,3 ± 11,6 %, III 3 А - 82,7 ± 9,4 % (Рис. 1).

100 I 100 -IA

12 3 общая (а) и

По оси абсцисс - годы.

1 2 3 4 5 6 7 Рис. 1 Выживаемость больных ЛГМ:

стадии заболевания (б)

выживаемость в %.

При сопоставлении результатов достоверных

вышеуказанными группами не выявлялось ( р>0,05 1

4 5 6 7 в зависимости от

по оси ординат

различий между

Сочетажое химиолучевое лечение не предотвратило развитие рецидивов у 22 из 150 больных I—III А стадий ( U, В ± 4 % ).

При III В стадии 5-летняя выживаемость составила 62,1 ± 9,11 %, а при IV А и В стадии - 28, 7 ± 6,4 %.

Обследование больных проводилось в период диагностики заболевания, в период активной терапии, после достижения ремиссии и не реке 1 раза в 3 месяца в течение 1-ого года после диагностики заболевания, не реже 2 раз в год в течение 2 и 3 годов и затем не реже 1 раза в год.

Оценка отдаленных последствий терапии осуществлялась на основании рентгено-радиологических, клинических, биохимических, функциональных.радиоиммунологичсских, психологических методов исследования.

Результаты и обсуждение

Нами были оценены постлучевке и цитостагические повреждения легких у 137 больных ЛГИ. При этом пневмофиброз 1 степени констатирован у 39 больных, II - у 27 и III - у 9. Частота развития пневмофиброза во всей группе составила 64, 5 Z .

У большинства пациентов ( 87 %) диагностирован фиброз 1 и 2 степени, что согласуется с результатами исследований других авторов (Байсоголов Г.Л- и соавт., 1985; Шишкин И. П. и соавт., 1985; Million et al.,1986).По данным исследования функции внешнего дыхания наиболее часто выявлялись рестриктивнке расстройства и нарушение проходимости мелких бронхоз. Частота рестриктивных расстройств не различалась при I и II степени пневмофиброза и увеличивалась и соответствовала тяжести рентгенологических изменений о легких у больных с III степенью пневмофиброза. У пациентов с I степенью пневмофиброза нарушения функции внешнего дыхания выявлены в 42 % случаев, со II - в 39 %, с III - в 100 %. По данным радиокардиографии замедление легочного кровотока констатировано у И % больных с' I и II степенью пневмофиброза и у 8 из 9 больных с III степенью.

Таким образом, функциональные нарушения, как правило, соответствовали степени рентгенологических изменений.

При исследовании в динамике отмечено улучшение функциональных показателей почта у всех больных с пневмофиброзом I и II

степени, клинические проявления поражения легких отмечены лишь у 6 ( 9 %) из 66 больных данной группы. Функциональные нарушения имели стойкий характер у больных с пневмофиброзом III степени, у всех отмечалась дыхательная недостаточность, у одного развился спонтанный пневмоторакс. Пневмофиброз III степени развился только у больных, перенесших клинически явный острый лучевой пульмо-нит. Доказана связь его развития с объемом облученной легочной ткани, что свидетельствует о целесообразности использования альтернативных методов ЛТ.

Общеизвестны значительные трудности дифференциальной диагностики между пострадиационным пневмофиброзом и рецидивом ЛГМ на фоне постлучевых изменений. Нами оценена диагностическая эффективность сцинтиграфии с цитратом галлия-67 в процессе динамического наблюдения за больными после проведенного лечения. Произведено 267 сцинтиграфических исследований с 67Са-цитратом у 139 больных с подтвержденным гистологически ЛГМ.

Установлено, что сцинтиграфия с галлием является надежным методом, позволяют™ оценить эффективность проведенной терапии. Негативные исследования позволяют прекратить лечение, несмотря на то, что при рутинных рентгенологических исследованиях и ИТ может определяться остаточная опухоль, содержащая лишь участки некроза и фиброза без наличия активно пролиферирующей опухоли.

Сцинтиграфия с галлием также более достоверно, чем рентгенологические исследования и КТ позволяет дифференцировать постлучевой пневмофиброз и рецидив опухоли.

Состояние сердечно-сосудистой системы оценено у 127 больных. Во всей группе лучевой перикардит диагностирован нами только у одного пациента (О, 79 %).

Анализируя полученные результаты, мы пришли к заключению, что низкая частота . лучевого перикардита в наших наблюдениях обусловлена тремя основными факторами: во-первых, экранированием 2/3 левого желудочка при облучении средостения, во-вторых, использованием при проведении г течение первых 6 месяцев после окончания ЛТ схем ПХТ, включающих глюкокорткчоиды, которые эффективно подавляют экссудацию в сердечную сумку, даже при наличии лучевых повреждений,в-третьих, нами исключены 4 пациента, у

которых небольшое количество жидкости в перикарде через 1-2, 8 года после ЛТ было обусловлено гипотиреозом.

При функциональном исследовании ни у одного больного моложе 4.0 лет и без сопутствующей патологии не выявлено стойких изменений исследуемых параметров.У 29 больных (22,8%) отмечены преходящие дистрофические изменения на ЭКГ в виде снижения амплитуды и изменения формы зубцов Т, исчезавшие через 1-2 года после первичного лечения.У больных старших возрастных групп изменения ЭКГ в отдаленные сроки после проведенного лечения наблюдались нами в большем проценте случаев, и зависели от исходного состояния сердца.

Аналогичные результаты получены при функциональном исследовании с помощью радиокардиографии. У больных моложе 40 лет не отмечено существенного изменения исследуемых параметров в отдаленные сроки после окончания комплексной терапии. Единственным стойко сохраняющимся нарушением по дачным радиокардиографии было удлинение легочного кровотока, которое коррелировало со степенью постлучевого пневмофиброза и не расценивалось нами как результат повреждения сердечной мышцы.

Динамическое исследование сократительной способности левого желудочка путем эхокардиографического исследования осуществлено нами у 79 больных. Этот показатель рассчитывался по методу Те1с-1га1г. Во всей группе больных снижение сократительной способности левого желудочка в среднем на 12 % отмечено через 3 года после окончания терапии и в дальнейшем этот показатель не изменялся.

Из всей группы острая коронарная смерть зафиксирована у 3 (2, 8%) больных. На момент сердечной катастрофы все больные были старше 50 лет, страдали ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, в том числе 2 - до заболевания ЛГМ.

Проведенные исследования по изучению влияния комплексной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ЛГМ в отдаленные сроки после лечения позволяет сделать выводы о преувеличении опасности повреждения сердца в ходе стандартной комплексной терапии, не включающей антрациклиновые антибиотики.

Риск повреждения сердца не является основанием для уменьшения доз облучения и снижения интенсивности химиотерапии у бо-

льных моложе 40 лет.

Функциональное состояние щитовидной железы исследовано нами у 93 больных ЛГМ. Все больные подвергались ЛТ, захватывающей область шеи. Очаговая доза ни щитовидную железу составляла от 36 до 48 Гр.

Тиреоидный статус оценивали радиоиммунологически по уровню сывороточного Т4, Т3, ТТГ. Срок наблюдения за больными после облучения от 12 до 98 месяцев.

Гипофункция щитовидной железы установлена у 21 (21,7 %) больного.

Несомненный клинико-биохимический гипотиреоз диагностирован лишь у 2 (2,1 %) больных, у 15 (16,3%) - установлено повышение уровня ТТГ (18, 5i2, 8 МЕР) при нормальном содержании Т4 (128,23 ± 26,16 нмоль/л),а у 4 больных (4,3 %) без клинических признаков гипотиреоза определено одновременное повышение уровня ТТГ (25, 6 ±5,5 MED) и снижение содержания Т4 ( 54,36 ± 14,20 нмоль/л).

Доза облучения щитовидной железы в диапазонах, используемых для лечения ЛГМ, возраст больных, применение йодсодержащих рент-геноконтрастных препаратов, ПХТ не отражались на частоте постлу-че^ого гипотиреоза.

Риск развития гипотиреоза достоверно повышался через 36 месяцев после ЛТ.

Выявление изолированного повышения уровня ТТГ являлось достаточным основанием для заместительной тиреоидной терапии с. целью предупреждения дальнейшего прогрессирования гипотиреоза. ■

При исследовании влияния комплексной терапии на костную ткань нами был выявлен асептический некроз головок бедренных костей у 5 из 212 больных (2,3 %)

Асептические некрозы диагностированы через 17, 19, 24, 29 и 62 месяца после окончания терапии, в среднем через 30,2 t 3,35.

Нам, также как и другим исследователям, не удалось выявить основную причину этого осложнения, которое является результатом проводимой терапии с использованием глюкокортикоидов, цитостати-ческих препаратов, ЛТ.

Изучены также постлучевые изменения в костях у 26 пациентов, которым проводилась локальная ЛТ на очаги специфического

поражения в костной ткани. В сроки or 2-3 месяцев после ЛТ и позже при рентгенологическом исследовании выявлены признаки остеосклероза разной степени выраженности как в очагах бывшего поражения, так и в окружающей костной ткани. При остеосцинтиграфии после завершения облучения превращение позитивного скана в негативный - отмечено только у 7 из 26 больных, у остальных - либо сохранялись очаги гиперфиксации в зоне поражения после облучения, либо после периода негативного результата, скан вновь становился позитивным, отображая не наличие опухолевой ткани в костях, а возобновившиеся после эффективного облучения репаративные процессы.

Гораздо более результативным были исследования с галлием, которые в 16 случаях непосредственно после окончания ЛТ, подтвердили уничтожение опухолевой ткани в соответствующем облучению участке кости.

МРТ, несомненно, наиболее информативная в диагностике очагов специфического поражения в костях, не позьоляла дифференцировать постлучевые изменения и рецидив ЛГИ на этом фоне, так как и очаги специфического поражения и постлучевые изменения проявлялись одинаковыми симптомами.

Информативность КТ о оценке постлучевых изменений была выше в отдаленные сроки после окончания терапии, но не превышала информативности рутинного рентгенологического исследования непосредственно после окончания облучения.

Нами изучено функциональное состояние печени у 114 больных ЛГМ I-III А стадий через 1 год и позже после окончания лечения.

Мы не зарегистрировали ни одного случая токсического гепатита. При стандартном биохимическом исследовании не выявлено отклонений в исследуемых параметрах.

Вместе с тем, специфическое поражение печени, как при первичной диагностике ЛГМ, так и при прогрессировании, нередко, является фактором определяющим малую эффективность терапии и плохой прогноз. (Байсоголов Г. Д., 1987; Балашов А. Т., 1938,1994).

Среди находившихся под нашим наблюдением 212 больных специфическое поражение печени в период диагностики ЛГМ выявлено у 13 (6,1 %),что было подтверждено данными операционной биопсии во

время диагностической лапаротомии со спленэктомией, а также при пункционной биопсии, если лапаротомия не выполнялась.

У 20 больных поражение печени выявлено в процессе динамического наблюдения, как результат рецидива или прогрессировачия заболевания и установлено на основании данных рентгено-радиопо-гического обследования и цитологического исследования материала, полученного при чрезкожной биопсии или на аутопсии.

Всем 33 больным со специфическим поражением печени, которые наблюдались нами с 198? г. •, осуществлено тотальное облучение ее в качестве одного из этапов комплексной терапии.

Облучение осуществлялось на гамма-терапевтических аппаратах Рокус-М и Агат-С фигурными противолежащими одноосевыми полями. Поля формировались с помощью блоков. Разовая доза составляла 1, 8-2,2 Гр, суммарные очаговые дозы колебались в пределах 36-44 Гр.

Переносимость облучения во всех случаях была удовлетворительной. Ни у одного из 33 больных при биохимическом исследовании функции печени не выявлено изменений.

Проведенное исследование позволило нам убедиться в хорошей переносимости больными ЛГМ тотального облучения печени и отсутствии сколько-нибудь значимых нарушений ее функции как в ближайшие, тик и в отдаленные .сроки после комплексной терапии.

По нашему мнению, тотальное облучение печени показано больным с вовлечением ее в патологический процесс при манифестации ЛГМ (в этих случаях необходимо стремиться к эрадикации поражения) и при рецидиве ЛГМ, если печень является единственным экс-транодальным очагом поражения, а ГШ контролирует опухолевый рост в других зонах.

Репродуктивная функция оценена нами у 64 женщин и 30 мужчин. Всем женщинам,, вошедшим в данную группу с целью защиты яичников в связи с возможным облучением подвздошных ЛУ, выполнена оофоропексия.

Овариальная функция ацениралась на основании данных расспроса, изменения длительности и обильности месячных, наличия или отсутствия кастрационных симптомов,- анализа возникновения и течения беременности, уровня сывороточного пролактина, фолликулос-

табулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, прогестерона, эстрадиола. Срок наблпдения от 11 до 242 месяцев.

Наши исследования позволили сделать вывод о 100 % эффективности оофоропсксии с последующей защитой яичников во время облучения у женщин моложе 20 лот,которая значительно менее эффективна ( 68,18 %) у молодых женщин до 35 лот , что заставляет, с нашей точки зрения, искать альтернативные методы лечения ЛГМ с поражением регионов ниже диафрагмы у данной возрастной группы женщин, отдавая предпочтение ПХ7.

У большинства исследованных мужчин выявлено стойкое нарушение функции сперматозоидов, связанное с использованием ПХТ, включающей натулан

Для определения ряда особенностей личности наших больных мы использовали широко распространенный в психологической медицине Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI) в модификации Березина Ф.Б и соаот. (1976), который позволяет определить некоторые стабильные индивидуальные черты-фактсры.

Доминирующим фактором, выявленным у веек больных, независимо от фазы заболевания и лечения ( диагностика, активная терапия, длительная ремиссия) была тревожность, потребность в помощи, депрессивное состояние.

Во всей группе обследованных с помощью тестов больных отклонения психологических показателей встречались в 76 % наблюдений, в то время как в группе хелезодефицитных анемий - лишь в 21% (Р < 0,01). В то же время, мы не выявили разницы в отклонениях у больных I—IT и III стадий.

Таким образом, наши исследования подтверждают наличие психологических проблем у больных, выпивших после констатации злокачественного заболевания. Хотя при клиническом обследовании и в повседневном общении больные часто не акцентируют внимание врача на своих психологических проблемах и даже отрицают их, последние могут существенно сказываться на качестве жизни и требуют соответствующей коррекции.

Выявленная разница в психологической адаптации больных большую часть времени, лечившихся стационарно и амбулаторно, позволяет рекомендовать преимущественно амбулаторное лечение

большинству пациентов.

Проведенное исследование позволило изучить поздние осложнения комплексной терапии ЛГМ, выявило закономерности их развития и пути профилактики. Разработанные рекомендации позволяют уменьшить частоту и тяжесть отдаленных последствий лечения, выявить возникающие осложнения в наиболее критические периоды их развития, проводить соответствующую терапию, там, где она необходима и тем самым улучшить качество жизни, излеченных от ЛГМ больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее существенными поздними осложнениями комплексной терапии ЛГМ являются - постлучепой пневмофиброз III ст. и гипотиреоз, кастрационный синдром у женщин старше 20 лет, а также остеонекроз головки бедренной кости, и чувство страха перед возможностью рецидива заболевания.

2. Риск повреждения сердца в ходе стандартной комплексной терапии ЛГМ невелик что дает возможность не уменьшать доз облучения и не снижать интенсивности ПХТ у больных моложе 40 лет. Постлучевой не перикардит эффективно предупреждается экранированием 2/3 левого желудочка во время облучения.

3. Лучевой пневмофиброз III ст. возникает только у пациентов перенесших тяжелый острый лучевой пульмонит, что диктует необходимость уменьшения объема облучаемой легочной ткани у больных с средостенно-торакальным индексом больше 0,33.

4. Снижение функции щитовидной железы у излеченных больных составляет 21,7 %. Риск развития гипотиреоза достоверно повышен через 36 месяцев после ЛТ. При этом выявление даже изолированного повышения уровня ТТГ служит достаточным основанием для заместительной тиреоидной терапии с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования гипотиреоза.

5. Оофоропексия с последующей защитой яичников во время облучения позволяет сохранить генеративную функцию у 100 % женщин моложе 20 лет и у 68 % - до 35 лег.

6. Для уменьшения отрицательнях психологических последствий лечения, необходимо, по возможности, проводить его в амбулаторных

условиях.

7. Сцинтиграфия с цитратом галлия-67 является наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике поздних осложнений терапии и рецидивов ЛГМ.

8. Тотальное облучение печени при специфическом поражении является эффективным и безопасным методом лечения. Наиболее целесообразно проведение тотального облучения больным, у которых поражение печени констатируется при первичной диагностике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ЛГМ с средостенпо-торакальным индексом большим О,33 для профилактики острого лучевого пульмоннта с последующим формированием постлучевого пневмофиброза III ст., необходимо уменьшать объем облучаемой легочной ткани либо за счет проведения до ЛТ циклов ПХТ, либо используя альтернативные методы ЛТ.

2. Для оценки эффективности комплексной терапии ЛГМ ( при поражении средостения, легких и костей), а также выявления прог-рессирования заболевания и рецидива на фоне постлучевых изменений показано широкое применение сцинтиграфии с цитратом галлия-67. так как только этот метод,отражая пролиферативную активность опухолевой ткани, позволяет констатировать наличие или отсутствие ЛГМ-поражения. Сцинтиграфия с галлием, обладая высокой специфичностью, лает возможность правильно выбрать лечебную тактику при указанных клинических ситуациях.

3. Не следует уменьшать доз облучения средостения при проведении комплексной терапии ЛГМ из-за боязни повреждения сердца, так как развитие наиболее серьезных из осложнений - лучевого перикардита, эффективно предупреждается экранированием во время облучения 2/3 левого желудочка.

4. Принимая 'во снимание высокий риск развития постлучевого гипотиреоза у больных ЛГМ через 36 мес. после ЛТ, необходимо всем больным проводить исследование тиреоидного статуса и при выявлении даже изолированного повышения уровня ТТГ обязательно проводить заместительную тиреоидную терапию для предупреждения прог-рессирования гипотиреоза.

5. Для констатации асептического некроза головок бедренных костей достаточно применение РРИ. а при возникающих сомнениях для исключения ЛГМ-поражения необходима дополнительная сцинтиграфия с цитратом галлия-67.

6. Выполнение оофоропексии с целью сохранения репродуктивной функции оправдано лишь у молодых женщин до 21 года. Для пациенток старших возрастных групп необходимо искать альтернативные методы лечения ЛГМ, отдавая предпочтение ПХТ.

7. Тотальное облучение печени показано больным, у которых ее поражение установлено при манифестации ЛГМ ( в этих случаях необходимо стремиться к эрадикации поражения), а также больным, у котор1.х вовлечение печени в патологический процесс было выявлено во время рецидива заболевания. В этих случаях применение тотального облучения печени оправдано, если она является единственным экстранодапьным очагом поражения и если ПХТ контролирует опухолевый рост в других зонах.

8. При динамическом наблюдении за больными, излеченными от ЛГМ, необходима оценка их психологического статуса. ■ Эти больные зачастую имею психологические проблемы, существенно скапывающиеся на качестве их жизни и требующие соответствующей коррекции, со стороны врача. Преимущественно амбулаторное лечение больных позволяет достигнуть почти полной психологической адаптации в течение нескольких лет после окончания успешной терапии.

I

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Эффективность лучевой терапии больных лимфогранулематозом в зависимости от стадии процесса//Тер, арх. - 1984. - N.6. -С. 65-69. ( в соавт. с И.М.Менделеевым, В. А. Олейником).

2.Облучение больных лимфогранулематозом кругчыми полями • сложной конфигурации с расчетом поглощенных доз посредством мик-ро~ЗВМ//Тер. арх. - 1985. - N.5. - С. 107-110. ( в соавт. с И. М. Менделеевым, Е. К. Белым).

3.Оценка уровня сывороточного бета-2 микроглобулина при ге-мобластозах//Ме«дунар. симпоз. стран СЭВ по РФП и наборам для РИА. 4-й. - Обнинск. - 1985. - С. 120. ( в Соавт. с Менделеевым

И. И.. Полежаевым Ю. Н.).

4.0 применении цитозара (цитозина-арабинозида) для борьбы с герпетическими осложнениями у больных острым лейкозом и лимфог-ранулематозом//Тер. арх. - 1985. - N.5. - С. 105-107. ( в соавт. с Г. Б. Берлинером, Ю.Н.Полежаевым, Э. А. Аркавиной. Т.И.Ковригиной).

5.Оофоропексия в предупреждении лучевой кастрации женщин, подвергшихся облучению зон ниже диафрагмы по поводу лимфогранулематоза// Вопр. онкол. - 1986. - N.1. - С. 105-106. ( в соавт. с Н. Д. Ушаковым, В. А. Олейником)

6.Клиническая оценка эффективности облучения больных лимфогранулематозом при расчете поглощенных доз с помощью микропроцессорной техники//II Всероссийский съезд гематологов и трансфу-зиологов. - Челябинск. - 1986. - С. 294-295. ( в соавт. с Е.К.Бельм, И. М. Менделеевым).

7.Сканирование с 67Са-цитратом в дифференциальной диагностике лучевых пневиофиброзов и специфического поражения легких у больных лимфогранулематозом//Тер. арх. - 1987. - N.6. - С.35-37. ( в соавт. с И.М.Менделеевым, Г.В.Иоффе).

8.Постлучевые гипотиреозы у больных лимфогранулемато-зом//Тер. арх. - 1988. - N. 5. - С. 59-62. ( в соавт. с И. М. Менделеевым, А. X. Лившицем).

9. Лучевая диагностика рецидивов лимфогранулематоза//Тер.' арх. - 1988. - N.5. - С. 57-59. ( в соавт. с И. М. Менделеевым, А.Т.Балашовым, Ю.Н.Полежаевым).

10.Эффективность лечения с помощью расширенных программ ме-гавольтного облучения и полихимиотерапии больных лимфогранулематозом 1/ 2, 3 А стадий// Тер. арх. - 1990. - N.7,- С. 67-71. ( в соавт. с И. М. Менделеевым, В. А. Олейником. Ю. Н. Полежаевым).

11. Отдаленные последствия комплексного лечен.т больных лим-фогранулематозом//Тер. арх. - 1990. -N.7. -".535-137.

12.Комплекс рентгено-радиологических и ультразвуковых исследований в оценке эффективности лучевой терапии при поражении печени у больных лимфогранулематозом//Межпуэовский сборник "Вопросы иммунологии и гематологии". - Петрозаводск. - 1990.

С. 112-115. (в соавт. с А. Т. Балашовым). •

13.Компьютерная томография и сцинтиграфия с цитратом гап-

лия-67 в диагностике поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких у больных лимфогранулематозом//Тез. науч. конф. "Актуальные вопросы клинической диагностики". - С.-Петербург. - 1993. - С. 6. (в соавт. с А.Т. Балашовым, Е. В. Розенгаузом).

14. Оценка постлучевых изменений в легких с помощью сцинтиг-рафии с цитратом галлия/Лез. докл. 16 научн. практ. конф. хир. и травм. Северо-запада РФ. - Петрозаводск. - 1993. - С. 12-13. ( в соавт. с А. Т. Балашовым)

15. Контроль за состоянием легких и средостения у больных злокачественными лимфомами с помощью сцинтиграфии с цитратом галлия-67//Там же. - С. 13-14. ( в соавт. с А.Т.Балашовым, Е. В. Дукальтетенко).

16.Компьютерная рентгеновская томография в диагностике поражения органов грудной полости при злокачественных лимфо-мах//Там же. - С. 16-17. ( в соавт. с А.Т.Балашовым, Е. В. Розенгаузом, Е. В. Дукальтетенко).

17. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, излеченных от лимфогранулематоза//"Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов". Тез. докл. науч. прак. конф. терапевтов. - Петрозаводск. - 1994. - С. 33-34. ( в соавт. с В. А. Олейником).

18. Состояние легких в отдаленные сроки после комплексного лечения лимфогранулематоза//Там же. - С. 34-35. ( в соавт. с Е. А. Зильбер).

19. Отдаленные результаты лечения с помощью расширенных программ мегавольтного облучения и полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом 1,2 и ЗА стадий//Там же. - С.37-38 ( в соавт. с В. А. Олейником и Л. М. Хейфец).

Подписано в печать 12.05.96.

Формат 60x84 1/16 Бумага газетная

Офсетная печать. 1,1 уч. - изд. л. 7 усл. кр. - отт.

Тираж 100 экз. Изд. N 75.

Издательство Петрозаводского

государственного университета

Петрозаводск, пр. Ленина, 33.