Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Поражение средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркоме у детей

РГ6 од

* О г рг ><•;;*

На правах рукописи

ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ 1РИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗЕ И ЛИМФОСАРКОМЕ У ДЕТЕЙ (Дифференциальная дпагоостака и прогноз).

(14.00.14 - Онкологнл)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в НИИ детской онкологии и гематологии Онкологического научного центра ш академика Е Е Шохина РАШ (директор - а)5адемик РАШ ЕЕТрапезников) > Научный консультант - доктор цэдищшских наук

профессор Л.А.Ыахонова Официальные оппоненты: член-корр. РАЫН, доктор ыздицинскнх наук

профессор ЕС.Пчеляк доктор медицинских, наук профессор Б. (I Борисов доктор медицинских наук профессор КХ Е Пашков

Ездущзе учрегщение - ГекатологичесгаШ научный цертр РАШ

Защита состоится ... МЛ/и..; 1096 грда в .,. часов па васедашш Диссертационного Совета (Д 001.17.01.) при Онкологическом научном центра ни. акад. Н. Е Блохнна РАШ (115478 Уосква, Каширское воссе. 24)

С 'диссертацией шгно оанакошться в библиотеке Онкологического научного центра РАШ

Автореферат разослан " .. (УИ^Аг?- 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

(а Е Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕШ Применение интенсивной химиотерапии и индивидуальный подход п вьйорэ лечения позволили значительно улучшить прогноз детей со злокачественными яимфомами в последние десятилетия (Огас1а б, оЬ а1. , 1982; УЬНо I. еЬ а1,, 1992).

Однако выЕИваешсть больных, составляющих гр^пу рис|са, остается недостаточно удовлетворительной. Порааэние счедостошш при влокачествешш йшфоках у детей относится к числу неблагоприятных прогностичэскях факторов (Иоррэг К.О. зЬ а1., 1991).

Диагностика порзяэния средостения при лимфогранулематозе и лшфосаркомэ у дэтей затруднена ввиду анатошчеашх особенностей данной локализацш и отсутствия четок критериев диффереющалыгай диагностики. Большинство таких больных поступает в стационар с распространенными стадиями заболевания, что отрицательно сказывается на результатах лечения и увеличивает риск возникновения рецидивов заболевания (Киселев А, а , 1993; [?1уа1 И 5, 1992).

Шракеш» средостения у детей при лтфгранулекатозе составляет 40-60%, а прИ'Лтфсаркокэ - 13-27Х от общзго числа заболевших. Среди больных с лимфобластиой лимфоной частота поражения средостения достигает 50-70% случаев (БагкПипв Д. Ма^гаШ I, 1990). В настоящем исследовании поражение средостения наблюдалось у 41, БХ больных лимфогранулематозом и у 19% - лимфосаркомой.

До настоящего времени не разработаны оптимальная диагностика, дифференциальная диагностика и прогноз у этой категории пациентов.

Поэтому актуальной проблемой является уточнение критериев дифференциальной диагностики и прогностических факторов, что ко-

ют способствовать индивидуализации лечения и улучшении вшшвае-цости больных ликфогранулеттозои и лиыфосаркоыой при пораяении средостения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение вопросов дифференциальной диагностики» особенностей клинического течения и прогноза при пораасэ-шш средостения у детей с лимфогранулематозом и .лимфосаркошй для повышения эффективности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Вшснить зависимость частоты норааэииа, средостения при лимфогранулематозе и димфосаркош у детей от различных клинических характеристик.

2. Изучить клиника-рентгенологические особенности поражения средостения при лимфогранулематоз© и лшфосаркомэ у детей.

3. Определить критерии дифференциальной диагностики поражения средостения при лимфогранулематозе и лиыфосаркош у детей.

А. Дать характеристику рецидивов при лимфогранулематозе и. л1йфсаркоые у детей.

б. Уточнить пути кастяого (в пределах грудной иолости) и отдаленного распространения процесса при поражении- средостения у детей, больнцх лимфогранулематозом и линфосаркомой. ■

6. Оценить результаты лечения и в1шгеаешсть детей, оодьнш лимфогранулематозом и лимфосаркоыой,. при поражении средостения в зависимости от различных клинических характеристик и программ лечения.

7. С помощью однофакторного и многофакторного анализа уточнить критерии прогноза у детей с лимфогранулематозом и лимфосар-комой при поракении средостения.

- Б -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.: ' '•

С целью выявления критериев яи#эренцй5,аной диагностики поражения средостения при лимфогранулематозе и ли&фосаркомэ у 203 детей были сопоставлены различию диагностические характеристики.

Впервые проведен анализ клинического течения Ъимфогранулзма-тоза и лимфосаркош при поражении средостения у. дет П и уточнены ваконоюрвос^и распространения опухолевого роста.

Проведеп анализ результатов лечения при применении различных программ, выигоаемооти и ровддпвировапия р зависимости от ряда-кдиштеких характеристик,

Ш основашя! критериев дифференциальной диагностики, , клинического течения и результатов терапии выявлены, факторы, неблагоприятно влипшие па прогноз у детей с лгелфограиулематозом и лимфо-саркомой при пораетшш средостения, что позволяет осуществлять. дофференцировакный подход в лечении о учетом степени риска этой иатегорш! больных.

ПРШШСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

В результата оценки клинического течения и ут'очиепия закопо-кзрностей распространения опухолевого роста при поражении средос-?ения определен объем диагностических исследований.для уточнения стадии лимфогранулематоза, и лимфосаркош у детей.

На основании сравнительного изучения различных методов исследования выявлены критерии диагностики поругания средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркоме для улучшения ранней диагностика заболевания.

Уточнение прогностических факторов будет способствовать диф-

фаренцировшшому -подбору програш лечения с учатои групп риска для увеличения вщмваешсти детей, болыш лшфогранулаыатовоы и лиифосаркоиой при поражении средостения.

ВНЕДРЕНИЕ. Реоультаты нсследоваши внедрены в работу датского онкологического отделения ЫООД г. Балашихи, гематологического отделения областной детской больницы г. Рязани, отдаленна детской онкологии Киргизского 1ВЩ онкологии и радиологии. Рад пологэшй диссертации используется на лекциях и пртнчешн ошштиях по онкогематологии для слушателей кафгдры детской онкологии РИА ГО.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 6 июня 1995 года иа совместной научной конференции с участием отделений ШШ детской окколо-гш1, отделения хишотераш'ш геыобластозов, лаборатории клинической радиоиимунологин, лаборатории радиоизотопной диагностика ШШ UO ОЩ РАМН и |{афедры детской онколопш РШ ПО.

Основные полошпш дасеертащш дологзни на V Республиканской .научной конференции онкологов Киргизш! (круиза, 1089), Ученой совете НИИ детс1»й онколопш ОНЦ РАШ (Ноаша. 3692, 3994), ! сгео-да ошюлогов Респубхапа: Увбешютаи с ьйкдународиш участием (Ташкент, 1994), на !-ой Евразийской копфзреищш "Прс^шиичка, дцаг-ностнш, лечение злокачественных новообразований у Д9тей" (Алш-ты, 1995), IX съезде онкологов Украины( Винница, 1995).

Работа выполнена в отделе гедабластозов (зав. - профессор а И. Курмааов) НИИ детской онкологии (директор - заслуженный дэа-тель науки России, чден-корр. РАМН. JL А. Дурнов) Онкологического научного центра РАМН (директор - академик РАЫНЕ ЕТрапевников).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изло-

¡гаиа.на ...стр. машинописи, состоит из введения, 4 глав, в которых представлены результаты собственных исследований,- заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включаюл^зго ....источников. Работа иллюстрирована 2 табл. и .... рис.

статистическая обработка клинико-лабораторий данных, одно-факторный и мкогофэкторный анализы проведены в • лаборатории системного анализа ведущим ишяэнером-програшистом' Г. В. Балакиревой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За цериод с 1982 по 1991 -год в отделении злокачественных лимфом НИИ детской онкологии онкологического научного центра РАШ наблюдались 203 больных-со злокачественными лимфомами, у которых имелось порожние средостения. У 132 детей диагностирован лимфограиулематоа и у 71 - лимфо-саркома.

До поступлений в клинику больные специального лечения не получали.

Соотношение.мальчиков и девочек в общей группе больных составило 2,2:1 (140 мальчиков и 63 девочки): при лимфогранулематозе - 1,8:1 И;при лшфосаркоме - 3,4:1 .

Нш5более многочисленную группу больных лимфогранулематозом составили дети старше1 10 лет - 79 (59,8%) пациентов. Дети до 3 лет наблюдались редко - в 5 (3,8%) случаях. Средний возраст больных равнялся 10 годам 2 мес.

У больных лимфосаркомой не выявлено значительных возрастных пиков заболеваемости. Дети раннего возраста составили 8 (11,3%) случаев и наблюдались достоверно чаще, чем при лимфогранулематозе

- о -

(р<0,05). Средний возраст больных с лимфосаркошй соответствовал 8 годах! 4 ш<?.

Продолжительность еаболевания от первые симптомов до обращения к врачу у детей с лимфогранулематозом составила 2,79 мес,, а с лимфосаркомой - 1,35 мес. Средняя длительность заболевания от начальных признаков до диагностики лимфогранулематоза более чем в 2 раза превышала этот период при лимфосаркоме и . равнялась 5,7 »¿ее. и 2,7 мес. соответственно.

Гистологическое исследование опухолевой ткани выполнено у 147 больных (у 127- с лимфогранулематозом и у 20 - с лимфосаркомой). ЬЬзрфологические варианты лимфогранулематоза уточнены у 121 ребенка: смешанно-клеточный вариант-диагностирован у 69 (48,8%), нодулярньй склероз - у 39 (32,22) и лимфоидное истощение - у 23 (19%) больных. Вариант.лимфондного преобладания не выявлен нив одном случае.

У всех 20 больных с лимфосаркошй диагностирован лимфобласт-ный вариант с диффузным типом опухолевого роста, из них у 6 (30%) - микролимфобласткый вариант с конволютивными ядрами.

В 65 из 71 (91,5%) случаев диагноз лимфосаркомы был установлен цитологически.

Шражние костного мозга обнаругкено у 36 ( 50,7%) больных с линфосаркомой, из них у 12 (33,3%) ^ 'содержание бластных Iслеток было менее 25% и у 24 (66,7%) - более 25%. В периферической крови у 22 (31%) больных найдены лимфоидные клетки властного тща от 1 до 91?.

Клинические симптомы порамения центральной нервной системы (ЦНС) отсутствовали. Однако »у 4 (5,6%) пациентов в пунктате спин-

по-нраговой я!Д!?ости ■ выявлен бластный цитоэ от 8 до 31 клетою. У трех из них. имелось поранение костного мозга в пределах 25%. .

Согласно ФАВ-классификации у ВО (84,5%) детой с лнмфосарко-мой изучен цитологический тип опухолевых клеток. При этом вариант Л1 установлен у 2? С452), Л2 - у 32 ( 63,3%), -из иих Л2 со складчатыми ядрами - у 4 (12,5%)' больных, и ЛЗ - у 1 (1,7%) пациента

Иммунологический фенотип опухолевых клеток орч определен.у 28 (39,4%) больных с /лимфосаркомой. Из них у 25-(89,3%) имелся Т-фэнотнп (ТЗ - у- 9, 11 - у 7, Т2 -убиТ- у 3) и мпчъ у 3 (10,7%) - В-фенотип.

Результаты исследования иммунофеиотнпа опухолевых клеток показали, что при порагяенни средостения преобладал Т-¡меточный тип лимфосаркомы. Эти данные соглас^отся с исследования^! других авторов.

В диагностике порзхэния средостения всем 203 исследуемым . больным применялась рентгенография с томографией органов грудной полости.

Оценка степени распространения процесса до начала лечения осуществлялась комплексно с использованием рентгенологического, ультразвукового, радиоизотопного методов и изучения пунктатов костного мозга.

Стадия заболевания определялась согласно клинической классификации, принятой в Анн-Арбор (1971) для злокачественных лимфам (лимфогранулематоза) и модифицированной ?,'игрЬу (1980) для неходд-кинских лимфом у. детей.

В результате комплексного обследования детей при поражении средостения были диагностированы следующие стадии: при лимфогра-

иулематозе; II стадия - у 68 (61,5%), III - у 35 (30,32), IV - у 20 (18,2%) больных, а при лимфосаркоме: III стадия - у 30 ( 42,ЗХ) и-IV - у 41 (67,7%) пациента.

Симптомы интоксикации у детей с лимфогранулематозом включали наличие температуры выше 38 С - у 81 (61,4%), снижение веса - у 27 (20,5%), .потливость - у 21 (1,6,2%), зудкожи у 12 (9,1%) больных, а при лимфосаркоме: лихорадки - у 33 (46,6%), снижение веса - у 37 ( 62,1%), потливость - у 18 (25,4%) детей.

Признаки биологической активности лимфогранулематоза характеризовались повышением уровней церулоплазмина (более 185 Е/л) у 81 из 101 (80,2%), гаптоглобина (более 1600 Е/л) - у 62 из 93 (68,7%), ЛДГ (более 450 Е/л) у 28 из 82 ( 34,1%), СОЭ (более 30 мм/час) - у 74 из 118 (62,7%) и СОЭ (более 60 мм/час) - у 43 из 118 (36,4%) пациентов, а при лимфосаркоме повышением.уровней церулоплазмина - у 36 из 47(76,6%), гаптоглобина - у 15 из 41 .(63,4%),- ЛДГ (более 450 Е/л) - у 35 из 54 (64,8%), ЛДГ (более 1000 Е/л) - у 22 иэ 64 (40,7%), снидаша белков у 16 из 62 (26.8%) детей.

Таким образом, при лимфогранулематозе генерализованные (III и IV) стадии.были диагностированы у 64 (48,5%), симптомы интоксикации ("Б") - у 86 (65,2%), биологическая активность процесса ("б") - у 106 (80,3%) и сочетание симптомов интоксикации и биологической активности процесса ("ES") - у 83 (62,9%) больных.

У детей с лимфосаркомой были только генерализованные стадии,' из нщ IV стадия - в 41 (57,7%). случае* Симптомы интоксикации наблюдались у 60 (93%), биологическая а»стивность процесса - у 65 (01,5%), "Бб"сиштомы - у 61 (85,9%) больного.

Оэсле окончания комплексного обследования, предполагавшего уточпенш диагноза и степени распространения процесса, больные получал» лечение по одной га трех программ. .

Лэчеше детейс лимфогранулематозом и диыфоеаркошй при поражении средостения включало следующие этапа- индуктивную химиотерапию, консолидирующую химйо- и/или лучевую те^ёлию н поддерживающую химиотерапию.

Лечение больных с лимфогранулематозомз проводилось по одной из трех програш. -

В I программе (20 больных) использовались схема ОПА/ОППА и -ЦОПП. ОППА (винкрйстин 1, Бот/кз. и. ,в/а, 1, 8, 15 дни, натулан 100 мг/кв. м., внутрь. 1-15 дни, предпизолон 60 иг/ко. м., внутрь, 1-15 дня, адрн&чицин 40 ыг/кв. и., в/в, 1 и 15 д?га). Объем лечения определялся группой риска в зависимости от стадии заболевания и екггп-тсмов интоксикации. Вольные с 1 группой риска (1-11А стадии) по- • лучали 2 цикла химиотерапии ОПА, со 2 группой риска (11Б-ША стадии) - 4 цикла (2 ОПА + 2 ЦОПП), с 3 группой риска (ШБ-1У стадии) - 6 циклов (2 ОППА + 4 ЦОПП).

Объем. • консолвдирующэй лучевой терапии соответствовал 30, 25 и 20 греям соответственно 1, 2, 3 группам риска Поддерживающая химиотерапия, не проводилась.'

II программа (43 больных): индуктивная химиотерапия осуществлялась по схеме ДОПП (или ЦОПП или ЦВПП).

ДОПП (допан - 3 мг/кв. м., внутрь, 1, 7, 14 дни, онковин . /винкристин - 1,4 мг/кв. м., в/в, 1, 8 дни, натулан - 100 мг/кв. м., внутрь, с 1 по 14 день, преднизолон - 20 мг/кв. м-, внутрь, с 1 по 14 день). В схеме ЦОПП вместо допана использован

циклофосфан - 600-мг/кв.м., в/в,. 1, 8 дни, а в схеме ЦВПП вместо винкристива /онковина применен винбластин - 6 мг/кв. м., в/в; 6 циклов при всех стадиях.

Лучевая консолидация на воны поражения проводилась в СОД 30 грей. Поддерживающая химиотерапия осуществлялась в течение 2 лет по тем из схемам, что и в индукцию ремиссии.

III программа (69 больных): применялись схемы ЦОПП или ЦВПП в сочетании или без антрацшшяювого антибиотика в вависишсти ov групп риска. Больные 1 группы риска получали 6 циклов химиотерапии по одной из вышеуказанных схем. Пациентам со 2 и • 3 группами риска в 3 или 4 из 6 циклов был добавлен адриабластин или фармо-рубицин - 40 мг/кв. м., в/в, 3, 16 дни.

Лучевая консолидация проводилась на зоны поражения в СОД 30 грей. Шддерживаипэе лечение состояло из 4 или б циклов химиотерапии по тем ®а схемам у больных со 2 и 3 группами риска соответственно в течение 1 года

Больным с лшфосаркомой на этапе индукции ремиссии применялась одна из трех схем химиотерапии:

Ц0ПР(А)-1 - (циклофосфан - 600 мг/кв. ьи j в/в, 1 раз в неделю, онковин/винкристин - 1,4 мг/кв. и., в/в, 1 раз в неделю, пред-низолон - 40 мг/кв. м., внутрь, ежедневно в течение 4 недель, ру-бомицин или адриамицин - 30 мг/кв. и., в/в, 1 раз в неделю) - 29 детей.

Ц0ПР( А)-2 - (цшаофоефан - 400 мг/кв. ы., в/в, в 1, 3, .5 дни, онковин/винкристин - 1,4 мг/кв. м., в/в, в 1 день, предниэолон -40 мг/кв..м., с 1 по Б день, внутрь, рубомицин или адриаыицин - 30 мг/кв. м., в/в, в 5 день). Всего 6 циклов с интервалом 1 нед. - 19

детей.

Ц0ПР(А)-3 - (цкклсфосфав - 1000 мг/кв. м., в/в, 1 раз в нед., онковин/винкристин - 1,4 мг/кв.'м., в/в, 1 раз в пед., преднизолон 60 мг/кв. м., внутрь, ежедневно в течение 4 нед., рубомицин или адриамицин - 30 мг/кв.м., в/в, 1 рае в нед.) - 23 пациента

Лекарственная консолидация была проведена 43 больным, из них 26 - получали химиотерапию цитозаром и краонитином по схеме 6+7 и 18 - метотрексатом в дозах 500 или 1000 мг/кв. к внутривенно в комбинации с лейковорином. Средние сроки проведения консолидирующей химиотерапии у детей с лимфосаркомой составили 2 месяца 10 дней и варьировали от 0,5 мое. до 15,1 шс.

Лучевая консолидащи на зоны поражния в суммарной очаговой до8в 30 грей была применена у 15 детей с III стадией лимфосарко-ш. Краниальное облучение с целью профилактики поражения ЩЮ на этапе консолидации ремиссии выполнено 33 больные в СОД 24-грей.

Шддерзшваодая химиотерапия осуществлялась 2-недельными циклами по схеме ЦОПР-l с 2-недельными 1штервалами у больных, получавших лечение по I и II программам, и чередованием 3 циклов ЦОПР-l с одним циклом цитозара и краснитина по схеме 5+7 у больных, получавших лечение по III программе. Общая продолжительность лечения составила у больных с III стадией 1,5 года и с IV - 2 года

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИИ У большинства больных с лимфогранулематозом отмечались симптомы интоксикации, в то время как у детей с лимфосаркомой преобладали симптомы, обусловленные компрессией внутригрудных органов быстрорастущей опухоль».

Расширение тени средостения ва сче? увеличения ввутригрудкьа лимфатических узлов наблюдалось у всех больных.

При лимфогранулематозе наиболее часто были увеличены парат-рахеальные (85 больных, или 64,4%), трахеобронхиальные (60 пациентов, или 52,3%) и бронхопульмональные (Б? детей, или 43,2%) лимфатические углы, реке - лимфоузлы передней группы (39 больных, или 29,6%) и бифуркационные (? детей, или 5,3%).. Увеличение ви-лочковой железы имелось у 27 (20,5%) пациентов.

Пэперечник тени средостения на уровне II ребра у 40 из 112 (35,7%) больных был более 10 см. Мгдиастинально - торакальный индекс более 0,33 наблюдался у 72 из.129 (55,8%) пациентов и более 0,5 - только у 19 (14,7%) детей. Среднее значение медиастинадь-ио-торакального индекса равнялось 0,37. 1

Поражение корней легких имело место у 32 (24,2%), легких у 22 (16,7%) детей, из них очаговое - у 15 (68,2%) пациентов. Плевра была поражена у 8 (6,1%), диафрагма - у 3 (2,3%), кости, образующие грудную клетку, - у 3 (2,3%) больных.

Симптомы компрессии, обусловленные сдавленней сосудов и органов грудной клетки, обнарумзны у 26 (19,7%) больных. При этом деформация грудной клетки выявлена лишь в 4 (3%) случаях.

Таким образом, для поражения средостения лимфогранулематозом наиболее характерно: 1) увеличение паратрахеальных, трахеобронхи-альных и бронхопульмональных лимфатических увлов; 2) среднее вна-чение медиастинально-торакального индекса равное 0,37; 3). вовлечение. корней легких и легких.

Увеличение периферических лимфатических увлов при лимфогранулематозе было выявлено у 113 (85,6%), печени - у 26 (18,91).,.

- 15 -

селе венки - у 22 (16,7%) пациентов.

Анализ частоты морфологических вариантов при различных стадиях лимфогранулематоза показал, что . смешанно-клеточный вариант был диагностирован при II, III п !V стадиях соответственно в 60,8%, 40% и 41,4% случаев (р>0,05). Достоверных различий в час-

Y

тоте варианта нодулярный 'склероз у детей при различных стадиях также не отмечено (36,9%, 207. и 27,6% случаев, р>0,05).

Вариант лнмфоидиое истощение достоверно чап\э встречался, у больных с III и IV стадиями лимфогранулематоза (22,9% и 27,6%> по сравнению со II стадией (12,9%) (р< 0,05).

Цри лкмфосаркоме наиболее часто наблюдалось увеличение лимфатических узлов передней группы - у 51 (71,8%) и вилочковой гэ-лезы - у 50 (70,7%) больных. Трахеобронхиаяьныз лимфатические узлы были увеличены у 21- (29,6%), броихопульмональныэ - у 19 (26,8%), корня легких - у 12 (17%) детей.

Поражение плевры с наличием выпота диагностировано у 41 (57,7%) больного. При этом узлы на плевре выявлены у 10 (14,1%) детей. Выпот в перикарде определен у 3 (4,2%) больных.

В связи с преимущественным поражением лимфатических узлов передней группы и вилочковой железы у больных с лимфосаркомой имелось затемнение ретростернального пространства. Порога« не плевры чаще наблюдалось с одной стороны с одинаковой частотой и только в 2 случаях было двусторонним. Поражение легких имелось у 10 (14%) детей, из них очаговое - только в 2 случаях.

Поперечник тени средостения у 43 (60,6%) больных был более 10 см. Медиастинально-торакальный индекс более 0,33 и более 0,5 определялся у 65 (91,5%) и,У 33 (46,5%) детей соответственно при

средней значении равном 0,5. Обнаружены достоверные различия этих параметров по сравнению с больными лимфогранулематозом (р<0,05).

Выявлена корреляция медду размерами опухоли в средостении и частотой поражения костного мозга у детей с лимфосаркомой. .Так, поражение костного мозга наблюдаюсь в 2 раза чаи© у больных, имевших размеры теки средостения превышающие 10 си (25 шш 69,4%) л (11 или 30,6%) (р< 0,05).

В отличие от лимфогранулематоза поражение внутригрудных лимфатических узлов ашмфосаркошй сопровождалось компрессионным синдромом у 52 (73,2%) больных. При этом синдром верхней полой вены наблюдался у 24 (33,8%)'детей, деформация передней грудной стенки - у 15 (21,1%) больных. Симптомы дыхательной недостаточности (одышка, затрудненное дыхание, цианоз и акроцианоз) ¡имелись у 39 (55%) , пациентов, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности в виде тахикардии, приглушенности токов, наличия систолического шума - у 10 (14%) больных.

• Таким образом, поргшзйие средостения у детей лшфосаркомой характеризовалось: 1) быстрым ростом опухоли; 2) преимущественным поранением лимфатических узлов передней группы й вцлочковой гзле-зы 3) наличием большой опухоли в средостении, превьшавдзй 10 сы со средним медиастинадьно-торакальныы индексом равный 0,5; 4) поражением плевры, часто осложненным плевритом; 5) компрессионным синдромом. Критерии дифференциальной диагностики поражения средостения при лимфогранулематозе и лимфосаркоме у детей представлены в табл.1.

При лимфосаркоме увеличение периферических лимфатических узлов наблюдалось у 46 (64,8%), печени - у 32 (45%), селезенки - у

КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИИ СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ЛИГггФОГРЛИУЛЕГЦЛТОЗЕ И ЛИМФОСЛРКОМЕ У ДЕТЕЙ.

ТаЗлкцаЪ

, Критерии Лянфограпулематсз Лшяфосаркома

1.Средняя длительность заболевания 6 кэсвщшз 3 иасяцз

2. Псгзраст равешгп Срсдаряй эоараот • ■ ' • •Соотнопекиа м:д бояеа 10 пат (60%) 10 лот. 2 каа. 1,0:1 0 лет 4 liso. 3,4:1

3. Пергиганиа д/ анутригрудваве лимфатичюокизс уапоз <?/ гшутригрудгпт:: оргаиоя паратрахаолыша трзхаоброязгеаяыпго ■ Сретрсопульмоиаяьниэ \ яэгкко парод»,ста группа гилочковаж калеза, гптсяра (ппеприт)

4 .Шрфоцдагологическяо смананио-ютэточклй 40, а % нодугетрний склероз 32,2% яикфсвфрюа котоцэ1!иа19% Лим1овлаот1гщ'1 L2 53,3% L1 45% L3 1,7%

Г й=5уиофенотип Т- 09,3% . В- 10,7%

5. г гэяиастюгалыю-тс рз-калышй :гвдека >0,33 >0,5 (среднее акачекиа) 55,0% 14,7% 0,37 91,5% 46,5% 0,5

б. юпнячеогага симптома: а/ симптомы интоксикации б/ компрессионный ' синдром лихорадка, ауд кош 19,7% _ N сникениэ поса 73,2%

7, Пргйнзки виолопичэской активности СОЭ > 30 мм/чао, галтогловин>1500Е/я ЛДГ>450 Е/л

в. Гематологические показатели - Оластныэ клетки в гостном мозге - 50,7% в периферической крови - 31%

14 (19,7%) детей. Наиболее часто были увеличены надклачшпшэ (23 больных или в 32,4%), взйныэ и подышэчные лимфатические узлы -соответственно 16 больных, иди 22,6% и 16 больных, шш 21,1%.

»

При цитологической Л1 варианте опухолевых клеток частота.III и IV стадий была одинаковой (соответственно 12 и 16 случаев), в то время как при М2 варианте наблюдалось преобладание днссемшш-рованной (IV) стадии к моменту диагностики заболевания - у 19 из 28 (69%) больных (р< 0,05).

С целью уточнения путей распространения процесса при порааа-шш средостения проведено изучение частоты, локализаций и причин рецидивов. Тем более, что специальных работ, посвященных сравнительному анализу особенностей клинического течения .лимфогранулематоза и лимфосаркомы при поракэпии средостения у детей, не имеется.

Рецидивы возникли у 35 ¡а 132 (26,5%) детей с лимфогранулематозом ' Локализация рецидивов били следукддю: забршинные лимфатические узлы - у 16 (42,9%), внутригрудныэ лимфатические уалы -у 10 (28,6%), селезенка - у 9 (25,7%), легкие - у 7 (20%), кости - у 3 (8,6%), периферические лимфатические узлы - у 3 (8,6%), печень - у 3 (8,6%), почки - у 1 (2,9%) пациента (рис. 1, стр 19). Траисдиафрагмальные рецидивы возникли у 17 из 35 (48,6%) больных с лимфогранулематозом.

Проведено изучение течения лимфогранулематоза при различных стадиях заболевания.

Так, у больных со II стадией заболевания рецидив возник в 17 из 68 (25%) случаях: у 10 (58,8%) детей рецидив диагностирован выше уровня диафрагмы (у 7 - в средостении, у 3 - в легких), у .6

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РЕЦИДИВОВ (%) w ПРИ ЛИМФОГРЛШ/ЛЕМАТСЗЕ У ЩШ

гттттаж HA¡ <в.в>

CEÍ£3£H¡GV (29,7)

Рио.1

' бнуп-ягридные л/а <20.6)

ЛЕГКИЕ <20)

КОСТИ (8.6) ПОЧКИ (2.9) ПСЧЕНЬ <S.6)

3i5SPKSS»!üS Л/tí <12.S>

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РЕЩОДШОВ (%J ПРИ ШШФОСАРКОМБ У ДЕТЕЙ

Рис.2

(35,3%) - .ниже уровня диафрагмы (вершинные лимфатические узлы -6,' еелеэенка,- 4, печень - 1), у 1 - в костях.

S результате анализа рецидивов у 10 из 17 (58,8%) детей II стадию лимфогранулематоза можно было бы изменить* на III - у 5 и на IV у 5 больных.

Частота рецидивов у детей со. II стадией лимфогранулематоза на зависела от программ лечения (р>0,05). Однако сроки возникновения рецидива (среднее время от начала лечения до возникновения рецидива) находились в прямой зависимости от продолжительности лечения и составили •. при I программе - 11,5 мес., при II - 23,2 wee. и при III - 18,4 иес.

Таким образом, анализ рецидивов у детей со II стадией лимфогранулематоза показал, что возникновение рецидива в зонах первичного поражении ш;зго объяснить неадекватностью терапии, связанной с недооценкой стадии заболевания на этапе обследования больных до начала лечения.

• Кроме того, появление рецидивов вне зон первичного поражения у детей со 11 стадией лимфогранулематоза позволило .проследить пути распространения заболевания: в легкие, селезенку, забртинньк лимфатические узлы, печень, кости.

Следует отметить высокую частоту рецидивов у больных, имеющих симптомы интоксикации и признаки биологической активности заболевания (12 из 17 детей, или 70,6%).

Проанализированы особенности рецидивирования процесса у детей с ,111 .стадией лимфогранулематоза

Рецидивы возникли у 9 из 35 (25,7%) пациентов с III стадией: в средостении - у 3, в забршинных лимфатических узлах - у а, В

селезенке - у 3, печени -у 1, легких - у 1 , костях - у 1, периферических . Лимфатических' узлах - у 1 больного. У 0 из 9 детей с рецвднваш имелись симптомы интоксикации и биологической активности процесса до лечения.

Шсле возникновения рецидива у 3 из 3 больных модно было бы изменить III на IV стадию.

Достоверных различий в частоте рецидивов в зависимости от программ лечения из выявлено (р> 0,05). Следует отметить, что .рецидивы в легких и костях имелись у пациентов, получавпмх лечение по 1 и 11 программам, в которых не учитывалась группа • риска в-подборе терапии.

Средние сроки возникновения рецидизоц при II и III программах лечения превышали 24 мес. и составили 25 мес. и 26, Б мес. соответственно. При применении I програглмы лечения отмечен более короткий безрецидивный период, который равнялся 20,6 мес.-'

TaiuiM образом, изучение особенностей рецидивирования у детей с III стадией лимфогранулематоза при поражении средостения выявило такие же закономерности распространения процесса, как и при II стадии.

Наибольшее число рецидивов наблюдалось у детей, имевших симптомы интоксикации и биологическую активность процесса (21 из Я5, или 60%). Причем, по мере увеличения стадии заболевания отмечалось нарастание частоты рецидивов. Так, при ПБб стадии рецидивы-возникли у 7 (20%). при IПБб - у 6 (25%) и при IVB6 - у а (33,3%) больных.

Рецидивы наблюдались у 30 из 71 (42,3%) больных с лимфосаркомой. При анализе локализации рецидивов у этих пациентов оказа-

лось, что. наиболее часто поражались ЦНС - у 17 (56,72), костный шаг - у И (36,7%), внутригрудные лимфатические узлы -.'. у 6 (20%), яички - у 4 (13,3%) детей (рис. 2, стр.19).

Изолированное поражение ЦНС было выявлено у 11 (38,7%), костного шзга - у 8 (26,7%), внутригрудных лимфатических узлов - у 3 (4,3%), яичек - у 1 (1,4%) больного.

Цроведено изучение локализации, сроков возникновения и причин рецидивов у больных с III стадией лимфосаркомы. •

11з 30 больных, с III стадией лимфосаркомы рецидивы диагностированы у 8 (26,7%), из них в средостении - у 3, в ЦНС - у 3, в костном шаге - у 1 и в- яичках - у 1 пациента

Кроме того, следует отметить что все рецидивы в средостении и в ЩЮ наблюдались у больных с ШШ стадией. Частота рецидивов у детей с ШЕб стадией составила 7- из 22 (31,9%).

В результате уточнения локализации рецидивов III стадка лимфосаркомы шйно было бы изменить на IV у 6 из 8 больных.

■ Следует отметить, что- наибольшее число рецидивов джфсарко-мы наблюдалось у детей с наличием симптомов интоксикации и биологической активности процесса (27 из 30 больных,- или 90%).

Достоверных различий в частоте рецидивов в зависимости от программ терапии не выявлено (р>0,05). Средние сроки развития рецидивов при различных программах лечения были следуицими: наиболее ранние рецидивы наблюдались у больных, получавших лечение по II программе (8,4 мес.), затем по I - (13,4 мес). и по . III -(20,6 мес.).

Интенсификация программ лечения способствовала; увеличению безрецидивной выживаемости более чем в 2 раза (при рравиешягЦ]

- гз -

и JI программ лечения).

Изучение локализаций рецидивов у больных с III стадией заболевания позволило уточнить пути распространения лимфосаркомы у детей при пораяэнии средостения (в ЦШ, костный мозг, к реке -яички). „

При анализе рецидивов у больных с IV стадией лимфосаркомы установлено, что из 41 пациента с IV стадией рецидивы наблюдались в 22 (56,4%) случаях, т.е. в 2 раза чаще, чем у больных с III Стадией. Кроме того, из общего числа больных с рецидивами • 20 (90,9%) детей имели IVB6 стадию.

Проведено изучение частоты рецидивов у больных с IV стадией лимфосаркомы в зависимости от степени первичного поражения костного мозга.

Рецидивы возникли у 20 из 36 (55,6%) больных с первичным поражением костного мозга: в ЦШ (13), костный мозг -(9). Из них у. 15 (75%) детей инфильтрация костного мозга превышала 25%.

Таким образом, если учесть, что общее число рецидивов в.. ЦНС составило 17 случаев, то наибольшая часть из них приходилась на долю больных с • первичным поражением костного мозга (13, или 76,5%).

Средние сроки развития рецидива в ЦНС у детей'с лимфосарко-мой от начальных симптомов заболевания составили б,7 мес'. и колебались от 3,5 мес. до 13,5 мес.

Проанализирована частота рецидивов у детей с лимфосаркомой в зависимости от схем консолидирующей химиотерапии.

Рецидивы возникли у-24 из 43 (55,8%) детей, получавших консолидирующую химиотерапию. Причем у 20 ( 83,3%) из них сроки появ-

леиия рецидивов не превышали 3 месяцев от начала лечения. Кроме того, наблюдалась вусркая частота рецидивов в ДНО (11), костньй мозг (9) и средостении (б).

Достоверных различий частоты рецидивов в зависимости от схем химиотерапии, примененных с целью консолидации, не обнаружено. Так, при назначении повышенных доз метотрексата рецидивы воаникли у 9 из 18 (50%) больных, а при использовании цитозара и краснити-на по схеме 5+7 - у 15 из 25 (60%) больных (р>0,05). Рецидивы в ЦНС й костном шзге наблюдались реле при применении повышенных доз метотрексата (5 -и 3 случая) по сравнению с другой схемой (8 и .7 случаев соответственно).

Особый интерес представляет изучение течения лиыфосаркомы у 17 (23,9%) детей, у которых процесс был ограничен грудной полостью. Рецидивы зарегистрированы у 3 из 17 (17,6%) детей (у 2 -в костном мозге и у 1- в ЦКС).

Таким образом, характеризуя локализации рецидивов, возникших у детей при поражении средостения, следует ответить, что лиыфо-саряома и лимфогранулематоз в значительной степени различались путями метастаэировашга процесса Так, для лшфосаркош более типично было распространение в экстранодальные и отдаленные от первичной локализации области (ЦНС, костный шзг, яички), в то время как для лимфогранулематоза - в нодальные зоны, располога иные шшз уровня диафрагмы (забршинные лимфатические узлы) и селезенку. Также был высок риск возникновения рецидивов в зонах первичного поражения. (внутригрудные лимфатические узлы и легкие).

На основании такого анализа мойно предположить, что у больных с лимфосаркоыой при поражении средостения преобладает гемато-г

генный, а с лимфогранулематозом - лимфогенный путь распространения процесса

Принимая во внимание высокую частоту рецидивов у детей со II Еб и ШЕО стадиям) лимфогранулематоза, их следует относить к группе высокого риска и до лечения более детально исследовать кости, лепте, органы брюшной полости и забркшшйого пространства Больные с I I1Б6 стадией лимфосаркомы долины, приравниваться к IV стадии заболевания, т.е. к 3 группе риска.

Проведен сравнительный анализ общей и безрецидивной выживаемости детей со злокачественными лимфомами при поракении средостения в зависимости от различных клиникой лабораторных признагав с целью выявления неблагоприятных факторов, влияющих на прогноз. Всего проанализировано 25 признаков.

Для 132 больных лимфогранулематозом с поражением средосте-нкя, включенных в настоящее исследование, 2-летняя вышваемость • составила 88,2%, а 5-летняя - 83,1%.

При изучении влияния возраста больных на прогноз лимфогранулематоза оказалось, что 2- и 5-летняя безрецидивная выживаемость у детей раннего возраста, (до 3 лет) составила 80%, в возрасте от 3 до 10 лет -79,9% и 71,2% и у детей старше 10 лет - 80,8% и 70,2% соответственно (р>0,05).

Как видно, достоверных различий в безрецвдивной выживаемости детей в зависимости от возраста не выявлено. Хотя 5-летняя выживаемость пациентов раннего возраста была несколько выше, чем у детей более старшего возраста.

Обшдя 2- и 5-летняя выживаемость детей раннего возраста составила 100%, у больных от З 'до 10 лет - 93,5% и старше 10 лет -

84,4% И 75,OX (р>0,05).

Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости больных различных возрастных групп, отмечено, что общая выживаемость детей старше 1G лет была хуш, чем у больных более младшего возраста

У мальчиков 2- и 5-летняя безрецидивная выживаемость равнялась 80,4% и 68,9%, а у девочек - 80,6% и 76% - соответственно. Статистических различий в беарецидивной выживаемости этих групп больных не выявлено (р>0,05). Общая выживаемость мальчиков в те-

I

чение 2 и Б лет составила 92,7% и 86,2%, а девочек - 80% и '/7,6% <р>0,05).

Следует отметить, что общая выживаемость у мальчиков была несколыю выше, чем у девочек, но эти различия не достоверны.

Изучено влияние морфологического варианта лимфогранулематоза на выживаемость детей. 2- и 5-летняя выживаемость у 59 детей со смешанно-клеточным вариантом лимфогранулематоза составила 94,6% ц 92,4%, у 39 - с вариантов нодулярный склероз - 84,2% и 78,6% и у 23 - с вариантом лифоидное истощение 7 82,6% ц 73,9%. Выявлено, что выживаемость детей, у которых диагностированы варианты нодулярный склероз и лимфоидное истощение, была значительно хузяа, чем со смешанно-клеточным вариантом (р<0,05).

Достоверных различий в безрецидивной выживаемости больных а этих группах не выявлено (р>0,05). Так, 2- и 5-летняя безрецидивная выживаемость детей со смешанно-клеточным вариантом лимфогранулематоза составила 80% и 69,7%, с нодулярным склерозом - 78,2% и 65,8% и о вариантом лимфоидное истощение - 85,9% и 79,7%.

Таким образом, при однофакторном анализе показано, что мор-

фологические варианты нодулярный склвроэ и лимфоидное истощение являются прргноотнчески к5благопр:гятны,мг у детей с лимфогранулематозом при поражении средостения.

Проведено изучение влияния размеров (или условной массы) опухоли средостения на безрецидивную выживаемость детей с лимфогранулематозом. При этом, 2-' и 5-летняя выживаемость 72 и 40 пациентов, у которых размеры тени средостения были боле» или менее 10 см, составила соответственно . 77,5% и 68,9% й 84,2% и 74,9% (Р>0,05).

Несмотр5! на отсутствие достоверных различий, безрецидивная выживаемость детей в первой группе была Несколько хугзэ, чем во второй.

Величина медиастинальнб-торакального индекса (более. 0,33 у 72 детей и менее 0,33 у 57 детей) составила 89% и 85% и 88,6% и 81% соответственно и не влияла на 2- и 5-летню;о. выживаемость. больных (р>0,05).

Однако при увеличении медиастинально-торакалыгого индекса до 0,5 и более у 13 детей 2- и 5-летняя выживаемость оказалась достоверно хулю и составила 69,2% и 61,5% по сравнению с остальными 116 больными - 90,1% и 85,3% (р<0,05).

Таким образом, только значительные размеры опухоли в средостении ко времени диагностики заболевания, превышающие 1/2 поперечника грудной клетки, достоверно влияли на прогноз лимфогранулематоза у детей.

Изучение влияния стадии заболевания,.установленной до начала лечения, на выживаемость больных с лимфогранулематозом выявило такую зависимость. Так, у дётей со II стадией 2- и 5-летняя зыки-

ваемссть „составила 97% и 92,1%, у больных о Ш стадией - 91% и 87,5% и с IV стадией - 63,9% и 56,2%. Выживаемость детей с IV стадией лимфогранулематоза была достоверно хуже, чем со II и III стадиями (р< 0,05).

При сравнении 2- и 5-летней безрецидивной выживаемости у больных со II, III и IV стадиями лимфогранулематоза достоверных различий не найдено, при этом она соответствовала 80,3% и 73,3%, 87,5% и 70,3%, 71,7% и 65,7% соответственно (р>0,05).

Среди больных с наиболее неблагоприятной IV стадией лимфогранулематоза изучен^ влияние поражения легких на прогноз заболевания.

Так, у 15 пациентов с очаговым поражением легочной ткани ко времени диагностики лимфогранулематоза 2- и 5-летняя выживаемость равнялась 65,6% и 52,5% по сравнению с 77%. и 77% у 14 больных без такого поражния (р>0,05).

Следует отметить, что при отсутствии достоверных различий в в выживаемости этих групп больных отчетливо прослеживалась лучшая выживаемость детей без поражения легких, которая.сохранялась на уровне 77%, начиная с 16 месяцев от начала лечения.' Т.е. эти больные не нуждались в продолжении лечения после 16 мес. Вероятно, больные с очаговым поражением легких требуют подбора более адекватной интенсивной терапии.

При сравнении 2- и 5-летней выживаемости 22 больных с лимфогранулематозом, у которых имелось очаговое или инфильтративное поражение, легких, и НО больных без такого поражения, оказалось,, .что в первой группе она составила 86,1% и 70,9%, а во второй 88,7% и 85,6% (р>0,05). При отсутствии достоверных разлидай в вы?

яиваемости детей в изучаемых группах отмечена лучшая 5-летняя выживаемость у больных без Поражения легких до лечения. • ( .

Также проведено сравнение выживаемости 8 детей с лимфогранулематозом, у которых к моменту диагностики заболевания было выявлено поражение плевры, в сравнении с 124 больными без такого поражения. 2- и 5-летняя выживаемость детей в первсЯ группе составила 66,1% и . 58,4% по сравнению с 90,4% .и 8^,7% во второй (р<0,05).

Таким образом, поражение плевры у больных лимфогранулематозом неблагоприятно влияло на прогноз заболевания.

Влияния симптомов интоксикации на безрецидивную выживаемость лимфогранулематоза не обнаружено. Так, у 85 больных с наличием таких симптомов до начала лечения 2- и 5-летняя безрецидивная выживаемость равнялась 78,6% и 71%, а у 47 больных без них. - 83,9% и 71% (р>0,05).

Выживаемость детей, имевших симптомы интоксикации, составила-85,4% и 78,8% по сравнению с 93,3% и 90,9% у больных без таких симптомов (р< 0,05).

Таким образом, наличие симптомов интоксикации' у больных лимфогранулематозом не оказывало влияния на сроки возникновения рецидивов, но влияло на общую выживаемость детей, в значительной степени ухудшая прогноз заболевания.

В настоящем исследовании проанализировано также влияние признаков биологической активности процесса на безрецидивную и общую выживаемость детей с лимфогранулематозом.

Так, 2- и 5-летняя выживаемость у 106 детей с призншсами биологической активности опухоли составила 80,8% и 71,2%, а у 26

без таковых1 - 76,2% и 70%. При сравнении беэрецидивной выживае-

i ■

мости в этих, группа^ .больных достоверных различий между ними не найдено (р>0,05).

2- и 5-летняя общая выживаемость у больных, имевших биологическую активность процесса, равнялась 85,4% и 79,2% и достоверно отличалась от 100% у детей без биологической активности заболевания (р<0,05)...

Таким образом, прогноз у больных с лимфогранулематозом зависел от наличия биологической активности процесса.

Оценивая влияние биологической активности процесса на прогноз лимфогранулематоза у детей, мы.проанализировали значение каждого из показателей активности заболевания: уровней церулоплаами-на, гаптоглобина, ЛДГ, COQ.

При сравнении общей выживаемости 20 детей, у которых уровни церулоллазмина соответствовали нормальным величинам, и 81 больного, у которых уровни церулопдазшна превышали 185 Е/л, было показано, что 2- и 5-летняя выживаемость в первой группе соответствовала 95% и .95% и была достоверно выше, чем во второй - 83,4% и 75,3% (р<0,05).

4 2- и ё-летняя выживаемость 31 пациента, у которых уровни гаптоглобина были ниже 1500 Е/л, составила 93% и 93% и оказалась достоверно выше по сравнешйо с 83,4% и 74,6% у 62 больных, у которых уровни гаптоглобина были выше 1500 Е/л (р<0,05).

I Анализ выживаемости детей в зависимости от уровня сывороточ-

ной ЛДГ показал, что 2- и 5-летняя выживаемость больных, имевших . нормальные уровни ДДГ (до 450 Е/л), равнялась 88,7% и 84,8% и достоверно не отличалась от таковой у больных с более высокими ,

уровняют ЛДГ, составляя соответственно 85,1% и 81% (р>0,Сф.

Такие было проанализировано влияние уровня СОЭ на выживае-

; I

мость пациентов с лимфогранулематозом. При этом, у 44 детей, у которых уровни СОЭ не превышали 30 мм/час, 2- и Б-летняя выживаемость соответствовали 90,6% и 88%, в.то время как у 74 больных с уровнем СОЭ выше 30 ■ мм/час она была несколько ниже - 86,3% и 78,7% (р>0,05). Достоверных различий в выживаемости детей в> сравниваемых группах не найдено.

Повышение уровня ,С0Э более 50 мм/час расценивается многими исследователями как неблагоприятный прогностический фактор у детей с лимфогранулематозом. В настоящем исследовании проведено сравнительное изучение выживаемости 43 больных с•показателями СОЭ более 50 мм/час и 75 больных с уровнями СОЭ менее 50 км/пас. £- и Б-летняя выживаемость детей в I группе составила 89% и 81,7% и не отличалась от выживаемости детей во II группе -,85,6% и 82,8% (р>0,05).

Таким образом, при оценке каждого признака биологической активности процесса сказалось, что на прогноз детей р лимфогранулематозом при поражении средостения оказывало влияние только повышение уровней церулоплазмина и гаптоглобина.

Прослежено влияние уровня гемоглобина ( менее ,'и более 8 г%) у детей с лимфогранулематозом до лечения. Следует отметить, что в большинстве случаев (101 больной) уровни гемоглобина были в пределах нормальных величин. При этом 2- и 5-де!Тняя выживаемость равнялась 87,9% и 81,3%. У 13 больных, у который уровни гемогло-'бина были ниже 8г%, 2- и 5-летняя выживаемость составила 92,3% и 83%. И хотя сравнение этих групп является не корректным (101 и 13

больных), было отмечено, что снижение уровня гемоглобина не влияло на выживаемость детей с лимфогранулематозом.

Нами также проведено сопоставление выживаемости 2 групп.. больных, различных, по. числу лейкоцитов (менее или более 8x10/9/л). У 58 больных, у котЬрых количество лейкоцитов было ниже 8/10/9/л, 2- и 5-летняя выживаемость равнялась 91,1% и 89,3% и достоверно отличалась от выживаемости 59 детей, количество лейкоцитов у которых превышало 8х10/9/л, и составила 84,2% и 74,4% (р<0,05>.

При сравнении 2- и 5-летней выживаемости у больных с лимфог-

I

ранулематозом в вависимости от числа нейтрофилов периферической крови оказалось, что повышение этого показателя более 67% у 63 детей соответствовало более низкой выживаемости (85,4% и 76,5%) по сравнению с 54 болььыми, у которых число нейтрофилов -не превышало 67%, и составила 90% и 88%. При этом, отмечена более низкая выживаемость у больных с повышенным количеством нейтрофилов в периферической крови. Однако достоверных различий в этих группах больных не найдено (р>0,05).

Общая выживаемость детей с лимфогранулематозом в значительной степени зависела от числа лимфоцитов (менее или более 23%) в периферической крови к моменту диагностики ваболевания. Так, при снижении этого показателя у 74 больных 2- и 5-летняя выживаемость составила 85,4% и 76,5%. В то время как у 43 больных, у которых число лимфоцитов было выше 23%, выживаемость оказалась значительно лучше и соответствовала 92,5% и 92,5% (р>0,05). Несмотря на отсутствие достоверных различий между выживаемостью пациентов в этих, группах, наблюдалась отчетливая зависимость ее от этого по-

казателя.

Таким образом, на основании изучения влияния некоторых пока вателей периферической крови у детей с лимфогранулематозом до лечения была показана зависимость прогноза от числа лейкоцитов.

Оценивая 'эффективность индуктивной химиотерапии у больных 2 лимфогранулематозом при поражении средостения обнаружено, что полный эффект был достигнут у 85 ( 64,4%), частичный у 45 (34,1%) и отсутствие эффекта имело место у 2 (1,5%) детей.

Проведен анализ . эффективности индуктивной химиотерапии у больных с лимфогранулематозом в зависимости от> программы лечения.

фи применении I программы (20 больных) полный эффект был зарегистрирован только у 8 (40%) и частичный -у 12 (60%) больных. Ввиду малой эффективности индуктивной химиотерапии при -данной программе с целью достижения полноты эффекта было добавлено 2-3 курса химиотерапии по схеме ЦОАП (или ЦБПП). Выживаемость детей в течение первого года составила 95%, а 2- и 5-летняя выживаемость - 90% и 90%.

Из. 67 больных с лимфогранулематозом, которые получали лечение ño II программе, полная ремиссии наблюдалась у 48 (71,6%), частичный эффект - у 17 (25,4%) и отсутствие эффекта зарегистрировано у 2 (3%) детей. К концу первого года от начала лечения были живы 65 (96,9%) детей, 2-летняя выживаемость у них составила 89% и 5-летняя - 80%. В настоящее время 76,.5% больных живут более 12 лет.

Из 45 пациентов, получавших 111 программу лечения", полный эффект был достигнут у 29 (64,4%) и частичный - у 16 (35,6%) больных. Выживаемость к концу первого года составила 97,8%, вто-

-34-

рого - 85,6% И ПЯТОГО - 82,6%.

Таким образом, ¡при сравнении непосредственного эффекта индуктивной химиотерапии ;в вависимости от программ лечения менее, эффективной оказалась [ .программа по сравнению с двумя другими (р<0,05). Однако при сравнении'выживаемости больных в зависимости от программ лечения достоверных равЛичий между ними не найдено (р>0,05).

Представляет интерес изучение влияния степени полноты зффек-та ин& .гивной химиотерапии на выживаемость детей с лимфогранулематозом. Так, 2- и б- летняя выживаемость•у 85 детей при достиме-

» -

нии полного эффекта составила 91,6% и 87,6%, в то время как при частичном эффекте у 45 больных - 84% и 78% (р>0,05).

Также не отмечено достоверных различий в беврецидивной выживаемости больных с лимфогранулематозом в зависимости от- полноты эффекта после окончания индуктивной химиотерапии. 2- и 5 - летняя безрецидивная выживаемость при полном эффекте наблюдалась у 81,4% и 83,6%, а при частичном - у 78,9% и 64,6% больных (р>0,05).

2- и 5-летняя выживаемость детей с лимфогранулематозом при выполнении программы лечения составила 97% и 93,9%, в то время как при нарушении дозового или временного режима лечения она равнялась соответственно 51,5% и 38,1% (р<0,05).

Таким образом, обобщая полученные результаты исследования выявлены факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз лимфогранулематоза при поражении средостений у детей. К их числу относятся: морфологические варианты (нодулярный склероз и лимфоидное истощение) , IV стадия заболевания, наличие симптомов интоксикации, биологической активности процесса (повышение уровней гаптоглобина и

церулоплазмина), поражение плевры и легких, наличие большой массы опухоли в средостении с медиасгинальнс-торакальным индексом Солее 0,6, повышение числа лейкоцитов более 8х10/9/л, возраст' детей старше 10 лет.

Степень полноты эффекта индуктивной химиотерапии у детей с лимфогранулематозом не оказывала существенного влияния на общую выживаемость больных. Полные ремиссии достигнуты у 64,4% больных, а общая эффективность лечения составила 98,6%.

Анализ выживаемости детей, больных лимфосаркомой, при пора-

I

кении средостения .показал, что 2-летняя выживаемость составила 46%, а 5-летняя -33%. Безрецидивная выживаемость соответствовала 42% И 26,6%..

Сравнительное изучение выживаемости детей с лимфосаркомой в зависимости от возраста показало, что 2- и б-летняя выживаемость 8 детей до 3-летнего возраста равнялось 34,5% и 29%, 22 детей от.' 3 до 7 лет - 42,5% и 21%, 16 пациентов от 7 до 10 лет - 45% Н 28Х и 25 детей старше 10 лет - 35,7% и 29% соответствеинр. Достоверных различий в выживаемости детей в зависимости от возраста не найдено (р>0,05).

Нэ выявлено также достоверных различий в выживаемости детей с лимфосаркомой в зависимости от иола: 2- и 6-летняя выживаемость 65 мальчиков составила 47,8% и 28%, а 16 девочек - 25% и 18% (р>0,05). Однако очевидно, что выживаемость у мальчиков была несколько выше за счет более высокого коэффициента летальности у девочек.

Следует отметить, что при анализе выживаемости детей о меди-астинальной лимфосаркомой возраст и"пол не влияли на выживаемость

«тих больных,

В нагтояшем исследовании Проведено изучение влияния цитологии»', кого варианта опухолевых клеток (по ФАБ-классификацш) на,, выживаемость детей с лимфосаркомой.

Из 27 больных с Л1 вариантом опухолевых клеток 2-летняя выживаемость зарегистрирована в 48,1%, & Б-летняя - в 32% случаев.

2- и 5-летняя выживаемость у 32 детей с Л2 вариантом ■ клеток равнялась 35% и 21,4% соответственно (р>0,05). Достоверных различий в этих 2 группах больных не найдено, однако выживаемость больных с Л1 вариантом была несколько выше, чем с Л2 вариантом.

Сравнение выживаемости детей с лимфосаркомой в зависимости1 от иммунологического фенотипа опухолевых клеток провести не удалось ввиду малочисленности изучаемых групп (Т1 - 7, Т2 - б и ТЗ - 9 больных).

Проведено изучение влияния размеров опухоли в средостении па выживаемость детей с лимфосаркомой. Так, у 23 больных, размеры тени средостения у которых не превышали 10 ем, 2- и 5-летняя выживаемость составила 41% и 20%, а у 43 больных, у которых размеры тени средостения были более 10 ем, равнялась 44% и 30% соответственно (р>0,05). Как видно из данного исследования, относительная касса опухоли в средостении не влияла на прогноз лимфосартомы у дете,;

Следует отметить, что у большинства (56 из 62, или 90%) исследуемых больных с лимфосаркомой медиастинально-торакальный индекс был вызе 0,33 и только у 6 детей этот индекс был ниже 0,33. Поэтому сравнение этих групп оказалось не корректным.

Также не наблюдалось достоверных различий в выживаемости 35

и 27 больных, у которых медаастинально - торакальный индекс был менее или более 0,5. При этом, 2- а 5-летняя выживаемость еоетс. вила соответственно 42,9% и 27,3%, 52% и 33,9% (р>0,05).

Анализ вышваемости больных при поражении средостения в аа-висишсти от 'стадии лимфосаркомы показал, что у 30 больных с I i I стадией 2-летняя выживаемость составила 65,7%, а 5-детнян -59,2%. Достоверных различий между 2-летней и 5-летней выживае шсгью у этих больных не обнаружено (р>0,05).' 2- и 5-летняя выли ваемость у 41 пациента с IV стадией лимфосаркомы равнялась 30% и 13% (р<0,05). Еыживаемость детей с.III стадией была достоверно выше, чем с IY стадией (р<0,05).

Учитывая низкую выживаемость детей с IV стадией особый интерес преставлял вопрос, какие факторы оказывали наиболее неблагоприятное влияние на прогноз этих больных?

Изучено влияние поражения легких на прогноз. Так, 2- и 5-летняя вьсяшаемость у 10 больных с таким поражением /соответствовала 30% и 18% случаев и достоверно не отличалась от 35,4% и 15,3% у 31 больного без поражения легких (р>0,05).,

Б' то жв время наличие олухолевых узлов на Плевре в значительной степени ухудшало выживаемость больных с' лимфосаркоиой. Так, из 10 детей, у которых имелись узлы на плевре, до 2 лет не

дожил ни один больной. '2- и 5-летняя выживаемость 31 больного без

i

такого поражения соответствовала 32,6% и 16,3% (р<0,5).

Также было оценено прогностическое значение степени инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками.

Проведено, сравнение выживаемости 17 больных, у которых инфильтрации костного мозга не превышала 25% (11 детей) или не бы-

/

-зело поражения костного мозга (б ,детей), и 24 больных, у которых число властных клеток в костном мозге было выше 25%. В I группе до 6 лет не дожил ни один ребенок. 2- и 5-летняя выживаемость больных во II группе равнялась 50,3% и 20% (р<0,05).

Таким образом, степень инфильтрации костного мозга властными клетками не влияла на выживаемость детей с IV стадией лиифосарко-ыы.

Принимая во внимание, что большинство больных с лимфосарко-мой имело симптомы интоксикации и биологическую активность процесса, изучение влияния этих параметров на прогноз считаем не корректным из-ва статистической несопоставимости групп больных (66 и 5, 65 и 6 детей соответственно).

Поэтому несомненный интерес представляла оценка влияния отдельных показателей,'составляющих биологическую активность лимфо-саркомы у детей.

Так, не выявлено достоверных различий в выживаемости больных от уровня церулоплазмина в сыворотке крови. При уровне иерулоп-лазмина ниже 185 Е/л 2- и 5-летняя выживаемость составила 44,4% и 16,7%, а при его повышении - 43,5% и 32,6% соответственно (р>0,05).

Также выживаемость детей с лимфосаркомой не вависела от уровней сывороточного гаптоглобина. Так, 2- и 5-летняя выживаемость 26 больных, у которых уровни гаптоглобина были ниже 1500 Е/л, составила 45,6% и 20,5%, а 15 детей с уровнем гаптоглобина выше 1Б00 Е/л - 45,6% и 40% (р>0,05).

Нами также проанализирована выживаемость детей с лимфосаркомой в вависимости от уровня сывороточной ДЦГ.

Тек,''у 19 больных, у которых уровни ЛДГ были нормальными, 2-и 5-летняя выживаемость составила 29,9* м 7,5%, а у 35 до;оЛ с уровнями ЛДГ превышающими 450 Е/л, она была Л01 и 28,8% (р>0,5). Достоверных различий в выживаемости этих групп больных не обнаружено.

Таккэ не вдавлено достоверных различий в выживаемости детей в случаях повышения уровня сывороточной ДЦГ более 1000 Е/л.'Цри повышенш! уровня ЛДГ более 1000 Е/л у 22. пациентов 2- и 5-летняя выкиваешсть равнялись 46,2% и 15,4%. Выживаемость 32 больных, у которых уровни ЛЯГ не превышали 1000 Е/л, составила 41,7% и 29%. При этом достоверных различий ме«ду не было найдено (р>0,05).

•Таким образом, прогноз у детей, больных лимфосаркомой, при пораязнии средостения не зависел.от степени выраженности биологической активности процесса По-видишму, это связано с относительно равноценной опухолевой нагрузкой у,этих больных.

Такта наш не выявлено влияния изучаеюсс показателей периферической крови (количества лейкоцитов, кейтрофилов, л&а1оцитов и уровня. гемоглобина) иа выживаемость детей с лимфосаркомой. 1

У* больных лимфосаркомой .при поражении средостения при приме- • нении индуктивной химиотерапии полный эффект был' получен у 55 (77,5%), частичный - у 15 (21,1%) и рефрактерность к лечению наблюдалась у 1 (1.4%) пациента.

Цри сопоставлении выживаемости детей в зависимости от полноты ответа на индуктивную химиотерапию было'показано, что из 55 детей, у которых была достигнута полная ремиссия, 2- и 5-летняя выживаемость составила 52,4% и 32,2%, в то время как из 15 пациентов о частичным эффектом ни один больной но дожил до 2 лет. Вое

эти больные умерли в течение Первого' года от начала лечения (Р<0,05).

Индуктивную химиотерапию по I программе,получили 29 из 71.. (40,8%) ребенка. В результате применения индуктивной химиотерапии по схеме Ц0ПР(А)-1 полный эффект был .достигнут'у 22 ( 75,9%), частичный - у 7 (24,1%) больных., 2- и Б-летняя. ■ выживаешсть равнялась 33,0% и 14,8%.

, Из 19 (26,8%) пациентов, получавших индуктивную химиотерапию по II программе (ЦОПР/А-2), у 14 (73,7%) получен полный эффект, у 4 (21%) - частичный и у 1 больного наблюдалась резистентность к лечению. 2- и 6-летняя выживаемость детей составила 26,3% и 10% соответственно.

Лечение по III программе (ЦОПР/А-З) получили 23 (32,4%) больных с лимфосаркомой, из которых у 19 (82,6%) был-достигнут полный эффект и у 4 (17,4%) - частичный. 2- и 5-летняя выживаемость детей равнялась 62,3% и 49,2% соответственно.

Таким образом, при изучении эффективности индуктивной химиотерапии в зависимости от программ лечения было достоверно показано, что наибольшая эффективность наблюдалась при применении интенсивной схемы лечения ЦОПР/А-З по сравнению с двумя другими программами (р< 0,05).

При сравнении эффективности индуктивной химиотерапии оказалось, что почти у всех больных, как с лимфогранулематозом, так и с лимфосаркомой, в результате первого этапа лечения был достигнут полный или частичный эффект, при этом у пациентов с лимфосаркомой частота достижения полной ремиссии была выше, чем с лимфогранулематозом. Рефрактерность к лечению на этапе индукции ремиссии наб-

- 41 -

¿подалась с одинаковой частотой в обеих группах.

При сравнении выживаемости у больных о IV стадией лимфосаркомы в зависимости от программы лечения установлено» что при использовании I программы у 23 детей 2- и 5-летняя выживаемость соответствовала '39,7% и 17%,

Выживаемость 11 больных в течение 2 и 5 лет, получацших лечение по и программе, равнялась 26,7% и 13,3%. Применение Ш интенсивной программы лечения у 7 больных с 'лимфосаркомой позволило получить более высокую 2-летнюю выживаемость, составившую 51,4% (р<0,05).

Таким образом, назначение интенсивных программ лечения' спо: собствовало увеличению выживаемости больных с диссеминированнши стадиями лимфосаркомы.

Анализ выживаемости детей с III.стадией лимфосаркомы в зависимости от вида лекарственной консолидации показал, что-достоверных различий в выживаемости 18 больных, получавших химиотерапия повышенными дозами метотрексата, и 12 детей, которых была применена • комбинация цитозара и краснитина по схеме 5+f, не выявлено. 2- и Й-летняя выживаемость детей в I группе составила 65% и 41% и во II группе - 45% и 32% (р>0,05). Тем не менее выживаемость детей, получавших с целью консолидации повышенные ,'дозы метотрексата, была несколько выше, чем при применении схемы 5+7.

В результате применения консолидирующей химио-лучевой терапии у 15 из 30 детей с III стадией лимфосаркомы 2- и б-летняя выживаемость составила 64,3% и 56,3% соответственно. 2-летняя выживаемость .у 16 остальных бсльных, которым на этапе консолидации проводилась только химиотерапия, была значительно ниже и составы-

ла лишь 30,8%, а 5-летняя - 23,1% (р<0.05).

При сравнительном изучений больных с различным объемом консолидирующей терапии показано преимущество химис-лучевого метода в улучшении выживаемости больных с. III стадией лимфосаркомы.

Кроме, того, проведено изучение влияния краниального облучения на выживаемость больных с III и IV стадиями лшфосаркош, Так, у 16 детей с III стадией, которым на этапе консолидации проводилось краниальное облучение, 2- и Б-летняя выживаемость составила Б02 и 43,72. Выживаемость 14 детей, не получавших облучения головного мозга, равнялась1 45,52 и 34,12 (р>0,05). Тагам образом, лучшая выживаемость наблюдалась у больных, которым была применена лучевая профилактика поражения ЦНС, хотя достоверных различий не найдено. '

Выживаемость 17 детей с IV стадией лимфосаркомыг • которым применялось краниальное облучение, оказалась' достоверно выпе, чем 24 больных без такого облучения и составила 50% и 18,8% по сравнению с 23% и 8% соответственно (р<0,05). Следовательно, применение лучевого метода в данном случае оправдано.

При соблюдении программ лечения у детей с лимфосаргсомой 2- и 5-летняя выживаемость равнялась 87,8% и 6^,2%. Нарушение программ лечения значительно ухудшило 2-летнюю выживаемость больных, составившую лишь 10,2%. При этом до 3 лет не дожил ни один больной (р<0,05).

На основании изучения различных клинически::, лабораторных характеристик и результатов лечения на выживаемость больных с лимфосаркомой достоверно влияли; стадия заболевания, пораженке ппевры, интенсивность проводимого лечения, достижение полного эф-

фэкта на зтал© ¡шдукщш ремиссии, соблюдение программы речения.

Таким образом, у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой выявлен ряд неблагоприятных признаков. Прогностическая значимость каждого признака определялась при многофакторном анализе о помощью коэффициента информативности (КИ) по Шеннону.

У детей.с лимфогранулематозом эти признаки распределились в порядке убывания значимости коэффициента информативности следу»>-щам обраэоьс совладение программы лечения (КИ-9,2), IV стадия (1Ш-8,?),- гистологические варианты яодулярный склероз и > лимфоид-ное истопзэнке (ШИ.7), возреют больных старше 10 лет (КИ-4,3), повышенные уровни гаптоглобина и церулоплазмина (КИ-4,0), поражение легких V КЙ-2,3), плевры (КИ-0,9), а также медиастинально-торакальный индекс более 0,5, число лейкоцитов более 8x10/9/л (рис.3, стр.44).

У больных с лимфосаркомой прогностические признаки по степени значимости коэффициента информативности представлены следующем образом: совладение программы лечения (КИ-9,2), эффективность индуктивной химиотерапии (КИ-6,7), интенсивность химиотерапии (КЙ-4,'49), поражение плевры (КЙ-1, Об), стадия заболевания (КЙ-0,87) (рис.4, стр.4Б)

Полученные данные указывают на целесообразность использования вшеуказанных неблагоприятных факторов в определении групп риска у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой при поражении средостения с целью улучшения выживаемости.

КОЭФФИЦИЕНТЫ ИНФОРМАТИВНОСТИ ПРОГНОС-

ТИЧЕСКИ ВАЖНЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ЛГМ

Рис-.'З

соблюдение прол стадия морфология возраст биол активность поражение легких ПОРАЖЕНИЕ ПЛЕВРЬ!

. л»

13 5 7

ВЕЛИЧИН?! коэффициента и.чф0р11.пти2н0сти

КОЭФФИЦИЕНТЫ ШФОРМАТЙВНОСТЙ. ПРОГНОС-

ТИЧЕСКИ ВАЖНЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ЛСА

соблюдение: проп

эффект ихт интенсивность хт поражение плеврь стадия

В: о ;2}.

.1 3 .5

ВЕЛИЧИНА КОЭФФИЦИЕНТА ИНФОРМАТИВНОСТИ

¿г Ш

- 46 -ВЫВОДЫ' .

1. Поражение средостения ^ детей при лимфогранулематозе составило 41,5%, а при лимфосаркоме - 19% и характеризовалось поздней диагностикой, ранней генерализацией процесса и неблагоприятным прогнозом. Частота генерализованных стадий при лимфогранулематозе составила 48.82 и при лимфосаркоме - 100% случаев.

2. Поражение средостения при лимфогранулематозе чащэ наблюдалось у детей старшего возраста (60% больных старше 10 лет), а при лимфосаркоме зависимости от возраста не выявлено. Соотношение мальчиков и девочек при лимфогранулематозе составило 1,8:1, а при лимфосаркоме - 3,4:1.

3. При лимфогранулематозе диагностированы следующие цитомор-фологические варианты: смешанно-клеточный - 48,8%, нодулярный склероз - 32,2%, лимфоидное истощение - 19%; при лимфосаркомэ -лимфобластный тип, преобладание Л2 варианта (63,3%) и Т иммунофо-нотипа (89,9%)

4. При лимфогранулематозе наиболее часто наблюдалось увеличение паратрахеальных (66.4%), трахеобронхиальных (54%), бронхо-пульмональных (44,5%) лимфатических узлов, а при лимфосаркоме -. лимфатических узлов передней группы (71,6%), вилочковой. гзглезы (70,7%).

5. Зонами метастазирования при лимфогранулематозе были легкие, периферические, забрюшинные лимфатические узлы, селезенка, а при лимфосаркоме - костный мозг, ЦНС, плевра.

6. Рецидивы возникли у 26,5% детей с лимфогранулематозом и у 42,3?. - с лимфосаркомой. Локализация рецидивов:

- при лимфогранулематозе: внутригрудные, периферические, заб-

ршинные гкыфатичеекие узлы, легкие, селезенка, печень,, кости, почки. В 501 :аял::сь трансдиафрагыалыше • рецидива Наибольшее число рецидивов возникло у больных с "Бб"-симптоиами;

- при лимфосаркоае: ЩЮ. костный иоаг, внутригрудные лимфатические увла; яички.

7. Критериями дифференциальной диагностики поражения средостения у детей являлись:

при .лимфогранулематозе - средняя длительность заболевания б месяцев, возраст детей старое 10 лет, увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульыональных лимфатических узлов, средний медиастинально - торакальный индекс - 0,37, порааенае легких, симптомы интоксикации (лихорадка, потливость, зуд кояи), повышение уровней гаптоглобина, С08 более 30 мм/час,

при лнмфосаркоме - средняя длительность заболевания 3 месяца, преобладание мальчиков, увеличение лимфатических узлов передней группы, вилочковой железы, средний медиастинально-трракальный индекс - 0,5, поражение плевры (плеврит), компрессионный синдром, симптомы дыхательной недостаточности, повышенные уровни ЛДГ, наличие ' бластных клеток в периферической' крови и/ или костном мозге, Т-клеточный иммунофенотип опухолевых клеток, пораиение ЩЮ.

8. Выживаемость детей с лимфогранулематозом аависела от . выполнения программы лечения (доз, режима введения препаратов), клинических характеристик (стадии заболевания, симптомов интоксикации, биологической активности процесса; возраста больных, морфологического варианта, пораязиия легких, плевры, условной массы

' опухоли в. средостении).

При лнмфосаркоме выживаемость аависела от интенсивности

программ лечения, эффективности индуктивной химиотерапии, применения консолидирующей химио-лучевой терапии, стадии ваболевания.

0. Критериями неблагоприятного прогноза при поражении средостения у детей были следующие:

при лимфогранулематозе - морфологические варианты нодулярный склероз и'лимфоидное истощение, IV стадия заболевания, поражение легких, плевры, симптомы интоксикации и биологической активности процесса (уровни гаптоглобина ОоЛее 1600 Е/д), медиастинально-то-ракальный индекс более 0,5, возраст детей старое 10 лет;

при лимфосаркоме - IV стадия, поражение плевры (узлы на плев-<

ре), неадекватность лечения.

.10. Наиболее важными неблагоприятными прогностическими факторами при поражении средостения у детей с лимфогранулематозом в «

порядке уменьшения их гначимости при анализе коэффициента информативности по Шаннону являлись: несоблюдение програшы лечения, стадия, морфология опухоли, возраст, биологическая активность, число лейкоцитов, поражение плевры; у детей с лиыфосаргашой - несоблюдение программы лечения, неэффективность индуктивной химиотерапии, неадекватность.терапии, поражение плевры, стадия заболевания.

практические рекошщацю!

1. Обязательными методами исследования поражения средостения у детей с лимфогранулематозом и лимфосаркомой должны быть рентгенография и томография органов грудной полости с оценкой медиасти-нально-торакального индекса..

2. Наличие симптомов интоксикации и биологической активности

процесса ("Бб"-симптомов) является показанием для проведения: . - УЗИ или КТ органов грудной полости,

- радиоизотопного исследования костной системы (особенно при повышении "уровней церулоплаемина и .гаптоглобина более 250 Е/л и 2500 Е/л соответственно.

3. С учетом особенностей распространения опухолевого роста при поражении средостения у больных с лимфогранулематозом можно рекомендовать исследование лимфатической и костной систем, а такт органов грудной, брюшной полости и вабрюшинного пространства, а у больных с лимфосаркомой - исследование костного мозга, ЦНС. яичек.

4. В дифференциальной диагностике поражения средостения у детей необходимо учитывать следуодие критерии:

при лимфогранулематозе - среднюю длительность заболевания около б месяцев, возраст больных старше 10 лет, поражение парат-рахеаяышх, трахеобронхиальных, бронхопульмональных лимфатических узлов, легких, средний медиаотинадьно-торакальный индекс - 0,37, наличие симптомов интоксикации (лихорадки, потливрсти), биологической активности процесса . (повышение уровней ¡церулоплазмина, гаптоглобина);

при лимфосаркоме - среднюю длительность заболевания 3 месяца, поражение лимфатических узлов передней группы, вилочковой железы, плевры (частоту плевритов), средний медиастинально-тора-кальный индекс - 0,5, компрессионный синдром, симптомы дыхательной недостаточности, повышение уровня ДЦГ, наличие властных кле-' ток в костном мозге и/или периферической крови, симптомы поражения ЩЗ. '

5. Критериями неблагоприятного прогноза у детей при поражении средостения являются:

при лимфогранулематозе - несоблюдение программы лечения, ■ морфологические варианты нодулярный склероз и люфидное истощение, возраст больных старое 10 лет, увеличение медиастинально -торакального индекса более 0,5, IV отадия заболевания, сочетание симптомов интоксикации и биологической активности процесса, поражение плевры.

при лимфосаркоме - несоблюдение программы лечения, неполный эффект индуктивной химиотерапии, неадекватность терапии, IV стадия заболевания.

. 6. При поражении средостения больныэ с дшфогракулеыатозом и лимфосаркоыой, имеющие неблагоприятные прогностические факторы, должны быть отнесены К 3 группе риска в выборе лечетнь-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЙССЕРТАЩШ

1. Первичная мэдиастинальная форма лимфосаркош у д&тей. //Педиатрия - 1981 - МП - с. 74 (соавт. Ермаков Е.С., Киселев А. Е , Кошечкина Е А., Шрховатый С. Я).

2. К оценке активности процесса при. лимфосаркоме у детей. //В сб:" Совершенствование диагностических методов, лечения и организации онкологической помощи детскому населению" - Тез. докл. 1 респ. симп. по дет.онкологии - Ташкент - 1984 - с.47-49 (соавт. Киселев А. Е , Ермаков К С., Морозова О. Е).

3. Лечение III-IV стадий лимфосаркомы у ' детей. //В сб: "Совершенствование диагностических методов, лечения и организации онкологической помощи детскому населению" - Тез. докл. 1 респ.

симп. по дет. онкологии - Ташкент - 1984 • 0.81-84 (соавт., &хо-иова Л. А., Ермаков Е. С., Киселев A.R).

4. ( Тактика лечения неходжкинеких лимфом у детей. //Научньй обзор. Обзорная инф. Шд. и здравоохранение. Серия: онкология -Москва - 1935 - с. 39-43 (соавт. Киселев А. В., Ермаков Е.С., сеенко Е. И.

5. Применение комбинации цитоэара и красннтина у детей, больных лимфосаркомой. //Матер. IV Всесоюен. съезда онкологов -Ленинград - 1986 - с.¡281 (соавт. Киселев А. а , Иэроаова 0. R).

6. Консолидирующая химиотерапия в.программном лечении детей,' больных лимфосаркомой, в III-IV стадиях заболевания. //В сб: "Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях у детей". - Матер. 1 респ. симп. по дет. онкологии. -- Груз. ССР. - Тбилиси - 1988 -с.264-266 (соавт. Киселев A.B., Мэрозова О.R, Менткевич Г.Л).

7. Организация лечения лимфосаркомы у детей. //В cC^s . "Актуальные вопросы совершенствования организации лечебной помощи онкологическим больным" - Тез. докл. Всесоюзн. совещания онкологов. - Калинин - 1986 - с.64-66 (соавт. Киселев A.R).

8. Значение диспансеризации для ранней диагностики и лечения детей, больных лимфосаркомой. //В сб: "Совершенствование амбулаторно- поликлинической помощи и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях у детей". - Ыатер. 1 респ. симп. по дет. онкологии. - Груз. ССР. - Тбилиси - 1986 - с. 56-57 (соавт. Ермаков Е.С., Киселев A. R , Зак Э. R ).

9. Отдаленные последствия лечения злокачественных опухолей у детей. //Науч. обзор. Обзорная инф. Мед. и здравоохранение. Се-

рил: онкология, вып. 4 - Москва - ЙфОШИ т с. 2-11 (соавт. Киселев А. Й ).

ю; Пути повышения эффективности лечения лимфосаркомы у де- • тей. //В сб: "Актуальные вопр. дет.онкологии" - вып. 4, посвящен-, ный 25-лети» детской онкологии. - Москва - 1988 - с. 331-134 (соавт. Киселев А. В., Морозова О. В.).

11. Применение человеческого лейкоцитарного интерферона ь программе лечения лимфосаркомы у детей. //Тез. докл. X регионарного симп. соц.стран по интерферону. - Юрмала - 1988 - с.56-58 (соавт. Мэнткевич Г. Л., Киселев А. Е , Шровова 0. R , Табагари Д. 3.).

12. Индивидуальный подход к назначению индуктивной химиотерапии у детей, больных лимфосаркомой. //В сб: "Злокачественные новообразования у детей" - Матер. П Всесоюэн. конф. по дет, онкологии. - Душанбе - 198Ь - с. 141-143 (соавт. Киселев А. В.-).

13. Лимфосаркома у детей раннего возраста //Tee. V респ. науч. конф. онкологов Киргизии. - Фрунзе - 1989 - с. 185 (соавт. Киселев А. В.).

14. Применение интерферона в сочетании с программной химиотерапией у детей, больных лимфосаркомой, в периоде ремиссии. //Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии в педиатрии". - Кемерово - 1989 - с. 59 (соавт.. Шнткевич Г. JL , Киселев А. В.

15. Применение лучевой терапии в программном лечении лимфосаркомы средостения у детей. //Тез. V респ. науч. конф. онкологов Киргизии. - 4рузне - 1989 - с. 195-1985 (соавт. Киселев А. В.).

16. Особенности лимфосаркомы у детей раннего возраста. //В сб: '.'Актуальные вопросы трансфузиологии и развития службы крови

Литовской ССР ". - Вильнюс - 1989 - с. 168-170 (соавт. .К::селев А. В., Морозова, О. Е).

17. Поражение центральной нервной системы при димфосаркоме у детей в зависимости от интенсивности противоопухолевой терапии. //Матер. VIII съезда онкологов УССР". - Донецк - 1990 - с. 814-816

I

(соавт. Махонопа Л. А.. Голдобенко Г. В., Киселев А. В и др.).

18. Иммунопрогнозирозание при гемобластозах у детей. //Вопр. онкологии - 1990 - т. 36 - N6 - с. 689-693. (соавт. Тупицын IL Е , Кадагидзе 3. Г., Барышников А. Ю., Махонова Д А- и др.).

19. Результаты лучевой профилактики поражения ЦНС у детей,' больных лим<!осаркомой. //В сб: "Лучевая диагностика и лучевая терапия злокачественных опухолей у у детей". -.Матер. Всесоювн. симп. - Обнинск - 1990 - с. 74-76 .(соавт. Киселев А. Е , КЬэрозова 0. Е).

20. Иммунологические факторы прогноза лимфосаркомы у детей. //Терапевт, архив - 1990 - разд. V - N4 - публ. 813 * с. 10 (депонирование) (соавт. Тупицын И. Н. , Морозова О. В. , Махонова Л. А., Киселев А. R и др.).

"21. По сине иные дозы метотрексата в программе речения острого лимфобластного лейкоза и лимфосаркомы у детей. //Вопр. онкологии 1990 - т. 36 - N10 - с. 1196-1200 (соавт. Махоно;ва Л. А., Ыаякова С. А. , Киселев А. Е , Балакирев С. А. и др.).

22. Результаты применения препаратов интерферона в программа лечения лимфосаркомы у детей. //В сб: "Современные аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов" * Пленум мед. мик-робиол. и ^еретической и прикладной иммунологии. - Мэсква - 1990 -с. 47 (соавт. Киселев А.В , Менткевич Г. Л.).

2а Применение лучевой терапии с консолидирующей цэлыо в об-шрй программе лечения I-III стрдий основных локализаций димфосар-комы у детей. //В об: "Лучевая диагностика и лучевая терапия злокачественных опухолей у детей" - Матера Рсесоюзн. симп. j- Обнинск - 1990 - с.84-85 (соавт.' Киселев А.Е).

24. клиническое течение и прогноз Т-клеточных лимфобластных опухолей у детей, типированных отечественными моноклональными антителами. // Гематология и трансфузиолопш - 1990 - HI - с. 10-14 (соавт. Ыахонова Л. А., Маякова С. А., Киселев А. Е , Петерсои И. С. и др.).

£5. Intensive chemotherapy in oonbination with interferonotherapy in the program of treatment of stage 111-IV lymphoblastic lymphosarcoma in children. //Absraots: Symposium "Pädiatrisch© onkologlt" - Germany - Weimar - 1090 - p.-29 (соавт. Makhonova L. A., Kisolev A. V.).

26. Лиыфосаркома у детей (клиника, диагностик и лечение). //Методические рекомендации.- Ленинград - 1990 (соавт.Ыахонова ДА.,- Киселев А. Е , Петерсон И. С., Голдобенко Г. Е и др.).

27. Интенсивная химиотерапия в программе лечения лимфосарко-ыы у детей. //Натер. III Всесоюен. конф. по д§т. .онкологии...-Москва - 1901 .- с, 110-111 (соавт!Киселев A.B.).

28. Лечение и прогноз лю^областной лимфосаркомы у детей. //Педиатрия - 1991 - N11 - с. 82-87 (соавт. Цэровова О.Е, Киселев А.Е , Цыганкин ЕИ., Петерсон И.С., Тупицын ЕЕ).

29. Лиыфосаркома //В сб: "Актуальные вопросы организации он-копедиатрической службы, диагностики и.лечения злокачественных новообразований у детей" - Методич. матер, межрегионарн. совеща-

иия-оешшара по дет. онкологии. - Кемерово - 1991 - с. 33-,41 I соавт. Д. В.).

30. Лимфогранулематоз. // В сб. "Актуальные вопросы организации онкопедиатрической сдуйЗы, диагностики и лечения злокачест-пенных новообразований у детей" - Ыэтодич. матер, межрегионарн. С0Г.6ЕДЯИЯ-сенинара по дат. онкологии. Кемерово - 1991 - с. 41-46. (соазт. Сусулэва & А.).

31. Прогностическая роль выделения В-клеточных и цо-В-кла-кгаых подвариантов ликфосарнош III-IV стадий а детском воврас-то. //Взстн. Всес. онкол. науч. цэнтра. 1091. - N4 - 0.41-43 (соавт. Тупицын ц а , !.!о розова О. В., Барышников А. Ю, и др.).

32. Н вопросу о необходимости лучевой терапии на этапа консолидации ремиссии ликфосарком у .детей. //Труды I съезда ошязло-гоа Респ. Увб. с ыедд-уч. - Лечение опухолевых заболеваний - Таш-конт - 1994 - с. 77-79. (соавт. Годдобенко Г. Е» ГлекраЕЕ, йисегов Л. Е , Ццганкин ЕII).

23. Поражение мозговых оболочек при лимфобдаст^ых опухолях у детей.- //Згокачественнь» опухоли головы я сей у детей. - Симп. с гаид. уч. - Шсква - 20-23 окт. 1993 г. - о. 64 (с/оавт. Курмапюв Е И., Уахонова Л. А., Бондаренко Л. Е , Киселев А. Е . Петерсон И. 0. в Др.).

34. Очаговые формы'пораиения головного мозга' при острых лим-фобластных лейкозах и лимфосаркомах у детей. //Здокачественныэ опухоли головы и шеи у детей. - Симп. о мэад. уч. - Москва - 20-23 ОК7.1993 г. - с. 63 (соавт. Курмапюв ЕИ. .Бондарёнко Л. Е , Ыаякова ад., Киселев к Е, Зайцева Т. И. и др.)

36. Ревультаты химиотерапии лимфосаркомы у детей, //Детская

- .66 1

онкология - 1994 - N2 - с. 34-36 (соавт. Кисэлев L В., 1.ЬрозоваО. Е , Л. А. Махоаова).

35.' Применение интерферона и имцунокоррекцня препаратом Так-тивином в программе лечения лимфосаркомы у детей в периоде ремиссии. //Детская онкология - 199Б - HI - е.,16-18. ( соавт. Цахонова Л.А., Киселев А.&, Кадагидве 3.Г.).

37. Учение и прогнов лимфосаркомы у датой. // Новое в оюю-логии. Сб. научи, трудов под. ред. И. Е Поддубной и Е А. Огнерубова Вып. 1. Изд. Воронежского ун-та- 1995 - о. 25-29. (соавт.Киселев А. Е , Цахонова Л. А., Балакирева Г. Е).

I

38. Особенности течения а прогноз у детей со злокачественными лимфомами при поражении средостения. //Тез. докл. Российской •

конф.. по дет. онкологии - С-Патербург - 1995 - с.88 (соавт. Шхо-*

нова Л. L , Киселев А. Е . Кошачкина Е А.» Балакирева IVВ., Курка-вов ЕЕ).

39. Клиническое течение лимфогранулематоза при поражэшш

I

средостения у детей.//Тез. докл. IX съезда онкологов Украшш -Г. Винница - 1995 - с. 368-369.

40. Прогноз у детей с лимфогранулематозом при поражении средостения. //Акт. пробл. дет. онкологии. Труды I Евразийской конф. "Профилактика, диагностика и лечение злокачественных новообразований у детей" - г. Алматы - 1995 -. с. 43-47.

• Рационализаторские предложения:

1. N1132 в от 02.03.88 Г.

"Способ иммунодиагностики прогностически благоприятного под-варианта лимфосаркомы у детей по la-подобному антигену"'.

2, N1132 в от 02.03.88 Г.

"Способ иммунодиагностики прогностически неблагоприятного варианта лимфосаркомы у детей".

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

1одп. к печати 2 6.^". ?6 Заказ 6 6

' Тираж А 00