Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика послеродовых инфекционных осложнений с использованием медицинского озона

На правах рукописи

ДАНЕЛЯН СОНЯ ЖОРОВНА

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА.

( 14.00.01. — акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в отделениях ведения беременных с высоким инфекционным риском и гравитационной хирургии крови ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Н.В. Орджоникидзе

доктор медицинских наук, профессор ТА Федорова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Комиссарова Л. М.

доктор медицинских наук, профессор Зуев В. М.

Ведущее учреждение: Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004г,

в_часов на заседании диссертационного совета К 001. 053. 01. ГУ

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ АГ и П РАМН. Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойно - воспалительные заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с послеродовой инфекцией, остаются одной из актуальных проблем практического акушерства. Так, частота эндометрита после родов через естественные родовые пути составляет 1-5%, после операции кесарева сечения - от 10 до 20% , частота раневой инфекции достигает 4-5% (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Roudiere J.L., 1998).

Основным методом профилактики осложнений в пуэрперии в настоящее время является превентивное назначение антибактериальных препаратов. Их широкое применение позволило активно вмешиваться в процесс развития инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов и значительно улучшить исходы, хотя проблема использования антибиотиков остается дискутабельной и по настоящее время. Развитие поливалентной аллергической реакции и резистентности к ним, а также проникновение антибактериальных препаратов с материнским молоком и нежелательные побочные эффекты у новорожденного, привели к поиску новых неспецифических методов профилактики у родильниц.

В литературе последних лет имеются сообщения об эффективном использовании медицинского озона при некоторых патологических состояниях в акушерстве и гинекологии. В терапевтических дозах озон обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, бактерицидным, противовирусным, фунгицидным, антистрессовым и анальгезирующим эффектами (Качалина Т.С., Гречканев Г.О., 2001; Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2002; Кулаков В.И., Бутова Е.А, 2003; Rilling S., 1995). В акушерской практике, озон как метод профилактики, имеет еще ограниченное применение. Так, впервые медицинский озон для профилактики гнойно -септических осложнений был применен В.А Ананьевым и соавт. (2000) - после родов у женщин с урогенитальной инфекцией в анамнезе, МА. Гатиной (2000) - после искусственного прерывания беременности в первом

- после абдоминального родоразрешения (Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003; Чернуха Е.А. и соавт., 2003; Анчик О.Г., 2003).

В то же время некоторые аспекты его использования у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений после самопроизвольных родов остаются малоизученными. Не уточненными являются методики применения медицинского озона у данного контингента женщин, отсутствует оценка его эффективности.

Таким образом, основными направлениями эффективной профилактики инфекционно - воспалительных осложнений у родильниц являются разработка и внедрение в акушерскую практику новых технологий, а также методов и средств для их диагностики, прогнозирования и предупреждения. Положительные результаты применения медицинского озона в клинической практике позволяют предложить его как современный метод профилактики послеродовых инфекций.

Цель исследования

Разработка и совершенствование мер профилактики послеродового эндометрита и раневой инфекции после самопроизвольных родов с применением медицинского озона.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и факторы риска развития воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов, разработать шкалу балльной оценки степени риска инфекционных осложнений.

2. Определить уровни регуляторных провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ - 6, ФНОа в сыворотке крови и лохиях у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений.

3. Исследовать особенности гуморального и клеточного иммунитета у родильниц при использовании медицинского озона.

4. Оценить эффективность озонопрофилактики инфекционно -воспалительных осложнений с определением показателей продуктов деструкции тканей и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц в динамике.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток с риском развития инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов с применением медицинского озона.

Научная новизна

В результате проведенных исследований выявлены и систематизированы наиболее значимые факторы риска развития инфекционно - воспалительных осложнений после родов через естественные родовые пути. На основе выделенных факторов риска создана шкала балльной оценки инфекционного риска у данных родильниц.

Впервые в акушерской практике у родильниц с риском развития инфекционных осложнений после самопроизвольных родов определены нормативные уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях.

Впервые изучены изменения концентраций цитокинов и продуктов деструкции тканей до и после озонопрофилактики. Проведен анализ состояния иммунного статуса под влиянием медицинского озона у родильниц. Создан алгоритм обследования и прогнозирования послеродовой инфекции у пациенток после самопроизвольных родов. Разработаны современные меры профилактики воспалительных осложнений у родильниц со средним и высоким инфекционным риском с использованием медицинского озона.

Практическая значимость.

Разработка и внедрение в акушерскую практику шкалы балльной оценки степени риска инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов позволяют дифференцированно подходить к их профилактике у родильниц. Использование данной шкалы возможно как в условиях Перинатальных центров, так и регионарных родильных домов и стационаров.

Определение уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц со средним и высоким риском инфекционных осложнений характеризует степень инфицированности родильниц и позволяет прогнозировать развитие послеродовых осложнений.

Разработан современный метод профилактики инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов и определены оптимальные режимы введения медицинского озона, как при местном, так и парентеральном применении.

Использование в акушерской практике современного алгоритма прогнозирования, диагностики и профилактики послеродовых инфекций медицинским озоном у родильниц с высоким инфекционным риском позволяет снизить частоту послеродовых осложнений в 2,2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выделение значимых факторов риска развития инфекционных осложнений после самопроизвольных родов и их использование в шкале балльной оценки степени риска позволяют своевременно выделять контингент родильниц для проведения профилактических мер - назначения медицинского озона или комплекса средств с использованием антибактериальных препаратов.

2.Определение уровней провоспалительных ц и т о к 1ЙПв1^ и в сыворотке крови и лохиях на 2 -е сутки после самопроизвольных родов может служить тестом для диагностики и прогнозирования инфекционно -воспалительных осложнений. Их изменения могут характеризовать степень инфицированности родильниц и являться контролем эффективности проведенных профилактических или лечебных мер.

3. Медицинский озон у родильниц с риском развития послеродовых осложнений способствует снижению уровня эндогенной . интоксикации. Использование местной озонопрофилактики сопровождается снижением интенсивности процессов ПОЛ. Сочетанное (местное и в/в) применение озона приводит к достоверному уменьшению уровня

провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 в лохиях, ФНОа в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов.

Внедрение результатов исследования

Методика профилактики инфекционно - воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов и

основные рекомендации внедрены и применяются в работе отделений ведения беременных с высоким инфекционным риском и гравитационной хирургии крови ГУ НЦ АГ и П РАМН. Результаты исследований используются на лекциях и семинарах для практических врачей акушеров - гинекологов.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения ведения беременных с высоким инфекционным риском, апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П РАМН, V и VI Российских форумах «Мать и дитя», Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», на 36 Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности, XVII Всемирном Конгрессе акушеров и гинекологов (Сантьяго, Чили, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописи, содержит 29 таблицы, 17 рисунков. Библиография включает 159 литературных источников, из них 125 отечественных и 34 зарубежных авторов.

Работа выполнена в отделениях ведения беременных с высоким инфекционным риском и гравитационной хирургии крови ГУ НЦ АГ и П РАМН. Лабораторные исследования проведены в клинической, микробиологической, биохимической, иммунологической лабораториях, в отделении функциональной диагностики ГУ НЦ АГ и П РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На I этапе научной работы, для выявления частоты и факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после самопроизвольных родов, был проведен ретроспективный анализ архивного материала ГУ НЦ АГ и П РАМН за 3 года (2000-2002 гг.) Из 2333 историй женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, был

проведен отбор и анализ 68 историй с послеродовыми воспалительными осложнениями, которые были представлены: субинволюцией матки, лохиометрой, эндометритом, частичным или полным расхождением швов промежности. На основании полученных данных были выделены значимые факторы риска по развитию послеродовых воспалительных осложнений, разработана шкала балльной оценки инфекционного риска родильниц.

II (проспективный) этап работы, с января 2003 по июнь 2004 гг., включал комплексное обследование 120 родильниц с риском инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов.

Все родильницы, в зависимости от метода ведения послеродового периода, были разделены на 2 группы. I (основную) группу исследования составили 60 родильниц, у которых для профилактики инфекционно - воспалительных осложнений использовался медицинский озон. Из них в I А подгруппу вошли 30 родильниц со средним риском развития инфекционных осложнений (оценка по шкале - от 9 до 14 баллов), которым с 1-го дня после родов проводились орошения шейки матки, влагалища и швов промежности озонированной дистиллированной водой в объеме 400,0 мл с концентрацией озона 2,5 - 3 мг/л в течение 5 дней. I Б подгруппу составили 30 родильниц с высоким риском развития послеродовых осложнений (оценка по шкале - от 14 баллов и выше). Данным пациенткам местную профилактику медицинским озоном сочетали с внутривенным капельным введением озонированного физиологического раствора в объеме 400,0 мл с концентрацией озона 2,0 - 2,5 мг/л, скоростью 20 - 22 капель в минуту, в течение

5 дней.

II группа (сравнения) включала 60 родильниц с традиционной профилактикой послеродовых инфекционных осложнений с использованием антибиотиков (группы пенициллинов, цефалоспоринов или других) и местно-антисептических растворов (сухая обработка швов промежности и орошение мягких родовых путей растворами октенисепта, пливасепта, хлоргекседина) и/или антибактериальных препаратов (метронидазол).

Для получения достоверных результатов применяли метод подбора пар, поэтому группа сравнения была также разделена на 2 подгруппы: II А - 30 родильниц со средней степенью инфекционного риска, которым проводили только профилактику раневой инфекции; II Б - 30 пациенток с высокой степенью риска послеродовых воспалительных осложнений с проведением как местной профилактики, так и назначением антибактериальных препаратов.

Всем пациенткам в динамике, на 2-е и 6-е сутки послеродового периода, проводили исследования показателей периферической крови и гемостаза, общего анализа мочи, микрофлоры влагалища и полости матки, параметров иммунитета. Всем родильницам в эти же сроки исследовали также уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6 и ФНОа) и продуктов деструкции тканей (СМ, КНФК, ТБК) в сыворотке крови и лохиях. Забор лохий для исследований осуществляли одноразовым стерильным полиэтиленовым катетером и шприцом из полости матки до и после проведения профилактики воспалительных осложнений.

У всех родильниц были использованы общеклинические, специальные и статистические методы исследования.

Общеклинические методы исследования включали анализ данных соматического и акушерско - гинекологического анамнезов. Учитывали исходы предыдущих беременностей, а также осложнения во время настоящей, при этом особое внимание уделяли течению инфекционно - воспалительных заболеваний. Также обращали внимание на длительное пребывание в стационаре во время беременности, использование лекарственных препаратов с иммунодепрессивным действием, наличие осложнений в родах.

У всех родильниц проводили оценку жалоб, общего состояния, показателей пульса, артериального давления и температуры тела (дважды в день). Наблюдали за состоянием молочных желез, инволюцией матки, учитывали изменения наружных половых органов, характер выделений и физиологических отправлений.

Общий анализ периферической крови выполнен для контроля профилактики инфекционно - воспалительных осложнений и выявления послеродовых осложнений.

Исследование системы гемостаза включало определение концентрации фибриногена по методу Рутберг Р. (г/л); уровня протромбинового индекса по Квику. Тромбоэластографическое исследование крови проводили на приборе фирмы Не1Ще (Германия). Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) осуществляли с помощью протаминосульфатного (по Б. №ешаго,№8Ы, V. ОшгеуюИ) и этанолового тестов (по Н. I. Ооёа1, и. Abilgaard).

Микробиологическое исследование лохий из полости матки проводили с помощью набора стандартных питательных сред для исследования аэробов, факультативных анаэробов, дрожжеподобных грибов. Полученную микрофлору идентифицировали по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биологическим признакам общепринятыми методами. Для выделения и культивирования облигатных анаэробов проводили мерный посев на плотную среду для анаэробов (КАБ).

Из специальных методов исследования применялись биохимические, молекулярно - биологические и иммунологические. Из функциональных использовали ультразвуковой с исследованием послеродовой матки.

Биохимический скрининг сыворотки крови и лохий включал определение содержания белка, аспартатаминотрансферазы (АСАТ), мочевины, креатинина, продуктов деструкции тканей -средних молекул (СМ), кислоторастворимых фракций нуклеиновых кислот (КНФК) и ТБК-активных продуктов (ТБК-а, п). Исследование данных параметров осуществлялось на биохимическом анализаторе «Ультра», производства фирмы «КОНЕ» (Финляндия) с использованием стандартных компьютерных программ и реактивов. Необходимость определения содержания белка, АСАТ, мочевины и креатинина была связана с включением этих параметров в формулу расчета эндотоксического индекса (ЭИ).

Определение средних молекул (СМ) в сыворотке крови и лохиях проводили скрининговым методом (Габриэлян Н.И. и соавт.,1985).

Кислоторастворимые фракции нуклеиновых кислот (КНФК) определяли спектрофотометрически, при этом количество КНФК

выражалось в единицах оптической плотности (ОП 260-320) на 1мл сыворотки крови (лохий).

Уровень активных продуктов, взаимодействующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-а, п ) исследовали в сыворотке крови и лохиях по методу Jagi в модификации М. Ishihara (Логвиненко М.С. и соавт., 1985, Ishihara M., 1978). Эндотоксический индекс (ЭИ) представлял расчетную величину с включением в формулу расчета показателей белка, мочевины, креатинина, АСАТ И СМ254.

Оценку иммунной системы проводили по концентрации иммуноглобулинов G, М, и А, методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с измерением диаметра кольца преципитации.

Субпопуляционный состав клеток периферической крови определяли методом проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител («Bector Dickinson», США) против CD3+, CD4+, CD8+, CDi6+, CD,9+, CD25+, HLA-DR. Кроме того, вычисляли иммунорегуляторный индекс Анализ проводили на проточном цитофлуорометре фирмы BioRad (США).

Концентрацию цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа по протоколам, указанным в инструкции по применению наборов. В работе использовались наборы фирмы Cytelise (США). Регистрацию результатов проводили на фотометре Biorad М. 550, при длине волны 450 нм (в зависимости от системы детекции). Исследования проведены при поддержке медицинской фирмы «Медозон» - директор к.х.н. В. Я. Зайцев.

Ультразвуковое исследование матки родильниц осуществляли на 4-е сутки послеродового периода при помощи прибора «Aloka SSD-650» (Япония), работающего в реальном масштабе времени и с трансабдоминальным датчиком.

Статистическую обработку выполняли с использованием стандартных программ, вычисляющих критерий Стьюдента и определяющих достоверность различий между сравниваемыми величинами (статистически достоверные при р<0,05). Все вычисления были выполнены на персональном компьютере INTEL - PENTIUM III, с использованием программ Windows 98, Microsoft Word 98, Excel 98.

Методика проведения озонотерапии после

самопроизвольных родов. Для получения озонированных растворов использовали медицинскую озонаторную установку 4 МП.01 производства «Медозон». Дозы вводимого озона подбирались согласно рекомендациям, разработанным на кафедре акушерства и гинекологии I лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - профессор Побединский Н.М.) и в отделении гравитационной хирургии крови ГУ НЦ АГ и П РАМН (рук. отд. - профессор Федорова Т.А.)

Свежеприготовленный озонированный физиологический раствор (с концентрацией медицинского озона 2,0 мг/л) вводился капельно в локтевую вену со скоростью 20-22 кап/мин в течение 20 минут.

При локальном применении проводили орошения шейки матки, влагалища и промежности озонированной дистиллированной водой (концентрация озона 2,5 - 3,0 мг/л с последующим снижением до 1,5 мг/л). Как при локальном, так и при внутривенно - капельном введении озонопрофилактику выполняли с 1 или 2 дня (не ранее чем через 6 часов после родов) послеродового периода, ежедневно, всего 5 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выделения значимых факторов риска был проведен ретроспективный анализ 2333 историй пациенток за 2000 - 2002 г. после самопроизвольных родов. Частота инфекционно -воспалительных осложнений среди родильниц составила 2,9%, что согласуется с данными литературы (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Кулаков В.И. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004).

Анализ архивного материала ГУ НЦ АГ и П РАМН выявил, что к наиболее значимым факторам риска развития инфекционно — воспалительных осложнений после самопроизвольных родов, помимо приведенных ранее в литературе (Серов В.Н. и соавт., 1999; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004), необходимо также относить: острые или рецидивы хронических бактериальных и/или вирусных инфекций в период беременности или перед родами, инфекционные заболевания ЛОР - органов; из осложнений беременности - угрозу прерывания; во время родов -

несвоевременное излитие околоплодных вод.

Вышеперечисленные осложнения имели высокую частоту (до 60%) и способствовали развитию послеродовых осложнений.

Все факторы риска, выделенные на основании данных литературы и ретроспективного исследования, были систематизированы и включены в созданную нами балльную шкалу оценки степени инфекционного риска (приложение 1). На основании данной шкалы можно выделить 3 степени инфекционного риска: легкую - от 0-8 баллов, среднюю - 9 -14 баллов и высокую - 14 баллов и выше.

При проспективном исследовании был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, состояния новорожденных у 120 родильниц.

Между родильницами сравниваемых групп отсутствовали достоверные различия по возрасту (соответственно 28,8±9,4 и 26,9±6,1 лет). Средний возраст менархе у обследованных женщин составил 12,4±0,4 лет и находился в пределах 11-15 лет.

Наиболее часто встречаемыми экстрагенитальными заболеваниями в исследуемых группах явились заболевания дыхательной (в основной группе - 31,6%, в группе сравнения -20%), мочевыделительной (30% и 26,6%) и сердечно -сосудистой систем (26,6% и 15%), а также ЛОР -органов (20% и 16,6% соответственно).

В структуре гинекологических заболеваний самой распространенной патологией была эктопия шейки матки (соответственно по группам 36,6% и 40%). Бесплодием как в I, так во II группах страдали 16,6% родильниц. У пациенток обеих групп была отмечена значительная частота воспалительных гинекологических заболеваний (хронического сальпингоофорита - у 26,6% и 20%) и оперативных вмешательств на придатках матки (соответственно 15% и 16,6%). Из инфекционных заболеваний в обеих группах преобладали микоуреаплазменная и хламидийная инфекции, из хронических вирусных инфекций -папиллома- и герпесвирусная. При этом частота моноинфекций в I группе составила 42,5% , микстинфекций - 62,5%, во II -38,4% и 63,1% соответственно.

При анализе генеративной функции из 120 обследованных родильниц 35% были первобеременные, 65%

повторнобеременные, первородящие составили 60%. Анализ репродуктивной функции повторнобеременных пациенток выявил, что частота искусственного аборта в I группе составила 42,1%, самопроизвольных выкидышей - 10,5%, неразвивающейся беременности - 13,1%, у родильниц II - 30%, 15% и 7,5% соответственно. В обеих группах был отмечен довольно высокий удельный вес осложнений в предыдущих родах (57%) и послеродовом периоде (55,5%).

Анализ течения настоящей беременности показал, что в исследуемых группах преобладала угроза прерывания, при этом 65% пациенток основной группы и 58% - группы сравнения пребывали в условиях стационара более 2 недель. Достаточно часто встречались также ранний токсикоз (40% - в I и 36,6% - во II группах), гестоз (26,6% и 30%) и анемия (15% и 20% соответственно). Необходимо отметить, что 68% пациенток I группы и 63,3% - II во время беременности длительно получали гормональную терапию для коррекции невынашивания, гиперандрогении или нарушений в системе гемостаза.

У родильниц обеих групп в период беременности наблюдалось наличие острых или рецидивов хронических бактериальных и/или вирусных инфекций. При этом у пациенток чаще встречались бактериальный кольпит и вагинальный кандидоз, преобладали обострения микоуреаплазменной инфекций и рецидивы воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Частота моноинфекций в I группе составила 35%, во II - 40%; микстинфекций - 85% и 81,6% соответственно (р>0,05).

Все пациентки были родоразрешены через естественные родовые пути. Из осложнений в родах преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод (56% - в I и 50% - во II группах), дефект последа (10% и 13,3%) и разрывы мягких родовых путей (94,9% и 90% соответственно). Из оперативных вмешательств в родах: ручная ревизия послеродовой матки, эпизио - и перинеоррафия, восстановление целостности мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища и промежности), вскрытие и опорожнение гематомы влагалища.

Общая продолжительность родов в I группе составила в среднем 6,2±1,8 часов, во II - 6,5±1,4 часов, длительность безводного промежутка - 5,8±2,6 и 6,2± 1,6 часов соответственно.

Общая кровопотеря в родах у родильниц обеих групп равнялась 219,2±36,6 мл, у пациенток с кровотечением в раннем последовом и послеродовом периодах не превышала в среднем 413,2±46,6мл.

Исход родов для плода и течение раннего неонатального периода были проанализированы у 120 новорожденных. У 12 (20%) новорожденных в I и 8 (13,3%) - во II группах были обнаружены признаки внутриутробной инфекции. Наиболее частыми из них являлись омфалит (6,6 и 3,3%) и конъюнктивит (6,6 и 5% соответственно по группам).

Таким образом, данные о соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, а также об осложнениях данной беременности и родов были сопоставимы в I и II группах исследования, все родильницы которых относились к группе риска развития послеродовых заболеваний.

Для определения степени риска инфекционно -воспалительных осложнений у родильниц проводили изучение параметров провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6 и в сыворотке крови и лохиях. (Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., 1999; Ковальчук Л.В. и соавт., 2000). Для этого было обследовано 80 родильниц после самопроизвольных родов. Из них 40 практически-здоровых составили контрольную группу, 40 пациенток с риском инфекционных осложнений -основную. Последних, согласно разработанной нами шкале, разделили на 2 подгруппы: А - 20 родильниц со средней степенью и Б - 20 пациенток с высокой степенью риска послеродовых осложнений. У всех родильниц в сыворотке крови и лохиях на 2 сутки после родов исследовали уровни вышеперечисленных цитокинов. При этом чем выше был риск развития инфекционных осложнений у пациенток, тем достоверно выше были уровни данных цитокинов в сыворотке крови и лохиях по сравнению с практически - здоровыми.

Наиболее показательным в сыворотке крови явились изменения Так, содержание данного цитокина у

родильниц контрольной группы составляло 69,1 ±8,7 пг/мл, у пациенток основной группы: в подгруппе А - 96,1 ±5,8 пг/мл, а в подгруппе Б - до 139,6±15,3 пг/мл (р< 0,05). Кроме того, установлена достаточно сильная (г = 0,86) прямая корреляционная связь между степенью риска инфекционно -

воспалительных осложнений и изменениями уровней ИЛ-1Р в сыворотке крови.

Анализ провоспалительных цитокинов в лохиях обнаружил достоверно высокий уровень ИЛ-1Р и ФНОа в основной группе, по сравнению с практически здоровыми родильницами. Содержание данных цитокинов в лохиях зависит от степени риска развития послеродовых осложнений, что также подтверждено при проведении корреляционного анализа (г=0,71 и г=0,89 соответственно).

Содержание ИЛ-6 у пациенток в сыворотке крови достоверно увеличилось в 2,4 раза по сравнению с практически -здоровыми, однако при проведении корреляционного анализа коэффициент г равнялся 0,05, что говорит о незначительной связи между степенью риска развития послеродовых осложнений и содержанием данного цитокина. Содержание уровня ИЛ-6 в лохиях исследуемых групп также не связан с риском послеродовых осложнений (коэффициент корреляции близок к 0).

Полученные данные подтвердили значимость определения провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях для выявления степени риска инфекционно - воспалительных осложнений и их прогнозирования. В связи с этим были определены доверительные диагностические интервалы цитокинов в сыворотке крови и лохиях на 2 -е сутки после самопроизвольных родов. При этом доверительные интервалы уровней цитокинов контрольной группы характерны для родильниц легкой, группы А - средней и Б - высокой степени риска послеродовых инфекционно - воспалительных осложнений (приложение 3).

Для оценки эффективности профилактики инфекционно -воспалительных осложнений у родильниц после

самопроизвольных родов проведено изучение важнейших лабораторных показателей.

Анализ показателей периферической крови показал, что после озонопрофилактики происходила нормализация общего числа лейкоцитов и уменьшение СОЭ (Р<0,05), что, по-видимому, было связано с противовоспалительным и бактерицидным эффектами озона (Качалина Т.С., Гречканев Г.О.,

2001; Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2002; Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003).

Исходные показатели гемостазиограммы в обеих группах родильниц на 2 сутки соответствовали уровню физиологической гиперкоагуляции, возникающей после родов. После профилактики послеродовых осложнений достоверные изменения показателей протромбиного индекса и концентрации фибриногена отсутствовали у родильниц обеих групп. Параметры тромбоэластограммы в исследуемых группах изменились следующим образом: показатели R+ к достоверно увеличились в обеих группах и составили в среднем к 6 суткам в I группе -19,2±2,4мм, во II - 20,1 ±2,1мм, а показатели та не претерпевали каких либо существенных изменений (Р> 0,05). Отмечалось также достоверное снижение индекса тромбодинамического потенциала у пациенток. У всех родильниц параметры агрегации тромбоцитов с АДФ в динамике не имели достоверных различий (Р> 0,05) и не выходили за рамки нормативных показателей.

При исследовании крови родильниц основной группы были выявлены положительные и слабоположительные паракоагуляционные тесты (РКМФ) в 80%, в группе сравнения -до 75%, что свидетельствовало об активации процессов свертывания. После профилактики инфекционных осложнений данные показатели в обеих группах достоверно уменьшились до 30%. Вышеизложенное согласуется с результатами исследования Е.А. Обуховой и соавт. (1995) о том, что применение медицинского озона нормализует содержание растворимых комплексов мономера фибрина, снижает активность внутрисосудистого свертывания крови (Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003).

Результаты биохимического исследования крови показали, что после проводимых профилактических мер отмечалось увеличение уровня общего белка до нормативных значений, что составило соответственно по группам 64,1±4,8 г/л (Р<0,05) и 63,1±3,4г/л(Р>0,05).

При исследовании уровня ТБК- а, п в сыворотке крови и лохиях было обнаружено их достоверное уменьшение в подгруппе IA, в которой озонопрофилактика проводилась местно в виде орошений. В подгруппах наблюдались

следующие изменения данных показателей: в сыворотке крови -

уменьшение, а в лохиях - их незначительное увеличение, без статистически значимых изменений до и после профилактики. Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение медицинского озона не приводит к «оксидантному стрессу», а после при местной озонопрофилактики у родильниц происходит уменьшение интенсивности ПОЛ, что согласуется с данными литературы (Качалина Т.С., Гречканев Г.О., 2001; Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2002; Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003).

Анализ уровней КФНК как в сыворотке крови, так и в лохиях показал, что в обеих группах после проводимой профилактики происходило уменьшение данных параметров. При этом достоверное снижение уровня КФНК в сыворотке крови наблюдалось в подгруппах IA и ИА, а в подгруппах 1Б и ПБ была отмечена лишь тенденция к уменьшению данного показателя (Р>0,05). В лохиях параметры КФНК достоверно снизились только у родильниц основной группы. Уменьшение данного показателя у обследованных родильниц указывает на снижение активности и степени выраженности воспалительно-некротического процесса под влиянием медицинского озона (Бурлев В.А. и соавт., 1996; Камышников B.C., 2000).

Уровень СМ254. в сыворотке крови на 2 сутки после родов в группе IA составил 0,274 ± 0,04 усл. ед. опт. пл., а в группе 1Б -0,273 ± 0,02 усл. ед. опт. пл. После проведения озонопрофилактики параметры данного показателя уменьшились до 0,161± 0,03 усл.ед. опт. пл. (Р<0,05) и 0,243±0,02 усл. ед. опт. пл. (Р>0,05) соответственно. В группе сравнения достоверного изменения СМ254 в сыворотке крови не выявлено, а уровень СМ^0 изменялся следующим образом: в подгруппе IIA было выявлено уменьшение (Р<0,05), а во НБ - его увеличение (Р>0,05). При исследовании содержания CM280 в сыворотке крови основной группы достоверные изменения отсутствовали.

Параметры СМ554 в лохиях к 6 суткам достоверно уменьшились только в подгруппе IA, а в подгруппе 1Б и группе сравнения достоверных изменений не было. Содержание СМШ в лохиях как в I, так и во II группах после профилактики воспалительных осложнений достоверно уменьшилось.

После применении озона у родильниц основной группы наблюдалось достоверное уменьшение показателей

эндотоксического индекса по мочевине в сыворотке крови и лохиях.

Таким образом, выявленное нами уменьшение концентраций СМ254 и СМ280 в сыворотке крови и лохиях, а также эндотоксического индекса по мочевине после озонопрофилактики, указывает на снижение эндогенной интоксикации, нормализацию гликолиза, восстановление биоэнергетического потенциала тканей с улучшением их резистентности к инфекции. Полученные результаты согласуются с данными литературы о дезинтоксикационном эффекте медицинского озона (Зуев В.М., и соавт., 1998; Абубакирова A.M. и соавт., 2002; Федорова Т.А. и соавт., 2002; Кулаков В.И., Бутова Е.А., 2003).

Изучение состояния гуморального иммунитета у родильниц исследуемых групп показало достоверное увеличение концентраций сывороточного иммуноглобулина класса G в группе родильниц с озонопрофилактикой, а в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция к его росту с 12,12±0,35 г/л до 13,22±0,58 г/л (Р> 0,05). Изменение уровней IgA и IgM в обеих группах были статистически не значимы.

При исследовании клеточного звена иммунитета выявлено изменение следующих параметров. Как в основной, так и в группе сравнения происходило достоверное снижение содержания лейкоцитов. Абсолютное количество лимфоцитов до профилактики в обеих группах было сниженным и составляло в I группе 1,5±0,12%, во II - 1,5±0,21%, после проведения профилактических мер отмечалась тенденция к их увеличению до нормативных значений 1,8±0,22% и 1,6±0,14% соответственно (Р> 0,05). При нашем исследовании содержание Т-лимфоцитов достоверно увеличилось в обеих группах к 6 суткам после родов, однако, различий между группами не выявлено. Статистически значимые изменения уровней Т-хелперов, Т-киллеров и иммунорегуляторного индекса (СД4/СД8) отсутствовали. Полученные результаты расходятся с данными литературы о том, что озонопрофилактика у родильниц вызывает активацию клеточного иммунитета (Бутова Е.А. и соавт., 2001; Анчик О.Г., 2003). Достоверных изменений содержания В-лимфоцитов в крови обеих групп не было (Р>0,05). Отмечались достоверные различия содержания NK - клеток между родильницами I и II

групп на 6 сутки после родов. При этом выявлено их уменьшение: в I группе - в 3 раза, а во II - в 1,3 раза.

Таким образом, озонопрофилактика сопровождалась нормализацией и улучшением некоторых параметров иммунитета, без достоверных различий между группами.

Для оценки эффективности проводимых профилактических мер исследованы уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНОа у родильниц. При этом у родильниц обеих групп как после традиционной профилактики, так и после использования медицинского озона, наблюдалась тенденция к уменьшению в сыворотке крови, но эти изменения были

статистически не значимы (Р>0,05). В лохиях достоверное уменьшение данного показателя отмечалось только у пациенток с высокой степенью риска инфекционных осложнений в обеих группах (Р <0,05).

Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови у родильниц исследуемых групп после профилактических мероприятий значимо не изменялась. Этот факт скорее всего связан с тем, что ИЛ-6 является главным индуктором конечного этапа дифференцировки В - клеток, макрофагов и последним в каскаде выброса провоспалительных цитокинов. В лохиях у всех родильниц отмечалось снижение содержания ИЛ-6 к 6 суткам, которое было достоверным лишь в подгруппе II Б (Р <0,05).

Параметры изменялись следующим образом: в

подгруппах I и II А как в крови, так и в лохиях статистически значимых изменений уровня ФНО а не происходило, в I и II Б (которые являлись подгруппами с высокой степенью инфекционного риска) после профилактических мер происходило достоверное снижение содержания данного цитокина (Р <0,05).

Таким образом, использование медицинского озона для профилактики инфекционных осложнений после родов сопровождалось выраженным положительным эффектом, что подтверждалось результатами исследования провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях родильниц в динамике.

Микробиологическое исследование лохий из полости матки у пациенток исследуемых групп на 2 сутки выявило преимущественно условно - патогенные микроорганизмы, как в монокультуре, так и в ассоциациях. Определение видового состава аэробных микробов у родильниц исследуемых групп

показало преобладание роста энтерококка (в 29,1%), эпидермального (12,5%) и золотистистого стафилококков (12,5%), а также стрептококка группы В (8,3%). При этом частота моноинфекции в I группе составила 38,3%, микстинфекции -61,7%, во II - 45% и 55% соответственно.

Анализ результатов микробиологического исследования лохий у родильниц основной группы после озонопрофилактики не выявил наличия микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях в 71,7%. Рост лактобактерий был обнаружен в 16,7%, энтерококка - лишь в 8,3%.

В группе сравнения, после проведения традиционной профилактики, отсутствие микроорганизмов было выявлено в 53,4%. Из условно - патогенных микробов в данной группе были обнаружены энтерококк (20%), золотистый (10%) и эпидермальный стафилококки (3,3%). Лактобактерий встречались в 13,3%.

Течение послеродового периода. На 1 - 2 сутки после родов в обеих группах характер раны был одинаковым. Отечность в области раны в основной группе выявили у 38,3% родильниц, в группе сравнения - у 33,3%. Гиперемия краев раны промежности отмечалась у 61,6% и 58,3% соответственно. При пальпации раны локальная болезненность была у всех родильниц.

После использования медицинского озона у всех родильниц основной группы общее состояние пациенток было удовлетворительным, температура тела - нормальной, заживление швов промежности во всех случаях произошло первичным натяжением. При этом следует отметить клинически более благоприятное течение раневого процесса: быстрое исчезновение отека (в 87%) и гиперемии (у всех пациенток), начиная с 3 суток после родов, отсутствие инфильтрации в области раны. Кроме того, при местном применении медицинского озона 92% родильниц отмечали его выраженный анальгезируюший эффект. В отличие от основной, в группе сравнения у большинства родильниц исчезновение отека происходило только на 4 сутки (75%), а гиперемии - с 5 суток (85%) после родов, болезненность при пальпации раны оставалась у 85%. У 5% родильниц данной группы произошло расхождение швов промежности, по поводу чего были наложены вторичные швы.

Физиологическое течение пуэрпэрия у пациенток I группы наблюдалось в 93% случаев, во II - ой в 85%. Частота инфекционно - воспалительных осложнений в основной группе составила 6,8%, в группе сравнения - 15%, что в 2 раза выше. Вакуум - аспирация содержимого матки при развитии инфекционно - воспалительных осложнений была проведена 1 пациентке (1,6%) основной группы и 5 (8,3%) - группы сравнения.

Результаты УЗ - исследований инволютивных процессов в матке показали, что как у родильниц основной, так и группы сравнения показатели расширения ее полости не выходили за рамки нормативных (0,78±0,1 см и 0,83±0,07 см соответственно).

Среднее количество койко - дней после родов в I группе составило 7,1±0,37 дней, что достоверно ниже чем во II — 8,1±0,68 дней (Р<0,05).

Раннее (с первого дня жизни) грудное вскармливание новорожденных в основной группе отмечалось у 96,7% родильниц, в группе сравнения 42% родильниц получали антибактериальную терапию, которая явилась

противопоказанием к грудному кормлению.

Подводя итог проведенным комплексным исследованиям, можно утверждать, что медицинский озон, обладая высоким антибактериальным и противовоспалительным действиями, хорошей переносимостью, ускоряет течение раневого процесса и является эффективным средством профилактики инфекционно -воспалительных осложнений после самопроизвольных родов, не уступающим по своему эффекту превентивной антибиотикотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфекционно - воспалительных осложнений у родильниц после самопроизвольных родов в ГУ НЦ АГ и П РАМН составляет 2,9%.

2. Разработанная шкала степени инфекционного риска позволяет прогнозировать развитие послеродовых осложнений у родильниц. Сумма от 0 до 8 баллов соответствует легкой степени риска, 9 - 14 - средней, 14 баллов и более - высокой степени риска инфекционно - воспалительных осложнений после

самопроизвольных родов. Наиболее значимыми факторами риска являются: перенесенные острые или рецидивы хронических инфекций во время беременности или перед родами, а также осложнения беременности и родов, в том числе требующие оперативных вмешательств.

У родильниц со средним и высоким риском развития инфекционных осложнений в сыворотке крови и лохиях выявлены достоверно высокие уровни провоспалительных цитокинов по сравнению с практически -

здоровыми родильницами. Но наиболее значимыми для определения степени инфекционного риска, прогнозирования и ранней диагностики послеродовых осложнений у родильниц после самопроизвольных родов, а также для оценки эффективности профилактических мер является содержание ИЛ-в сыворотке крови и лохиях.

Использование медицинского озона, обладающего дезинтоксикационным и противовоспалительным эффектами, приводит к улучшению показателей периферической крови и белково-образовательной функции печени, улучшению некоторых параметров гуморального и клеточного звеньев иммунитета (повышение содержания ^ G, уровня Т - хелперов). Также происходит снижение активности внутрисосудистого свертывания крови (о чем свидетельствуют показатели тромбоэластограммы и РКМФ).

Проведение озонопрофилактики инфекционно -воспалительных осложнений у пациенток после

самопроизвольных родов способствует снижению уровня эндогенной интоксикации с достоверным уменьшением параметров КНФК, СМ и эндотоксического индекса в сыворотке крови и лохиях. Применение медицинского озона в терапевтических дозах не приводит к «оксидантному стрессу». При местном воздействии озона у родильниц наблюдается уменьшение интенсивности перекисного окисления липидов.

Назначение медицинского озона в концентрациях 1 -3 мг/л в водной среде в виде общего и местного воздействий для профилактики противовоспалительных осложнений у родильниц значительно улучшает течение раневого процесса мягких тканей родовых путей, способствуя снижению медикаментозной нагрузки и частоты послеродовых осложнений в 2,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов рекомендуется использовать шкалу балльной оценки (приложение 1). При выявлении родильниц со средней и высокой степенью риска послеродовой инфекции показано назначение современных профилактических мер с использованием медицинского озона, согласно разработанному алгоритму (приложение 2).

2. В комплекс методов по диагностике и прогнозированию инфекционных осложнений у родильниц целесообразно включать определение провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6 и

в сыворотке крови и лохиях, которые являются маркерами послеродовых осложнений (приложение 3).

3. Оценкой эффективности профилактических мер у родильниц с инфекционным риском могут служить не только результаты клинических и функциональных методов исследования, но и изменения параметров продуктов деструкции тканей и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях.

4. Для профилактики инфекционно - воспалительных осложнений после самопроизвольных родов в группе пациенток со средним инфекционным риском (оценка по шкале от 9 до 14 баллов), рекомендуется проведение местной озонопрофилактики в виде орошений мягких родовых путей озонированной дистиллированной водой в объеме 400,0 мл с концентрацией озона 2,5 - 3,0 мг/л. Первую процедуру рекомендуется проводить не ранее чем через 6 часов после родов, один раз в день, ежедневно в течение 5 дней.

5. В группе родильниц с высоким инфекционным риском послеродовых осложнений (оценка по шкале от 14 баллов и более) рекомендуется проведение озонопрофилактики в виде внутривенно капельного введения озонированного физиологического раствора в объеме 400,0 мл с концентрацией озона 2,0 мг/л со скоростью инфузии 20 - 22 кап/мин, а при наличии раневого процесса в мягких родовых путях - его сочетание с местным применением озона (по описанной выше методике). Первую процедуру рекомендуется проводить также не ранее чем через 6 часов после родов, один раз в день, ежедневно в течение 5 дней. Озонирование физиологического раствора и

дистиллированной воды проводится на аппарате «Медозон» (Россия).

6. Противопоказаниями к парентеральному назначению профилактики медицинским озоном являются кровотечения любой интенсивности, состояния гипокоагуляции, судорожный синдром, тиреотоксикоз, гипо- и гипертиреоз, бронхиальная астма, желчнокаменная болезнь, индивидуальная

непереносимость озона. Озонопрофилактика в виде местных орошений мягких родовых путей противопоказаний не имеет. Основными побочными эффектами при проведении в/в озонопрофилактики являются индивидуальная непереносимость и раздражение интимы вены в месте введения озона (последнее купируется внутривенным введением 1,0 мл 0,25% раствора новокаина).

Приложение 1

Шкала балльной оценки степени риска инфекционно —

воспалительных осложнений у родильниц после _самопроизвольных родов_

Оценка в баллах

1 2 3

Аутоиммунные и эндокринные заболевания. Острые и рецидивы хронических бактериальных и /или вирусных инфекций в период беременности или перед родами. ИЦН, хирургическая коррекция.

Экстрагенитальные хронические очаги инфекции (с ежегодными обострениями). Применение лекарственных (кортикостероидных и/или а/бактериальных) препаратов во время беременности. Длительный безводный промежуток.

Инфекционные (бактериальные, вирусные, др.) и/или воспалительные заболевания гениталий в анамнезе. ВУИ плода, многоводие и/или маловодие, угроза прерывания беременности (обусловленная инфекционными факторами). Затяжные роды

Заболевания матки и придатков, потребовавшие оперативных вмешательств до беременности. Длительное пребывание беременной в стационаре. Хориомнионит

Количество м/абортов и/или самопроизвольных выкидышей >2. Применение инвазивных методов исследования во время беременности. Массивная кровопотеря

Субинволюция матки, лохио-и/или гематометра в предыдущих родах. Частичное и/или полное расхождение швов промежности и эндометрит в предыдущих родах. Наложение акушерских щипцов

Индуцированная беременность (стимуляция овуляции, ЭКО или ПЭ). Преждевременное излитие околоплодных вод, многократные влагалищные исследования в родах. Ручная и/или инструментальная ревизии послеродовой матки.

Осложнения настоящей беременности: анемия, гестоз, плацентарная недостаточность. Эпизио - и перинеорафия, разрывы шейки матки и промежности I ст., разрывы влагалища Обширные травмы мягких родовых путей: шейки матки II и III ст., глубокие разрывы влагалища, промежности II и III ст.

*Каждая нозологическая форма оценивается отдельно количеством баллов, обозначенных в шкале.

*При наличии даже одного 3-х балльного показателя степень инфекционного риска оценивается как высокая. *Выделены 3 степени инфекционного риска: легкая - от 0 до 8 баллов, средняя - 9 - 14 баллов и высокая - 14 баллов и выше.

Приложение 2

Алгоритм ведения родильниц с риском развития инфекционно -воспалительных осложнений после

_самопроизвольных родов._

Выявление пациенток с риском инфекционно -воспалительных осложнений.

Определение степени инфекционного риска осложнений по шкале

Активное Легкая

ведение степень риска

послеродового (сумма баллов

периода, 1— от 0 до 8).

туалет НПО.

Средняя степень

риска (сумма баллов от 9 до 14)

Высокая степень

риска (сумма баллов от 14 и выше)

Местное применение антисептических растворов и

а/бактериальных препаратов: иодонат октенисепт пливасепт хлоргекседин метронидазол

Местная

озонопрофилакти-ка:

орошения мягких родовых путей озонированной дистилл. водой с

концентрацией 032,5 - 3,0 мг /л.

1оложительныи эффект

Применение антибактериальных препаратов (в/в, в/м, per os): Аугментын (амоксициллин/ клавуланат) цефазолин сулъперазон (цефоперазон/ сульбактан) ■ метронидазол

В/в капельное введение озонированного физ. раствора с концентрацией 03 2,0 мг/л При травмах мягких родовых путей -сочетание с местной озонопрофилакгикой.

Развитие"ин$екционно -воспалительного послеродового осложнения

Положительный эффект

Комплексное лечение утеротоническими и антибактериальными препаратами, проведение вакуум - аспирации содержимого матки.

Выписка домой

Приложение 3

Уровни провоспалительных цитокинов, характерные для родильниц группы риска инфекционно -воспалительных осложнений.

Степени риска

Легкая Средняя Высокая

Содержание цитокинов (пг /мл) в крови:

ИЛ-ф 60-81 ИЛ-6 6 - 32 ФНОа 3 -43 79-113 15-42 11-36 94-186 18-72 23-41

Содержание цитокинов (пг /мл )в лохиях:

ИЛ-1Р 126-168 ИЛ-6 75- 189 ФНОа. 7 - 47 167-369 83-174 60-107 144 - 475 123-205 46-144

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Медицинский озон: применение в акушерстве и гинекологии // Журнал Рос. общества акушеров - гинекологов. - 2004. - №3. - С. 9-12. (Соавт. Т.А. Федорова, Н.В. Орджоникидзе).

2. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения //Акушерство и гинекология. -2004. - №5. -С.3-5. (Соавт. Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова).

3. Современные подходы к профилактике послеродовых инфекционных осложнений с использованием медицинского озона // Тезисы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 1216 мая 2003 г. - С. 25. (Соавт Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова).

4. Оценка биохимических критериев эффективности медицинского озона при профилактике инфекционно -воспалительных осложнений у родильниц // Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». - М., 12-15 октября 2004 г. -С.39 (Соавт. В.А. Бурлев, Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова).

5. Биохимические критерии эффективности озонопрофилактики у родильниц // Российский конгресс «Генитальные инфекции и

патология шейки матки», М., 5-9 апреля 2004 г. - С.6. (Соавт. В. А. Бурлев, Н.В. Орджоникидзе).

6. Биохимические критерии в крови и лохиях при озонопрофилактики инфекционных осложнений у родильниц // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Восстановительная медицина и традиционные методы профилактики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Волгоград, 13-14 мая 2004 г. - С. 137. (Соавт. В.А. Бурлев, Н.В. Орджоникидзе).

7. Современные аспекты послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний // Тезисы, Материалы V Российского форума « Мать и дитя», М., 6-10 октября 2003 г. - С. 158. (Соавт. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А.)

8. Применение медицинского озона в акушерстве и гинекологии.

//Тезисы Материалы V Российского форума «Мать и дитя»,

М., 6-10 октября 2003 г., с. 54 / Данелян С.Ж.

9. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений после самопроизвольных родов //36-ой ежегодный международный конгресс международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза, М., 24-28 мая 2004 г. - С. 165 -167 (Соавт. Орджоникидзе Н.В.)

10. Применение медицинского озона в акушерстве //Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии, М., 25-26 ноября 2003г. - С. 8. (Соавт. Орджоникидзе Н.В).

11. Продукты деструкции тканей на фоне применения медицинского озона при профилактике послеродовых осложнений у родильниц // Проблемы репродукции, сдано в печать (Соавт. В.А. Бурлев, Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова).

12. Obstetrical and prenatal aspects of infection polihydramnion. /XVII FIGO World Congress, November 2-7, 2003, Santiago, Chile. (E.K.Ushnitskaya, N.V. Ordgionikidze, N.E.Kan, I.N. Paskhina).

Подписано в печать 04.11.2004. Формат 60x90 1/16. Печать цифровая. Бумага "Performer". Печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ 9785. Отпечатано в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ», 140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.554-21-86.

'2 28 85