Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и профилактика эндометрита после повторного кесарева сечения

Ш 1 1

Министерство здравоохранения Украины

киевский институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

АЙЕНИ ОШОПИТАН ОЛАКУНЛЕ

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ ПОВТОРНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ — 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Крымского медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А. Н. РЫБАЛКА. ;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, *

профессор Б;. М. ВЕНЦКОВСКИй; доктор медицинских нау)<, профессор К. В. ВОРОНИН.

Ведущая организация — Украинский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

| Защита состоится « . . » . , . . 1992 г. в .... час, на заседании специализированного Совета Д.074.44{02. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наур при Киевском институте усовершенствования врачей.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « . , » , . , . . . 1992 г.

Ученый секретарь

кандидат медицинских наук, доцент

О. А. БЕЛЯЕВА

; ; 'ОБЩАЯ ШАШРШСТШ РШЯь V'^!

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕЙ. Кесарево сечение яал-етс.ч одной кг наиболее актуальных дроблен в современной акузерстзе во эсех странах {А.Г.Кслоыийцеза,I9S2; ШБ-Тиистенхо а соагт. ,1988: А.Н,Ря5злкз v соавт.,1990,1991;. H.A.Hirsoii и соавг.,1988; l.toiiler. 1988 к др.). Частота повторного абдоминального родоразрегекия голабле?ся es 10 до 25 % s структура r-сзх показаний х згой оперзсия {Я.В-Ггкгспгхта s соавт., 1990t А.Н.Ркбалка в еоззт.,1991), однзао в вспя?.диаа года наметается очазвдная ?евденцая к уволпч'егкп удзльного sacs рубца в® мотке - aas лоезззшя к гзсарезу сетешпэ. ГноВно-воспалпгеяь-®э заболевзняя, раззиззащгесгт после зЗдокгнааьпагс родоразрзЕзная, язлявтся одной вз оскопнив причин иатеркмсяой гзболезаеуоети к смерть'оста но ?оль~0 кз Укрзане (Б.М.Вэкгр:о2Е£й,1535Д929; Л.И. йвзнагзД9ЕЗ), но а в ряде стран Африкансгого коктснгекта, в том тесло п а Нргераз ( O.J.Tlnsa, 1°зб).

Осшюла цаиапгвн 2 щюфздиэтааз Г8ккралкзова!г-зг1 &орм штате-' аст, з осноззхш перггошсга, после кесзраза сеченая язяязгся сэозз-рзда&зя дяагноекшг и оффввгявная проэзлаЕггзгз гяяокеуркта, особенна Еосле позэоркого -абдоштальвого родрраэрвзганкя (ii.P.3actI9G£; 0.А-Сизяука,195ХЗ). Посжвдвяе работа, посвящвниаз кзукгна» пзеогс-взза аздо^эгр^га после -сэезразз сзчзнвя евкдэгял&стзув? с го;;., оснэзхзуз роль з вознвкноввнвя этого оимяшегаа кгрге? состояло Ецг^шгета о «зззйозгзда в «a?so (1,В.Тгдааекао я соте?., 1990* 5гЦ.Ейо,цпган?оД991; А«Н.Рпбзд£8 я ооац., 1921). Прокодеаназ вс-следовакая свцдзгельсгвувт о «том,. что прз сзучзнаг »того вопроса авгорз обращая? вязданге на состояние u9c?kss задатиаг мэаянвзызв без уиёта колет® ства проведениях абдоианальнаг родорзгрезеняй. Однако нэ шзнзаег ccicjeKsS тот факт, что раавнтаэ Бндометрзпа после

погтсрного Косарева сечения происходит гораздо чаще и имеет сво; специфические особенности, которые необходимо учитывать при пос «сзяе диагноеа и проведения профилактических мероприятий.

На^здо-Егоетттсзсггог, значение, данного вопроса указывает на ; обходииостъ дальнейшего комплексного исследования и установлен» -заг:.осг.яз51 показателей фагоцитоза и метаболязиз з периферическ* кропи п в лсззтзх у г-екцин посла повторного soсправа сечешз, оо бзнно зрк развитая у них эпдсыетрята. Это будет способегЕовата, ка'наз взгляд, разработке более аЦвктианшс кетодов-диагносгиЕй и гфофдатактикн данной патологии посла повторного абдоминального родора зрешеша.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.Розысить эффективность и спецафачносгь диагкос та к профилактики зщокзтрита после повторного кесарева сэпеняй на основе язучгняя кшшчзскжг, аяпфобиаяогетегагях, згографетзс-ких даннпх, a тгшж состояния фагоцитозе я ютзбаяижяа в кров:» i а лозоьвх.

ЗАДАЧИ йССЛЩрБАШЯ

1. Поучить и опрзделитэ ктганаЕо-мякробйолагтгевсккз даяиз : nít'trrrtní тр-г~с-::г сгкслсгяг к пре£к2аг.г.,;г»г ¿otó повторного кесарева сечвння.

2. Прс-ест~ огйз-пгг v. разработать дазгпостяпэсгя:о «хг^сЦягассяя: иссггдоеакгй с диагностика к контроле за s^Jasn». ноет1>а хгрс*ага£тикя оедоштрита после воаторюго абдошкадьмэго родора з'решекия.

3. В:;.тс!г<гт:. ссобс-жостг состсанзя фагоцитоза, auíiffiuoci'u s: гс-'í 2 колочкой фосфетазя, a tseso процаееоз йереоккся&ния ляпщу у зашик с нориагьша течением по еяеокерационного периода при и< торном збдомгезльнои редорззрагешя, a таазэ a сяучве' развитая •• дакетркта.

4- Установить взаимосвязь к особенности юишичесяого течежл., Пфобиологичвских и эхиграфических данных., а таяаз состоскшт фр-щитоэа и метаболизма в крови и б л с гита при развитии апдепг^р;:-1 после первого и повторного кесарева сечения.

5. Разработать диаг ко с? к'хеские маркеры звдомэтрата поела поь-¡ркого абдоминального родоразретзшя на основе дангак с сэстогьт.ч ¡гоцатозз, активности кислой к щеяочной фосфотазн, а такас гшоце->->в переокислзкия лиандов в крови м в яогшк.

5. разработать кокалекс профилактических шроприятий у к,-.--:н, родоразрешзншх повторно путей касарева сечэниг к «¡недра;;-, ■о в практическое адравоограшнте.

НАУЧНАЯНОВИЗНА РАБОТЫ. Впервке дана сравнительная вшна лническзд, шкробиологическш и орографическим даншм ь трактоь-атяогргоа и прсгружаэтики ьедометрить после первого I; гсггчфюи сзрзза сочат-";.:.

Ваершз проведено конплекснов изучение и у стонов* .ка ж&й>а>~ язь состояния фагоцитоза, активности кислой к щелочной бос&л»•• , а гакяз процессов переокисяеват яяаидов в крови к в л охал: у пцав с норкальгсо* течекиеы послеоперационного периода к а ьватия ондо;.;эа!ркта после первого ш повторного збдомижш«юГи рс-рззрэыьшй' (удостоверение на рзц.предяоаениз ? 1734). Преду, ехгд. ьалекс диагностически* маркёров у аеш^га, родоразрешенкш» пи..-.•,>« пу-тем оиерацки кесарева сечения ш основе изучение сое-^оетд!. социтоаа и штабоякаш в иаткз (удостоверения на рац.прзд^хана." 1Б50 п I? 1862). Разработана и показана вффективность комплексной зфаяакткки эвдомэтризса после повторного абдошшаяьного родораэ-аешя с систешам и каетюш использованием {»аду нэксрректороз.

НАУЧНО-[РА?ШРШЩОЕ ЗНАЧЕМ5 РАВОТа.Ероведеиа сравнительная зактеристика клинического течения цшсробиологических к кссгг^фи-

веских данных, а также состояния фагоцитоза и тИаболйзма а Крови и а яохиях у генцин с эндоиетрктом после первого и повторного кесарева сечения. Шучная оценка полученных результатов позволила раз* работать критерии диагностики и профилактики эндометрита после повторного абдоминального родсразрошения. Впервые предложены тесты ран кой доплинии сксй диагностики эндометрита, поело повторного кесарева езчешя на основе комплексного изучения, состояния фагоцитоза и катаболизма в лохкях. Это позволило повысить эффективность диагностики данной патологии после повторных операций: {удостоверений на -рацпредложения £ 1734,186(5,1862). Впервые осуществлено клиническое обсстюганиз использования общей а местной иа&о'нокоррации в комплексе профилактических мероприятий после повторного кесарева сечения.

Разработанкш научно-сбоснозаншв рекомендации по ранней диагностика и профилактике эндометрита после повторного абдоминального родоразреаедия позволили снизить частоту развития эндометрита,.сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре, по высить вканоыическуи эффективность при профилактике ото2 патологии.

БШРЙЙЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Материалы диссертации и разработанные метода диагностики а про филагстгага эндометрита после повторной операции zacave.ES езчеша, оценки течзшя послеоперационного периода при абдоминальном родораз реЕгкки, внедрены ы приазшштся для проведения научных исследования на юфедрах акушерства и гинекологии, микробиологии с курсом.ышуко логим и в ЦРШ Крымского недицияаюго института. Результата прове-денкш: исследований отражена в 3 радионализатоских. предяоденкяг (удостоверения № 1724,1660,1862).

Ешеперечясленнне инфоршщоино-методические материалы рац. предложения а данше результатов, научннх исследований внедрены в акутаереко-гинокол^гических учреждениях: .г.Сяьфсршоля (клинический

родильный док Р I, акушерское отделение клинической, больница & 7, цз>ггр озсрзки здоровья кэтери и ребенка), во £се~ родовспомогатель-12Д учреждениях республики Крш:( г. г. Севастополь, Евпатория, Ялта, Феодосия, Дканкой,-Саки, Керчь, Адузгга и др.), родильном-докэ г. Хреманчуг, ПолтаБсгой области, ка кияжшгкнх базах кафедр еау-:сретЕа и гтаэкодогга Вгяпязргаго, Одэссаопо, Днепропетровского ас>-цуикксаиг институтов.

Реьуль-хата есследованай внедрзиг в утабккЗ пропесс кафедр

п гкнегэлогаг, ысгрсбг&яогци Ергдскогэ кэдицинского ;;::с-;-::туга, используется при чтэкак д&гцкй, проведении .практических: к ¡¿ззшрсвих занятий со студентами 4-6 курсов, в интернатуре в на ;урег£ уговерзенстаоаакзи врачей.

ЛШГОБАХКН РАБОТЫ. ОсшЕкае ходоаенкз диссертаций долсзеет г ойсгзкгш гл!1. Пройлеккзй воглессг по зйуззссгву и ганзасгогаи фамгюгэ кздпшнезэго енстктута (1330-1995); 2. Засзденизх Крымского рз с..^ ск.^нслэгэ научного о&£сзза дозтредоч&с оаогаз (15»0-'272)1 3. ¡Ьу-шо-практаческсГг ковьзргвши аз^сарэз-гпнегологоа и «онатодогоа ¡Срака "Сзптачэсиае о сложен*.'? з авуззрстоэ и кеонато-сг:::;"' (Сз^сроасЕЬД589>; 4. шедвраЕцга аад-

.-г4;аэ-п!:15^ологоз п шзиотерзпаптез Крт,о Чйтогорзпая и згсегть-^-»^"«¿о лзчзпиз з акуг-зрстве' и г^кйхохопгл" (Схи^зрополь,1520); .¡»ууазЛ сйсста ЛИ СССР ЧШ з йззлспи, хддазая» а фараацг.;'*

5. ЕзропеЗсгоа юкгрозев но ЕгС-за^окнза эаболвза-¿¿л 2 а гавееол.®из (йгалог, 7. Нзучно-

разикесглЗ ¿ззнферокцви врзчсЗ горэдсаоЗ гаикачзшз2 бськз^г 7 (С:.гС'вропольД932); 6- йву*гао-яразгпчзсгэа пснфэренщш ацупэ-оэ-ганэнологоэ Крамэ (Евлатар2я,Г532).

основные полозенш диссертации. вткжт кд злит.

I. Клиническое течорке эндоиэтрста после повторного кесарозг

сечения носит более тяжелый характер и чаще приводят к развитию метроэндометрита и перитонита по сразненив с'данной патологией после первого, абдоминального родоразрешення.

2. Возникновение эндоштрята после повторного кесарева сеченая происходит на фаиз белее шракекных. нарушений сократительной деятельности матки.

3. Наиболее инбориатавшин тестами в ранней диагностике эндометрита уяе со'2 суток послеоперационного периода после повторного 5"есарзва сечения, является показатели фагоцитоза, активность кислой и мелочней фасфотазы, а -также' нарекисного ски слепня липидоз в лохи-ях.

4. Развитие эндометрита после повторного.кесарева.сечения происходи? на фоке более глубоких-изменений со стороны, фагоцитоза я метаболизма в-лохиях по сравнению с данной патологией после первого збдокакалького родеразреиекия. Это необходимо учитывать при . диагностике ондометрита и проведении профилактических мероприятий '

у яенцян после повторного кесарева, сечения..

5. В комплекс профилактических мероприятий у женщин пссле повторного кесарева сечения необходимо включать системное и местное. . использование игдфкокзректоров.

НУБШШШ. По материалам диссертация опубликовано 3 научна работа, разработано и внедрено 3 рационализаторских предлояекий..

СТРУКТУРА И ОБЬЗД ДЙССаТАЩЙ. ^диссертация иэлонена на 12? страницах аакгасписа. Состоит из введения, 6 глаз,, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (.186 источников, из них: 134 на русском к 52 на иностранная, языках).

работа кллз стриров аь:а 31 таблицей.

1шзрш и мезда йссящоваьж.

Для рсгпз:1ия поставленных в работе целей к задач были обедедо-

- ? -

ваны 145 нанщин. Из нях: 15 здоровых небеременшх, 20 рэдксыгщ. родоразрёшанкых в плановом порядке по совокупности, относительна показаний в . интересах плода (тазовое предлежа ше, крупный плод *î др.) к при отсутствии у ккх фагстороз риска гнойно-воспадигелыгг: заболеваний; 20 родетывщ; рэдера&рвЕенннх по погоду рубсз на умке и норшяьнш течекиек поачеоперзцноггного периода; 15 болы-аг г эндометритов после первого и 15 - с эндокатритоц после .лсзторгагс. кесарева сечэнкя.

3G жэнзшн с рубсэк ш «гатне получали традиционней ксгалег.с профилактики ввдоматркта после norropacS onарапки: а) перед операцией проводилась обработка влагалгаца антисептикам (хлоргексидяк, фураггиллин и.др.), при необходимости- керрэгировалц аогеааяюевкб наруиения; б)во время операции рационально возмопзли грозсиотерю, полость шиш перед ушивание« обрабатывали хдоргексядкном; аити-биотигптерапия начиналась сразу после перекатил пуповина (б кил. ампиокса или 2г цефалоспорЕна); после окончания операции'влагалище обрабатнвалп антисептиками; в) в послеоперэтаокг^м периоде проводили возмещение кровопотери в зависимости от её величина к под контролем гемограммы; актибиотякопрофилаетика проводилась короткими курсами утеротоники, сульгаажтлаииды, деэингсиЕСйкапконная терапия (коллоиды и криеталоиде), белковые препараты, региональная стимуляция ккшечшпга.

30 Ш1щин с рубцом ка ттке, котсрие кроме общепринятой из-тодикн Записана внев) получали тамалш по 10 иг ежедневно s тете-кие 5 суток к мегрэнидазол по 500 кг вчутрвматочно на яроадюягк 3 дней с предварительной вакуум-аспирацией шточногэ ссдерзжкого. Первая инзекция тималика проводилась чэрез 2 часа после операция, авоследусгте через 24 часе после первой. Метронядазсл по 500 «г (100 ыа 0,5 $ раствора) вводили первый раз перед увиванием ызтп:

.(1/2 дозы в мисматрий и 1/2 - в полость метая), а затем через 24 часа после операция-

Дкя оценки мнволщии катки в послеоперационном периоде боло использовано ультразвуковое исследование ва аппарате "АРД-200". Проводили общзкланические и биохимические исследования дс и посд< операции.

С цеяъв оценки состояния фагоцитоза проводили изучение показателей его I фазы (ЕСТ - тест, фагоцитарное число и фагоычтарны! шдег-гс) и II фазы (рецепторы и Ее -фрагмзнту и С-3 аомпонв!

ту комплемента) е перифсричесяой крови и в лехиях. Зкделение ней: роллов в крове проводили согласно общепринятой методики (Д.К.Ко-вяков а соавт.,1979), а для получения этих клеток из яохий наш бил рагрзботан "Способ выделения неЯтрофияов и макрофагов из .пол; •ги матки" (удостоверение на рзд.прадлегенке # 18625• Изучение ВС. тоста нейтрофилов в перчферичзской крови и в яохалх проводила по методике А.Н.Маянского и соавт.(1977) в модафинации С.М.Бзлоцког< с ссавт.(1982), при этом использовали НСТ фирмы. "!Хемиполп, Чехословакия. Подсчет фагоцитарного. числа и индзкеа проводили 'по кето-дикз С.Д.Дуглас, г соавт.(1983). Изучение редэвгсрда?о аппарата ■ фагоцитов периферической крови и а лехгап проведаки кг основе рз-акция розоятасбразовакия с эритроцитами барака (ь.'йопе и соавт 1975). Оцэнку состояния фагоцитоза в .тюяоетк мл тек йрешоднлй по рззработашюЛ намя ьхходнкз (рац.п^здяонекке 1860). .Ояредшгегаи активности кяслаЗ а вуглочяой босфотази проводили по методу Бодан його (В.Г.Колб и ссавт.,1975), который основан.га ферментативном гидролизе I- 1га^±иц~5~е17сегорЬояр1ш.-£ ".¡¡¿егЗс" (Гершиш) с оейо-боздекзгы кзоргзнячсского фосфора,...олределяеюэго кодориметричзеда по которое я судаяи об активности данного энзима. Определение » личества продуктов парекисного оэтелоишг лшщдрв в плазме крови :

з лохиях основывалось на кодифицированном кетоде Б.Б.Гавркловзй г соавт.(1983). Расчет показателя ПОЛ (в усл.ед. вкстйнкцкк вз ь:г липидов) определяли по формуле:

. пачЗзз^тз

ол

Выделение н идентификация азробдах иирсоргажзйсв проводилось по методике З.Е.Менывикова (1983)-в мвтодичасгав рекоиекдепк-ям '."йлшшко-баетеркояогическая характеристика послеродовых гвг

септических заболеваний кв современном этапе" (1енннгр

Матекатвчеекая обработка полученная данных вроаззсдкгесь I-3 этапа: I)"Создание врограикого комплекса обработки дэнигг; 2) ввод данных в .компьютер РС/А? фирш "Самсунг", Корея; 3) собственно вычислительная работа по ставдартнам прогрЕиааа. йигекйлагае-кке метода исследования были заполнена согласно рекснзндэ~,?.т?' Л..':. Васильевой и В.С.Крвсквкчз (1959).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЙХ ■ ОБСУЩШКИЕ.

Вещииа с рубцам на матке, родсразреаенныв путем операции кесарева сечения • составляет сдцу щ основных групп высокого инфгптг-онного риска в современной акузерстве /А. й.Рыбалка ¡: созз?.,1Э=0, 1991; Л.В.ТтажзпекЕО и соззт., 1530,1991/. Рассматривая вопроси с^;--ней"диагностики гкс-Йно-воспалительных ослоакекиЯ з этой группе ро-дкйьннц, .о, в первуо очередь, оцдометржга, необходимо текге гро-о-деть гагашгческуэ оценку прзкорбидшго фона.

Сзгнх'зая эвамн'зстт.гчзскне даннне, наш установлено, что наиболее часто кз переиесэшзк гинэкалогическиг заболеваний каблвзглясь пзтолопиг вейки • магазш• /20,17?/ и хронические воспаяктелькцэ прсс-:.т-сн гениталий /17,7%/, а остальное заболевания имели место в ^единичках случаях. Наиболее часто встречаться экстрагекнтаяькой тологией, по нзшы данши, у аенщин с рубцон на.катке являйте?

сердечно-сосудистые заболевания /57,68^/ и сопутствующее ожирение /15,'32$/. Исследования последних лет, посвященные вопросу экстра-генитальной патологии, как факторам риска пуэрперальной инфекции /А.И.Емельянова,1907; Ф.Д.Смекун:,1988/, свидетельствуют, что именно данше айда забояевашгя внутренних органов наиболее часто встречаются у больных с авз®ерсЕими гыойно-воспалительщми заболеваниями.

Среди других факторов риска послеродовой и послеоперационной инфекции ряд авторов /Я.В.Тиыошгасо ш ссавт.,1965,1930; Б.Л.Гуртовой и ссавт. ,19Щ/ выделяют различные осложнения клинического, течения беременности: угроза прерывания, ОПГ-гестозы и анемия беременных, перенесенная.вирусная инфекция. Анализируя течение берегло нкости у обследованных, нами женщин необходимо отметить, что у . нзндсй пятой /20,77%/ имела место угроза прерывания,, у каждой седьмой /13,ОЙ/ ранний токсикоз, а у 6,15$ отмечалось обострение зкс-трагенитзльной патологии» Во. второй половине беременности наиболее часто /15,92$/ ш встречали угрозу её прерывания и кроме того, в 11,54$ случаев отмечались ОПГ-гестозы различной степени тяжеста, в э 5,32л - анемиз беременных.

Среди различных показаний к первое кесареву сеченизз у женщин, прооперированных повторно, наиболее часто мы встречали аномалии родовой деятельности /32,63$/ и клиническое несоответствие размеров .золовка плода к тазз матери /17,89$/. ШГ-гестоза, зак прз-зило, тяжелые формы и неэффективное их лечение, т отмечали в 13,£8$ случаев, а экстрагеиитальная патология - каж основное показание - э 10,53$. В равной проценте наблюдений /5,26/ у женщин имело место предяежаша плаценты и преждевременная её отслойка. Есе остальные виды показаний т отмечали з единичных случаях. Е. к.Чернуха л соавт, /15©/; А. Н.Рыбалка и соавт. /1989/ указывают, что

вышеописанная структура показаний является наиболее часто встречавшейся в клинических лечебшг учреждевийх за последние 10 лет.

Б отличии от предщдущих данных, основнйет относительна.® показаниями при повторном абдоминальном родоразрешении является", преядеврем&нное излитиг околоплодных вод /24»21л/ и хроническая внутриутробная гипоксия плода /20,0СЙ/. Остальные вида относительных показаний кы встречал« более чем у половины генщкк этой группы"/55,В/с/, причем из них наиболее часто кисла место зкетрагеьт-тальнал патология /10,522/, ОПГ-гестсзы /9,47/5/ и крупный плод /9,47%/. Нами такие отмечен высокий процент /7,37л/ -тазового пред-легання и преждевременной отслойки нормально расположенной олеакал.

Особый интерес представляет данные о клинических форь^х ендо-метрита после первой к повторной операции. Гак, если з первой случае основной причиной развития эндометрита является "истинное" воспаление зндо;.!2тр;;я /53,32?!/, а на фоне лохиометры и остатков плацентарной ткани - в примерно равном соотношении /25,67% и 20,С??/, то после повторного — "истинное" воспаление ээдомехрия я нз фоне лохиометры эта патология встречалась в одинаковом числе наблюдений /4-5,57%/. Обращает на себя внимание тактге тот факт, что у женщин с.эцдометритом после повторного кесарева сечених? в 2-3 раза чазе ;."неет ыесго сочетание эндометрита с нагноением передней брепт-ной стеннгг и параметритом. Полученные .нави даннке, а такие рззуль-таты исследований А.Сменуна и соавт. /1983/; А.Н.Рлбалпа и соавт, /1390,1391/ свидетельствукгг о необходимости дифференцированного подхода.к возможности развития и клиническому течетга эндометрита после первого и повторного' кесарева сечения наш бали проведена микробиологические исследования лохиЯ, зхографическая характеристика натки,"а такае оценка состояния'фагоцитоза и ивтаболизма в периферической крови и в матке.

Последние работа советских и зарубежных авторов /А.И.Емельянова, 1987; Б.Л.Гуртовой и соавт.,1988; Ф.А.Смеяука и соавт», 1958; В.В.Цвблеэ и соавт.,I96S; ВЛ?о1шег и соавт.,I98S и др./ свидетельствуя*, что у женщин с эндометритом после кесарева сечен! имеет место высокая степень обсзмененности матки условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

Нзибоязз сучественныз различия в микробиологическом статусе обследованных генцин наш бнли установлены только на 3 сутки после оперзцяи. Так, лишь у 3 здоровых родильниц было выделено . 2. у.тсугя азробоз я 2 - анаэробов, в то время как в группе женщин с норкальшлд течением течением послеоперационного периода при повторном кесаревом было ввдздено 13 штаммов у о обследованных /в средней - 2,15/.

Оссбпй интерес представляют дангг&з микробиологических кесла-^озанаЯ у баяьшг с:последуга?ш эндометритом. У зшнцин с данной патологией после первой операции нами бнло выделено 25 эгадаов у II бактерионосителей /в среднем - 2,27/, а после повторной операции - 27 у 14 /з сродней - 2,64/. Эти данные, указывают на пса-кс^ность диагностики сндоматритэ после абдоминального родоразрз-пешя на основании микробиологически:; данных только на 3 сутки, а также на более эырадснну» степень, микробной обсемененности полости гатяи у зенарш с этой патологией после повторной операции.

По ккеют Б.Н.Дклздова и соавт. /1937/, АЛ1.Строганова и соавт. /1987/, «.д.Сыедуна /1983/, в.гшш-йаи соавт. /19Ш/, w.H.Mieaaeis и соавт. / 1963/ одни« из основных моментов, ело-, собствутарх возникновению эндометрита после кесарева сечения является нарушение сократительной способности ьатки. При атом авторы единодушно отмечает, что диагностической ценностью обладает её •зжэгряфичесгой дсЬяздсвание, позволявшая получить - точное.представ'

лёиие о размерах матки, состояния рубца и её слизистой, а такие о наличии патологических включений.

Как показали результаты наших исследования на 2 сутки после кесарева сечения, достоверно увеличена длина гатки а псперечкг! её размер у женщин с эндометритом после позторной операции. Эти различиями наблюдали как на 3, так и на 4 сутки послеоперационного периода-. В отличии от этого, при норкзльноы течении посдеопере-» ционнсго периода нами не установлено достоверных различий в зависимости от первого или повторного абдоминального родоразрешения.

С целью повЕшектог специфичностя диагностики эндометрита после-повторного абдсггяналъногэ родарэзресекия каш бчдо провея-нс изучение показателе?! фагоцитоза я метаболизма з периферической крови М: з иатзге при развитии данной патологии.

Нииг иотлгадоватая-покзгзля, что' изучокхе состояния фагоците-зч ч периферической крегя аг з полости аатдя у зенадан после кесарева еечвнчя является- вазяка тгроГностгчвшгаи «еиенто», причем наибольшей'' ян^орхицтяя? сблздаа? эти данкге з лохяях. Следует стае тать, что показатели II фэ;"-; ¿эгоцатеза /рецептора а Гс-фрагыенту я С-3 яекппн?.»? ггс?.тлкггаагз/ ип^зкгатся белее выражено со сраанв-нта со I фзпп / НСГ-тест, 5згод;.гарной число >! фагоаи-

таркнй индекс.

Ир^тгг; сэстслгля $згохетсза у ззн»« с «ссиаод-

в**и рззвиттггм эндопзтрг.то псслз перзо:» л псаториой операции ш устаноакяк, что во втором случае происходят более глубокие нэпу-и«н"я со сторож *ггс:5ггарнзг: спенз к^уннгагз, что Сезуслзен--- ий-обход?»."? ув?!тан5ть з диагностик« Данной пьтслог;:«.

В.И.Кулагоз и соавт./Х?84/ указывав? на прогностическое значение определения- активности к-лслоЗ и цезочкой ¿ос$отзза а плазма «ров« з поезерэдезом'периоде. Н результате нааах «сслсдсааний этих

показателей как в плазме крови, так и в лохиях был установлен ряг особенностей, а именно: наиболее выраженные изменения происходили со стороны активности щелочной фосфотазк в лохиях при эндометрите после кесарева сечения, особенно после повторного. Изменения же активности кислой фосфатезы носили менее выраженный характер как после первой, так к после повторной операции.

Исследования показателя перекисного окисления липндов е плазме крови и в лохиях у Сольных с эвдометритом после кесарева сечения показали, что эти показатели- возрастает .как в плазме- крови, так к в лотеях, причем з большей степени после повторной операции.. Это указывает на усиление метаболических процессов при развитии

ч

воспалительного процесса в матке. На необходимость изучения процессов переокисленкя огипидоз и их прогностическое значение в пое-яеродозои послеоперационном периоде указывают в свои: работах В.Й.ГрЕпеяко и созвт. /1990/, Ю.П.Вдовиченко /1991/.

Обобщая результате наших исследований, использованных при диагностике эндометрита после первой и повторной операции кесарева . сечения необходимо отметить, что использование кликикомккрабиэло-гичзских и Ехографических данных, а также показателей фагоцитоза к кетаболизш в Еерй$8р$гаесг.ой крови позволяет диагкосцироаат^ эндометрит у секзин после кесарева сечениг только на 3-4 сутки., т.е. уяв после появления воспалительного процесса в полостя матки..В от лкчкк от отого изучение состояния фагоцитоза и цетвболиааа в лохиях позволяет диагностировать это осложнение уке со 2 суток послео-пзресионного периода.

Диагностика эндометрита после повторного абдоминального родо-разреЕенкя имеет свои специфическиз особенности, которые необходимо учитывать при ведения этих панщин после операции.

Профилактика эндометрита после кесарева сечения является слое-

ной проблемой и должна включать в себя рациональное использование полемических нарушений, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, ищунокорркхцяв и др. /Б.Л. Гуртовой, 1988, В.й. Краснопольский а соавт.,1969, Л.В.Тимошенко и соавт,,I990SI99I, Ü.HiSaltBüisn. И соавт.1987, íS.Sayaaaski И соазт.,1987.

Использование иммунокоррекции после кесарева сечения с цель» профилактики инфекппонных осложнений посвящено значительное число работ /А.Г.Колокийпева и соавт.,19®, В.Л.Гуртовой я соавт.,1963, А..Н.Рыбалка и соавт. ,1990,1991, Л.В.ТЧтмотенно и соавт. ,1990,1991, З.П.Вдозиченко, 1991/, однако для жешин, родоразретенннх по поводу рубца на матке не разработана конкретные схемы применения к выбор того или иного препарата и его дозировки.

Нами разработана схема использования-системной и местной им-?дунокоррекцтг в сочетании с вакуум-зспираиией маточного содержиио-го, которая загсшчазтея в следующем; кроме общепринятой иетодик2 явнцины получаля тималин no 10 мг ежедневно а течение 5 суток и метронидазол по 500 мг внутрикатсчно на протяжении 3 дней с предварительной вакуум-аспирацией маточного содержимого.

Оценивая клиническое течение послеоперационного периода, необходимо . отметить, что аллергических реакций на введение' ттяляна и. метронидэзола не каблидалось. .

Среднее зрешг нормализации температуры у zeiziuy. контрольной группы составило 4,4+0,3 суток, а а основной группе - 2.3+0,2 суток. 7 из 30 'женщин, получавЕих традиционную профилактику, отмечали симптомы интоксикации (сухость языка, тахикардия, тознотз, рвота, озноба и др.) в течение 3-4 суток после родоразрешения, а в основной группе - этот еимптсмоксмчлекс '.шел мест с лжь у 3 рсд|*.лъ~ нип. При проводе;«;! вакуум-аспирации натечного содсраицогс били эвакуированы сгустки крови /белее 100 >лд/ и остатки плодных обочсчек.

что свидетельствует о дополнительном профилактическом эффекте пред лагаемоЁ методики.

Несмотря на применение профилактических мероприятий, в контрольной группе у 4 родильниц развился эндометрит, у 5 - лохиометра к у I - параметрит. Кроме того, у 4 женщин произошло нагноение пос леоперапиокной ранк передней бргоной стенки. В отличии от зтого, е основной группе только у I родильницы развился эндометрит и у I -лохиометра.

Бактериологические данные обследованных родильниц показали, • чтс до операции у женщин с нормальным течением по слеопсрапкоиного . период? патологическая микрофлора диагносцирована у 5 из 20 жан-шик /во всех случаях ааробы/. В отличии от этого, уганщик с рубцом на штке у 41 из 60 были высеяна ассоциации микроорганизмов, при отон из ааробов преобладали штамйы стафилококка и стрептококка 3;!?ероко--; и ккэечкая палочка, а из анаэробной - клостридкальнне■ и нрклостпякдальные форма были выявлена примерно в равном соотношени У 41 кенашш-носительнкцц патогенной «якрофлори ексеяны 83 етахвгв /2.0Ь'нл I носительницу/ при этом достоверных разлг.^д в основной к контрольной группах наж нз выявлено.

В I сутки послеоперационного периоде ми такг.е т; установили достоверных изменений изаду группами. Всего к у 37 жещин-бактери одаскталей бигл: высеяна 89 штампов, что составило-2,41 ш одну родильницу. В отличии от этого, на 3 сутки яри-яраманенаи общепринятых методов профилактики эндометрита у 15 из 30 родильниц еусзея-лесь аатогаккая шкрофлора /в средней 1,5/. Применение системно-кесткой иммунокоррекции позволило вдвое снизить частоту высевае-костн иикроорганкзмов у 7 из 30 женщин, хотя частота штаммов на одну родильницу существенно не отличалась - 1,4.

К 7 суткам после повторного кесарева сечения частота выявлне-

мости патогенной микрофлоры снизилась а 4 раза при профилактическом использовании тималина и иетронидазола в сочетании с вакуума опираемой маточного содержимого.

Положительное влияние предлагаемой нами профилактической методики да связываем, в первую очередь, с внутриматочшы введением метронидэзола, хотя А.Г.Колсчжйтгэзэ и соавт. /1985/ и Ш.Ш. Хероди-каашили /1588/ отвечают, что при использовании только системной иммукокоррекфга также ускоряются процессы самоочищения родовых путей от патогенной и условно - патогенной микрофлорч.

Применение с целью профилактики лгасметрита после повторного кесарева сечения системно-местной иммуноноррекпии в сочетании с вакуум-аепирэпией маточного- содержимого позволило кормализс зть сократите ;ькуо способность матки. -Это подтверждается тем фонтом, что на 3 сутки после операции. длина матй',1, поперечный её рззиер г ширина полости были достоверно мсньэе у йетаин осноаной группы по сравнению с контролем, а на 5 и 7 сутки - достоверно ниже била только длина мотка.

Обобарэя клитхо-^кробислсгичеекке и эхогрз>Ьтч<5сх"йе игг-леда-Еанид несо'ходамо отметить, что предлагаемая нами методика прс-филйк-тгаи эндометштз госле повторного кеезреза сйчзшя лоззолмла уме.кь-ддаь микробнуя обсекзнешость полости м&тяя я 1:оршл1г.эс?атт» её сократитечьну» способность, что яолохтгедьио'сказалось на клиническом течении по сдеопасзгиошгаго периода г позволило тзту. инфекдаотвязс осложнений после повторного аб$>№няЯьног4 ро-доразрешения з 4 раза*

Устаковлеячме нами егтеп^сеча-лвкккр рчздячяя з хл«'"лч'>скса тзченгш послеоперационного чевяэда, багтериологическом ч лтогрг^и-чесяом статусе лодтяерядэвтег состоянием ф«гэцитозг и метабипичз. в крови и в лохиях.

Использование тималика и ыетронкдазола в комплексной профилактике г.1щометрита после повторного кесарева сечения способствовало нормализации осноеных диагностических тестов, выявляемых ъ результате наших исследований. При этом следует закатить, tiro применение системно-местной имзфнокоррекции в сочетании свакуум-аспирапией маточного содержимого позволяет устранить декошенск-ровоннне изменения как в крови /НСТ'-тест, относительное содержание нейтрофшюв с репаптсрамк к Fe -фрагменту Ig С- и С-3 компоненту комплемента и активность перекисногс окисления липидов/, тяг. и в лохиях/ дополнительно к въюепереадсленушн-фагоннтаринй индекс и активность щелочной'фоофотааы/. ..Следует подчеркнуть, -сто общепринятая методика профилактики эндометрита не способствовала ношзлизапии показателей фагоцитоза к метаболизма, которые--заниш vi одно ííc ведущих мест в патогенезе воспалительного процесса е катке после кесарева сечения/ А.К.Рыбалка у соавт., 1590,1991; I;. Г: .ЬдовиченЕО 1991/ -

Таким образом, разработанные наш методики диагностики • и профилактики эндометрита после повторного абдоминального радоразр* пения является эффективными, доступными для практического здравоохранения и могут найти сирокое применение в родильных стационарах лечебных учреждений все;: уровней, а такке в Африканских странах.

-В Ы Б 0 Л К

I. Развитие эндометрита после повторного кесарева сечения нзблвдэется в большем числе наблюдений на фоне нарушения сократительной способности катки, клинически проявляется более тяжелым течениям и высокой частотой осложнений, по сравнение с данной патологией после первого абдоминального родоразремения. Симптомы интоксикации иеблкдагтея, соответственно, у 93,3% и 66,6% родкльчхд.

-192. Микробиологические исследования элагалганого содержимого и лохий обладает информативность» только с 3-4 суток поело кегз-рзва сечения.

3. Ультразвуковым исследованием матки подтверждается возникновением эндометрита после повторного кесареза сечения на фоне зн-ралганнкх нарушений ее инволвпионной способности: на 2-е сутки послеоперационного периода'Отмечается достоверное увеличение длина матки /до 228,3+12.4 мм; в кот-роле - 212,3+13,3 мм / и попзиечнегз её размера, /до 146,3+11,8 мм; а контроле - 123,"¿II,2 мм/. '5а 3 я

4 сутки эти различия ещё более вьгрззены /р 0,05/,

4. Состояние фагоцитоза з периферической крози и особенно, з полости матки /а лехиях/ у-женщин посла кесарева сечения являетг г? ваяшм прогностическим тестом. Показателя-II фа о к £згрцитоза изменяются более ныраяенно по сразивши с I фазой. У язнякн с п о следу-шим-эндометритом после повторного кесарева сечения происходят только более глубокие нарушения со стороны ¿багоцитапного звена иммунитета, чем после первой спетдни. Это необходимо учйгкйгть з комплексной диагностике данной патологии.

5. У женздан о эндометритом после повторного абдоминального рс-доразрешения происходят декомпенсированные изменечия метабол азкз

в полости мэткя, что характеризуется резким усилением чроиесссз переокисления яипидоа я повышением актизностн щелочной фсесот^за.

6. Использование клишко-микробислогических, эхогрз^ичоских данных, показателей фагосттоза и метаболизма з пегафврачесяол крови позволяет диагностировать эндометрит после операции только на 3-4 сутта, т.е. уге после появления воспалительного процесса г пело отк матхи.

7. Наиболее информативными тестами з ранней диагностике энсо-метрита посла повторного кесарева сечения является показатели II

¿•ази фагоцитоза, активность кислой и щелочной фосфотазы к перекидного ояислекия липидов в дохиех. Они позволяет прогнозировать зто осложнение уже со 2 сутоя послеоперационного периода.

8. С гель» снижения частоты развития эндометрита после повторного кесарева сечения необходимо использовать систеьтну» и мест-яуя им?гуно2оррегскп, которая позволяет устранить декоспенсарозак-кие нарушения фзгопитоза и метаболизме в периферической крови и в лохиях.

V. ПолозглтельньмЕ зффектон в профилактике з^зиетрита после повторного кесарева сечения облазают тикзлкн к цзтронидазол б си-чртанки с пгкуум-аспирапией'маточного зодеряз^зго. 5то подтверждается состоянием фагоцктозь кап в кров::, таг: г. г лохиях: достоверное «сшзккз ПСТ-тестс, фагоцитарного ч::сле и ккдекез ¡л фоне по-еклошя число веЙтрафксоЕ с рецепторам*. и Гс-фрзгкзкгу хБо и С-3 еокпзнзк?.-/ ^оггтлецзюз.

10. г~здзнае в кож.аг? профалаггед:: з;гдокст?Я5а еиегйшо-1тссткоГ: итаукокорр-зкпк': взяуум-асяиращ:;: паточного содержимого гозьосяет нормализовать состояние метаболизм V полоста »аткк после повторяет кесарзвз сс-че:лгя: сшйзиае аигпзьгет« щелочаей к

С1Л О^Х О,?т £ 3 »

11. Рг.зряботянкая истодикз праф-.глактзнчО^етрата носье Т50®Т0пнсг0 геезрезз се*:эк::л позволяет доэш^ди-ь к;-.,.."робкую обееш-1-знность вояеегк ^лтка к нтр^алкзссати её еэгрзтитедьнуа способность. Это пояогктеяьпо с:.~с"л;ь8тся нз клигс;сасяо.« течоник послеоперационного периода к яозвояязт снизить частоту инфекционных ос-лохгкения после повторного абдоминального родераорешеная а 4 раза.

ГРАФИЧЕСКИЕ РЕКОМЭЩАШК.

1. Еенаанк с рубаок ка мзтке, родоразресенн^е путем яесарева сечания состаклязет одну из основных групп высокого инфекционного ряска » еовреиенкок акугперстве. Проводя мероприятия по профилен-

тике я 'ранней диагностике гнойно-воспалительных осложнений з этой группе родильниц, и в перзуэ очередь, эндометрита, необходимо также проводить клиническую оценку преыорбидного фона.

Оценивая анамнестические данное ленщин после повторного аб-до^наяького родоразреиёния следует обращать внимание на то, что йзйбблёё часто из перенесенных гинекологических заболевания наб-лйдзится Патология лейки »латки / 20,17^/ и хронические зоспали-телъныэ процесса гениталий /17,7%/. Наиболее часто встречающейся зкстрзгенитзльнот! патологией у жен£?ин с рубцом на матке яйл.тэтся сердеч^й~сйс;»дистае зябслезаная /57, £8%/ и сопутствующие ояире-ншг /16*92$/.

Существенными фаёторами ряска послеоперационной инфекции являются различше осложнения течения беременности: у каждой седь-

- 1

мойГ ранний токсикоз. /13,0858/, обострение бясграгенитальноД пато-Л0йй!-/ б¡15?/.' Во второй половйнё бврёйеннсстй наиболее часто встречайте.«? угроза её прерывания /16,92*1/, ОПГ-гестозы различной степени тяжести /11,54??/, анемия беЬемёнкых /5,38?/.

II.'Необходим- да^еранйированннй подход к возможности развития и йшшчёсксму течения эндокетритэ после первого я повторного х§сарева сечзкмя. Основной причиной развития эвдо?<етрйта после первой ойерапии «шляется "истинное" «осяаяение эняометр*.*?/53,33?/, а на фоне ЛоХйонетр& и остатков пяаннтяряей ткани я 26,я 20е?. Посте гевтопной опетаоти "ятгянное" воспаление ркдеметрия я »» фоне лохиоиетры эндометрит встречается с одинаковой' частотой /46,675?/. У ?*знйин пооче понтсоной опррас^ а 2-3 ?гзз метрит с изгнее'гта! рзнн передней бизаней сте'П"! а па-

раметритом.

Щ. Диагностика эндэм<5?рк?з после пойтсгного кееяревл течения до'лжнз быть комплексной и включать помимо клиЫгеэ-микрэбнолспгчес-

ких и эхографических исследований показатели фагоцитоза и метаболизма в лохиях.

Наиболее информативными тестами при диагностике эндометрита после повторного абдоминального родоразрешения яе~яштся НСТ-таст, содержание нейтрофилов с рецептарами к Г-'с -фрагменту и и с-1 С-З компоненту комплемента, в такке показатели перекисного окисления липкдов и активности щелочной'фосфотазы.

1л\ Профилактика эндометрита после повторного кесарева сечения должна включать в себя обязательное рациональное использование антибиотккотерапиа. полноценное восполнение крвопотери, ликвидацию волемичееккх нарушений, строгое совладение санктарно-зп:<~ лвмиологического регика. иоднокоррехэтто к пр.

Ь комплексе тюйклактичаеких мероприятий предлагаем использовать- рагработвннуэ каш «гагу свэтемнгЗ к местной «гг^уногоррек-те в сочетании с вакууи-асшфацкзй каточкого содергашогэ: необходимо кепедьзовать таналик по 10 «г ко в течзняе 5 дней после операции и метранидазол по 500 и? Енутрккаточно на про тякеник 3 дней, после предварительной вапуухл-аспирада^ каютного содержимого. Это позволяет в 4 рпя? снизить пгзтету икфехционжг: ослояиеяий после повторного ресарэв* сечек:?..

Э&эдстивность использования профнлаптече еккх кероприятий у явнэтн после повторного абдоданяхъного родораэрегганшг слодует отпивать вэ основание сявнихо-шйфобиологггееских и шгографкчееккх данных, б токае во дзннзм фагопктоза и катаболизма в лохпях.

Прякзнвнме сиетвмно-ызетиоЯ кз-з'кэкоррекцни позволяет к 3-м суткам в.гвэе снизить частоту висеваеиости микроорганизмов из полости матки. К 7 суткам после повторного Косарева сечет:;; частота внивлявмости патогенной микрофлора снижается в 4 раза.

Разработанные наш методики диагностики и профилактики звдо-

метрита после повторного абдоминального родсраарешекия являются эффективными, доступным! для практического применения в родильных стационарах лечебных учрездений всех уровней, в том числе и з Африканских странах.

Для внедрения а практику здравоохранения и при проведении чаучхак -тсслвдозанкй рекомендуем использовать разработанные нами РАЦИОКШВАТСРСКИЕ ПРЕДШШШ:

1. Способ оценки течения раннего поелеоперапиокного периода пра абдок:п5алыюы родоразрваении5 1734, от Об.04.89р.

2. Способ опенки фагоцитоза з полости матки. $ 1650, от 15.06.90 г.

3. Способ зщеленал кайтрофадоз и макрофагов из полости матки. 1862, от I5.C6.SGr.

СПИСОК СШь^тВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕНШ Л«С"2?ТйШ I .Ког'лт^кснпй с'нутрятточпай .зкализ лечении эндометрита после операции кссаргаа сечэния. Изобретательство и рационализа^-торстяо в биология и ?.«»дицкнв:сб.научных трЛЕркисяогэ мад.лнстяту-. та.-Ставрополь-1092.-с.124-128. Соагг.А.Н.Рыбалка,В.З.лаоггаокай,

па аснопа чгд^забкалогнчеаггаго хсслеяэганяя лохий. «ззбргтатзлмггг» и р^ок-гдчзптсрйгзе 2 ¿излзгхя и :;ад$зкя1о:сб.иаучн.т?.К?1ыга9Гс

В .В ,Ю»г>т»»!гг?й. Ю. П. Н-е-тг', •

З.Прсфил?1ят?ка,д^15ГНост*г'?а ч :. * - *т.-г-\г

3 ЕЗ.-уК-рсТИЗ ~ Ззр'ЗивЙСЗа» ;{йягр»«с Ш5 ДО^яНДОНИШ

эабеявтггтям » язузерсттз я г.да^калопкх»Луалкл