Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей

Кузнецов, Михаил Викторович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецов, Михаил Викторович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей

На правах рукописи

Кузнецов Михаил Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пискунов Серафим Захарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гаращенко Татьяна Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Виктор Владимирович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф. Владимирского

Защита состоится <öl »QßKJxSfiJim г. в -¡3 часов на заседании диссертационного совета K224.006.0I при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации, 117513, г. Москва, ул. ак. Бакулева, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «¿9»&Х./У#1ф$2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Слезоотводящие пути находятся в тесной анатомической связи с полостью носа. Проходимость слезоотводящих путей определяется состоянием полости носа и околоносовых пазух (Бокштейн Ф.С., 1956; Белоглазов В.Г., 1980). Упорное слезотечение, возникающее при дакриоцистите или стенозе слезно-носового протока, не только вызывает неприятные ощущения (затуманивание зрения, необходимость постоянно вытирать глаза и т.д.), но и снижает трудоспособность. Лица, страдающие слезотечением, непригодны к выполнению обязанностей в ряде профессий, при которых требуется высокое зрение (водители наземного, морского и воздушного транспорта, военная служба и т.д.). Слезотечение является и эстетическим недостатком: постоянно «плачущие» глаза лишаются присущей им обычно привлекательности. А когда дакриоцистит носит гнойный характер, он в связи с постоянным попаданием в конъюнктивальную полость гнойного отделяемого из слезного мешка представляет прямую опасность для глаза.

Среди существующих методов лечения непроходимости слезоотводящих путей и дакриоциститов хирургическое лечение является наиболее эффективным. Над этой проблемой с давних пор работают окулисты и оториноларингологи. Следует признать, что в России пользуются наибольшим признанием у офтальмологов дакриоцисториностомии с наружным подходом — дальнейшие модификации операции Тоти (Dupui-Dutemps et Bouгquct, 1921; Бакин Л.М., 1965; Черкунов Б.Ф., 1975; Волков В.В., Султанов М.Ю., 1975; и другие), а в оториноларингологии - модификации операции Веста (Бокштейн Ф.С., 1929; Белоглазов В.Г., 1980; и другие).

К сожалению, до сих пор в офтальмологической литературе бытует мнение (Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000), что внутриносовой подход к слезному мешку имеет единственное преимущество — косметичность (что, в общем, тоже немаловажно, так как женщины болеют дакриоциститом чаще в 8-10 раз). По их убеждению, внутриносовые дакриоцисториностомии малоэффективны, сложны и имеют ограниченное

Развитие риномикроэндоскопической техники операций сначата за рубежом (Messerklinger W., 1978; Геерманн И., 1995; Штамбергер X., 1996; и др.), а затем в России (Пискунов Г.З., 1992; Козлов B.C., 1998; Лопатин А.С., 1998; и др.) открыло новые возможности в ринологии, и в частности в дакриологии. В настоящее время эндоскопическая дакриоцисториностомия заняла прочное место в ринологии (Козлов B.C. и соавт., 1998; Максимов В.Ю. и соавт., 1998; Красножен В.Н., 2000; Хасанов СА, Бабаканов Г.К., 2000; Пальчун В.Т., 2001).

Однако в проблеме диагностики и лечения дакриоциститов остается много нерешенных вопросов. В частности, в настоящее время в качестве контрастных веществ широко используют водорастворимые и жирорастворимые препараты. Использование данных препаратов имеет ряд недостатков: водорастворимые препараты из-за низкой вязкости быстро проходят слезоотводящие пути, что не позволяет получить контрастирования их на всем протяжении; жирорастворимые препараты не смешиваются со слезой, из-за высокой вязкости могут не проходить через физиологические сужения (клапаны) слезоотводящих путей и способны вызывать искажение истинной картины, а также возможно возникновение олеогранулсм, высокое содержание йода создает артефакты на томограмме (Рабухина Н.А., Бедьченко В.А., Шахназарова К.С., 1991).

Одним из основных является вопрос о формировании вновь созданного слезно-носового соустья. В литературе описано много способов удаления слизистой оболочки полости носа и пластики соустья (Красножен В.Н., 2000; Вахрушев С.Г., 2001; Семенов Ф.В., 2001; Пальчун В.Т. и соавт., 2002; Бобров Д.А. и соавт., 2002). Недостатком этих способов является то обстоятельство, что в полости носа, где проецируется слезный мешок, удаляется значительных размеров участок функционально полноценной слизистой оболочки. После завершения операции костное окно остается неприкрытым слизистой оболочкой, что приводит к длительной регенерации, способствует росту грануляций, приводящих в конечном итоге к заращению носо-слезного соустья. В этом месте появляется грануляционная ткань, которая препятствует зпители-зации стенок вновь образованного соустья и способствует возникновению рецидивов после операции.,

Авторы, оперирующие непроходимость слезоотводящих путей, как правило, указывают количество оперированных больных, но не определяют формы поражения слезного мешка и слезоотводящих путей, при которых выполнялись эндоназальные хирургические вмешательства.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики, хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с непроходимостью слезоотводящих путей;

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) разработать новые и усовершенствовать известные методы исследования проходимости слезоотводящих путей;

2) уточнить дифференциально-диагностические возможности эндоскопического, рентгенологического методов исследования и компьютерной томографии при обследовании больных с непроходимостью слезоотводящих путей;

3) провести гистологическое исследование слизистой оболочки слезного мешка в норме и при патологических состояниях;

4) усовершенствовать методику эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии;

5) разработать тактику хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита;

6) дать клиническую оценку эффективности разработанных диагностических методик и способа хирургического лечения при непроходимости слезоот-водящих путей.

Научная новизна. Предложена и использована методика исследования проходимости слезоотводящих путей с применением водного раствора метиле-нового синего с эндоскопическим контролем.

Разработана методика приготовления контрастного водорастворимого препарата повышенной вязкости для рентгенологического исследования слезо-отводящих путей.

При помощи эндоскопической методики и компьютерной томографии дано описание различных топографо-анатомических взаимоотношений слезо-

отводящих путей и окружающих их анатомических структур. На основании анализа компьютерных томограмм выявлены редко встречающиеся формы дакриоцистита с вовлечением клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух и полости орбиты.

Разработана и использована в клинике методика пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии. Усовершенствована тактика хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита.

Проведено гистологическое исследование слезного мешка в норме и при патологических состояниях.

Практическая значимость. Применение в качестве контрастного вещества разработанной нами лекарственной формы на полимерной основе является оптимальным рентгенконтрастным препаратом для диагностики заболеваний слезоотводящих путей. Доказано, что использование разработанной методики пластики слезно-носового соустья предотвращает разрастание грануляционной ткани и тем самым уменьшает риск развития рецидивов заболевания после операции. По материалам выполненной работы утверждено четыре рационализаторских предложения:

"Способ исследования проходимости слезных путей с эндоскопическим контролем" № 1546-03 от 11.03.2003 г.;

"Лекарственная форма для контрастирования слезоотводящих путей №1548-03 от 11.03.2003 г.;

"Контрастный препарат для компьютерно-томографического исследования слезоотводящих путей" № 1545-03 от 11.03.2003 г.; -

"Способ пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакрио-цисториностомии" № 1547-03 от 11.03.2003 г.

Внедрение в практику. Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы ЛОР-отделения Курской ОКБ, Курской горболь-ницы № 1, МСЧ № 124 г. Курчатова, МСЧ Стойленского ГОКа г. Старый Ос-кол, Белгородской областной больницы.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов

25.02.2003, 28.10.2003, 24.02.2004, на итоговой конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета 26.02.2002, 23.04.2003,

15.04.2004, на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в Курске 16.05.2002, на конференции оториноларингологов Украины в г. Донецке 25.04.2003, на конгрессе ринологов Казахстана в г. Алма-Ата 07.10.2003.

По материалам работы опубликовано 6 статей, издана монография «Диагностика и лечение риносинусогенных орбитальных осложнений», создан учебный видеофильм «Анатомия слезоотводящих путей и эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия».

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) использование водного раствора метиленового синего и эндоскопического контроля для исследования проходимости слезоотводящих путей;

2) компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей и эндоскопическое исследование полости носа являются наиболее информативными диагностическими процедурами перед выполнением эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии;

3) использование слизистой оболочки полости носа и лоскута стенки слезного мешка для пластики слезно-носового соустья является важным заключительным этапом хирургического лечения;

4) тактика хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных зависит от клинической формы дакриоцистита.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста, содержит 60 рисунков, 6 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методик исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы, включающего в себя 124 наименования работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С 1999 г. по 2003 г. годы нами проведено обследование и лечение 112 больных с непроходимостью слезоотводя-щих путей, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии Курской областной клинической больницы № 1. Представителей мужского пола было 23, женского - 89 (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных

Пол Возраст

4-14 14-30 30-40 40-60 60 лет и старше Всего

Мужской пол 2 6 8 4 3 23

Женский пол 2 2 22 35 28 89

Итого 4 8 30 ' 39 31 112

Наибольшее количество пациентов было представлено женщинами в возрасте от 40-60 лет и старше, что составило 70% от общего числа обследованных больных.

Больные с непроходимостью слезоотводящих путей по форме поражения разделялись на группы следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по клиническим формам заболеваний

слезного мешка

Хронический дакриоцистит Кол-во

1. Катаральный (со слизистым отделяемым, без эктазии слезного мешка) 31

2. Гнойный (без эктазии слезного мешка) 8

3, Гнойный (с эктазией слезного мешка, но без осложнений) 33

4. Гнойный (с эктазией слезного мешка и кожным свищем) 4

5. Гнойный (с эктазией слезного мешка, фистулой внутренней стенки в полость носа, околоносовые пазухи, орбиту). 4

6. Острый флегмонозный без кожного свища 8

7. Острый флегмонозный в «холодном» периоде с кожным свшцем 5

8. Рецидив после наружной дакриоцисториностомии 11

9. Рецидив после эндоназалыюй дакриоцисториностомии 8

Всего 112

У 36 больных отмечались патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух, что составило 32% от общего числа обследованных больных.

Окончательное заключение о состоянии слезоотводящих путей, полости носа и околоносовых пазух и оценка зависимости непроходимости слезоотво-дящих путей от особенностей строения и характера патологических изменений в полости носа и околоносовых пазух выносились во время обследования пациента в клинических условиях.

У всех обследованных нами больных выясняли анамнез заболевания. Большинство больных возникновение заболевания ни с чем не связывают, часть больных связывает его с предшествующим простудным заболеванием, в ряде случаев имели место врожденная патология слезно-носового протока, переломы костей носа и глазницы.

Таким образом, наблюдаемый контингент больных с непроходимостью слезно-носового протока был представлен сложными больными, большинство из них болело длительный срок, все больные неоднократно проходили курсы консервативного лечению у офтальмологов, 11 человек ранее перенесли наружную дакриоцисториностомию.

Все больные поступали с предварительным диагнозом, поставленным офтальмологом.

В день поступления всем больным проводилось эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов фирмы "Шторц" или "Элепс" с оптикой 0°, 30°, 70°. Перед введением эндоскопа в полость носа проводилось орошение слизистой оболочки 10% раствором лидокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина.

Обследование слезоотводящего аппарата начиналось с наружного осмотра глаза и места проекции слезного мешка.

Для уточнения вопроса о проходимости слезно-носового протока выполнялись промывание слезоотводящих путей и модифицированная нами носовая (цветная) проба с использованием в качестве индикатора водного раствора ме-

тиленового синего с эндоскопическим контролем (рационализаторское предложение "Способ исследования проходимости слезных путей с эндоскопическим контролем" № 1546-03 от 11.03.2003 г.).

Результаты эндоскопического осмотра и результаты пробы записывались на видеокассету.

Также всем больным проводилось рентгенографическое исследование слезоотводящих путей с применением водорастворимого контрастного йодсо-держащего вещества на полимерной основе. Дакриоцистография осуществлялась в акципитофронтальной проекции (подбородочно-носовой или лобно-носовой укладке) на рентгенаппарате ЭДР в вертикальном положении больного у стойки с отсеивающей решеткой. В качестве контрастного вещества для рентгенографии слезоотводящих путей использовалась предложенная нами лекарственная форма для контрастирования слезоотводящих путей (рационализаторское предложение № 1548-03 от 11.03.2003 г.).

Компьютерная томография слезоотводящих путей с контрастом выполнялась на аппарате 3-го поколения Somatom CRX фирмы Siemens. Технические условия проведения исследования: напряжение • на трубке - 125 кВ, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения - 500 мАс, время сканирования - 7 с, матрица реконструкции - 256x256.

Исследование выполнялось в аксиальной и коронарной проекциях. Томография в аксиальной проекции осуществлялась в положении больного лежа на спине, плоскость томографии - параллельно инфраорбито-меатальной линии, начало сканирования - от небной кости далее до середины орбиты. Томография в коронарной проекции выполнялась в положении больного лежа на спине, плоскость сканирования - перпендикулярно инфраорбито-меатальной линии, начало сканирования - от нижнего края грушевидного отверстия носа до уровня задней стенки лобной пазухи. Шаг томографа составлял 2 мм, толщина выделяемого слоя - 2 мм.

Для компьютерной томографии слезоотводящих путей использовалось предложенное нами вещество повышенной вязкости для контрастирования еле-

зоотводящих путей (рационализаторское предложение № 1545-03 от 11.03.2003 г.).

Удаленные при проведении эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств участки стенки слезного мешка фиксировались в 10% нейтральном формалине и подвергались гистологическому исследованию. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Нами проведено обследование и лечение 112 больных с различными формами поражения слезного мешка, которые устанавливались на основании результатов обследования с использованием разработанных методик изучения проходимости слезо-отводящих путей и их контрастирования.

Для исследования проходимости слезоотводящих путей в до- и послеоперационном периодах применялась модифицированная нами носовая (цветная) проба с использованием в качестве индикатора метиленового синего с эндоскопическим контролем появления подкрашенной слезы в нижнем носовом ходе или в области сформированного носо-слезного соустья. Визуальная оценка результатов исследования с демонстрацией эндоназальной эндоскопической картины на экране монитора обеспечивала высокую точность определения степени проходимости слезоотводящих путей.

Впервые для контрастирования слезоотводящих путей нами были использованы водорастворимые йодсодержащие вещества, в которые для повышения вязкости добавлялся полимер (оксипропилметилцеллюлоза или поливиниловый спирт). Использование контрастного средства повышенной вязкости имело несомненные преимущества перед водорастворимыми и жирорастворимыми контрастными препаратами. Во всех случаях получалось четкое контрастирование структур, формирующих слезоотводящие пути, в том числе с узким просветом, например, слезные канальцы, что объясняется хорошими адгезивными свойствами используемого контрастного вещества. В последующие часы контрастное вещество смешивается со слезой и постепенно освобождает слезо-

отводящие пути, в связи с чем не возникает необходимости вымывать контрастное вещество из слезного мешка. У обследованных нами больных не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с методикой введения контрастного средства, аллергических или воспалительных реакций на контрастный препарат.

Введение в слезоотводящие пути полимерного контрастного вещества с концентрацией йода 8 мг/мл повышало качество компьютерного обследования пациентов. Одновременное использование рентгенологического и компьютерного методов исследования позволяло получить четкую характеристику проходимости слезоотводящих путей и выявить место обструкции при непроходимости, детально изучить состояние самого слезного мешка, установить место максимального предлежания слезного мешка к латеральной стенке полости носа и ее толщину с целью определения оптимального места для доступа к слезному мешку во время операции, выяснить наличие патологических состояний в окружающих слезный мешок и слезно-носовой канал органах и тканях (околоносовые пазухи, перегородка носа, носовые раковины, орбита, соединительная ткань, окружающая слезный мешок).

Морфологическое исследование слизистой оболочки слезного мешка и слезно-носового канала, описание которой отсутствует в оториноларингологи-ческой литературе, подтвердило наличие в ней всех гистологических структур, предназначенных для защиты: многослойный эпителий, состоящий из реснитчатых клеток, осуществляющих транспорт секрета, и секретирующих бокаловидных клеток; собственный слой, представленный широкой соединительнотканной основой, содержащей лимфоциты, плазматические клетки, капилляры, артериолы, венулы, серозно-слизистые железы.

Эндоназальный подход к слезному мешку обеспечивает наибольшую эффективность хирургического лечения. Развитие микроэндоскопической хирургии открыло новые возможности в дакриологии.

Хирурги, занимающиеся лечением непроходимости слезоотводящих путей, на первом этапе операции у всех больных удаляют слизистую оболочку

диаметром 1,5 см с использованием серповидного скальпеля и щипцов Блексли (Белоглазое В.Г., 2002) или с помощью шейвера с диаметром наконечника 4 мм (Красножен В.Н., 2000). ДА. Бобров с соавт. (2002) с целью уменьшения кровотечения перед разрезом осуществляют биполярную коагуляцию участка удаляемой слизистой оболочки. Ф.В. Семенов (2001) для этой цели использует излучение высокоэнергетического импульсного ИАГ-№ лазера, чем достигается практически полное отсутствие кровотечения.

Начиная оперировать больных с непроходимостью слезоотводящих путей, мы также удаляли участок слизистой оболочки в области проекции слезного мешка. Однако после завершения хирургического вмешательства остается оголенным значительный участок костной ткани вокруг соустья. У некоторых больных в этой зоне начинается циркулярный рост грануляций, которые надвигаются на сформированное слезно-носовое соустье и вызывают его блокаду. С целью недопустить заращения соустья приходилось длительно наблюдать за больными, многократно удалять грануляции вокруг соустья. Поэтому у 6 больных, которые по разным причинам не могли наблюдаться систематически, наступило закрытие соустья, вновь возобновилось слезотечение, в связи с чем возникала необходимость выполнения повторной ДЦРС.

В связи с этим мы разработали вариант хирургического вмешательства, при котором сохранялась слизистая оболочка полости носа. Мы считаем, во-первых, нельзя в полости носа удалять функционально полноценную слизистую оболочку. Мотивация необходимости удаления ее с целью снижения кровоточивости тканей не обоснована. Как показал наш опыт, кровотечение во время отслойки и иссечения слизистой оболочки незначительно. Во-вторых, сохраненную слизистую оболочку мы используем для прикрытия задних отделов костного окна. Если лоскут слизистой оболочки велик и накладывается на слезно-носовое соустье, мы его несколько укорачиваем. Одновременно выполняется П-образная пластика стенки слезного мешка с основанием, обращенным кпереди. Образовавшийся лоскут, величина которого зависит от размеров слез-

ного мешка, отворачивается кпереди и прикрывает передний край костного окна.

Разработанная и используемая нами методика пластики носо-слезного соустья значительно сократила длительность регенерации раневой поверхности, резко снизила число рецидивов.

Объем хирургического вмешательства с целью восстановления проходимости слезоотводящих путей зависит от клинической формы дакриоцистита, которая устанавливалась на основании клинической картины, данных функционального рентгенологического, компьютерного и эндоскопического исследований, а также от распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани. В главе о хирургическом лечении мы, приводя клинические наблюдения, дали подробное описание особенностей хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Выявленные нами во время операций особенности топографо-анатомических взаимоотношений слезного мешка и клетки бугорка носа позволяют сделать заключение о том, что ведущая роль в поражении передних пазух решетчатой кости принадлежит воспалительному процессу в слезном мешке. Мы отметили, что у некоторых пациентов в процессе формирования решетчатого лабиринта образуется гиперпневматизированная клетка agger nasi, распространяющаяся кпереди и прилегающая к стенке слезного мешка. При этом происходит значительное истончение костной стенки, отделяющей клетку от слезного мешка. Поэтому при нагноительных процессах в области слезного мешка и окружающей клетчатки воспаление переходит на клетку бугорка носа, вызывая этмоидит, в который могут вовлекаться и другие передние клетки. Развившийся остеомиелитический процесс может привести к формированию хронического гнойника, объединяющего слезный мешок и пораженные пазухи решетчатой кости.

Эндоскопический подход позволяет эндоназально осуществить не только восстановление проходимости слезоотводящих путей, но и одновременно провести коррекцию перегородки носа, анатомических структур латеральной стен-

ки носа, вскрыть пораженные околоносовые пазухи, опорожнить флегмону слезного мешка. Широкие возможности, достигаемые этим подходом, позволяют полностью исключить необходимость использования хирургических вмешательств на слезном мешке через кожные покровы, которые в большинстве своем не приводят к полному выздоровлению и вызывают косметические нарушения.

При эндоназальном подходе формируемое соустье между слезным мешком и полостью носа представляет расширяющуюся в сторону носа воронку, что благоприятствует оттоку слезы. Операция может выполняться в любой стадии флегмонозного дакриоцистита. Она может быть выполнена в любом возрасте. Эндоназальную ДЦРС мы выполняли детям 4 и 5 лет по поводу врожденной непроходимости слезоотводящих путей. Возможно выполнение одномоментных операций на слезных путях с двух сторон. У нас было 3 пациента, которым была выполнена двухсторонняя ДЦРС по поводу хронического гнойного дакриоцистита, развившегося после перелома костей носа.

Использование эндоназальных эндоскопических методик позволило нам добиться выздоровления после первого хирургического вмешательства у 93% оперированных больных. Однако следует отметить, что после того, как мы начали использовать для закрытия костного окна методику перемещения лоскутов слизистой оболочки и стенки слезного мешка, число рецидивов резко уменьшилось (2 случая).

Таким образом, лечение непроходимости слезоотводящих путей, находящихся в тесной топографо-анатомической связи с полостью носа и околоносовыми пазухами после внедрения в широкую практику эндоскопических методов эндоназальной хирургии, является проблемой, которую более успешно разрешают оториноларингологи.

выводы

1. Использование в качестве индикатора 1% водного раствора метилено-вого синего с одновременным эндоскопическим эндоназальным контролем дает высокую точность оценки степени проходимости слезоотводящих путей.

2. Водорастворимые рентгеноконтрастные препараты на полимерной основе гомогенно смешиваются со слезной жидкостью, обладают высокой адге-зивностью, дают четкое контрастирование слезоотводящих путей.

3. Компьютерная томография при непроходимости слезоотводящих путей с одновременным их заполнением рентгеноконтрастными препаратами на полимерной основе с концентрацией йода 8 мг/мл является эффективным диагностическим методом, позволяющим выявить состояние слезного мешка, определить место обструкции, оценить оптимальный доступ к слезному мешку во время операции.

4. В слизистой оболочке слезного мешка и слезно-носового канала содержатся все гистологические структуры, предназначенные для ее защиты: многослойный эпителий, состоящий из реснитчатых клеток, осуществляющих транспорт секрета, и секретирующих бокаловидных клеток; собственный слой, представленный широкой соединительнотканной основой, содержащей лимфоциты, плазматические клетки, капилляры, артериолы, венулы, серозно-слизистые железы.

5. Выполнение эндоназальной дакриоцисториностомии с пластикой но-со-слезного соустья лоскутами из слизистой оболочки носа и стенки слезного мешка создает благоприятные условия для лучшей регенерации раневой поверхности, предупреждает возникновение рецидивов заболевания.

6. Объем хирургического вмешательства с целью восстановления проходимости слезоотводящих путей зависит от клинической формы дакриоцистита, которая устанавливалась на основании клинической картины, данных функционального рентгенологического, компьютерного и эндоскопического исследований.

Практические рекомендации

1. Для установления непроходимости слезоотводящих путей необходимо провести цветную пробу с использованием в качестве индикатора 1% водного раствора метиленового синего с одновременным эндоскопическим эндоназаль-ным контролем.

2. Для контрастирования слезоотводящих путей оптимальным является использование водорастворимых контрастных препаратов с добавлением в качестве сгустителя полимера (оксипропилметилцеллюлоза или поливиниловый спирт).

3. Высокая степень диагностики состояния слезоотводящих путей обеспечивается выполнением компьютерной томографии с одновременным контрастированием их водорастворимыми препаратами с концентрацией йода 8 мг/мл.

4. При флегмонах слезного мешка необходимо производить их вскрытие при эндоназальном подходе с одновременным восстановлением проходимости слезоотводящих путей.

5. Слизистую оболочку носа в области проекции слезного мешка и его медиальную стенку целесообразно сохранять и использовать для пластики слезно-носового соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Средство для контрастирования слезоотводящих путей // Российская ринология. - 2003. - № 2. - С. 105 (соавт. Завьялов Ф.Н., Пискунов И.С.).

2. Методика пластики соустья слезного мешка // Российская ринология. -2003. - № 2. - С. 106 (соавт. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н.).

3. Топографо-анатомические взаимоотношения слезоотводящих путей и решетчатой кости: Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2003. - № 3. - С. 32-33 (соавт. Завьялов Ф.Н.).

4. О методике пластики слезно-носового соустья: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского. - СПб., 2004. - С. 57 (соавт. Завьялов Ф.Н.).

5. Лечебная тактика при различных формах дакриоцистита: Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского. - СПб., 2004. - С. 58 (соавт. Завьялов Ф.Н., Пискунов И.С.).

6. Методика исследования проходимости слезоотводящих путей с эндоскопическим контролем: Материалы 69-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. - Курск, 2004. - С. 125-126.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 26.10.2004 г. Подписано в печать 27.10.2004 г. Формат 30x42 '/j. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 58А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

120 7 7 ?

Оглавление диссертации Кузнецов, Михаил Викторович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомия слезоотводящих путей.

1.2. Диагностика заболеваний слезоотводящих путей.

1.3. Консервативное и хирургическое лечение непроходимости слезоотводящих путей.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных с непроходимостью слезоотводящих путей.

2.2. Методы клинического исследования.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Эндоскопическое исследование.

3.2. Исследование проходимости слезоотводящих путей.

3.3. Результаты рентгенологического исследования.

3.4. Результаты компьютерно-томографического исследования.

3.5. Гистологическое строение слезного мешка и слезно-носового канала.

ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ

ДАКРИОЦИСТИТА.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Кузнецов, Михаил Викторович, автореферат

Слезотечение является и эстетическим недостатком: постоянно «плачущие» глаза лишаются присущей им обычно привлекательности. А когда дакриоцистит носит гнойный характер, он в связи с постоянным попаданием в конъюнк-тивальную полость гнойного отделяемого из слезного мешка представляет прямую опасность для глаза.

Среди существующих методов лечения непроходимости слезоотводящих путей и дакриоциститов хирургическое лечение является наиболее эффективным. Над этой проблемой с давних пор работают окулисты и оториноларингологи. Следует признать, что в России пользуются наибольшим признанием у офтальмологов дакриоцисториностомии с наружным подходом — дальнейшие модификации операции Тоти [88, 6, 7, 76, 24,49] и другие, а в оториноларингологии модификации операции Веста [19, 13,40, 68] и другие.

К сожалению до сих пор в офтальмологической литературе бытует мнение, что внутриносовой подход к слезному мешку имеет единственное преимущество — косметичность (что в общем тоже немаловажно, так как женщины болеют дакриоциститом чаще в 8-10 раз). По их убеждению, внутриносовые дакриоцисториностомии малоэффективны, сложны и имеют ограниченное применение [45].

Развитие риномикроэндоскопической техники операций сначала за рубежом [108, 78, 27] и др., а затем в России [55, 38, 43] и др. открыло новые возможности в ринологии, и в дакриологии, в частности. В настоящее время эндоскопическая дакриоцисториностомия заняла прочное место в ринологии [42, 38, 44, 53,1,12,23,47].

Однако в проблеме диагностики и лечения дакриоциститов остается много нерешенных вопросов. В частности, в настоящее время в качестве контрастных веществ широко используют водорастворимые и жирорастворимые препараты. Использование данных препаратов имеет ряд недостатков: водорастворимые препараты из-за низкой вязкости быстро проходят слезоотводящие пути, что не позволяет получить контрастирования их на всем протяжении; жирорастворимые препараты не смешиваются со слезой, из-за высокой вязкости могут не проходить через физиологические сужения (клапаны) слезоотводящих путей и способны вызывать искажение истинной картины, а также возможно возникновение олеогранулем, высокое содержание йода создает артефакты на томограмме [61, 9].

Одним из основных является вопрос о формировании вновь созданного слезно-носового соустья. В литературе описано много способов удаления слизистой оболочки полости носа и пластики соустья [23, 66, 53, 47, 87, 90, 95, 107, 116]. Недостатком этих способов является то обстоятельство, что в полости носа, где проецируется слезный мешок, удаляется значительных размеров участок функционально полноценной слизистой оболочки. После завершения операции костное окно остается неприкрытым слизистой оболочкой, что приводит к длительной регенерации, способствует росту грануляции, приводящих в конечном итоге к заращению носо-слезного соустья. В этом месте появляется грануляционная ткань, которая препятствует эпителизации стенок вновь образованного соустья и способствует возникновению рецидивов после операции.

Цель исследования.

Совершенствование методов диагностики, хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с непроходимостью слезоотводящих путей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1) разработать новые и усовершенствовать известные методы исследования проходимости слезоотводящих путей.

4) усовершенствовать методику эндоназальной эндоскопической дакриоцисто-риностомии;

5) разработать тактику хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита.

6) дать клиническую оценку эффективности разработанных диагностических методик и способа хирургического лечения при непроходимости слезоотводящих путей.

Научная новизна.

Предложена и использована методика исследования проходимости слезоотводящих путей с использованием водного раствора метиленового синего с эндоскопическим контролем. Разработана методика приготовления контрастного водорастворимого препарата повышенной вязкости для рентгенологического исследования слезоотводящих путей. При помощи эндоскопической методики и компьютерной томографии дано описание различных топографо-анатомических взаимоотношений слезоотводящих путей и окружающих их анатомических структур. На основании анализа компьютерных томограмм выявлены редко встречающиеся формы дакриоцистита с вовлечением клеток решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух и полости орбиты. Разработана и использована в клинике методика пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии. Усовершенствована тактика хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у больных с различными клиническими формами дакриоцистита. Проведено гистологическое исследование слезного мешка в норме и при патологических состояниях.

Практическая значимость.

Применение в качестве контрастного вещества разработанной нами лекарственной формы на полимерной основе является оптимальным рентгенконтраст-ным препаратом для диагностики заболеваний слезоотводящих путей. Доказано, что использование разработанной методики пластики слезно-носового соустья предотвращает разрастание грануляционной ткани, что тем самым уменьшает риск развития рецидивов заболевания после операции. По материалам выполненной работы утверждено четыре рационализаторских предложения:

Способ исследования проходимости слезных путей с эндоскопическим контролем" №1546-03 от 11.03.2003 г

Лекарственная форма для контрастирования слезоотводящих путей №154803 от 11.03.2003 г.

Контрастный препарат для компьютерно-томографического исследования слезоотводящих путей" №1545-03 от 11.03.2003 г.

Способ пластики слезно-носового соустья при эндоскопической дакриоцисториностомии" №1547-03 от 11.03.2003 г.

Внедрение в практику.

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в практику работы JIOP - отделения Курской ОКБ, Курской горбольницы №1, МСЧ №124 г. Курчатова, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской ОКБ.

Апробация работы.

Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества отоларингологов 25.02.03г, 28.10.03г, 24.02.04г, на итоговой конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета 26.02.02г, 23.04.03г, 15.04.04г, на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в г. Курске 16.05.02г, на конференции оториноларингологов Украины в г. Донецке 25.04.03г, на конгрессе ринологов Казахстана в г. Алма-Ата 07.10.03г.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1) использование водного раствора метиленового синего и эндоскопического контроля для исследования проходимости слезоотводящих путей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей"

Выводы.

1. Использование в качестве индикатора 1% водного раствора метиленового синего с одновременным эндоскопическим эндоназальным контролем дает высокую точность оценки степени проходимости слезоотводящих путей.

2. Водорастворимые рентгеноконтрастные препараты на полимерной основе гомогенно смешиваются со слезной жидкостью, обладают высокой адгезив-ностью, дают четкое контрастирование слезоотводящих путей.

5. Выполнение эндоназальной дакриоцисториностомии с пластикой носо-слезного соустья лоскутами из слизистой оболочки носа и стенки слезного мешка создает благоприятные условия для лучшей регенерации раневой поверхности, предупреждает возникновение рецидивов заболевания.

6. Объем хирургического вмешательства с целью восстановления проходимости слезоотводящих путей зависит от клинической формы дакриоцистита, которая устанавливалась на основании клинической картины, данных функционального, рентгенологического, компьютерного и эндоскопического исследований.

Практические рекомендации.

3. Высокая степень диагностики состояния слезоотводящих путей обеспечивается выполнением КТ с одновременным контрастированием их водорастворимыми препаратами с концентрацией йода 8 мг/мл.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кузнецов, Михаил Викторович

1. Абдулкеримов, Х.Т. Хирургическое лечение патологии слезных путей на современном этапе Текст.// Материалы всерос. науч. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского / Х.Т. Абдулкеримов, Г.М. Григорьев, В.А. Ободов.- СПб., 2004.- С. 30-31.

2. Авербах, М. И. Соустье между слезным мешком и носом как метод радикального лечения дакриоциститов Текст. / М.И. Авербах //Арх. офтальмологии.- 1926.- № 4.- С. 543.

3. Алиева, З.А. О месте зондирования в диагностике и лечении заболеваний слезоотводящих путей у взрослых Текст. / З.А. Алиева, М.Ю. Султанов, Н.С. Тагидзе// Азербайджан, мед. журн.-1981.- №3.-С. 7-10.

4. Архангельский, В.Н. Глазные болезни Текст. / В.Н. Архангельский.- М., 1964.- 345 с.

5. Архангельский, В. Н. Профилактика рецидивов непроходимости вновь образованного оттока из слезного мешка после операции дакриоцисториностомии Текст. / В.Н. Архангельский // Офтальмолог, журн.- 1951,- № 3,- С. 137.

6. Бакин, Л. М. Безмолотковый способ дакриоцисториностомии Текст. /Л.М. Бакин // Вестн. офтальмологии.- 1963.- № 1.- С. 64.

7. Бакин, Л.М. Инструментарий для безмолотковго способа дакриоцисториностомии Текст. / Л.М. Бакин // Вестн. офтальмологии.- 1961.- №3,- С. 68.

8. Бакин, М.Н. Рентгенологические исследования слезоотводящих путей Текст. /М.Н. Бакин // Офтальмол. журн.-1974.- №6.-С. 446-449.

9. Балтии, М.М. Рентгендиагностика и рентгентерапия в офтальмологии. Текст. /М.М. Балтии.- М.: Медгиз, 1951.- 234 с.

10. Ю.Белоглазов, В. Г. Эффективность медиальной интубации слезного мешка с точки зрения ринологических данных Текст. /В.Г. Белоглазов //Сб. тр. ЦИУв.-1963,- Вып.8. С.278.

11. Белоглазов, В. Г. Опыт применения модификации эндоназальной дакриоцисториностомии Текст. /В.Г. Белоглазов // Вестн. оториноларингологии,- 1963.-№4,- С.77.

12. Белоглазов, В.Г. Клинические аспекты внутриносовых дакриоцисторино-стомий Текст. /В.Г. Белоглазов //Рос.ринология.-2002.- №3.- С. 19-20.

13. Белоглазов, В.Г. Клинические аспекты эндоназальной хирургии стенозов и непроходимости слезоотводящих путей Текст.: автореф. дис. д-ра мед. наук / Белоглазов В.Г. М., 1980.- 32 с.

14. Бирич, Т.А. Отдаленные результаты лечения дакриоциститов Текст. /Т.А. Бирич, В.В. Моторный // Здравоохранение Белоруссии,- 1998.-№8,-С.71-73.

15. Бобров, Д.А. Роль эндоскопии и компьютерной томографии в диагностке патологии полости носа и околоносовых пазух у больных хроническими заболеваниями слезоотводящих путей Текст./Д.А. Бобров // Рос. рино-логия.-2002.- №3.-С. 21-24.

16. Бокштейн, Ф. С. Анатомическое обоснование эндоназальной хирургии Текст./Ф. С .Бокштейн //. Ж. У. Н. Г. Б.- 1925.-№ 7-8.- С. 438.

17. Бокштейн, Ф. С. К вопросу о внутриносовых фистулах слезного мешка Текст. /Ф.С. Бокштейн//Ж. У. Н. Г. Б.- 1924.- №>1.-С. 204.

18. Бокштейн, Ф. С. Современные методы внутриносового лечения заболеваний слезопроводящих путей Текст. /Бокштейн Ф. С. // Рус. офталь-мол. журн.-1923.- №2-4.- С.347.

19. Бокштейн, Ф. С. Хирургическое лечение слезопроводящих путей Текст. /Ф.С. Бокштейн.- M-JL, 1929.- 234 с.

20. Бокпггейн, Ф.С. Внутриносовая хирургия Текст./Ф.С. Бокштейн. М, 1956.-С. 183-219.

21. Бровкина, А. Ф. Рентгенодиагностика заболеваний слезоотводящих путей Текст . /А.Ф. Бровкина.- М., 1969.- 235 с.

22. Бурсук, Г. Г. Наружная дакриоцисториностомия Текст. /Г.Г. Бурсук // Вестн. офтальмол.- 1948.- № 6.- С. 42.

23. Вахрушев, С.Г. Антеградная лазерная дакриоцисториностомия Текст. /С.Г. Вахрушев, Г.И. Буренков // Рос.ринология.- 2001.- №2.- С.126-127.

24. Волков, В.В. Наружная дакриоцисториностомия Текст. /В.В. Волков, М.Ю.Султанов.- М., 1975.- 104 с.

25. Вольфкович, М. И. Заболевания слезоотводящих путей Текст. /М.И. Вольфкович //Многотомное руководство по оториноларингологии.- Т.З. -М., 1963.-С.121.

26. Выбор тактики хирургического лечения сочетанных дакриоциститов по данным оптико-эндоскопических исследований Текст. /А.В. Староха, С.В. Филиппова, М.В. Шилов, О.Г. Шилова // Рос. ринология.- 1996.- №23.- С.101.

27. Геерман, И. 37-летний опыт микроэндоскопической хирургии перегородки носа, всех околоносовых пазух и слезного мешка под общей гипотензивной анестезией Текст. /И. Геерман // Рос. ринология.- 1995.- № 3-4.-С. 28-41.

28. Дашкевич, Ю.М. Некоторые топографо-анатомические особенности придаточных пазух носа и слезного мешка Текст. /Ю.М. Дашкевич // Реф. науч. работ Всесоюз. науч. об-ва анатомов, гистологов и эмбриологов. Омск., отд-ния.- 1956.- Вып.1.- С.10.

29. Деринг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний слезопроводящих путей Текст. /С.А. Деринг,- М., 1956.- 186 с.

30. Добромыльский, Ф.И. Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы Текст. /Ф.И. Добромыльский, И.И. Щербатов,- М: Медгиз,1961,- 213 с.

31. Долганов, В. Н. О мягких дренажах при слезотечении и дакриоцистите. Текст. /В.Н. Долганов // Рус. офтальмол. журн. -1924.- Т.З, №6.- С. 517.

32. Журавлев, А. М. К вопросу об упрощении техники радикальной операции слезоотводящих путей Текст.: автореф. /Журавлев А. М. //Тр. 3 науч. съезда врачей Средней Азии.- Ташкент, 1930. С. 204.

33. Журавлев, А. М. К технике радикальной операции слезо-проводящих путей Текст. /A.M. Журавлев // Рус. офтальмол. журн.- 1928.- Т. 7, №3.- С. 290.

34. Казас, И. И. К технике вылущения слезного мешка Текст. /И.И. Казас // Отдельный оттиск из «Русского врача»,-1912. №44.- С.26-29.

35. Каллахан, А. Хирургия глазных болезней Текст. /А. Каллахан,- М.: Медгиз, 1963.-269 с.

36. Карлсон, Б. Основы эмбриологии по Пэтгену Текст./ Б. Карлсон,- М., 1983.-Т.1.-353 с.

37. Киршман, Я. С. К технике образования соустья между слезным мешком и носом Текст. /Я.С. Киршман Я. С. // Юбил. сб., посвящ. 40-летию науч. деятельности проф. М. И. Авербаха.- М.- Л., 1935.- С. 203.

38. Козлов, B.C. Микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия Текст. /B.C. Козлов, Д.А. Бобров, И.Г. Слезкина // Рос. ринология.- 1998,- № 4. С. 63.

39. Колесникова, JI.H. Новая модификация формирования соустья при дакриоцисториностомии Текст. /Л.Н. Колесникова, Э.П. Пестрова //Вестн. офтальмологии.-1987,- №1.-С. 25-27.

40. Конюхов, Н. К. Лечение дакриоциститов операцией Веста Текст. /Н.К. Конюхов // Вестн. оториноларингологии.- 1939.- №2.- С. 51.

41. Краснов, М. Л. К вопросу о лечебных мероприятиях при слезотечении Текст. /М.Л. Краснов, Н.К. Монюкова, П.А. Демидов //Вестн. оториноларингологии.- 1954.- №4,- С.47.

42. Лонский, В.В. Опыт применения эндоскопической хирургии при хронических дакриоциститах Текст. /В.В. Лонский //Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 37.

43. Лопатин, А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух Текст. /Лопатин А.С.- М., 1998.- 235 с.

44. Максимов, В.Ю. Применение функциональной микроринохирургии при хронических дакриоциститах Текст. /В.Ю. Максимов, А.В. Леонов, С.Е. Новиков // Рос. ринология.- 1998.- №2.- С.63.

45. Малиновский, Г.Ф. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов Текст. /Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный .- Минск, 2000.- 292 с.

46. Марголис, М. Г. Хирургия слезных органов Текст. /М.Г. Марголис, Б.В. Плужниченко.- М., 1965,- 278 с.

47. Микроэндоскопическая дакриоцисториностомия в лечении хронических заболеваний слезоотводящих путей. Российская ринология Текст. /Д.А. Бобров, А.АШиленков, И.Г. Слезкина, B.C. Козлов // Рос. ринология -2002.- №3.-С. 25-27

48. Мицкевич, Л.Д. О модификации дакриоцисториностомии, предложенной

49. A. Тауми Текст. /Л.Д. Мицкевич // Вестн. офтальмологии.- 1952.-Т.31,№2.-С.33.

50. Мухамеджанов, М.М. Сравнительная оценка эффективности операции Дюпюи-Дютам Тауми при хроническом дакриоцистите Текст. /М.М. Мухамеджанов // Мед. журн. Узбекистана.- 1971.- №5.- С.49-50.

51. Несколько предложений по технике пластической дакриоцисториностомии Текст. /В.В. Волков, А.И. Горбань, И.А. Завьялов,

52. Пальчун,В.Т. Эндоскопическая эндоназальная микродакриоцисторино-стомия Текст. /В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов // Рос. ринология, 2001.-№2.- С.169-170.

53. Пискунов, B.C. Клиническое значение деформации перегородки носа на границе хрящевого и костного отделов Текст. /B.C. Пискунов // Рос. ринология .-2002.-№2.- С. 159-161.

54. Пискунов, С.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. /С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов // Принципы щадящей эндоназальной хирургии.- М., 1991.- С.46-58.

55. Плетнева, Н. А. Глазные болезни.Текст. /Н.А. Плетнева.- М., 1956.- С. 201.

56. Поляк, Б. J1. Слезоотведение и его патология Текст.: Дис.д-ра мед. наук. /Б.Л. Поляк.- Л., 1940.- 187 с.

57. Поляк, Г. Д. К хирургическому лечению заболеваний слезоотводящих путей Текст. /Т.Д. Поляк // Тр. 1 Всерос. съезда глазных, врачей,-М.,1929.- Т.1.- С.206.

58. Поляк. Б.Л. Очерки патологии слезных путей Текст./Б.Л. Поляк ; ВМА им. Кирова//Сб. тр.-Л., 1974. -Т.41. -С.45.

59. Похисов, Н. Я. Заболевания слезоотводящих путей и их лечение Текст. /Н.Я. Похисов.- М., 1958.- 285 с.

60. Рабухина, Н.А. Контрастное исследование при повреждениях слезоотводящих путей Текст. /Н.А. Рабухина, В.А. Бельченко, К.С. Шахназаров // Стоматология.-1991.- №4.-С. 47-49.

61. Румянцева, А. Ф. Глазная хирургия Текст. /А.Ф. Румянцева.- Киев, 1956.-396 с.

62. Рутенбург, Д. М. Хирургическое лечение заболеваний слезопроводящих путей Текст. /Д.М. Рутенбург //Хирургические болезни носа / под ред. Я. С. Темкина, Д. М. Рутенбурга.- М., 1949.- 376 с.

63. Свержевский, JI. И. Заболевания слезопроводящих путей в зависимости от носа Текст. /Л.И. Свержевский // Вестн. ушных, горловых и носовых болезней,- 1910,- Т1, №1.- С.34-38.

64. Свержевский, Л. И. Анатомо-топографические данные из области слезопроводящих путей Текст. / Л.И. Свержевский // Вестн. офтальмологии.-1910.- Т.27,№ 7- 8.- С. 549.

65. Семенов, Ф.В. Эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия с использованием ИАГ-Nd лазера Текст. /Ф.В. Семенов // Рос. ринология.-2001.-№4.-С. 23-25.

66. Сементовская, В. К. Модификация операции риностомии Текст. /В.К. Сементовская // Вестн. офтальмологии.- 1955.- № 2.- С. 44.

67. Ставраки, С. Е. Моя модификация операции Веста Текст. /С.Е. Ставраки // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1924.- Т.1, №7-9.- С.318.

68. Страхов, В. П. Операции на слезных органах Текст. //Руководство по глазной хирургии /под ред. В. П. Одинцова, К. X. Орлова.- М.,1933,- Т.1.-С.534.

69. Султанов, М.Ю. Дакриодукториностомия.Текст. /М.Ю. Султанов, Н.С. Тагидзе //Офтальмохирургия.-1994.- №2.-C.33-37.

70. Султанов, М.Ю. Косметическая сторона наружной дакриоцисториностомии Текст . /М.Ю. Султанов //Офтальмол. журн.- 1972.- № 4.- С. 302.

71. Тауми, А. Новая модификация дакриоцисториностомии Текст./А. Тауми //Вестн. офтальмологии.- 1948.- Т.27,№ 3.- С.39.

72. Тихомиров, П.Е. Патология и терапия слезоотводящих путей Текст. /П.Е. Тихомиров.- Л., 1949.- 523 с.

73. Тихомиров, П.Е. Болезни слезных органов Текст. /П.Е. Тихомиров //Многотомное руководство по глазным болезням.- М., I960.- Т.1.-С. 188.

74. Харшак, М. Я. Мои впечатления об операции Веста на основании 68 случаев Текст. / М.Я. Харшак // Рус. отоларингология.- 1928.- №1.- С.21.

75. Черкунов, Б.Ф. Профилактика рецидива непроходимости слезоотводящих путей после операции соустья Текст. /Черкунов Б. Ф. //Офтальмол. журн.- 1962.-№5.- С.ЗО.

76. Шамхалов, Ш. А. Дакриоциститы и их хирургическое лечение Текст. /Ш.А. Шамхалов // Бюл. Здравоохранения Дагестан. Республики.- 1958, №1-2.-С. 23.

77. Штаммбергер, X. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа Текст. /X. Штаммбергер. Грац, 1996,- 324 е.- [Австрия]

78. Яловая-Невинская, Т. А. Анатомо-топографические различия слезноно-совых путей и их значение в клинике Текст. /Т.А.Яловая-Невинская //20 лет Ленинград, обл. клинич. больнице.-Л., 1959.- С.183.

79. Allen, К. Intranasal endoscopic analysis of dacryocystorhinostomy failure Text. /K.Allen, A.J. Berlin, H.L. Levine //Ophtalmic Plast Reconstr.- 1988.- N 4,-P. 143-145.

80. Aubaret. Bull, et mem. de la so c. frang. d'opht Text./ Aubaret.- 1911.- Vol. 28.-S. 115.

81. Aubaret. La cure radicale des dacryocystites d'origine nasale Text. /Aubaret // Ann. d'ocul.- 1904.- V.135,f. 1.- P. 81.

82. Berry hill, B.H. Twenty years experience with intranasal transseptal dacryocystorhinostomy Text. /B.N. Berryhill, A.A. Dorenbusch //Laryngoscope.-1982.-N92.- P. 379-381.

83. Blaylock, W.K. Anterior ethmoid anatomy facilitates dacryocystorhinostomy Text. /W.K. Blaylock, C.A. Moore, J.V. Linberg //Arch Ophtalmol. 1990. -Vol.106.-P. 1774-1777.

84. Cassady, J.V. Developmental anatomy of the nasolacrimal duct. /W.K. Blaylock, C.A. Moore, J.V. Linberg // Arch Ophthmol.- 1952.- N47,- P.141-158.

85. Combined computed tomography and dacryocystography for complex lacrimal problems Text. /М. Ashenhurst, N. Jaffer, J.J. Hurwitz, S.M. Corin //Can J Ophtalmol.-1991.- N26,-P. 27-31.

86. Cunningham, M.J. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy Text. /M.J. Cunningham, J.J. Woog //Arch Otolaryngol Head Neck.- 1998.- Vol.124.- P. 328-333.

87. Dupuy-Dutemps et Bourcuet. Precede plastique de dacryocystorhinostomie et de ses resultants Text. //Ann. d'oculist.-1921.- Bd. 158,- S. 241.

88. Dutton, J.J. Diagnostic Tests and Imaging Techniques /J.J. Dutton;ed. J.V .Linberg Text. // Lacrimal Surgery.- New York, Churchill Livingstone, 1988.-P. 19-48.

89. Endolacrimal laser assisted lacrimal surgery Text. /К. Muellner, E. Bodner, G.E. Manner et al. //Br J Ophtalmo.- 2000. Vol.84.- P. 16-18.

90. Endonasal dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy outcome profile Text. /Н.А. Ibrahim, M. Batterbury, G. Banhegyi, J. McGalliard //Ophtalmic Surgery and Lasers.- 2001. Vol. 32.- P. 220-227.

91. Endonasal laser-assisted dacryocystorhinostomy /S.J. Bakri, A.S. Carney, R.N. Downes, N.S. Jones // Hospital Medicine 1998.- N59.- P. 210-215.

92. Fazakas, A. Modern principals in the surgery of the lacrimal sac Text. /А. Fazakas //Ophthalmologics- 1951.-Vol. 122,N1.-S. 10—17.

93. Glatt, H.J. Lacrimal obstruction after medial maxillectomy Text. /H.J. Glatt, A.C.Chan //Ophtalmic Surgery.- 1991.- Vol. 22.- P. 757-758.

94. Gonnering, R.S. Endoscopic laser assisted lacrimal surgery Text./ Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC//Am J Ophtalmol.-1991.- Vol. 111.-P. 152-157.

95. Haehnel, S. Spiral CT in diagnosis of stenoses of the nasolacrimal duct system Text. /S. Haehnel, O. Jansen, S. Zake, K. Sartor //Rofo.- 1998,- Vol. 153.- P. 210-214.

96. High resolution conjuctival contrast enhanced MRI dacryocystography Text. /К.Т. Hoffman, N. Hosten, N. Anders et al. // Neuroradiology. 1999. -Vol.41.-P. 208-213.

97. Hornblass, A. A simple taste test for lacrimal obstruction Text. /А. Hornblass // Arch Ophtalmol.- 1973.- Vol.90.- P. 435-436.

98. Injury to the lacrimal apparatus after endoscopic sinus surgery: Surgical implications from active transport dacryocystography Text. /H.H.Unlu,C. Goktan, A. Asian, S.Tarhan //Otolaryngol Head and Neck Surg. 2001. - Vol.124.- P. 308-312.

99. Kassel, E.E. Lacrimal apparatus Text. /Е.Е. Kassel, C.J. Schatz // Head and Neck Imaging /Ed. P.M. Som, H.D. Curtin.- 3rd edn.- Mosby, St Louis,1995.- P. 1129-1183.

100. Kofler, K. Perseptale Operationen an der Lateralen Nasen-wand Text. / K. Kofler //Monatschr. f. Ohrenh.- 1914,- Bd.52,N. 2.- S. 130.

101. Kong, Y.T. A report of 131 cases of endoscopic laser lacrimal surgery Text. /Y.T. Kong, T.I. Kim, B.W. Kong // Ophtalmology.-1994. Vol. 101.-P.1793-1800.

102. Linberg, J.V. Endoscopy Text. /J.V. Linberg // Lacrimal Surgery /ed. J.V. Linberg.- Churchill Livingstone, New York, 1988. P. 297-314.

103. Long term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy Text. /M.Onerci, M. Orhan, O. Ogretmenolu, M. Irkec //Acta Otolaryngol.- 2000. Vol.120.- P. 319-322.

104. Mantynen, J. Results of dacryocystorhinostomy in 96 patients Text. /J. Mantynen, M. Yoshitsugu, M. Rautiainen //Acta Otolaryngol (Stockh).- 1997. Suppl 529.-P. 187-189.

105. Massoud, T.F. CT dacryocystography for nasolacrimal duct obstruction following paranasal sinus surgery Text. / T.F. Massoud, H.B. Whittet, P. Ans-lowP //Br. J Radiol.- 1993. Vol. 66.- P. 223-227.

106. McDonogh, M. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy Text. /М. McDonogh, J.N. Meiring //JLaryngol Otol.- 1989. Vol. 103.- P. 585-587.

107. Messerklinger, W. Endoscopy of the nose Text. /W. Messerklinger-Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1978. N 1.- P. 68—69.

108. Metson, R. The endoscopic approach for revision dacryocystorhinostomy Text. /R. Metson // Laryngoscope.- 1990. Vol.100.- P. 13441347.

109. Metson, R. Endoscopic surgery for lacrimal obstruction Text. /R. Metson, //Otolaryngol Head Neck.- 1991. Surg. 104.- P. 473-479.

110. Passow, A. Chirurgische Behandlung der Veranderung des Tranen-nasenkanals Text ./Passow, AM Munchen, med. Woch.-1901.- Vol.48,N. 36.-S.124-129.

111. Polyak, L. Uber die Technik der intranasalen Dakryocvstostomie Text. / Polyak L. // Arch. f. Laryng.-1913.- Bd.27,N.3.- S. 483.

112. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy Text. /J. Hartikainen, J. Antila, M. Varpula et al. // Laryngoscope.- 1998.- Vol. 108.- P. 1861-1866.

113. Rice, D.H. Endoscopic intranasal dacryocystorhinostomy Text. /Rice DH //Arch Otolaryngol Head Neck.- 1990. Vol.116.- P. 1061.

114. Schwarz, M. Bericht uber die funfzigste Zusammenkunft der deutschen ophthalmologischen Gesellschaft in Heidelberg Text. /М. Schwarz //Munchen med. Wochenschr.- 1934.- Bd.8,Nl.- S. 30.

115. Seppa, H. Endonasal C02-Nd:YAG laser dacryocystorhinostomy. /Н. Seppa, R. Grenman, J. Hartikainen Text. //Acta Ophtalmologica. 1994.- Vol. 72.-P. 703-706.

116. Translacrimal transnasal laser assisted dacryocystorhinostomy Text. / S.J. Pearlman, P. Michalos, M.L. Leib, K.T. Moazed //Laryngoscope.- 1997. -Vol.107.-P. 1362-1365.

117. Unlu, H.H. Active transport dacryocystography in evaluating lacrimal drainage system after rhinoplasty Text. /Н.Н. Unlu, R. Caylan, N. Kutlu // Am J Rhinology.-1996. N10.- P. 87-91.

118. Veis, I. Eine neue Methode zur Operation des Tranensackes von der Nase aus Text./I. Veis //Arch. f. Laryng.- 1921.- Bd.34,H.l.- S. 84.[ Walther. De fistula et polypo sacci lacrymalis. 1822, Diss. Bonn]

119. Voneicken. Ein neues Verfahren zur Beseitigung von Stenosen des Tra-nennasenkanals Text. /Voneicken //Arch. f. Laring.- 1911.- Bd.24,H.2.-S.168.

120. West, I. M. Eine Fensterresection des Ductus nasolacrymailis in Fallen von Stenose Text. A.M. West //Arch. f. Laryng.- 1910,- Bd.24,N. 1.- S. 62.

121. Whittet, H.B. Functional endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy Text. /Whittet HB, Shun-Shin GA, Awdry P. //Eye.- 1993. N 7.- P.545-549.

122. Woog, J.J Holmium:YAG endonasal laser dacryocystorhinostomy Text./J.J, Woog, R. Metson, C.A. Puliafito //Am J Ophtalmol.- 1993. -Vol.116.-P.l-10.

123. Yung, M.W. The anatomy of the lacrimal bone at the lacrimal bone at the lateral wall of the nose Text. /M.W. Yung, B.M. Logan //Clin Otolaryngol. 1999. - Vol.24.- P.262-265.

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование диагностики и эндоназальной эндоскопической хирургии при непроходимости слезоотводящих путей

Оглавление диссертации Кузнецов, Михаил Викторович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Кузнецов, Михаил Викторович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Кузнецов, Михаил Викторович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций