Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лапароскопическое лечение двустороннего варикоцеле

На правах рукописи

Зокиров Олимхуджа Одинаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО ВАРИКОЦЕЛЕ

14.00.40 «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003158360

2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», «Минобрнауки РФ».

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич

Доктор медицинских наук,профессор ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Зайцев Андрей Владимирович

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Евдокимов Валерий Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Рос здраза»

Защита состоится

«» М^лМкАоо? г.

часов на заседании

при ГОУ ВПО «Московский

диссертационного совета К208.041.01 государственный меди ко-стоматологи чес кий университет Росздрава» гю адресу; 327006 г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 Почтовый адрес: 127475 г. Москва, ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

■V С

Автореферат разослан « -Г » С;2М- ¡Л .Лом г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

Актуальность темы

Применение современных методов исследования, особенно УЗИ с допплерографией и термография, в значительной степени способствовали росту выявлямости двустороннего варикоцеле (ДВ). Эти методы позволяют обнаружить расширение вен на субклинической стадии (Алхасов Г M, 2004, Ledda А, 1986), когда оно не определяется пальпаторно По мнению разных авторов, двустороннее варикоцеле встречается от 9,1 до 87,5% случаев При диагностике двустороннего варикоцеле традиционными методами его выявляемость составляла от 9 до 17,7%- (Люлько А В., 1985, Исаков ЮФ, 1993; Okuyama А., 1980), а с применением современных методов этот показатель возрос до 30 - 87,5% и более (Алхасов Г M, 2004, Gat Y, 2004).

Особый интерес представляют работы последних лет, в которых по данным комплексной диагностики выявлен большой процент больных ДВ Так исследование левостороннего и правостороннего варикоцеле у 28 подростков показало, что при использовании физикальных методов варикоцеле слева выявлено у 92,8% и справа - у 10,7% больных, при контактной термографии - у 100 и 89% соответственно и при венографии - у 100 и 85,7%, ретроспективно. Варикоцеле при физикальных методах не выявлено у 2 (7,2%) из 28 больных слева и у 21 (87,5%) из 24 - справа (Gat Y, 2003) На основании полученных данных авторы считают, что варикоцеле двустороннее заболевание

В другом исследовании Y Gat и соавт (2004), оценивая чувствительность 3 неинвазивных методов (физикальные методы, скротальная контактная термография и ультразвуковая допплерография) у 214 инфертильных больных выявили варикоцеле у 195 пациентов (91,1%). у 37 (19%) - слева, у 3 (1,5%) -справа и у 155 (79,5%) - с двух сторон.

Результаты 740 флебографий со склеротерапией полученные Y Gat и соавт (2005) у больных варикоцеле показали, что у 84% пациентов заболевание имеет двусторонний процесс, а венозные коллатерали и шунты встречаются в 70% слева и в 75% -справа

Вопрос, касающийся оперативного лечения двустороннего варикоцеле, остается дискуссионным ввиду малого количества работ Единичные сообщения свидетельствуют, что при двустороннем варикоцеле процент бесплодия достоверно больше, чем при одностороннем (ScherrD , 1986, Tchovelidze С, 2004) Кроме того, доказано, что у больных ДВ двустороннее лигирование внутренних семенных вен по сравнению с односторонним значительно улучшает показатели спермограммы В частности, D. Scherr, М Goldstern (1998) изучали показатели спермограммы у 91 пациента с двусторонним варикоцеле до и после операции У 65 человек выполнена двусторонняя и у 26 - односторонняя варикоцелэктомия В I группе концентрация сперматозоидов после операции с двух сторон увеличилась на 140,2%, плодовитость - на 95,9%, в II группе этот показатель после операции с одной (левой) стороны увеличился на 44,8%, плодовитость - на 42,5% Авторы пришли к выводу

0 целесообразности расширения оперативного вмешательства при двустороннем варикоцеле, т е выполнении варикоцелэктомии с обеих сторон

Таким образом, проблемы диагностики и лечения варикоцеле представляют особый интерес в связи с увеличивающимся ростом двустороннего варикоцеле за счет выявления невыраженной его формы, а также в связи с дискуссионными вопросами о целесообразности оперативного лечения с двух сторон

Целью работы является улучшение результатов лечения больных двусторонним варикоцеле

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле

2 Изучить сперматогенез и гормональный фон у больных двусторонним варикоцеле.

3 Определить показания к выполнению двустороннего лапароскопического лечения при двустороннем варикоцеле

4 Определить возможности и эффективность лапароскопического метода лечения у больных двусторонним варикоцеле

5 Оценить результаты одно- и двустороннего лигирования внутренней семенной вены у больных двусторонним варикоцеле

Научная новизна

Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле Выявлена высокая информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле, особенно при выявлении субклинической формы и 1 степени заболевания.

Установлено, что у больных двусторонним варикоцеле нарушение спермограммы и процент бесплодия выше, чем у больных с односторонним варикоцеле

Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания и методику выполнения лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле

Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле - склеротерапии и лапароскопии методика при одно- и двустороннем варикоцеле

Впервые при анализе методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле, кроме эффективности, изучено качество жизни больных в послеоперационном периоде

Установлено, что лапароскопический метод является минимально инвазивным и эффективным в лечении больных двусторонним варикоцеле

Выявлено, что двустороннее лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены более значительно улучшает сперматогенез, чем одностороннее

Практическая значимость

Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле и использовании лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле

Внедрена методика УЗИ с применением допплерографии у больных двусторонним варикоцеле для исследования венозной системы органов мошонки. Неоднократный динамический контроль за диаметром семенной вены и скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов исследования -флебографии и флеботензиометрии.

Наряду с анализом эффективности лапароскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных двусторонним варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен с одной и двух сторон.

Результаты оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле показали, что лапароскопические операции как высокоэффективные являются методом выбора наряду с микрохирургическим методом лечения этих больных

Лапароскопические операции наиболее эффективны и экономически болеевыгодны при двустороннем варикоцеле.

Научные положения, выносимые на защиту

УЗИ в сочетании с допплерографией позволяют повысить процент выявляемости больных субклинической формой варикоцеле, установить степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, а также обратный сброс по яичковой вене

Оперативное лечение больных двусторонним варикоцеле выполняются при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза или болевого симптома с обеих сторон Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле являются лапароскопический и микрохирургический

Лапароскопические операции при двустороннем варикоцеле наиболее выгодны в плане как эффективности, так и экономичности При двустороннем

варикоцеле из-за инвазивности открытую операцию выполняют очень редко Эндоваскулярные методы при двустороннем варикоцеле имеют большой процент неудач и рецидивов.

Лапароскопическое лигирование семенных вен с двух сторон при лечении двустороннего варикоцеле в сочетании с медикаментозной терапией в послеоперационном периоде значительно улучшают сперматогенез и показатели спермограммы у больных При этом выявлено достоверное улучшение показателей спермограммы после операции с двух сторон по сравнению с односторонним лидированием семенной вены. Связь диссертации с планом научных исследований Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии и онкологии ФПКМР РУДН - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» Апробация работы Материалы диссертации доложены на 1-м Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г, Кисловодск-Домбай), 4-м KoHipecce международного общество андрологов (Корея, 2005 г), 5-м российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2007 г), на Международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007 г), на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ГБ №3, ЦКБ МПС №1 и Городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ (23 апреля 2007 г). Внедрение полученных результатов в практику Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7, ЦКБ МПС и г Москвы Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК России)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников: 46 работ отечественных и 114-зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 45 рисунками.

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

Работа основаш на результатах обследования и лечения 72 больных двусторонним варикоцеле за период с 1997-2006 гг. Основную группу составили 42 пациента, которым лапароскопические операции выполнены с двух сторон. В контрольную группу включены 30 больных с ДВ, у которых операцию выполняли только с левой стороны эндоваскулярным (у 16) и открытым (у 14) способами (операция Иваниссевича). Среди 16 больных, подвергшихся эндоваскулярной склеротерапии, манипуляция с двух сторон удалась лишь у 2 больных и у 12 - только слева и у 2 - только справа. Возраст больных варьировал от 19 до 42 лет (средний возраст - 31 год; рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлено в табл. 1. Слева в основном встречалось клинически выраженное варикоцеле П-Ш степени (79,1%), а справа наоборот

варикоцеле I степени и субклинической формы - 72,1% Варикоцеле Ш степени с двух сторон выявлено только у 4 больных

С целью исследования эффективности операций и оценки показателей спермограммы всем больным выполняли стандартные методы исследования и проводили дальнейшие наблюдения по одинаковым критериям

Таблица 1 Распределение больных двусторонним варикоцеле по степени

(п = 72)

Сторона поражения Степень варикоцеле

СВ I П Ш

абс % абс % абс. % абс %

Слева 7 9,7 8 11,1 24 33,3 44 45,8

Справа 22 30,5 30 41,6 16, 22,2 4 5,5

Показаниями к операции были- бесплодный брак - у 32 больных, с нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика с одной стороны - у 36, нарушение сперматогенеза и болевые ощущения с обеих сторон при физической нагрузке - у 4 больных

Кроме вышеуказанных групп больных нами проведен ретроспективный анализ некоторых результатов операции для сравнительного анализа у 30 больных левосторонним варикоцеле, которым выполняли лапароскопическую операцию Эти больные включены в контрольную группу с целью сравнения некоторых показателей результатов операции с другими методами

Диагностика двустороннего варикоцеле, как и многих других заболеваний, основана на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (табл 2) С учетом сложности патологического процесса при ДВ, трудностей диагностики и ее неясности степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения эти больные нуждаются во всестороннем обследовании

Следует отметить, что многие больные, особенно с бесплодием, обращались или направлялись на оперативное лечение после неоднократного обследования и лечения у урологов и андрологов по месту жительства

Флеботестикулография, которую выполняли 32 больным ДВ, преследовала две цели- исследование анатомии семенных вен и место их впадения, а также

выполнение склеротерапии у части больных

Таблица 2. Специальные исследования, проведенные у больных с варикоцеле

Исследование Число больных

абс. %

Изучение жалоб и обор анамнеза 72 100,0

Осмотр и пальпация наружных половых органов в покое ис нагрузкой 72 100,0

Лабораторные методы (обшие и биохимические анализы) 72 100,0

Обзорный снимок или реттедагелескопия мочевой системы 24 33,31

Экскреторная урография 72 100,0

Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦДК 72 100,0

Флеботеспжуиография 32 44,4

МСКТ 18 25

Гормональный craiyc 72 100/)

Спфмограмма 72 100,0

С целью выявления причины варикоцеле нами проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на аппарате фирмы Toshiba у 18 больных ДВ Эта методика позволяет неинвазивным способом оценить ангиоархитектонику сосудов почек и семенных вен, а главное - определить место впадения семенных вен

Лапароскопические операции осуществляли на видеокомплексах фирмы «Карл Шторц» и «Wolf» (Германия) с инструментами Для подготовки кишечника назначали больным 50 мл касторового масла накануне операции и дважды делали очистительную клизму. Все лапароскопические операции выполняли под наркозом Использовали три точки введения троакаров, выше пупочного кольца и два троакара - в подвздошных областях. Операцию всегда начинали слева Вскрывали брюшину, мобилизовали вену, ¡оптировали и

и

рассекали семенные вены. Аналогичные этапы операции выполняли справа Достаточно большой обзор при лапароскопии дает возможность выявить все добавочные стволы и вены-сателлиты.

Операцию Иваниссевича и эмболизащпо вен выполняли по стандартным методам

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (т) относительных величин (Р) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ (Stat Graf, Excel) на персональном компьютере IBM Pentium.

Результаты собственных исследований Среди 72 больных ДВ бессимптомное течение заболевания справа выявлено у большинства больных - 46 (65,5%), причем слева у 49 (68%) больных появились боли разной интенсивности в покое и при физической нагрузке Продолжительность и интенсивность болевой симптоматики у больных ДВ зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных. Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, те чем дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения

При УЗИ у 7 больных слева и у 22 справа выявлена субклиническая форма, а у 5 больных справа - варикоцеле 1 степени, которое при физикальных методах не обнаружено Диаметр мошоночной части семенной вены по данным УЗИ у больных ДВ справа и слева при субклинической форме варикоцеле составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при I степени - достигал 3-4 мм, при II степени - 3,1-5 и при III степени - 5,1-7 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при ультразвуковом исследовании не превышает 2 мм, однако главным критерием диагноза варикоцеле является обратный сброс крови У основной части (90%) больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле I степени при

натуживании - до 0,150 м/с, II степени - до 0,300 м/с и III степени - свыше 0,300 м/с.

Результаты лечения больных варикоцеле мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией Главными критериями оценки эффективности операции явились исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок Спермограмму исследовали через 6-12 мес.

В качестве критериев эффективности мы выбрали следующее1 использование анальгетиков в послеоперационном периоде, прерывание патологического венозного рефлюкса. наличие или отсутствие рецидивов как показатель эффективности выполненной операции, наличие или отсутствие осложнений, успешность выполненной операции, наличие или отсутствие болевого симптома, качество жизни больных после операции, позитивное изменение параметров спермограммы

Средняя продолжительность лапароскопической операции с двух сторон составила 40 мин, при открытой и лапароскопической операции слева - 30 мин, при склеротерапии - 60 мин. Время операции при склеротерапии часто удлинялось за счет поиска и катетеризации внутренней семенной вены с двух сторон. Течение послеоперационного периода было гладким у всех больных как после лапароскопических операций, так и после открытой склеротерапии

В послеоперационном периоде обезболивание производили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками Больным после лапароскопической операции назначали ненаркотические анальгетики, а после открытой операции, кроме ненаркотических анальгетиков, - также наркотические анальгетики. Из 42 больных после лапароскопического метода с

двух сторон только 12 больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал) 8 больным обезболивание назначали по 1 разу, 3 больным - по 2 раза и одному больному - 3 раза Из 30 больных после лапароскопического метода только 8 пациентам потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал), 6 больным производили обезболивание по 1 разу, а остальным - по 2 раза; 6 больным после склеротерапии назначали анальгетики по 1 разу, а остальным больным обезболивание не потребовалось После операции Иваниссевича всем больным назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз, т.е после лапароскопических операций и склеротерапии количество использованных обезболивающих препаратов было меньше, чем после открытой операции

В 1-е сутки после лапароскопических операций с двух сторон варикоцеле исчезло у 36 больных и значительно уменьшилось - у 6 человек В контрольной группе в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 11 пациентов после открытой операции, у 14 - после склеротерапии, у 27 - после лапароскопии с одной стороны Уменьшение отмечали у 3 больных после открытой операции, у 2 -после склеротерапии, у 24 - после лапароскопической операции с одной стороны и у 6 пациентов - с двух сторон У многих пациентов, у которых варикоцеле уменьшилось, при УЗИ с допплерографией признаков обратного сброса по ВГС не выявлено Это были в основном больные с выраженным и длительно существующим варикоцеле

Как отмечено выше, одним из критериев операции явилась также успешность выполненной операции Лапароскопические вмешательства как с двух сторон, так и слева удались у всех, а склеротерапия из 16 запланированных - только у 2 пациентов с двух сторон и у 14 - только с одной стороны У 3 пациентов склеротерапия не удалась ни с одной стороны, этим больным в последующем произведенолапароскопическое лигирование вен Дело в том, что в рыночных условиях больным очень трудно оплатить две операции. В основном при оперативном вмешательстве используют все расходные материалы, при этом из-за

изменения плана операции увеличивается время пребывания больного в стационаре Эти моменты являются главными недостатками этого метода и ущербными в экономическом плане, как д ля больного, так и для больниц

Интенсивность боли оценивали по 4-х балльной шкале вербальных оценок (ТТТВО. О баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль) Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций с двух сторон в первые сутки составила 1,4±0,20 баллов, в группе с односторонней операцией -1,2±0,16, после склеротерапии - 0,6±0,12 и после открытой операции - 2,8±0,22 Различие между группами больных после лапароскопических операций и склеротерапии было статистически недостоверным, но между этими группами больных после открытой операции различие было достоверым (р< 0,05)

Качество жизни оценивали по шкале физической активности (1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 — активность минимальная, полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна Физическая активность у больных после лапароскопических операций с двух сторон в первые сутки составила 2,6±0,20 баллов, в группе с односторонней операцией -2,4±0,18, после склеротерапии 0,8±0,10 и после открытой операции - 3,8±0,24 Различие между группами больных после лапароскопических операций и склеротерапии было статистически недостоверным, но между этими труппами и группами больных после открытой операции оно было достоверно (р< 0,05)

Таким образом, полученные результаты показали, что качество жизни больных варикоцеле после лапароскопических операций и склеротерапии было значительно лучше, чем после открытых операций

Среди 62 больных двусторонним варикоцеле с болевым симптомом в послеоперационном периоде у 59 (82,0%) пациентов боль полностью исчезли у

8 - значительно уменьшилась Исчезновение или уменьшение болевых ощущений при всех видах операции было одинаковым

Среднее время пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций по поводу двустороннего варикоцеле составило 2,8, лапароскопических операций с одной стороны - 2, после склеротерапии - 7 и после открытой операции - 6 койко-дней Большинство больных (66) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 пациента - через день и 2 - в день госпитализации Возвращение к обычной жизни - также важный параметр операций у больных варикоцеле. Известно, что период реабилитации и возвращение к обычной жизни после склеротерапии и лапароскопических операций значительно меньше, чем после открытой операции Возвращение к обычной жизни после склеротерапии и лапароскопических операций составило от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней) После открытой операции больные возвращались к обычной жизни через 10-15 (12 дней) дней, причем после открытой операции активную жизнь начинали через 2 мес после операции, а после других операций - через 3 нед

Таким образом, полученные результаты лапароскопического лечения больных ДВ показали высокую эффективность и минимальную травматичность метода Сравнительные показатели результатов операции сравнимы с другими методами и по некоторым показателем даже превосходят их Оказываемые при данной операции минимальная операционная травма и косметичность позволяют использовать ее широко для одномоментного устранения билатерального варикоцеле, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму - спортсмены, танцоры, артисты балета (после операции по Иваниссевичу больные вынуждены исключить тренировки и репетиции в течение 3 мес)

Больные Д В, основной контингент, наблюдаемые нами, страдали бесплодием (32 пациентов) или имели нарушение сперматогенеза. У больных с бесплодием сроки отсутствия беременности у партнерши составляли от 4 до 12 лет, причем из них 12 человек предохранялись от беременности на протяжении 3-6 лет Среди пациентов с болевой симптоматикой только 8 были женатыми и у 3 имелись дети, 9 человек были разведены и остальные - холостыми

Показатели гормонального статуса в целом между группами не различались Однако в 1-й группе у 4 больных и во 2-й 1руппе у 5 больных были повышены показатели ФСГ и снижен уровень общего тестостерона. Именно у этих больных после операции отмечены достоверное улучшение показателей спермограммы и нормализация уровня гормонов.

Объем яичек между группами до операции не различался После операции их объем в 1-й группе справа увеличился до 17,4±0,26 мл (р<0,05), слева до 16,4±0,12 мл (р<0,05) Во 2-й группе объем яичек справа увеличился до 14,8±0,1 мл (р>0,5), слева до 15,2±0,14 мл (р<0,05) Однако у 9 больных 1-й группы и у 10 больных 2-й группы объем яичек после операции не изменился Эти больные были старше 30 лет, и имели длительно существующие и клинически выраженное варикоцеле.

Как отмечено выше мы исследовали спермограмму двух групп больных с двусторонним и с левосторонним лигированием семенных вен (табл 3) Средний объем эякулята у больных не отличался от его объема у здоровых и не зависел от стадии варикоцеле (3,2-5,2 мл, 3,3±0,2 мл) Независимо от стадии варикоцеле средняя концентрация сперматозоидов оказалась в пределах нормы (33,4±4,2 млн/мл, 0,300-54,2 млн/мл) У 16 (30%) больных отмечено снижение концентрации сперматозоидов ниже нормативной. В основном изменения касались подвижности и патологических форм сперматозоидов Изменение головки сперматозоидов было характерным для обеих групп Отмечено также снижение количества нормальных сперматозоидов и увеличение числа патологических форм

Таблица 3. Показатели спермограммы до операции

1 группа 2 группа остоверно сяпцр*

Показатели М±т М±т

Объем эякулята, мл 3,0± 0,2 3,2± ОД р>0,5

Вязкость, см 10,9 ±0,2 9,8 ±0,1 р>0,5

Кислотность (рН) 7,7 ±0,1 7,8 ±0,1 р>0,5

Количество сперматозоидов в 1 мл(х105) 32,2± 4,8 34,4 ±3,6 р>0,5

Общее количество сперматозоидов в эякуляте (хМ6) 96,6± 22,6 110,1±16, р>0,5

Подвижность сперматозовдов,%: а) быстрое прямолинейное поступательное движение; б) медленное поступательное движение; 12,2±1,8 15,6±1,4 13,2±2,2 15,6±1,4 р>0,05 р>0,05

с) отсутствие поступательного движения (колеблющиеся); Неподвижные сперматозоиды; Подвижные сперматозоиды (а+б) 28,4±2,6 43,8 ±2,9 27,8±2,4 32,4±2,4 50,9±4,5 28,8±2,9 р>0,5 р>0,5 р>0,05

Живые сперматозоиды, % 66,4±2,4 64,2±2,6 р>0,5

Мертвые сперматозоиды, % 33,6±2,6 35,8±3,4 р>0,5

Нормальные сперматозоиды, % 58,2± 2,8 58,9±3,8 р>0,5

Патологические сперматозоиды, %: а) патология головки; б) патология тела; в) патология хвоста. 41,8±2,8 24,6±1,б 8,8±1,2 8,4± 0,6 39,7±3,8 21,9±2,1 9,7±1,3 8,1±1,1 рьО,5 р>0,01 р>0,5 р>0,5

Количество лейкоцитов (х106 ) 0,68± 0,04 0,64±0,02 р>0,5

1 - М - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка выборочного среднего значения; *-различиемезедугруппами.

Полученные послеоперационные показатели спермограммы представлены в табл 4 Анализ таблицы 4 свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде через 6-12 мес объем эякулята и концентрация сперматозоидов увеличились, однако эти показатели достоверно изменились только у больных 1-й группы (у многих спермограмму брали несколько раз) Во 2-й группе показатели как до, так и после операции достоверно не изменились Выявлено достоверное увеличение подвижных форм сперматозоидов (а+б) и уменьшение

патологических форм по сравнению со 2-й группой, а также с этими же показателями до операции (р<0,05 и р<0,01)

Таблица 4 Показатели спермограммы через 6-12 мес после операции

1 группа 2 группа Достоверность^

Показатели М±т М±т

Объем эякулята, мл 3,8± 0,06 3,6± 0,1 р>0,5

Вязкость, см 10,2 ±0,08 9,6 ± ОД р>0,5

Кислотность (рН) 7,8 ±0,1 7,6 ±0,1 р>0,5

Количество сперматозоидов в 1 мл(х105) 38,6± 5,8 36,8 ± 4,6 р>0,5

Общее количество сперматозоидов в эякуляте (хЮ6) 146,7± 23,4 132,5±18,2 р>0,5

Подвижность сперматозоидов,0/»: а) быстрое прямолинейное поступательное движение; б) медленное поступательное движение; 2б,0±2,4 28,6±2,4 15,4±2,4 20,4±3,2 р<0,05 р<0,05

С) отсутствие поступательного движения (колеблющиеся); Неподвижные сперматозоиды; Подвижные сперматозоиды (а+б) 14,4±2,5 31,0±2,9 54,6±2,4 23,4±2,8 40,8±4,5 35,8±2,7 III

Живые сперматозоиды, % 78,4± 2,8 70,8 ±2,5 р>0,5

Мертвые сперматозоиды, % 21,6 ±2,4 29,2 ±3,1 р>0,5

Нормальные сперматозоиды, % 74,2± 3,2 65,4 ±2,8 р>0,5

Патологические сперматозоиды, %: а) патология головки; б) патология тела; в) патология хвоста. 25,8±2,4 12,5±1,6 6,4±1,2 6,9± 0,6 34,6±3,2 17,4 ±2,1 8,8±1,3 8,4±1,1 р<0,5 р<0,01 р>0,5 р>0,5

Количество лейкоцитов (х10® ^ 0.62±0.04 0,64 ±0.06 п>0.5

Как показано в табл. 4, в послеоперационном периоде отмечается увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов и следовательно увеличиваются шансы на наступление беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от вида операции достоверны После операции выявлено существенное увеличение количества сперматозоидов с

прямолинейным быстрым поступательным движением у больных 1-й группы (17,9+2,0%) по сравнению с 1-й группой и исходными данными (р<0,05). На рис 2 представлено изменение количества сперматозоидов с прогрес-

^оирута! __Рис. 2. Динамика

У 11 ----: прироста количества

-___ . _| сперматозоидов с

_

■ 2группз

СУ — -■ . -

1

после тесаки

прогрессивным поступательным движением в

зависимости от вида операции.

сивным поступательным движением (а+Ь). Как и в случае с быстрым прямолинейным поступательным движением (а), у пациентов всех групп отмечена положительная динамика со статистически достоверными различиями через 4-12 мес после оперативного лечения. Прирост количества сперматозоидов по сравнению с предоперационным уровнем составил от +8,5% до +14,4%.

Показатель плодовитости Фарриса для 1-й группы после операции составил 288 (до операции - 103), во 2-й группе - 171 (до операции ¡О))- Динамика положительных изменений показателей спермограммы и увеличение объема яичек наиболее четко наблюдались у всех пациентов моложе 25 лет.

У 5 больных 1 -й группы и у 4 больных 2-Й группы (17%) нами не получено достоверных изменений показателей спермограммы в послеоперационном периоде. У них не изменился также объем яичек, бывший до операции, У этих больных при УЗИ с допплерографией признаков рецидива (обратного сброса крови ПО венам гроздевидного сплетения) и нарушения кровотока органов мошонки не выявлено. Отрицательная динамика или отсутствие улучшения

параметров спермограммы наблюдались у лиц старшего возраста с длительно существующим варикоцеле, с гипотрофией или атрофией и неоднородной эхоструктурой ткани яичка при УЗИ, а также снижением паренхиматозного кровотока Кроме того, полученные в последующем данные морфологического исследования биоптата ткани яичек свидетельствовали о том, что тяжелых дистрофических изменениях в виде тубулярного фиброза, гиалиноза и задержки созревания сперматозоидов.

Таким образом, в диагностике варикоцеле, особенно клинически выраженного, кроме физикальных методов целесообразно применение ультразвуковой допплерографии (флебографии или скроталыюй термографии) с целью выявления субклинической формы и двустороннего процесса Двустороннее варикоцеле встречается чаще, чем диагностируется Оно вызывает больше изменений в спермограмме и является плохим прогностическим фактором развития бесплодия Болевая симптоматика с двух сторон, нарушение сперматогенеза и бесплодие являются показаниями к двустороннему лигированию семенных вен у больных двусторонним варикоцеле Двустороннее лигирование семенных вен более значительно повышает эффективность операции, чем одностороннее лигирование Внедрение в практику видеоэндоскопических методов увеличило существующую значительную степень расхождения мнений относительно идеального метода лечения двустороннего варикоцеле Полученные нами данные и анализ литературы показывают, что лапароскопический и микрохирургический методы являются наиболее эффективными и малоинвазивными методами коррекции двустороннего варикоцеле и могут быть методом выбора в лечении этих больных

ВЫВОД ы

1 Ультразвуковая допплерография является высокоинформативным методом диагностики двустороннего варикоцеле, особенно при выявлении субклинической и I степеней. Как правило, расширение вен семенного канатика

и гроздевидного сплетения справа выражено меньше, чем слева Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и I - П степени заболевания.

2 У больных с двусторонним варикоцеле изменения в спермограмме выражены более значительно, чем при левостороннем варикоцеле

3 Показаниями к выполнению двустороннего лапароскопического метода лечения у больных двусторонним варикоцеле являются бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика с двух сторон

4 Лапароскопический метод у больных двусторонним варикоцеле по эффективности и экономичности превосходит другие методы Отсутствие рецидивов и осложнений, минимальные сроки пребывания больных в стационаре (2,4 сут), быстрое восстановление трудоспособности (6-8 сут) делают его методом выбора Склеротерапия - менее инвазивный метод, однако большой процент неудач при двустороннем варикоцеле (80%) значительно снижает ее ценность

5 Качество жизни больных двусторонним варикоцеле после лапароскопических операций по оценкам интенсивности боли и по шкале физической активности сопоставимо с больными после одностороннего лигирования и склеротерапии; оно достоверно лучше после открытой операции

6 Лапароскопическое лигирование внутренних семенных вен у больных двусторонним варикоцеле достоверно улучшает показатели спермограммы и плодовитости спермы по сравнению с односторонним лигированием вен

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью повышения выявляемое™ двустороннего варикоцеле целесообразно обследование пациентов с помощью ультразвуковой допплерографии УЗИ с применением допплерографии необходимо использовать для выявления больных субклинической формой варикоцеле, а иногда 1 степени варикоцеле.

2 Применение УЗИ с допплерографией целесообразно для определения степени выраженности варикоцеле, оно также может судить об эффективности выполненной операции

3 У больных двусторонним варикоцеле, страдающих бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом, целесообразно лапароскопическое лигирование вен с двух сторон

4 Лапароскопические операции по поводу двустороннего варикоцеле в связи с малой их инвазивностью, отсутствием осложнений, минимальным количествам рецидивов, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует применять шире

5 Вследствие инвазивности открытой операции и большого процента неудач склеротерапии при двустороннем варикоцеле лапароскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кадыров 3 А, Ишонаков X С, Зокиров О О. 10-ти летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле Отдаленные результаты и обсуждение метода // Сборник научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии Сочи - 2006. - С.40.

2 Кадыров З.А, Ишонаков X С, Зокиров О О., Набиев С Н Распространенность двустороннего варикоцеле // Сборник научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва- 2007 -С 50

3. Кадыров 3 А, Ишонаков X С, Набиев С.Н., Зокиров О О, Муминов Н О. Показатели спермограммы до и после видеоэндоскопического лечения двустороннего варикоцеле // Сборник научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва.- 2007 — С 50

4 Кадыров 3 А, Ишонаков X С, Набиев С Н, Зокиров О О, Муминов НО Результаты лапароскопического лечения двустороннего варикоцеле // Сборник научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие» Москва - 2007 - С.51

5. Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Кадыров 3 А., Муминов Н О Медикаментозное лечение нарушений показателей спермограммы после видеоэндоскопического лечения больных двусторонним варикоцеле

//Сборник научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии Сочи -2007 -С 19

6. Ишонаков X И, Зокиров О О, Кадыров 3 А, Набиев С Н Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоделе //Сборник научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии Сочи -2007-С 19.

7 Кадыров ЗА, Муминов НО., Зокиров ОО, Ишонаков Х.С Технические особенности экстраперитонеального видеоэндоскопического дотирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы X съезда Российского общества эндохирургов Москва - 2007 - С 124.

8 . Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - №3 - 2007. - С. 36-40.

9. Кадыров З.А., Теодорович О.В., Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология, клиника и диагностика // Урология - №3 - 2007. - С. 64-68.

10. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Савицкий H.A., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле II Урология - №4 - 2007. - С. 54-59.

Зака) Лй 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 Ж1,

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. ПаЛИ*а-2а, тел. 250-92416 www.postator.ru

Варикоцеле - довольно распространенное заболевание среди мужчин трудоспособного возраста. Ввиду социальной значимости оно входит в перечень мероприятий, проводимых под эгидой ВОЗ [31, 68, 88, 123]. Особое беспокойство вызывает связь варикоцеле с бесплодием, что является предметом пристального исследования последних десятилетий [25, 69, 76, 103, 127, 143, 144, 145]. Диагностика варикоцеле основывалась главным образом на результатах осмотра и пальпации органов мошонки, при этом субклиническая и нередко начальная стадии варикоцеле не диагностировались. Появление новых методов исследования (флебография, УЗИ, термография) позволило диагностировать варикоцеле при всех стадиях и более детально исследовать не только сосуды органов мошонки, но и ренокавальный анастомоз и выявлять причины его возникновения [45 57, 64, 65, 73, 75, 83, 138, 140, 4, 79, 80, 139]. Применение современных методов исследования, особенно УЗИ с допплерографией и термография в значительной степени способствовали росту выявлямости двустороннего варикоцеле (ДВ). Эти методы позволяют выявить расширение вен на субклинической стадии [3, 24, 101], когда оно не определяется пальпаторно. По данным разных авторов [4, 79, 83], двустороннее варикоцеле встречается от 9,1 до 85,7% случаев.

Работы по изучению эпидемиологии двустороннего варикоцеле можно разделить на два этапа: до применения УЗИ и после применения УЗИ с допплерографией. При традиционных методах диагностики двустороннего варикоцеле его выявляемость составляла от 9 до 17,7% [18, 30, 69, 119], а с применением современных методов этот показатель возрос до 30 - 87,5% и более [3,79, 101, 110, 122].

Особый интерес представляют работы последних лет, когда применение комплексной диагностики позволило выявить большой процент больных ДВ. Так, исследование левостороннего и правостороннего варикоцеле у 28 подростков показало, что при использовании физикальных методов варикоцеле слева выявлено у 92,8%, и справа - у 10,7%; при контактной термографии - у 100% и 89% соответственно, при венографии - 100% и 85,7% ретроспективно. при физикальных методах исследования варикоцеле не выявлено у 2 (7,2%) из 28 больных слева и у 21 (87,5%) из 24 - справа [79]. На основании полученных данных авторы считают, что варикоцеле является двусторонним заболеванием.

В другом исследовании (Y. Gat и соавт. (2004), оценивая чувствительность 3 неинвазивных методов (физикальные методы, скротальная контактная термография и ультразвуковая допплерография) у 214 инфертильных больных варикоцеле, у 195 из них (91,1%) варикоцеле выявили у 37 больных (19%) слева, у 3 (1,5%) - справа и у 155 (79,5%) - с двух сторон.

Результаты 740 флебографий со склеротерапией полученные Y. Gat и соавт. (2005) у больных варикоцеле показали, что у 84% больных заболевание имеет двусторонний процесс, а венозные коллатерали и шунты встречаются в 70% случаев слева и в 75% справа.

Вопрос, касающийся оперативного лечения двустороннего варикоцеле, остается дискуссионным ввиду малого числа работ, поэтому среди урологов нередко возникают спорные моменты о целесообразности выполнения оперативного вмешательства с обеих сторон при ДВ. Некоторые урологи высказываются против выполнения операции с двух сторон, однако единичные сообщения свидетельствуют о том, что при двустороннем варикоцеле процент бесплодия достоверно больше, чем при одностороннем [4, 136, 156]. Кроме того, доказано, что у больных ДВ двустороннее лигирование внутренних семенных вен по сравнению с односторонним значительно улучшает показатели спермограммы. В частности, D. Scherr, М. Goldstein (1998) изучали показатели спермограммы у 91 пациента с двусторонним варикоцеле до и после операции. У 65 человек выполнена двусторонняя и у 26 - односторонняя варикоцелэк-томия. В I группе концентрация сперматозоидов после операции с двух сторон увеличилась на 140,2%, плодовитость — на 95,9%; в II группе этот показатель после операции с одной (левой) стороны увеличился на 44,8% и плодовитость - на 42,5%. Авторы пришли к выводу о целесообразности расширения оперативного вмешательства при двустороннем варикоцеле, т.е. выполнении варикоцелэктомии с обеих сторон.

Таким образом, проблемы диагностики и лечения варикоцеле представляют особый интерес в связи с увеличением роста двустороннего варикоцеле за счет выявления невыраженной формы, а также с учетом дискуссионных вопросов, касающихся целесообразности оперативного лечения с двух сторон.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных двусторонним варикоцеле.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле как высокоинформативного метода.

2. Исследовать вопросы сперматогенеза и гормонального фона у больных двусторонним варикоцеле.

3. Уточнить показания к выполнению двустороннего лапароскопического лечения у больных с двусторонним варикоцеле.

4. Определить возможности и эффективность лапароскопического метода лечения при двустороннем варикоцеле.

5. Оценить результаты одно- и двустороннего лигирования внутренней семенной вены у больных двусторонним варикоцеле.

Научная новизна

Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле. Вывялена высокая информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.

Установлено, что у больных двусторонним варикоцеле нарушение спермограммы и процент бесплодия выше, чем у больных с односторонним варикоцеле.

Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле.

Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле - склеротерапии и лапароскопического метода при одно- и двустороннем варикоцеле.

Впервые при анализе методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.

Установлено, что лапароскопический метод является минимально ин-вазивным и эффективным в лечении больных двустороннем варикоцеле.

Впервые в лечении двустороннего варикоцеле использовано лапароскопическое лигирование семенных вен с двух сторон, которое является минимально инвазивным и высокоэффективным методом. Выявлено, что двустороннее лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены значительно улучшает сперматогенез по сравнению с односторонним. При оперативном лечении больных ДВ в послеоперационном периоде использованы лекарственные препараты, улучшающие микроциркуляцию в яичках и сперматогенез. Сочетанное применение операции и лекарственной поддержки значительно улучшили сперматогенез в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей современных методов (ультразвуковой допплерографии) в диагностике двустороннего варикоцеле и использовании лапароскопического метода лечения больных двусторонним варикоцеле.

Внедрена методика УЗИ с применением допплерографии у больных двусторонним варикоцеле для исследования кровотока в органах мошонки. Неоднократный динамический контроль за диаметром семенной вены, а также скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов исследования, таких как флебография и флеботензиометрия. Обосновано применение УЗИ с допплерографией для регистрации обратного сброса крови при натуживании в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о затруднении венозного оттока по семенной вене в зависимости от степени варикоцеле или наличия рецидива после операции.

Наряду с анализом эффективности лапароскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных двусторонним варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен с одной и двух сторон.

Результаты оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле показывают, что лапароскопическия высокоэффективна и является методом выбора наряду с микрохирургическим методом в лечении этих больных.

Лапароскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при двустороннем варикоцеле. В связи с высокой инвазивностыо открытую операцию выполняют очень редко. К сожалению, эндоваскуляр-ные методы при двустороннем варикоцеле неэффективны.

Научные положения, выносимые на защиту

На основании результатов исследования двустороннего варикоцеле урологом и проведения затем углубленного обследования оценена эффективность метода УЗИ с допплерографией. Обследование больного урологом и ультразвуковая допплерография значительно повышают выявляемость таких больных.

УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет также повысить процент выявляемое™ больных субклинической формой варикоцеле, установить степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертен-зию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.

У больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено менее значительно, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и I — II степени. Двустороннее варикоцеле III степени встречается значительно реже по сравнению с другими его вариантами.

Оперативное лечение больных двусторонним варикоцеле выполняется при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза или болевого симптома с обеих сторон. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле являются лапароскопический и микрохирургический методы.

Лапароскопические операции при двустороннем варикоцеле являются наиболее выгодными в плане как эффективности, так и экономичности. При двустороннем варикоцеле открытую операцию из-за инвазивности выполняют очень редко. Эндоваскулярные методы при двустороннем варикоцеле имеют большой процент неудач и рецидивов.

Использование лапароскопического лигирования семенных вен с двух сторон при лечении двустороннего варикоцеле в сочетании с медикаментозной терапией в послеоперационном периоде значительно улучшает сперматогенез. При этом выявлено достоверное улучшение показателей спермо-граммы после операции с двух сторон по сравнению с односторонним лиги-рованием семенной вены.

Реализация работы

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ЦКБ МПС, ГБ №3.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.

Внедрение результатов в практику

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7, ЦКБ МПС и г. Москвы и урологического отделения ГКБ СМП г.Душанбе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК России).

Апробация работы Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общество андрологов (Корея, 2005 г), 5-м российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2007 г), на международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007 г); 23 апреля 2007 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК MP РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ГБ №3, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников: 46 работа отечественных и 114 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами и 45 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая допплерография является высокоинформативным методом диагностики двустороннего варикоцеле, особенно при выявлении субклинической и 1 степени. Как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено меньше, чем слева. Чаще всего правостороннее варикоцеле соответствует субклинической форме и I - II степени заболевания.

2. При двустороннем варикоцеле изменения в спермограмме более выражены, чем при левосторонним.

3. Показаниями к выполнению двустороннего лапароскопического метода лечения у больных двусторонним варикоцеле являются: бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика с двух сторон.

4. Лапароскопия при двустороннем варикоцеле по эффективности и экономичности превосходит другие методы лечения. Отсутствие рецидивов и осложнений, минимальные сроки пребывания больных в стационаре (2 сут), быстрое восстановление трудоспособности (6-8 сут) делают лапароскопию методом выбора. Склеротерапия является менее инвазивным методом, однако большой процент неудач при двустороннем варикоцеле (80%), значительно снижают ее ценность.

5. Качество жизни больных двусторонним варикоцеле после лапароскопии по оценкам интенсивности боли и по шкале физической активности сопоставимо с этим показателем у больных после одностороннего лигирования и склеротерапии и достоверно лучше после открытой операции.

6. Лапароскопическое лигирование внутренних семенных вен у больных двусторонним варикоцеле достоверно улучшает показатели спермограммы и плодовитости спермы по сравнению с односторонним лигированием вен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения выявляемости двустороннего варикоцеле целесообразно обследование пациентов с помощью ультразвуковой допплерографии. УЗИ с применением допплерографии необходимо использовать для выявления больных субклинической формой варикоцеле и иногда 1 степени варикоцеле.

2. Применение УЗИ с допплерографией целесообразно для определения степени и выраженности варикоцеле, а также позволяют судить об эффективности выполненной операции.

3. У больных двустороннем варикоцеле, страдающим бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом, рекомендуется лапароскопическое лигирование вен с двух сторон.

4. Лапароскопические операции по поводу двустороннего варикоцеле в связи с малой их инвазивностью, отсутствием осложнений, минимальным числом рецидивов, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять шире.

5. Ввиду инвазивности открытой операции и большого процента неудач склеротерапии при двустороннем варикоцеле лапароскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора.

110