Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение урологических осложнений брахитерапии локализованного рака предстательной железы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение урологических осложнений брахитерапии локализованного рака предстательной железы
ПЕРОВ Роман Александрович
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БРАХИТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
14.01.23 - Урология 14.00.14 - Онкология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
- 4 А В Г 2011
Москва-2011
4851945
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства но здравоохранению н социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Чснуров Александр Константинович
доктор медицинских наук,
профессор Капрнн Андреи Дмитриевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Винаров Андреи Зиновьевич
доктор медицинских наук,
профессор Алексеев Борис Яковлевич
Ведущая организация
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «__» ____ 2011 г. в ___/ на заседании
Диссертационного Совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздраиа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан « (РХ ■ 0<£ 2011г.
Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Хашукоевц А.З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Несмотря на то, что по данным ' литературы, брахитерапия представляется как неагрессивный метод лечения рака предстательной железы (Frank S.J. et al., 2007; Roeloffzen E.M. et al., 2010), зачастую урологи сталкиваются с достаточно серьёзными осложнениями интерстициальной лучевой терапии (Костин А.А. и соавт., 2010). Наиболее значимыми с клинической точки зрения осложнениями брахитерапии являются эрекгильная дисфункция и, в большей степени, обструктивные симптомы нижних мочевых путей (Ash D. et al., 2007; Bottomley D. et al. 2007).
Обструктивные симптомы нижних мочевых путей вследствие обширной травматизации тканей предстательной железы после имплантации радиоактивных зёрен встречаются у большинства больных в разной степени выраженности. Так, частота возникновения острой задержки мочеиспускания, обусловленной простатическим отёком после имплантации, по разным данным, составляет 5-28% (Каприн А.Д. и соавт., 2009; Gutman S. et al., 2006; Kelly К. et al., 2006; Niehaus B.S. et al., 2006; Bottomley D. et al., 2007; Martin A.G. et al., 2007), a вследствие постлучевых стриктур задней уретры - 1-10% (Stone N.N. et al., 2006; Lumen N. et al., 2009). Наличие мочевого дренажа в таких случаях создает серьёзные психологические, социальные и бытовые проблемы для пациента, ведёт к тяжелой инвалидизации и социальной дезадаптации, что в значительной степени влияет на качество жизни больного. Однако вопросы, связанные с восстановлением пассажа мочи после брахитерапии, не нашли достаточного отражения в современной литературе. Предложенные методики лечения не всегда оказываются достаточно эффективными, а зачастую и сами являются причинами ещё более тяжёлых состояний. Так, причиной стрессового недержания мочи у больных после брахитерапии в большинстве случаев
является трансуретральная резекция предстательной железы, выполненная с целью ликвидации инфравезикальной обструкции (Каприн А.Д. и соавт., 2009; Kollmeier М.А. et al., 2005). И, несмотря на использование различных методов лечения недержания мочи у данных пациентов, до настоящего времени не прекращается активный научный поиск более эффективных подходов.
Известно, что 16-48% мужчин после брахитерапии страдают эректильной дисфункцией (Seftel A.A., 2005; Merrick G.S. et al., 2006; Incrocci L. et al., 2007), из них около 60% недовольны качеством своей сексуальной жизни, испытывая страх перед половым актом из-за возможной неудачи, при физической готовности к восстановлению активности половой жизни (Anderson R.L. et al., 2004). Однако в настоящее время отсутствует единый подход к эффективной и безопасной терапии, что обосновывает необходимость более детального изучения данной проблемы.
Таким образом, сохранение и повышение качества жизни является принципиальной задачей для пациентов после брахитерапии. Профилактика и своевременная коррекция осложнений, возникших на фоне проведения интерстициалыюй лучевой терапии, являются важными факторами лечения больных данной категории и, в значительной степени, могут улучшить качество их жизни (Droupy S., 2009). Отсутствие в настоящее время чёткого алгоритма диагностики и лечения урологических осложнений брахитерапии, показаний к проведению того или иного метода лечения и выбору оптимального подчёркивает актуальность данной проблемы и требует дальнейшего её изучения.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения урологических осложнений брахитерапии локализованного рака предстательной железы.
Задачи исследования
1. Изучить причины и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии.
2. Оценить практическое значение применения уретрального катетера-стента в дифференциальной диагностике причин нарушения функции опорожнения мочевого пузыря у больных после брахитерапии.
3. Вьивить эффективность различных методов эндоскопического лечения инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии.
4. Установить причины и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза эректилыюй дисфункции у больных после брахитерапии.
5. Оптимизировать методы лечения эректильной дисфункции у больных после брахитерапии.
Научная новизна
Впервые проведён анализ причин и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза урологических осложнений брахитерапии. Сформулированы предрасполагающие факторы возникновения инфравезикальной обструкции и эректилыюй дисфункции у больных после интерстициальной лучевой терапии. Впервые разработан алгоритм диагностики и схемы лечения урологических осложнений брахитерапии. Обоснованы методики проведения эндоскопической коррекции инфравезикальной обструкции у больных после интерстициальной лучевой терапии. Разработан комплекс мероприятий по профилактике урологических осложнений брахитерапии.
Практическая значимость
Разработан алгоритм диагностики инфравезикальной обструкции и эректилыюй дисфункции с учётом патогенеза их возникновения у больных после брахитерапии. Продемонстрировано практическое значение
применения уретрального катетера-стента в дифференциальной диагностике причин инфравезикальной обструкции после интерстициальной лучевой терапии. Изучена эффективность и безопасность различных методов эндоскопического лечения инфравезикальной обструкции после интерстициальной лучевой терапии. Разработан алгоритм сексуальной реабилитации пациентов после брахитерапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Причинами инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии являются постимплантационный отёк предстательной железы (34,0%), постлучевые стриктуры задней уретры (59,6%) и нарушения функции опорожнения мочевого пузыря функционального характера (6,4%).
2. Уретральный катетер-стент позволяет установить причину нарушения функции опорожнения мочевого пузыря у больных после брахитерапии, определить прогноз в отношении улучшения мочеиспускания и возможных осложнений после эндоскопической коррекции инфравезикальной обструкции.
3. Биполярная трансуретральная резекция с объёмом удаляемой ткани предстательной железы 10-20% и инцизия простаты менее 30 см3 являются методом выбора для коррекции инфравезикальной обструкции, обусловленной постимплантационным простатическим отёком, у больных после брахитерапии.
4. Эндоскопическое рассечение стриктуры задней уретры в сочетании с аблацией рубцово-склеротических тканей при помощи энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм у больных после брахитерапии является эффективным методом лечения и профилактики рецидива инфравезикальной обструкции.
5. Ведущим патогенетическим механизмом развития эректильной дисфункции у больных после брахитерапии является нарушение
артериального и венозного кровотока (100,0%) в сочетании с нарушением вегетативной иннервации полового члена (41,2%). Регулярный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после брахитерапии, по сравнению с приёмом плацебо, приводит к более выраженному и быстрому улучшению показателей эректильной функций. Заметное увеличение показателей эректильной функции на фоне профилактического приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа отмечается через 3 месяца лечения.
Внедрение результатов исследовании
Материалы диссертационного исследования внедрены в практику урологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №12, ФГУ «Клиническая больница» УДП РФ, НИИ Геронтологии г. Москвы и в учебно-педагогический процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации
Основные положения исследования доложены и обсуждены на VIII Международном конгрессе медицинских наук « TRIBUNA MEDICA» (София, 7-10 мая 2009 г.), Всероссийском конгрессе по андрологии (Дагомыс, 28-31 мая 2009 г.), II Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 25-26 февраля 2010 г.), V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» (Москва, 10-11 февраля 2011 г.), III Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 24-25 февраля 2011 г.).
Апробация диссертации состоялась иа совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова «12» мая 2011 г., протокол №7/2011 от «12» мая 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация написана по классическому типу, изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 79 отечественных и 238 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 22 таблицами.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные клинико-лабораторных исследований и результаты лечения 81 больного, которые перенесли брахитерапию по поводу локализованного рака предстательной железы.
По группам онкологического риска больные распределились следующим образом: а) низкий онкологический риск (начальный уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови менее 10 нг/мл, индекс Глисона менее 6, стадия менее T2l.) - 54 (66,7%) пациента; б) средний онкологический риск (начальный уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови 10-20 нг/мл, индекс Глисона 6-7, стадия более Т2ь) - 23 (28,4%) пациента; в) высокий онкологический риск (начальный уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови более 20 нг/мл, индекс Глисона более 8 или наличие совокупности факторов среднего онкологического риска) - 4 (4,9%) пациента.
Всем больным в связи с наличием верифицированного локализованного рака предстательной железы, подтверждённого данными гистологического исследования пункционных биоптатов простаты, ранее была выполнена имплантация микроисточников йода-125 в виде «свободных зёрен» в режиме
монотерапии. Адъювантная и/или неоадъювантиая гормональная терапия не проводилась. Во всех случаях брахитерапия была пизкодозированная (средняя доза облучения составила 128,7±17,4 Гр).
По нозологическому признаку пациенты были представлены двумя группами: группа I - больные с клинической картиной инфравезикальной обструкции после брахитерапии (п=47); группа II - больные с клинической картиной эректильпой дисфункции после брахитерапии (п=34).
Возраст больных колебался от 54 до 78 лет. Средний возраст составил 67,4±6,2 года. Основное количество мужчин находилось в возрасте 60-69 лет (п=49; 60,5%). Длительность периода наблюдения за больными составила от 9 до 36 месяцев.
Следует отметить, что при оценке эффективности брахитерапии средний уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови на момент исследования был равен 1,2±0,9 нг/мл. За время наблюдения данных за биохимический рецидив рака предстательной железы получено не было (рис. № 1), специфическая онкологическая выживаемость составила 100,0%.
Уровень
пел
нг/мл 2 0
12 3 4
Срок наблюдения,
месяцы
Рис. № 1. Динамика среднего уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови:
1 - через 3 месяца после операции; 2 - через 12 месяцев после операции; 3 - через 24 месяца после операции; 4 - через 36 месяцев после операции.
Для оценки нарушений мочеиспускания и качества жизни больных использовали Международную шкалу суммарной оценки симптомов при
заболеваниях предстательной железы с оценкой качества жизни (IPSS/QoL, International Prostate Symptom Score / Quality of Life) [1997].
У пациентов с сохранённой способностью к самостоятельному мочеиспусканию характер нарушений акта мочеиспускания также оценивали на основании данных, полученных при заполнении дневника мочеиспусканий в течение 72 часов.
Для объективной и количественной оценки сексуальной функции использовали анкету «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ) [2000].
Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования крови и мочи. Также определяли время свёртывания и длительности кровотечения, группу крови и резус фактор, уровень общего простатспецифического антигена сыворотки крови, общего и свободного тестостерона крови.
Ультразвуковое исследование мочеполовой системы выполняли на аппаратах ALOKA 630 и ESAOTE, Technos MP (Италия) линейным датчиком 3,5-5,0 МГц. Предстательную железу исследовали трансректальным датчиком 7,5 МГц. Ультразвуковое исследование полового члена проводилось также на аппарате Technos MP с приставкой для сканирования по серой шкале датчиком LA 523 10-5 МГц. Для диагностики васкулогенной эректильной дисфункции мы применяли фармакодопплерографию сосудов полового члена по стандартной методике на фоне искусственной эрекции, вызванной интракавернозным введением 5-40 мкг алпростадила.
Интракавернозный фармакологический тест выполняли по стандартной методике, результат которого оценивали по бальной шкале Юнема.
Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей и мышц тазового дна больным проводились уродинамические исследования на аппарате Ellipse 4, фирмы Andromeda (Германия).
Рентгенологические методы исследования выполнялись по стандартным методикам с использованием препарата урографин 76%.
С целью оценки вегетативной иннервации полового члена выполняли электромиографию полового члена с накожными электродами на электрофизиологическом аппарате «Нейромиовик» (Россия).
После проведённого обследования в зависимости от этиологической причины возникновения инфравезикальной обструкции 47 больных группы I были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу 1 вошли 19 (40,4%) пациентов с постимплантационным простатическим отёком, которые в зависимости от объёма предполагаемой трансуретральной резекции были разделены на две сопоставимые подгруппы: в подгруппу 1а вошли 9 пациентов, которым была выполнена паллиативная трансуретральная резекция; подгруппу 16 составили 10 больных, которым была выполнена псевдотрансуретральная резекция или простатотомия. Подгруппу 2 составили 28 (59,6%) пациентов с клинической картиной нарушения функции опорожнения мочевого пузыря вследствие формирования постлучевой стриктуры или облитерации уретры, которые в зависимости от методики предполагаемой уретротомии также были разделены на две сопоставимые подгруппы: в подгруппу 2а вошли 15 пациентов, которым было выполнено рассечение суженного участка уретры с резекцией склеротической ткани; подгруппу 26 составили 13 больных, которым было выполнено рассечение суженного участка уретры с циркулярной аблацией склеротической ткани при помощи энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм.
Средний срок с момента выполнения брахитерапии до госпитализации составил 17,5±6,3 месяцев в связи с чем, выполнение эндоскопических операций не сопровождалось риском радиационного заражения медицинского персонала, однако, несмотря на это, резецированные капсулы помещали в защитный контейнер и отправляли на временное содержание в
специальное хранилище с последующим решением вопроса о захоронении источников в установленном порядке.
Основные характеристики стриктур, полученные на основании данных обследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Классификация Характеристики Подгруппа Подгруппа
стриктур уретры стриктур уретры 2а 26
(п=15) (п=13)
По локализации (отдел) мембранозный 1 (6,7%) -
простатический 11 (73,3%) 9 (69,2%)
склероз шейки 3 (20,0%) 4 (30,8%)
По протяжённости короткие (< 1 см) 10 (66,7%) 8(61,5%)
средние (1-2 см) 2 (13,3%) 1 (7,7%)
протяжённые (> 2 см) 3 (20,0%) 4 (30,8%)
По степени сужения проходимая стриктура 13 (86,7%) 11 (84,6%)
облитерация 2(13,3%) 2 (15,4%)
На момент госпитализации у 9 (19,1%) из 47 пациентов самостоятельное мочеиспускание отсутствовало, а деривация мочи осуществлялась по мочепузырным дренажам. 7 (14,9%) пациентов поступили в клинику в связи с острой задержкой мочеиспускания. У остальных больных (65,9%) имели место выраженные обструкгивные симптомы мочеиспускания. Длительность обструктивных симптомов колебалась от 3 до 12 месяцев.
В анкетировании по шкале ГРББ принял участие 31 (66,0%) пациент, исключение составили 9 (19,1%) больных с мочепузырными дренажами и 7 (14,9%) пациентов, поступивших с острой задержкой мочеиспускания. По симптоматике заболевания больные распределились следующим образом: а) умеренно выраженная симптоматика (8-19 баллов) - 4 (12,9%); б) тяжёлая симптоматика (20-35 баллов) - 27 (87,1%). В соответствии со шкалой (}оЬ больные распределились на следующие группы оценки качества жизни: а)
удовлетворительно (3 балла) - 3 (9,7%); б) смешанное чувство (4 балла) - 5 (16,1%); неудовлетворительно (5-6 баллов) - 23 (74,2%).
При анализе результатов комплексного уродинамического исследования у 45 больных был выявлен нормотоничный норморефлекторный мочевой пузырь, у остальных 2 - снижение адаптационной способности мочевого пузыря с непроизвольными сокращениями детрузора, что могло свидетельствовать о детрузорной гиперактивности. По номограмме Абрамса - Гриффнтса у всех больных был диагностирован обструктивный тип мочеиспускания. При выполнении профилометрии в проекции задней уретры у больных отмечался подъём кривой впутриурстрального давления. У всех больных, по данным урофлоуметрии, показатель максимальной объёмной скорости потока мочи был менее 10 мл/сек и определялось значительное количество остаточной мочи (табл. 2).
Таблица 2.
Показатели максимальной объёмной скорости потока мочи ( и
количества остаточной мочи (У0Ст) У больных
Группы больных Количество Qnux, V * ОСТ)
больных мл/сек см3
Подгруппа 1 9 5,6±0,8 214,2±187,4
Подгруппа 2 22 6,3±1,7 170,5±87,2
Объём предстательной железы, по данным трансректального ультразвукового исследования, колебался от 35 до 55 см 3 и составил в среднем 40,5±14,6 см3.
С целью дифференциальной диагностики инфравезикалыюй обструкции у больных после брахитерапии в своей работе мы использовали уретральный катетер-стент фирмы «РгоэШЬипс!». Последний в собранном виде представляет собой дренажный катетер Фолея, который состоит из двух частей. Наружная (отделяемая) часть используется для постановки катетера-стента и наполнения мочевого пузыря. Внутренняя (рабочая) часть снабжена баллоном для фиксации катетера и дренажным каналом. Тонкая трубка для заполнения баллона через специальный клапан на 25 мм ниже внутренней
части катетера-стента образует спираль, которая выполняет функцию фиксирующего устройства, предотвращающего смещение катетера-стента в полость мочевого пузыря. Пластиковая нить, прикреплённая к внутренней части катетера-стента, используется для удаления и изменения положения последней (тракция нити обеспечивает смещение внутренней части катетера вперёд, что позволяет открыть поперечнополосатый сфинктер уретры) [рис. № 2 а, б].
Рис. № 2 а, б. Уретральный катетер-стент:
1 - наружная (отделяемая) часть; 2 - внутренняя (рабочая) часть; 3 -баллон для фиксации катетера; 4 - трубка для заполнения баллона; 5 - клапан для заполнения баллона; 6 - фиксирующая спираль; 7 - пластиковая нить.
Уретральный катетер-стент был использован у 7 больных с клинической картиной инфравезикальной обструкции после брахитерапии. По данным проведённого обследования, у всех больных было исключено наличие постлучевых стриюур уретры. Средний объём предстательной железы составил 33,4±17,3 см3. По результатам комплексного уродинамическо го исследования у всех 7 пациентов отмечали инфравезикальную обструкцию по данным номограммы Абрамса - Гриффитса, причём у 5 больных выявлен нормотоничный норморефлекторный мочевой пузырь, у 2 - снижение адаптационной способности мочевого пузыря с непроизвольными сокращениями детрузора, что могло свидетельствовать о детрузорной гиперактивности, у 2 - признаки нарушения расслабления наружного сфинктера уретры.
Также в ходе работы перед выполнением брахитерапии были отобраны 34 пациента с нормальной эректилыюй функцией и отсутствием признаков возрастного гипогонадизма. В послеоперационном периоде все больные в зависимости от характера получаемой терапии были разделены на две сопоставимые подгруппы. В подгруппу 1 (основная подгруппа) вошли 16 пациентов, которые в качестве лечения эректилыюй дисфункции со второго дня после брахитерапии получали препарат вардснафил (Левитра, Байер Шеринг Фарма, Германия) в дозе 10 мг через день перед сном, независимо от полового акта. В подгруппу 2 (подгруппа сравнения) вошли 18 пациентов, которые в те же сроки принимали плацебо. Длительность терапии составила 6 месяцев. Лечение считали эффективным, если на фоне проводимой терапии показатели эректилыюй функции МИЭФ увеличивались на 3 и более баллов. Эректильная функция оценивалась в динамике через 1, 3 и 6 месяцев лечения. Через 6 месяцев всем больным, которые не были удовлетворены профилактической терапией, проводили сексуальную реабилитацию с использованием других методов лечения эректилыюй дисфункции.
Нами выявлено, что у всех 19 пациентов с постимплантационным простатическим отёком после трансуретралыюй резекции предстательной железы было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Послеоперационные результаты в обеих подгруппах исследования были сопоставимы и достоверно не различались. Так, по данным проведённого обследования, средний суммарный балл симптоматики по шкале 1РБ8 составил 6,4±2,1 балла в подгруппе 1а и 5,7±3,2 балла в подгруппе 16 (р<0,05). Средний показатель качества жизни С>оЬ был равен 1,5±0,7 балла и 1,7±0,8 балла соответственно (р<0,05). Максимальная объёмная скорость мочеиспускания в подгруппах была схожа и достоверно не различалась (15,4±1,6 и 14,3±2,1 мл/сек соответственно, р<0,05). Однако при анализе интра- и постоперационных осложнений было отмечено достоверное различие в подгруппах исследования по количеству пациентов с возникшим
после операции стрессовым недержанием мочи. Так, в подгруппе 1а после выполнения паллиативной трансуретралыюй резекции недержание мочи при напряжении было отмечено у 4 (44,4%) больных, в то время как в подгруппе 16 после выполнения псевдотрансуретралыюй резекции или простатотомии недержание мочи было выявлено только в 1 (10,0%) случае ( р<0,05).
Таким образом, трансуретральная резекция и инцизия предстательной железы являются методом выбора для восстановления самостоятельного мочеиспускания и улучшения параметров уродинамики нижних мочевых путей у больных после брахитерапии, однако, расширение объёма трансуретралыюй резекции влечёт за собой высокий риск развития послеоперационного стрессового недержания мочи.
В качестве оценки результатов лечения больных со стриктурой или облитерацией уретры мы использовали шкалу 1РБ8, а максимальную объёмную скорость мочеиспускания применяли в качестве наиболее падёжного объективного параметра для оценки степени нарушения проходимости уретры. Положительным результатом лечения считали наличие у больного максимальной объёмной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек при отсутствии остаточной мочи, суммарном балле 1РБ8 от 0 до 7 и индексе оценки качества жизни С>оЬ от 0 до 2. У всех 28 пациентов с постлучевыми стриктурами или облитерациями уретры после лечения было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Однако у 4 (26,7%) пациентов из подгруппы 2а жалобы и показатели урофлоуметрии остались практически неизменными, в этом случае результаты лечения были отрицательные. При лазерном рассечении стриктур (подгруппа 26) отрицательных результатов зафиксировано не было.
Средний объём мочеиспускания составил 230,2±63,1 см3, средняя максимальная объёмная скорость мочеиспускания - 27,0±4,2 мл/сек. Данные ультразвукового исследования свидетельствовали об отсутствии остаточной мочи или количество последней было до 40 см3. По данным проведённого
обследования, средний суммарный балл симптоматики по шкале 1Р8Б составил 4,2±2,1 балла в случае положительного результата лечения и 15,4±4,0 балла в случае отрицательного результата (р<0,05). Средний показатель качества жизни С?оЬ при положительном результате операции был равен 1,1±0,5 балла и 3,8±0,7 балла при отрицательном результате (р<0,05). Отдалённые результаты лечения оценивались по выработанным ранее критериям. Рецидив заболевания за период наблюдения в сроки от 6 до 36 месяцев был отмечен у 6 (21,4%) пациентов, причём 5 из них были из подгруппы 2а, а 1 - из подгруппы 26.
При анализе интра- и постоперационных осложнений достоверных различий в группах исследования не было.
Таким образом, применение энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм для коррекции постлучевых стриктур задней уретры после брахитерапии гораздо эффективнее, чем внутренняя уретротомия.
Следует отметить, что все методики эндоскопической коррекции инфравезикалыюй обструкции существенным образом не влияли на значения просгатоспецифического антигена крови при контрольных исследованиях. В течение первых трёх месяцев после операции наблюдалось незначительное повышение маркёра в сыворотке крови (0,17±0,19 нг/мл), однако к третьему месяцу послеоперационного периода показатели возвращались к исходным значениям.
При использовании уретрального катетера-стента у 7 больных с клинической картиной нарушений функции опорожнения мочевого пузыря после установки внутренней части катетера в положение «шинирования» простатического отдела уретры улучшение параметров мочеиспускания наблюдали у 4 больных (2 больных с увеличенным объёмом предстательной железы и нормотоничным норморефлекторным мочевым пузырём и 2 больных с увеличенным объёмом предстательной железы и сниженной адаптационной способностью мочевого пузыря с непроизвольными
сокращениями детрузора, по данным уродинамического исследования). Так, у больных с нормотоничным норморефлекторным мочевым пузырём максимальная скорость потока мочи увеличилась с 4,8 до 14,9 и с 6,2 до 18,1 мл/сек, а объём остаточной мочи снизился с 60 и 40 мл до её полного отсутствия. У больных с признаками детрузорной гиперактивности при отсутствии остаточной мочи среднее значение максимальной скорости потока мочи увеличилось с 10,2 до 17,9 и с 8,6 до 15,7 мл/сек. У остальных 3 больных выполнение тракции за пластиковую нить привело к «шинированию» простатического и мембранозного отделов уретры. У всех пациентов, в том числе у 2 с признаками нарушения адекватного расслабления поперечнополосатого сфинктера уретры, было отмечено улучшение параметров мочеиспускания.
Таким образом, полученные результаты по казали, что причиной обструктивного мочеиспускания у этих 3 больных явились функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря, вероятно, связанные с нарушением расслабления поперечнополосатого сфинктера уретры.
Анализ исследования эректильной функции у 34 больных через 1 месяц после брахитерапии свидетельствовал о достоверном снижении количества баллов МИЭФ в обеих подгруппах. Средний показатель эректильной функции МИЭФ в основной подгруппе через 1 месяц составил 8,1±2,7 балла и достоверно не отличался от результатов в подгруппе сравнения исследования (7,2±2,8 балла, р<0,05). При контрольном обследовании через 3 месяца после брахитерапии средний показатель эректильной функции МИЭФ в подгруппе 1 составил 14,1±2,4 балла и оказался достоверно выше, чем в подгруппе 2, где не было отмечено тенденции к увеличению показателя (8,2±2,7 балла, р<0,05). Через 6 месяцев исследования мы отметили увеличение среднего показателя эректильной функции МИЭФ в обеих подгруппах, однако, количество баллов эректильной функции МИЭФ у
больных основной подгруппы было значительно больше, чем в подгруппе сравнения (18,3±2,6 против 10,1±2,3 балла соответственно).
Таким образом, доказана необходимость использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в профилактике эректилыюй дисфункции у больных после брахитерапии.
При контрольном обследовании через 6 месяцев лечения средний показатель пиковой систолической скорости кровотока в подгруппе 1 составил 23,2±2,7 см/сек, что было достоверно выше, чем в подгруппе 2 (17,3±1,8 см/сек). Также у всех больных было отмечено увеличение показателей конечной диастолической скорости кровотока в кавернозных артериях, однако, средний показатель конечной диастолической скорости кровотока в кавернозных артериях у больных из подгруппы 1 был достоверно ниже, чем у пациентов из подгруппы 2 (6,2±0,8 против 7,9±0,9 см/сек соответственно, р<0,05). Данный факт подтверждался и средними значениями индекса резистентности (0,74±0,09 против 0,57±0,07 соответственно, р<0,05). По данным электромиографии полового члена с накожными электродами, через 6 месяцев лечения в подгруппе 1 норморефлекторный тип кривой был выявлен у 12 (75,0%) больных, тогда как в подгруппе 2 норморефлекторную кривую имели только 7 (38,9%) пациентов. Количество больных с гипорефлекторным типом кривой в подгруппе 1 составило 4 (25,0%) человека, а в подгруппе 2-10 (55,6%) человек. Один (5,6%) пациент из подгруппы сравнения имел гиперрефлекторный тип кривой, арефлекторных кривых зарегистрировано не было.
Таким образом, было доказано, что патогенетическим механизмом развития эректилыюй дисфункции у больных после брахитерапии является нарушение артериального и венозного кровотока в сочетании с нарушением вегетативной иннервации полового члена.
У тех пациентов, которые не были удовлетворены результатом применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в рамках исследования, мы оценили эффективность различных видов терапии эректильной дисфункции. Через 6 месяцев наблюдения 4 из 34 больных (11,8%) в связи с удовлетворённостью основным этапом лечения отказались от участия в дальнейшем исследовании и продолжали приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа «по требованию». Остальным 30 пациентам предложили приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в максимальных дозировках (тадалафил 20 мг, варденафил 20 мг, силденафил 100 мг). По истечении курса терапии 16 из 30 пациентов (53,3%) отметили достоверное улучшение качества эрекции. В конечном итоге 12 из 16 пациентов, принимавших ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, хотели продолжать терапию. Остальные 4 пациента отказались от дальнейшего использования препаратов по разным причинам. В остальных 18 случаях мы применили вторую линию терапии с использованием интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов (алпростадил). Эффективность препарата оценивали по шкале Юнема (0-6 баллов). Титрование дозы начинали с 5 мкг, в зависимости от эффективности уменьшали её до 2,5 мкг или увеличивали до 40 мкг. Эффективным применением препарата мы считали достижение эрекции более 4 баллов по шкале Юнема. В ходе исследования 14 из 18 пациентов (77,8%) отметили положительный эффект от использования интракавернозных инъекций. Средняя эффективная доза вазоактивного препарата в группе составила 21,5±5,2 мкг. Остальным 4 пациентам была предложена комбинированная терапия с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа и интракавернозной инъекционной терапии. В ходе исследования у 2 пациентов был отмечен положительный эффект от применения комбинированной терапии. В остальных 2 случаях было рекомендовано хирургическое лечение в объёме фаллопротезирования или применение вакуумэрекциоиной терапии.
Таким образом, используя все современные возможности лечения эректилыюй дисфункции, по разработанному алгоритму нам удалось провести сексуальную реабилитацию всем больным после брахитерапии.
Выводы
1. Органическими причинами инфравезикалыюй обструкции у больных после брахитерапии являются постимплантационный отёк предстательной железы (34,0%) и постлучевые стриктуры задней уретры (59,6%). В 6,4% случаев лучевое повреждение мышечных волокон поперечнополосатого сфинктера уретры и действие высоких доз излучения на сосудисто-нервные пучки являются причинами возникновения инфравезикалыюй обструкции функционального характера.
2. Применение уретрального катетера-стента позволяет точно выявить причину инфравезикалыюй обструкции у больных после брахитерапии и определить чёткие показания к оперативному лечению.
3. Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы с объёмом удаляемой ткани 10-20% или инцизия простаты при объёме менее 30 см3 являются методом выбора для восстановления самостоятельного мочеиспускания и улучшения параметров уродинамики нижних мочевых путей у больных после брахитерапии. Трансуретральная резекция предстательной железы с объёмом резецированной ткани более 30% является фактором высокого риска возникновения стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, которое наблюдается в 44,4% случаев.
4. Рассечение стриктуры задней уретры в сочетании с аблацией рубцово-склеротических тканей при помощи энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм у больных после брахитерапии обладает наилучшими ближайшими и отдалёнными результатами, по сравнению с внутренней оптической уретротомией (92,3% и 40,0% положительных результатов соответственно).
5. Ведущим патогенетическим механизмом развития эректилыюй дисфункции у больных после брахитерапии является нарушение артериального и венозного кровотока (100,0%) в сочетании с нарушением вегетативной иннервации полового члена (41,2%). Интракавернозная инъекционная терапия является наиболее эффективным методом лечения эректилыюй дисфункции у больных после брахитерапии (41,2% положительных результатов), а профилактический приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в течение 3 месяцев после операции улучшает результаты интракавернозной инъекционной терапии и почти в два раза снижает эффективную дозу вазоактивного препарата, по сравнению с приёмом плацебо.
Практические рекомендации
1. Трансуретральную резекцию предстательной железы с целью ликвидации ипфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии рекомендуем проводить не ранее, чем через 3 месяца после имплантации.
2. Рекомендуемым объёмом трансуретральной резекции у больных после брахитерапии считаем удаление 10-20% ткани предстательной железы или выполнение инцизии простаты при объёме железы менее 30 см3.
3. Для определения причины обструктивпого типа мочеиспускания у больных после брахитерапии показано применение уретрального катетера-стента.
4. При эндоскопической коррекции стриктур задней уретры у больных после брахитерапии целесообразно использовать энергию гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм, а рассечение стриктуры задней уретры выполнять в сочетании с лазерной аблацией рубцово-склеротических тканей.
5. Всем больным после брахитерапии с целью улучшения эректилыюй функции необходимо назначать регулярный приём ингибиторов
фосфодиэстеразы 5 типа в течение 3 месяцев после операции. Учитывая удобство профилактического приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, рекомендуем начинать терапию на второй день после имплантации.
Список работ, опубликованных но теме диссертации
1. Вельских Е.А., Чепуров Д.А., Перов P.A. Субтотальная трансуретральная резекция у больных после брахитерапии по поводу рака предстательной железы Н Вестник РГМУ. Приложение к журналу: материалы IV Международной (XIII Всероссийской) Пироговской Студенческой Научной Медицинской Конференции. - М., 2009. - № 3. - С. 77.
2. Чепуров А.К., Перов P.A. Варденафил в лечении эректильной дисфункции у больных после брахитерапии локализованного рака предстательной железы // Материалы II Урологической конференции ФМБА России «Актуальные вопросы урологии». - М., 2010. - С. 241 - 242.
3. Перов P.A., Кривобородов Г.Г., Чепуров А.К., Пронкин Е.А., Силуянов К.А. Опыт применения уретрального катетера-стента в диагностике причин нарушения опорожнения мочевого пузыря у больных после брахитерапии локализованного рака предстательной железы // Апдрология и генитальная хирургия. - 2011. - № 1. - С. 31 - 34.
4. Перов P.A., Чепуров А.К. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в лечении эректильной дисфункции у больных раком предстательной железы после брахитерапии // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011».-М„ 2011.-С. 126- 127.
5. Перов P.A., Чепуров А.К. Профилактика и лечение эректильной дисфункции у больных раком предстательной железы после брахитерапии // Материалы Международного Конгресса по андрологии (6-й Конгресс ПААР). - Куба, 2011. - С. 129- 130.
6. Гамидов С.И., Чепуров А.К., Перов Р.А. Сексуальная реабилитация больных после брахитерапии по поводу локализованного рака предстательной железы // Фарматека. - 2011. - № 6 (219). - С. 67 -71.
7. Перов Р.А., Чепуров А.К., Пронкии Е.А. Профилактика и лечение эректильной дисфункции у больных после брахитерапии локализованного рака предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - № 2. - С. 66 - 72.
8. Avakyan A.Y., Perov R.A., Belskih Е.А. Subtotal transurethral resection of prostate cancer patients after brachytherapy // Materials of VIII International Congress of Medical Sciences «TRIBUNA MEDICA». - Sofia, 2009.-P. 132.
Оглавление диссертации Перов, Роман Александрович :: 2011 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БРАХИТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Диагностика и лечение симптомов нижних мочевых путей у больных после брахитерапии.
1.2. Диагностика и лечение эректильной дисфункции у больных после брахитерапии.•.
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.2. Характеристика методов обследования.
2.3. Клиническая характеристика методов лечения.
2.3.1. Лечение инфравезикальной обструкции.
2.3.2. Лечение эректильной дисфункции.
2.4. Методы статистической обработки материала.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
3.2. Анализ причин возникновения инфравезикальной обструкции после брахитерапии.
3.3. Результаты обследования и лечения больных с инфравезикальной обструкцией, обусловленной постимплантационным простатическим отёком
3.3.1. Характеристика больных.
3.3.2. Результаты лечения.
3.3.3. Применение уретрального катетера-стента в диагностике причин инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии.
3.4. Результаты обследования и лечения больных со стриктурой и облитерацией уретры после брахитерапии.
3.4.1. Характеристика больных.
3.4.2. Результаты лечения.100 *.
3.5. Осложнения и побочные эффекты эндоскопических операций у больных после брахитерапии.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
4.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
4.2. Результаты исследования эректильной функции.
4.3. Анализ причин возникновения эректильной дисфункции после брахитерапии.
4.4. Сексуальная реабилитация больных после брахитерапии.
Введение диссертации по теме "Урология", Перов, Роман Александрович, автореферат
Актуальность исследования. Рак предстательной железы представляет собой сложную проблему современной медицины и практического здравоохранения [249]; С усилением программ скрининга населения, и внедрением современных методов диагностики. число* впервые* диагностированных случаев; рака простаты в последние годы прогрессивно увеличивается, при; этом?; значительно: возрастает количество пациентов» с локализованной формой заболевания [16,79]. . .
Брахитерапия входит в стандарты лечения локализованного рака предстательной железы [26, 31, 141, 164, 301] и является« одним из высокотехнологичных, малоинвазивных и эффективных, методов терапии [94, 97, 136, 140-141, 234- 257, 261, 283,. 303, 309]. Несмотря, на то, что эффективность брахитерапии; достаточно высока, актуальным* является-вопрос о том, каковы № насколько; тяжелы осложнения данного метода лечения, как часто: они встречаются и что может быть предпринято для их профилактики. Как известно, именно побочные эффекты- терапии главным образом влияют на качество жизни больных после лечения, а исследование качества жизни пациентов в настоящее время является необходимым атрибутом современного здравоохранения [81, 131].
По данным литературы, брахитерапия представляется как неагрессивный метод лечения рака предстательной железы [140, 150, 218, 265, 300]. Однако, несмотря на это, зачастую урологи сталкиваются с достаточно серьёзными-осложнениями- интерстициальной лучевой терапии [31]1 Наиболее значимыми с клинической; точки зрения осложнениями брахитерапии являются эректильная дисфункция и, в большей степени, обструктивные симптомы нижних мочевых путей [81, 88, 100].
Известно, что 16-48% мужчин после брахитерапии страдают эректильной дисфункцией [121, 129, 168, 171, 175, 196, 214, 281, 311], из них около 60% недовольны качеством своей сексуальной жизни, испытывая страх перед половым актом из-за возможной неудачи, при физической готовности к восстановлению активности половой жизни [86]. Однако в настоящее время отсутствует единый подход к эффективной и безопасной-терапии, что обосновывает необходимость более детального изучение данной проблемы. •.
Обсгруктивные симптомы нижних мочевых путей вследствие обширной травматизации тканей предстательной железы- после имплантации радиоактивных зёрен, встречаются у большинства больных в разной« степени выраженности [143]. Так, частота возникновения острой задержки мочеиспускания ■ обусловленной простатическим отёком после имплантации, по разным данным, составляет 5-28% [26, 83, 100, 105, 122, 151, 157, 160, 176, 199, 230, 240, 313], а вследствие постлучевых стриктур уретры - 1-10% [81, 195; 299]. Наличие мочевого дренажа в таких случаях создает серьёзные психологические, социальные и бытовые: проблемы для пациента; ведёт к тяжелой инвалидизации и социальной дезадаптации, что в значительной; степени влияет на качество жизни больного [74]. Однако вопросы, связанные с- -восстановлением* пассажа- мочи после- брахитерапии, не нашли достаточного отражения в современной литературе. Предложенные методики лечения не всегда оказываются достаточно эффективными, а зачастую и сами являются причинами ещё более тяжёлых состояний;. Так, причиной-недержания мочи у больных после брахитерапии в большинстве случаев является трансуретральная. резекция предстательной железы, выполненная с целью ликвидации инфравезикальной обструкции [26, 165, 181, 203];. И, несмотря на то, что на сегодняшний день существует , большое количество различных методов лечения недержания мочи, до сих пор не прекращается активный научный поиск более эффективных подходов.
Таким образом,, сохранение и повышение качества жизни является принципиальной задачей для пациентов после брахитерапии. Профилактика и своевременная коррекция осложнений, возникших на фоне проведения интерстициальной лучевой терапии, являются важными факторами лечения больных данной категории и, в значительной степени, могут улучшить качество их жизни [131]. Отсутствие в настоящее время чёткого алгоритма диагностики и лечения урологических осложнений брахитерапии, показаний к проведению того или иного метода лечения и выбору оптимального подчёркивает актуальность данной проблемы и требует дальнейшего её изучения.
Цель исследования
Усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения урологических осложнений' брахитерапии локализованного рака предстательной железы.
Задачи исследования
1. Изучить причины и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии.
2. Оценить практическое значение применения уретрального катетера-стента в дифференциальной диагностике причин нарушения* функции опорожнения мочевого пузыря у больных после брахитерапии.
3. Выявить эффективность различных методов эндоскопического лечения инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии.
4. Установить причины и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза эректильной дисфункции у больных после брахитерапии.
5. Оптимизировать методы лечения эректильной дисфункции у больных после брахитерапии.
Научная новизна
Впервые проведён анализ причин и характер нарушений, лежащих в основе патогенеза урологических осложнений брахитерапии. Сформулированы предрасполагающие факторы возникновения инфравезикальной обструкции и эректильной дисфункции у больных после интерстициальной лучевой терапии. Впервые разработан алгоритм диагностики и схемы лечения урологических осложнений брахитерапии. Обоснованы методики проведения эндоскопической коррекции инфравезикальной обструкции у больных после интерстициальной лучевой терапии. Разработан комплекс мероприятий по профилактике урологических осложнений брахитерапии.
Практическая значимость
Разработан алгоритм диагностики инфравезикальной обструкции- и эректильной дисфункции с учётом* патогенеза* их возникновения у больных после брахитерапии. Продемонстрировано практическое значение применения уретрального катетера-стента в дифференциальной диагностике причин инфравезикальной обструкции после интерстициальной1 лучевой терапии. Изучена эффективность' и безопасность различных методов1 эндоскопического лечения инфравезикальной обструкции после интерстициальной лучевой терапии. Разработан алгоритм сексуальной реабилитации пациентов после брахитерапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Причинами инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии являются постимплантационный отёк предстательной железы (34,0%), постлучевые стриктуры задней уретры (59,6%)^ и- нарушения функции опорожнения мочевого пузыря функционального характера (6,4%). "
2. Уретральный катетер-стент позволяет установить причину нарушения функции опорожнения мочевого пузыря у больных после; брахитерапии, определить прогноз в отношении улучшения Мочеиспускания и возможных осложнений после эндоскопической коррекции инфравезикальной обструкции.
3. Биполярная трансуретральная резекция с объёмом удаляемой о ткзни предстательной железы 10 - 20% и инцизия простаты менее 30 см являются методом выбора для коррекции инфравезикальной обструкции, обусловленной постимплантационным простатическим отёком, у больных после брахитерапии.
4. Эндоскопическое рассечение стриктуры задней уретры в сочетании с аблацией рубцово-склеротических тканей при помощи энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм у больных после брахитерапии является эффективным методом лечения и профилактики рецидива' инфравезикальной обструкции.
5. Ведущим патогенетическим механизмом развития эректильной дисфункции у больных после брахитерапии является нарушение артериального и венозного кровотока (100,0%) в сочетании с нарушением вегетативной иннервации полового члена (41,2%). Регулярный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после брахитерапии, по сравнению с приёмом плацебо, приводит к более выраженному и быстрому улучшению показателей эректильной- функций. Заметное увеличение показателей эректильной функции на фоне профилактического приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа отмечается через 3 месяца лечения.
Внедрение результатов исследования' Материалы диссертационного исследования внедрены в* практику урологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №12, ФГУ «Клиническая больница» УДП РФ, НИИ Геронтологии г. Москвы и в учебно-педагогический процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации Основные положения исследования доложены и обсуждены на. VIII Международном конгрессе медицинских наук «TRIBUNA MEDICA» (София, 7-10 мая 2009 г.), Всероссийском конгрессе1 по андрологии (Дагомыс, 28-31 мая 2009 г.), II Всероссийской' урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 25-26 февраля 2010 г.), III Всероссийской* урологической видеоконференции
Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 24-25 февраля 2011 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова «12» мая 2011 г., протокол №7/2011 от «12» мая 2011 г.
Объём и структура работы
Диссертация написана по классическому типу, изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 79 отечественных и 238 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 22 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение урологических осложнений брахитерапии локализованного рака предстательной железы"
ВЫВОДЫ
1. Органическими причинами инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии являются постимплантационный отёк предстательной железы (34,0%) и постлучевые стриктуры задней уретры (59,6%). В 6,4% случаев лучевое повреждение мышечных волокон поперечнополосатого сфинктера уретры и действие высоких доз излучения^ на сосудисто-нервные пучки являются«1 причинами возникновения инфравезикальной обструкции функционального характера.
2. Применение уретрального катетера-стента позволяет точно* выявить причину инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии и определить чёткие показания к оперативному лечению.
3. Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы с объёмом удаляемой ткани * 10-20% или инцизия простаты при объёме менее 30 см являются методом выбора для восстановления* самостоятельного мочеиспускания и улучшения параметров уродинамики. нижних мочевых путей у больных после брахитерапии. Трансуретральная резекция предстательной железы с объёмом резецированной ткани более 30% является фактором высокого риска возникновения стрессового недержания мочи- в послеоперационном периоде, которое наблюдается в 44,4% случаев.
4. Рассечение стриктуры задней уретры в сочетании с аблацией рубцово-склеротических тканей при помощи энергии гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм у больных после брахитерапии обладает наилучшими ближайшими* и отдалёнными- результатами, по сравнению; с внутренней оптической уретротомией (92,3% и 40,0% положительных результатов соответственно).
5. Ведущим патогенетическим механизмом развития эректильной дисфункции у больных после брахитерапии является нарушение артериального и венозного кровотока (100,0%) в сочетании с нарушением вегетативной иннервации полового члена (41,2%). Интракавернозная инъекционная терапия является наиболее эффективным методом лечения эректильной дисфункции у больных после брахитерапии (41,2% положительных результатов), а профилактический приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в течение 3 месяцев после операции улучшает результаты интракавернозной инъекционной терапии и почти в два раза снижает эффективную дозу вазоактивного препарата, по сравнению с приёмом плацебо.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Трансуретральную резекцию предстательной железы с целью ликвидации инфравезикальной обструкции у больных после брахитерапии рекомендуем проводить не ранее, чем через 3 месяца после имплантации. 2. Рекомендуемым объёмом трансуретральной резекции у больных после брахитерапии считаем удаление 10-20% ткани предстательной железы или выполнение инцизии простаты при объёме железы менее 30 см .
3. Для определения причины обструктивного типа мочеиспускания у больных после брахитерапии показано применение уретрального катетера-стента.
4. При эндоскопической коррекции стриктур задней уретры у больных после брахитерапии целесообразно использовать энергию гольмиевого лазера с длиной волны 2090 нм, а рассечение стриктуры задней уретры выполнять в сочетании с лазерной аблацией рубцово-склеротических тканей.
5. Всем больным после брахитерапии с целью улучшения эректильной функции необходимо назначать регулярный приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в течение 3 месяцев после операции. Учитывая удобство профилактического приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, рекомендуем начинать терапию на второй день после имплантации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Перов, Роман Александрович
1. Алифанов Ю.В., Громов А.И. Методика ультразвуковой микционной цистоуретрографии с цветовым допплеровским картированием потока мочи. М.: Мед Визуализация, 1998. - С. 34 - 40.
2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Горбачёв А.Г. и др. Уродинамическое исследование в диагностике инфравезикальной обструкции у мужчин // Урология и нефрология. 1998. - № 6. - С. 27 - 29.
3. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. — М.': Р. Валент, 2001.- 125 с.
4. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. М.: Литтерра, 2006. - 208 с.
5. Ассад О. Диагностика и лечение урологических осложнений у больных раком предстательной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 2002.
6. Борисенко Г.Г. Эндоскопическое лазерное лечение стриктур уретры: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 2000:
7. Брахитерапия рака предстательной железы с использованием отечественных и зарубежных микроисточников 1251 / А.Ф. Цыб, З.Н. Шавладзе, О.Б. Карякин и др. // Высокие медицинские технологииХХГ века. — Испания: Бенидром, 2005. С. 110 - 12К
8. Г. Винаров А.З. Уродинамические исследования у больных аденомой предстательной железы // Тезисы докладов Пленума Всероссийского Научного Общества Урологов. Курск, 1993. - С. 33 — 34.
9. Вишневский A.A. Клиническое значение функциональных методов исследования- в диагностике инфравезикальной обструкции у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1973.
10. Газимиев М.А. Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.
11. Голдобенко Г.В., Ткачев С.И. Лучевая терапия злокачественных" опухолей. М.: Медицина, 1996. - С. 319 - 329.
12. Данилова Т.В. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований предстательной железы в России // Материалы IX Всероссийской конференции онкологов «Гормонозависимые опухоли». — СПб, 2002.-С. 35-36.
13. Деденков А.Н., Пелевина И.И., Саенко A.G. Прогнозирование реакции опухолей на лучевую терапию. М.: Медицина, 1987. - 160 с.
14. Захматов Ю.М. Изменения уродинамики и их роль при экстра- и йнтравезикальных заболеваниях: Автореф. дис: .; канд. мед. наук. Mi, 1978.-С. 22. ■ , V '• . : .
15. Камалов A.A., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. Эндоскопическое лечение протяжённых стриктур уретры, облитерации уретры и шейки мочевого пузыря // Урология и нефрология. 1997. - №6. - С. 34 - 38.
16. Каприн А.Д. и др. Брахитерапия локализованного рака предстательной железы // Медицинская технология / Под ред. В.П. Харченко. -М., 2009.-21 с.
17. Каприн А.Д., Клименко A.A., Костин A.A., Иванов. С.А^: Радикальная; лучевая терапия рака простаты с эндоуретральной; поддержкой? // Материалы X Российского Съезда урологов. М., 2002.- С. 431 - 4321,;
18. Лопаткин H.A. (ред). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М.: Медицина, 1999.
19. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Гущин Б. Л. Инфекционно-воспалительные осложнения после эндоурологических операций* // Материалы Пленума Правления Российского Общества Урологов. М., 2000. -С. 253-263.
20. Лоран О.Б., Пермяков А.Н., Горохов М.Э. Стриктуры проксимального отдела уретры у мужчин // Урология и нефрология. — 1991. — №6.-С. 56-59.
21. Мазо Е.Б., Гамидов С.И. Эректильная дисфункция. М.: Вече 2000, 2004. - 120 с.
22. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Толстова С.С. Электромиография полового члена в диагностике эректильной дисфункции поСле радикальных операций на' органах малого таза // Урология и нефрология. 1998. - №2. - С. 40 - 43.
23. Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Плакатин Л.А. Применение гольмиевого лазера для лечения стриктур уретры и шейки--мочевого пузыря у мужчин // Урология и нефрология. 1996. - №5. - С. 27 - 32.
24. Малетин А.Г., Неймарк А.И., Козаков И.В., Шмидт В.Г. Результаты лечения стриктур уретры // Урология и нефрология. — 1992. — №13.-С. 43-45.
25. Мартов А.Г., Гориловский M.Д., Камалов A.A. Трансуретральное эндоскопическое рассечение шейки мочевого пузыря и предстательной железы // Урология и нефрология. 1995. - №4. - С. 29 - 31.
26. Мартов А.Г., Гущин Б.Л. Роль трансуретральной резекции в устранении инфравезикальной обструкции, вызванной раком предстательной железы // Материалы Пленума Правления Российского Общества Урологов. — М., 1999.-С. 232-233.
27. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической4 электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. М.: Триада X, 1997. - 144 с.
28. Матвеев Б.П. (ред). Клиническая онкоурология. М.: Вердана, 2003.-717 с.
29. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной, железы. -М., 1999. 156 с.
30. Минаева Н.Г., Свиридов П.В., Карякин О.Б., Паршков Е.М. Индивидуальная оценка1 уровня простатического специфического антигена у больных раком предстательной железы после брахитерапии // Онкоурология. -2007.-№4.-С. 44-48.
31. Мошиашвили Д.М. Инфекционно-воспалительные осложнения, трансуретральных инструментальных вмешательств и их профилактика: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1987.
32. Новиков И.Ф. Трансуретральная простатаденомэктомия // Урология и нефрология. 1993. - №2. - С. 39 - 42.
33. Новиков И.Ф., Александров В.П., Артемов В.В. Эндоскопическая электрохирургия в урологии. СПб., 2001. - С. 62 - 68.
34. Новиков И.Ф., Александров В.П., Михауличенко В.В. Двадцатилетний опыт ТУР рака предстательной железы // Материалы Пленума Правления Российского Общества Урологов. М., 1999. - С. 235 -236.
35. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). СП 2.6.1. 75899.2.6.1. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. М.: Минздрав России, 1999. - 115 с.
36. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и- биопсия предстательной железы. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160 с.
37. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. — М., 2004. 168с.
38. Пушкарь Д.Ю., Гумин JI.M. Уродинамические исследования у женщин. -М.: МЕДпресс-информ, 2006. 136 с.
39. Пытель А.Я., Пытель Ю.Я. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. — М.: Медицина, 1966.
40. Радикальная простатэктомия / под ред. Р. Кирби, Ф. Монторси, П. Гонтеро, Дж. А. Смита, Д.Ю. Пушкаря; пер. с англ. под ред. Д.Ю. Пушкаря. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 280 с.
41. Саидов И:Р. Эндоскопическое лечение облитерации уретры у мужчин: Лвтореф. дисканд. мед. наук. — М., 2000:
42. Сергиенко Н.Ф., Романов К.Е., Шаплыгин JI.B., Бегаев A.B. Ошибки, опасности, и осложнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы//Урология: — 2000. -№ 6. — С. 29 -33.
43. Степаненко В.Ф;, Колыженков Т.В:, Панарина Н.Т., Цыб А.Ф. Доза? облучения; персоналаприбрахитерапии рака предстательной; железы микроисточниками 125Е//;Атомнаяэнергия; 2007. - № 103.-. С; 125 - 128.
44. Степанова ВО, Лоран? 0:Б;, 1^шкарв Д;Ю;, Крохотина! JI.Bl Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы, с: помощью определения? уровня, простат специфического антигена (ПСА): Пособие дляЬрачеШ М:: ММСЖшРМАИО;: 1996:.-С. 9!-12:.
45. Степанов В.Н., Теодорович: О.В., Мулабаев* С.К. Лечение стриктур уретры аппаратом- «Ласка» // Материалы IV Международного конгресса: проблемы лазерной медицины. — М., 1997. С. 89:
46. Трапезникова^ МФ;, Базаев»ВШ^Классификация'методов лёчения^ доброкачественной гиперплазии простаты // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. H.A. Лопатки на. — Mi,! 1999: — С. 86 — 87:
47. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Лечение облитераций задней уретры у мужчин // Урология и нефрология. — 1997. — № 6.-С. 34-38.
48. Трапезникова М.Ф., Морозов А.П., Дутов В.В. Лечение стриктур мочеиспускательного канала у мужчин // Урология и нефрология. — 1989. — № 1.-С. 34-37.
49. Урофлоуметрия / Е.Л. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран, В.В. Данилов, А.Е. Вишневский. М.: Печатный город, 2004. - 220 с.
50. Цыб А.Ф., Степаненко В.Ф., Карякин О.Б. и др. Брахитерапия рака предстательной железы микроисточниками 1251: оценка локальных доз облучения персонала // Онкоурология. 2008. - № 1. — С. 36 - 40.
51. Чепуров А.К., Кривобородов Г.Г., Зубарев A.B., Зайцев Н.В., Маркина Н.Ю. Биорастворимые стенты в лечении больных с инфравезикальной обструкцией // Урология. М., 2003. - № 3. — С. 44 - 50.
52. Чернышев И.В., Чумаков A.A., Иванов А.П. и др. Применение алвфа-блокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочеиспускания у больных хирургического профиля // Фарматека. -2007.-№5.-С. 92-95.
53. Эпидемиология рака предстательной железы в России в 19972007 гг. / А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, В.А. Максимов, Е.Н. Давыдова // Материалы V Конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2010. -С. 51.
54. Abrams P., Cardozo L., Fall М. et al. Standardization of Terminology in lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of International Continence Society // Neurourol Urodyn. — 2002: Vol. 21. - P. 167 -178:
55. Ackerman P., Adolfsson J., Arai Y. et al., Treatment of localised disease: Treatment of clinically localised prostate cancer (T1/T2). First International Consultation on Prostate Cancer. Monaco, 1996.
56. Ahonen M.H., Tenkanen L., Teppo L. et al. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland) // Cancer Causes Control: 2000: - Vol. 11'. - N 9: - P. 847 - 852.
57. Anderson J.F., Swanson D.A., Levy L.B. et al. Urinary side effects and complications after permanent prostate brachytherapy: the MD Anderson Cancer Center experience // Urol. 2009. - Vol1. 74. - N 3. - P. 601 - 605.
58. Ash D., Bottomley D., Al-Qaisieh B. et al. A prospective analysis of long-term quality of life after permanent 1-125 brachythrapy for localised prostate cancer // Radiother Oncol. 2007. - Vol. 84. - P. 135 - 139.
59. Ash D., Carey B., Bottomley D.M. et al. Long-term outcomes and morbidity after 1125 brachytherapy for localized prostate cancer: an early U.K. series // Clin Oncol. 2005. - Vol. 71. - N 2. - P. 127.
60. Bakker H. Endourology. Bellin, 1988. - P. 7 - 11.
61. Barbalias G.A., Nikiforidis G., Liatsikos E.N. Alfa-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics // J Urol. 1998. -Vol. 159.-N3.-P. 883-887.
62. Barry M.J., Fowler F.J., O'Leary M.P. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association // J Urol. 1992. - Vol. 148. -P. 1549- 1557.
63. Beckert R., Miller J., Noske H. Transurethral laser urethrotomy with argon laser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993 // Urollnt. 1995. - Vol. 55. - N 3. - P. 150 - 153.
64. Beyer D.C., Brachman D.G. Failure free survival following brachytherapy alone for prostate cancer: comparison' with external beam radiotherapy // Radiother Oncol. 2000. - Vol. 57. - N 3. - P. 263 - 267.
65. Blackard C.E., Borken W.D:, Lima J.S. et al. Use of vacuum tumescence device for impotence secondary to venous leakage // Urol. 1996. — Vol. 41.-P. 225-227.
66. Blank L.E.C.M., Gonzalez G.D., de Reijke T.M. et al. Brachytherapy with transperineal 125-Iodine seeds for localized prostate cancer // Radiother Oncol. 2000. - Vol. 57. - N 3. - P. 307 - 313.
67. Blasko J.C., Grimm P.D., Sylsvester J.E., Cavanagh W. The role of external beam radiotherapy with 1251/103Pd brachytherapy for prostate carcinoma // Radiather Oncol. 2000. - Vol. 57. - N 3. - P. 273 - 278.
68. Boccon-Gibod L., Djavan W.B., Hammerer P. et al. Management of prostate-specific antigen relapse in prostate cancer: a European Consensus // Int J Clin Pract. 2004. - Vol. 58. - N 4. - P. 382 - 390.
69. Bostwick D.G., Egbert B.M., Fajardo L.F. Radiation injury of the normal and neoplastic prostate // Am J Surg Pathol. 1982. - Vol. 6. - N 6. - P. 541 -551.
70. Bottomley D., Ash D., Al-Qaisieh B. et al. Side effects of permanent 1125 prostate seed implants in 667 patients treated in Leeds // Radiother Oncol. — 2007.-Vol. 82.-P. 46-49.
71. Boukaram C., Hannoun-Levi J.M. Management of prostate cancer recurrence after definitive radiation therapy // Cancer Treat Rev. 2010. - Vol. 36. -N 2.-P. 91-100.
72. Bradley K.A., Chappell R., Yuan Z. et al. Erectile dysfunction and prostate brachytherapy doses to the penile bulb and neurovascular bundles // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003. - Vol. 57. - P. S399 - S400.
73. Brandeis J.M., Litwin M.S., Burnison C.M., Reiter R.E. Quality of life outcomes after brachythrapy for early stage prostate cancer // J Urol. 2000. -Vol. 163.-P. 851-857.
74. Brock G., Tu L.M. Return of spontaneous erection during long-term intracavernosal alprostadil (Caverject) treatment // Urol. — 2001. Vol. 57. - P. 536-541.
75. Bucci J., Morris W.J., Keyes M. et al. Predictive factors of urinary retention following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. -Vol. 53.-P. 91-98.
76. Buskirk S.J., Pinkstaff D.M., Petrou S.P. et al. Acute urinary retention after transperineal template-guided prostate biopsy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. - Vol. 59. - P. 1360 - 1366.
77. Caffo O., Fellin G., Bolner A. et al. Prospective evaluation of quality of life after interstitial brachytherapy for localized prostate cancer // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006. - Vol. 66. - P. 31 - 37.
78. Canada A.L., Neese L.E., Sui D., Schover L.R. Pilot intervention to enhance sexual rehabilitation for couples after treatment for localized prostate carcinoma // Cancer. 2005. - Vol. 104. - P. 2689 - 2700.
79. Carlton F., Scardino P., Quattlebaum R. Treatment of urethral strictures with internal urethrotomy and 6 weeks of silastic catheter drainage // J Urol.-1984.-Vol. 111.-N1.-P. 191-193.
80. Catalona W., Smith D., Ratliff T. et al. Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening // JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 948 - 954.
81. Catalona W., Smith D., Ratliff T. et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum a screening test for prostate cancer // N Engl J Med. — 1991.-Vol. 324.- P. 1156-1161.
82. Cesaretti J.A., Kao J., Stone N.N., Stock R. Effect of low doserate prostate brachytherapy on the sexual health of men with optimal sexual function before treatment: analysis at 7 years of follow-up // BJU Int. 2007. - Vol. 100. -P. 362-367.
83. Cesaretti J.A., Stone N.N., Stock R.G. Urinary symptom flare following 1-125 prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003. -Vol. 56.-P. 1085-1092.
84. Chen A.B., D'Amico A.V., Neville B.A., Earle C.C. Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy // J Clin Oncol. 2006. — Vol; 24. - P. 5298 - 5304.
85. Christensen M.M., Aagaard J. Urol Clin Norht Am, 1990, 17, 621623.
86. Christensson A., Laurell B., Lilja I I. Enzymatic activity of prostate-specific: antigen; and its reaction; with extracellular serine;- proteinase: inhibitors:;// Eur J Biochem. 1990. - Vol. 194. - P. 755 - 763. - ; r/'v.y.
87. Crain D.S., Amling C.L., Kane C.J. Palliative transurethral; prostate;;, resection for bladder^ outlet; obstructiom impatients with» locallíy ádvancédíprostater cancerr'// J?Urol; — 2004^?— Volbi;71.>-N-2 PtflC — Pi 668;-^ 671^/ " :
88. Critz :F;A., Tarlton R.S., Holiday D.A. Prostate-specific antigen-, monitored'combination radiotherapy for patients?^with prostate cancer: 125Fimplants: followed by extemal-beam radiation // Cancer. 1995. - Vol. 75. - P.2383.
89. Crook J., McLean M., Catton C. et al; Factors influencing-risk of acute urinary retention after TRUS-guided' permanent prostate seed? implantation-// Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. - Vol. 52. - P. 453 - 460.
90. Cury F:E., Duelos M., Aprikian A. et al. Prostate, gland edema áfter. single-fraction high-dose rate brachytherapy before external beam radiation therapy // Brachytherapy. 2010. - Vol. 9. - N 3i- P. 208 - 212. '
91. D'Amico A.V., Chen M.N., Roehl K.A., Catalona W.J. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy // N Engl J Med. 2004. - Vol. 351.-N2.-P: 125- 135."
92. D'Amico A.V., Hanks G.E. Linear regressive analysis using prostate-specific antigen doubling time for predicting tumor biology and clinical outcome in prostate cancer // Cancer. 1993. - Vol. 72. - N 9. - P. 2638 - 2643.
93. D'Amico A.V., Moul J.W., Carroll P.R. et al. Surrogate end'point for prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy or radiation therapy // J Natl Cancer Inst. 2003. - Vol. 95. -N 18. - P. 1376 - 1383.
94. D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.D. et al. A method for. determining a prostate-specific antigen cure after radiation therapy for clinically localized prostate cancer // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995'. - Vol. 32. - P. 473 - 477.
95. D'Ancona C.A., Netto N. // J Urol. 1990. - Vol. 144. - P. 918 - 920.
96. Dattoli M., Wallner K., Sorace R. et al. 103Pd brachytherapy and external beam irradiation for clinically localized high-risk prostatic carcinoma // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996. - Vol. 35. - P. 1 - 5.
97. Donath D., Delouya G., Lefebvre F. et al. The Relationship between Erectile Function and Lower Urinary Tract Symptoms in Patients Treated, with Prostate Brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009. - Vol. 75. - P. S337.
98. Droupy S. Quality of life after localized prostate cancer treatment // Prog Urol Suppl.-2009.-Vol. 19.-N 4.-P. 163 167.
99. Duncan W., Warde P., Catton C.N., Munro A.J. et al. Carcinoma of the. prostate: results of radical radiotherapy (1970-1985) // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993. - Vol! 26. - N 2. - P. 203 - 210.
100. Dutta T.C., Eid J.F. Vacuum constriction devices for erectile dysfunction: a long-term, prospective study of patients with mild, moderate, and" severe dysfunction // Urol. 1999. - Vol. 54. - P. 891 - 893.
101. Elsergany R., Ghoneim G.M. Collagen injection for intrinsic sphincteric deficiency in men: a reasonable option in selected patients // Ibid. — 1998.-Vol. 159.-P. 1504-1506.
102. European Association of Urolöigy.- Guidelines, 2010.
103. Evans C. Complications of intracavernosal therapy for impotence // Textbook of Erectile Dysfunction / eds, C. Carson, R. Kirby, I. Goldstein. -Oxford: Isi Médical Media, 1999: P. 365 - 370.
104. Feigenberg'S.J:, Eee W.R:, Désilvio M:E. et al. Health-related quality of life in men receiving prostate brachytherapy on RTOG 98-05 // Int J Radiat Oncol Biol,Phys. 2005. Vol. 62. - P. 956 - 964.
105. Feigenberg S.J., Wölk K.L., Yang C.IT. et al. Cèlecoxib to decrease urinary retention associated with prostate brachytherapy // Brachytherapy. 2003. -Vol. 2. -N2.-P; 103 -107.
106. Geist R.W. Reference range for prostate-specific antigen levels after externali beams radiation therapy for adenocarcinoma of the prostate // J Urol'. -1995. Vol. 45. - P. 1016-1021.
107. Gelblum D., Potters L., Ashley R.et al. Urinary morbidity following ultrasound-guidèdf transperineak prostate, seed implantation // Int J Radiat Oncol Biol Phys.- 1999;- Vol. 45. -P. 59- 67.
108. Gez E., Cederbaum M., Yachia D. et al. Dose perturbation due to the presence of a prostatic urethral stent in patients receiving pelvic radiotherapy: an in vitro study // Med Dosim. 1997. - Vol. 22.-N 2. - P. 117 - 120:
109. Gosling J.A., Dixon J.S. The structure and innervation of smooth muscle wall of the bladder neck and proximal urethra // Br J Urol. 1975. — Vol. 47. -P. 549-558.
110. Griebling T.L., Kreder K.J., Williams R.D. Transurethral: collagen inj ection for treatment of postprostatectomy urinary incontinence in men // Urol: — 1997.-Vol. 49.-P. 907.
111. Grimm P;D., Blasko. J;G.,. Sylvester. J.E. et al. 10-year biochemical (prosMerspecificrantigen))controls of prostate; cancer with® (125)1 brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. - Vol. 51. - N 1. - P.; 31- 40.
112. Grise P., Thurman; S. Urinary incontinence following treatment of localized prostate cancer // Cancer Control. 2001. - Vol. 8.-N6.- P. 532 - 539.
113. Guazzoni G., MontorsiF., Rigatti P: The use of wallstents in patients with bening prostatic hyperplasia // Arch Esp Urol. 1994. - Vol. 47. - N 9. — P. 927-931. ;'■;■:.'• ••; ' •'.'/■
114. Guerif S:, Ingrand P;, I.ivartowski A. et al; Quality of life after prostate brachytherapy or radical prostatectomy for localized prostate cancer: -preliminary results 6 months after the treatment // Eur Urol Suppl. 2003. — Vol! 1. — N 2; —P: 152.
115. Gutman S., Merrick G.S., Butler W:M. et al. Severity categories of the international prostate symptom score before, and urinary morbidity after, permanent prostate brachytherapy // BJU Int. 2006. - Vol. 97.-P. 62-68.
116. Harris D.R., Iacovou J.W., Lemberger R.J. Peri-urethral silicone microimplants (Macropliastique) for the treatment of genuine stress incontinence // Br J Urol. 1996. - Vol. 78. - P. 722 - 725.
117. Harza M., Dudu C., Iordache A. et al. Prostate brachytherapy with permanent iodine (1251) seed implant (LDR) intermediate biochemical results and complications // Eur Urol Suppl. - 2009. - Vol. 8. - P. 657 - 702.
118. Heidenreich A., Aus G., Abbou C.C. et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2007. — 114 p.
119. Heidenreich A., Thüer D., Pfister D. Locally recurrent prostate cancer following radiation therapy: radical salvage prostatectomy // Der Urologe Ausg A. 2010. - Vol. 49. - N 6. - P. 734 - 740.
120. Henderson A., Ismail A.K.A., Cunningham M. et al. Toxicity and early biochemical outcomes from 125iodine prostate brachythrapy in the UK. A prospective study // Clin Oncol. 2004. - Vol. 16. - P. 95 - 104.
121. Herstein A., Wallner K., Merrick G. et al. 1-125 versus Pd-103 for low-risk prostate cancer: long-term morbidity outcomes from a prospective randomized-multicenter controlled-trial // Cancer. 2005. - Vol. 11. - N 5. - P. 385-389.
122. Heyns C.F., Marais D.C. Prospective evaluation of the American' urological association symptom index and peak urinary flow rate for the followup of men with known ^ urethral stricture desease // J Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 2051 -2054.
123. Hinerman-Mulroy A., Merrick G.S., Butler W.M. et al. Androgen deprivation-induced changes in prostate anatomy predict urinary morbidity after permanent interstitial brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. - Vol. 59.-P. 1367-1382.
124. Holm-Hielsen A., Schultz A. Direct vision Internal Urethrotomy // Br J Urol. 1984. - Vol. 56. - P. 308 - 312.
125. Hoskin P.J., Venselaar J. On behalf of the BRAPHYQS and PROBATE groups of GEG ESTRU. Prostate brachytherapy in Europe: grows, practice:and guidelines // Radiother Oncol;— 2007. — VoL83i — P: L— 2;
126. Hu K., Wallner K. Urinary incontinence in patients who have a TURP/TUIP following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys; — 1998.-Vol, 40. -N 4.-P. 783-786.
127. Huyghe E., Nohra J., Delavierre: D: et al. Erectile: function after brachytherapy for. localized^prostate cancer: long-term? results:// Eur Urol Suppl. — 2007. Vol. 6.-N 2.-P. 206,
128. Incrocci L., van der Wielen G.J. Erectile Function after Prostate Brachytherapy // Eur Urol. 2007. - Vol. 52. - P. 282 - 283.
129. Jensen O.M., Esteve J!, Moller H., Renard H. Cancer in European Community and its member status // Eur J Cancer. 1990. — Vol. 26. -N 11 - 12. -p. 1167-1256. .
130. Kanai K., Nakashima J., Sugawara A. et al. Prediction of PSA bounce after permanent prostate brachytherapy for localized prostate cancer // Int J Clin 0ncol. -2009.-Vol. 14.-N6.-P. 502-506.
131. Kao J., Stock R.G., Stone N.N. Long-term erectile function following real-time ultrasound-guided brachytherapy for prostate cancer // J Urol. — 2000. — Vol. 163.-P. 1276.
132. Kaplan S.A., Te A.E., Pressler L.B., Olsson G.A. Transition zone index as a method of assessing benign prostatic hyperplasiaxorrelation with symptoms, urine flow and detrusor pressure // J Urol. 1995. — Vol. 154. — P: 1764 -1769.
133. Keyes; M.,. MacDonald' G., Krukz A., et al: Predictive Factors for Erectile Dysfunction in Men with Prostate Cancer Following Prostate Brachytherapy: Is Dose to the Penile Bulb Important? // J Radiother Oncol. 2005. -Vol. 76.-P. S6.
134. Kirchhelin D:, Tremann?Ji, Ànsell Ji Transurethral!urethrotomy under vision //J Urol. 1988. - Vol. 119: -N 46. - P. 496-499.
135. Kiteley R:A., Lee W.R., de Guzman À.F. et al. Radiation dose to the neurovascular bundles; or, penile bulb; does not predict erectile dysfunction after prostate brachytherapy // Brachytherapy. - 2002. - Vol. 1. - P. 90 - 94.
136. Knatson T., Petterson S., Dahlstrand C. The use of biodegradable PGA stents to judge the risk of post-TURP incontinence in patients with combinedbladder outlet obstruction and overactive bladder // Eur Urol. 2002. - Vol. 42. -P. 262-267.
137. Kollmeier M.A., Stock R.G., Cesaretti J., Stone N.N. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the prostate after brachytherapy //J Urol. 2005: - Vol; 173. - N 3. - P: 808 -812. '
138. Lapides; J. Structure and function of the internal vesicaf sphincter// J Urol.- 1958. P. 341 - 553. :. . ;; ' . v : •
139. Le Duc A., Cortesse A. Contemporary BPH Management. Bologna, 1993. P. 133 - 139. ' '•■.
140. Lee N., Wuu G., Brody R. et al. Factors predicting for postimplantation urinary retention after permanent prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. - Vol. 48. - P. 1457 - 1460:
141. Losa A^; Nava L., Maga; T: et! all Quality of life and sexual function after palladium 103 prostate brachytherapy // Eur Urol Suppl. 2002. - VoL 1. -p.46. . ' '■:'" . . v - . ■ ■■ ' :
142. Lue T.F. Erectile dysfunction // N Engl J Med. 2000: - Vol. 324.p. 1801 -1813. -V::' v.'"" ; ■ ,Y :.-yy.Y-.
143. Machtens S., Baumann R., Karstens J.PL ctal; Long-term erectile, function after LDR-brachytherapy with iodine-125 for the treatment of localised prostate cancers //Eur UrolSuppl. 2006. - Vol: 5. - N 2. - P. 171.
144. Madersbacher I., Wyndaele J.J., Igawa Y. et: all Conservative management in neuropatic1 urinary incontinence // In: Incontinence / Eds. P. Abrams et al. 2-nd ed. Plymouth: Healthy Publication Ltd, 2002. - P. 697- 754.
145. Martin A.G., Roy J:, Beaulieu L. et al. Permanent prostate implant using high- activity seeds and inverse planning with fast- simulated annealingalgorithm: a 12-year Canadian experience // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. -Vol. 67.-P. 334-341.
146. Martins F.E., Bennett N.J., Dunn M. et al. Adverse prognostic features of collagen injection therapy for urinary incontinence following radical retropubic prostatectomy // J Urol. 1997. - Vol. 158. - P. 1745 - 1749.
147. Matzkin H., Chen J., Stenger A. et al. Prospective comparison of PSA kinetics following two different prostate cancer brachytherapy planning methods: Preoperative and real-time intraoperative dosimetry planning // Urol Oncol. — 2010.-Vol. 27.
148. Mazur A.W., Thompson I.M. Efficacy and morbidity of «channel» TURP // Urol. 1991. - Vol. 38. - N 6. - P. 526 - 528.
149. McElveen T.L., Waterman F.M., Kim H., Dicker A.P. Factors predicting for urinary incontinence after prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. - Vol. 59. - N 5. - P. 1395 - 1404.
150. Merrick G.S., Butler W.M. The dosimetry of brachytherapy-induced erectile dysfunction // Med Dosim. 2003. - Vol. 28. - P. 271 - 274.
151. Merrick G.S., Butler W.M., Dorsey A.T. et al. A comparison of radiation dose to the neurovascular bundles in men with and without prostate brachytherapy-induced erectile dysfunction // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 2000. Vol. 48. - P. 1069 - 1074.
152. Merrick G.S., Butler W.M., Galbreath R.W. et al. Erectile function after permanent prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. -Vol. 52.-P. 893-902.
153. Merrick G.S., Butler W.M., Lief J.H. et al. Efficacy of sildenafil citrate in prostate brachytherapy patients with erectile dysfunction // Urol. 1999. -Vol. 53.-P. 1112-1116.
154. Merrick G;S., Butler W.M., Wallner K.E., Galbreath R.W. Effect of transurethral resection on urinary quality of life after permanent prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004. - Vol.58. - N 1. - P; 81 -88: ' : • •
155. Merrick G.S:, Butler W;M,Wallner K.E; el« ah Long-term rectal^ function after permanent prostate brachythrapy // Cancer J. 2007. - Vol. 13. - P. 95-104. ■;'.,,.;;'
156. Merrick G.S., Butler W.M.,Wallner K.E. et al: Prophylactic: versus; therapeutic alpha-Mockers?after perm£ment;pr6state:brachytherapy; H Urol. 20021. - Vol. 60:-P. 650-655.
157. Merrick Cr.S., Galbreath R.W., Butler W.M. et al. Erectile Function After Prostate Brachytherapy //J Urol: 2006. -Vol. 175.-P. 959- 960.
158. Merrick G.S., Wallner K., Butler W.M. et al. A comparison of radiation^ dose to the bulb of the penis in. men with and without prostate brachytherapy-induced erectile dysfunction II Int J Radiat Oncol Biol Phys. -2001. Vol. 50. - P. 597 - 604.
159. Merrick G.S., Wallner K.E., Butler "W.M. Minimizing prostate brachytherapy-related morbidity II Urol. 2003. - Vol. 62. - P. 786 - 792.
160. Miki M., Machida T., Arai Y. Internal Urethrotomy under direct vision II Jap J Urol. 1998. - Vol. 69. - N 4. - P. 465 - 471.
161. Montague D.K., Angermeier K.W. Treatment of postpros- tatectomy urinary incontinence: the case against the male sling // Nat Clin Pract Urol. 2006. -Vol.3.-P. 290-291.
162. Montie J.E. Follow-up after radical prostatectomy or radiation therapy for prostate cancer // Urol Clin North Am. 1994. - Vol. 2L - N< 4. - P. 673 -676.
163. Montorsi F., Maga T., Strambi L. et al. Sildenafil taken at bedtime significantly increase nocturnal erection results, of a placebo-controlled study // J Urol. 2000. - Vol. 56. - P. 906 - 911.
164. Montorsi F., Salonia A., Briganti A. et al. Vardenafil for the treatment of erectile dysfunction: a critical review of the literature based on personal clinical experience // Eur Urol. 2005. - Vol. 47. - P. 612 - 621.
165. Montorsi F., Verheyden B., Meuleman E. et al. Long-term safety and tolerability of tadalafil in the treatment of erectile dysfunction // Eur Urol. 2004. -Vol. 45.-P. 339-344.
166. Mulhall J.P., Jahoda A., Cairney M. et al. The causes of patient dropout from penile self-injection therapy for impotence // J Urol. 1999. - Vol. 162.-P. 1291-1294.
167. Mundy A.R. Structure and function of the lower urinary tract // In: Scientific basis of urology / A.R. Mundy, J.M. Fitzpatrick, D.E. Neal, N.J.R. George, eds. Oxford: Isis Medical Media, 1999.
168. Nag S., Dobelbower R., Glasgow G. et al. Inter-society standards for the performance of brachytherapy: a joint report from ABS, ACMP and ACRO // Critical Reviews in Oncology / Hematology. 2003. - Vol. 48. - P. 1 - 17.
169. Nohra* J.,. Delaunay B., Delannes M. et al. Sexuality after brachytherapy for localised'prostate cancer: long-term* results // Eur Urol' Suppl: — 2008: Vol. 7. - N-3. - P. 163.
170. Nohra J., Delavierre D., Delaunay B. et al. First report on ejaculation after brachytherapy for localised prostate cancer // Eur Urol' Suppl: 2007. - Vol. 6. -N 2. — P. 206.
171. Norderhaug L, Dahl O., Hoisater A., Heikkila R. et al. Brachytherapy for Prostate-Cancer: A<. Systematic Review of Clinical and Cost Effectiveness // Eur, Urol, 2003. - Vol. 44. - P. 40 - 46.
172. Nurse D.E., Mimdy A.R. One hundred artificial sphincters // Br J' Urol. 1988. - Vol.- 61. -P. 318 - 325.236: OefeleinfM. The bulbourethral sling for male urinary incontinence // AUA News. 1999. -Vol. 4.-N6.-P. 1-28.
173. Oesterling J.E., Jacobsen S.J., Chute C.G. et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of age-specific reference ranges // JAMA. 1993 . - Vol. 270: - N 10. - P: 860 - 864.
174. Orandi A. Transurethral incision of the prostate // Urol Clin Norht Am.-1990.-Vol. 17.-P. 601 -612. ; ;
175. Pahlajani G., Raina R., Phillippi A. et alt Early Intervention with PDE-5 Inhibitors Following Prostate Brachytherapy Improves Subsequent Erectile Function // Int J Radiat Oncol Biol Phys. -2008.- Vol. 72. -P. S503.
176. Paolone D.R., Lankin M.M., Ingleright B.J. et al. Intraurethral alprostadil therapy at The Cleveland Clinic Foundation // Abstract submitted to North Central Section AUA for presentation in October, 1998.
177. Park J.L., Cesaretti J.A., Kao J. et al. Vardenafil is more efficacious than tadalafil for patient's who requested an alternative to sildenafil following prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys Suppl. 2006. - Vol. 3. - N 66.-P. S540.
178. Parker S.L., Tong T., Bolden S. et al. Cancer statistics 1996 // CA Cancer J Clin. 1996. - Vol. 46. - P. 5.
179. Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update // JAMA. 1997. - Vol. 277.-N18.-P. 1445-1451.
180. Peltier A., van Velthoven R., Roumeguare T. Current management of erectile dysfunction after cancer treatment // Curr Opin Oncol. 2009. - Vol. 21. — N4.-P. 303-309.
181. Pinkawa M., Gagel B., Piroth M.D. et al. Erectile dysfunction after external beam radiotherapy for prostate cancer // Eur Urol. — 2009. Vol. 55. - P. 227-236.
182. Pölitano V.A., Small M.P., Harper J.M., Lynne C.M. Periurethral teflon injection for urinary incontinence // Trans Am Assoc Genitourin Surg. -1973.-N 65.-P. 54-57.
183. Porst H. Transurethral alprostadil with MUSE versus intracavernous alprostadil: a comparative study in 103 patients with erectile dysfunction // Int J Impot Res. 1997. - Vol. 9.-P. 187- 192.
184. Ragde H., Korb L.J;, Elgamal A.A. et ah Modern prostate brachytherapy. Prostate; specificantigenresults in 219 patientsiwith-up to l^ years-oPobservedifbllow^up;// Cancer. 2000. - Vol. 89. - N 1. - P. 135- 141.
185. Rosin R., Edwards L. Endourethral urethroplasty // Br J Urol. 1989. - Vol, 51. - N 6. - P. 584 - 586.
186. Rolella D.P. Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications // Nat Rev Drug Discov. 2002. - Vol. 1. - P. 674 - 682.
187. Sacco D.E., Daller M., Grocela J.A., et al. Corticosteroid^^^ use after; prostate brachytherapy reduces the risk of acute urinary retention // BJU Int. — 2003. Vol. 91. - N 4. - P. 345 - 349.
188. SacknoffE., Kerr W. Direct vision cold kni i e. urethrotomy // J Urol. — 1980. Vol. 123.-N4.-P. 492- 496.
189. Salem N., Simonian-Sauve M;, Rosello R. et al. Predictive factors of . acute urinary morbidity after, iodine-125 brachytherapy for localised prostate cancer:, a phase 2 study // Radiother Oncol. -2003.-Vol. 66.- P. 159 165.
190. Sarosdy M.F. Hypogonadism is more common than expected in men about to undergo prostate brachytherapy, independent of age and degree of erectile dysfunction // Brachytherapy. 2006. - Vol. 5. - P. 107.
191. Schaeffer A.J., Clemens J.Q., Ferrari M., Stamey T.A. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence // J Urol. -1998.-Vol. 159. P. 1510-1515.
192. Schafer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neurourol Urodyn. -2002. Vol: 21. - P. 261' - 274.
193. Schellhammer* P.F., el-Mahdi A.M:, Kuban D.A., Wright G.L. Pro.state-specific antigen after radiation therapy. Prognosis by pretreatment level and post-treatment nadir // Urol Clin North Am. 1997. - Vol. 24. - N 2. - P. 407 -414.
194. Scott F.B. The artificial urinary sphincter. Experience in adults // Urol Clin North Am. 1989. - P. 105 - 117.
195. Seftel A.A. Erectile Function After Prostate Brachytherapy // J Urol. -2005.-Vol. 174. — P. 2299-23001!
196. Seideman C.A., Morgenstern C., Napolitano B. et al. Erectile Function in Patients Under 60 after Prostate Brachytherapy // Physics. 2008. - Vol. 72. — P. S95.
197. Sharkey J. Prostatectomy, external beam radiation therapy, or brachytherapy for localized prostate cancer // JAMA. 1999. - Vol. 281. - N 17. -P. 1584-1586.
198. Shemtov O.M., Radomski S.B., Crook J. Success of sildenafil for erectile dysfunction in men treated with brachytherapy or external beam radiation for prostate cancer // Can J Urol. 2004. - Vol. 11. - P. 2450 - 2455.
199. Sherertz T., Wallner K., Wang H., Sutlief S., Russel K. Longterm urinary function after transperineal Brachytherapy for patients with large prostate glands // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. - Vol. 51. - P. 1241 - 1245.
200. Shortliffe L.M., Freiha F.S., Kessler R. et al. Treatment of urinary incontinence by the periurethral implantation of glutaraldehyde crosslinked collagen //J Urol. 1989.- N 141.-P. 538-541.
201. Sidi A.A., Becher E.F., Zhang G., Lewis J.H. Patient acceptance of and satisfaction with an external negative pressure device for impotence // J Urol. -1990: Vol. 144. - P. 1154.
202. Sloboda R.S., Usmani N., Pedersen J. et al. Time course of prostatic edema post permanent seed implant determined.by magnetic resonance imaging // Brachytherapy. 2010. - Vol. 27. - P. 52 - 56.
203. Solan A.N., Stock R.G., Cesaretti J.A., Stone N.N. Correlation. Between Erectile Dysfunction and Dose to Penile Bulb and Neurovascular Bundles Following Prostate Brachytherapy // Int J* Radiat Oncol Biol Phys. 2007. — Vol. 69.-P. S351-S352.
204. Sonke G.S., Heskes T., Verbeek A.L.M. et al. Prediction of bladder outlet obstruction in men with lower urinary tract symptoms using artificial neural networks // J Urol. 2000. - Vol. 163. - P. 300 - 305.
205. Sooriakumaran P., Henderson A., Khaksar S. et al. Effects of brachytherapy on erectile function. Prospective UK data // Eur Urol Suppl. 2005. -Vol.3.-P. 82.
206. Soto D;E., McLaughlin P.W. Combined permanent implant and externalbeam radiation therapy for prostate cancer // Semin Radiat Oncol. — 2008. -Vol. 18. —N 1. -P. 23-34.
207. Stipetich R., Abel L.J., Anderson R.L. et al. Nursing considerations,in brachytherapy-related erectile dysfunction // Urol Nurs. 2005. - Vol. 25. - P. 249 -254.
208. Stone N., Stock R., Unger P. Long term biochemical and local control following real-time-1-125 brachytherapy for localized prostate-cancer // Eur Urol Suppl. 2003. - Vol. 2. - N 1. - P. 134.
209. Sylvester J., Blasko J.C., Grimm P., Ragde H. Interstitial implantation techniques in prostate cancer // J Surg Oncol. 1997. — Vol. 66. — P. 65 - 75.
210. Taira A.V., Merrick G.S., Galbreath R.W. et al. Erectile function durability following permanent prostate brachytherapy // Brachytherapy. 2009. -Vol. 8.-P. 168.
211. Taira A.V., Merrick G.S., Galbreath R.W. et al. Relationship between prostate cancer mortality and number of unfavourable risk factors in men treated with definitive brachytherapy // BJU Int. 2010. - Vol. 1.
212. Thomas M.D., Cormack R., Tempany C.M. et al. Identifying the predictors of acute urinary retention following magnetic-resonance-guided prostate brachytherapy // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. - Vol. 47. - P. 905 - 908.
213. Thompson A., Keyes M., Pickles T. et al. Evaluating the Phoenix definition* of biochemical failure after (125)1 prostate brachytherapy: Can PSA kinetics distinguish PSA failures from PSA bounces? // Int J Radiat Oncol Biol Phys.-2010.-Vol. 2.
214. Tilling K., Garmo H., Metcalfe C. et al. Development of a new method for monitoring prostate-specific antigen changes in men with localised prostate cancer: a comparison of observational cohorts // Eur Urol. 2010. - Vol: 57.— N3. — P.'446 —452.
215. Turner-Warwick R. // Urol Clin Norht Am. 1993. - Vol. 6. - P. 171 -192.
216. Vargas C., Ghilezan M., Hollander M. et al. A new model using number of needles and androgen deprivation to predict chronic urinary toxicity for high or low dose rate prostate brachytherapy // J Urol. 2005. - Vol. 174. - P. 882 -887.
217. Vigneri P., Herati A.S., Potters L. The second decade of prostate brachytherapy: evidence and cost based outcomes // Urol Oncol. 2010. — Vol. 28.-N1.-P. 86-90.
218. Wagner T.H., Patrick D.L., Bavendam T.G. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure // Urol. 1996. - Vol. 47.-P. 67.1. Q /^7
219. Wallner K., Roy J., Harrison L. Tumor control and morbidity following transperineal iodine-125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma // J Clin Oncol. 1996. - Vol. 14. - P. 449 - 453.
220. Walz J., Salem N., Gravis G. et al. Predictive value of biochemical recurrence definitions in LOW dose rate brachytherapy prostate cancer // Urol Suppl. 2008. - Vol. 7.-N3.-P. 235.
221. Williams S.G., Millar J.L., Duchesne G.M. et al. Factors predicting for urinary morbidity following 125iodine transperineal prostate brachytherapy // Radiother Oncol. 2004. - Vol. 73. - P. 33 - 38.
222. Wust P., von Borczyskowski D.W., Henkel T. et al. Clinical and physical determinants for toxicity of 125-1 seed prostate brachytherapy // Radiother Oncol. 2004. - Vol. 73. - P. 39 - 48.
223. Yachia D., Aridogan I.A. The use of a removable stent in patients with prostate cancer and obstruction // J Urol. 1996. - Vol. 155. - N 6. - P. 1956 -1958.
224. Zagars G.K., von Eschenbach A.C. Prostate-specific antigen: an important marker for prostate cancer treated by external beam radiation therapy // Cancer. 1993. - Vol. 72. - P. 538 - 548.