Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ультразвуковая абляция и брахитерапия при раке предстательной железы

005061895

На правах рукописи

Хаметов Равиль Зиннюрович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ И БРАХИТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2013

005061895

Работа выполнена в некоммерческом образовательном учреждении высшего профессионального образования «Медицинский институт «РЕАВИЗ» и государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Олефир Юрий Витальевич;

доктор медицинских наук Соловов Вячеслав Александрович.

Официальные оппоненты:

Конопацкова Ольга Михайловна, доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России; кафедра факультетской хирургии и онкологии; профессор кафедры; .. . __ Крупинов Герман Евгеньевич, доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО «Первыи Московский государственный медицинский университет им. И М. Сеченова» Минздрава России; кафедра урологии, профессор кафедры.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится ________2013 года в _-- часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан «_»__2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в мире отмечается значительный рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ), достигающий в среднем 3 % в год. В структуре онкологической заболеваемости у мужчин в России, как и во многих экономически развитых странах, РПЖ занимает 2-е место (11,9 %) после рака легких и желудка (Jemal А., 2010).

В России в 2011 г. выявлено 28 552 новых случаев заболевания (из них в Самарской области - 942). Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ за период с 2003 г. по 2012 г. по темпу прироста составил 168,1 %, а среднегодовой - 8,7 % (Чиссов В.И. и соавт., 2013).

Кроме традиционных методов лечения РПЖ (РПЭ, ДЛТ), все большее распространение получают такие лечебные технологии, как фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU), брахитерапия (БТ) и криодеструкция (Шаплыгин JI.B. и соавт., 2012 г.; Blana А. и соавт., 2008). Их преимущества по сравнению с общепринятой терапией очевидны, - это меньшее количество осложнений и, как следствие, более короткий срок госпитализации и реабилитации. Современные и высокотехнологичные методы лечения локализованного РПЖ - фокусированная ультразвуковая абляция и брахитерапия - нашли широкое клиническое применение у больных РПЖ (Potters L. et al., 2005; Gelet A. et al., 2011; Thuroff S. et al., 2012; Kinnen K. et al., 2009).

Немалое число исследований посвящено анализу эффективности этих методик, показаниям к применению и послеоперационным побочным эффектам. Вместе с тем требуют уточнения данные о безрецидивной выживаемости при длительных сроках наблюдения, послеоперационных осложнениях, методах их профилактики и лечения; не изучены отдаленные результаты лечения. Недостаточно освещен вопрос сравнения брахитерапии и ультразвуковой абляции с другими видами лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы; нет единого мнения о роли и месте этих малоинвазивных технологий в

лечении РПЖ; недостаточно сведений о побочных эффектах и методах их профилактики.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных РПЖ. Задачи исследования:

1. Определить показания к ультразвуковой абляции и брахитерапии.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности ультразвуковой абляции и брахитерапии. Проанализировать безрецидивную 5-летнюю выживаемость больных РПЖ после ультразвуковой абляции и брахитерапии.

3. Установить показания к трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы перед ультразвуковой абляцией.

4. Выявить частоту осложнений после ультразвуковой абляции и брахитерапии. Предложить методы их профилактики и лечения.

5. Разработать алгоритм лечения РПЖ с применением малоинвазивных технологий - высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции и брахитерапии.

Научная новизна. Определены критерии отбора пациентов РПЖ для лечения высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляцией и брахитера-пией. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ клинической эффективности высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции, брахитерапии и дистанционной лучевой терапии. Проанализированы осложнения и предложены методы их профилактики после высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции и брахитерапии. Разработан алгоритм лечения РПЖ с применением малоинвазивных технологий - высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции и брахитерапии.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований уточнены и предложены показания для ультразвуковой абляции и брахитерапии у больных РПЖ.

Проведена оценка клинической эффективности ультразвуковой абляции и брахитерапии при лечении РПЖ.

Проанализированы осложнения у больных с РПЖ после ультразвуковой абляции и брахитерапии, предложены меры их профилактики и лечения.

Установлены показания к трансуретральной резекции предстательной железы перед ультразвуковой абляцией.

Выявлена безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РПЖ после высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции и брахитерапии.

Разработан и представлен алгоритм лечения РПЖ с применением малоинва-зивных технологий - высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляции и брахитерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция и брахитера-пия являются эффективными малоинвазивными методами лечения пациентов РПЖ.

2. Побочные эффекты и осложнения после ультразвуковой абляции и брахитерапии обратимы и носят временный характер.

3. Трансуретральная резекция предстательной железы перед ультразвуковой абляцией показана больным с объемом предстательной железы более 40 см3 и выраженными симптомами инфравезикальной обструкции. Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в лечебной практике ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»; ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» при обследовании и лечении больных РПЖ; используются в научной практике и преподавании в НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара; в методических разработках по дисциплинам, закрепленным за кафедрами «Хирургические болезни», «Клиническая медицина последипломного образования».

Апробация работы. Результаты работы были доложены: на международной конференции «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки» (Москва, 2012); Мировом Конгрессе Общества Терапевтического Ультразвука (Хельдерберг, Германия, 2012); научно-практической конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе (Самара, 2012; Европейском Конгрессе общества интервенционных радиологов (Лиссабон, Португалия, 2012); VII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012; XVI Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 2012); VI Европейском Конгрессе рака в урологии (Барселона, Испания, 2012); научно-практической конференции Самарского областного клинического онкологического диспансера «Новые технологии в онкологии» (Самара, 2012); научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения в онкологической практике» (Самара, 2013); 28-м ежегодном Конгрессе Европейской Ассоциации Урологов (Милан, Италия, 2013); на заседании Самарского областного научного общества онкологов (Самара, 2013).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании в НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Самара; на кафедрах «Клиническая медицина последипломного образования» и «Хирургические болезни»; в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №12 от 29 января 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 4 - в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 14 таблицами и 37 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 303 источника: 31 - отечественных и 272 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование было одобрено этическим комитетом Самарского областного клинического онкологического диспансера. В ретроспективный анализ были включены результаты лечения 485 больных РПЖ, получивших лечение в 2007 -2009 гг. Из них 325 пациентам выполнена ультразвуковая абляция, 68 -брахитерапия. Контрольную группу составили 92 пациента, прошедшие курс ДЛТ по радикальной программе в дозе 72-76 Гр. Всем больным было проведено трансректальное УЗИ в режиме серой шкапы, цветового и энергетического допплеровского картирования, выполнена прицельная и мультифокальная трансректальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем с помощью биопсийного пистолета. УЗИ брюшной полости и ТРУЗИ проводили на цифровых ультразвуковых аппаратах iU22 (Philips, США), Logiq 9 (GE, США) датчиками 3,5 MHz и трансректальными датчиками 7,5 MHz. При распределении пациентов по группам риска в работе была использована методика D'Amico A.V. et al. (2004), которая учитывает основные параметры опухолевого поражения (ПСА крови, индекс Глисона, стадия) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам риска

Показатели Группы риска

Низкий Умеренный Высокий

ПСА крови, нг/мл < 10 нг/мл 10-20 нг/мл >10 нг/мл

Индекс Глисона 2-6 7 8-10

Стадия Т1-Т2а Т2б-Т2с ТЗа

Средний возраст пациентов составил 67,5±5,3 года. Среднее время наблюдения после лечения составило 52 (42-64) месяца. Последующий мониторинг включал в себя определение уровня ПСА каждые 3 месяца, ТРУЗИ-контроль, пальцевое ректальное исследование, оценку параметров мочеиспуска-

ния; при подъеме уровня ПСА проводили контрольную трансректальную биопсию предстательной железы и МРТ.

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе «Signa MR» (США) со сверхпроводящим магнитом 1,5 Тесла. Рентгеновскую компьютерную томографию проводили на спиральном мультисрезовом томографе «LigthspeedUl-tra» (GE,США).

Ультразвуковая абляция была выполнена 325 пациентам. Показания к проведению HIFU-терапии: РПЖ локализованных стадий у пациентов с невозможностью выполнения РПЭ, местно-распространенный РПЖ стадии ТЗа-Зв, местный рецидив рака предстательной железы после ультразвуковой абляции, РПЭ и ДЛТ. Противопоказания: предшествующие или имеющиеся ректоуретральные фистулы, раковая инфильтрация стенки прямой кишки, металлические клипсы между простатой и прямой кишкой, утолщение стенки прямой кишки более 5 мм, уменьшение объема ампулы прямой кишки менее 50 см3, отсутствие прямой кишки. ТУР предстательной железы перед HIFU-терапией была выполнена 283 (87 %) пациентам, 42 (13%) - только ультразвуковая абляция. Ультразвуковая абляция продолжалась 120 (60-245) минут. Среднее время госпитализации - 7 (2-15) дней. Лечение проводили под спинальной или эпидуральной анестезией на роботизированной системе Ablatherm® (EDАР, Франция).

Брахитерапия была выполнена 68 пациентам на брахитерапевтических комплексах Gammamed Varían (США) и MultiSourse (Германия) с высокой мощностью дозы с использованием трехмерной планирующей системы Brahy Vision (США). Компьютерное планирование проводили по данным, полученным с компьютерного томографа и рентгеновского симулятора, а дозиметрическое планирование осуществляли на трехмерной планирующей компьютерной системе. Показания к проведению БТ: гистологически подтвержденная аденокарцинома предстательной железы, клиническая стадия T1-T3N0M0, отсутствие клинических признаков поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов, объем предстательной железы менее 50 см3, максимальный поток мочеиспускания более 10 мл в секунду, противопоказания на проведение РПЭ, отказ паци-

ента от оперативного вмешательства. Противопоказания: наличие выраженной инфравезикальной обструкции (УФМ QMax < 10 мл/с) и наличие остаточной мочи более 80 мл, а также имеющиеся или могущие возникнуть показания к оперативному лечению в ближайшей перспективе, ранее выполненные операции на предстательной железе (ТУР, аденомэктомия), острый простатит и другие инфекцион-но-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Имплантацию микроисточников проводили под эпидуральной анестезией. В диссертационном исследовании для БТ применяли микроисточники для постоянной стереотаксиче-ской имплантации низкой мощности дозы I125. Суммарная очаговая доза рассчитывалась на весь срок активной персистенции импланта составляла140-160 Гр в предстательную железу. Лучевая нагрузка на прямую кишку составляла 2-5%, на уретру -20-25%.

Контрольная группа включала 92 пациента, прошедших курс ДЛТ по радикальной программе в дозе 72-76 Гр. Лечение проводили на линейных ускорителях Clinac Varían (США) с энергией излучения до 23 МэВ, снабженных многолепестковыми коллиматорами, опциями моделирования пучка с возможностью портальной визуализации, с модуляцией интенсивности излучения (IMRT) и под визуальным контролем (IGRT). Применялась трехмерная система планирования лучевой терапии Eclipse (США) с модулем Helios IMRT.

Для статистической обработки данных применяли программы Statistica 8.0, SPSS 16.0. При анализе и обработке данных использовали метод описательной статистики, анализ выживаемости по методу Каплан-Мейера. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

Ультразвуковая абляция. Для анализа результатов лечения все больные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от риска прогрессии - низкий и умеренный, высокий риск прогрессии. После лечения оценивали динамику уровня ПСА (табл. 2).

Таблица 2

Динамика уровня ПСА после ЮТУ - терапии

Подгруппы пациентов ПСА Рецидив через 5 лет наблюдений, %

12 месяцев после НШи-терапии, нг/мл 48 месяцев после Н№и-терапии, нг/мл

Низкий и умеренный риск прогрессии: Глисон <7, стадия Т1-2Гч'0М0, ПСА < 20 нг/мл (п=192) 0,04±0,5* 0,5±0,6* 7

Высокий риск прогрессии: Глисон <9, стадия Т2-ЗМ0М0, ПСА 20-50 нг/мл (п=133) 0,05±2,1* 3,2±1,8* 25

Примечание: *р<0,05.

Биохимический рецидив наблюдали у 7 % и 25 % больных, развившийся в течение пяти лет после НШи-терапии, он был обусловлен генерализацией процесса и реализовывался манифестацией метастазов в костях и региональных лимфатических узлах, что потребовало назначения гормонотерапии и бисфосфонатов.

В течение первых двух месяцев после ультразвуковой абляции отмечались следующие побочные эффекты: недержание мочи I и II ст. у 17,5 % и 7,7 % пациентов соответственно. Недержание купировалось у большинства больных через 3-6 месяцев на фоне проводимой консервативной терапии. У 18,2 % пациентов в течение первых 12 месяцев после операции возникла стриктура простатического отдела уретры, которая явилась показанием для проведения трансуретральной резекции предстательной железы. У 0,6 % пациентов в течение 1 месяца после лечения развился ректоуретрапьный свищ, выполнено формирование эпицистостомы и колостомы. Свищи закрылись самостоятельно в течение 6-12 месяцев. Летальных исходов после лечения не наблюдали (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения после ЮТи терапии

Подгруппы пациентов Недержание мочи I ст.(%) Недержание мочи II ст.(%) Стриктура (%) Фистула (%)

Низкий и умеренный риск прогрессии: индекс Глисона <7, стадия Т1-2Ы0М0 ПСА < 20 нг/мл 8,5 3,0 8,5 0

Высокий риск прогрессии: индекс Глисона <9, стадия Т2-31Ч0М0 ПСА 20-50 нг/мл 9,0 4,7 9,7 0,6

Через 6 месяцев после лечения объем предстательной железы уменьшился по сравнению с первоначальным и составил в среднем 9,3 (2-18) см3 (р<0,01).

Наши исследования показали, что НШи-терапия прошла успешно у 85,8 % пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость по подгруппам риска составила 93 % - в подгруппе с низким и умеренным риском, 75% - в подгруппе высокого риска (рис. 1).

Выживаемость

100 е 95

£ Й 90 % °

§ | 85

Ш 3

ш 80

75

ПОДГРУППА

—« Высокий риск — Низкий и умеренный риск

10 20 30 40 50 60 Вр&мя, мес

Рисунок 1. Расчет выживаемости по методу Каплан-Мейера по подгруппам риска после НШи-терапии

Полученные данные демонстрируют высокую эффективность ультразвуковой абляции в лечении РПЖ. Небольшое количество временных побочных эффектов и осложнений, короткий период госпитализации и возможность излечения делают ультразвуковую абляцию методом выбора пациентами, у которых РПЭ сопряжена с большим риском или не может быть выполнима. Преимущества этого метода перед другими малоинвазивными методиками заключаются не только в высоком проценте безрецидивного выживания, но и в возможности повтора при рецидивах.

Брахитерапия. В группе БТ пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от риска прогрессии. Подгруппу низкого и умеренного риска составили пациенты (56 (82,4 %) человек), у которых индекс Глисона < 7, стадия Т1-2, ПСА < 20 нг/мл. В подгруппу высокого риска вошли пациенты (12 (17,6 %) человек), у которых индекс Глисона < 7, стадия Т2-3, ПСА 20-50 нг/мл. Средний объем предстательной железы - 29,3 ± 7,2 см3. Среднее время госпитализации - 3 (27) дня. Уретральный катетер удаляли через 5 (3-18) дней.

Через 12 и 48 месяцев после лечения в группе пациентов с низким риском прогрессии медиана уровня ПСА составила ОД и 0,3 нг/мл. Из 68 больных 5-летнее безрецидивное течение отмечено у 44 (64,7 %) человек. У 10 (14,7 %) пациентов был определен биохимический рецидив. Клиническое прогрессирование РПЖ выявлено у 14 (20,6 %) больных: у 7 (10,3%) пациентов диагностирован местный рецидив, у 7 (10,3%) - генерализация РПЖ. Время до прогрессирования заболевания составляло 24,1±7,2 месяцев.

В течение первых месяцев после брахитерапии отмечались следующие побочные эффекты: острая задержка мочи у 14 (20,0 %) пациентов, устанавливался уретральный катетер и выполнение ТУР предстательной железы через три месяца. Дизурия, боли, учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи наблюдались у 20 (30 %), недержание мочи отмечалось у 3 (5 %) больных (табл. 4). Осуществлялась консервативная терапия при недержании мочи, которая купировалось у большинства больных в течение 3-6 месяцев. У 5 (7,4 %) пациентов в течение

первых 12 месяцев после операции возникла стриктура простатического отдела уретры, что потребовало проведения ТУР предстательной железы.

Таблица 4

Осложнения после брахитерапии

Подгруппы пациентов Острая задержка мочеиспускания (%) Недержание 1-П ст. (%) Стриктура (%)

Низкий и умеренный риск прогрессии: индекс Глисона <7, стадия Т1-2ШМ0, ПСА<20нг/мл 15,6 1,4 4,5

Высокий риск прогрессии: индекс Глисона <7, стадия Т2-ЗЖ)М0 ПСА 20-50 иг/мл 4,4 3,6 2,9

Наши наблюдения показали, что БТ была успешной у 64,8 % пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 75 % в подгруппе с низким и умеренным риском прогрессии и 50 % - в подгруппе с высоким риском прогрессии (рис. 2).

Выживаемость

ПОДГРУППА Ш»т Высокий риск

Низкий и умеренный риск

О 10 20 30 40 50 60 Время, мес.

Рисунок 2. Расчет выживаемости по методу Каплан-Мейера по подгруппам риска после брахитерапии

Таким образом, БТ является высокотехнологичным современным методом лечения РПЖ с высокой клинической эффективностью.

Дистанционная лучевая терапия. Для сравнения результатов лечения проведен анализ в контрольной группе. Больные были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от риска прогрессии - низкий риск и умеренный - 27 (29,3 %) пациентов, высокий риск - 65 (70,7 %) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня ПСА после дистанционной лучевой терапии

Подгруппы пациентов ПСА через 48 месяцев после Н1ри-терапии, нг/мл Рецидив через 5 лет наблюдений, %

Низкий и умеренный риск прогрессии: Глисон <7, стадия Т1- 21М0М0 ПСА <20 нг/мл 0,7±12Д* 33

Высокий риск прогрессии: Глисон <7, стадия Т2-ЗЫ0М0 ПСА 20-50 нг/мл 2,2±28,1* 55

Примечание: *р<0,05.

Через 48 месяцев после лечения в подгруппе пациентов с низким и умеренным риском прогрессии средний уровень ПСА составил 0,7 нг/мл. Из 92 больных безрецидивное течение отмечено у 49 (53,3 %) больных. Время до прогрессирования заболевания составляло 18,1±6,8 месяцев.

В течение первых месяцев после ДЛТ отмечались ранние и поздние лучевые осложнения. Острый цистит различной степени выраженности наблюдали у 75 (82 %) больных. Клиническими проявлениями цистита являлись болезненное и учащенное мочеиспускание, боль в нижней части живота. Острый ректит развился у 76 (82,5 %) больных и проявлялся болью в анальной области, промежности, диареей, ложными позывами на дефекацию. Поздними лучевыми

осложнениями являлись хронический цистит, ректит, простатит. Хронический лучевой ректит диагностирован у 67 (73 %) больных, хронический цистит развился у 29 (31,6 %), хронический простатит - у 34 (37 %) больных.

Наши наблюдения показали, что ДЛТ была успешной у 50 (53,2 %) пациентов. При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость по подгруппам риска распределилась следующим образом: 18 (67 %) в подгруппе с низким риском прогрессии, 29 (45 %) - в подгруппе высокого риска.

Сравнительный анализ результатов лечения РПЖ методами дистанционной лучевой терапии, ультразвуковой абляции, брахитераиии.

Безрецидивная выживаемость больных достоверно различалась при сравнении групп ШЩ с низким и умеренным и высоким риском развития прогрессии и соответствующих подгрупп пациентов, которым проводили брахитерапию (р = 0,01 и р = 0,02 соответственно) (табл. 6).

Таблица 6

Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных

Описание подгруппы НШи-терапия Брахитерапия Р

Низкий и умеренный риск прогрессии: Глисон <7, стадия Т1-2ЫОМО, ПСА < 20 нг/мл 93% 75% 0,01

Высокий риск прогрессии: Глисон <9, стадия Т2-ЗК0М0, ПСА < 60 нг/мл 75% 50% 0,02

Полученные нами данные показали, что лучшие результаты безрецидивной выживаемости были отмечены у пациентов после проведения НШи-терапии (рис. 3). Особенно значительные различия наблюдались в подгруппе высокого риска прогрессии 75% (р = 0,02). Это объясняется тем, что при местно-распространенных стадиях РПЖ НШи-терапия позволяет запланировать и пролечить не только капсулу предстательной железы и семенные пузырьки, но и часть перипростатической клетчатки.

Выживаемость

ГРУППА

БТ

н^и

40

0 10 20 30 40 50 60 Время, мес.

Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость в группах ЮТи-терапии и брахитерапии

При анализе 5-летней безрецидивной выживаемости было выявлено, что в обеих группах с низким и умеренным риском развития прогрессии безрецидивная выживаемость была сопоставима с результатами РПЭ. При высоком риске развития прогрессии показатели безрецидивной выживаемости у пациентов группы БТ и НШи-терапии составляли 50 % и 75 % соответственно. Данные различия оказались статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, нами установлено, что наиболее высокий и стабильный уровень безрецидивного лечения отмечали у пациентов при применении НШи-терапии. В нашем исследовании безрецидивная выживаемость зависела от группы риска прогрессии. Безрецидивная выживаемость пациентов с низким и умеренным риском развития рецидива составила 75% и 93 % в обеих группах. Безрецидивная выживаемость у пациентов с высоким риском прогрессирования была значительно хуже. В группе получивших брахитерапию она составила 50 %, а в группе получивших НШи-терапию - 75%. В группе ДЛТ 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 67% и 45% соответственно.

Подводя итоги полученных результатов, следует отметить, что вне зависимости от вида мапоинвазивного метода лечения РПЖ у пациентов с низким и уме-

ренным риском прогрессии безрецидивная выживаемость составляет 75 % и 93 %, при группе ДЛТ 67 %. Приведенные данные свидетельствуют о клинической эффективности ультразвуковой абляции и брахитерапии лечения РПЖ. Наше ретроспективное исследование также показало, что ультразвуковая абляция и брахитерапия сравнимы и сопоставимы с традиционными методами лечения РПЖ. Осложнения при малоинвазивных методах лечения РПЖ существенно меньше, чем при ДЛТ (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительный анализ результатов лечения РПЖ методами дистанционной лучевой терапии, ультразвуковой абляции, брахитерапии

Методы лечения Осложнения Рецидив 5-летняя безрецидивная выживаемость

% Р % Р % Р

ДЛТ, п=92 82,5 Р1,2<0,01 46,8 Р1,2<0,01 53,2 Р1,2<0,05

Ультразвуковая абляция, п=325 24,4 Р1,з<0,05 14,2 Р1,з<0,01 85,8 Р1,з<0,01

Брахитерапия, п=68 58,4 Р2,З<0,05 35,2 Р2.з<0,01 64,8 Р2,з<0,01

Из приведенных выше данных следует вывод, что ультразвуковая абляция и брахитерапия являются эффективными малоинвазивными методами лечения РПЖ с незначительными побочными эффектами. На основе полученных результатов нами разработан алгоритм лечения пациентов с РПЖ малоинвазивными технологиями- ультразвуковой абляцией и брахитерапией (рис. 4).

Гормонотерапия при локализованных формах РПЖ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Низкий и средний риск прогрессии Т1-Т2

Индекс Глисон <7 ПСА <20 нг/мл > 10 лет

Радикальная простатэктомия

Ультразвуковая абляция

(высокий риск оперативного вмешательства)

Брахитерапия

Высокий ТЗ а или

Индекс Глисон 8-10 или ПСА >20 нг/мл

Ультразвуковая абляция ± неоадъювантная (3-6 месяцев) или адьювантная ГТ (2-3 года)

Радикальная простатэктомия + удаление лимфоузлов* ± длительная неодьювантная или адьювантная ГТ (2-3 года) -строгий отбор пациентов

Местно распространенный

Очень высокий ТЗЬ-Т4

Ультразвуковая абляция ± длительная неоадъювантная или адьювантная ГТ (2-3 года)

ЗБ ДЛТ + длительная неодьювантная или адьювантная (2-3 года) или ГТ

") 50-70 % пациентов имеют клетки рака по краю резекции, что приводит к необходимости назначать паллиативную ДЛТ и ГТ

Рисунок 4. Алгоритм лечения рака предстательной железы

Выводы

1. Показанием к ультразвуковой абляции является наличие у пациентов локализованного или местно-распространенного РПЖ. Показанием к брахитерапии является наличие у пациентов локализованного рака предстательной железы, с объемом предстательной железы менее 40 см3, без инфравезикальной обструкции и ранее выполненных операций на предстательной железе.

2. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных после ультразвуковой абляции и брахитерапии составила 93 % и 75 % у больных с локализованным, 75 % и 50 % -у пациентов с местно распространенным раком предстательной железы.

3. Показаниями к трансуретральной резекции предстательной железы перед HIFU-терапией являются выраженная инфравезикальная обструкция, объем предстательной железы более 40 см3.

4. Осложнения при ультразвуковой абляции наблюдались у 24,4 % пациентов, при брахитерапии - у 58,4 %. Они купировались консервативной терапией в течение 3-6 месяцев.

5. Разработан и предложен алгоритм лечения рака предстательной железы с применением ультразвуковой абляции и брахитерапии, позволяющий увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость по сравнению с ДЛТ на 36,7 %.

Практические рекомендации

1. Трансуретральную резекцию предстательной железы перед HIFU-терапией рекомендуется проводить пациентам с выраженной инфравезикальной обструкцией, с объемом предстательной железы более 40 см3, а также при наличии кальцификатов в простате. При объеме резецируемой ткани предстательной железы более 30 см3 рекомендуется проведение HIFU-терапии через месяц, а при меньшем объеме - одномоментно.

2. При возникновении биохимического рецидива целесообразно выполнять МРТ с холином для определения местного процесса. В связи с низкой диагностической точностью у этих пациентов пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ выполнять не целесообразно.

3. Для определения биохимического рецидива целесообразно использовать следующий критерий: Nadir ПСА +1,2 нг/мл.

4. Нервосберегающую HIFU-терапию рекомендуется выполнять при стадиях Т1-Т2а.

5. Брахитерапия не рекомендуется при местно распространенном раке предстательной железы в связи с высоким риском продолженного роста.

6. Для профилактики недержания мочи при объеме предстательной железы более 50 см3 рекомендуется проводить неоадъювантную гормональную терапию в течение 3-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Robotic High-Intensity Focused Ultrasound (rHIFU) for the hormone-resistant prostate cancer treatment: 5-years outcome / V.A Solovov, L.V. Shaplygin, M.O.Vozdvizhenskiy, R.Z. Khametov // European Urology Suppplements,Volume Barcelona, 2012. - C. 212.

2. Роботизированная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция рака предстательной железы / Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко, В.А. Соловов, А.В. Копылов // Современные технологии в лечении и в диагностике онкологических заболеваний: Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию онкологической службы г. Тольятти. - Тольятти, 2012.-С. 194.

3. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция при местных рецидивах рака предстательной железы после дистанционной лучевой терапии / Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко, А.В. Копылов, В.А. Соловов // Современные технологии в лечении и в диагностике онкологических заболеваний: Материалы научно-практической конференции посвященной 45-летию онкологической службы г. Тольятти. - Тольятти, 2012. - С. 195.

4. ВИФУ-терапия при местных рецидивах рака предстательной железы после дистанционной лучевой терапии / J1.B. Шаплыгин, А.В. Копылов, М.О. Воз-

движенский, Р.З. Хаметов // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2012. - С. 83.

5. Шаплыгин JI.B., Горбачев A.JL, Хаметов Р.З. Анализ ближайших результатов позадилонной радикальной простатэктомии / // Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов - М., 2012. - С. 82.

6. Роботизированная фокусированная высокоинтенсивная ультразвуковая абляция рака предстательной железы: 5-летние результаты / Л.В. Шаплыгин,

B.А. Соловов, Д.В. Фесенко, Р.З. Хаметов // Злокачественные опухоли: Материалы XVI Российского онкологического конгресса - М., 2012 - Том 2. - №2. -

C. 154-155.

7. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция рака предстательной железы: наши 5-летние результаты /Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко и др. // Новые технологии в онкологии: Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2012 - С. 273.

8. Лечение местных рецидивов рака предстательной железы высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой абляцией / Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов, Д.В. Фесенко и др. // Новые технологии в онкологии: Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2012. - С. 294.

9. HIFU therapy for the non-metastatic castration-resistant prostate cancer / V.A.Solovov, L.V.Shaplygin, M.O.Vozdvizhenskiy, R.Z.Khametov // Материалы 28 -го ежегодного Конгресса Европейской Ассоциации Урологов. — Милан, 2013. - С. 65.

10.High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) For the Prostate Cancer: 5-year Experience / V. Solovov , L. Shaplygin., M. Vozdvizhenskiy, R. Khametov // International Journal of Tumor Therapy. - 2012. - № 1 (4). - P. 20-25.

11.Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция рака предстательной железы: 5-летние результаты / Л.В. Шаплыгин, В.А. Соловов, М.О. Воздвиженский, Р.З. Хаметов // Урология. - 2013. - № 1. - С. 70-72.

12.Лечение ультразвуковой абляцией гормонорезистентного локализованного и местно распространенного рака предстательной железы / Р.З. Хаметов,

B.А. Соловов, Я.С. Матяш и др. // Вестник медицинского института «РЕА-ВИЗ».-2013.-№1.-С 18-22.

13.Брахитерапия при раке предстательной железы: 5-летние результаты / Л.В. Шанлыгин, В.А. Соловов, Р.З. Хаметов и др. // Медицинский вестник Башкортостана.- 2013.- Том №8. - №2.- С. 229-231.

14.Ультразвуковая абляция при раке предстательной железы: результаты лечения 795 пациентов / В.А. Соловов, Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов и др.// Медицинский вестник Башкортостана - 2013. - Том №8. - №2.-

C. 220-222.

15.Брахитерапия рака предстательной железы: наши 5-летние результаты / Л.В. Шаплыгин, Р.З. Хаметов, Г.П. Хурнина и др.// Новые технологии в онкологии: Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Самара, 2012 - С. 295.

16. Robotic High-Intensity Focused Ultrasound for the Prostate Cancer Treatment / V.A. Solovov, L.V. Shaplygin, M.O. Vozdvizhenskiy, R.Z. Khametov // Материалы Мирового Конгресса Общества Терапевтического Ультразвука,- Хельдерберг, 2012,- С.122.

Список принятых сокращений

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) - высокоинтенсивный сфокусированный

ультразвук

БТ - брахитерапия

ГТ - гормональная терапия

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА - простатспецифический антиген

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ДЛТ - дистанционная лу чевая терапия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТУР - трансуретральная резекция предстательной железы

Подписано в печать 13 мая 2013 г. Объем-1,0 печ.л. Формат 60ч84/16Тираж 100. Заказ № 1 Отпечатано в типографии Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Самарский областной клинический онкологический диспансер"

443050, г. Самара, ул. Солнечная, 50