Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Криоаблация предстательной железы

На правах рукописи

Васильев Александр Олегович КРИОАБЛАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - Урология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДЕК 2014

005556160

Москва-2015

005556160

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

Официальные оппоненты:

Дутов Валерий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное учреждение Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»), заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Мартов Алексей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»), заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «11» марта 2015 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ежегодно онкологические заболевания первично выявляются у 9 миллионов человек во всем мире, и являются причиной смерти около 5 миллионов человек в год. Это вторая причина смертности после сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах, и общая причина 10 % всех случаев смерти в мире. Показатели заболеваемости и смертности превышают таковые при таких распространенных заболеваниях как туберкулез, малярия и СПИД вместе взятых [Siegel R., 2012]. Среди мужского населения России наиболее распространены опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,5 %), кожи (10,1 %, с меланомой - 11,4 %), предстательной железы (ПЖ) (11,0 %), желудка (9,4 %), ободочной кишки (5,7 %), несколько увеличился процент злокачественных опухолей прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (5,3 %), менее существенная часть приходится на опухоли лимфатической и кроветворной ткани (5,0 %), мочевого пузыря (4,5 %), почек (4,3 %), поджелудочной железы (3,2 %), гортани (2,6 %). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 19,9 % всех злокачественных новообразований. В возрастной группе мужчин 60 лет и старше диагностируется 64,7 % случаев заболевания злокачественными новообразованиями [Каприн А.Д., 2012].

В настоящее время имеется положительная тенденция по снижению смертности от рака простаты - примерно на 1-1,5% в год. Стабильное снижение смертности определяется прогрессом как в изучении, профилактике, лечении, так и в выявлении рака [Noldus J., 2000]. Так например, удельный вес больных РПЖ Tu стадии в 2012 году в России составил 48,4%, что на 14,6% больше, чем в 2002 году; Т3_4 стадии - 49,6%, что на 12,2% меньше, чем в 2002 году [Каприн А.Д., 2012].

Улучшение ранней диагностики заболеваний предстательной железы привело к увеличению процента выявления ранних форм рака предстательной железы (РПЖ) (Т1-2). Ранняя диагностика РПЖ дает возможность выполнить пациенту радикальный метод лечения РПЖ: радикальную простатэктомию (РПЭ),

дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), брахитерапию. РПЭ является в такой ситуации «золотым» стандартом, поскольку позволяет добиться длительной безрецидивной выживаемости, в отличие от лучевой терапии [Воробьев A.B., 2008].

Частота обнаружения РПЖ значительно выше у мужчин старше 60 лет, которые чаще имеют интеркуррентные заболевания, осложняющие течение основного заболевания и повышающие риск серьезных осложнений при проведении радикальных методов лечения. Таким пациентам, а также пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или отказывающимся от открытого оперативного лечения из-за возможных осложнений предложен ряд альтернативных методов лечения: криотерапия, HIFU терапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др. [Mottet N., 2014] В настоящее время при выборе тактики лечения больного РПЖ принято учитывать степень дифференцировки и стадию опухоли, возраст больного и его соматический фон, риск возможных осложнений, а также желания больного и опыт врача.

Значительное усовершенствование аппаратуры для криодеструкции, использование криоигл меньшего диаметра, температурных датчиков и катетера для согревания слизистой оболочки уретры позволило минимизировать количество осложнений по сравнению с другими методами лечения РПЖ и добиться высокой безрецидивной выживаемости [Bahn D.K., 2002]. В связи с высокой вероятностью развития послеоперационной эректильной дисфункции метод чаще применяется у пациентов, не заинтересованных в сохранении эректильной функции.

Процедура криотерапии может проводиться повторно, а также, в случае рецидива опухоли, после хирургических или лучевых методов лечения РПЖ. Кроме того, криотерапия может быть применена у пожилых больных и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым, в силу каких-либо причин, противопоказаны традиционные методы лечения.

В России криоаблация предстательной железы по поводу РПЖ применяется с 2010 года. В настоящее время клиника урологии МГМСУ обладает

наибольшим опытом проведения криоаблации простаты, что послужило причиной для проведения собственных исследований по данной теме.

Криоаблация ПЖ — эффективный, минимально инвазивный метод лечения РПЖ, который может применяться как первично, так и в случае рецидива опухоли после лучевой терапии. Благодаря усовершенствованию аппаратов для трансректальной ультрасонографии, использованию криоигл меньшего диаметра, катетера для согревания слизистой оболочки уретры, а также температурных датчиков число осложнений криоаблации ПЖ не превышает таковое при других минимально инвазивных видах терапии РПЖ.

В настоящее время к «оптимальным кандидатам» для криоаблации ПЖ относят пациентов пожилого возраста, отягощенных соматически, которым не показана радикальная простатэктомия. Кроме того, если учитывать растущую популярность различных видов лучевой терапии, весьма вероятно увеличение числа больных с рецидивом рака после ее проведения. В таких случаях сальважная криоаблация ПЖ оказывается более эффективной, чем динамическое наблюдение, и сопровождается меньшим количеством осложнений, чем спасительная РПЭ и гормонотерапия.

Фокальная криоаблация простаты - новый, перспективный метод лечения локализованного РПЖ у правильно отобранных пациентов. Вследствие отсутствия валидизированных опросников для больных, перенесших фокальную криоаблацию, рекомендовано использование существующих методов самооценки состояния здоровья (международная шкала оценки эректильной функции, шкала международного общества по удержанию мочи, функциональная оценка терапии рака простаты, Европейский опросник качества жизни и др.). Усовершенствование методов определения локализации опухоли, степени ее распространения и дифференцировки (например, при помощи гистосканирования) могут значительно улучшить отбор пациентов, которым показана фокальная криоаблация, а также оптимизировать протокол периода наблюдения за больными.

Эффективность криотерапии во многом зависит от адекватной подготовки врачей и среднего медицинского персонала в сочетании с тщательным отбором пациентов, соблюдения техники проведения процедуры на всех этапах операции, а также динамического контроля температуры в зоне операции и окружающих тканях. Техника обучения криоаблации предстательной железы сравнительно проста, особенно для урологов, владеющих методиками брахитерапии, трансректальной ультразвуковой сонографии и биопсии простаты.

Широкое внедрение в клиническую практику показателя ПСА позволило оптимизировать отбор пациентов для криотерапии и лучше контролировать показатель безрецидивной выживаемости. Изучение отдаленных результатов (наблюдение в течение 10-15 лет) криоаблации ПЖ продолжается.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с раком предстательной железы.

Задачи исследования

1. Проанализировать эффективность криодеструкции ткани предстательной железы в эксперименте.

2. Оценить возможность лечебного эффекта криоаблации с учетом параметров криовоздействия.

3. Оценить эффект криоаблации предстательной железы у больных раком простаты.

4. Оценить первый опыт криоаблации предстательной железы с учетом анализа онкомаркеров.

5. Создать алгоритм наблюдения за больными в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

На основании полученных собственных данных впервые в России изучены особенности формирования и контроля ледяного шара в ткани предстательной

железы в зависимости от скорости процесса замораживания и типа используемых игл.

Оценены изменения, происходящие в тканях на разных этапах замораживания-оттаивания.

Продемонстрирована эффективность криоаблации в лечении РПЖ.

Оптимизирован отбор пациентов, которым показана криоаблация предстательной железы, а также составлен алгоритм наблюдения за больными в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Практическая значимость результатов исследования

Проведенные экспериментальные и клинические исследования позволили изучить процессы, происходящие в ткани предстательной железы в ходе криоаблации, что позволило оптимизировать методику операции, обеспечив достижение оптимальных онкологических и функциональных результатов.

Составленный алгоритм наблюдения за больными после операции позволил стандартизировать процесс амбулаторного мониторинга за больными (определить частоту и характер проводимых обследований, сформулировать рекомендации по медикаментозной послеоперационной терапии).

Собственный клинический опыт позволил уточнить существующие показания и противопоказания к проведению криоаблации предстательной железы.

Положения, выносимые на защиту

Криоаблация является эффективным методом лечения рака предстательной железы.

При локальном воздействии на ткань очень низкой температуры происходят необратимые изменения клеток.

Для оптимизации процесса гибели клеток необходимо проведение быстрого замораживания с достижением температуры -40 °С, медленного оттаивания, а также проведение повторного цикла замораживания-оттаивания.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологических отделениях ГКБ № 50 и клинике урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова при обследовании и лечении больных с раком предстательной железы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых на кафедре урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Апробация состоялась на заседании сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (Протокол № 5 от «12» марта 2014 года).

Личное участие в разработке проблемы

Личный вклад автора состоит в подготовке больных к криоаблации предстательной железы, ассистировании и самостоятельном проведении криоаблации предстательной железы, обследованию больных в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Автор самостоятельно проводил сбор материала для гистологического исследования спустя год после перенесенной криоаблации предстательной железы, систематизацию и статистическую обработку полученных данных.

При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций и докладов на конференциях по выполненной работе.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологических отделениях ГКБ № 50 и клинике урологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова при обследовании и лечении больных с раком предстательной

железы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе 6 работ в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Результаты исследования доложены на:

1. Невском урологическом форуме 8-9 ноября 2012 года в рамках форума молодых ученых;

2. VIII конгрессе Российского общества онкоурологов 2-4 октября 2013 года;

3. XIII конгрессе Российского общества урологов 6-8 ноября 2013 года;

4. Российской неделе здравоохранения 9-13 декабря 2013 года в рамках междисциплинарной научно-практической конференции по вопросам мужской рентгенрадиологии и урологии;

5. IX конгрессе Российского общества онкоурологов 1-3 октября 2014 года.

Объем и структура диссертации

1 Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной

материалам и методам, трех глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах, иллюстрирована 9 таблицами, 4 диаграммами и 44 рисунками. Библиография включает 203 работы. Список литературы составлен на основании 27 отечественных и 176 зарубежных источников, отражает суть проблемы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы были включены результаты криоаблации и брахитерапии (контрольная группа) предстательной железы у пациентов с раком простаты, проведенных на кафедре урологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ № 50.

Средний возраст больных, перенесших криоаблацию составил 70,8 (60-81) лет, причем основную группу составили пациенты в возрасте от 71 до 80 лет - 42 (84%) пациента, что, по нашему мнению, обусловлено наличием отягощенного соматического состояния, характерного для данной возрастной категории. В группе больных, перенесших брахитерапию средний возраст составил 69,2 (54-76) лет, превалировала категория больных в возрасте от 61 до 70 лет - 32 (64%) пациента. Дооперационный уровень общего ПСА крови в основной группе в среднем составил 12,1 (1,3-46) нг/мл, в контрольной - 8,2 (4,1-14) нг/мл; объём простаты - 46,2 (14 - 110) см3 и 37,9 (20-67) соответственно; максимальная скорость мочеиспускания до операции (С^шах) - 11,5 (4,2-36) мл/с и 15,2 (7-23) соответственно; сумма баллов по шкале 1Р58 9 (0-27) и 11 (0-29) соответственно. По классификации О'Апнсо 19, 23 и 8 пациентов, перенесших криоаблацию ' простаты, были низкого, среднего и высокого риска соответственно. В группе больных, перенесших брахитерапию, 31, 15 и 4 пациента были отнесены к низкому, среднему и высокому риску соответственно.

По данным биопсии простаты сумма баллов по Глисону 6 (3+3), 7 (3+4), 7 (4+3) и 8 (4+4) имела место у 26, 13, 9 и 2 пациентов из основной группы соответственно. В контрольной группе по данным биопсии сумма баллов по Глисону 6 (3+3), 7 (3+4), 7 (4+3) имела место у 37, 11 и 2 пациентов соответственно. В группе больных, перенесших криоаблацию простаты клиническая стадия Т1сМ)М0 установлена у 22 пациентов, Т2Ы0М0 - у 18 пациентов, ТЗЫОМО - у 10 пациентов. В контрольной группе больных клиническая стадия Т1сМ0М0 установлена у 40 пациентов и Т2Ы0М0 - у 10 пациентов. Тринадцать пациентов (26%), перенесших в последующем

криоаблацию предстательной железы, по назначению уролога онкодиспансера получали неоадъювантную гормонотерапию в течение 3-6 мес. Никто из больных не был заинтересован в сохранении сексуальной функции: средняя сумма баллов по шкале IIEF в основной группе составила 1,8 (1-7) балла, в контрольной - 6,5 (3-13).

Перед операцией всем пациентам выполнялось трансректальное и трансабдоминальное ультразвуковые исследования при помощи аппарата «Bruel&Kjaer Medical Mileparken 34, DK 2730 Herlev REF TYPE 2202», а также гистосканирование предстательной железы. Помимо лабораторных анализов проводилась оценка скорости мочеиспускания.

Процедура криоаблация простаты проводилась под общей или спинномозговой анестезией в положении пациента для операций на промежности с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами под углом 90° и разведенными в разные стороны. Решение по поводу анестезиологического пособия принималось анестезиологом индивидуально в отношении каждого больного.

У 35 пациентов нами были использованы иглы IceRod, у 15 пациентов -IceSeed. С целью снижения риска недержания мочи или формирования уретроректальной фистулы в зону наружного сфинктера и фасции Денонвилье устанавливались термодатчики.

Под контролем ТРУЗИ всем пациентам выполнено 2 цикла замораживания-оттаивания. Длительность каждого из двух циклов замораживания составляла около 10 минут. По завершению замораживания ткани ПЖ начинался процесс оттаивания, который проводился либо пассивно, в течение 15-20 минут, либо активно - при помощи гелия (7-8 минут). Количество циклов замораживания и оттаивания могло быть увеличено в зависимости от объема ПЖ.

Среднее время операции составило 105 (72 - 168) мин.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась антибактериальная (группа Цефалоспоринов III поколения) и противовоспалительная терапия, анальгетики при болевом синдроме и альфа-

блокаторы (не менее, чем на 1 месяц). Удаление уретрального катетера проводилось в среднем через 7 дней после операции.

Результаты исследования

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о зависимости повреждения и гибели раковых клеток от параметров криовоздействия, таких как: скорость охлаждения и скорость последующего оттаивания, достигнутой температуры, продолжительности воздействия низкой температуры, а также проведения повторного цикла криовоздействия. Количественные пороговые значения указанных параметров играют важную роль в повреждении клеток. В этой связи, изучение особенностей криодеструкции биологических тканей в эксперименте по-прежнему остается актуальным.

Экспериментальное изучение эффективности криодеструкции предстательной железы было проведено нами на 10 трупных простатах. В качестве криоаппарата при проведении эксперимента нами использовался аппарат для криотерапии 3-го поколения SeedNet Gold с сертифицированными в РФ криоиглами 17G (IceSeed и IceRod), термодатчиками для контроля за достигнутой температурой. С целью моделирования эксперимента в мочевой пузырь вводился катетер, согревающий слизистую оболочку уретры, по которому на протяжении всего эксперимента циркулировал подогретый до 43,2°С физиологический раствор. Давление газов в системе составляло 240 бар для аргона и 150 бар для гелия. Во всех случаях было выполнено по 2 цикла замораживания, оттаивание было активным, учитывая отсутствие кровоснабжения в простате и окружающих тканях.

Для замораживания предстательной железы, длина которой составляла <3,5 см, нами были использованы криоиглы IceSeed, создающие «ледяной шар» при температуре меньше 20°С размером 19x27 мм. Для замораживания предстательной железы, длина которой > 3,5 см, нами использовались криоиглы IceRod, создающие «ледяной шар» при температуре меньше 20°С размером 27x50 мм. Замораживание предстательной железы проводилось по схеме: быстрое замораживание - активное оттаивание.

В результате проведенных исследований впервые получены данные об особенностях криоповреждающего действия низкой температуры, а также выявлена зависимость результата криовоздействия от использованных различных методических приемов и указаний.

Продемонстрировано, что медленное замораживание ткани предстательной железы приводит к увеличению времени криоаблации, что по данным большинства авторов снижает распространенность необратимых повреждений по сравнению с быстрым замораживанием. Использование длительной экспозиции приводит к распространению ледяного шара за пределы предстательной железы, что может иметь значение у пациентов с РПЖ Т3. Однако, существующие ограничения ввиду возможности повреждению соседних органов и тканей, должны быть приняты ко вниманию. Проведение повторных циклов замораживания-оттаивания увеличивает «эффективную» зону криодеструкции, что позволяет добиться уничтожения большего числа клеток, чем при однократном цикле.

В ходе нашего эксперимента также было изучено влияние достигнутой температуры (-10, -20, -30, -40 °С) на эффективность криодеструкции простаты и воздействие низкой температуры на уретру и зону сосудисто-нервных пучков простаты, путем расположения криоигл в непосредственной близости от последних. Однако, при сравнении микроскопической картины ткани трупной простаты и замороженной ткани трупной простаты, выделить особенности, характерные для холодового повреждения тканей нам не удалось.

В разные сроки после криоаблации простаты нами был оценен объем предстательной железы. Показано увеличение объема простаты по сравнению с дооперационным (46,2 см3) в первые 3 суток после операции - 65,4 см3 (р < 0,05), уменьшение к 7 суткам - 55,1 см3 (р < 0,05) и его дальнейшее постепенное уменьшение в течение года после криоаблации. Средний объем простаты через год после операции составил 36,1 (33,7-38,3) см3 по сравнению с дооперационным

объемом - 46,2 (14-110) см3, р<0,05. Показано, что объем простаты влияет на качество мочеиспускания после удаления уретрального катетера.

Нами был также оценен характер пальцевого ректального исследования у больных, перенесших криоаблацию предстательной железы. Согласно субъективной оценке увеличение объема простаты отмечалось в 84% случаев (п=42) на 1, 3, 7 сутки после операции. При пальпации предстательная железа была гомогенной, эластичной, с сохранёнными контурами. Срединная бороздка предстательной железы была сглаженной во всех случаях, что обусловлено развитием отека простаты и, как следствие, увеличением объема простаты. В позднем послеоперационном периоде на фоне замещения ткани простаты фиброзной и соединительной тканью происходит уменьшение объема простаты.

При ТРУЗИ спустя год после операции во всех случаях контуры предстательной железы были четкие, неровные. Участки замещения ткани простаты фиброзной и соединительной тканью были представлены гиперэхогенными включениями без отчетливой акустической дорожки. Ткань предстательной железы была пониженной эхогенности. С целью попытки выявления рецидива РПЖ после криоаблации спустя год после операции всем пациентам выполнялось гистосканирование предстательной железы, однако полученные собственные результаты гистосканирования ПЖ у больных, перенесших криоаблацию простаты, являются предварительными в связи с небольшим количеством наблюдений. Оценка необходимости включения гистосканирования в протокол наблюдения после криоаблации займет дополнительное время и потребует обследования большего числа больных.

На следующий день после операции у всех пациентов нами отмечена тенденция к значительному увеличению ПСА (средний уровень 38,3 нг/мл против 10,6 нг/мл). Максимальный уровень ПСА определялся к 3 суткам после операции (средний уровень 43,5 нг/мл) с постепенным его уменьшением к 7 суткам (средний уровень 41,2 нг/мл). Было доказано, что повышение уровня ПСА в раннем послеоперационном периоде связано с эффектом криовоздействия на

ткань ПЖ. В последующем по мере замещения ткани ПЖ фиброзной и соединительной тканью происходит постепенное снижение уровня общего ПСА.

После удаления на 7-е сутки уретрального катетера после криоаблации простаты у всех пациентов восстановлено самостоятельное мочеиспускание. У 13 (26%) больных вечером в день удаления катетера развилась острая задержка мочи, потребовавшая однократной катетеризации (п=8) или повторной установки уретрального катетера еще на 1 неделю (п=5). В 1 случае уретральный катетер был установлен на 6 недель. На 8 сутки после криоаблации простаты у 35 больных объём остаточной мочи не превышал 100 мл. На фоне соответствующей медикаментозной терапии у 9 пациентов самостоятельное мочеиспускание восстановилось в течение < 2 недель, у 4 больных - в течение 3-6 недель после операции. Трое больных отмечали эпизоды ургентного недержания мочи 3-7 раз в неделю.

Задержка мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде после криоаблации простаты была обусловлена развившимся отеком предстательной железы, который приводил к увеличению объема предстательной железы. На фоне приема апьфа-адреноблокаторов объем предстательной железы уменьшался, что явилось следствием постепенного улучшения качества мочеиспускания (увеличение скорости мочеиспускания, уменьшение баллов по шкале ¡РББ, уменьшение количества остаточной мочи). У всех пациентов, перенесших брахитерапию, после удаления уретрального катетера на 3-й сутки также восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Осложнений со стороны нижних мочевых путей отмечено не было.

У 24 пациентов из основной группы в течение 3-4 суток после операции отмечались умеренно выраженные отёк мошонки и полового члена, у 22 больных имели место петехии на промежности, в области корня мошонки и пениса, не требовавшие проведения специального лечения. В группе больных, перенесших брахитерапию, у 1 пациента (2%) развилась стриктура уретры, потребовавшая в последующем выполнения внутренней оптической уретротомии.

В настоящее время не существует общепринятых унифицированных критериев эффективности криоаблации простаты. По данным литературных источников основное значение в оценке эффективности криоаблации сводится к определению уровня ПСА, пальцевому ректальному исследованию и повторной биопсии простаты спустя год после операции. В настоящее время не определено пороговое значение, до которого должен снизиться ПСА после криоаблации. Очевидно, что чем ниже уровень общего ПСА после криоаблации простаты, тем меньше вероятность рецидива РПЖ.

Протокол наблюдения за больными, перенесшими криоаблация простаты, в клинике урологии МГМСУ включает: определение уровня общего ПСА спустя 1, 3, 7 суток после операции, а также каждые 3 месяца после операции; выполнение ) контрольной биопсии простаты под контролем ТРУЗИ спустя 1 год после операции независимо от уровня общего ПСА крови; проведение урофлоуметрии и ТРУЗИ через каждые 3 месяца после операции, а также оценку выраженности симптомов качества мочеиспускания и индекса качества жизни пациента. При наблюдении > 1 года определение ПСА проводилось 1 раз в 6 месяцев, биопсия простаты проводилась по показаниям.

Медиана наблюдения в обеих группах составила 20 мес. Спустя год после криоаблации сумма баллов по шкале 1Р88 у 50 больных составила в среднем 12 (2-18) баллов, после брахитерапии - 7 (0-13); НЕР - 1,5 (1-6) и 5,5 (3-11,5) баллов соответственно; индекс качества жизни в основной и контрольной группах в среднем составил 2,5 (1-4). Максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии у больных, перенесших криоаблацию простаты в среднем составила 10,4 (4,4-32) мл/сек, тогда как в контрольной группе - 16,3 (6-20) мл/сек. Объём остаточной мочи в основной группе в среднем составил 84 (0 - 160) мл, в группе больных, перенесших брахитерапию - 25 (0-40) мл.

При патоморфологическом заключении у 48 пациентов при определялся фиброз простаты, у 2 пациентов выявлена аденокарцинома.

Безрецидивная выживаемость в нашем исследовании (основная и контрольная группы) составила 96% (2/50). Оценка общей и раково-специфической выживаемости при вышеуказанной медиане наблюдения преждевременна и не является целью данной работы.

Нами был сделан вывод о том, что эффективность криовоздействия зависит не только от параметров криовоздействия но и от методических приемов, позволяющих повысить её эффективность. Доказано, что проведение повторного или многократного цикла замораживания-оттаивания в каждом конкретном случае должен осуществляться с учетом объема предстательной железы. Было показано, что понижение температуры, достигаемое на периферии криовоздействия, также может существенно повысить эффективность криодеструкции, особенно, в лечении местнораспространенного РПЖ.

Благодаря усовершенствованию аппаратуры для трансректальной ультрасонографии, использованию криоигл меньшего диаметра, катетера для согревания слизистой оболочки уретры, а также температурных датчиков число осложнений криодеструкции ПЖ не превышает таковое при других минимально инвазивных видах терапии РПЖ. Применение игл 17 калибра 3-го поколения позволило с высокой точностью устанавливать зону холодового поражения ПЖ для достижения максимального клинического эффекта.

Криоаблация простаты является сравнительно новым для России методом оперативного лечения РПЖ. Метод может применяется как в виде первичного лечения РПЖ, так и сальважной терапии в случае рецидива опухоли после лучевой терапии или Н1Ш терапии. Фокальная терапия рака предстательной железы является альтернативой радикальному лечению и активному наблюдению, занимая промежуточное положение между ними. Вследствие отсутствия долгосрочных результатов фокальная криоаблация остается экспериментальным видом лечения.

В настоящее время четко не определены показания и противопоказания к криоаблации предстательной железы. К «оптимальным кандидатам» для

криоаблации ПЖ могут быть отнесены пациенты пожилого возраста, отягощенные соматически, которым не показана радикальная простатэктомия. Кроме того, если учитывать растущую популярность различных видов лучевой терапии, весьма вероятно увеличение числа больных с рецидивом рака после ее проведения. В таких случаях сальважная криоаблация ПЖ оказывается более эффективной, чем динамическое наблюдение, и сопровождается меньшим количеством осложнений, чем спасительная РПЭ и гормонотерапия. Решение по применению криоаблации в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать вывод о том, что методы криоаблации и брахитерапии хорошо изучены в настоящее время и схожи в проведении лечения, планировании хода и времени проведения операции, могут выполняться амбулаторно. Отличие криоаблации состоит в том, что при рецидиве РПЖ после лучевой терапии метод может быть повторен.

Криоаблация связана с большим количеством осложнений со стороны нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией, однако, осложнения со стороны кишечника практически не встречаются после криоаблации. В отличие от криотерапии снижение потенции после лучевой терапии имеет тенденцию к постепенному регрессу.

После проведения криоаблации предстательной железы пациент может быть выписан из больницы на следующий день. Восстановление происходит примерно через 2-3 дня, тогдла как полное восстановление через 7-10 дней. В отличие от криоаблации при брахитерапии пациент может быть выписан из больницы на следующий день, однако полное восстановление происходит обычно через 3 мес.

Выводы

1. Эффективность криовоздействия на ткань предстательной железы определяется низким уровнем достигнутой температуры (-40 °С), быстротой замораживания (достижение минимальной температуры в течение < 4 минут), пассивным оттаиванием, а также проведением повторного цикла замораживания-оттаивания.

2. Мониторинг температуры на периферии зоны криоаблации позволяет контролировать распространение ледяного шара до границы или за пределы предстательной железы. Объективный контроль за границей распространения ледяного шара возможен в режиме реального времени.

3. Изменения ткани предстательной железы во время и после криоаблации простаты коррелируют с различными температурно-временными параметрами криовоздействия.

4. Полученные экспериментальные данные позволяют считать криоаблацию эффективным методом лечения рака предстательной железы.

5. В течение 7 сут. после криоаблации у больных отмечается достоверное увеличение уровня ПСА и увеличение объема предстательной железы; спустя 12 месяцев после операции объем предстательной железы постепенно уменьшается (становится меньше исходного уровня), уровень ПСА также достоверно снижается, однако минимальное пороговое значение ПСА (надир) не позволяет достоверно прогнозировать отсутствие местного рецидива после криоаблации простаты.

Практические рекомендации

1. При селекции больных для криоаблации предстательной железы необходимо детально оценивать характер мочеиспускания, особенно наличие и выраженность инфравезикальной обструкции.

2. Алгоритм наблюдении за больными, перенесшими криоаблацию, помимо контроля уровня ПСА и оценки качества мочеиспускания спустя год рекомендуется всем больным независимо от уровня ПСА выполнять трансректальную биопсию предстательной железы.

3. В ближайшем послеоперационном периоде всем больным показан приём альфа-адреноблокаторов независимо от наличия дооперационной инфравезикальной обструкции в сочетании с длительной антибактериальной терапией (как минимум - 1 мес.).

4. Решение о выборе типа криоигл целесообразно принимать интраоперационно при нахождении пациента на операционном столе, поскольку правильный подбор диаметра ледяного шара позволяет минимизировать серьезные осложнения (формирование ректальной фистулы, недержание мочи и пр.).

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Говоров, A.B. Криоаблация предстательной железы: опыт проведения 36 операций / A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, В.Ю. Иванов, А.О. Васильев // Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. - 2011. - С. 71-72.

2. Говоров, A.B. Фокальная криоаблация предстательной железы: наш первый опыт / A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, A.B. Садченко // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. - № 2. - С. 48-50.

3. Говоров, A.B. Опыт криоаблации предстательной железы при местно-распространенном раке предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Ж. Клиническая онкология. Специальный выпуск. - 2012. - № 1. - С. 55-56.

4. Говоров, A.B. Криоаблация предстательной железы: опыт проведения 42 операций / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». - 2012. - С. 52-53.

5. Говоров, A.B. Фокальная криоаблация предстательной железы: первый опыт (клинический случай) / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». - 2012. - С. 54.

6. Говоров, A.B. Опыт проведения криоаблации предстательной железы у 50 больных раком простаты / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы второй международной научно-практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии». - 2012. - С. 15-18.

7. Говоров, A.B. Криоаблация предстательной железы / A.B. Говоров, П.И. Раснер, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XII съезда Российского общества урологов. -2012.— С. 332-333.

8. Говоров, A.B. Проведение криоаблации простаты при местнораспространенном раке предстательной железы / A.B. Говоров, П.И. Раснер, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - 2012. - С. 333-334.

9. Говоров, A.B. Фокальная криоаблация простаты при локализованном раке предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - 2012. — С. 334-335.

10. Говоров, A.B. Программа развития криоаблации предстательной железы в России / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIII съезда Российского общества урологов. - 2013. - С. 407-408.

11. Садченко, A.B. Сатурационная трансректальная биопсия предстательной железы у пациентов с первичной негативной биопсией простаты / A.B. Садченко, A.B. Говоров, М.А. Курджиев, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 435.

12. Говоров, A.B. Фокальная криоаблация предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Ж. Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 2. - С. 104-108.

13. Говоров, A.B. Криодеструкция предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 45.

14. Садченко, A.B. Опыт выполнения промежностной сатурационной биопсии простаты / A.B. Садченко, A.B. Говоров, А.О. Васильев, A.B. Сидоренков, Д.Ю. Пушкарь // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 85-86.

15. Садченко, A.B. Сатурационная трансректальная биопсия предстательной железы. Опыт клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова / A.B. Садченко, A.B. Говоров, М.А. Курджиев, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь //

Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. - 2013. - С. 86-87.

16. Садченко, А.В. Сатурационная биопсия предстательной железы (обзор литературы) / А.В. Садченко, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, А.О. Васильев // Ж. Онкоурология. - 2013. - № 3. - С. 70-75.

17. Govorov, A. Validation of histoscanning system to detect and characterize prostate cancer / A. Govorov, D. Pushkar, M. Kovylina, A. Vasilyev, T. Moiseenko // 28th Annual EAU Congress, Milan. - 2013. - Abs 350.

18. Govorov, A. Selection of candidates for focal therapy of prostate cancer in unscreened population / A. Govorov, A. Vasilyev, M. Kovylina, E. Prilepskaya, T. Moiseenko, D. Pushkar // 6th international symposium on focal therapy and imaging in prostate & kidney cancer, Amsterdam. - 2013. - Poster

19. Govorov, A. Development of prostate cryoablation program in Russia / A. Govorov, A. Vasilyev, V. Ivanov, D. Pushkar // 2nd edition global congress on prostate cancer, Marseille. - 2013. - Poster

20. Говоров, А.В. Криоаблация - альтернативный метод лечения рака предстательной железы / А.В. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы III научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». - 2014. - С. 51-55.

21. Говоров, А.В. Фокальная криоаблация предстательной железы: первый опыт (клинический случай) / А.В. Говоров, А.О. Васильев, В.Ю. Иванов, Д.Ю. Пушкарь // Материалы III научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». - 2014. - С. 221-222.

22. Садченко, А.В. Промежностная сатурационная биопсия простаты / А.В. Садченко, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, А.В. Сидоренков, А.О. Васильев, М.В. Ковылина, Е.А. Прилепская // Ж. Урология. - 2014. - № 1. - С. 33-36.

23. Говоров, А.В. Криоабляция - альтернативный и малоинвазивный метод лечения рака простаты / А.В. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы 1-го Российско-азиатского уро-андрологического конгресса. -2014.-С. 70.

24. Говоров, A.B. Опыт проведения фокальной криоабляции простаты у пациентов с локализованным раком предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы 1-го Российско-азиатского уро-андрологического конгресса. - 2014. - С. 70-71.

25. Говоров, A.B. Криоабляция - альтернативный малоинвазивный метод лечения рака простаты / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы X конгресса «Мужское здоровье». - 2014. - С. - 151-152.

26. Говоров, A.B. Сальважная робот-ассистированная радикальная простатэктомия после брахитерапии: наш опыт / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Е.А. Прилепская, К.Б. Колонтарев, Д.Ю. Пушкарь // Ж. Онкоурология. - 2014. - № 3. - С. 64-68.

27. Васильев, А.О. Теплофизическое моделирование криохирургической операции на примере рака предстательной железы / А.О. Васильев, A.B. Говоров, A.B. Пушкарев, Д.И. Цыганов, A.B. Шакуров // Ж. Технология живых систем. - 2014. - № 4. - С. 47-53.

28. Говоров, A.B. Тотальная криоаблация предстательной железы в качестве альтернативного метода лечения пациентов с раком простаты / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - 2014. - С. 148-149.

29. Говоров, A.B. Оценка объёма предстательной железы у больных после криоаблации простаты / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - 2014. - С. 147148.

30. Говоров, A.B. Пальцевое ректальное исследование у больных, перенесших криоаблацию предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. -2014.-С. 148.

31. Говоров, A.B. Фокальная криотерапия у пациентов с локализованным раком предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь //

Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - 2014. - С. 149150.

32. Говоров, A.B. Первичная тотальная криоаблация предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. - 2014. - С. 31

33. Говоров, A.B. Динамика изменения объёма простаты у больных в разные сроки после криоаблации предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. - 2014. - С. 30-31

34. Васильев, А.О. Оценка результатов пальцевого ректального исследования у больных в разные сроки после криоаблации предстательной железы / А.О. Васильев, A.B. Говоров, Д.Ю. Пушкарь // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. - 2014. - С. 26-27

35. Говоров, A.B. Фокальная криотерапия - метод альтернативного лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Материалы IX конгресса Российского общества онкоурологов. - 2014. - С. 32

36. Говоров, A.B. Рак предстательной железы: коротко о главном / A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Ж. Справочник поликлинического врача. -2014.-№ 6.-С. 36-40.

37. Говоров, A.B., Васильев А.О., Ковылина М.В., Прилепская Е.А., Ковнацкая Г.А., Пушкарь Д.Ю. Влияние температурно-временных режимов на эффективность криодеструкции в эксперименте. Евразийский онкологический журнал. - 2014. - № 3(03). - С. 94

38. Говоров, A.B. Послеоперационная динамика объема простаты у больных после криоаблации предстательной железы A.B. Говоров, А.О. Васильев, Д.Ю. Пушкарь // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - № 3(03). - С. 684

39. Говоров, A.B. Лечение пациентов с локализованным раком предстательной железы при помощи фокальной криоаблации / A.B. Говоров, А.О. Васильев,

Д.Ю. Пушкарь // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - № 3(03). - С. 685

Говоров, A.B. Проведение пальцевого ректального исследования у больных после криоаблации предстательной железы / A.B. Говоров, А.О. Васильев // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - № 3(03). — С. 687.

Подписано в печать 14.11.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39