Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Профилактика инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы

На правах рукописи

Виктор Павлович

ПРОФИЛАКТИКА ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Б НОЯ 2014

Санкт-Петербург 2014

005554295

005554295

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Горелов Сергей Игоревич

Официальные оппоненты: Зырянов Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, заведующий курсом онкологии ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Школьник Михаил Иосифович

доктор медицинских наук, руководитель отделения интервенционной радиологии и оперативной урологии ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Защита состоится « 27 » ноября 2014 г. в 14:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, Д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова" МО РФ и на сайте vmeda.org.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) считается одной из самых актуальных проблем урологии (Мерабишвили В.М., 2013, Jemal А., 2011, DeSantis С.Е., 2014). Благодаря активному скринингу, увеличивается частота выявления начальных стадий этого заболевания, что диктует необходимость применения эффективных и безопасных методов лечения локализованного РПЖ, к которым относится низкодозная брахитерапия (Мерабишвили В.М., 2008, Мерабишвили В.М., 2012, Каприн А.Д., 2014, Heidenreich А., 2014, Davis B.J., 2012, Möhler J.L., 2012). Одним из наиболее частых осложнений брахитерапии РПЖ является инфравезикальная обструкция (ИБО) и связанные с ней расстройства мочеиспускания (Heidenreich А., 2014). При этом, нарушение мочеиспускания наблюдается у 60-80% больных РПЖ, а лучевое воздействие на простату не устраняет, а наоборот усугубляет инфравезикальную обструкцию (Переверзев A.C., 2004, Шаплыгин Л.В., 2005, Stone N.N., 2000, Peinemann F., 2011, Mathieu R„ 2014). К факторам риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде относят: максимальную скорость мочеиспускания (Qmax) менее 10 мл/сек, суммарный балл международной шкалы оценки простатических симптомов (IPSS) более 12-20, объем остаточной мочи (ООМ) более 50 см. куб. и объем предстательной железы (ПЖ) более 60 см. куб. (Комяков Б.К., 2011, Ash D., 2000, Pal R.P., 2011, Davis В.J., 2012).

Для профилактики инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы используется неоадъювантная гормональная терапия (ГТ), наиболее оптимальным режимом которой считается максимальная андрогенная блокада (МАБ) сроком на 3 месяца (McLeod D.G., 2003, Ebara S., 2007, Zhong К., 2011). Такое лечение эффективно уменьшает объем ПЖ, однако не исключает развитие уродинамических расстройств после выполнения брахитерапии, а также может приводить к увеличению неспецифической смертности (Лоран О.Б., 2004, Merrick G.S., 2004, Nanda А., 2012). Такое лечение токсично для сердечно-сосудистой системы и оказывает негативное влияние на эректильную функцию (Snyder K.M., 2012). В связи с этим, назначение гормональной терапии с целью профилактики развития ИВО при планировании БТ не нашло широкого клинического воплощения.

Одним из альтернативных методов профилактики инфравезикальной обструкции является трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (Ivanowicz A.N., 2012). Операция позволяет уменьшить объем простаты и устранить обструктивные симптомы, при этом не

оказывая негативного влияиния на течение РПЖ (Переверзев A.C., 2004, Зоря О.В., 2006, Zelefsky M.J., 1993, Sehgal А., 2005, Brousil P., 2014). Вместе с тем, ряд исследователей связывает наличие ТУР ПЖ в анамнезе с развитием недержания мочи после выполнения брахитерапии, а также с увеличением количества лучевых повреждений, допуская при этом, что частота развития осложнений зависит от методики и объема операции, от сроков между выполнением ТУР ПЖ и имплантацией источников (Arlandis Guzman S., 2009, Ishiyama H., 2012, Ivanowicz A.N., 2012).

Степень разработанности темы исследования, Брахитерапии, как методу лечения локализованного рака предстательной железы, посвящены многочисленные публикации отечественных и зарубежных исследователей. Эффективность методики при различных стадиях заболевания определена на основании 5-, 10- и 15-летнего наблюдения за пациентами (Zelefsky M.J., 2007, Grimm P., 2012, Heidenreich A., 2014). При этом ограничения к проведению брахитерапии, учитывающие исходное состояние мочевыделительной системы, были сформулированы еще в начале 1980-х годов и до настоящего времени не пересматривались (Holm H.H., 1983). Основным способом подготовки пациентов к брахитерапии является гормональная терапия РПЖ, которая эффективно уменьшает объем простаты, однако не обеспечивает полноценную профилактику риска развития инфравезикальной обструкции после имплантации источников излучения (Лоран О.Б., 2004, Hinerman-Mulroy А., 2004, Merrick G.S., 2004, Stone N.N., 2010, Langenhuijsen J.F., 2011, Zhong К., 2011).

Рассматривая трансуретральную резекцию простаты, как метод профилактики инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии, следует отметить разрозненность данных о методике элекгрорезекции и сроках ее проведения перед имплантацией источников, фрагментарность информации о влиянии ТУР на эффективность лучевой терапии, а также о ее преимуществах над гормональной терапией (Arlandis Guzmân S., 2009, Cosset J.M., 2011, Ishiyama H., 2012, Ivanowicz A.N., 2012). Как следствие, отсутствие четкого алгоритма профилактики развития инфравезикальной обструкции после брахитерапии ограничивает возможность проведения этой операции у значительного числа больных локализованным РПЖ, имеющих факторы риска ее развития.

Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления факторов риска развития инфравезикальной обструкции после проведения брахитерапии, в настоящее время продолжается поиск единого подхода к планированию этой операции и профилактике возможных осложнений, что и определило цель работы.

Цель исследования: разработать методы профилактики и лечения инфравезикальной обструкции у больных локализованным раком предстательной железы с высоким риском ее развития после брахитерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние трансуретральной резекции предстательной железы и неоадъювантной медикаментозной гормональной терапии рака простаты перед брахитерапией на объем предстательной железы и показатели уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с высоким риском развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде.

2. Провести сравнительный анализ частоты развития и характера инфравезикальной обструкции после брахитерапии у пациентов, исходно имеющих высокий риск ее развития в постимплантационном периоде, в зависимости от метода профилактики (хирургический или гормональный).

3. Выявить особенности течения постимплантационного периода у больных локализованным РПЖ, имевших высокий риск инфравезикальной обструкции, в сравнении с пациентами с исходно низким риском ее развития.

4. Разработать алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде у пациентов с высоким риском ее развития.

Научная новизна. При проведении исследования получены новые данные о влиянии неоадъювантной гормональной терапии и ТУР предстательной железы перед брахитерапией на факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде. Доказано, что наиболее эффективным методом профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде является ТУР предстательной железы, которая устраняет имеющиеся факторы риска и позволяет расширить показания к выполнению брахитерапии у больных локализованным РПЖ. Установлено, что неоадъювантная гормональная терапия, в качестве метода профилактики инфравезикальной обструкции, обладает низкой эффективностью, по сравнению с ТУР предстательной железы. Разработанная методика трансуретральной резекции предстательной железы перед брахитерапией позволяет устранить факторы риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде, не оказывает негативного влияния на течение РПЖ, результаты брахитерапии и частоту постлучевых осложнений.

Теоретическая и практическая значимость. Разработан алгоритм профилактики инфравезикальной обструкции в зависимости от наличия и выраженности факторов риска ее

развития. Разработана и запатентована стереотаксическая приставка, предназначенная для проведения имплантации источников излучения под контролем компьютерного томографа. Предложена тактика лечения инфравезикальной обструкции после брахитерапии. Разработанные методы профилактики инфравезикальной обструкции позволят расширить показания для проведения брахитерапии больным локализованным раком предстательной железы, исходно имеющим высокий риск ее развития в постимплантационном периоде.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного клинического исследования, использовались современные клинические, инструментальные, лабораторные и статистические методы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объем предстательной железы у больных локализованным РПЖ может служить противопоказанием к брахитерапии только при сочетании с другими факторами риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде

2. Трансуретральная резекция предстательной железы, с учетом особенностей ее выполнения, является единственным способом профилактики и лечения инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде и не увеличивает частоту развития недержания мочи после брахитерапии.

3. Гормональная терапия не может рассматриваться как полноценный метод профилактики инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде у больных локализованным РПЖ.

Личный вклад автора. Личное участие автора в подготовке исследования и получении результатов осуществлялось на всех этапах работы. Автором самостоятельно собраны и обобщены данные литературы по теме исследования, определены его цель и задачи, разработана структура и объем методов работы. Самостоятельно выполнены все лечебные манипуляции, а также осуществлен сбор, систематизация и статистическая обработка данных, изложены полученные результаты, сформулированы выводы и подготовлены практические рекомендации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом

выборки изученных пациентов (п=143) и использованием современных методов статистической обработки данных.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы урологии» (Москва, 2010 г.), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2011 г.), VII Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2012 г), Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012 г.), IX Конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013г), конференции «Роль амбулаторного звена в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний (Санкт-Петербург, 2014 г.)

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения урологии и Центра брахитерапии рака предстательной железы ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 197 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 143 больных локализованным раком предстательной железы, лечившихся в ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» в период с 2008 по 2013 год.

Критериями включения пациентов в исследование явилось наличие локализованного рака предстательной железы низкого или умеренного риска прогрессирования и возможность проведения брахитерапии в качестве метода радикального лечения.

Пациенты исключались из исследования при наличии у них хотя бы одного из нижеперечисленных условий: • стадия заболеванияТз и выше;

• сумма Глисона выше 7;

• уровень ПСА выше 20 нг/мл;

• наличие регионарных или отдаленных метастазов;

• ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет;

■ какое-либо лечение РПЖ до начала исследования;

■ хирургическое лечение ДГПЖ до начала исследования (за исключением выполнения цистостомии в связи с острой задержкой мочеиспускания);

■ наличие клинико-лабораторных данных за активный инфекционный процесс органов мочеполовой системы;

• наличие камней мочевого пузыря;

• клинические и анамнестические данные за наличие стриктуры мочеиспускательного канала;

■ клинические и инструментальные данные за наличие нейрогенных растройств мочевого пузыря;

• наличие другого онкологического заболевания, проведение химиотерапии, дистанционной лучевой терапии;

• наличие соматических заболевания, являющихся противопоказанием для проведения планового оперативного лечения.

Всем пациентам было проведено обследование, направленное на стадирование РПЖ, а также на выявление факторов риска развития уродинамических осложнений после брахитерапии:

■ объем предстательной железы по данным ТР УЗИ > 80 см. куб.,

• максимальная скорость мочеиспускания (С^тах) < 15 мл/с,

■ средняя скорость мочеиспускания (От) < 5 мл/с,

• объем остаточной мочи > 50 см. куб. (УЗИ),

• суммарный балл 1Р88 более 15.

Дизайн исследования: в группу I включено 94 больных локализованным РПЖ, имевших хотя бы один фактор риска развития ИВО в постимплантационном периоде. Методом рандомизации пациенты этой группы были распределены на две подгруппы. Подгруппу 1А составили 48 пациентов, которым с целью устранения факторов риска перед брахитерапией выполнялась ТУР ПЖ, в подгруппу 1Б вошло 46 больных, которым проводился курс неоадъювантной гормональной терапии в режиме МАБ. Группу II составили 49 больных,

исходно не имевших факторов риска развития ИВО и БТ им выполнялась без предварительной подготовки (рис. 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Пациенты проходили обследование перед каждым этапом лечения, а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев после выполнения БТ. Помимо анализа динамики факторов риска развития ИВО в постимплантационном периоде, оценивались ранние и поздние лучевые повреждения (КТСЮ/ ЕОЯТС).

В качестве метода лечения РПЖ пациентам обеих групп проводилась брахитерапия. Операция выполнялась под контролем компьютерного томографа (КТ) с использованием разработанной нами стереотаксической приставки. Имплантировались закрытые источники «ЬоСогё» немецкой фирмы «Ве1^», содержащие изотоп 1-125. Предварительное дозиметрическое планирование проводилось для обеспечения адекватного облучения всей предстательной железы с подведением СОД не менее 145 Гр.

С целью устранения факторов риска развития ИВО в постимплантационном периоде, пациентам подгруппы 1А за 3 месяца до БТ выполнялась ТУР ПЖ, а пациентам подгруппы 1Б на 3 месяца назначалась ГТ в режиме МАБ (аналоги ЛГРГ и антиандрогены). Все пациенты, независимо от группы, с первого дня участия в исследовании получали альфа-адреноблокаторы.

ТУР ПЖ выполнялась по разработанной в ходе работы методике: максимально тщательная резекция тканей простаты в области шейки МП и «средней доли» с формированием «мочевой дорожки». Боковые доли, особенно в области апикальных отделов, резецировались

поверхностно, что было связано с необходимостью сохранение массы ткани ПЖ для последующей имплантации источников излучения, а так же служило профилактикой развития недержания мочи.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (БТАТБТЮА, МюгозоЛЕхсЫ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных подгруппы 1А, в которой перед БТ выполнялась ТУР ПЖ, сочетание различных факторов риска развития ИВО наблюдалось в 76.8% случаев, при этом у 13,9% пациентов - сразу всех факторов. В результате ТУР ПЖ факторы риска развития ИВО в постимплантационном периоде были полностью устранены у всех больных (табл. 1).

БТ выполнена 43 пациентам подгруппы 1А в среднем через 13,7±3,3 (от 11 до 23) недель после ТУР ПЖ. Имеющийся после элекгрорезекции дефект ПЖ, предварительно заполненный контрастным веществом, отчетливо визуализировался на КТ-сканах, что позволяло устанавливать иглы и производить имплантацию без перфорации простатического отдела уретры. Сохраненный в ходе ТУР объем ткани простаты позволил имплантировать необходимое количество источников. СОД в среднем составила 159,2 ±5,5 Гр.

Среди пациентов подгруппы 1А при выполнении БТ не было зафиксировано значимых интра- и постоперационных осложнений. Самостоятельное мочеиспускание после удаления катетера восстановилось у всех больных.

Таблица 1.

Динамика факторов риска до и после трансуретральной резекции простаты.

Показатель Исходно После ТУР

Объем простаты (см. куб.) 84,6 ±23,4 35,6±12,5*

Объем остаточной мочи (см. куб.) 97,2±71,4 8,2±10,5*

Максимальная скорость мочеиспускания (мл/с) 11,5±3,5 24,7±6,6*

Средняя скорость мочеиспускания (мл/с) 4,2±1,9 10,4±3,3*

Объем мочеиспускания (мл) 179,0 ±24,3 226,3±61,4*

* - р<0,05 при сравнении факторов риска до и после хирургического лечения.

Перед проведением БТ средний объем предстательной железы составлял 35,6±12,5 см. куб., к третьему месяцу после имплантации источников он достоверно увеличился до 41,7±12,9 см. куб. (р=0,000012), при дальнейших измерениях достоверных различий от объема, зафиксированного перед БТ, не наблюдалось (р=0,05; 0,29; 0,29).

У пациентов подгруппы 1А ООМ достоверно уменьшился с 97,2±71,4 см. куб. перед ТУР до 8,2±10,5 см. куб. перед БТ (р=0,0000). При контрольном обследовании через 3, 6, 9 и 12 месяцев после БТ достоверных изменений показателя не выявлено (р=0,69, р=0,24, р=0,24 и р=0,4, соответственно).

Достоверно худшие значения (^тах, С?т и объем мочеиспускания (Уу) отмечены через 6 месяцев после брахитерапии. В дальнейшем (2т оставалась несколько ниже пред-имплантационного уровня, однако достоверных отличий не отмечено. Значения У\' и Ртах на протяжении всего исследования были достоверно ниже уровня, зафиксированного перед проведением БТ, но с шестого месяца после имплантации прослеживалась положительная динамика (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика контролируемых показателей в подгруппе 1А (хирургическое лечение).

Показатель Перед БТ Через 3 мес. Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес.

Объем ПЖ (см. куб.) 35,6±12,5 41,7±12,9* 40,31±12,0 37,7±12,4 38,8±11,7

ООМ (см. куб.) 8,2±10,5 10,93±11,4 10,23±12,9 7,8±14,0 10,2 ±14,8

С^тах (мл/с) 24,7±6,6 22,5±6,7* 19,6±5,5* 21,3±5,7* 20,9±5,0*

От (мл/с) 10,4±3,3 10,7±3,4 8,4±2,8* 9,9±3,0 10,3±3,0

Уу (см. куб) 226,3±61,4 199,8±61,5* 174,9±46,2* 200,1±48,4* 188,6±40,7*

1Р83 (баллы) 4,7±2,7 9,7±5,3* 6,77±5,0* 5,7±4,2 4,8±3,8

* - р<0,05 при сравнении показателей с их исходным значением.

Анализ данных 1Р58 показал, что наибольшее число жалоб, связанных с расстройством мочеиспускания, пациенты предъявляли через 3 месяца после имплантации источников.

Средний балл в этой контрольной точке составил 9,7±5,3, что достоверно выше уровня, зафиксированного перед БТ (р=0,000047). Начиная с 6 месяцев после установки источников, наблюдалась стойкая положительная динамика. Через 9 и 12 месяцев балл ¡РББ равнялся 5,7±4,2 и 4,8±3,8, соответственно, и достоверно не отличался от предимплантационного значения (р=0,25 и 0,53).

Изменения качества жизни ((^оЬ) коррелировало с динамикой 1Р55. Худший показатель -2,6 ±1,5 - зафиксирован через 3 месяца после брахитерапии. Отчетливая положительная динамика С)оЬ отмечена к 6 месяцу после БТ. С этого момента (^оЬ достоверно не отличался от предимплантационных значений.

На всех этапах исследования среди лучевых осложнений преобладали осложнения 1 и 2 степени тяжести, ранних осложнений 4 степени зафиксировано не было.

Выполнение ТУР ПЖ по предложенной методике, позволило значительно снизить риск развития недержания мочи, которое наблюдалось только у 1 (2,3%) пациента подгруппы 1А.

В постимплантационном периоде отмечено достоверное снижение уровня ПСА при каждом контрольном измерении. Через 12 месяцев после БТ среднее значение ПСА составило 0,7 ±0,4 (от 0,2 до 1,4) нг/мл (рис.2). Данных за рецидив РПЖ не получено.

0 -■--

Перед БТ 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

* - р<0,05 при сравнении с исходным значением.

Рисунок 2. Динамика ПСА у больных в подгруппе 1А.

В подгруппе 1Б пациентам перед брахитерапией проводился курс неоадъювантной медикаментозной гормональной терапии. У большинства (86,8%) пациентов этой подгруппы на момент начала исследования имелись сочетания различных факторов риска развития постимплантационных уродинамических осложнений, у 5 (13,2%) больных наблюдался только один из факторов, а 6 (15,9%) мужчин имели сочетание сразу всех факторов риска.

После курса ГТ устранение факторов риска отмечено только у 27 (71,0%) больных. Устранить факторы риска, несмотря на проведенную ГТ, не удалось у 11 (29.0%) пациентов, что послужило поводом к отказу от проведения им БТ в качестве метода лечения РПЖ.

Наибольшее влияние ГТ оказала на ООМ, который уменьшился в среднем на 39,7%, и объем ПЖ - уменьшился на 35,5%. Улучшение показателей урофлоуметрии не превысило 25%, а объем мочеиспускания в результате, наоборот, снизился на 5,4% (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика контролируемых показателей среди пациентов подгруппы 1Б, у которых после курса

гормональной терапии отмечено устранение факторов риска (п=27).

Показатель Исходно После ГТ

Объем простаты (см. куб.) 81,4 ±13,61 52,46 ± 12,63*

Объем остаточной мочи (см. куб.) 67,22 ± 34,42 40,65 ±21,76*

Максимальная скорость (мл/с) 12,21 ± 1,76 ¡6,32 ± 1,04*

Средняя скорость (мл/с) 4,31 ±0,71 5,63 ± 0,74*

Объем мочеиспускания (мл) 188,3 ±25,93 182,89 ± 16,43

* - р<0,05 при сравнении факторов риска до и после курса гормональной терапии.

Брахитерапия в подгруппе 1Б была выполнена 27 (71,0%) пациентам в среднем через 12,41 ±0,57 (от 12 до 14) недель после начала курса гормональной терапии. СОД в среднем равнялась 171,45 ±2,34 (от 168,3 до 178,3) Гр.

Основным осложнением раннего постимплантационного периода среди больных подгруппы 1Б была ОЗМ, которая развилась у 11 (40,7%) пациентов в первые сутки после удаления уретрального катетера. После повторной катетеризации МП самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 2 (18,2%) мужчин, а 9 (81,8%) выполнено постоянное дренирование МП (надлобковое дренирование или уретральный стент). Эти пациенты были исключены из дальнейшего участия в исследовании.

Основным осложнением позднего постимплантационного периода была хроническая задержка мочеиспускания (ХЗМ), которая диагностирована у 6 (33,3%) из 18 пациентов, продолживших исследование. Развитие ХЗМ отмечено уже через 3 месяца после имплантации.

Динамика контролируемых показателией у пациентов подгруппы 1Б с наличием или отсутствием ХЗМ представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика контролируемых показателей в подгруппе Ш (Норм./ХЗМ).

Показатель Перед БТ Норм./ХЗМ Через 3 мес. Норм./ХЗМ Через 6 мес. Норм./ХЗМ Через 9 мес. Норм./ХЗМ Через 12 мес. Норм./ХЗМ

Объем ПЖ (см. куб.) 59,95 ± 13,12/ 75,07 ±3,35 60,87 ± 12,40/ 71,47 ±3,34 56,27 ±9,13/ 78,70 ± 6,89 56,13 ±8,34/ 82,98 ± 8,06 53,89 ± 7,72/ 89,80 ±2,10

ООМ (см. куб.) 30,00 ± 22,56/ 65,83 ±4,91 38,33 ±21,03/ 145,33 ± 33,34 41,67 ±20,15/ 158,67 ±47,61 44,36 ± 27,57/ 255,00 ± 75,83 50,04 ± 29,54/ 260,00 ± 0,00

Отах (мл/с) 16,12 ±0,84/ 17,00 ± 1,01 14,33 ± 0,49/ 12,17 ±3,43 16,00 ±0,85/ 10,17 ±2,04 16,31 ±0,74/ 10,75 ±0,50 16,66 ±0,98/ 10,00 ±0,00

От (мл/с) 6,12 ±0,85/ 5,66 ± 0,52 5,26 ± 0,74/ 4,67 ±0,52 5,33 ± 0,98/ 4,33 ± 1,03 6,32 ± 1,30/ 4,00 ± 0,00 6,67 ± 0,96/ 3,00 ±0,00

Уу (см 184,00± 19,50/ 170,33 ±2,94 151,67 ±10,32/ 163,66 ±36,69 168,66 ± 10,80/ 158,50 ±30,69 182,66 ±13,86/ 136,00 ±7,61 184,33 ±9,12/ 127,67 ±6,11

ТРЭБ (баллы) 9,92 ± 2,39/ 13,33 ± 1,03 14,00 ±3,95/ 16,50 ±2,74 12,00 ±3,62/ 17,33 ± 2,34 10,17 ± 3,41/ 18,80 ± 1,64 9,67 ± 2,64/ 19,33 ± 1,53

Увеличение ООМ после БТ отмечено у всех пациентов подгруппы 1Б (ГТ). На момент окончания исследования этот показатель был достоверно выше уровня, зафиксированного в начале исследования. При этом, у 12 (66.6%) пациентов без ХЗМ за время наблюдения ООМ увеличился в 1,6 раза и равнялся в среднем 50,04 ± 29,64 см. куб., а у 6 пациентов с ХЗМ, объем остаточной мочи увеличился к окончанию исследования в 3,9 раза.

Значения показателей урофлоуметрии (Отах, От и Уу) через 3 месяца после БТ снизились у всех пациентов подгруппы 1Б (ГТ). В дальнейшем, у пациентов без ХЗМ отмечалось улучшение показателей, в то время как у больных с ХЗМ прослеживалось стойкое их ухудшение.

Анализ ГРЭБ показал, что у пациентов с развившейся после имплантации ХЗМ, суммарный балл на всех этапах исследования был выше, чем у больных без этого осложнения.

Через 12 месяцев после БТ среднее значение ПСА у больных подгруппы 1Б составило 0,40 ±0,12 нг/мл (рис. 3). В ходе исследования данных за рецидив РПЖ не получено ни у одного пациента.

0,225

0 ----,-

Перед БТ 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

* - р<0,05 при сравнении с исходным значением.

Рисунок 3. Динамика ПСА в подгруппе 1Б (гормональная терапия).

В группе II момент начала исследования ни у одного из пациентов не было выявлено факторов риска развития ИВО в постимплантационном периоде.

БТ выполнена 44 пациентам группы II. Особенностей имплантации отмечено не было, СОД в среднем составила 162,95 ±7,0 (от 152,0 до 174,7) Гр.

Средний объем ПЖ перед проведением БТ составлял 45,24 ±10,55 см. куб., в постимплантационном периоде прослеживалось его уменьшение, при этом наименьший объем зафиксирован к 9 месяцу после БТ и составил в среднем 34,80 ±9,69 см. куб. (р=0,000003). ООМ оказался статистически значимо ниже предимплантационного значения через 9 месяцев после БТ (р=0,004).

Достоверно худшие значения (}тах и От зафиксированы через 3 месяца после имплантции источников (р=0,00). При дальнейших измерениях отмечалось увеличение показателей, которые через 9 месяцев достоверно не отличались от исходных значений (р=1,00), однако к моменту окончания исследования оставались несколько ниже предимплантационных значений.

Анализ данных 1Р38 показал, что наибольшее число жалоб, связанных с расстройством мочеиспускания, пациенты предъявляли через 3 месяца после имплантации источников. Через 12 месяцев балл ¡РББ равнялся 6,56 ±1,75 и достоверно не отличался от предимплантационного значения (р=0,11). Динамика контролируемых показателей в группе II представлена в таблице 5.

Таблица 5.1

I

Динамика контролируемых показателей у больных в подгруппе II.

Показатель Перед БТ Через 3 мес. Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес.

Объем ПЖ (см. куб.) 45,24 ±10,55 43,21±9,87 36,45±9,57* 34,80±9,69 34,93±10,39

ООМ (см. куб.) 20,68±16,53 20,79±15,36 17,27±23,49 16,25±21,84 16,82±23,13

С>тах (мл/с) 17,56±6,51 15,09±5,04* 15,38±4,42* 17,20±5,23 17,41±5,02

От (мл/с) 9,34±2,64 8,98±3,28 8,54±2,81* 8,54±2,48 8,73±2,71 |

УУ (см. куб.) 267,43±65,6 218,38±46,1* 203,82±37,86* 207,86±37,44* 221,29±35,59*

1Р55 (баллы) 6,14±3,63 11,29±3,57* 9,14±3,25* 6,29±3,20 6,56±1,75* |

* - р<0,05 при сравнении показателей с их исходным значением.

Через 12 месяцев после брахитерапии среднее значение ПСА составило 0,27 ±0,17 нг/мл^ что оказалось достоверно ниже исходного уровня (р=0,00). Динамика ПСА в группе И представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Динамика ПСА в группе II.

При сравнении результатов лечения больных I и II групп учитывалась динамик1 следующих параметров: объем ПЖ, ООМ, показатели урофлоуметрии, результаты вопросниког-¡РЭБ и (ЗоЬ.

Анализ результатов лечения больных в группе I (подгруппы 1А - ТУР ПЖ и 1Б - ГТ показал, что ТУР ПЖ оказала достоверно большее положительное влияние на все факторь^ риска развития ИВО в постимплантационном периоде. Электрорезекция была эффективной у

всех пациентов, в то время как неоадъювантная ГТ не привела к устранению факторов риска перед запланированной БТ у 11 (28,9%) больных и брахитерапия была выполнена только 27 (71,1%) пациентам. Значения контролируемых показателей перед БТ приведены в таблице 6.

Таблица 6.

Средние значения контролируемых показателей в подгруппах 1А и 1Б перед проведением брахитерапии.

Показатель Подгруппа 1А (п=43) Подгруппа 1Б (п=27)

Объем ПЖ (см. куб.) 35,61 64,26*

ООМ (см. куб.) 8,25 40,55*

ртах (мл/с) 24,69 16,00*

От (мл/с) 10,44 5,63*

Уу (см. куб.) 226,35 182,89*

ГРвЭ (баллы) 4,72 11,74*

* - р<0,05 при сравнении показателей в обеих подгруппах.

Объем ПЖ у пациентов подгруппы 1А (ТУ? ПЖ) через 12 месяцев после имплантации источников составлял 38,79 см. куб. и достоверно не отличалось от аналогичного показателя в группе II - 34,92 (р=0,11). В подгруппе 1Б (ГТ) после БТ объем ПЖ оставался достоверно выше, чем у пациентов подгруппы 1А и группы II, и на а момент окончания исследования равнялся 61,07 см. куб (р=0.00) (рис. 5). Схожая динамика отмечена и при анализе показателей ООМ.

о 52.5 г

0

* 35

С

1

8 17.5

¡>=0.11

р-0.00

Подруппа (А

Подгруппа 1Б

Группа II

Рис.5. Объем ПЖ у пациентов подгруппы 1А, 1Б и группы II через 12 месяцев после

брахитерапии.

Сравнение результатов урофлоуметрии, которая выполнялась пациентам на каждом визите, показало, что на протяжении всего исследования Отах у больных в подгруппе 1Б (ГТ) была ниже, чем в подгруппе 1А (ТУР ПЖ) и группе II (рис. 6). Через 12 месяцев поел брахитерапии, лучшее значение максимальной скорости мочеиспускания зафиксировано подгруппе 1А - в среднем 20,95 мл/с, что оказалось достоверно выше аналогичного значения пациентов подгруппы 1Б (15,33 мл/с, р=0,0002) и группы II (17,41 мл/с, р=0,001).

13

перед БТ 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Л Подгр. IA О Подгр. 1Б О Группа II

Рис. 6. Динамика максимальной скорости мочеиспускания (мл/с)

у пациентов подгруппы LA, 1Б и группы II.

Анализ вопросника IPSS показал, что в ходе исследования наибольшее количество жало предъявляли пациенты подгруппы 1Б (ГТ). Среди больных подгруппы IA (ТУР ПЖ) балл IPS за все время наблюдения был ниже, чем у других пациентов и к моменту окончани исследования равнялся в среднем 4,84, что оказалось достоверно ниже результата у больных подгруппе 1Б (11,60 баллов, р=0,000001) и группе II (6,66 балла, р=0,005) (рис. 7).

На момент окончания исследования значение качества жизни, согласно вопроснику QoL в подгруппе IA составляло 1,72 и было ниже аналогичных показателей у пациентов в подгрупп 1Б (ГТ) - 2,6, р=0,01 и группе II - 2,07, р=0,19 (рис. 7).

Общее число ранних и поздних лучевых повреждений оказалось достоверно выш (р=0.00) у больных в подгруппе 1Б, чем среди пациентов подгруппы IA и группы II (8,8; 5,2; 3, в среднем на одного пациента, соответственно).

р-0.005

р"!Ш

р«0,19

р-0.1 ■

г

Попгрулпэ 1А Подгруппа 1Б Группа 1!

Ш 1Рвз Я оо}_

Рис.7. Баллы ¡РБЭ и С)оЬ у пациентов подгруппы [А, 1Б и группы II через 12 месяцев после брахитерапии.

Анализ частоты развития инфравезикальной обструкции показал, что из 114 больных локализованным РПЖ, которым была выполнена БТ, в постимплантационном периоде ОЗМ была диагностирована у 13 (11,4%) пациентов, ХЗМ - у 6 (5,3%).

Среди больных, которым перед БТ выполнялась ТУР ПЖ (подгруппа 1А), ОЗМ и ХЗМ не диагностированы ни у одного пациента. У мужчин, исходно не имевших факторов риска развития ИВО (группа II), признаков ХЗМ также выявлено не было, а ОЗМ явилась сравнительно редким (9,1%) осложнением раннего постимплантационного периода. Наиболее часто ОЗМ и во всех случаях ХЗМ диагностированы у пациентов, которые в предимплантационном периоде с целью профилактики ИВО получали эндокринную терапию (табл. 7).

Из 15 больных, у которых в раннем постимплантационном периоде была диагностирована ОЗМ, у 6 (40,0%) удалось добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания с помощью повторной катетеризации МП. Среди оставшихся 9 (60,0%) больных (все пациенты подгруппы 1Б) в качестве метода дренирования МП в 6 случаях была выбрана троакарная цистостомия, а в 3 - простатические стенты.

Таблица 7.

Частота развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде.

Группа исследования ОЗМ ХЗМ

Абс. % Абс. %

Группа I, подгруппа 1А (п=43) 0 0 0 0

Группа I, подгруппа 1Б (п=27) 11 40.7 6 22.2

Группа II (п=44) 4 9.1 0 0

Из 15 больных, у которых в раннем постимплантационном периоде был диагностирована ОЗМ, у 6 (40,0%) удалось добиться восстановления самостоятельног мочеиспускания с помощью повторной катетеризации МП. Среди оставшихся 9 (60,0% больных (все пациенты подгруппы Ш, получавшие ГТ) в качестве метода дренирования МП в случаях была выбрана троакарная цистостомия, а в 3 - простатические стенты.

Больным с надлобковым отведением мочи ТУР ПЖ проведена в среднем через 8,33± 2,1 (от 7 до 13) месяцев после брахитерапии. У пациентов с простатическими стентам планировалось более длительное дренирование, которое смогло бы, на наш взгляд, обеспечит удовлетворительную уродинамику нижних мочевых путей и избежать операции. Однако ни одного из пациентов после извлечения стента самостоятельное мочеиспускание н восстановилось, в связи с чем, им была выполнена ТУР простаты.

Самостоятельное мочеиспускание после ТУР ПЖ восстановилось у всех пациенто Значительное ограничение объема электрорезекции предстательной железы (удалялась средня доля, боковые доли резецировались крайне ограниченно - «до первого источника», максимальным сохранением апикальный отделов), явилось надежным методом профилактш недержания мочи. В послеоперационном периоде 8 из 9 пациентов могли контролироват собственное мочеиспускание, несмотря на то, что отмечали редкие эпизоды стрессовог недержания.

Анализ, направленный на выявление факторов риска развития ОЗМ в paннe^ постимплантационном периоде пациентов подгруппы 1Б (ГТ), показал достоверное влияние н частоту развития этого осложнения исходного ООМ (р=0,02). а также исходной максимальной I средней скорости мочеиспускания (р=0,0001 и р=0,00008, соответственно. Больные, у которы

в раннем постнмплантацнонном периоде развилась ОЗМ, исходно имели большие значения ООМ и низкие значения максимальной и средней скорости мочеиспускания

ХЗМ диагностирована у 6 пациентов, в среднем через 7,00±2,45 (от 3 до 9) месяцев после БТ. Проведенный анализ позволил выявить достоверное влияние на развития ХЗМ после БТ следующих факторов: пациенты с ХЗМ были старше, имели больший исходный объем ПЖ, больший ООМ и меньший объем мочеиспускания. Кроме этого, при проведении БТ у них было использовано большее количество источников, а СОД оказалась выше, хотя и не превышала допустимых значений. Необходимость дренирования мочевого пузыря возникла только у 1 (16,6%) больного. ТУР ПЖ с целью восстановления полноценного мочеиспускания выполнена в среднем через 11,97±3,14 (от 8 до 15) месяцев после БТ. Самостоятельное мочеиспускание в адекватном объеме восстановилось у всех пациентов. Все больные с ХЗМ, которым выполнена ТУР ПЖ, после резекции полностью удерживали мочу.

Таким образом, из 38 пациентов, которые начали лечение в подгруппе 1Б (ГТ), только 12 (31,6%) закончили исследование без развития ИВО. Проведенный анализ показал, что гормональная терапия, как метод профилактики ИВО в постимплантационном периоде, оказалась эффективной только у пациентов с исходным объемом ПЖ не более 100 см. куб., удовлетворительным качеством мочеиспускания и, что оказалось наиболее статистически значимым, ГРвБ меньше 15 баллов.

В подгруппе 1А (ТУР ПЖ) после БТ ни у одного из больных не зафиксировано развитие ОЗМ или ХЗМ. В группе II ОЗМ была редким (9,1%) осложнением раннего постимплантационного периода и во всех случаях самостоятельное мочеиспускание восстановилось после повторной катетеризации МП. Выполнение ТУР ПЖ этим больным не потребовалось.

Разработанная в ходе исследования методика электрорезекции ПЖ позволила создать приемлемые условия для имплантации источников и практически полностью исключить риск развития недержания мочи после БТ. Данное осложнение было зафиксировано только у 2,3% пациентов подгруппы 1А (ТУР ПЖ).

В ходе исследования был разработан алгоритм профилактики ИВО в постимплантационном периоде у пациентов с высоким риском ее развития, основанный на выраженности факторов риска и исходном объеме предстательной железы (рис.8).

Рис. 8. Алгоритм профилактики инфравезикалъной обструкции после брахитерапии у пациентов с высоким риском ее развития.

В случае развития ИВО после БТ наиболее доступным и надежным способо. дренирования МП является троакарная цистостомия с последующей ТУР ПЖ. Выполнени электрорезекции ПЖ в ограниченном объеме и не ранее, чем через 10 месяцев поел имплантации источников излучения, позволили снизить риск развития недержания мочи.

ВЫВОДЫ

1. Трансуретральная резекция предстательной железы перед брахитерапией у больных раком предстательной железы с исходно высоким риском ннфравезикальной обструкции позволяет устранить имеющиеся факторы риска ее развития в 89,6% случаев за счет уменьшения объема простаты, увеличения объемной скорости мочеиспускания и уменьшения объема остаточной мочи, не оказывая негативного влияния на течение РПЖ.

2. У пациентов с высоким риском развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде неоадъювантная медикаментозная гормональная терапия в режиме максимальной андрогенной блокады в течение 3 месяцев приводит к достоверному уменьшению объема предстательной железы (в среднем на 35,5%) у 71,0% больных, но при этом не оказывает положительного влияния на показатели уродинамики нижних мочевыводящих путей.

3. У больных, с исходно высоким риском инфравезикальной обструкции, которым пред брахитерапией выполнена трансуретральная резекция предстательной железы, в постимплантационном периоде признаков инфравезикальной обструкции не отмечено. При применении медикаментозной гормональной терапии, в качестве метода профилактики инфравезикальной обструкции после брахитерапии, у 9 (33,3%) диагностирована острая задержка мочеиспускания, у 6 (22,2%) - хроническая задержка мочеиспускания. При этом фактором риска развития острой задержки в раннем постимплантационном периоде являются исходно низкие показатели (Зтах и От, вне зависимости от объема предстательной железы. Исходно большой объем простаты (более 100 см. куб.), даже при удовлетворительных показателях уродинамики, является фактором риска развития хронической задержки на поздних сроках после имплантации.

4. Клинических особенностей течения постимплантационного периода у больных локализованным раком простаты, не имевших факторов риска инфравезикальной обструкции и пациентов, которым перед брахитерапией выполнена трансуретральная резекция простаты, не выявлено.

5. При удовлетворительных значениях показателей уродинамики и балле ¡РББ < 15, исходный объем предстательной железы не оказывает достоверного негативного влияния на течение постиплантационного периода, поэтому пациентам с объемом простаты до 80 см. куб. брахитерапия может выполняться без предварительной подготовки.

Гормональная терапия, как метод профилактики инфравекзикальной обструкции в постимплантационном периоде, может быть использована у больных с объемом простаты от 80 до 100 см. куб., при удовлетворительных значениях показателей уродинамики ((2 тах > 15 мл/с; (2 т >5 мл/с) и ¡РБЭ < 15 баллов. Объем простаты более 100 см. куб. и/или наличие других факторов риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде, являются показанием к трансуретральной резекции перед брахитерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большой объем предстательной железы (более 80 см. куб.) является противопоказание.\ к проведению брахитерапии рака предстательной железы только в сочетании с другим! факторами риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационно периоде.

2. Трансуретральная резекция простаты в качестве метода профилактики инфра везикальной обструкции перед брахитерапией должна выполняться в ограниченно объеме с преимущественным удалением средней доли железы и минимальной резекцие! боковых долей.

3. Для профилактики лучевых осложнений имплантацию источников излучени рекомендуется производить не ранее 3 месяцев после трансуретральной резекцш предстательной железы.

4. Гормональная терапия с целью профилактики инфравезикальной обструкции можс применяться лишь у ограниченного числа пациентов с объемом предстательной железь от 80 до 100 см. куб. и отсутствием других факторов риска.

5. При развитии острой задержки мочеиспускания в раннем постимплантационном период показана длительная (до 2-х недель) катетеризация мочевого пузыря и адекватн: консервативная терапия, что позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание 40% больных.

6. Оптимальный интервал между имплантацией источников излучения и трансуретрально резекцией предстательной железы должен составлять не менее 10—12 месяцев.

7. При развитии стойкой инфравезикальной обструкции после брахитерапии РПЖ оптимальным способом дренирования мочевого пузыря является надлобковое отведени

мочи путем троакарной цистоетомии. Наполнение мочевого пузыря является необходимой мерой профилактики его сморщивания в результате лучевого воздействия. 8. Для восстановления самостоятельного мочеиспускания можно использовать простатические стенты. Подобный способ следует рассматривать не как лечебную процедуру, а лишь как возможность отсрочки трансуретральной резекции предстательной железы, при сравнительно высоком качестве жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Горелов В.П. Трансуретральная резекция у больных раком предстательной железы при планировании брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов // Актуальные вопросы урологии: сборник тезисов II урологической конференции. - СПб, 2010. - С. 57.

2. Горелов В.П. Результаты 3-летнего наблюдения за больными раком предстательной железы после выполнения брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов // Российское общество онкоурологов: сборник тезисов VI конгресса. - М., 2011. - С. 73.

3. Горелов В.П. Трансуретральная резекция у больных раком предстательной железы при планировании брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов // Клиническая больница. - 2012. -№1(01).-С. 71-74.

4. Горелов В.П. Профилактика инфравезикальной обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы / В.П. Горелов, С.И. Горелов, Э.Ф. Шарафутдинов // Конференция онкоурологов стран СНГ: сборник тезисов. - Киев, 2012. - С. 56.

5. Горелов В.П. Трансуретральная резекция предстательной железы при инфравезикальной обструкции после брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов, Э.М. Костанян // Российское общество онкоурологов: сборник тезисов VII конгресса. — М., 2012. - С. 45.

6. Горелов В.П. Результаты трехлетнего наблюдения за больными раком предстательной железы после выполнения брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов, A.B. Артюшкин, И.Е. Мухина //Клиническая больница. -2012. -№2-3(02). - С. 111-115.

7. Горелов В.П. Брахитерапия рака предстательной железы: результаты 5-летнего наблюдения / В.П. Горелов, С.И. Горелов, A.B. Артюшкин, И.Е. Мухина //Клиническая больница. — 2013. -№1(04).-С. 47-48.

8. Костанян Э.М. Уретральные стенты в лечении инфравезикальной обструкции / Э.М Костанян, С.И. Горелов, В.П. Горелов, В.Г. Григорьев // Клиническая больница. - 2013. №1(04). - С. 78-80.

9. Горелов В.П. Трансуретральная резекция простаты при инфравезикальной обструкцш после брахитерапии / В.П. Горелов, С.И. Горелов, Э.М. Костанян, Э.Ф. Шарафутдинов / Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2013. - №2(11). - С. 121-127.

Ю.Горелов В.П. Трансуретральная резекция как метод профилактики инфравезикалыю обструкции при планировании брахитерапии рака предстательной железы / В. Горелов, С.И. Горелов // Врач-аспирант. - 2014. - №2(63). — С. 10-18. П.Горелов В.П. Профилактика инфравезикальной обструкции при планировани брахитерапии рака предстательной железы / В.П. Горелов, С.И. Горелов // Вестн. Ро воен.-мед. акад. - 2014. - №2(46) - С. 197-202.

Патенты.

1. Пат. 130854 Российская Федерация, МПК А 61 N 5/00. Установка для инсталляци радиоактивных имплантатов / Горелов В.П., Горелов С.И., Артюшкин A.B., Гудкин Г.В. патентообладатели Горелов В.П., Горелов С.И., Артюшкин A.B.- X» 2011138819/14, зая] 21.09.11 ; опубл. 10/08/13. - Режим доступа: http://wwwl.fips.ru/fips_servl/fips_servlet.

2. Пат. 2519407 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00. Способ трансуретральной резекци предстательной железы, предшествующий брахитерапии рака простаты / Горелов В.П., Горело С.И. ; патентообладатели Горелов В.П., Горелов С.И. -№ 2011138818/14, заявл. 21.09.11 ; опуб 14/04/14. - Режим доступа: http://wwwl.fips.ru/fips_servl/fips_servlet.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БТ - брахитерапия

ГТ - гормональная терапия

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИВО - инфравезикальная обструкция

КТ - компьютерная томография, компьютерный томограф

ЛГРГ - лютеинизирующий гормон-рилизинг-гормон

МАБ - максимальная андрогенная блокада

МП - мочевой пузырь

МПС - мочеполовая система

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ООМ - объем остаточной мочи

ПЖ - предстательная железа

РПЖ - рак предстательной железы

ТУР - трансуретральная резекция

ХЗМ - хроническая задержка мочеиспускания

EORTC - The European Organisation for Research and Treatment of Cancer

IPSS - International Prostate Symptom Score

Qm - средняя скорость мочеиспускания

Qmax - максимальная скорость мочеиспускания

QoL - Quality of Life

RTOG - Radiation Therapy Oncology Group Vv - объем мочеиспускания

г

■ л

Подписано в печать 23.07.2014 Формат 60х84'/|б Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 23/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)