Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.29
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами
На правах рукописи
Троицкая Вера Витальевна
Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами
14.00.29. - гематология и переливание крови
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Государственном учреждении «Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук»
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, профессор В.Г.Савченко Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.А.Масчан доктор биологических наук, профессор Б.С.Народицкий.
Ведущее научное учреждение:
Российский онкологический научный центр РАМН.
Защита состоится «_»_2004г. в_час.
на заседании диссертационного Совета Д 001.042.01 в Государственном учреждении «Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук»
по адресу: 125167, Москва, Новозыковский проезд, дом 4а
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук
Автореферат разослан «_»_2004 года
Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат биологических наук
В.Д.Реук
Актуальность темы
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция является тяжелым осложнением, возникающим при проведении цитостатической или иммуносупрессивной терапии и трансплантации стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК) у больных гемобластозами, а также при аплазии костного мозга, у больных СПИД и пациентов, которым выполняется трансплантация органов. В последние годы число таких больных все увеличивается. Кроме того, увеличение частоты выявления вируса связано с повышением качества диагностики за счет разработки и внедрения в клиническую практику новых методов детекции ЦМВ в различных биологических образцах (крови, костном мозге, моче, слюне, биоптатах тканей и т.д.). Благодаря развитию высокочувствительных методов исследования, стала возможной количественная оценка концентрации вируса, что позволяет выявлять его даже до появления клинических симптомов болезни и начинать этиотропную терапию в ранние сроки, а также оценивать эффективность проводимого лечения. Это особенно важно при трансплантации костного мозга, когда индуцируется глубокая иммуносупрессия и увеличивается вероятность развития ЦМВ-болезни.
Повсеместная распространенность ЦМВ в природе, разнообразие путей и способов передачи вируса, способность его к длительной персистенции в организме хозяина и пантропность приводят к практически тотальной инфицированности взрослого населения этим вирусом. Европейским региональным бюро ВОЗ ЦМВ-инфекция включена в группу «новых и таинственных» инфекций.
Наиболее изучено течение ЦМВ-инфекции у больных после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. Однако и здесь имеется много противоречивых данных, требующих дальнейшего изучения. Практически не отражена в литературе проблема ЦМВ-инфекции у больных гемобластозами на фоне цитостатической химиотерапии, в том числе у больных острыми лейкозами. Не определены факторы риска развития этого осложнения у данной категории больных. Не разработаны принципы профилактики ЦМВ-инфекции на фоне цитостатической химиотерапии. Не определена значимость и необходимость проведения мониторинга маркеров ЦМВ-инфекции у этих больных. Также остается открытым вопрос о необходимости проведения мониторинга и профилактики
ЦМВ-инфекции у больных после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток. В то же время каждый раз при выявлении того или иного маркера ЦМВ-инфекции встает вопрос о необходимости проведения терапии противовирусными препаратами. Все это послужило поводом к проведению настоящего исследования по мониторингу ЦМВ-инфекции у различных групп больных гемобластозами.
Цель работы: создание оптимальной программы диагностики, профилактики и лечения цитомегаловирусной инфекции у взрослых больных с заболеваниями системы крови.
Задачи
1. Разработать план обследования больного с целью выявления инфицированное™ его вирусом цитомегалии:
- выявление вирусной ДНК методом полимеразной цепной реакции
- выявление антигена вируса в реакции иммунофлюоресценции
- выявление специфических антител методом иммуноферментного анализа.
2. Разработать тест-систему для выявления вирусной ДНК методом двухстадийной полимеразной цепной реакции.
3. Определить диагностическую значимость выявления различных маркеров цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами.
4. Определить группы высокого риска развития цитомегаловирусной инфекции у разных категорий больных гемобластозами.
5. Исследовать зависимость частоты развития цитомегаловирусной инфекции от различных факторов риска на фоне цитостатической химиотерапии у больных острыми лейкозами и у реципиентов гемопоэтических клеток.
6. Определить показания для проведения профилактики и лечения цитомегаловирусной инфекции у взрослых больных гемобластозами.
Научная новизна
Выявлена частота развития цитомегаловирусной инфекции у различных групп больных гемобластозами.
Определены категории больных, составляющие группу высокого риска развития ЦМВ-болезни на фоне цитостатической химиотерапии и после трансплантации аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток.
Установлена специфичность выявления различных маркеров цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами.
Охарактеризована клиническая картина и сроки развития цитомегаловирусной болезни у разных категорий больных гемобластозами.
Разработана тактика профилактики цитомегаловирусной инфекции и противовирусной терапии с учетом риска развития этого осложнения у различных групп пациентов.
Научно-практическая ценность работы
Разработан план обследования больных с заболеваниями системы крови с целью выявление маркеров цитомегаловирусной инфекции, что позволяет определить вероятность развития цитомегаловирусной болезни и необходимость ее профилактики в процессе лечения.
Установлена зависимость частоты развития цитомегаловирусной инфекции и цитомегаловирусной болезни от различных факторов риска на фоне цитостатической химиотерапии у больных острыми лейкозами и у реципиентов гемопоэтических клеток.
Выявлены группы больных, нуждающихся в проведении профилактики цитомегаловирусной инфекции, а также определены показания для противовирусной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. Реактивация цитомегаловируса и развитие цитомегаловирусной болезни у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток происходит чаще, чем при химиотерапии острых лейкозов и трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.
2. При трансплантации гемопоэтических клеток у большинства больных цитомегаловирусная болезнь носит системный характер, с вовлечением сразу нескольких органов. У больных же острыми лейкозами, при
проведении химиотерапии, в большинстве случаев отмечено развитие интерстициальной пневмонии.
3. Разработана тактика профилактики цитомегаловирусной инфекции и противовирусной терапии с учетом риска развития этого осложнения у различных групп пациентов.
4. Выделены факторы риска развития цитомегаловирусной болезни у различных категорий больных гемобластозами: наличие лабораторных маркеров цитомегаловирусной инфекции в дебюте острого лейкоза, а также перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток от серонегативных доноров, острая форма реакции «трансплантат против хозяина» с переходом в хроническую и трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток при множественной миеломе.
5. Разработана тест-система, позволяющая выявлять ДНК цитомегаловируса с чувствительностью 10-6 методом двухстадийной полимеразной цепной реакции.
Внедрение в практику
Методы диагностики цитомегаловирусной инфекции, использованные в работе являются доступными в клинической практике и постоянно используются при лечении больных в гематологических отделениях.
Полученные практически важные результаты применяются во всех гематологических стационарах, осуществляющих лечение больных острыми лейкозами, а также выполняющих трансплантацию гемопоэтических клеток.
Принципы диагностики и программы профилактики внедрены в практику гематологических отделений ГНЦ РАМН, а также ряда гематологических центров России. Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Международной Гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные
исследования» (Москва, 2000г), в РОНЦ на Конференции «Инфекции в онкологии» (Москва, 2002г), Всероссийском декаднике по гематологии (Москва, 2003г).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 156 страницах, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 3 рисунками. Диссертация выполнена в отделении высокодозной химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (руководитель - чл-корр. РАМН, проф. В.Г.Савченко) и лаборатории генной инженерии ГНЦ РАМН (зав. - к.б.н. А.В.Мисюрин) с участием к.б.н. Гаранжа Т.А. и сотрудников лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН (зав.- д.б.н. Ф.П.Филатов), сотрудников лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (зав. - д.б.н. Н.В.Каражас), а также при участии сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии ГНЦ РАМН (руководитель - член-корр. РАМН В.М.Городецкий), патологоанатомического отделения ГНЦ РАМН (руководитель - д.м.н., проф., Г.А.Франк), клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав. -Л.Ю.Тихонова), отделения ренттенорадиологии ГНЦ РАМН (зав. - д.м.н. Л.Н.Готман), лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии ГНЦ РАМН (зав. - к.м.н. Г.А.Клясова) а также сотрудников других подразделений ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев).
Соавторами работ, опубликованных по теме диссертации являются сотрудники ГНЦ РАМН - Е.В.Аксенова, д.м.н. Г.М.Галстян, к.б.н. Т.А.Гаранжа, к.м.н. Е.О.Грибанова, к.м.н. И.А.Демидова, к.м.н. А.Н.Дюгеев к.м.н. В.Г.Исаев, к.м.н. И.Б.Капланская, С.А.Кессельман, Ю.А.Колесникова, д.м.н., проф. Л.СЛюбимова, д.м.н. Л.П.Менделеева, к.б.н. А.В.Мисюрин, д.м.н., проф. В.Н.Мигунов, д.м.н. Е.Н.Паровичникова, чл-корр. РАМН
В.Г.Савченко, А.Э.Сорокина, Л.Ю.Тихонова, к.м.н. Е.Н.Устинова, д.б.н.
Ф.П.Филатов, к.м.н. Д.В.Харазишвили.
Содержание работы
Общая характеристика больных
В настоящее исследование было включено 77 больных, наблюдавшихся в отделении высокодозной химиотерапии гемоблаетозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН (директор - академик А.И.Воробьев) под руководством члена-корреспондента РАМН проф. В.Г.Савченко за период с 2000 по 2003 гг. Среди них было 42 мужчины и 35 женщин. Медиана возраста составила 29 лет (15-67).
Первичное обследование с целью определения инфицированности ЦМВ выполнено 77 больным и 28 здоровым донорам аллогенных гемопоэтических клеток. Далее обследовались только пациенты в ходе терапии острых лейкозов и реципиенты гемопоэтических клеток - в посттрансплантационном периоде.
В 1-ю группу вошло 30 пациентов, страдавших острыми лейкозами. Из них 23 больных страдали острыми миелоидными лейкозами (76,7%) и 6 больных -острыми лимфобластными лейкозами (20,0%). У 1 больной был установлен острый недифференцированный лейкоз (3,3%). В этой группе было 17 мужчин (56,7%) и 13 женщин (43,3%). Медиана возраста составила 27 лет (15-67). Срок наблюдения - от 4 до 24 месяцев от начала заболевания. Лечение острых лейкозов проводилось по стандартным протоколам [Савченко В.Г., 2002].
2-ю группу составили 22 пациента, которым была проведена трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток. В эту группу вошли 10 больных лимфомами агрессивного течения (45,4%), 8 больных множественной миеломой (36,4%), 2 больных лимфогранулематозом и 2 больных острыми лейкозами (по 9,1%). Среди них было 13 мужчин и 9 женщин. Медиана возраста составила 35 лет (17-62). Трансплантация выполнялась в сроки от 6 до 11 месяцев от начала заболевания. Срок наблюдения составил от 5 до 36 месяцев после трансплантации. Предтрансплантационное кондиционирование по программе BEAM (кармустин, этопозид, цитозар, мелфалан) осуществлялось 20 пациентам, страдающим лимфогранулематозом и агрессивными лимфомами, миелосан+циклофосфан - 2 больным острыми лейкозами и мелфаланом - перед
двойной трансплантацией периферических стволовых клеток крови у пациентов, страдающих множественной миеломой.
В 3-ю группу был включено 28 пациентов, которым была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток, из них - у 26 - от родственного, у 1 - от неродственного и у 1 - от сингенного доноров. Среди них было 14 мужчин и 14 женщин. Медиана возраста составила 27 лет (15-51). Из них 7 больных страдали хроническим миелолейкозом (25,0%) (6 находились в хронической фазе заболевания и 1 пациент - в фазе акселерации), 6 -миелодиспластическим синдромом (21,4%), 5 - острым миелобластным лейкозом (17,8%), 4 - острым лимфобластным лейкозом (14,3%), 3 - острым промиелоцитарным лейкозом (10,7%), 2 - острым недифференцированным лейкозом (7,2%) и 1 пациентка с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (3,6%). Трансплантация выполнялась в период от 4 до 11 месяцев с начала заболевания. Срок наблюдения за пациентами после трансплантации составил от 5 до 34 месяцев. Предтрансплантационное кондиционирование по программе миелосан+циклофосфан осуществлялось 20 пациентам, режимы пониженной интенсивности предтрансплантационной подготовки: флударабин + миелосан + антитимоцитарный глобулин — 6 и флударабин + миелосан + циклофосфан - 2 больным.
Трое пациентов были включены в две группы (1-ю и 3-ю), так как наблюдение за ними проводилось сначала в ходе химиотерапии острого лейкоза и в дальнейшем, в период проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток. Контрольную группу в исследовании составили 28 здоровых доноров гемопоэтических клеток в возрасте - 11-57 лет (медиана - 31 год).
Методы исследования
Для изучения динамики маркеров ЦМВ-инфекции в момент установления диагноза и в процессе наблюдения в нашем исследовании использовались: 1. Определение титра специфических иммуноглобулинов класса М и G (ЫИ и Ьд(г) методом иммуноферментного анализа (И ФА). Исследование выполнялось лабораторией вирусологии ГНЦ РАМН (зав. - д.б.н. Ф.П.Филатов) и лабораторией эпидемиологии оппортунистических инфекций НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (зав. - д.б.н. Н.В.Каражас). В сыворотке крови
методом ИФА выявлялось наличие и титр специфических антител класса М и G [Цитомегаловирусная инфекция, методическое пособие, 2001]. Исследования проводились коммерческими сертифицированными тест-системами отечественных и импортных фирм-производителей.
2. Выявление антигена вируса в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и при культивировании с культурой диплоидных фибробластов человека.
Исследование выполнялось лабораторией эпидемиологии
оппортунистических инфекций НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Н.ФХамалеи (зав. лаб. - д.б.н. Н.В.Каражас). В РИФ исследовались кровь, костный мозг, бронхоальвеолярный лаваж и моча. Этот же материал культивировался с культурой диплоидных фибробластов человека с дальнейшим выявлением цитопатического действия вируса [Цитомегаловирусная инфекция, методическое пособие, 2001].
3. Выявление ДНК цитомегаловируса методом двухэтапной (nested) ПЦР.
С целью выявления ДНК цитомегаловируса методом ПЦР исследовались плазма и лейкоциты периферической крови, миелокариоциты костного мозга пациентов и доноров гемопоэтических клеток, а также бронхоальвеолярный лаваж и моча больных.' -Данный метод был выбран с учетом его высокой чувствительности и относительной простоты выполнения. Полная геномная последовательность ЦМВ была получена в GenBank'e (X17403). Выбор последовательности цраймеров осуществляли при помощи программ Vector NTI и BLAST. Выбранные праймеры были специфичны для консервативного участка вирусной оболочки - гликопротеина В (HCMV UL55). С целью повышения чувствительности метода (выявление одной инфицированной клетки на 106 исследованных), амплификация проводилась в 2 этапа с 2 парами праймеров (ПЦР I и ПЦР II) (nested PCR). Праймеры были синтезированы в лаборатории генной инженерии ГНЦ РАМН (зав. - к.б.н. А.В.Мисюрин). Нуклеотидные последовательности праймеров представлены в таблице 1.
Чувствительность разработанной нами тест-системы составила 1х10°/мкл, что равносильно 1 геном-эквиваленту на 1 мкл анализируемого биологического материала.
Таблица 1. Нуклеотидные последовательности праймеров, использованных
в исследовании, и размер амплифицированных фрагментов._
этап размер амплифицируемого
ПЦР последовательности праймеров . фрагмента
ПЦРI ш '-САССТСОАТОААСССТАТСА -3' 318пн
ц-1 5 '-АТСОТСОООААТГААТТССАТв-З'_
ПЦР II е! 2 5'-ААОАС'ШЮАТОА(ХЮСАТС-3' 255 пн
¡п гу 5'-ОТСССТАТСАТАТОССАССАА -3'
Методика была разработана и выполнялась в лаборатории генной инженерии ГНЦ РАМН (зав. - к.б.н. А.В.Мисюрин). Сроки обследования больных.
У всех больных в дебюте острого лейкоза при поступлении (перед началом лечения), или у реципиентов гемопоэтических клеток перед началом предтрансплантационного кондиционирования определялось наличие специфических антител класса IgM и титр IgG к ЦМВ в ИФА. Выявлялись ДИК вируса методом ПЦР (лейкоциты и плазма исследовались отдельно), антигены ЦМВ в РИФ и при культивировании в культуре диплоидых фиблобластов человека (исследовались кровь и костный мозг).
В дальнейшем у больных острыми лейкозами проводили мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции (в том же объеме исследований) перед консолидацией ремиссии, перед началом поддерживающей терапии и в дальнейшем каждые 3 месяца в течение периода проведения терапии поддержания ремиссии, а также при снятии с лечения.
У реципиентов гемопоэтических клеток аналогичные исследования проводились на +30, +60, +90, +180, +270 и +360 дни после трансплантации.
Кроме того, в течение первых 100 дней после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, еженедельно методом ПЦР исследовалась периферическая кровь (лейкоциты и плазма).
При подозрении на вирусную инфекцию (длительная цитопения, которую невозможно было объяснить другими причинами, гипертермия, резистентная к антибактериальной и противогрибковой терапии, присоединение инфекционных осложнений неясной этиологии, в том числе интерстициальной пневмонии, цистита и т.д.) - полное обследование на реактивацию ЦМВ-инфекции, включая
исследование БАЛ и мочи, проводилось вне определенных сроков у больных всех 3-х групп.
Обследование доноров гемопоэтических клеток, включающее определение специфических иммуноглобулинов класса М и титр иммуноглобулинов класса G, а также выявление вируса методом РИФ и ПЦР в крови, проводили перед заготовкой гемопоэтических клеток. Также методом ПЦР и в РИФ исследовали костный мозг или периферические стволовые клетки крови.
Оценка серологического статуса и наличия ЦМВ-инфекции у пациентов и доноров
Для изучения динамики маркеров ЦМВ-инфекции в нашем исследовании использовалось определение титра специфических иммуноглобулинов класса М и G (IgM и IgG), выявление антигена и ДНК вируса цитомегалии в биологических жидкостях.
- серонегативный статус - пациенты и здоровые доноры, у которых не выявлялись специфические антитела и антиген или ДНК цитомегаловируса (серонегативные пациенты и доноры);
- серопозитивный статус - пациенты и здоровые доноры, перенесшие ранее первичное инфицирование ЦМВ, в сыворотке крови которых выявлялись только специфические антитела класса IgG;
- сероконверсией считалось появление в сыворотке крови специфических антител класса IgM, свидетельствующих об острой фазе инфекции, четырехкратное и более нарастание титра IgG в динамике;
- о реактивации ЦМВ-инфекции свидетельствовали сероконверсия, а также выявление антигена вируса методом РИФ и/или ПЦР в различных биологических жидкостях;
- первичное инфицирование ЦМВ констатировалось при появлении маркеров ЦМВ-инфекции, с отсутствием их на предыдущих этапах обследования;
- ЦМВ-болезнь диагностировалась при появлении симптомов органной патологии на фоне лабораторно подтвержденной ЦМВ-инфекции [Гранитов В.М., 2001, Thomas E.D. et al. 1999].
Результаты исследования
При первичном обследовании больных на момент диагностики острого лейкоза и реципиентов гемопоэтических клеток перед трансплантацией было выявлено, что инфицированность ЦМВ больных острыми лейкозами, обследованных до начала цитостатической химиотерапии составляет 90,0%. Аналогичные результаты получены при обследовании здоровых доноров гемопоэтических клеток крови - 92,9% из которых являются ЦМВ-серопозитивными. Учитывая, что медиана возраста обследованных больных на момент диагностики острого лейкоза составила 30 лет, то можно говорить, что . инфицированность ЦМВ больных острыми лейкозами в дебюте заболевания не отличается от таковой в «здоровой» популяции той же возрастной группы, то есть достигает 60,0-90,0% [Гранитов В.М., 2001, Thomas E.D. et al. 1999]. К моменту проведения трансплантации гемопоэтических клеток все пациенты, включенные в исследование были инфицированы ЦМВ. При первичном обследовании частота выявление иммуноглобулинов класса G в диагностически значимых титрах, появление IgM, а также обнаружение антигенов и/или ДНК вируса в крови/костном мозге, как у больных в дебюте острого лейкоза (16,7%), реципиентов аутологичных (13,6%) и аллогенных (17,9%) гемопоэтических клеток, так и у здоровых доноров гемопоэтических клеток (14,3%) практически одинакова (рис.1).
Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекцииу больных острыми лейкозами входе проведения цитостатическойхимиотерапии (I группа).
Развитие бессимптомной ЦМВ-инфекции было зарегистрировано у 4 из 30 больных острыми лейкозами (13,3%). Все эпизоды бессимптомной реактивации ЦМВ-инфекции отмечались на этапе индукции ремиссии острых лейкозов, и лишь у одной пациентки они регистрировались в течение всего периода наблюдения. Этим больным не проводилась ни терапия противовирусными препаратами, ни профилактика вирусной инфекции на последующих этапах цитостатической химиотерапии. У больных, перенесших реактивацию ЦМВ на этапе индукции ремиссии, рецидивов ЦМВ-инфекции в дальнейшем при проведении профилактики отмечено не было.
серонегатив-ный статус
серопозитив-ный статус
s, активная
№ цмв-
инфекпия
острый лейкоз ауто-ТГСК алло-ТСГК доноры (I группа) (II группа) (III группа) (контрольная
группа)
Рис. 1. Серологический статус и наличие маркеров активной ЦМВ-инфекции при первичном обследовании у больных и доноров гемопоэтических клеток.
ЦМВ-болезнь была зарегистрирована у 5 из 30 (16,7%) больных острыми лейкозами. Ведущим по частоте клиническим проявлением ЦМВ-болезни была пневмония, диагностированная у 4 из 5 больных (80,0%). В одном случае наблюдалось развитие ЦМВ-синдрома (20,0%). Все эпизоды ЦМВ-болезни отмечались на этапе индукции или высокодозной консолидации ремиссии острых лейкозов. Больным, перенесшим ЦМВ-болезнь, на последующих этапах высокодозной химиотерапии проводилась профилактика вирусной инфекции ганцикловиром в профилактических дозах (5 мг/кг/сут). Рецидивов ЦМВ-болезни в процессе химиотерапии острого лейкоза у этих пациентов не было.
Несмотря на то, что число серонегативных пациентов, включенных в наше исследование, мало (п=3), стоит отметить, что только у одного из них не произошло первичное инфицирование вирусом в процессе лечения острого лейкоза. У двух других больных на фоне индукции ремиссии зафиксирована сероконверсия, у одного - с развитием ЦМВ-пневмонии.
Нами было отмечено, что наличие маркеров активной ЦМВ-инфекции в дебюте острого лейкоза является фактором риска развития ЦМВ-болезни на этапе индукции ремиссии. ЦМВ-пневмония развилась у 40,0% больных, имевших маркеры реактивации ЦМВ, и у 9,0% серопозитивных больных, не имевших
маркеров ЦМВ-инфекции на момент установления диагноза. По-видимому, следует рекомендовать назначение противовирусных препаратов на этапах индукции и консолидации ремиссии у данной категории больных. Однако вследствие небольшого числа больных, составивших данную группу исследования, окончательные выводы о необходимости проведения профилактики ЦМВ-инфекции этим больным острыми лейкозами в процессе цитостатического лечения будет возможным сделать лишь при продолжении исследования.
Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции .у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток (II группа).
Нами было установлено, что частота бессимптомной реактивации ЦМВ у больных, которым выполнялась трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток, аналогична таковой у больных острыми лейкозами (13,7% против 13,3%). Однако частота развития ЦМВ-болезни отмечена в 3 раза реже (4,5% против 16,7%).
Большинству пациентов, не имевших маркеров активной ЦМВ-инфекции перед трансплантацией, проводилась профилактика вирусной инфекции ацикловиром в дозе 1-1,5 г/сут. Пациентам, у которых при обследовании перед предтрансплантационным кондиционированием выявлялись признаки реактивации ЦМВ-инфекции, проводилась превентивная терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг/сут. с первого дня подготовки к трансплантации. Это позволило у всех этих больных избежать развития ЦМВ-болезни.
Таким образом, на фоне профилактики ацикловиром, нами отмечена небольшая (13,7%), в сравнении с литературными данными (до 47,0%) частота реактивации ЦМВ-инфекции. Частота же развития ЦМВ-болезни сходна (4,5% и от 1,0 до 8,3% - соответственно). Большинство исследователей не проводят профилактику вирусной инфекции при трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток, из чего можно предположить, что применение ацикловира в качестве профилактики и превентивная терапия ганцикловиром может уменьшить частоту развития ЦМВ-инфекции, однако, не влияя на частоту возникновения ЦМВ-болезни после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток.
Нами также была отмечено, что маркеры реактивации ЦМВ-инфекции как при первичном обследовании, так и в ходе динамического наблюдения, были выявлены преимущественно у больных множественной миеломой.
Из 8 больных множественной миеломой у 3 (37,0%) проведение двойной трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток осложнилось реактивацией ЦМВ (в сравнении с 1 из 14 больных с другими формами гемобластозов).
Единственный случай развития ЦМВ-болезни после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток зарегистрирован у больной с В-крупноклеточной диффузной лимфосаркомой, на фоне введения моноклональных антител aHra-CD20.
. Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток (III группа).
В результате проведенного исследования было установлено, что при инфицированности ЦМВ всех больных перед аллогённой трансплантацией гемопоэтических клеток, реактивация ЦМВ-инфекции после трансплантации отмечается у 57,1% пациентов. Это чаще, чем у больных острыми лейкозами на начальных этапах цитостатической химиотерапии и у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток: 30,0% и 18,1% соответственно (р=0,005). Развитие ЦМВ-болезни у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток отмечено в 2 раза чаще, чем при лечении острых лейкозов - 32,1% и 16,7% соответственно, и в 7 раз чаще, чем при аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток (4,5%) (р=0,01) (рис.2).
У 8 (у 7 - только бессимптомная реактивация и у 1 - после перенесенной ЦМВ-болезни) из 28 (28,6%) реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток зарегистрировано 13 эпизодов бессимптомной реактивации ЦМВ на сроках от +21 до +548 дня после трансплантации (медиана - +105 день). Повторные эпизоды выявления маркеров активной ЦМВ-инфекции были зарегистрированы у 5 из 8 (62,5%) больных.
57,1*/.*
■ ЦМВ-болезнь щ ЦМВ-инфекция
ß без изменений
острый ауго-ТГСК алло-ТГСК
лейкоз (II группа) (III группа)
(I группа)
*-р<0,01
Рис. 2. Мониторинг частоты развития ЦМВ-инфекции и ЦМВ-болезни у обследованных групп больных.
Было диагностировано 11 эпизодов ЦМВ-болезни у 9 больных на сроках -+4 - +240 день (медиана - +40 день) после аллогенной ТСГК. Из них у двух пациентов ЦМВ-болезнь диагностировали дважды.
Таким образом, нами отмечено, что в более поздние сроки после трансплантации (после +100 дня) реактивация ЦМВ в большинстве случаев протекает бессимптомно, а развитие ЦМВ-болезни отмечается преимущественно на более ранних сроках после трансплантации. Также нужно заметить, что бессимптомная реактивация ЦМВ-инфекции после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток чаще всего имеет рецидивирующий характер.
Наиболее частым проявлением ЦМВ-болезни у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток было поражение слизистых оболочек ЖКТ (мукозит), диагностированное в 5 из 11 случаев ЦМВ-болезни (45,5%). Вторыми по частоте было развитие ЦМВ-пневмонии и геморрагического цистита (по 36,4%). В 27,3% случаев отмечалось появление кожных высыпаний и ЦМВ-поражение глаз с развитием коньюктивита и кератита. У двух больных (18,2%) диагностировали
миокардит. И в 9,1% случаев нами выявлен гепатит и ЦМВ-синдром с развитием цитопении.
Частота развития ЦМВ-болезни была выше у реципиентов, которым выполнялась трансплантация гемопоэтических клеток от серонегативных доноров (100,0%), а также у больных, с маркерами активной ЦМВ-инфекции перед трансплантацией (у 2 из 5 - 40,0%).
У больных, которым подготовка к трансплантации проводилась в режиме кондиционирования пониженной интенсивности с использованием АТГ и флударабина, реактивация ЦМВ-инфекции была отмечена несколько чаще, чем у больных после миелоаблативного режима подготовки - 37,5% и 20,0% соответственно. Аналогичная зависимость отмечена и по развитию ЦМВ-болезни: 37,5% и 30,0% соответственно.
Кроме того, отмечено увеличение частоты реактивации ЦМВ (у 8 из 9) больных, перенесших острую форму РТПХ с переходом в хроническую. А также, что у всех 8 больных, перенесших бессимптомную реактивацию ЦМВ и у 7 из 9 больных (78,0%), перенесших ЦМВ-болезнь, было отмечено развитие острой и/или хронической форм РТПХ..
ЦМВ-инфекция и ЦМВ-болезньу больных гемобластозами.
В ходе исследования было диагностировано 17 эпизодов ЦМВ-болезни: у 5 больных острыми лейкозами на этапе индукции и высокодозной консолидации ремиссии, у одной больной после трансплантации аутологичных и у 11 - после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток. У 2 из 9 пациентов после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток ЦМВ-болезнь диагностировали дважды. У больных из других групп рецидивов ЦМВ-болезни зарегистрировано не было.
У большинства больных после ТСГК ЦМВ-болезнь носила системный характер и характеризовалась поражением сразу нескольких органов. У больных же острыми лейкозами в большинстве случаев отмечено развитие интерстициальной пневмонии (у 4 из 5 больных).
У больных после трансплантации гемопоэтических клеток наиболее ранними проявлениями ЦМВ-болезни были интерстициальная пневмония, геморрагический цистит и гепатит, несколько позже отмечалось развитие миокардита. С +100 дня после трансплантации выявлялись поражение ЦМВ глаз, развитие цитопении. Наиболее поздними (+128-240 дни) проявлениями ЦМВ-болезни являлись кожные поражения. Поражение слизистых оболочек ЖКТ было одним из проявлений системной ЦМВ-болезни на различных сроках после трансплантации.
Вирусостатическая терапия ганцикловиром в дозе 10 мг/кг/сут была эффективна у 14 из 15 больных с ЦМВ-болезныо (93,0%). Летальный исход на фоне интерстициальной пневмонии смешанной, в том числе ЦМВ этиологии, зарегистрирован у 1 больного (7,0%) острым лейкозом в период миелотоксического агранулоцитоза после индукционного курса ПХТ.
Бессимптомная реактивация ЦМВ была выявлена у 14 из 77 больных, включенных в исследование: у 4 - на фоне цитостатической химиотерапии острого лейкоза, у 3 - после трансплантации аутологичных и у 8 - аллогенных гемопоэтических клеток (у одного из 8 после перенесенной ЦМВ-болезни). Надо отметить, что у 5 из 8 больных, которым была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток, бессимптомная реактивация ЦМВ носила рецидивирующий характер.
При выявлении маркеров активной ЦМВ-инфекции в отсутствии признаков органной патологии у больных в дебюте и во время цитостатической терапии острых лейкозов, лечение противовирусными препаратами не проводили. Из 3 больных множественной миеломой, у которых перед первой и/или второй трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток была выявлена бессимптомная реактивация в период предтрансплантационного кондиционирования и после восстановления гемопоэза проводилась превентивная терапия ганцикловиром. Это позволило избежать развития у данных пациентов клиники ЦМВ-болезни. При трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток выявление бессимптомной реактивации ЦМВ как у больного до начала предтрансплантационного кондиционирования, так и у донора гемопоэтических клеток расценивалось как фактор риска развития ЦМВ-болезни после
трансплантации. В связи с этим, с первого дня подготовки до развития цитопении в течение 8-14 дней (медиана - 11 дней) вводили ганцикловир в профилактической дозе. В период аплазии ганцикловир заменяли ацикловиром в дозе 1-1,5 г/сут. После восстановления гемопоэза либо продолжали введение ацикловира, либо возобновляли введение ганцикловира в той же дозе. При развитии ЦМВ-болезни дозу ганцикловира повышали до 10 мг/кг/сут. При выявлении бессимптомной реактивации ЦМВ после трансплантации алло генных гемопоэтических клеток терапию ганцикловиром в дозе 5 мг/кг/сут проводили только тем, кто ранее перенес ЦМВ-болезнь. Всем остальным больных ганцикловир не назначали.
Принятая нами тактика профилактики развития ЦМВ-болезни с использованием ганцикловира в дозе 5 мг/кг/сут на фоне кондиционирования перед трансплантацией (до развития нейтропении) позволила избежать развития ЦМВ-болезни у всех больных после трансплантации аутологичных и у 5 из 8 реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток.
При анализе специфичности различных лабораторных методов исследования маркеров ЦМВ было установлено, что специфичность как серологических методов (выявление и определение титра иммуноглобулинов класса М и G), так и иммунофлюоресцентного анализа (выявление антигенов ЦМВ), и метода ПЦР (обнаружение ДНК вируса) в целом, практически одинакова для оценки бессимптомной реактивации ЦМВ и диагностики ЦМВ-болезни. Однако нами отмечено, что ДНК цитомегаловируса в плазме крови и костного мозга в большинстве случаев выявляется у больных с диагностированной ЦМВ-болезнью. Абсолютными диагностическими критериями ЦМВ-болезни явились выявление ДНК вируса в бронхоальвеолярном лаваже и антигена ЦМВ в биоптате легкого и клетках костного мозга при иммуногистохимическом их исследовании, а также выявление цитопатического действия ЦМВ при посеве крови на культуру диплоидных фибробластов человека. Из чего можно сделать вывод, что для диагностики и дифференциального диагноза бессимптомной реактивации цитомегаловируса и ЦМВ-болезни недостаточно лишь одного метода исследования. Необходимо и определение исходного серологического статуса и наличия маркеров реактивации ЦМВ у больных до начала лечения основного
заболевания, так и мониторирование этих показателей в процессе лечения. Этот подход позволил проводить адекватную профилактику ЦМВ-инфекции с учетом степени риска развития данного осложнения у больных гемобластозами и пациентов после трансплантации гемопоэтических клеток.
Таким образом, проведенное исследование позволило: 1 - определить исходный уровень инфицированности ЦМВ различных категорий больных гемобластозами и доноров гемопоэтических клеток; 2 - проанализировать частоту развития данного осложнения у этих пациентов; 3 - определить больных, входящих в группу высокого риска развития ЦМВ-болезни на фоне цитостатической химиотерапии и после трансплантации аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток; 4 - разработать схему и сроки обследования на ЦМВ больных гемобластозами и доноров гемопоэтических клеток; 5 -определить специфичность и диагностическую значимость выявления различных маркеров ЦМВ-инфекции у данной категории больных; 6 - охарактеризовать клиническую картину и сроки развития ЦМВ-болезни у разных категорий больных гемобластозами; 7 - предложить тактику профилактики ЦМВ-инфекции и противовирусной терапии с учетом риска развития этого осложнения у различных групп пациентов.
Выводы
1. Установлено, что инфицированность больных вирусом цитомегалии на момент диагностики острого лейкоза составляет 90,0%, и у 18,5% больных в дебюте острого лейкоза выявляются маркеры активной цитомегаловирусной инфекции. Первичное инфицирование или реактивации вируса (30,0%) и развитие цитомегаловирусной болезни (16,7%) происходит на первых этапах терапии острых лейкозов (индукция и консолидация ремиссии).
2. Все больные к моменту проведения трансплантации гемопоэтических клеток инфицированы цитомегаловирусом. Маркеры активной цитомегаловирусной инфекции выявляются у 13,6% и 17,9% больных перед трансплантацией аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток соответственно.
3. При выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток реактивация цитомегаловируса происходит чаще чем при трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток (57,1% в сравнении с 18,1%, р=0,005). Аналогичная закономерность прослеживается и по частоте развития цитомегаловирусной болезни (32,1% в сравнении с 4,5%, р=0,01).
4. Установлено, что факторами риска развития цитомегаловирусной болезни являются: наличие лабораторных маркеров цитомегаловирусной инфекции в дебюте острого лейкоза, а также перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, серонегативность донора при трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, острая форма реакции «трансплантат против хозяина» с переходом в хроническую и трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток при множественной миеломе.
5. Определено, что цитомегаловирусная болезнь в большинстве случаев развивается в ранние сроки (1-2 месяца) после трансплантации гемопоэтических клеток. В поздние сроки (100 дней и позднее) реактивация цитомегаловируса носит бессимптомный характер.
6. Выявлено, что у большинства больных (9 из 10) после трансплантации гемопоэтических клеток цитомегаловирусная болезнь носит системный характер с вовлечением сразу нескольких органов. У больных же острыми лейкозами при проведении химиотерапии в большинстве случаев (4 из 5) отмечено развитие интерстициальной пневмонии.
7. Показано, что проведение профилактики ганцикловиром при выявлении признаков реактивации цитомегаловируса перед трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток позволяет избежать у всех больных (п=3) развития цитомегаловирусной болезни.
8. Разработана диагностическая тест-система, основанная на использовании двустадийной полимеразной цепной реакции, позволяющая выявить такое количество ДНК цитомегаловируса, которое равносильно 1 геном-эквиваленту на 1 мкл анализируемого биологического материала.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Аксенова Е.В., Троицкая В.В., Мисюрин А.В., Мигунов В.Н. Подходы к созданию стандартной системы тестирования и мониторирования CMV-инфекции. Материалы IV Научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» 27-29 марта 2002г., №2, 2002г., стр.48.
2. Савченко В.Г., Троицкая В.В., Сорокина А.Э., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г., Тихонова Л.Ю., Дюгеев А.Н., Колесникова Ю.А., Кесельман С.А., Капланская И.Б., Харазишвили Д.В. Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром при лечении лимфогранулематоза, протекавшего на фоне беременности. Проблемы гематологии и переливания крови, 2003,1, стр. 24-29.
3. Савченко В.Г., Троицкая В.В., Мисюрин А.В., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Демидова И.А., Аксенова Е.В., Филатов Ф.П., Гаранжа Т.А., Устинова Е.Н., Грибанова Е.О., Галстян Г.М. Цитомегаловирусная инфекция у больных гемобластозами. Тер. архив, 2003, 7, стр.52-58.
4. Троицкая В.В. Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами. Проблемы гематологии и переливания крови, 2004, 2, стр. 12-25.
5. Троицкая В.В., Мисюрин А.В., Аксенова Е.В., Гаранжа Т.А., Савченко В.Г. Мониторинг цитомегаловирусной инфекции у больных гемоблатозами. Материалы II Всероссийского съезда гематологов, Проблемы гематологии и переливания крови, 2004,2, стр. 60.
Отпечатано в ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.
Подписано в печать 14.10.2004 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. 1.0 п.л. Бумага New SvetoCopy.
# 1 97 7 5
РНБ Русский фонд
2005-4 17380
Оглавление диссертации Троицкая, Вера Витальевна :: 2004 :: Москва
Список сокращений
ГЛАВА 1. Обзор литературы
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Больные, включенные в исследование
2.1.1. Больные острыми лейкозами, обследованные на различных этапах цитостатической химиотерапии (I группа)
2.1.2. Больные, обследованные в период проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток (2-я группа)
2.1.3. Больные, обследованные в период проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток (3-я группа)
2.1.4. Доноры гемопоэтических клеток
2.2 Методы исследования
2.2.1. Определение титра специфических иммуноглобулинов класса М и G (IgM и IgG) методом иммуноферментного анализа (ИФА)
2.2.2. Выявление антигена вируса в реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и при культивировании с культурой фибробластов
2.2.3. Выявление ДНК цитомегаловируса методом двухэтапной (nested) ПЦР
2.3. Сроки обследования больных
2.3.1. Больные острыми лейкозами, обследованные на различных этапах цитостатической химиотерапии (I группа)
2.3.2. Больные, обследованные в период проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток (2-я группа)
2.3.3. Больные, обследованные в период проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток (3-я группа)
2.3.4. Доноры гемопоэтических клеток
2.4. Оценка серологического статуса и наличия ЦМВ-ипфекции у пациентов и доноров
ГЛАВА 3. Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции у больных острыми лейкозами в ходе проведения цитостатическои химиотерапии и у реципиентов аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток. Результаты и обсуждение
3.1. Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции у больных острыми лейкозами в ходе проведения цитостатическои химиотерапии (I группа)
3.1.1 Серонегативные больные острым лейкозом (подгруппа 1)
3.1.2 Серопозитивные больные острым лейкозом, без маркеров активной ЦМВ-инфекции в дебюте заболевания (подгруппа 2)
3.1.2 Серопозитивные больные острым лейкозом, с маркерами^ активной ЦМВ-инфекции в дебюте заболевания (подгруппа 3)
3.2. Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции у реципиентов аутологичных гемопоэтических клеток (И группа)
3.3. Мониторирование маркеров ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток (III группа) и результаты обследования здоровых доноров гемопоэтических клеток (контрольная группа)
3.3.1. Динамика маркеров ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, не имевших маркеров ЦМВ-инфекции перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, выполненной от серопозитивных доноров без маркеров активной ЦМВ-инфекции (1 подгруппа)
3.3.2. Динамика маркеров ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, имевших маркеры ЦМВ-инфекции перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, выполненной от серопозитивных доноров без маркеров активной ЦМВ-инфекции (2 подгруппа)
3.3.3. Динамика маркеров ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, не имевших маркеры ЦМВ-инфекции перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, выполненной от серопозитивных доноров, имевших маркеры активной ЦМВ-инфекции (3 подгруппа)
3.3.4. Динамика маркеров ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, имевших маркеры ЦМВ-инфекции перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, выполненной от серопозитивных доноров, также имевших маркеры активной ЦМВ-инфекции (4 подгруппа)
3.3.5. Динамика маркеров ЦМВ-инфекции у серопозитивных реципиентов, не имевших маркеры ЦМВ-инфекции перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, выполненной от серонегативных доноров (5 подгруппа)
3.3.6. ЦМВ-инфекция и ЦМВ-болезнь у реципиентов аллогенных гемопоэтических клеток
ГЛАВА 4. ЦМВ-инфекция и ЦМВ-болезнь у больных гемобластозами. Результаты и обсуждение
4.1. Клиническая картина ЦМВ-болезни у больных гемобластозами
4.1.1. ЦМВ-пневмония
4.1.2. ЦМВ-поражение слизистых ЖКТ
4.1.3. ЦМВ-цистит
4.1.4. Кожные поражения ЦМВ-этиологии
4.1.5. Цитопения
4.1.6. ЦМВ-поражение сред глаза
4.1.7. ЦМВ-миокардит
4.1.8. ЦМВ-гепатит ,
4.2. Бессимптомная реактивация у больных гемобластозами и тактика противовирусной терапии при выявлении маркеров реактивации ЦМВ ПО
4.3. Маркеры реактивации ЦМВ, выявляемые у больных гемобластозами
Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Троицкая, Вера Витальевна, автореферат
В БАМ программа предтрансплантационной подготовки, включающая кармустин, этопозид, цитозар, мелфалан
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГНЦРАМН Гематологический научный центр Российской
Академии Медицинских Наук
ГФС гемофагоцитарный синдром
ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕД единицы ж. женский пол
ЖКТ желудочно-кишечный тракт зав. заведующий
ИФА иммуноферментный анализ кг килограмм
КМ костный мозг м. мужской пол мг миллиграмм
МДС миелодиспластический синдром мкл микролитр мМ миллиМоль
ММ множественная миелома мРНК матричная рибонуклеиновая кислота одн острая дыхательная недостаточность олл острый лимфобластный лейкоз омл острый миелоидный лейкоз оммл острый миеломонобластный лейкоз онл острый недифференцированный лейкоз опл острый промиелоцитарный лейкоз
ПН. пар нуклеотидов
ПААГ полиакриламидный гель пМоль пикоМоль
ПНГ пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПСКК периферические стволовые клетки крови
ПХТ полихимиотерапия
ПЦР метод полимеразной цепной реакции
РИФ реакция иммунофлюоресценции
РНИФ реакция непрямой иммунофлюоресценции
РНК рибонуклеиновая кислота
РТПХ реакция «трансплантат против хозяина»
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита сут. Сутки таб. Таблица
ТСГК трансплантация стволовых гемопоэтических клеток тыс. Тысяч фаза акс. фаза акселерации
ХМЛ хронический миелолейкоз хр. хроническая форма
ЦМВ Цитомегаловирус
ЭДТА этилендиаминтетрауксусная кислота
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений.2
Введение.7
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами"
Выводы:
1. Установлено, что инфицнрованность больных вирусом цитомегалии на момент диагностики острого лейкоза составляет 90,0%, и у 18,5% больных в дебюте острого лейкоза выявляются маркеры активной цитомегаловирусной инфекции. Первичное инфицирование или реактивации вируса (30,0%) и развитие цитомегаловирусной болезни (16,7%) происходит на первых этапах терапии острых лейкозов (индукция и консолидация ремиссии).
2. К моменту проведения трансплантации гемопоэтических клеток цитомегаловирусом инфицированы все больные. Маркеры активной цитомегаловирусной инфекции выявляются у 13,6% и 17,9% больных перед трансплантацией аутологичных и аллогенных гемопоэтических клеток соответственно.
3. При выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток реактивация цитомегаловируса происходит чаще в сравнении с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток (57,1% в сравнении с 18,2%, р=0,005). Аналогичная закономерность прослеживается и по частоте развития цитомегаловирусной болезни (32,1% в сравнении с 4,5%, р=0,01).
4. Установлено, что факторами риска развития цитомегаловирусной болезни являются: наличие лабораторных маркеров цитомегаловирусной инфекции в дебюте острого лейкоза, а также перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических клеток, трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток от серонегативных доноров, острая форма реакции «трансплантат против хозяина» с переходом в хроническую и трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток при множественной миеломе.
5. Определено, что после трансплантации гемопоэтических клеток цитомегаловирусная болезнь в большинстве случаев развивается в ранние сроки (1-2 месяца) после процедуры. В поздние сроки (100 дней и позднее) реактивация цитомегаловируса носит бессимптомный характер.
6. Выявлено, что у большинства больных (9 из 10) после трансплантации гемопоэтических клеток цитомегаловирусная болезнь носит системный характер, с вовлечением сразу нескольких органов. У больных же острыми лейкозами, при проведении химиотерапии, в большинстве случаев (4 из 5) отмечено развитие интерстициальной пневмонии.
7. Показано, что проведение профилактики ганцикловиром больным, у которых перед трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток выявляются признаки реактивации цитомегаловируса, позволяет избежать развития цитомегаловирусной болезни. Вирусостатическая терапия ганцикловиром в дозе 10 мг/кг/сут. эффективна в 93,0% больных с цитомегаловирусной болезнью (14 из 15).
8. Разработанная диагностическая тест-система, основанная на использовании двустадийной полимеразной цепной реакции, позволяет выявить ДНК цитомегаловируса равносильное 1 геном-эквиваленту на 1 мкл анализируемого биологического материала.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Троицкая, Вера Витальевна
1. Вирусология в 3-х томах. Под. ред. Филдса Б, Найпа Д. 1989. Москва, «Мир» Том 1,С.294-297.
2. Гаранжа Т.А., Ярославцева Н.Г., Туполева Т.А. и соавт. Максимальное освобождение прапаратов крови от лейкоцитов повышает вирусную безопасность гемотрансфузий. Новое в трансфузиологии. Выпуск 27., стр. 50-56.
3. Галстян Г.М. Септический шок и острая дыхательная недостаточность в гематологической клинике. Автореф. дисс.докт.мед.наук., М.,2003, 48с.
4. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М. «Медицинская книга», 2001,С.36-49.
5. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция типичный представитель оппортунистических инфекций. Рос. мед. вести. 1997; №2: 34-38.
6. Козинец Г.И., Высоцкий В.В., Погорелов В.М. и соавт. «Кровь и инфекция» Триада-фарм, 2001 г, С.393.
7. Лазарева Е.Б. Цитомегаловирусная инфекция у больных различными формами лейкозов. Автореф. дисс.канд.мед.наук., М.,2003, 48с.
8. Масчан A.A. Поражения, вызываемые герпес-вирусами. Гл. 36 в книге Клиническая онкогематология. Под ред. Волковой М.А. М., «Медицина», 2001: 529-538.
9. Моисеев С.И., Нуйя М.Л., Чеботкевич В.Н. и соавт. Цитомегаловирусная инфекция в практике трансплантации костного мозга. Тер. архив 2002;7:44-48.
10. Ю.Савченко В.Г., Паровичникова E.H., Исаев В.Г. «Программное лечение лейкозов» М.,2002.
11. Цитомегаловирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методическое пособие. М. ГЕОС, 2001.
12. Шагильдян В.И. Цитомегаловирусная инфекция. Новый медицинский журнал. 1997-№2. С.2-6.
13. Ahn JH, Lee JH, Lee KII et al. Successful treatment with ganciclovir for cytomegalovirus duodenitis following allogenic bone marrow transplantation. Korean J Intern Med 1999; 14(1):91-94.
14. Aono T, Kondo K, Miyoshi H et al. Monitoring of human cytomegalovirus infections in pediatric bone marrow transplant recipients by nucleic acid sequence-based amplification. The Journal oflnfectious Diseases 1998;178:1244-1249.
15. Aschan J, Ringde'n O, Ljungman P. Foscarnet for treatment of cytomegalovirus infections in bone marrow transplant recipients. Scand J Infect Dis 1992;24:143— 150.
16. Atkinson K, Downs K, Goleria M et al. Prophylactic use of ganciclovir in allogeneic bone marrow transplantation: absence of clinical cytomegalovirus infection. Br J Haematol 1991;79:57-62.
17. Bacigalupo A, Bregante S, Tedone E et al. Combined foscarnet-ganciclovir treatment for cytomegalovirus infection after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation Transplantation 1996;62:376-380.
18. Bacigalupo A, Tedone E, Van Lint MT et al. CMV prophylaxis with foscarnet in allogeneic bone marrow transplant recipients at high risk of developing CMV infections. Bone Marrow Transplant 1994;13:753-758.
19. Bailey TC. Prevention of cytomegalovirus disease. Semin Respir Infect 1993;8(3):225-232.
20. Balfour HH, Jr., Chace BA, Stapleton JT et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral acyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in recipient of renal allograft. N Engl J Med 1989;320:1381-1387.
21. Balfour HH. Management of cytomegalovirus disease with antiviral drugs . Rev Infect Dis 1990;12:849-860.
22. Bielorai B, Shulman LM, Rechavi G, Toren A. CMV reactivation induced BK virus-associated late onset hemorrhagic cystitis after peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2001;28(6):613-614.
23. Bilgrami S, Aslanzadeh J, Feingold JM et al. Cytomegalovirus viremia, viruria and disease after autologous peripheral blood stem cell transplantation: no need for surveillance. Bone Marrow Transplant 1999;24:69-73.
24. Bitsch A, Kirchner H, Dupke R, Bein G. Cytomegalovirus transcripts in peripheral blood leukocytes of actively infected transplant patients detected by reverse transcription-polymerase chain reaction. J. Infect. Dis. 1993;167:740-743.
25. Boeckh M, Boivin G. Quantitation of cytomegalovirus: methodologic aspects and clinical applications. Clin. Microbiol. Rev. 1998;11:533-554.
26. Boeckh M, Bowden RA, Goodrich JM et al. Cytomegalovirus antigen detection in peripheral blood leukocytes after allogeneic marrow transplantation. Blood 1992;80:1358-1364.
27. Boeckh M, Gooley TA, Bowden RA. Effect of high-dose acyclovir on survival in allogeneic marrow transplant recipients who received ganciclovir at engrafLment or for cytomegalovirus pp65 antigenemia. J Infect Dis 1998;178:1153-1157.
28. Boeckh M, Gooley TA, Myerson D, Cunningham T. Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early treatment with ganciclovir versus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow transplantation: A randomized double-blind study. Blood 1996;88:4063-.
29. Bocckh M, Gooley TA, Reusser P. Failure of high-dose acyclovir for prevention of CMV disease after autologous marrow transplant. J Infect Dis 1995; 172:939943.
30. Boeckh M, Stevens AT, Bowden RA. Cytomegalovirus pp65 antigenemia after autologous marrow and peripheral blood stem cell transplantation. J Infect Dis 1996;174:907-912.
31. Boeckh M, Zaia JA, Jung D et al. A study of the pharmacokinetics, antiviral activity, and tolerability of oral ganciclovir for CMV prophylaxis in marrow transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 1998;4:13-29.
32. Boivin G, Olson CA, Quirk MR et al. Quantitation of cytomegalovirus DNA and characterization of viral gene expression in bronchoalveolar cells of infected patients with and without pneumonitis. J. Infect. Dis. 1996;173:1304-1312.
33. Boivin G, Quirk MR, Kringstad BA et al. Early effects of ganciclovir therapy on the quantity of cytomegalovirus DNA in leukocytes of immunocompromised patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1997;41:860-862.
34. Boland GJ, Mesker WE, Doom R et al. Detection improvement of cytomegalovirus antigen in human peripheral blood using monoclonal antibodies and automated reading of cell preparations. Eur J Clin Invest 1995;25:639-646.
35. Borchersa AT, Perez R, Kaysen G et al. Role of cytomegalovirus infection in allograft rejection: a review of possible mechanisms Tmnsphnt Immunology 1999;7:75-82.
36. Bowden RA, Sayers M, Flournoy N et al. Cytomegalovirus immune globulin and seronegative blood products to prevent primary cytomegalovirus infection after marrow transplantation. N Engl J Med 1986;314:1006-1010.
37. Bowden RA, Sayers MH, Cays M, Slichter SJ. The role of blood product filtration in the prevention of transfusion associated cytomegalovirus (CMV) infection after marrow transplant. Transfusion 1989;29:5205.
38. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers MH et al. Use of leukocyte-depleted platelets and cytomegalovirus-seronegative red blood cells for prevention of primary cytomegalovirus infection after marrow transplant. Blood 1991;78:246-250.
39. Bowen EF, Emery VC, Wilson P et al. Cytomegalovirus polymerase chain reaction viraemia in patients receiving ganciclovir maintenance therapy for retinitis. AIDS 1998;12:605-611.
40. Cagle PT, Buffone G, Holland VA et al. Semiquantitative measurement of cytomegalovirus DNA in lung and heart-lung transplant patients by in vitro DNA amplification. Chest 1992;101:93-96.
41. Chakrabarti S, Collingham KE, Osman H et al. Cidofovir as primary pre-emptiv therapy for posttransplant cytomegalovirus infection. Bone Marrow Transplant 2001;28:879-81.
42. Chou S, Erice A, Jordan et al. Analysis of the UL97 phosphotransferase coding sequence in clinical cytomegalovirus isolates and identification of mutation conferring ganciclovir resistance. J. Infect. Dis. 1995;171:576-583.
43. Chou S, Guentzel S, Michels KR et al. Frequency of UL97 phosphotransferase mutation related to ganciclovir resistance in clinical cytomegalovirus isolates. J. Infect. Dis. 1995;172:239-242.
44. Chrisp P, Clissold SP. Foscarnet: a review of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use in immunocompromised patients with cytomegalovirus retinitis. Drugs 1991; 4:104-129.
45. Cinque P, Vago L, Brytting M et al. Cytomegalovirus infection of the central nervous system in patients with AIDS: diagnosis by DNA amplification from cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1992; 166(6): 1408-1411.
46. Colina F, Juca NT, Moreno et al. Histological diagnosis of cytomegalovirus hepatitis in liver allografts. J. Clin. Pathol. 1995;48:351-357.
47. Crapnell K, Zanjani ED, Chaudhuri A et al. In vitro infection of megakariocytes and they precursors by numan cytomegalovirus. Blood 2000;95(2):487-493.
48. Crippa F, Corey L, Chuang EL et al. Virological, clinical, and ophthalmologic features of cytomegalovirus retinitis after hematopoietic stem cell transplantation. Clinical Infectious Diseases 2001;32:214-219.
49. Crippa F, Holmberg L, Carter RA et al. Infectious complications after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell transplantation Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:281-289.
50. Crumpacker CS. Ganciclovir .N Engl J Med 1996;335:721-729.
51. D'Agaro P, Andolina M, Burgnich P et al. Surveillance of cytomegalovirus infections in bone marrow transplant in Trieste: seven years' experience. Haematologica 2000;85:54-57.
52. Delvenne P, Arrese JE, Thiry A et al. Detection of cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, and Aspergillus species in bronchoalveolar lavage fluid. Amer.J.Clin. Pathol. 1993;100:414-418.
53. Dieterich DT, Kotler DP, Busch DF et al. Ganciclovir treatment of cytomegalovirus colitis in AIDS: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. J Infect Dis 1992;167:278-282.
54. Drew WL, Miner RC, Bush DF et al. Prevalence of resistance in patients receiving ganciclovir for serious cytomegalovirus infection. J. Infect. Dis. 1991; 163:716719.
55. Dunn DL, Gillingham KJ, Kramer MA et al. A prospective randomized study of acyclovir versus ganciclovir plus human immune globulin prophylaxis of cytomegalovirus infection after solid organ transplantation. Transplantation 1994;57(6):876-84.
56. Egan JJ, Barber L, Lomax J et al. Detection of human cytomegalovirus antigenaemia: a rapid diagnostic technique for predicting cytomegalovirusinfection/pneumonitis in lung and heart transplant recipients. Thorax 1995;50:9-13.
57. Eibl M., Zinke-Cerwenka W., Sormann S. et al. Are CMV negative donor a special risk for CMV positiv stem cell transplant recipient? Bone Marrow Transplant 2001;27:Abs. P452;153.
58. Eidelberg D, Sotrel A, Vogel H et al. Progressive polyradiculopathy in acquired immune deficiency syndrome. Neurology 1986;36:912-916.
59. Einsele H, Hebart H, Kauffmann-Schneider C et al. Risk factors for treatment failures in patients receiving PCR-based preemptive therapy for CMV infection. Bone Marrow Transplant 2000;25(7):757-763.
60. Einsele H, Roosnek E, Rufer N et al. Infusion of cytomegalovirus (CMV)-specific T cells for the treatment of CMV infection not responding to antiviral chemotherapy. Blood 2002;99(11):3916-3922 .
61. Einsele H, Vallbracht A, Jahn G et al. Hybridization techniques provide improved sensitivity for HCMV detection and allow quantitation of the virus in clinical samples. J. Virol. Methods. 1989;26:91-104.
62. Emeri VC. Progress in undestanding cytomegalovirus drug resistance. J. of Clin. Virol. 2001;21:223-228.
63. Enting R, de Gans J, Reiss P et al. Ganciclovir/foscarnet for cytomegalovirus meningoencephalitis in AIDS. Lancet 1992;340:559-560.
64. Erice A, Borrell N, Li W et al. Ganciclovir susceptibilities and analysis of UL97 region in cytomegalovirus (CMV) isolates from bone marrow recipients with CMV disease after antiviral prophylaxis. J Infect Dis 1998; 178(2):531-534.
65. Erice A, Chou S, Biron KK et al. Progressive disease due to ganciclovir resistant cytomegalovirus in immunocompromised patients. N. Engl. J. Med. 1989;320:289-293.
66. Erice A, Gil-Roda C, Perez et al. Antiviral susceptibilities and analysis of UL97 and DNA polymerase sequences of clinical cytomegalovirus isolates from immunocompromised patients. J. Infect. Dis. 1997; 175,1087-1092.
67. Erice A. Resistance of human cytomegalovirus to antiviral drugs. Clin. Microbiol. Rev. 1999;12:286-297.
68. Eltinger NA, Selby P, Powles R el al. Cytomegalovirus pneumonia: the use of ganciclovir in marrow transplant recipients. J Antimicrob Chemother 1989;24:53-62.
69. Eugene H. Davoli, Steven M. Lipson et al. Curley evaluation of the PrimeCapture CMV DNA Detection PlateSyslem for detection of cytomegalovirus in clinical specimens. Journal of Clinical Microbiologi. 1999;37:2587-2591.
70. Fassas AB, Bolanos-Meade J, Buddharaju LN et al. Cytomegalovirus infection and non-neutropenic fever after autologous stem cell transplantation: high rates of reactivation in patients with multiple myeloma and lymphoma. Br J Haematol 2001;112:237-241.
71. Fish KN, Stenglein SG, Ibanez C, Nelson JA. Cytomegalovirus persistence in macrophages and endothelial cells. Scand J Infect Dis Suppl 1995;99:34-40.
72. Fishburne BC, Mitrane AA, Devis JL. Cytomegalovirus retinitis after cardiac transplantation. Am J Ophtalmol 1998;125:104-106.
73. Flechner SM, Avery RK, Fisher R et al. A randomized prospective controlled trial of oral acyclovir versus oral ganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in high-risk kidney transplant recipients. Transplantation 1998;66(12):1682-1688.
74. Fletcher CV, Englund JA, Edelman CK et al. Pharmacologic basis for high-dose oral acyclovir prophilaxis of cytomegalovirus disease in renal allograft recipient. Antimicrob Agent Chemother 1991;35:938-943.
75. Florena AM, Iannitto E, Quinlini G, Franco V. Bone marrow biopsy in hemophagocytic syndrome. Virchows Arch 2002;441:335-344.
76. Fox J, Emery V. Quantification of viruses in clinical samples. Rev. Med. Virol. 1992;2:195-203.
77. Freeman WR, Henderly DE, Wan WL et al. Prevalence, pathophysiology, and treatment of rhegmatogenous retinal detachment in treated cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol 1987;103:527-536.
78. Frenkel LM, Capparelli EV, Dankner WM. Oral ganciclovir in children: pharmacokinetics, safety, tolerance, and antiviral effects. J Infect Dis 2000;182:1616-1624.
79. Fuller GN, Gill SK, Guiloff RJ et al. Ganciclovir for lumbosacral polyradiculopathy in AIDS. Lancet 1990;335:48-49.
80. Fuller GN. Cytomegalovirus and the peripheral nervous system in AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5(l):33-36.
81. Gault E, Michel Y, Dehee A et al. Quantification of Human Cytomegalovirus DNA by Real-Time PCR Journal of Clinical Microbiology 2001;39(2):772-775.
82. Gerdes JC, Spees EK, Fitting K et al. Prospective study utilizing a quantitative polymerase chain reaction for detection of cytomegalovirus DNA in the blood of renal transplant patients. Transplant. Proc. 1993;25:1411-1413.
83. Gerna G, Baldanti F, Zavattoni M et al. Monitoring of ganciclovir sensitivity of multiple human cytomegalovirus strains coinfecting blood of an AIDS patient by an immediateearly antigen plaque assay. Antiviral Res. 1992;19:333-345.
84. Gerna G, Furione M, Baldanti F, Sarasini A. Comparative quantitation of human cytomegalovirus DNA in blood leukocytes and plasma of transplant and AIDS patients. J. Clin. Microbiol. 1994;32:2709-2717.
85. Gerna G, Percivalle E, Baldanti F et al. Diagnostic significance and clinical impact of quantitative assays for diagnosis of human cytomegalovirus infection/disease in immunocompromised patients. New Microbiol 1998;2:293-308.
86. Gerna G, Sarasini A, Percivalle E et al. Rapid scrining for resistsnce to ganciclovir and foscarnet of primari isolates of human cytomegalovirus from culture-positiv blood samples. J. of Clin. Virol. 1995;33:738-741.
87. Gerna G, Zavattoni M, Baldanti F et al. Circulating cytomegalic endothelial cells are associated with high human cytomegalovirus (HCMV) load in AIDS patients with late-stage disseminated HCMV disease. J Med Virol 1998;55:64-74.
88. Gerna G, Zipeto D, Percivalle E et al. Human cytomegalovirus infection of the major leukocyte subpopulations and evidence for initial viral replication in polymorphonuclear leukocytes from viremic patients. J. Infect. Dis. 1992;166:1236-1244.
89. Giebel S. Graft versus host disease and cytomegalovirus: looking for common pathogenetic link based on discussion about viral super-antigens. Wiad Lek 1999;52:118-128.
90. Giladi M, Lembo A, Johnson BL Jr. Postural epigastric pain: a unique symptom of primary cytomegalovirus gastritis? Infection 1998;26(4):234-235.
91. Gilbert GL, Hayers K, Hundson IL et al. Prevention of transfusion-acqured cytomegalovirus infection in infants by blood filtration to remove leukocyte. Lancet 1989; 1:1228.
92. Gleaves CA, Myerson D, Bowden RA et al. Direct detection of cytomegalovirus from bronchoalveolar lavage samples by using a rapid in situ DNA hybridization assay. J. Clin. Microbiol. 1989;27:2429-2432.
93. Gondo H, Harada M, Minematsu T et al. Cytomegalovirus antigenemia in the differential diagnosis of pulmonary infiltrates after allogeneic bone marrow transplantation. Rinsho Ketsueki. 1993;34(11): 1438-1444.
94. Gonwa TA. Mycophenolate mofetil for maintenance therapy in kidney transplantation. Clin. Transplant. 1996;10:128-130.
95. Goodrich JM, Bowden RA, Fisher L et al. Ganciclovir prophylaxis to prevent cytomegalovirus disease after allogenic marrow transplant. Ann Intern Med 1993;118:173-178.
96. Goodrich JM, Mori M, Gleaves CA et al. Early treatment with ganciclovir to prevent cytomegalovirus disease after allogeneic bone marrow transplantation. New Engl J Med 1991;325:1601-1607.
97. Gotti E, Suter F, Baruzzo S et al. Early ganciclovir therapy effectively controls viremia and avoids the need for cytomegalovirus (CMV) prophylaxis in renal transplant patients with cytomegalovirus antigenemia. Clin. Transplant. 1996;10:550-555.
98. Gottlieb MS, Schanker HM, Fan PT et al. Pneumocystis carinii pneumonia Los Angeles. MMWR. 1996;45:729-733.
99. Granena A, Carreras E, Rozman C et al. Interstitial pneumonitis after BMT: 15 years experience in a single institution. Bone Marrow Transplant. 1993;11:453-458.
100. Grangeot-Keros L, Cointe D. Diagnosis and prognostic markers of HCMV infection. J Clin Virol 2001 ;21:213-221.
101. Gratama JW, Fibbe WE, Naipal AM et al. Cytomegalovirus immunity and T lymphocytes in bone marrow donors and acute grafit-versus-hosl disease. Bone Marrow Transplant 1986;1(2):141-146.
102. Griffiths P.D. Prophylaxis against CMV infection in transplant patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1997;39:299-301.
103. Griffiths PD. The 2001 Garrod lecture. The treatment of cytomegalovirus infection. J Antimicrob Chemother 2002;49(2):243-253.
104. Griscelli F, Barrois M, Chauvin S et al. Quantification of Human Cytomegalovirus DNA in Bone Marrow Transplant Recipients by Real-Time PCR Journal of Clinical Microbiology 2001 ;39( 12):43 62-4369.
105. Hackstein H, Böttcher K, Merz H et al. Blood leukocytes are not a primary latent site of cytomegalovirus. Beitr Infusionsther Transfusionsmed 1996;33:235-240.
106. Harada K, Eizuru Y, Isashiki Y et al. Genetic analysis of a clinical isolate of human cytomegalovirus exhibiting resistance against both ganciclovir and cidofovir. Arch Virol. 1997;142:215-225.
107. Hebart H, Schroder A, Loffler J et al. Cytomegalovirus monitoring by polymerase chain reaction of whole blood samples from patients undergoing autologous bone marrow or peripheral blood progenitor cell transplantation. J Infect Dis 1997;175:1490-1493.
108. Heid CA, Stevens J, Livak KJ, Williams PM. Real time quantitative PCR. Genome Res. 1996;6:986-994.
109. Held TK, Biel SS, Nitsche A et al. Treatment of BK virus-associated hemorrhagic cystitis and simultaneous CMV reactivation with cidofovir. Bone Marrow Transplant 2000;26(3):347-350.
110. Hematopoietic Cell Transplantation. Second Edition. Edited by E. Thomas D, Blume K G, Forman S J. 1999;560-583.
111. Hoffmann M, Henrich D, Hackenberg U et al. Complications after high dose therapy and autologous stem cell transplantation. Retrospective study of an unselected patient sample. Med Klin 2001;96:196-201.
112. Holmberg LA, Boeckh M, Hooper H et al. Increased incidence of cytomegalovirus disease after autologous CD34- selected peripheral blood stem cell transplantation. Blood 1999;94(12):4029-4035.
113. Howden BP, Michaelides A, Spelman DW et al. Cytomegalovirus viral load monitoring after allogeneic bone marrow transplantation in patient receiving antiviral prophylaxis. Bone Marrow Transplant. 2003;32:795-800.
114. Iberer F, Tscheliessnigg K, Haiwachs G et al. Definitions of cytomegalovirus disease after heart transplantation: antigenemia as a marker for antiviral therapy. Transplant Int. 1996;9:236-242.
115. Innis M, Mayambo K, Gelfand D, Brow M. DNA sequencing of polymerase chain reaction-amplified DNA.PNAS USA. 1988;85:9436-9440.
116. Ippoliti C, Morgan A, Warkentin D et al. Foscarnet for prevention of cytomegalovirus infection in allogeneic marrow transplant recipients unable to receive ganciclovir. Bone Marrow Transplant 1997;20:491-495.
117. Jabs DA, Enger C, Forman M, Dunn JP. Incidcnce of foscarnet and cidofovir resistance in patients treated for cytomegalovirus retinitis. The Cytomegalovirus Retinitis and Viral Resistance Study Group. Antimicro agents Chemother 1998;42:2240-2244.
118. Jacobson MA, Mills J, Rush J et al. Failure of antiviral therapy for acquired immunodeficicncy syndrome-related cytomegalovirus myelitis. Arch Neurol 1988;45:1090-1092.
119. Jarvis MA, Nelson JA. Mechanisms of human cytomegalovirus persistence and latency. Front Biosci 2002;7:1575-1582.
120. Jensen WA, Rose RM, Hammer SM et al. Pulmonary complications of orthotopic liver transplantation. Transplantation 1986;42:484-490
121. John A. Zaia. Prevention of Cytomegalovirus Disease in Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:999-1004.
122. Jojima H. Early diagnosis and treatment of pulmonary opportunistic infection by using polymerase chain reaction and beta-glucan in patients with hematological neoplasms. Kurume Med.J. 2001;48:117-127.
123. Kanda Y, Mineishi S, Saito T et al. Response-oriented preemptive therapy against cytomegalovirus disease with low-dose ganciclovir: a prospective evaluation. Transplantation 2002;27;73(4):568-572.
124. Knox KK, Drobyski WR, Carrigan DR. Cytomegalovirus isolate resistant to ganciclovir and foscarnet from a marrow transplant recipient. Lancet 1991;2:1292-1293.
125. Kondo K, Mocarski ES. Cytomegalovirus latency and latency-specific transcription in hematopoietic progenitors. Scand J Infect Dis Suppl 1995;99:63-67.
126. Kondo K, Xu J, Mocarski ES. Human cytomegalovirus latent gene expression in granulocyte-macrophage progenitors in culture and in seropositive individuals. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93(20):11137-11142.
127. Konoplev S, Champlin RE, Giralt S et al. Cytomegalovirus pneumonia in adult autologous blood and marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2001;27:877-881
128. Koskinen PK, Nieminen MS, Manila SP et al. The correlation between symptomatic CMV infection and CMV antigenemia in heart allograft recipients. Transplantation 1993;55:547-551.
129. Kulski JK. Quantitation of human cytomegalovirus DNA in leukocytes by end-point titration and duplex polymerase chain reaction. J. Virol. Methods 1994;49:195-208.
130. Kusne S, Shapiro R, Fung J. Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999;1:187-203.
131. Lalezari JP, Stagg RJ, Kuppermann BD et al. Intravenous cidofovir for peripheral cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;126:257-263.
132. Landini MP, Mach M. Searching for antibodies specific for human cytomegalovirus: is it diagnostically useful? When and how. Scand J Infect Dis Suppl 1995;99:18-23.
133. Lee JY. Cytomegalovirus infection involving the skin in immunocompromised hosts. A clinicopathologic study. Am J Clin Pathol 1989;92(1):96-100.
134. Leport C, Puget S, Pepin JM et al. Cytomegalovirus resistant to foscarnet: clinicovirologic correlation in a patient with human immunodeficiency virus. J. Infect. Dis. 1993;168:1329-1330.
135. Limaye AP, Bowden RA, Myerson D, Boeckh M. Cytomegalovirus disease occurring before engraftment in marrow transplant recipients. Clin Infect Dis 1997;24(5):830-835.
136. Lin TS, Zahrieh D, Weller E et al. Risk factors for cytomegalovirus reactivation after CD6+ T-cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation 2002;74(l):49-54.
137. Ljungman P, Oberg G, Aschan J et al. Foscarnet for pre-emptive therapy of CMV infection detected by a leukocyte-based nested PCR in allogeneic bone marrow transplant patients. Bone Marrow Transplant 1996;18:5665-5668.
138. Ljungman P, Reusser P, de la Camara R et al. Management of CMV infections: recommendations from the infectious diseases working party of the EBMT. Bone Marrow Transplantation 2004, 1-7.
139. Ljungman P. Randomized study of valacyclovir as prophylaxis against cytomegalovirus reactivation in recipients of allogeneic bone marrow transplants. Blood 2002;99:3050-3056.
140. Lonnqvist B, Ringden O, Wahren B et al. Cytomegalovirus infection associated with and preceding chronic graft-versus-host disease. Transplantation 1984;38(5):465-468.
141. Lownce D, Neumayer HH, Legendre CM et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. The New England Journal of Medicine 1999; 340(19):1462-1470.
142. Lurain NS, Thompson KD, Holmes EW, Read GS. Point mutation in the DNA polymerase gene of human cytomegalovirus that result in resistance to antiviral agents. J.Virol. 1992;66:7146-7152.
143. Macdonald PS, Keogh AM, Marshman D et al. A double-blind placebo-controlled trial of low-dose ganciclovir to prevent cytomegalovirus disease after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1995;14:32-38.
144. Machida U, Kami M, Fukui T et al. Real-time automated PCR for early diagnosis and monitoring of cytomegalovirus infection after bone marrow transplantation. J. Clin. Microbiol. 2000; 38:2536-2542.
145. Maciejewski JP, St Jeor SC. Human cytomegalovirus infection of human hematopoietic progenitor cells. Leuk Lymphoma 1999;33(1-2):1-13.
146. Mackinnon S, Burnett AK, Crawford RJ et al. Seronegative blood products prevent primary cytomegalovirus infection after bone marrow transplantation. J Clin Pathol 1988;41(9):948-950.
147. Manischewitz JF, Quinnan GV, Lane HC, Wittek AE. Sinergistic effect of ganciclovir and foscarnet on cytomegalovirus replication in vitro. Antimicrob Agent Chemother 1990;34:373-375.
148. Manteiga R, Martino R, Sureda A et al. Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided pre-emptive treatment with ganciclovir after allogeneic stem transplantation: a single-center experience. Bone Marrow Transplant 1998;22(9):899-904.
149. Masih AS, Linder J, Shaw BW et al. Rapid identification of cytomegalovirus in liver allograft biopsies by in situ hybridization. Am. J. Surg. Pathol. 1988;12:362-367.
150. Matthes S. Martin, Peters C., Aberrle S. et al. CMV viremia in the course of allogeneic paediatric stem cell transplantation: risk factors and impact on clinical outcome. Bone Marrow Transplant 2001;27:Abs. P455;154.
151. McCarthy AL, Malik Peiris JS, Taylor CE et al. Increase in severity of graft versus host disease by cytomegalovirus. J Clin Pathol 1992;45(6):542-544.
152. McICenna RW, Brunning RD. Tumor of the bone marrow. 1994:447-452.
153. McKenna RW, Risdall RJ, Brunning RD. Virus-associated hemophagocytic syndrome. Hum Pathol. 1981;12:395-398.
154. Mendez JC, Espy MJ, Smith TF et al. Evaluation of PCR primers for early diagnosis of cytomegalovirus infection following liver transplantation. J. Clin. Microbiol. 1998;36:526-530.
155. Meyer JD, Spencer HC, Jr., Watts JC et al. Cytomegalovirus pneumonia after human marrow transplantation. Ann Intern Med 1975;82:181-188.
156. Meyer-Konig U, Hufert FT, von Laer DM. Infection of blood and bone marrow cells with the human cytomegalovirus in vivo. Leuk Lymphoma 1997;25(5-6):445-454.
157. Meyer-Konig U, Serr A, von Laer D et al. Human cytomegalovirus immediate early and late transcripts in peripheral blood leukocytes: diagnostic value in renal transplant recipients. J. Infect. Dis. 1995. ; 171:705-709.
158. Meyers JD, Leszczynki J, Zaia J et al. Prevention of cytomegalovirus infection by cytomegalovirus immune globulin after marrow transplantation. Ann Intern Med 1983;98:442-446.
159. Meyers JD, Ljungman P, Fisher LD. Cytomegalovirus excretion as a predictor of cytomegalovirus disease after marrow transplantation: cytomegalovirus viremia. J. Infect. Dis. 1990;162:373-380.
160. Meyers JD, Reed EC, Shepp DH et al. Acyclovir for prevention of cytomegalovirus infection and disease after allogeneic marrow transplantation. N Engl J Med 1988;318:70-75.
161. Miller WJ, McCullough J, Balfoure HH et al. Prevention of cytomegalovirus infection following bone marrow transplantation: A randomized trial of blood product screening. Bone Marrow Transplant 1991;7:227-234.
162. Minton EJ, Tysoe C, Sinclair JH, Sissons JG. Human cytomegalovirus infection of the monocyte/macrophage lineage in bone marrow. J Virol 1994;68(6):4017-4021.
163. Miyahara M, Shimamoto Y, Yamada H et al. Cytomegalovirus-associated myelodisplasia and thrombocytopenia in an immunocompetent adult. Ann Hematol 1997;74:99-101.
164. Mizutani K, Azuma E, Komada Y et al. An infantile case of cytomegalovirus induced idiopathic thrombocytopenic purpura with predominant proliferation of CD 10 positive lymphoblast in bone marrow. Acta Paediatr Jpn 1995;37(l):71-74.
165. Monte PD, Lazzarotto T, Ripalti A, Landini MP. Human cytomegalovirus infection: a complex diagnostic problem in which molecular biology has induced a rapid evolution. Intervirology 1996;39:193-203.
166. Moudgil A, Germain BM, Nast CC et al. Ureteritis and cholecystitis: two unusual manifestations of cytomegalovirus disease in renal transplant recipients. Transplantation 1997;64(7): 1071 -1073.
167. Musiani M, Roda A, Zerbini M et al. Chemiluminescent in situ hybridization for the detection of cytomegalovirus DNA. Am. J. Pathol. 1996;148:1105-1112.
168. Nagaoka H, Tokimatsu I, Yamasaki T et al. A pathological study of cytomegalovirus infection in autopsied cases with adult T-cell leukemia. Kansenshogaku Zasshi. 1997;71:222-228.
169. Narvios AB, Lichtiger B. Bedside leukoreduction of cellular blood components in preventing cytomegalovirus transmission in allogeneic bone marrow transplant recipients: a retrospective study. Haematologica 2001;86:749-752.
170. Nassiri MR, Gilloteaux J, Taichman RS, Drach JC. Ultrastructural aspects of cytomegalovirus-infected fibroblastic stromal cells of human bone marrow. Tissue Cell 1998;30(4):398-406.
171. Nguyen Q, Champlin R, Giralt S et al. Late cytomegalovirus pneumonia in adult allogeneic blood and marrow transplant recipients. Clin Infect Dis 1999;28(3):618-623.
172. Niubo J, Perez JL, Martinez-Lacasa JT et al. Association of quantitative cytomegalovirus antigenemia with symptomatic infection in solid organ transplant patients. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1996;24:19-24.
173. Ohga S, Matsuzaki A, Nishizaki M et al. Inflammatory cytokines in virus-associated hemophagocytic syndrome. Interferon-gamma as a sensitive indicator of disease activity. Amer. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1999;15:291-298.
174. Okada M, Takemoto Y. Monitoring of CMV infection after bone marrow transplantation. Nippon Rinsho 1998 Jan;56(l):189-192.
175. Paar DP, Pollard RB. Immunotherapy of CMV infections. Adv Exp Med Biol 1996;394:145-151.
176. Page MJ, Dreese JC, Poritz LS, Koltun WA. Cytomegalovirus enteritis: a highly lethal condition requiring early detection and intervention. Dis Colon Rectum 1998;41(5):619-623.
177. Pape JW. Treatment of gastrointestinal infections. AIDS 1988;2(1):161-167.
178. Patterson JW, Broecker AH, Kornstein MJ, Mills AS. Cutaneous cytomegalovirus infection in a liver transplant patient. Diagnosis by in situ DNA hybridization.Am J Dermatopathol 1988;10(6):524-530.
179. Paya CV, Hermans PE, W.J.A. et al. Incidence, distribution, and outcome of episode of infection in 100 orthotopic liver transplantation. Mayo Clin Proc 1989;64:555-564.
180. Paya CV, Hermans PE, Wiesner RH et al. Cytomegalovirus hepatitis in liver transplantation: Prospective analysis of 93 consecutive orthotopic liver transplantations. J. Infect. Dis. 1989;160:752-758.
181. Paya CV, Holley KE, Wiesner RH et al. Early diagnosis of cytomegalovirus hepatitis in liver transplant recipients: role of immunostaining, DNA hybridization and culture of hepatic tissue. Hepatology 1990;12:119-126.
182. Paya CV, Smith TF, Ludwig J, Hermans PE. Rapid shell vial culture and tissue histology compared with serology for the rapid diagnosis of cytomegalovirus infection in liver transplantation. Mayo Clinic Proc. 1989;64:670-675.
183. Paya CV, Wold AD, Smith TF. Detection of cytomegalovirus infections in specimens other than urine by the shell vial assay and conventional tube cell cultures. J Clin Microbiol 1987;25:755-757.
184. Pescovilz MD, Rabkin J, Merion RM et al. Valganciclovir results in improved oral absorption of ganciclovir in liver transplant recipients. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:2811-2815.
185. Pillay D, Ali AA, Liu SF et al. The prognostic significance of positive CMV cultures during surveillance of renal transplant recipients. Transplantation 1993;56:103-108.
186. Plachter B, Sinzger C, Jahn G. Cell types involved in replication and distribution of human cytomegalovirus. Adv Virus Res 1996;46:195-261.
187. Platzbecker U, Bandt D, Helwing A et al. Successful preemptive cidofovir treatment for CMV antigenemia after dose-reduced conditioning and allogeneic bloode stem cell transplantation. Transplantation 2000;71:880-885.
188. Plotkin SA, Friedman HM, Fleisher GR et al. Towne-vaccine-induced prevention of cytomegalovirus disease after renal transplants. Lancet 1984:528530.
189. Plotkin SA, Starr SE, Friedman HM et al. Vaccines for the prevention of human cytomegalovirus infection. Rev. Infect. Dis. 1990;12(7):827-838.
190. Plotkin, SA, Higgins R, Kurtz JB et al. Multicenter trial of Towne strain attenuated virus vaccine in seronegative renal transplant recipients. Transplantation 1994;58:1176-1178.
191. Poirier-Toulemonde AS, Milpied N, Cantarovich D et al. Clinical relevance of direct quantification of pp65 antigenemia using flow cytometry in solid organ and stem cell transplant recipients. J Clin Microbiol 2000;38:3143-3149.
192. Prentice HG, Gluckman E, Powles RL et al. Long-term survival in allogeneic bone marrow transplant recipients following acyclovir prophylaxis for CMV infection. Bone Marrow Transplant 1997;19:129-33.
193. Prentice HG, Kho P. Clinical strategies for the management of cytomegalovirus infection and disease in allogeneic bone marrow transplant. Bone Marrow Transplantation 1997;19:135-142.
194. Prosch S, Docke WD, Reinke P et al. Human cytomegalovirus reactivation in bone-marrow-derived granulocyte/monocyte progenitor cells and mature monocytes. Intervirology 1999;42(5-6):308-313.
195. Randolph-Habecker J, Iwata M, Torok-Storb B. Cytomegalovirus mediated myelosuppression. J. of Clin. Virol. 2002;25:51-56.
196. Reddehase MJ, Podlech J, Grzimek NK. Mouse models of cytomegalovirus latency: overview. J Clin Virol 2002;25(2):23-36.
197. Reed EC, Wolford JL, Kopecky KJ et al. Ganciclovir for the treatment of cytomegalovirus gastroenteritis in bone marrow transplant patients. A randomised, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1990;112:505-510.
198. Reusser P, Cordonnier C, Einsele H et al. European survey of herpesvirus resistance to antiviral drugs in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplantat. 1996;17:813-817.
199. Reusser P, Einsele JL, Lee J et al. Randomized multicenter trial of foscarnet versus ganciclovir for preemptive therapy of cytomegalovirus infection after allogeneic stem cell transplantation. Blood 2002;99:1159-1164.
200. Reusser P, Gambertoglio JG, Lilleby K, Meyers JD. Phase I—II trial of foscarnet for prevention of cytomegalovirus infection in autologous and allogeneic marrow transplant recipients. J Infect Dis 1992;166:473-479.
201. Riddell SR, Greenberg PD. T-cell therapy of human CMV and EBV infection in immunocompromised hosts. Rev. Med. Virol. 1997;7,181-192.
202. Rovira M, Rano A, Carreras E et al. Clinical impact of a prospective, sequential diagnostic approach for the study of pulmonary infiltrates in hematopoietic cell transplantation (HCT). Bone Marrow Transplantation 2001;27(1):47.
203. Rubin RH. Preemtive therapy in immunocompromised hosts. N. Engl J Med 1991;324:1057-1059.
204. Ruutu P, Ruutu T, Volin L et al. Cytomegalovirus is frequently isolated in bronchoalveolar lavage fluid of bone marrow transplant recipients without pneumonia. Ann. Intern Med. 1990; 121:913-916.
205. Saltzman RL, Quirk MR, Jordan MC. High levels of circulating cytomegalovirus DNA reflect visceral organ disease in viremic immunosuppressed patients other than marrow recipients. J. Clin. Invest. 1992;90:1832-1838.
206. Sato M, Matsushima T, Takada S et al. CMV-associated, haemophagocytic syndrome following unrelated bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation 1998;22:1219-1222.
207. Schetelig J, Jswald O, Steuer N et al. Cytomegalovirus infection in allogeneic stem cell recipients after reduced-intensity or myeloablative conditioning assessed by quantitative PCR and pp65-antigenemia. Bone Marrow Transplant. 2003;32:695-701.
208. Schmidt GM, Horak DA, Niland JC et al. A randomised, controlled trial of prophylactic ganciclovir for cytomegalovirus pulmonary infection in recipients of allogeneic bone marrow transplant. New Engl J Med 1991 ;324:1005—1011.
209. Schulenburg A, Watkins-Riedel T, Greinix HT et al. CMV monitoring after peripheral blood stem cell and bone marrow transplantation by pp65 antigen and quantitative PCR. Bone Marrow Transplant 2001 Oct;28:765-768.
210. Selby P, Powles RL, Jameson B et al. Treatment of cytomegalovirus pneumonia after bone marrow transplantationn with 9- (2-hydrox-l-(hydroxymethyl) ethoxymethyl) guanine. Lancet 1986;.: 1377-1378.
211. Shepp DH, Dandliker PS, de-Miranda P et al. Activity of 9- (2-hydroxy 1-(hydroxymethyl) ethoxymethyl) guanine in the treatment of cytomegalovirus pneumonia. Ann Intern Med 1985; 103:368-372.
212. Shibata M, Terashima M, Kimura H et al. Quantitation of cytomegalovirus DNA in lung tissue of bone marrow transplant recipients. Human Pathology. 1992;23:911-915.
213. Sia IG, Patel R. New Strategies for Prevention and Therapy of Cytomegalovirus Infection and Disease in Solid-Organ Transplant Recipients Clinical Microbiology Reviews 2000; 13(1),83-121.
214. Siennicka J, Litwinska B, Seferynska I, Palynyczko G. Diagnosis of CMV infections in patients diagnosed with acute leukemia. Med Dosw Mikrobiol 1998;50:285-292.
215. Singh N, Yu VL, Mietes L et al. High-dose acyclovir compared with short-course preemptive therapy to prevent cytomegalovirus disease in liver transplant recipients. A randomized trial. Ann. Intern. Med. 1994;120:375-381.
216. Singhal S, Powles R, Treleaven J et al. Cytomegaloviremia after allografting for leukemia: clinical significance and lack of effect on engraftment. Leukemia 1997;11:835-838.
217. Sloberman B, Mocarski ES. Quantitative analis of latent human cytomegalovirus. J.Virol. 1999;73:4806-4812.
218. Slusser SO, Boehmer JP, Zurlo J et al. Questioning the clinical significance of upper gastrointestinal cytomegalovirus disease following heart transplantation. Dig Dis Sei 1995;40:1824-1830.
219. Smith IL, Taskintuna I, Rahhal FM et al. Clinical failure of CMV retinitis with intravitreal cidofovir is associated with antiviral resistance. Arch. Ophthalmol. 1998;116:178-185.
220. Smyth RL, Scott JP, Borysiewicz LK et al. Cytomegalovirus infection in heart-lung transplant recipients: risk factors, clinical associations, and response to treatment. J Infect. Dis 1991;164:1045-1050.
221. Snydman DR, Werner BG, Heinze-Lacey B et al. Use of cytomegalovirus immune globulin to prevent cytomegalovirus disease in renal-transplant recipients. N. Engl. J. Med. 1987;317:1049-1054.
222. Snydman DR. Cytomegalovirus immunoglobulins in the prevention and treatment of cytomegalovirus disease. Rev. Infect. Dis. 1990;12(7):839-848.
223. Spach DH, Bauwens JE, Myerson D et al. Cytomegalovirus-induced hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. Clin Infect Dis 1993; 16(1): 142-144.
224. Steffens H-P, Podlech J, Kurz S et al. Cytomegalovirus inhibits the engraftment of donor bone marrow cells by downregulation of hemopoietin gene expression in recipient stroma. J Virol. 1998;72(6):5006-5015.
225. Stocchi R,.Ward KN, Fanin R et al. Management of human cytomegalovirus infection and disease after allogeneic bone marrow transplantation. Haematologica 1998; 84:71-79.
226. Sutherland DER, Chan FY, Foucar E. The bleeding cecal ulcer in transplant patients. Surgery 1979;86:386-398.
227. Sweeney JD, Kouttab NM, Penn CL et al. A comparison of prestorage WBC-reduced whole-blood-derived platelets and bedside-filtered whole-blood-derived platelets in autologous progenitor cell transplant. Transfusion 2000;40(7):794-800.
228. Takemoto Y, Takatsuka H, Wada H et al. Evaluation of CMV/human herpes virus-6 positivity in bronchoalveolar lavage fluids as early detection of acute GVHD following BMT: evidence of a significant relationship. Bone Marrow Transplant 2000;26(1):77-81.
229. Tamayose K, Sugimoto K, Ando M, Oshimi K. Mononucleosis syndrome and acute monocytic leukemia. Eur J Haematol 2002;68(4):236-238.
230. Tamm M, Traenlclc P, Grilli B et al. Pulmonary cytomegalovirus infection in immunocompromised patients. Chest. 2001;119:838-843.
231. Tatarowicz WA, Lurain NS, Thompson KD. A ganciclovir resistant clinical isolate of human cytomegalovirus exhibiting cross-resistance to other DNA polymerase inhibitors. J. Infect. Dis. 1992;166:904-907.
232. Verdonck LF, de Gast GC, van Heugten HG et al. Cytomegalovirus infection causes delayed platelet recovery after bone marrow transplantation. Blood 1991;78(3):844-848.
233. Walter EA, Greenberg PD, Gilbert MJ et al. Reconstitution of cellular immunity against cytomegalovirus in recipients of allogeneic bone marrow by transfer of T-cell clones from the donor. N. Engl. J. Med. 1995;333:1038-1044.
234. Wingard JR, Chen DY, Burns WH et al. Cytomegalovirus infection after autologous bone marrow transplantation with comparison to infection after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1988;71:1432-1437.
235. Wingard JR, Piantadosi S, Burns WH et al. Cytomegalovirus infection in bone marrow transplant recipients given intensive cytoreductive therapy. Rev Infect Dis 1990;12(l):793-804.
236. Winston DJ, Ho WG, Bartoni RN et al. Ganciclovir prophylaxis of cytomegalovirus infection and disease in allogeneic bone marrow transplant recipients. Ann Intern Med 1993;118:179-184.
237. Winston DJ, Ho WG, Howell CL et al. Cytomegalovirus infection associated with leukocyte transfusions. Ann Intern Med 1980;93:671-675.
238. Witt V, Fritsch G, Peters C et al. Resolution of early cytomegalovirus (CMV) infection after leukocyte transfusion therapy from a CMV seropositive donor. Bone Marrow Transplant 1998;22(3):289-292.
239. Wolf DG, Spector SA. Diagnosis of human cytomegalovirus central nervous system disease in AIDS patients by DNA amplification from cerebrospinal fluid. J Infect Dis 1992;166:1412-1415.
240. Wu GD, Shintaku IP, Chien K, Geller SA. A comparison of routine light microscopy, immunohistochemistry, and in situ hybridization for the detection of cytomegalovirus in gastrointestinal biopsies. Am. J. Gastroenterol. 1989;84:1517-1520.
241. Yague V, Cour I, Kanaan A, et al. Cytomegalovirus: comparative study of diagnostic techniques. Enferm Infect Microbiol Clin 1998; 16(4): 163-168.
242. Yan SS, Fedorko DP. Recent advances in laboratory diagnosis of human cytomegalovirus infection Clin. Applied Immunol. Rev. 2002;2:155-167.
243. Yao C, Wang Y, Fu Q, et al. Study on cytomegaloviral infection in acute leukemia patients by polymerase chain reaction. Chin Med J. 1993;106:848-850.