Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностика и лечение ранних хирургических осложнений у больных раком желудка

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ имени проф. Н. Н. ПЕТРОВА

На правах рукописи УДК: 616.33-006.6-089-06

ИСЛАМОВ

Улугбек Фазлитдинович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

(Специальность 14.00.14 — онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в ордена Трудового Красного Знамени научно, исследовательском институте онкологии им. проф. Н. Н. Петрова.

Н а у ч ы е руководите л и:

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор Р. А. Мельников, доктор медицинских наук В. Н. Филатов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Н. Волков, доктор медицинских наук, профессор Ф. X. Кутушев.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Минздрава РСФСР.

Защита состоится «Л*?. » 1992 г. в 14.00 час.

на заседании Специализированного совета по защите кандидатских диссертаций К.074.38.01 ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова (189646, Санкт-Петербург, п/о Песочный-2, Ленинградская ул., 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан . » . 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного сонета доктор медицинских наук

Е. В. ДЕМИН.

Актуальность темы. Рак желудка по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований человека, несмотря на выявленную в последние 10-20 лет тенденций к снижении заболеваемости /Напалков Н.П. и соавт., 1Э86; Ковалева Н.С. и соавт., 1988/.

Основным и практически единственно эффективным методом лечения рака желудка остается радикальное хирургическое вмешательство. Однако, несмотря на совершенствование и расширение арсенала средств, применяемых при лечении злокачественных опухолей этой локализации, полученные результаты едва ли можно признать удов- -летворительными. Так, если летальность после дистальных резекций желудка не так уж и велика и составляет в среднем 9,1$ /Мельников Р.А. и соавт., 1983; Саенко А.И., 1984; Мартынюк В.В., Кузнецов А.И., 1985; хе Treut-V. Р, et »11.1985; dcott H.tf. « 1985/, то после проксимальных резекций и гастрэктомий она достигает 25,6-37,6/2 /Лалетин В.Г., 1985; Мартынюк В.В., 1985; Волков Q.H. и соавт., 1989; Cle&tin , C«bo*ntt. К.,1984; JUbit и.

et.all., 1984/<

Среди причин летальных исходов после радикальных операций при раке желудка ведущее место занимают гнойно-воспалительные осложнения, наиболее часто развивающиеся вследствие несостоятельности швов анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, эвентерации и т.д. И хотя механизм этиопатоге-неза этих осложнений изучен довольно глубоко /Савчук Б.Д., 1979; Рубина Г.И., 1980/, проблема профилактических мероприятий еще далека от своего окончательного разрешения. Вот почему, несмотря на казалось бы значительные успехи и большой опыт, накопленный в этом разделе хирургии, последствия радикальных операций не лишены ряда трудноразрешимых клинических проблем. В этом плане

больдгай практический интерес представляют поиски признаков и способа оценки вероятности возникновения послеоперационных осложнений. ,

Прогнозирование, ранних послеоперационных осложнений-при радикальном лечении рака желудка, а также выбор оптимальной тактики их лечения являются основными путями снижения послеоперационной летальности.

Все изложенное определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Основной целью настоящего исследования явился многофункциональный клинический анализ хирургических осложнений, направленный на оптимизацию методов их лечения и профилактики, путем создания 'индивидуального прогноза течения раннего послеоперационного периода.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить причини,характер и частоту ранних хирургических осложнений и их роль в структуре летальных исходов после радикальных операций при раке желудка.

2. Выявить ооноЕные прогностически значимые факторы, способствующие развитию осложнений и определяющие их исход.

3. Определить сроки проявления первых симптомов.и особенност: диагностики в зависимости от вида и характера клинического течения послеоперационных осложнений.

4. Провести клиническую оценку релапаротомий, как метода лечения ранних хирургических осложнений.

5. Разработать математическую модель постановки индивидуального прогноза риска возникновения ранних хирургических осложнений у больных после радикальных операций при раке желудка.

Научная новизна. Впервые, на достаточно большом материале с учетом комплекса клднико-лабораторных и инструментальных методов исследования, данных аутопсий и протоколов операций, обработанных при помощи ЭВМ, внтголнен всесторонний анализ причин развития и клинического течения хирургических осложнений, а также выбор оптимальной тактики их лечения. Проанализирована степень зависимости осложнений от 30 прогностических факторов, отражающих состояние организма, биологические свойства опухоли и особенности хирургического лечения. Выявлено 13 внсокоинформативных и прогностически значимых ^акторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений и на их исход. Кроме того, на этой основе построена математическая модель индивидуального прогноза течения послеоперационного периода при радикальном лечении рака желудка. На основании полученных данных, представлена разносторонняя клиническая оценка повторны»* операциям /релапаротомиям/ в зависимости от вида и характера послеоперационных осложнений.

Практическое значение работы состоит в том, что на основании изучения достаточно большого клинического материала разработаны для практического здравоохранения положения и рекомендации по профилактике, диагностике и лечении ранних хирургических осложнений у радикально оперированных больных по поводу рака желудка.

Созданная математическая модель индивидуального прогноза возникновения послеоперационных осложнений позволяет улучлшть непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств путем проведения ко?лплекса необходимых лечебных к профилактических мероприятий.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего источников. Диссертация изложена на страницах машинописи ,

иллюстрирована 35 таблаиаш.

Апробапкк работы состоялась 6 апреля 1992 года на научной конференции 4 хирургического отделения НИИ онкологии ии.прощ. Н.Н.Петрова.

Публикации. По теме диссертаций опублшэцаны и сданы ь почать 2 научные работы.

СОДЖАНЖ ШО'Ы

Матерная п методы исследования

Материалом настоящего всследоьашм иослужшла дшив о 1ь-1у больных раком ¡келудка, радикально оабрироышшх в НИИ онкологии им. проц;.Н.Н.Петрова ъ период о 1960 но 1^90 хт. Детальному клиническому анализу были подвергнуты дашш» о ^51 Сольно:«, у которых развились ранние послеоперационный хирургическяь исло»ньния, что в 179 случаях послужило причиной выполнения повторного хирургического вмыаательстна /релапаротомии/.

Для формирования оазы данных на предварительном этапе была определена первичная совокупность из 65 ракторов, характеризующих состояний организма, особенности опухоли и проведенного лечения.

йен информация была закодирована, перенесена на магнитные носители персонального компьютера м обработана согласно с со;;;е-иринятыш статистическими мегодша; Выполнялся расчит часашшх показателей, их стандартных ошиоок, сравнения на статистическую достоверность с полюдью критарльв И'л-еъадрих, Огьйдента, дилера.

Для создания матьматичеокой ьюдилк индивидуального прогноза течения послеоперационного периода о ил а одорирована Оаза

данных о 441 больном, разделенная на группу "обучения" - для оценки прогностически значемых ^акторов и расчета коэффициентов, и группу "контроля" - для проверки работоспособности созданной

В группу "обучения" вошли данные о 375 радикально оперированных больных в период с 1984 по 1990 гг. по поводу рака желудка. Данная группа была сформулирована из двух подгрупп: 300 пациентов, не имевших осложнений в послеоперационном периоде, и 75 Сольных, у которых развились различные хирургические осложнения. В контрольную группу вошли 66 пациентов с обоими вариантам течения послеоперационного периода.

Для создания модели индивидуального прогноза был использован метод максимума правдоподобия/метод НеГыана-Пирсона/,разработанный и предложенный Д.Ц.Березкиным и ¿.А.Андреевой /1968/.

Оценка прогностической значимости Оыла выполнена на основе базы данных о больных, вопедаих в группу обучения, [^нормативность данных ^.акторов вычислена по С.КульСаку /1969/, определены характеристики, используемые при постановке индивидуального прогноза, и расчитаны прогностические коэффициенты. В завершающем этапе сформирована модель оценки риска возникновения послеоперационных осложнений для больных, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по доводу рака желудка.

Созданная модель Оыла проверена на данных о 66 пациентах, лечанных в период 19Э1-1992 гг., которые вошли в группу контроля.

Результаты и их обсуждение

В клинике Ш1Й онкологии им. проф.Н.Н.Петрова с 1965 По 1990 гг. выполнено 1649 радикальных операций но поводу рака желудка. Из этого числа в послеоперационном периоде у 251 больного

/15,2й/ разгздись различные хирургические осложнения, что в 179 случаях /10,3,5/ послужгло првчгзой выполнения повторного хирургического вмгзательстаа.

Данные, додученкые при анализе осложнений, в зависимости от вида радЕк?лъкого хирургического вмешательства, позволили выявить связь межсу его объемом и количеством осложнений /табл. 1/.

Таблица 1.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от вида радикального хирургического вмешательства

Вид хирургического вмешат эль ства Число оперированных больных Число осложнений

.абс. число * ± /71

Проксимальная субтотальная резекция желудка 63 16 25,4 + 5,5

Дистальная субтотальная резекция желудка 1096 118 10,8 + 0,9

Гастрэктомия 490 ■ 117 23,9 + 1,9

Всего 1649 251 15,2 ± 0,9

Из представленных данных видно, что наиболшее число послеоперационных осложнений отмечалась после проксимальной субтотальной резекции и гастрэктомии / 25,4$ и 23,9$ соответственно/. При дистальной субготальной резекции осложнения развивались относительно реже - 10,8$.

Анализ характера послеоперационных осложнений показал, что их удельный вес существенно различается /табл. 2/. Среди всех хирургических осложнений наиболее часто развивался перитонит -68,9$, далее кишечная непроходимость - 17,1$, остальные осложнения развивались примерно с одинаковой частотой.

Таким образом, представленные данные еще раз подтверждают мнение о том, что все мероприятия как профилактические, так и ле-

Таблица 2

Удельный вес и характер послеоперационных осложнений при радикальном лечении рака желудка

Вид осложнений Количество больных

абс.число

Перитонит 173 68,9 ± 2,9

Кишечная непроходимость 43 17,1 ± 2,4

Эвентерация 12 4,8 ± 1,4

Кровотечение 9 3,6 ± 1,2

Анастомозит 14 5,6 + 1,4

Всего 251 100,0

черные, должны быть направлены на предупреждение или лечение перитонита. Все это и послужило обоснованием для тщательного изучения причин развития перитонита и вероятных сроков его возникновения.

В целях изучения поставленных задач, мы руководствовались классификацией послеоперационного перитонита, предложенного Г.И.ГуСиной /1980/.

Наиболее частой причиной перитонита явилась несостоятельность швов анастомоза - 83 случая/48,0$+3,8/. Примерно с одинаковой частотой развивался первичный перитонит и перитонит, вызванный различными хирургическими осложнениями/20,8$ и 19 соответствен- ' но/. Необходимо отметить, что перитонит более чем в 3 раза чаще наблюдался после гастрэктомии и проксимальной субтотальной резекции/19, 4% и 19,1$ соответственно/, чем после дистальной суб-тотальяой резекции - 6,0% /табл. 3/.

Кишечная непроходимость в нашем материале имела место в 43 случаях, и у подавляющего большинства больных /41 случай/ имела механическую природу. Динамическая непроходимость наблюдалась у двух больных.

¡'Л^ЛИЛа Л

Характер и частота поелесперециокного перитонита ера Р«ЗЛ2ЧН0М объеме радикальных хир^угачьохлх ¡змал.'гельств

ООг-ем 1 Резекция желудке Гьсгрикю^ая . -.г н. т»

оперений ----;-----! <- -

.шстнльная ;коксШ|алькал ;'. л ' г ■■

ОСЛ-/Ж- яекля ;.ос. число •1 ± "2 число дСС . число '.ЛОЛО г; -

П е рзичннЯ пери т овит 13 1,2+0,3 4 о,3+3,1 и 3 , 9+1.;, 36 20,Й+о,1

¡е/увстшй огганичешгой ;б/\>еспров?ренещшй 9 4 0,6+0,3 и,4+0,2 4 0,3+3,1 и 3 , 9+С, -з >4 1а, 7

Ьт оги чяый ле евтоияя вследствие ЙЕА 2,0+0,4 8 12,7+4,2 53 10,6+1,4 с-.З 48,0+3,3

а/местный ограниченный с / местный нбогшаячонанй в/распространзный 1 4 17 ОД+ОД 0,4+0,2 1,6+0,4 3 2 3 ¡,6+2,7 .>,2+2,2 4,872,7 10 13 30 2,0^9,6 2,6^0,? Ь.1+1.1 и эО 3,1+2,1 «■-.0+0,4 29,0+3,5

Вторичный перитонит вследствие Н£К 12-п.к. 15 1,4+0,3 _ - 5 1,0+0,4 20 11,6+2,4

а/местный ограниченный ¿/.мастный неограниченный в/распространеннкй■' 7 8 0,6+0,2 0,7+0,3 - 1 1 3 0,2+0,2 0,2+0,2 0, 6дО, 3 1 • 8 11 0,6+0,6 4.751.6 6,4+1,9

Вторичный пэритоккт вследствии других причин 16 1,5+0,4 — - 18' 3,8+0,9 34 19,7±3,0

а/местный неограниченный б/распространенный 5 11 0,5+0,2 1,0+0,3 - 4 14 0,8±0,4 2,3±0,8 9 25 2+1,7 14,о+2,7

Итого 66 6,02+0,7 12 19,1+5,0 95 13,4±1,8 173 100,0

Всего операций 1096 63 4Э0

Всего радикальных операций произведено 1649.

В последнем столбике процент рассчитывался от общего числа перитонитов.

СпавчннЙ процесс явился ооиишой щ ачиной .«) юекои кл.;:=ч-НОЙ непроходимости /29 ИЗ 41 случаен/. &Н£ЛЫ .»КЛЧ-Лл;.лЛ Л-Ч-. . что б 12 случаях ее причиной явилось сдаьлеакб петля кйыкх кой, в 12 наблюдениях петли кгаки ирухсЛ^и-ь, ,« '¿сухйз'Л-ку". Странгуляционная непроходимость выявлена в е г*лх, к:» лих в 7 диагностирован заворот, у одного олльллго иьтл.; лиаклл

кишки с узлообразованием. Ь двух ллучалх .'¡«тли токи., л ка^гси искрутились вокруг дренажной Труоки, аОТйЬЛВНКОЙ ьо „-¿Д.-;..! лы.ьил операции. В 7 наблюдениях установлена сочетйвг&яал '.'¡'лааг¿ллллонгл. ■• обтурационная щигечнвя нелрохоли1Ф->:Т1 . ¿г;.- к&сы*гс.* -н-.жсти тия кишечной непроходимости ь ЗыЬлол:<!<<лгл /г „о-..л:.. л «¿-¿.-ц.-л, то анализ свидетельстьует о более ч^люм ^ ла^итии «¡..»кошаль-

ной субтотальной резекции /4,8/£±^,'//. (-да-¿¡и: с.тч«.: >.яя- Л заьлоиж.^-ти от объема хирургического шйжтсл^йй на лт.ло -... о,1

Эвентераши наиболее части ра,;пл;л. л:йсь л т«>, ну IX , к..г;; а имело место пиъшенио внутрйОрвлк.ч-о л.:.лл = г<кя и нл.л[ л ..^ли.-.. лы.ла передней Орюшной стенки /у 11 ял <х,льнм</. л^.лло лл.

еоходило при калле, рвоте, во ирс.т»х ыти ле;-лкл.л1лл л л. •;.

Кровотечения, зсакикдие ::ссла л:л:лалла на лы. ¡лл^.. по л;лал:у рака, На н?:ше:л материале оили у^ч.аоьлылг у о* С.,лл. лл ::.■„-: л 7 случаях было диагностировано кролагал^няи ь оалл: л,1.>л оа.-ллау»

ПОЛОСТЬ И В 2 - Ь ПОЛОСТЬ %;1уЛл,-кг.;--аЛЛсЛЧ!1.ЛО

Анастомоьиты имели место у оольиих /0,с/,' л л,

в осношом после дастальной вуститьльнов лел^килл л. л,- 1, л.;. ,-чаев/.

Таким образом, провиденной ^и-..«..-. иллпичеакал. .... Т':-рлл.а. наказал, что вьдулше место среди ир^чгх ллрургачилклл лллолньиий занимает послеоперационный париганлт. Наьсслео част'. 3 причиной которого является несостоятельвочгь алал;. анллтоллл- .

КлИНИчеСКаЯ КарТИНа ПерИТйН.Д'Л ■ ..ЛЛЛЛ..Л ч;.!,.!. ..::.а! „ о.,ли-

симэсти от причин его возникновения и степени распространенности.

Релапаротрмия по поводу хирургических осложнений, развившихся после радйкальных операций при раке желудка была произведена в 179 случаях, летальность после которой составила 59,2%. Проведенный нами анализ показал, что исход релапаротомии во многом зависит. от вида и характера послеоперационных осложнений, от сроков их диагностики и от объема повторного хирургического вмешательства. Значительное, если не самое основное, влияние на исход оказывает длительность периода наблюдения /срок от проявления первых симптомов осложнения до повторного хирургического вмешательства/ /табл. 4/.

Таблица 4.

Распределение больных, подвергшихся релапаротомии, в зависимости от длительности периода наблюдения и непосредственные результаты

Длительность периода наблюдения /в часах/ Число больных Из них умерло

абс.число % + т

От 0 до 6 22 3 13,6+7,3

От 6 до 12 26 • 13 50,0±9,8

От 12 до 24 40 23 57,5+7,8

От 24 до 48 41 26 63,4+7,5

От 48 до 72 26 . 20 76,9+«,3

. 72 и более 24 21 87,5+6,7

Всего 179 106 59,2+3,7

Из представленных данных /табл.4/ видно, что наиболее оптимальные результаты получены при минимальной длительности периода наблюдения. '■ >

В группе больных, где в силу различных причин осложнения лечилась путем консервативной терапии, летальность составила 69,43 /5С из 72 больных/. Если из этой группы вычесть больных с анасто-мозктамп /14 больных/, которые лечились только консервативным лутем, то летальность составит 86,2>ь. ч

- 13 -

Таким образом, проведенный анализ клинического материала показал, что при хирургических осложнениях, разБивзлхся после радикальных операций при раке желудка,единственно верной и оптимальной тактикой лечения является ранняя повторнсл операция.

Все эти данные, полученные при комплексном анализе клинического материала, послужили основой для построения модели индивидуального прогноза течения послеоперационного периода.

Для решения задач моделирования, в соответствии с методологией, исходно было принято-30 факторов, характер:?зухирх особенности организма, опухоли и проведенного лечения. Для каждой градации этих факторов определялись частота осложнений, информативность, величины прогностических коэффициентов, а для всего признака в целом - информативность а величина хК-квадр&г. Высокоинрормативных факторов, достоверно /р<0,05/ няаяпцих на течение послеоперационного периода, оказалось 13 /табл.5/.

А::аляз полученных для этих признаков показателей влияния на течение послеоперационного периода позволяет ответить, что достоверными факторами, отраж&сцзки особенности организма, оказались пол, возраст, наличие сспутствукздей патслспз, выраженность анемии.

Вторая группа включила б оебл два харгх?ор£егвк2 самой опухоли; ее стадию и локализацию.

В третью группу объединились ^акторы, характерззулдие проведенное лечение:вид, объем и длительность хирургического вмешательства, Технические трудности и осложнения з процессе его проведения, необходимость дренарозання ЗразноЙ полости и объем крозопотери.

Таким образом, травглагичнсеть хирургического вмешательства, особенности опухолевого процесса и компенсаторные возможности организма в оовакупности определяет риск развития ранних ослож-

/

нений и их исход.

Таблица 5

Прогностическая информативность различных признаков значимых для развития ранних послеоперационных хирургических осложнений при радикальном лечении рака желудка

ф а к т. о р Информативность

Технические трудности во время операции 0,553

Длительность операции 0,468

Объем операции. 0,507

Характер сопутствующей патологии 0,346

Выраженность анемии 0,328

Стадия заболевания 0,356

Закт дренирования брюшной полости 0,300

Локализация опухоли 0,256

Вид операции 0,243

Объем кровопотери 0,229

Возраст 0,183

£акт интраоперационных осложнений 0,166

Пол 0,103

Отнесение больного к группе повышенного риска определяется с помощью прогностических коэффициентов конкретных характеристик /табл.6/. В частности, если при отсутствии технических трудностей частота осложнений минимальна, то при их наличии, вне зависимости от характера, она возрастает достоверно / р<0,05/ 1 3,54,5 раза /это обстоятельство отражается в отрицательных значениях коэффициентов/. Аналогично факторами риска являются наличие интраоперационных осложнений и расширение объема вмешательства за пределы типового, чему способствуют локализация опухоли и ее стадия. Так, при отсутствии интраоперационных комшшкаций, частота послеоперационных осложнений была в 2,7 раза меньше, чем при их наличии. Вероятность развития осложнений преобладает у пациентов, перенесших проксимальную резекцию или гастрэктомию в два раза чаще чем при выполнении субтотальной резекции.

- 15 -

Важное значение имеет длительность операции. Анализ частоты развития осложнений показывает, что при времени вмешательства свыше 2,5 ч достоверно /р<0,05/ и резко /в 2 раза/ увеличивается их вероятность. Почти столь же непосредственным отражением неблагоприятности ситуации служит и определенный объем кровопоте-ри. При геморрагии свыше 500,0 мл вероятность неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода становится преобла -дающей.

Косвенно отражавшим сложность оперативного вмешательства является факт дренирования брззной полости. Если оно имело место, то частота осложнений была в 2 раза достоверно /р<0,05/ выяе, чем при отсутствии такового. Естественно, что необходимость дренирования возникает в тех случаях, когда существует опасность инфицирования брюшной полости и развития гнойных осложнений.

Необходимо отметить,что определеннее влияние я а риск развития послеоперационных осложнений в целом оказывает такие ¿акторы как профессиональное мастерство хирургической бригады, а также таетельный и адекватный подход в рением послеоперационном периоде.

Среди факторов,объединяющих особенности организма, влияние пола больных на факт развития осложнений наименее выражено/табл.5/. Тем не менее,вероятность осложненного течения послеоперационного периода у мужчин оказалась достоверно /р<0,05/ suae почт:! в 2 раза, чем у женщин. Возраст больных язляетоя вторым значимым признаком из числа особенностей организма. Вместе с тем, невысокая оолая. информативность данного параметра /0,183/' свидетельствует, что в конечном итоге его влияние реализуется через другие характеристики. _Наиболее неблагоприятен прогноз у пациентов в возрасте 50-53 лет.

Наличие сопутствующих заболеваний в наибольшей мере среди

другкх характеристик организма больного определяет течение послеоперационного периода. Прогноз неблагоприятен у лиц, имеющих тяжелые сердечно-сосудистые и легочные сопутствующие заболевания.

Высокой информативностью /0,328/ для оценки вероятности осложнений обладает факт наличия у больного анемии, причем важна • степень ее выраженности. И это вполне естественно, ибо уже сама по себе анемия влечет за собой снижение защитных сил, а ее выраженность усугубляет ситуацию и весьма вероятное развитие осложнений у таких больных закономерно.

Таким образом, на основе прогностических коэффициентов мож-

■ I

но выделить конкретные характеристики, требующие отнесения больного к группе высокого риска. В частности, к нам относятся:мужс-кой пол, возраст от 50 до 59 ле-т, наличие сопутствующей сердечнососудистой или легочной патологии, факт наличия анемии, ШБ стадия опухолевого процесса и расположение опухоли в любом отделе желудка кроме антрального, проксимальная резекция или гастрэктомия, .комбинированный объем вмешательства, длительность операции более 2.30 ч, наличие технических трудностей и интраоперационных осложнений, факт дренирования брашной полости, объем кровопотери более 500,0 мл.

Таким образом, вероятность возникновения ранних послеопера- . циошнх хирургических осложнений после радикального лечения рака желудка находится в прямой зависимости от 13 наиболее информативных п достоверно значимых факторов, которые вошли в модель индивидуального прогноза /табл.6/.

Практически прогностическое заключение формируется путем последовательного суммирования прогностических коэффициентов с учетом их знака согласно имещимся у больного градациям параметров. Полученная суша сравнивается с пороговым значением и при превксении его прогностическое заключение принимается благопри-

Таблица 6

Матрица постановки индивидуального прогноза риска возникновения ранних хирургических осложнении после радикальных операций при раке желудка

ИЛ Фактор Степени выраженности Прогноста- !

пп фактора ческий коэ^у-йициент

1 2 3 4

1. Пол мужской - 25

женский -г 44

2. Возраст до 49 + 77

/в годах/ 50-59 - 37

60-69 - 3

70 и старзе + 63

3. Сопутствую- сердечно-сосудистая ' - 51

щая патоло- легочная — 62

гия отсутствует или прочие -г 68

заболевания

4. Выраженность умеренная - 19

значительная — 1?0

отсутствует + 25

5. Стадия и 101

заболевания 11) + 43

П + 6

ША + >1

ШБ - 93

6. Локализация проксимальный - 66

опухоли по проксимальный с переходом - 13

отделам на пищевод 74

желудка антральный +

тело желудка — 24

антральный и тело желудка - 18

тотальный рак ■ — 44

7. Вид проксимальная резекция .1 - 61

дистальная резекция по Бильрот- -г 22

дистальная резекция по Бильрот- -П + 47

гастрэктомая — об

8. Объем типичная + 55

операции комбинированная:

1-компонентная — дч

2-ксмпонентная — 159

3-компонентная - 70

9. Длительность до 1.30 -г ^

операции 1.30 - 2.00 -г 41

/в'часах.и 2.01 - 2.30 + 10

минут./ ' 2.31 - 3.00 - 76 '

3.01 - 3.30 — 77

3.31 - 4.00 _ 207

более 4.00 278

Продолжение таблицы 6

1. 2 3 4

10. Характер технических трудностей во время операции спаечно-рубцовые изменения анатомические особенности и кровоточивость тканей выраженная местная распространен кость опухолевого процесса отсутствовали - 86 - 119 - 51 + 74

11. Интраопе-рационные имелись отсутствовали - 139 + 12

12. Объем кровопотери /в мл/ до 250 2Ь1 - 500 501 1000 1001 и более + 65 +■ 18 - 67 - 93

13 1ренирова~ Оршной полости выполнялось не было - 74 + 41

ятным. Ьсли порог не достигнут - прогяез не олагоприятен, что свидетельствует о высокой вероятности развития ранних послеоперационных осложнений /табл.7/.

Таблица 7

Пороговое значение суммы прогностических коэффициентов к характер принимаемого прогностического заключения

Характер прогностического заключения Сумма прогностических коэ^иикентов

Ьлагоприятный прогноз tie б лаг о прият ный прогноз > - 120. < - 120

Пороговая величина оыла найдена путем минимизации получаемых ошибочных заключений, сформированных для оольных, вошедших в специально созданную для этого группу контроля из 66 пациентов, радикально оперированных в течение 1991 года. В силу этого обстоятельства, что в данном случае выполнялась проверка раоотаспосоо-ьооти .модели возможности ее причинения в клинической практике, :>.<;;.соив давних сил ияорьн максимально олизкий по времени к наото-

ящему моменту. Благодаря этому, можно оценить реальность использования полученной модели постановки прогноза в современных уело- ■ виях.

В результате проверки на данных о Сольных этой группы путем сопоставления нормируемых прогностических заключений со сведениями об истинном течении заболевания, получено 85? совпадений прогноза с реальностью, что вполне достаточно для рекомендации и возможности использования предлагаемой модели в повседневной клинической практике.

В заключение в качестве примера приведем постановку индивидуального прогноза течения послеоперационного периода.

1. Б-ной r.H.i.í., № ист.бол.1868, поступил в клинику НИИ онкологии им.про^).Н.Н.Петрова 16.05.91 г., по поводу рака желудка. Мужчина /- 25/, в возрасте 62 лет /-3/ с сопутствующей сердечнососудистой патологией/-51/. Анемия отсутствует /+25/. Опухоль ШЬ стадии/-ЭЗ/ расположена в антральном отделе с переходом на тело желудка/-18/. Произведена дистальная субтотальная резекция по Бильрот-П/+47/ с резекцией брыжейки поперечно-ободочной кишки/-о9/. Операция длилась 2 ч 40 мин /-76/, с объемом кровопотери ровно 1000,0 мл /-67/, выявлена выраженная местная распространенность опухолевого процесса /-51/, вмешательство прошло без интраопера-ционных осложнений'/+12/,дренирована культя 12-тигзрстной кишки через разрез в правом подребе рье /-74/.

Итоговый прогностический индекс в виде суммы всех коэ^ициен-тов с учетом их знака равен "-443". Сравнение с пороговым значением "-120" /табл.7/ показывает, что полученная величина много меньше пороговой, следовательно, прогноз неблагоприятный, геально в ближайшем послеоперационном периоде у больного диагностирован панкреатит. Консервативной терапией осложнение купировано. Выписан в удовлетвдрительном состоянии на 18 сутки после операции.

.2. Б-ная LLТ.В.,ист.бол. № 222, поступила в клинику НИИ онкологии им.проф.К.Н.Петрова 17.01.91 г., по поводу рака желудка. Женщина /+ 44/, 33 лет/+77/, без сопутствующей патологии /+68/. Выявлена умеренно выраженная анемия /-1Э/. Опухоль 1А стадии/+101/ расположена в нижней трети тела келудка/-24/. Ьроизведена дисталь-ная субтотальная резекция по Бильрот-П /+47/, в типичном объеме /+55/; операция длилась 1 ч 45 мин /+41/, без технических трудностей,^ 74/ и интраоперационных осложнений /+12/, в связи с чем не было необходимости в дренировании Орюшной полости /+41/. Объем интраоперационной кровопотери составил 300,0 мл /+ 18/.

Итоговый прогностический индекс равен "+535". Полученная величина превышает пороговую /-120/, следовательно прогноз благоприятен. Действительно,ближайший послеоперационный период протекал без осложнений и (Зольная выписана в удовлетворительном состоянии на 15 сутки после операции.

Предлагаемая клинико-математическая модель индивидуального прогноза возникновения ранних послеоперационных осложнений отличается достаточной простотой самой процедуры, что позволяет ее широкое применение в онкологических учреждениях при составлении плана-и системы мероприятий в пред- и послеоперационном периоде у больных раком желудка,

ВЫВОДЫ

1, На основе клинического анализа данных о 1649 радикально оперированных больных раком желудка установлено, что частота послеоперационных хирургических осложнений составляет 15,2%, летальность - 12,8%.

2. Ведущее место в структуре послеоперационных осложнений занимает перитонит-68,9^. Второе место принадлежит кишечной непроходимости /17,1%/,другие осложнения, как анастомозиты/Ь,£$/, эвентерации /4,8%/ и кровотечения /3,6%/ развиваются примерно с

одинаковой частотой.

3. Из 30 параметров, характеризующих состояние организма, особенности опухолевого процесса л проведенной опередив, путем клинико-статистического анализа, выявлено 13 высоконн,формативных прогностически значимых факторов, достоверно влия.о^их на ход развития послеоперационных осложнений и определялцих их исход.

4. Вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде определяется особенностями оперативного пособия, его сложностью и травматичностью, зависящими ь значительной мере от распространенности опухолевого процесса и компенсаторными возможностями организма больного.

о. Единственно элективным и оптимальным методом лечения хирургических осложнений является ранняя релапаротомия, Остановлена прямая зависимость между длительностью периода наблюдения и исходом повторного хирургического вмешательства:наибо-' лее благоприятные результаты получены в сроки, не превышающие при эвентерадии и кровотечениях 6 часов, при перитоните и кишечной непроходимости 12 часов.

6. Предлагаемая математическая модель индивидуального прогноза течения раннего послеоперационного периода, при радикальном лечении рака желудка обладает 85$ надежностью, что является достаточной основой для выполнения профилактических мероприятий и своевременного лечения.

7. Своевременное адекватное повторное хирургическое вмешательство в сочетании с комплексной терапией позволило излечить от перитонита 32,5? больных, тем самым снизив летальность после этого грозного осложнения.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ /пра к тич е ские ре к оме ндации/

1.Постановка индивидуального прогноза развития ранних хирургических осложнений в послеоперационном периоде должна осуществляться по крайней мере дважды:при планировании лечения и сразу после оперативного вмешательства.На первом этапе степень выраженности признаков, связанных с опухолью и лечебными мероприятиями принимается как ожидаемое,что позволяет онизить риск осложнений путем изменения тактики лечения.Ноеле операции прогноз уточняется и корректируется в соответствии с реальной ситуацией, что и является непосредственным основанием для профилактики осложнений, их своевременного выявления и лечения.

2.'Необходим осооенно тщательный подход и пристальное наблюдение к пациентам пра неблагоприятном прогностическом заключении и целесообразно отнести их к группе повышенного риска возникновения хирургических осложнений, с целью профилактических мероприятий в пред- и послеоперационном периоде.

3. При развитии или угрояаюдем состоянии развития послеоперационных осложнений необходимо: ,

- своевременность лечеоных мероприятий /хирургического или консервативного/;

- адекватность проведенной терапии /попытка ;,странигь или отграничить источник перитонита от свободной ор.шшой полости, активные меры по оорьбе с инфекцией и интоксикацией/;

- только комплексное лечение, направленное на местное и общее воздействие с коррекцией метаболических нарушений.