Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностика и лечение рака слизистой оболочки ретромолярного треугольника

РГБ ОД 1 О АПР 1995

На правах рукописи

ПОПОВ Сергей Петрович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РЕТРОМОЛЯРНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

14.00.14. - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онк логическом институте им.П.А.Герцена ЫЗиМП РФ /директоракадем РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Чиссов/ и Оренбург ском областном онкологическом диспансере. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук П.Г.Битюцкий доктор медицинских наук, профессор С.Л.Дарьялова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук В.Л.Любаев , доктор медицинских наук А.¿.Бойко

Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Зашита состоится "18 апреля 1995 г. в 14 часов на эаседани диссертационного совета /Д.084.17.01/ при МНИОИ им.П.А.Герцена МЗиШ РФ /125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МШЮИ им.П.А.Герцена.

Автореферат разослан "1&п лю-рггь._1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. До настоящего времени более 70% больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки обращаются за помощью, когда возможности полноценного лечения весьма ограничены /Ю.И.Воробьев, М.И.Гарбузов 1983, В.Л.Лябаев 1985, Г.И.Стадии и др. 1989, Pradhan S.A. 1989/. Особенно неблагоприятным прогнозом характеризуются опухоли исходящие из слизистой оболочки рет-ромолярного треугольника. После лечения в целом пять лет переживают не более 3 - 22,756 больных /laxer D.s.et all I989,Haribhakti

У

Y.et all 1990/. Из-за локализации опухоли ретромолярной зоны в узком косгно-мышечном футляре и распространения не только по лимфатическим путям, но и по межтканевым и периодонтальным пространством, вдоль мышечных волокон и сосудисто-нервных пучков, возможности оперативного лечения ограничены. Поэтому основным методом лечения остается лучевой, хотя именно опухоли этой локализации отличаются радиорезистентностью, связанной, по-видимому, о глубокой гипоксией /V.D.Brenk 1979/. Из-за названных ограничений обеих методов оптимизацию ситуации при оцухолях слизистой ретро-молярного треугольника связывают с разработкой комбинированного лечения, которое повьшает результаты в среднем до 32-4Q& /A.A. Уваров I993,01asz L. et all 1988,Ьа Doima Jung te а11990/.

Комбинированный метод применительно к опухолям указанной локализации в свою очередь, недостаточно разработан. Причем усовершенствования требуют оба его компонента: лучевой - на базе современных достижений радиобиологии; хирургический - с учетом онкологических данных об особенностях распространения этих оцухолей в пределах их первичной локализации и соседних анатомических структур.

При опухолях слизистой ретромолярного треугольника выполнен! адекватного оперативного вмешательства, ограничено особенностями анатомической зоны, которые не позволяет при использовании.ужеai , робированных операций обеспечить достаточный онкологический радикализм и улучшить онкологические и функциональные результаты /Haribhakti. V. et all 1990/.

Это и определяет актуальность разработки нового варианта one рации, который смог бы обеспечивать повышение выживаемости и качества жизни пациентов.

Помимо указанных выше, одной из серьезных причин неудач служат сложности в определении границ поражения, что имеет чрезвыча{ но важное значение для выбора мишени облучения и объема операции. В настоящее время при опухолях ретромолярного треугольника степе» распространеия определяют в основном пальпаторно. О вторичном поражении опухолью костей лицевого скелета судят с помощью рентгенологического исследования, которое, к сожалению, не позволяет пс лучить информацию о наличие либо отсутствии специфической инфильтрации надкостницы /А.И.Пачес и соавт. I988^uls et a11 1984/. Методики ультразвуковой и компьютерной томографии для уточняющей диагностики при данной локализации опухоли еде недостаточно разра ботаны ii'ruhwald P.et all 1985,r.fende v.et all 1989/. Изучаются воз можности интраоперационной морфологической диагностики /Haribhak ti V. et all 1990/. На наш взгляд, для определения распространенности процесса при раке слизистой оболочки полости рта требует ся разработка комплекса диагностических мероприятий.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения рака слинистой оболочки ретромолярного треугольника остаются актуальными и практически значимыми.

Цель и задачи настоящего исследования. Целью нашей работы яв

лось улучшение результатов лечения больных раком слизистой ободочки ретромолярного треугольника за счет оптимизации хирургического компонента комбинированного метода.

Для реализации этой цели нам необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать информативность различных диагностических методов у.«' больных раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника и разработать комплекс уточняющей диагностики.

2. Оценить возможности классической лучевой терапии при. раке этой локализации в зависимости от стадии процесса.

3. Изучить эффективность комбинированного лечения в зависимости от стадии процесса. "

4. Уточнить пути регионарного метастазирования для уточнения варианта профилактической шейной диссекции.

5. Изучить в сравнительном аспекте три варианта типичных резекций и разработать оригинальную методику операции при местно- " распространенном раке слизистой оболочки ретромолярного треугольника с целью улучшения онкологических результатов и медико-социальной реабилитации больных. Сформулировать показания и противопоказания к разработанной операции.

6. Обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и объема резекции в зависимости от распространенности процесса.

Научная новизна выполненной работы . Нами установлено, что при раке слизистой оболочки, ретромолярного треугольника включение в диагностический комплекс ультразвуковой томографии и радионук-лидного исследования позволяет получить дополнительную информацию о степени распространения опухолевого процесса,•поражении мягко-тканевых и структур. Последнее способствует выбору адекватных ми-

теня облучения и объема, оперативного вмешательства.

Установлено, что классическая лучевая терапия при подведении суммарных доз порядка 60 Ер эффективна только у больных с ограничен ними формами заболевания/I - Л стадия/. В случае обшесоматических противопоказаний к операции она с достаточным успехом может быть использована и у больных с Ш/ГзИо Мо/ стадией процесса, не только при экзофитной форме роста опухоли. В остальных ситуациях ее использование бесперспективно. .

При местнораспространенных резектабольных опухолях методом выбора является комбинированный с выполнением адекватного оперативного вмешательства на втором этапе. Подобные операции можно использовать и при неудачах радикальной лучевой терапии.

Разработан новый авариант модифицированной операции с усовершенствованным доступом, включением в объем удаляемых тканей прилежащих мьиечных и костных структур и оригинальной пластикой образовавшегося дефекта гаечным слизисто-мьшечным и язычным лоскутами. Он обеспечивает повышение онкологических и функциональных резуль-таъов лечения больных раком слизистой оболочки ретромолярной области. Отработаны показания и противопоказания к использованию модифицированной операции.

Обоснован дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и объему резекции в зависимости от распространения процесса.

На основе анализа особенностей регионарного метастазирова-ния определены возможности варианта профилактической шейной диссек-цйи без .удаления.клетчатки бокового треугольника шеи.

Практическая значимость результатов исследования. Разработан алгоритм необходимого и достаточного комплекса уточняющей диагностики, включающего клиническое,.рентгенологическое обследование, /ультразвуковую томографию и изотопное исследование.

Уточнены показания к использованию лучевого и комбинированного метода лечения рака слизистой оболочки ретромолярного треугольника.

Разработана методика модифицированной операции, которая повышает онкологическую и функциональную эффективность лечения больных мостнорзспространенным раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника. .

Отработаны показания и противопоказания к различным типам операций при раке этой локализации, как на первичном очаге, так и зонах регионарного метастазирования.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Использование комплекса уточняющей диагностики с применением ультразвуковой томографии и радионуклидного исследования позволяет получить дополнительную информацию о распространении опухолевого порааения.

2. Разработан модифицированный вид расширенной комбинированной операции с усовершенствованной методикой закрытия дефекта полости рта и ротоглотки, способствующий улучшению онкологических и функциональных результатов лечения больных раком ретромолярной локализации.

Материалы диссертации доложены на международной конференции в городе Санкт-Петербурге в 1994 году.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 4-х печатных работах. В ходе выполнения работы предложено I изобретение /положительные решения по заявке № 5051074/14/.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована 19.10.94 на совместной научной конференции с участием сотрудников отделения опухолей головы и пей, отделения лучевой терапии, отделения лучевых методов диагностики и патоморфологического отделения МНИОИ им.П.А.Герцена.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введени 5 глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, который включает 122 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа напечатана в страницах машинописи, текст иллюстрирован 29 таблицами и 7 рисунками.

С0ДЕРЙАШ1Е РАБОТЫ.

Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения.

Рошонио задач, поставленных о работе, осуществлено на основании оценки результатов лечения 212 больных раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника. Мужчин 182/85,8%/, женщин - 30 /14,2%/. Возраст пациентов - от 30 до 79 лет. В зависимости от использованных методов лечения больные были распределены на 4 группы. Первая группа включила 83/39,256/ пациента получивших лучевое лечение по радикальной программе, вторая - 83/39,2%/ комбинированное лечение, в третьей - 22/10,3%/ больных оперированы по поводу продолженного роста опухоли после лучевой терапии по радикальной программе, к четвертой отнесены 24/11,3&/ пациента, которым провед! но симптоматическое лечение.

Сведения о распределении больных в зависимости от вида лечения и распространения опухолевого поражения по классификации 1ИЫ представлены в таблице I.

Распространенность опухоли соответствующая Т1ПоМ0 Международной классификации /1987/ диагносцирована у 3/1,4%/ пациентов /I стадия/, Т211оЫо /П стадия - II /5,2%/, Т2гЛМо, ТзНоЩо/Ш стадия/ - 75 /35,4%/, Тз!12Мо, Т4А/с^о /1У стадия/ - 101 /47,6%/. У 195 /92,1%/ больных наблюдали плоскоклеточный рак, у 17 /7,9%/ другие формы опухоли. Преобладали смещенная и инфильтративно-язвенная формы .опста оцухоли: соответственно у 108 /50,9%/ и 90 /42,5%/, экзофитная форма встретилась только у 14 /6,6%/.

Таблица I

-Распределение больных раком слизистой оболочки ретромодярного треугольника - в зависимости от вида лечения и распространенности процесса по классификации ТнЫ

Вид

лечения

« я о

Распространенность опухолевого процесса у первичных | о ё о о о

больных

о г" г* Г (VI

см с\» п Г) т

н н Ен Н

Лучевое' 3 8 — 17 7 I

а

г

-а1 н

£

а

<м

«&;>> л а

8 н Ж ч ж

О к я со

о т С к О,

К к ч д к и

о и о А ч о

О, о о о га Си

с: о, с к В. с

Абс

Лтого: %

15 18 9

83

39,2

Хирургическое - 22 22 со 10,3

Комбинированное 3 I 26 22 - II 12 8 - - - 83 39,2

Снмптоматиче-- ское - - 2 - I 3 4 4 . 7. 3 . - 24 11,3

Итого: 3 II I 45 29 2 29 34 21 12 3 22 212

1.4 5,2 0,5 21,2 13,7 0,9 13,7 16 9,9 5,7 1,4 ю,4: . 100 V

У всех больных диагноз доказан морфологически. Для уточнения распространенности опухолевого поражения использовали следующие методы исследования: у всех больных проводили осмотр и пальпацию органов полости рта, у 38 /17,995/ - непрямую фарингоскопию, у 50 /23,6%/ - рентгенографию костей лицевого скелета, у 41 /19,2%/ -радиочуклидаое исследование, у 35 /16,5$/ - ультразвуковую томографию полости рта и шеи. Диагностический комплекс, включающий клй нический, рентгенологический, радионуклидный и ультразвуковой методы, использован, у 35 Лб,55б/ больных.

Рентгенографию костей лицевого скелета проводили в 2-х проекциях /передней и боковой/ на аппарате РУМ-20.

Сцинтиграфию выполняли в интервале 2-5 часов после внутривенного введения 185-370 МБк /5-10 МКи/ 99 м ТС-пирофосфата. Ска-нограммы головы и шеи в 2-3-х проекциях /передней, боковой и задней/ получали с помощью гамма-камеры фирмы "Picker " и МВ-8200 фирмы "Гамма". Достоверность обнаруживаемых на гамма-топографе изменений при визуальной оценке не вызывало сомнений, когда величина повышенного включения РФП в костную ткань на 35£ превьшала таковую в симметричном участке.

Ультразвуковую томографию проводилиш сканерах Sim 5000 plus и "Aioka " с набором датчиков на 5-10 МГц, включая интра-оральный на 5 МГц. Исследование осуществляли во взаимно перпендикулярных плоскостях - поперечной и продольной и аксиальной, при различных режимах; работы. При изучении ультразвуковой томограммы обращали внимание на контуры образования, ультразвуковую структуру и состояние окружающих тканей. Осматривали язык, дно полости рта, жевательную мышцу, околоушную слвнную железу, а также лимфатический аппарат шеи.

Уточняющую интрооперационную морфологическую диагностику с

изучением краев резекции мы использовали у 28 больных.

После операции проводилось тщательное изучение удаленных препаратов для оценки степени ее радикализма и выявления возможного роста опухоли в резецированные в пределах здоровых тканей соседние анатомические зоны.

83 /39,2%/ больных первой группы получали только Лучевое лечение по радикальной программе. Облучение проведено На отечественных гамма-терапевтических установках "Рокус" и "Агат"-Р". В основном использовали два противоположных боковых поля размерами 8x10см и более. При наличие регионарных метастазов отдельное шейное поле распространялось до ключиц. Суммарная очаговая доза в среднем составляла 61,9+0,5 Гр /58-66 Гр/.

22 /10,3^/ пациентам второй группы выполнили различные вида оперативного вмешательства по поводу продолженного роста или рецидива опухоли, через 1,5 -12 месяцев после окончания лучевого лечения по радикальной программе в суммарной очаговой дозе в среднем 62,1+1,6 Гр /58-70 Гр/. 0. методиках оперативного вмешательства у этой группы больных будет сказано ниже.

Комбинированный метод лечения применен у 83 /39,2%/ пациентов - третья группа. Все больные получили предоперационную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе в среднем 44+0,6 Гр /40-50 Гр/ по 2 Гр один раз в день, 5 дней в неделю. Через 2-Знедели после окончания гамма-терапии в плане второго этапа комбинированного лечения выполняли 4 типа операций. Из них последний - модифицированный разработан нами в 1990 году /положительное решение по заявке £ 4851484/14/.

Варианты хирургических вмешательств, использованные при ле-[ении больных раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника представлены, в таблице 2.

Таблица 2.

Варианты хирургических вмешательств в зависимости от метода лечения

Вид операции Метод лечения

Комбинированный Хирургический после лучевой терапии по радикальной программе Всего:

Типичная 3 2 5

Комбинированная 21 9 30

Расширенная комбинированная 28 II 39

Модифицированная 31 - 31

Всего: 83 22 105

Как следует из таблицы 2, 5 /4,7%/ больным произведена типична;

операция - электрохирургическое иссечение опухоли в . пределах 2-3 см. здоровых тканей. Комбинированные операции осуществлены у 30 /28,65£/ пациентов. Выполняя комбинированную операцию, мы одновременно с иссечением опухоли в границах 2-4 см здоровых тканей, производили резекцию участка нижней челюсти или ее экзартикуляцию с унесением части мягкого неба, небной дужки, части жевательной мышцы. Для одномоментной первичной пластики использовали кожный или кокно-мьшечный лоскут с вей, либо грудной клетки. Расширенную комбинированную операцию выполнили 39 /37,156/ больным. При этом виде вмешательства после отсепаровки щечного кожно-слизисто-мы-шечного лоскута, производили резекцию нижней челюсти на уровне ее шейки и 7 зуба, резецировали корень языка, часть мягкого и твер-

дого неба. В блок удаляемых тканей включали небную миндалину и крыловидные мышцы. Последние пересекали /в отличие от комбинированной операции первого типа/ у места их прикрепления к клиновидной кости. Дефект тканей ротоглотки восполняли за счет кожно-мы-шечных лоскутов с грудной клетки с включением большой грудной мьш-цы.

Модифицированные операции использовали у 31 /29,5%/ больного. Описание ее методики будет дано ниае.

Одновременно с операциями на первичном очаге выполняли хирургические вмешательства на лимфатических путях шеи. Производство 57 /54,3%/ шейных типичных диссекций. У этих больных морфологически изучена степень ввовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов. У всех остальных для этого была использована клиническая и ультразвуковая, диагностика.

Онкологическая эффективность различных методов лечения оценивалась по результатам 2-х и 5-летней выживаемости, а функциональные результаты по срокам восстановления основных функций дыхания и глотания, а также по времени пребывания больных в стационаре после операции. Для статистической обработки результатов использовя ся коэффициент достоверности Стьюдента.

Результаты исследования.

Изучив информативность широко доступных методов диагностики опухолей ретромолярной области, мы пришли к выводу, что универсальным нельзя отнести ни один из них. Исходя из наших наблюдений, для выявления возможного прорастания опухоли слизистой оболочки в кости следует отдавать предпочтение радионуклидному методу. Вместе с тем, ориентируясь на мировой клинический опыт, для диагностики поражения костей лицевого скелета следует рекомендовать как радионуклидный, так и рентгенологический методы. Особую

ценность при поражении мягкотханных структур представляет ультразвуковое сканирование, способное более точно выявить инвазию опухоли в язык и дно полости рта.

Оценка информативности различных методов диагностики рака слизистой оболочки ретромолярного треугольника представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Оценка информативности различных методов дианостики рака олизистой оболочки ретро-молярной области.

Методы диагностики Количество больных Дополнительная информация Абсолютное %

Непрямая фарингос-

копия 38 9 23,7

Рентгенологичес-

кий 50/ 8 16,0

Радионуклидный 41 15 36,6

Ультразвуковой 35 20 57,1

Комплекс 35 . 26 74,3

Из таблицы 3 следует, что наибольшее количество дополнительной информации дали радионуклидные 36,6% и ультразвуковой - 57, методы диагностики. Очевидно, также, что ддя уточняющей диагностами целесообразнее использовать комплекс мероприятий, применение которого позволяет повысить эти показатели до 74,3&.

Для повшения радикализма вмешательств мы изучили возможности уточняющей интрвоперационной морфологической диагностики. Срочное гистологическое ислледование ¡резекции осуществлено у 28 больных. Все больные имели инфильтративно-язвенную форму плоскоклеточного

рака Ш-1У стадии. Только у 4 /14,3£/ по краю резекции обнаружили клетки плоскоклеточного рака. В то же время 8 из остальных ЯЛ . /33,8?/ также погибли в сроки до года ,от продолженного роста опухоли. Поэтому мы полагаем, что отсутствие опухолевых клеток по краю резекции при срочном гистологическом исследовании /интра операционном/ является лишь условным показателем радикализма вме шательства при ретромолярной локализации рака и пока не может сл жить достаточно веским ориентиром. Поэтому во всех случаях местн распространенных опухолей нужно изначально стремиться к по возмо, ности более обширной резекции.

После операции проводилось изучение тканей прилежащих анатомических структур резецированных с опухолью ретромолярной облает! /анатомические структуры резецированы в пределах здоровых тканей< При плановом морфологическом исследовании распространение в ткан! неба наблюдалось в 32 случаях языка /II случаев/, глотки /6 случ! и дна полости рта /6 случаев/. Констатировано также частое распр( странение опухоли на тканевые структуры ротоглотки /38 случаев/. Такой подход оказался оправданным, т.к. при плановом морфологичос ком исследовании после операции у большинства больных подтверждено прорастание опухоли в соседние структуры.

Классическая лучевая терапия в качество самостоятельного метода лечения была эффективна у больных с ограниченными опухолевыми поражениями /1-П стадии/. При I стадии 2-х и 5-летняя выживаемость составили соответственно 100% и 66,7+33%, при П стадии --75,0+16,456 и 60,0+24,5%. При Ш стадии /Тз^Мо/ эти показатели снизились до 35,7+13,3% и 20,0+13,3%. При 1У стадии ни один больной не пережил года. Хотя различия в сравниваемых показателях ста тистически не достоверны, наблюдается явная тенденция к ухудшению результатов при местнораспространенных опухолях ретромолярной зон

/Ш-1У стадии/. Все больные с Ш стадией процесса, перепившие 2 и 5 лет имели зкзофитную форму роста опухоли. Результаты классической лучевой терапии, при лечении местнораспространенного рака были хуке, чем при комбинированном методе. В таблице 4 представлены, результаты лучевого и комбинированного метода лечения местнораспространенного рака ретромолярной локализации.

Таблица 4.

Выживаемость больных местнораспространенным раком ретромолярной области в зависимости от метода лечения.

Метод Всего Живы без признаков рецидива и метастазов

лечения больных 2 года 3 года А года 5 лет

Абс. %± Абс %± Абс , Абс 0+

Лучевой 72 7/47 14,9+5,2 4/31 12,9+6,0 3/29 10,3|+5,7 . 3/29 10,3+5,7

Комбинированный " 90 34/71 47,9+5,9 28/65 43,1+6,1 13/88 34,2+7,7 12/37 -32,4+7,7

Итого: 152 41/118 34,7+4,4 32/96 33,3+4,8 16/67 23,8+5,2 15/66 • 22,7+5,2

Из таблицы 4 следует, что 2-х - 5-летние результаты применения классической лучевой терапии составили соответственно 14,9+5,2% и 10,3+5,7^ тогда как при комбинированном методе они достигли 47,9+5,9^ и 32,4+7,7. Различия статистически достоверны А »4,2 и -Ь* 2,2/.

Таким образом, классическая лучевая терапия при местнораспро-страненном раке слизистой оболочки ретромолярной области не эффективна, применение ее, как самостоятельного метода лечения оправдано

только при ограниченном опухолевом поражении 1-П стадии, у больных с зкзофитными новообразованиями Ш стадии при наличии общёсомати-ческих противопоказаний к оперативному лечению. В других случаях при резектабельных формах лучевая терапия показана, как необходимый компонент комбинированного лечения.

Хирургическое лечение мы использовали при неудачах классической лучевой терапии н как второй этап комбинированного лечения. У 22болышх по поводу продолженного роста и рецидивов опухоли прибегали к «ирургическоцу лечению. Этой группе пациентов выполняли различные вида операций, о которых сказано вьше. Обшее количество гнойно-некротических осложнений составило 50%,зачастую они приводили к формированию оростом и аррозионных кровотечений. Из общих осложнений чаще наблюдали аспирационную пневмонию'. Послеоперационная летальность составила 9,1%. Причиной летального исхода являлись - пневмония и и аррозийное кровотечение.

В течение первых двух лет от лрогрессирования опухолевого процесса погибло 12 /55,0%/ больных.

Выживаемость 2 и 5 лет составила соответственно 35,7+13,4% и 20,0^20%. Причем лучшие результаты наблюдали при выполнении расширенной комбинированной операции - 37,5_£18,4% и 20,0+20%, тогда как комбинированная операция дала 2-х-летнюю выживаемость - 33,3+ +21,1%, а 5 лет не пережил ни один больной. Различия статистически не достоверны А ^2/. Вместе с тем наблюдается тенденция к увеличению результатов при применении расширенных комбинированных операций у больных этой категории.

Таким образом, у больных продолженным ростом или рецидивом опухоли полсе лучевой терапии по радикальной программе оправдана попытка хирургического лечения. При этом из апробированных следует отдавать предпочтение расширенным комбинированным операциям.

При использовании указанных выше операций в плане второго па комбинированного лечения, местнораспространенного рака слизис оболочки ретромолярного треугольника у 52 больных общее количес во осложнений составило 38,5%. Из них местные в виде гнойно-нек тич ских изменений в послеоперационной ране чаще встречались по расширенных комбинированных операций 42,9% против 33,3% при ком нированных операциях. Послеоперационная летальность составила 9 Причиной гибели больных в ближайший послеоперационный период яв лись легочные осложнения и аррозионные кровотечения.

Результаты 2-х и 5-летней выживаемости при применении расш ренных комбинированных и комбинированных операций составили соо стввенно 48,0+10$ и 41,0+11% против 25,0+11$ и 20,0+10,7% /t<2 Наблюдается явная тенденция к увеличению онкологических резул. тов при применении расширенных комбинированных операций.

Однако функциональные результаты при выполнении расширенны комбинированных операций были не высоки. Восстановление основны функций дыхания и глотания наблюдалось в срок до 26,0+0,2 дня, длительность пребывания в стационаре после операции увеличивала до 32,1+0,9 дней тогда как при комбинированной операции эти пок тели составили соответственно 23,2+0,6 и 28,2+0,7 дней. Различи достоверны /t =4,5 и t«3,5/,

Таким образом, очевидно, что применение расширенной комбин] рованной операции улучшает результаты лечения больных раком рет] молярной локализации, однако при этом увеличивается количество i слеоперационных осложнений и ухудшаются показатели медико-социа. ной реабилитации.

Недостатки комбинированных операций сводятся к следующему: I) отсутствие широкого доступа к ретромолярной зоне, способного обеспечить радикальное удаление распространенных злокачественные

оцухолей; 2) пластическое закрытие дефекта неоднородными тканями /различными кожными и сложными лоскутами/, не создающего условий для полного восстановления акта глотания за счет нарушения разделительной функции передних небных дужек, мягкого неба .и корня языка. Последнее существенно снижает функциональные результаты лечения, приводит к развитию значительного количества осложнений, а связи с худпим заживлением послеоперационной раны. Указанные недостатки побудили нас к разработке новой модификации комбинированной операции, имеющей целью улучаенио онкологических и функциональных результатов.

По объему резенцируемых тканей наиболее близкой к разработанному нами вмешательству является расширенная комбинированная операция /В.Л.Любаев н соавг. 1986/. При ее применении, как по данным литературы, так и по нашему опыту отмечаются более благоприятные онкологические результаты, чем при типичной и комбинированной операциях. Предложенный нами способ отличается от прототипа, тем, что нижнюю челюсть пересекают в других границах: на уровне суставного отростка и в передних отделах, отступая на 4-5 см от границ опухоли для создания адекватного доступа к ретромолярной зоне. При мобилизации тканей подчелюстного треугольника в целях повышения аблас-тики мы считаем обязательным удаление челюстно-подьязычной мьшцы. Принципиальным отличием нашей методики от предложенной ранее является также оригинальная пластика. Мы формируем лоскут из языка и перемещаем его, воссоздавая и небную дужку и мягкое небо, что способствует быстрой компенсации разделительной функции и восстановлению актов глотания и дыхания.

Противопоказаниями к применению модифицированной операции служат глубокая инвазия опухоли в язык, что препятттвует использованию лоскута из языка для пластического закрытия дефекта.

Модифицированные операции мы выполнили у 31 /29, больног с различной дифференцировкой плоско.клеточного рака Ш-1У стадии. В таблице 5 показано количество обоих и местных осложнений и пос леоперационная летальность в зависимости от методики хирургического вмешательства.

При применении модифицированной операции наблюдали уменьшение количества общих и Местных осложнений, они составили соответ ственно 9,7+5,3% и 12,9+6,0, против 32,1+9,0 и 42,9+9,5% при рас ширенной комбинированной. Различия в сравниваемых показателях ст тически достоверны /*=2,2 иЪ»2,7/. Уменьшение количества после операционных осложнений после модифицированных операций связано использованием однородного пластического материала для закрытия дефекта ротоглотки, оригинальным способом воссоздания небной дуя и мягкого неба, способствующим быстрому восстановлению разделите ной функции. Определенную роль играет и уменьшение времени опера ного вмешательства /формироание и перемещение сложных лоскутов у линяет сроки операции/. Использование однородного пластического материала при адекватном закрытие послеоперационного изъяна способствует более быстрому заживлению послеоперационной раны.

Послеоперационная летальность при выполнении модифицированных операций составила 3,2% против 10,7% при расширенной комбинл рованной. Причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде оставались легочные осложнения и аррозионные кровотечения.

Двух и трехлетние результаты в зависимости от вида оператив ного вмешательства представлены в таблице 6.

Как следует из таблицы 6, двухлетние онкологические результаты .при применении модифицированной операции у больных с Ш и 1У стадиями составили соответственно 66,7+10,5% и 44,4+17,6%, трехлетние 61,1+11,ОС и 37,5+18,3%, тогда как при расширенной комби-

Таблица 5

Послеоперационные осложнения /общие и местные/ и послеоперационная летальность в зависимости от методики оперативного вмешательства.

Вид оперативного Всего Количество осложнений Послеоперационная

вмешательства больных 1 летальность

общие местные

Абс. % + Абс. . % ± Абс.. % ,

Расширенная комбинированная 28 9 32,1 9,0 12 42,9 9,5 3

Модифицированная 31 3 9,7 5,3 4 - 12,9 6,0 I

10,7

'В

3,2

Итого: 59 12 20,3 5,2 16 27,1 5,8 4 6,7

Таблица б

Результаты комбинированного лечения в зависимости от вида операции распространенности опухоли.

Распространение Всего Живы без признаков рецидива и метастазов

опухоли по больных Расширенная комбинированная операция Модифицированная операция

Кол-во б-ных 2 года Абс. %+ 3 года Абс. . %± Кол-во б-ных 2 года Абс. %+ 3 года Абс. %±

ТЗЛ'сМо : Ш стадия ТЗЛ^Мо 37 16 9/16 56,3+12,8 8/15 53,3+13,3 21 14/21 66,7+10,5 11/18 61,1+11,8

Т4^Мо . 1У стадия Т4//мМо 22 12 3/9 33,3+16,7 2/8 25,0+16,4 10 4/9 44,4+17,6 м к* 3/8 37,5+18,3

Итого: % 59 28 12/25 48,0+10 10/23 43,5+19,6 31 18/33 60,0+8,9 14/26 53,8+10

нированной эти показатели были ниже 56,3^+12,8% и 33,3^+16,7%," а трехлетние - 53,3 +13,3% и 25,0+16,4%. Различия между показателями 2-х и 3-летней выживаемости статистически не достоверны /1:<2/. Однако прослеживается явная тенденция к -увеличению 2-х и 3-летних онкологических результатов при прменвнии модифицированной операции. Общий процент 2-х и 3-летней выживаемости при выполнения модифицированных операций был также вале и составил соответственно-60,0+8,9% и 53,8+10% против 48,0+10% и 43,5+10,6% при расширенной комбинированной /-к<2/. Усовершенствование оперативного доступа ошзалоиь ни иоиышоиии показателей розиктиОильности. В эту-группу вошли несколько больных, у которых при выполнении типичных операций процесс был бы расценен как нерезектабельный.

Выполнение модифицированных операций улучшало функциональные результаты лечения. Показатели.реабилитации больных в зависимости от методики операции представлены в таблице 7. .

Таблица 7.

Результаты реабилитации больных в зависимости от методики операции.

Методика операции

Сроки восстановления основных функций - дыхания и глотания / дни / +

Длительность пребывания в стационаре после операции /дни/ +

Расширенная комбинированная

Модифицированная

26,0 + 0,2*

С 13 19,0 + 0,5

32,1 + 0,9я

1;«=5,4 25,1 +0,9

х - Различия между группами статистически достоверны.

. Из данных таблицы 7, следует, что при выполнении модифицированной операции происходит более быстрая компенсация функций дыхания и глотания, что способствует ускорению медико-социальной реабилитации больных. .

При данном виде оперативного вмешательства за счет использования оригинального пластического приема /воссоздания небной дужки и мягкого неба слизисто-мышечным лоскутом с языка/ происходит быстрая компенсация разделительной функции, а значит возможна ранняя деканюляция и удаление носопишеводного зонда.

Подытоживая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что при рак« слизистой оболочки ретромолярного треугольника Ш-1У стадии модифицированная операция, выполняемая в плане второго этапа комбинированного лечения, наиболее эффективна. При ее применении наблюдается тенденция к улучшению онкологических результатов, что связано с усовершенствованным оперативным доступом к ретромоляр-ной зоне, который позволяет увеличить радикализм вмешательства и расширяет показания к его использованию, т.е. повышает резек-табелькость, одновременно снижается количества послеоперационных осложнений за счет сокращения сроков операции и адекватного замещения однородными тканями послеоперационного дефекта ротоглотки что способствует лучшему заживлению.раны. Применение модифицированной операции значительно улучшает функциональные результаты лечения путем использования оригинального пластического приема-воссоздания небной дужки и мягкого неба слизисто-мышечным лоскутом с языка, отмечается быстрая компенсация разделительной функции. Это приводит к скорейшему восстановлению функций - дыхания и глотания, т.е. улучшает результаты медико-социальной реабилитации больных раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника.

С цель» определения адекватного объема, лимфаденэктомни проводилось изучение путей регионарного метастазирования рака слизистой оболочки ретромоллрной области. Выяснено, что наиболее часто метастазами поражались подчелюстные и лимфатические узлы верхней глубокой яремной цепи; соответственно в 36,3% и 46,7% случаев. Реве - лимфатические узлы сродней и нижней шейкой группы; соответственно - 13,5% и 3,5%. Ни разу не определяли поражения лимфатических узлов бокового треугольника шеи, последнее подтверждено результатами гистологического исследования после 57 шейных диссек-ций. На основании итогов проведенного анализа мы считаем, что у больных раком слизистой оболочки ретромоллрной области возможно осуществление профилактической шейной диссекции без обработки этого треугольника.

Симптоматическое лечение проведено 24 больным. 79,2% из них имели метастазы в регионарные лиифатические узлы. У 12,5% наблюдали отдаленные метастазы и легкие н печень. Все больные страдали тяжелым болевым синдромом и прогрессирующей кахексией. Никто из пациентов не пережил года.

В результате проведенных исследований показана возможность повышения эффективности диагностических и лечебных мероприятий у больных раком слизистой оболочки ретромолярного треугольника за счет разработки комплекса уточняющей диагностики и модифицированной операции, улучшающей онкологические и функциональные результаты лечения.

ВЫВОДЫ.

I. При раке слизистой оболочки ретромолярного треугольника уточняющая диагностика должна включать в качестве необходимых и достаточных мероприятий, помимо клинического и рентгенологического, до-

ступные всем онкологическим учреждениям ультразвуковое и радионук-лидное исследования, позволяющие получить дополнительную информацию о поражении мягкотканных и костных структур соответственно в 57,1 и 36,6%. Применение всего комплекса обеспечивает повышение этих показателей до 74,3%.

2. Из-за радирезистентности рака слизистой оболочки ретромо-лярного треугольника, используя классическую лучевую терапию можно расчитывать на успех лишь у больных с I - П стадиями, /Двухлетняя выживаемость 100% и 75%, пятилетняя 66,7% и 60%/.При Ша стадии /ТзНоМо/ в случав противопоказаний к операции только при экзофит-ной форме роста 2-х и 5-летний рубеж переживают 35,7% и 20% больных.

3. При отсутствии признаков нерезектабельности всем больным

с Ш-1У стадиями показано комбинированное лечение /двухлетняя выживаемость 48,6% 5-летняя - 35%/.

4. В случаях предоперационного облучения по классической ыетО' дике в СОД 40-50 Гр выживаемость во многом определяется видом последующего оперативного вмешательства. Из известных вариантов предпочтение следует отдавать расширенный комбинированным операциям /двухлетняя выживаемость 48%,; •. 5-летняя - 41%/.

5. При неудачах радикальной лучевой терапии также оправдана попытка выполнения расширенных комбинированных операций /двухлетня; выживаемость - 37,5%, 5-летняя - 20%/.

6. Нами разработана оригинальная методика операции, суть которой заключается в усовершенствовании операционного доступа и проведении пластических мероприятий направленных на воссоздание резецированных анатомических структур полости рта. Новый вид вмешательства способствует улучшению нспосродстпонных и ближайших онкологических результатов, с одновременно высокой медико-социальной реабилитацией. Противопоказанием к применению модифицированной опера-

ции служит глубокая инвазия опухоли в язык, так как лоскут с языка применяется в данной операции для замещения дефекта ротоглотки.

7. При модифицированных операциях число общих и местных послеоперационных осложнений снижается с 32,1% и 42,9% до 9,7% и 12,9%; летальность соответственно с 10,7% до 3,2%. Двух и трехлетняя выживаемость даже у больных с Ш-1У стадиями улучшается с 48% до 60% и с 43,5% до 53,8% соответственно. Восстановление функции дыхания и глотания происходит в сроки до 19 дней против 26 дней, сроки пребывания в стационаре после операции сокращается с 32 дней до 25 дней.

8. По нашим данным при раке слизистой оболочки ретроыолярного треугольника нитраоперационное морфологическое исследование краев резекции не позволяет в полной иере судить о радикализме вмешательства. Опухолевые клетки по краю резекции выявлены только у 14,3%,

в то же время 33,3% пациентов с благоприятным результатом срочной биопсии погибли от продолженного роста опухоли в течение года.

9. При раке слизистой оболочки ретромолярной области в 83% случаев регионарные метастазы,поражают лимфатические узлы.верхней глубокой яремной цепи и подчелюстные, реже 17% - средние и нижние лимфатические узлы. Поражения лимфатических узлов бокового треугольника шеи мы не наблюдали. Поэтому возможно выполнение профилактической шейной диссекции без обработки этого треугольника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

I. К хирургическому лечению распространенных злокачественных опухолей ретромолярной области // Материалы международной конференции: Тез. докл.-Санкт-Петербург, 1994. - С.8о/в соавт. П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов/.

2. Применение ультразвуковой томографии для оценки распрострг ненности первичной опухоли слизистой оболочки ретромолярной области и выбора метода хирургического лечения. // Стоиатолагия, 1994,

- * 4. - С.34-35 /соавт. П.Г.Битюцкий, В.В.Кусов/.

3. Результаты лучевого и комбинированного методов лечения местно-распространенного рака небной миндалины //Тезисы докладов X областной конференции оториноларингологов. - Оренбург. -1955. -•

- С.29-31 /соавт. А.А.Матчин/.

4. Выбор метода хирургического вмешательства при комбинировав ном лечении рака слизистой оболочки полости рта с локализацией в ретроиолярной области //Стоматология.-1995. - № 2.-С.53-54', /соавт П.Г.Битюцкий/.

5. Новые варианты хирургического вмешательства при комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта //Принято в пе чать. -Москва. - 1995. /соавт. П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофимов/.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Способ пластического закрытия /реконструкции/ дефекта дна полости рта./Положит.решение по заявке № 5051074/14/В соавт. с П.Г.Битюцким и др./.