Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика и лечение при гипоплазии зрительного нерва у детей

На правах рукописи

СЛАВЯНСКАЯ Наталья Васильевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ГИПОПЛАЗИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ

14 00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

□□3164365

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мосин Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гусева Марина Раульевна

доктор медицинских наук, профессор Тарутга Елена Петровна

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится «04» марта 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 071 03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу. 123995, Москва, ул. Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава (125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста, составляя в их структуре в экономически развитых странах свыше 50% всех случаев [Schmidt U et al, 1988; Fielder A, 1998] Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является причиной слабовидения и слепоты в различных странах в 5 - 6% случаев [Crofts В et al, 1998] К Tomqvist и соавт (2005) указывают, что ГЗН встречается в Швеции в популяции до 19 лет с частотой более 7/100 000 (авторы проанализировали данные регистра, содержащего сведения лишь о пациентах, имеющих остроту зрения < 0,3)

Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва (ЗН) у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для генетического консультирования и ранней диагностики у младенцев системных заболеваний, ассоциированных с мальформациями глаз [Мосин И. М., 2005, Brodsky М С., 2005]. Известно, что у детей с ГЗН могут выявляться аномалии головного мозга, свидетельствующие о уже имеющихся или будущих неврологических и эндокринных отклонениях [Мосин И. М, 1992, 2001; Burke J Р et al, 1991, Zeki S et al.,1991; Brodsky M., Glasier С. M., 1993, Siatkowski R et al, 1997, Jacobson L et al, 2003, McLoone E et al, 2006] Септооптическая дисплазия часто сочетается с гипофизарной недостаточностью, проявляющейся выраженным отставанием в росте [Kaufman L М et al, 1989, McMahon С. L, Braddock S. R., 2001]. ГЗН является симптомом, имеющим значение для дифференциальной диагностики некоторых пороков развития- синдромов Алерта, Варбурга, Меккеля - Грубера, болезни Цельвегера, трисомии 13 хромосомы [Мосин И М, 2001, Atta М et al, 1986; MacRae D et al, 1972]. Таким образом, выявление ГЗН при офтальмологическом обследовании в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить диап

определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемной патологией, предотвращая развитие необратимых осложнений, обусловленных поздним обнаружением заболевания

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных ГЗН и ее связи с системной патологией, офтальмологи недостаточно информированы о клинических особенностях заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту (до 75%) диагностических ошибок [Мосин И. М и др., 2000] и неудовлетворительные функциональные результаты лечения. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены неврологические, эндокринные и висцеральные заболевания, сочетающиеся с ГЗН, нет сведений о характере изменений поля зрения и результатах применения оптической когерентной томографии (ОКТ) при ГЗН

Цель работы - усовершенствовать реабилитацию детей с ГЗН

Для решения цели исследования были определены следующие задачи-

1) Исследовать этиологию ГЗН у детей

2) Изучить клинические и функциональные характеристики наиболее типичных симптомокомплексов у детей с ГЗН

3) Определить диагностические критерии для верификации различных форм ГЗН и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЗН

4) Изучить изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при различных клинических формах ГЗН, используя компьютерный анализ изображения диска ЗН и ОКТ

5) Изучить сопутствующую патологию глаз у детей с ГЗН

6) Определить частоту нейроэндокринных и висцеральных отклонений у детей с ГЗН

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с различными формами ГЗН

Научная новизна полученных результатов

Впервые описаны офтальмоскопические, психофизические и морфометрические характеристики «субклинической» формы ГЗН, а также

синдрома расширенной экскавации Установлены закономерности развития различных форм ГЗН в зависимости от сроков и этиологии внутриутробных поражений ЦНС плода

Впервые охарактеризованы изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки при различных формах ГЗН т vivo при ОКТ Впервые описаны нарушения поля зрения, выявленные при использовании метода статической пороговой периметрии, у больных с различными клиническими формами ГЗН

Установлена частота рефракционных нарушений у детей с ГЗН. Определены частота и характер соматических, эндокринных и неврологических отклонении у детей с ГЗН

Представлены функциональные и косметические результаты комплексного лечения амблиопии и/или косоглазия у детей с ГЗН

Показана возможность диагностики нарушений поля зрения при регистрации ЗВП с трех активных электродов у детей с гомонимной гемианоптической ГЗН в возрасте от 2 мес до 7 лет

Предложен способ диагностики ГЗН при помощи ручной цифровой фундус-камеры у младенцев с ГЗН.

Практическая значимость полученных результатов. Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при ГЗН, которая представляет собой гетерогенную группу аномалий, объединенных под общим названием и являющихся одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей Разработана система ранней дифференциальной диагностики как различных форм ГЗН между собой, так и с другими врожденными и приобретенными нейропатиями, встречающимися в детском возрасте Установлены закономерности изменений ЦНС при различных формах ГЗН, благодаря которым стала возможной топическая диагностика при перинатальных поражениях зрительных путей Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные

лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка, предупреждая глубокую зрительную депривацию и развитие тяжелой амблиопии, что значительно повышает функциональные результаты лечения Использование рекомендуемых неинвазивных методов позволяет своевременно установить диагноз и исключить проведение необоснованных терапевтических и хирургических манипуляций у пациентов с ГЗН. Положения, выносимые на защиту.

Этиологическая структура, периоды возникновения и особенности патогенеза ГЗН Клинические проявления ГЗН у детей в зависимости от этиологии и сроков пре- и перинатальных поражений ЦНС

Система электрофизиологических диагностики и мониторинга при обследовании детей раннего возраста с ГЗН для оценки и контроля развития зрительных функций и эффективности лечения

Алгоритм клинико-функциональной и морфометрической диагностики ГЗН у детей раннего возраста

Диагностические критерии основных экстраокулярных симптомокомплексов, наблюдаемых у детей с ГЗН

Результаты офтальмологической абилитации и реабилитации детей с ГЗН, свидетельствующие о том, что зрительная депривация является важным звеном в развитии нарушений зрительных функций у детей с аномалиями ЗН, а лечение амблиопии - наиболее значимым этапом активации зрительных функций у детей с ГЗН Личный вклад соискателя.

Соискатель самостоятельно проводила офтальмологическое обследование всех больных, электрофизиологические исследования, фотографирование глазного дна и ОКТ, осуществляла статистическую обработку полученных результатов, а также ассистировала хирургу при выполнении 23 операций у 18 детей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской ДГБ, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО Москвы, детской городской поликлиники №

68 Москвы. Материалы исследования использованы в учебном процессе кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО в качестве фрагментов лекций и семинаров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), V конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы» (Москва, 2006), VIH съезде офтальмологов России (Москва, 2005), VII международном конгрессе Европейского общества "í1 Ироофт-Льмо'ю^ов ГМосква 2005). Т^ конференции //ГТполкс^епатив^ьтй синдром в офтальмологии» (Москва, 2006), международной конференции «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей патологией глаз» (Евпатория, Крым, 2006), VII - X конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2004, 2005, 2007, 2008), II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» (Ростов-на-Дону, 2006), 9 научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), VI всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти Э С. Аветисова (Москва, 2007), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО, сотрудников Московской офтальмологической больницы и Тушинской ДГБ 26 октября 2007 г.

Публикации.

Материалы исследования опубликованы в 32 работах, изданных в отечественной и зарубежной печати

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, отражающих материалы, методы и

результаты собственных исследований, их обсуждение, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 207 источников, из них 23 отечественных, 184 иностранных Работа иллюстрирована 62 рисунками и 2 диаграммами, содержит 8 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты длительного наблюдения 130 детей с ГЗН, которые были впервые обследованы в возрасте от 2 нед до 14 лет, а также данные электрофизиологического тестирования и ОКТ у 106 здоровых детей с нормальным зрением. Период наблюдения детей с ГЗН варьировал от 2 до 15 лет (в среднем 6,3*5,2 лет) Работа была выполнена в глазном отделении и офтальмологическом кабинете КДПО Тушинской ДГБ, являющихся клиническими базами кафедры офтальмологии РМАПО

Нейроофтальмологическое обследование за период наблюдения всем пациентам проводили через каждые 6 мес. У детей в возрасте до 3 лет обследование включало визометрию (по ЗВГГ), биомикро- и офтальмоскопию, скиаскопию, фотографирование заднего полюса глаза, регистрацию максимальной и ритмической ЭРГ (частота 1 и 30 Гц соответственно) и ЗВП в ответ на вспышку и шахматные паттерны У 32 младенцев с «классической» ГЗН в возрасте от 2 нед. до 11 мес применяли для диагностики компьютерный анализ фотоизображения диска ЗН

У 39 детей старше 8 лет провели автоматическую кинетическую и статическую пороговую периметрию на компьютерном периметре «Oculus Twmfield», (Германия), оценив распределение яркостной чувствительности в 89 точках в пределах 30° от центра (программа «Glaucoma threshold 30 -2»). Яркость фона 31,8 асб Экспозиция стимула 0,2 с Учитывали индивидуальный порог чувствительности пациента и интенсивность дефектов в поле зрения, выраженную в децибелах (дБ).

ОКТ проводили на оптическом сканере третьего поколения «Stratus» ОСТ-3 («Carl Zeiss Méditée Inc.», Dublin, California, США), версия программного обеспечения 3 0 Исследование диска ЗН и СНВС

8

осуществляли по протоколам «Быстрое сканирование диска ЗН», «Быстрый анализ толщины СНВС», «Карта толщины СНВС»

Радиологические исследования и нейросонографию (НСГ) проводили сотрудники кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО доктор мед наук К. В Ватолин, к м. н О А. Воронько, Т Р Лаврова. KT головного мозга была проведена у 87 детей, MPT - у 118, НСГ - у 62 детей KT проводили, используя рентгеновский аппарат 3-го поколения «Sytec -2000» («General Electric», США), MPT - на томографе «Signa» («General Electric», США) В некоторых случаях при KT применяли контрастное усиление изображения путем внутривенного введения растворов «Омнипак» или «Ультравист® 300» При KT и МРТ оценивали состояние ЗН, хиазмы, таламуса, боковых желудочков, перивентрикулярных зон, височной и затылочной областей и т.д, используя аксиальные, фронтальные и сагиттальные срезы. Толщина среза составляла при исследовании орбиты 2-3 мм, при исследовании мозга 2 - 10 мм НСГ проводили на аппаратах «ProSound SSD-5500», «Sequoia-512» («Acusón», США) и «Voluson» (США) датчиками секторного сканирования с частотой 5-12 МГц, позволяющими визуализировать структуры мозга в режиме реального времени и оценить региональное кровоснабжение при цветовом допплеровском картировании кровотока и энергетическом допплере

Клиническое обследование включало консультацию детского невропатолога, неонатолога или педиатра, а при наличии показаний нейрохирурга, генетика, нефролога и др., а также широкий спектр параклинических исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, ЭКГ, иммунологические и биохимические исследования крови, мочи, слюны, слезной жидкости, ликвора) Для статистической обработки результатов использовали программу «Excel»

Результаты исследований и их обсуждение.

ГЗН приблизительно с равной частотой развивается как на одном (45%), так и на двух (55%) глазах Мальчики и девочки поражаются одинаково часто - в 48 и 52% случаев соответственно.

Установлено, что у 73,8% детей причиной развития ГЗН были пре- и перинатальные поражения ЦНС плода, вовлекающие передние или задние зрительные пути Основные этиологические факторы гипоксически-ишемические нарушения - 35% случаев, внутриутробная инфекция - 7%, хромосомные заболевания - 7% и токсические воздействия - 6%.

При клиническом анализе на основании компиляции диагностических критериев, представленных в литературе и разработанных в ходе исследования, были выделены следующие клинические формы аномалии и соответственно им группы пациентов

• «классическая» ГЗН - 102 ребенка,

• «^бклиническая» ГЗН — 4,

• верхняя секторальная гипоплазия ЗН или «диск-топлесс» - 3;

• латеральная секторальная гипоплазия ЗН - 10,

• гомонимная гемианоптическая гипоплазия зрительного нерва - 8,

• синдром расширенной экскавации - 3.

Каждый из этих вариантов характеризуется определенными клиническими признаками, психофизическими нарушениями и изменениями при ОКТ

«Классическая» форма ГЗН (рис 1) характеризуется уменьшением размеров ДЗН (в 100% случаев), его деколорацией (49%), симптомом "двойного кольца" (46%), штопорообразной извитостью ретинальных сосудов (32%), отсутствием макулярного и фовеолярного рефлексов (96%) Это единственная форма ГЗН, которая во всех случаях может быть верифицирована при рутинном исследовании глазного дна. «Классическая» форма ГЗН формируется у детей с пренатальными поражениями ЦНС, развившимися в период с 14 по 28 нед гестации

ОКТ была проведена у 29 детей с «классической» ГЗН При ОКТ установлены следующие изменения

• уменьшение вертикального и горизонтального диаметров диска ЗН в среднем до 1,02±0,37 мм и 0,89±0,39 мм соответственно (р < 0,01),

• выраженная (р<0,01) редукция толщины СНВС в верхнем, нижнем, внутреннем и наружном квадрантах (в среднем до 65,7*33,3 мкм, 68,10*29,6 мкм, 43,3*26,4 мкм и 32,5*28,5 мкм соответственно) и

общей средней толщины СНВС до 52,1±23,8 мкм по сравнению с нормой (параметры здоровых детей представлены в табл 1 и 2) Приведенные выше параметры могли бы быть значительно меньше, но в рамках исследования ОКТ осуществляли в условиях бодрствования, что было возможно только у детей с ГЗН, обладающих устойчивой фиксацией пораженного (диаметр диска ЗН у них составлял не менее 0,4 РД) или парного глаза, не имеющих нистагма и грубых нарушений психо-моторного развития Результаты ОКТ коррелировали с данными периметрии и табличной визометрии Чем ниже был показатель общей средней толщины СНВС, тем меньше была острота зрения (рис 3)

Таблица 1.

Параметры диска зрительного нерва у здоровых детей 4 — 14 лет.

Исслед. параметры п Диамет диска Р [мм) Диаметр экскавации (мм) Площадь нейрорет. кольца (мм*) Отношение вэкск/ 8 дзн

Верт. Гориз Верт. Горю

Норма 106 1 94 + 0 116 1 72 + 0 08 018 + 0 09 0 33 + 011 23 + 0 14 0 1 + 0 02

Таблица 2.

Толщина СНВС и нейроэпителия у здоровых детей 4 —14.

Исслед. параметры п Толщина слоя нервных волокон сетчатки (в мкм) Толщина нейроэпителия в макуле (в мкм)

Общая средняя Квадранты

Верх. Нижн. Внутр. Височн.

Норма 106 109 92 ± 107 135 59 ±13 9 139 03 ±20 87 7 ± 15 6 77 36 ±13 162 78 ±17 99

Сопутствующие аномалии глаз и придаточного аппарата были выявлены у 52% больных с ГЗН Наиболее типичные находки -гипертрофия пигментного эпителия - у 6% детей, синдром косого вхождения диска - у 5%, катаракта - у 4%, аниридия - у 2%, хориоретинальные лакунарные очаги - у 2%, птоз - у 2%, миелиновые волокна - у 1% Косоглазие выявлено у 81% больных, аметропии - в 89% пораженных глаз, амблиопия - в 98%

11

К' -¿¡й \

/

Рис. 1. Глазное дно (а), результаты ОКТ (б) и автоматической периметрии (в) пациента с «классической» гипоплазией зрительного нерва правого глаза.

а — Диск ЗН уменьшен в диаметре, фовеолярного рефлекса нет. Зеленый пунктир — расположение концентрического среза при ОКТ (радиус сканирования — 1,74 мм от центра диска ЗН).

6 — Диффузное истончение толщины СНВС.

в — Сужение периферических границ поля зрения правого глаза на 10—15° (объекты 1/2е и 1И/4е), уменьшение фовеальной яркостной чувствительности на 12 дБ, гемианоптический дефект, обусловленный гипоплазией хиазмы._

Рис. 2. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (б, в) девочки 7 лет с ГЗН.

а — Диск ЗН левого глаза бледный, уменьшен в размерах: вертикальный диаметр составляет 0,66 мм, горизонтальный — 0,48 мм. Макулярный рефлекс стушеван, фовеолярный — отсутствует. Сосуды штопорообразны извиты.

б — Срез перипапиллярной сетчатки при концентрическом сканировании с радиусом 1,74 мм: снижение рефлективности внутренних слоев сетчатки и истончение СНВС.

в — Диффузное истончение СНВС (конфигурация кривой нарушена — определяются три возвышения, но они едва дифференцируются; в норме — «двугорбая кривая»). Общая средняя толщина СНВС составляет 39 мкм (норма 109,9 — 10,7 мкм)._

1,0 • мв •

0,9 • • / •

0,8 0,7 • / • • •м •

0.6 • • м*

0,5 • • • ••

0,4 • •

0.3 • • • м

0,2 • • м •

0,1 0.05 • •

ю 20 30 40 60 60 70 60 90 100 110 120

Рис. 3. Зависимость остроты зрения и показателей толщины СНВС. По оси ординат — острота зрения, по оси абсцисс — толщина СНВС (в мкм). Кружки — показатели

-в-

Рис. 4. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (6) девочки с гипоплазией «диск-топлесс». а — Смещение вверх места входа центральной артерии и вены сетчатки, верхнее склеральное гало, побледнение верхней половины диска ЗН.

6 — Значительное уменьшение толщины СНВС в секторах 12 — 1 час. и верхнем квадранте (обозначены красным и желтым цветами).

При исследовании 5 глаз с верхней сегментарной ГЗН выявлены смещение вверх места вхождения центральных артерии и вены сетчатки, наличие верхнего гало (рис. 4а), в 1 случае - побледнение верхней половины диска ЗН, во всех глазах — слабая миопия. Острота зрения составляла 0,8 - 1,0. При периметрии определялись нижний секторальный дефект и снижение фовеальной яркостной чувствительности на 2 - 5 дБ. При ОКТ установлено значительное уменьшение толщины СНВС только в верхнем квадранте до 76-М 3,2 мкм при норме 135,6-4 3,9 мкм (рис. 4 б).

У 10 детей с латеральной сегментарной ГЗН выявлены уменьшение горизонтального или минимального косого диаметра, дефект края диска ЗН

изученных глаз с ГЗН.

в височном или носовом секторах. При ОКТ у всех больных установлено уменьшение толщины СНВС в височном или носовом секторах, где при офтальмоскопии определялись дефект нейроретинального края диска и перипапиллярное гало, а также общей средней толщины СНВС до 93 мкм (от 71 до 98 мкм). В верхнем и нижнем квадрантах при латеральной сегментарной ГЗН толщина СНВС соответствовала норме. При периметрии у всех детей с латеральной сегментарной ГЗН на стороне поражения определялся периферический секторальный дефект в височном и/или носовом сегментах поля зрения. В 40% глаз латеральная сегментарная ГЗН сочеталась с синдромом косого вхождения диска ЗН, что подтверждалось, помимо офтальмоскопии, результатами В-эхографии или КТ орбиты, при которых определялась задняя склеральная эктазия, и данными ОКТ, позволявшей обнаружить секторальный дефект СНВС.

Рис. 5. Глазное дно (а), результаты статической надпороговой периметрии (б), ОКТ (в) и компьютерной томографии (г) пациента с гомонимной гемнаноптической ГЗН.

а — Височная деколорация ДЗН ОБ, увеличение диаметра экскавации ДЗН СЮ.

6 — Абсолютная правая гомонимная гемианопсия.

в — Секторальные дефекты СНВС (отмечены красным и желтым цветами) по типу «галстука-бабочки» правого (вверху) и левого (внизу) глаз.

г — Левосторонняя порэнцефалическая киста, обусловленная внутриутробным гипоксически-ишемическям поражением головного мозга.

Из 8 больных с гомонимной гемнаноптической ГЗН при офтальмоскопии у 3 определялось только увеличение диаметра экскавации ЗН (рис. 5а). У остальных ипсилатерально были обнаружены височная деколорация диска или уменьшение его диаметра, исчезновение рисунка СНВС при офтальмоскопии в бескрасном свете с височной стороны, а

контралатерально - полосчатая атрофия диска ЗН и дефекты СНВС с носовой стороны от фовеа. При периметрии во всех случаях выявлена абсолютная гомонимная гемианопсия (рис. 56). При ОКТ установлен патогномоничный симптом - уменьшение толщины СНВС по типу галстука-бабочки как и пси- так и контралатерально (рис. 5 в). Гомони мная гемианоптическая ГЗН развивается только у детей с пре- или перинатальными асимметричными или односторонними поражениями затылочной области. Поэтому после офтальмоскопической верификации аномалии необходимо назначать НСГ, МРТ или КТ, которые позволяют установить изменения вещества мозга в проекции зрительной лучистости или стриарной коры (рис. 5г, рис. 66, в).

Рис. 6. Результаты регистрации ЗВП и НСГ у ребенка с гомонимной гемианоптической ГЗН.

а — ЗВП в ответ на паттерны 128'. записанные от inion, левого (A3) и правого (ПЗ) затылочных отведений, у ребенка в возрасте 9 мес. с левосторонней гомонимной гемианопсией (слева) и у здорового ребенка того же возраста (справа). По горизонтали — латентность (мс), по вертикали — амплитуда (мкВ).

б, в — Коронарный и аксиальный срезы: выраженное асимметричное расширение затылочных рогов боковых желудочков (б), порэнцефалическая киста правой височно-теменно-затылочной области (в). _

/ч/\—

лГ

ПЗ

лз

6

в

Другой характерный симптом гомонимной гемианоптической ГЗН -неперекрестная асимметрия ЗВП. При записи ЗВП на вспышку с двух активных электродов, расположенных на 4 см височнее пиоп определяется асимметричное нарушение амплитуды и латентности ЗВП, регистрируемых на стороне поражения (рис. 6а), что можно обнаружить уже в 2 мес.

В случае обследования ребенка с асимметричными полушарными поражениями затылочной области, ранее обнаруженными при

радиологических исследованиях, применение ОКТ позволяет дифференцировать пренатальные поражения от постнатальных: обнаружение секгорообразных дефектов СНВС у больных с гемианопсиями и поражениями затылочной доли головного мозга свидетельствует о врожденном характере дефектов

Некоторые формы ГЗН, в частности «субклиническую», характеризующуюся высокой остротой зрения и нормальной или почти нормальной офтальмоскопической картиной, можно было распознать только при ОКТ или измерении отношения расстояния диск — фовеа к диаметру диска при компьютерном анализе фотоизображений диска ЗН. При ОКТ у детей с «субклинической» ГЗН во всех обнаружено уменьшение диаметра диска ЗН и диффузное истончение СНВС.

Обследованы 3 детей с клинической формой ГЗН, обозначаемой в литературе термином «синдром расширенной экскавации» (СРЭ) [Мосин И. М., 1994; 1998; 1999; 2005; Jacobson L et al., 1997; Jacobson L. et aL, 1998; Brodsky M., 2001]. Во всех случаях аномалия была двусторонней. Кроме того, СРЭ был обнаружен у 37 детей с «классической» и «субклинической» ГЗН и 4 детей с латеральной сегментарной ГЗН при офтальмоскопии пораженных или парных глаз При офтальмоскопии 55 глаз с СРЭ обнаружены следующие изменения (рис. 7а, б): увеличение диаметра экскавации — 55 (100%) глаз; отсутствие макулярного и фовеолярного рефлексов - 51 (92,7%); штопорообразная извитость сосудов - 12 (21,8%); уменьшение диаметра диска — 7 (12,7%); лакунарные очаги — 2 (3,6%).

При KT и МРТ у всех детей с СРЭ выявлены расширение, удлинение и неровность контуров затылочных рогов и тел боковых желудочков или вентрикуломегалия (рис. 7д, е), перивентрикулярные гиподенсивные зоны или кисты, атрофия мозга, кольпоцефалия, свидетельствующие о наличии изменений перивентрикулярного белого вещества в проекции зрительной лучистости и/или стриарной коры. Острота зрения составляла 0,06 - 0,8. При статической пороговой периметрии, которая была проведена в 2 случаях, обнаружены дефекты в нижней половине поля зрения (рис. 7в), что указывает на поражение зрительной лучистости. Аметропии установлены в 49 (89,1%) глазах с СРЭ, нистагм и экзотропия - у 14 детей (25%), нистагм и эзотропия — у 19 (43,2%).

При ОКТ у пациентов с СРЭ установлены увеличение вертикального диаметра экскавации до 0,62 - 0,91 мм, горизонтального - до 0,95 - 1,06 мм по сравнению с нормой (табл. 1), уменьшение площади нейроретинального кольца до 1,51 - 1,60 мм2, увеличение отношения площадей экскавации и диска ЗН до 0,33 - 0,49. Вертикальный и горизонтальный диаметры диска ЗН в 48 (87,3%) глазах с СРЭ не отличались от нормы. В 7 (12,7%) глазах диаметр диска ЗН был достоверно меньше. При концентрическом сканировании у детей с СРЭ выявлено уменьшение толщины СНВС, преимущественно в верхневисочном секторе (рис. 7г), и общей средней - до 63- 89 мкм(р< 0,01).

Рис. 7. Глазное дно (а, б), результаты периметрии (в), ОКТ (г) и КТ (д, е) ребёнка с синдромом расширенной экскавации. Острота зрения - 0,8/0,7.

а, б - Значительное расширение экскавации ДЗН до 0,7 РД, отсутствие фовеолярного рефлекса, смещение в носовую сторону сосудистого пучка.

в - Абсолютные дефекты в нижней половине поля зрения, парацентральные относительные скотомы, фовеальная яркостная чувствительность снижена на 5 - 8 дБ.

г - Истончение СНВС в секторах 10-1 час. справа и 10 - 2 час. слева (в верхнем и верхневисочном квадрантах соответственно).

д, е - Аксиальные срезы: вентрикуломегалия, расширение межполушарной щели, фрагмент шунта в правом боковом желудочке.

Толщина СНВС у детей с СРЭ была достоверно меньше, чем в норме, что свидетельствовало о значительной потере аксонов ганглиозных клеток и коррелировало с результатами психофизических исследований.

Синдром расширенной экскавации, «субклиническая» ГЗН и гомонимная гемианоптическая ГЗН наблюдались у детей с поражениями ЦНС различной этиологии, возникающими в период с 25 по 41 нед. гестации Эти аномалии формируются вследствие транссинаптической нейрональной дегенерации, индуцируемой пре- и перинатальными поражениями белого вещества, вовлекающими задние зрительные пути

ОКТ позволяет количественно оценить потерю СНВС у детей с ГЗН, проводить дифференциальную диагностику ГЗН от других аномалий и приобретенных нейропатий ЗН, что особенно важно в тех случаях, когда офтальмоскопия и психофизическое тестирование не информативны или затруднены

В результате НСГ и радиологических исследований у 96 (73,8%) больных выявлена патология головного мозга Некоторые аномалии не сопровождались нейроэндокринными нарушениями, в частности, агенезия прозрачной перегородки (обнаружена у 34,6% больных) и/или мозолистого тела (у 40,7%) Другие изменения, например, полушарные аномалии миграции или задняя эктопия гипофиза являются достоверными признаками будущих неврологических или гормональных нарушений При обнаружении таких отклонений показано комплексное обследование детей (определение костного возраста, гормонального профиля, ЭЭГ) и лечение совместно с невропатологами и эндокринологами У детей с двусторонним поражением при радиологическом обследовании патология ЦНС выявляется почти в 3 раза чаще (р < 0,01), чем у детей с односторонней ГЗН (98% и 34% случаев соответственно) Это свидетельствует о том, что двусторонняя ГЗН развивается на фоне более тяжелых поражений ЦНС и может считаться индикатором множественных мальформаций ЦНС, в 46% случаев сочетающихся с судорогами и эндокринными расстройствами Поэтому при обнаружении у младенца двусторонней ГЗН, особенно в сочетании с желтухой и гипогликемией, следует проводить МРТ, ЭЭГ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Установлена возможность повышения зрительных функций у больных с ГЗН в ходе плеопто-ортоптического лечения При односторонней или асимметричной ГЗН применяли окклюзию на весь период бодрствования и/или пенализацию Эффект проводимой терапии оценивали по табличной остроте зрения до и через 6 мес после начала лечения До лечения средняя

острота зрения пациентов составляла 0,34*0,12. После курса лечения острота зрения повысилась соответственно до 0,52*0,06 (р < 0,01) Более выраженные положительные изменения мы наблюдали у детей раннего возраста, оценивая функции до и после окклюзии по ЗВП Во всех случаях отмечалась положительная динамика, выражающаяся в повышении амплитуды Рш и появлении реакций на стимулы более высокой пространственной частоты Активация зрительных функций у детей с ГЗН происходит за счет лечения амблиопии, естественного созревания зрительной системы и эффекта нейротрофической терапии, стабилизирующей патологические процессы в ЦНС, связанные с ликвородинамическими и гипоксически-ишемическими нарушениями

У 18 детей были проведены опеоапии по устранению косоглазия, у 1 — птоза Косметический эффект был достигнут во всех случаях, функциональный (формирование бинокулярного зрения) - у 4 больных Хороший косметический эффект и возможность значительного повышения зрения указывает на необходимость проведения лечения у больных с ГЗН

ВЫВОДЫ

1 Основные причины формирования ГЗН - пре- и перинатальные поражения перивентрикулярного белого вещества головного мозга плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%)

2 Можно выделить 6 клинических вариантов ГЗН: «классическую», «субклиническую», верхнюю сегментарную, латеральную сегментарную, гомонимную гемианоптическую, синдром расширенной экскавации. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед гестации Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед гестации

3 Изменения ЗВП у детей с ГЗН свидетельствуют о преимущественном недоразвитии структур парвоцеллюлярной зрительной системы Установлено 3 типа нарушений ЗВП при «классической» ГЗН в зависимости от размеров диска, а также неперекрестная асимметрия ЗВП при гомонимной гемианоптической ГЗН Выявленные закономерности позволяют применять ЗВП у больных раннего возраста в качестве метода

19

дифференциальной диагностики, прогнозирования зрительных функций и мониторинга эффективности лечения.

4 У детей раннего возраста чувствительным методом диагностики «классической», латеральной сегментарной ГЗН и синдрома расширенной экскавации является метод компьютерного анализа изображения диска ЗН. У детей старше 4 лет наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики ГЗН является ОКТ При ОКТ у всех детей с ГЗН обнаружены уменьшение вертикального и/или горизонтального диаметра диска ЗН, снижение рефлективности и истончение (р<0,01) СНВС во всех или (при сегментарных формах ГЗН) в отдельных квадрантах, снижение общей средней толщины СНВС (в среднем до 52,1*23,8 мкм) по сравнению с возрастной нормой (р < 0,01) Установлена прямая зависимость между остротой зрения и показателем общей средней толщины СНВС.

5 У больных с ГЗН установлен высокий уровень сопутствующих офтальмологических изменений аметропий (у 90,7% детей), мальформаций переднего и заднего отрезка глаза (45,4%), косоглазия (80%), нистагма (26,2%), увеличивающих тяжесть зрительной депривации и приводящих к формированию амблиопии у 95,4% больных

6 Патология ЦНС определяется при радиологических исследованиях у 73,8% больных с ГЗН (у 34% детей с односторонним заболеванием, у 98,8% - с двусторонней). Эндокринные, неврологические и висцеральные заболевания установлены у 59,2% детей с ГЗН В связи с распространенностью системной патологии у детей с ГЗН при их наблюдении необходимо использовать методы лучевой диагностики во всех случаях — НСГ, а у детей из группы риска (при двустороннем поражении, при сочетании ГЗН с неонатальными гипогликемией и/или длительной желтухой) - МРТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

7 Активация зрительных функций у больных с ГЗН возможна до 14 лет, но наибольшее увеличение остроты зрения после лечения отмечено у детей раннего возраста. Реабилитация детей с ГЗН включает раннюю оптическую коррекцию, дозированную окклюзию лучше видящего глаза, плеоптику и хирургическое лечение сопутствующей патологии глаз, проводимое как по функциональным, так и по косметическим показаниям

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нейроофтальмологические, ультразвуковые и радиологические признаки внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста // Материалы 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии - M. 2003 - С 110-111 (Соавт. Мосин И. М., Васильева О Ю., Куценко Г. Б ) 2 Офтальмологические, ультразвуковые и нейрорадиологические симптомы внутричерепной гипертензии у детей раннего возраста // Материалы VIII конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - M, 2004 -С 133 - 135 (Соавт Мошетова Л. К, Мосин И M, Далечина Л И и др.) 3. Нейроофтальмологические проявления синдрома Эикарди // Материалы VHI конф. «Акт вопросы нейроофтальмологии» - M, 2004 -С. 101 - 106 (Соавт. Мосин И. M, Васильева О Ю., Авученкова Т H и др.) 4 Синдром расширенной экскавации - признак пре- и перинатальных поражений зрительной лучистости и/или стриарной коры // Материалы VIII конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2004 - С 96-100 (Соавт Мошетова Л К , Мосин И M, Васильева О Ю. и др )

5. Нейроофтальмологические и радиологические проявления синдрома Эикарди // Вестник офтальмологии - 2004 - Том 120. - № 2 - С 15-20 (Мосин И M, Васильева О. Ю, Ярославцева Е В., Изюмова Е. Б и др ).

6. Офтальмологическая симптоматика у детей с перивенгрикулярной лейкомаляцией//Вестн. офтальмологии -2005.-Т 121 -№2 - С 13-18 (Соавт Мошетова Л К, Мосин И M, Шулешко О В и др )

7 Офтальмологические нарушения у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Педиатрия - 2005. - Т 121. - № 1. - С. 26 - 33 (Соавт Мосин И M, Мошетова Л К, Васильева О Ю , Шулешко OB)

8 Syndrome of large cup of optic nerve disc - the manifestation of pre- and perinatal cerebral visual (postgemcular ways) impairment in children // Abstracts 7th Meeting Europ Neuroophthalmol Soc - Moscow - 2005 - P 28 (Соавт Mosm I. M, Moshetova L. К, Vasilieva O.)

9 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -свидетельство пренатального поражения постгеникулярных зрительных путей у детей // VIII съезд офтальмологов России - M, 2005 - С 412 (Соавт Мосин И М., Мошетова Л К., Васильева О. Ю )

10 Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки у детей с синдромом расширенной экскавации и пренатальными поражениями задних

зрительных путей // VIII съезд офтальмологов России. М, 2005 - С 695 (Мосин И М, Васильева О. Ю.).

11 Солнечные поражения макулы у детей результаты оптической когерентной томографии, психо- и электрофизиологических исследований в отдаленном периоде // Сборник тезисов и стенограмм II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» - Р -на-Д., 2006 - С 355 -358 (Соавт Мосин И. М., Хаценко И Е., Корх Н. JI, Неудахина Е А).

12 Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг электрофизиологических и психофизических исследований) // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М, 2006 - С 61-62 (Соавт. Мосин И М, Неудахина £ а , Ярославцева Б В, Корх Н Л).

13 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений зрительных путей // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М, 2006. - С 59-60 (Соавт. Мосин И М, Балаян И. Г, Неудахина Е А, Ярославцева Е. В )

14 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва -признак перинатальных поражений постгеникулярных зрительных путей у детей // Збфник тези та лекци Ш Науково-практ конф з мшнародн. учаспо «Актуальш проблеми медико-сощальшн реабиптацп Д1тей з швал1дизуючою очною патолопею». - 2впатор1Я, Крим, 2006 - С 144 - 146 (Соавт. Мосин И М., Неудахина Е А., Балаян ИГ)

15 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Тез. V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М, НИИ педиатрии и детской хирургии, 2006 - С 550 - 551 (Соавт. Мосин И М., НеудахинаЕ А,ЯрославцеваЕ В.)

16. Гамартомы и хористомы заднего отрезка глаза у детей // С б научных трудов IV международ, конф «Пролиферативный синдром в офтальмологии». - М, 2006 - С 87-90 (Соавт Мосин И М, Ярославцева Е. В , Неудахина Е А, Балаян И. Г, Скрипец П П.). 17 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва у детей с пре- и перинатальными поражениями постгеникулярных зрительных путей

оптическая когерентная томография, радиологические и психофизические исследования // Материалы научно-практ конф «Детская офтальмология итоги и перспективы» - Москва, МНИИ ГБ., 2006 - С 181-182 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е. А.)

18. Результаты хирургического лечения врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Материалы IX конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С. 135 - 136 (Соавт Мосин И М, Балаян И Г, Неудахина Е. А ).

19 Гомонимная гемиоптическая гипоплазия зрительного нерва у детей // Материалы IX конф «Акт. вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С 54 - 55 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е. А ).

20 Синдром расширенной экскавации диска зрительного нерва - форма гипоплазии зрительного нерва у детей с перинатальными поражениями перивентрикулярного белого вещества // Материалы IX конф «Акт вопросы нейроофтальмологии» - М, 2007 - С 56 - 59 (Соавт Мосин И М, Смирнов В Ф , Неудахина Е. А, Васильева О. Ю)

21 Оптическая когерентная томография у детей с различными формами гипоплазии зрительного нерва // Материалы IX конф «Акт. вопросы нейроофтальмологии» - М., 2007 - С. 78 - 79 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А, Изюмова Е Б )

22 Дифференциальная диагностика различных клинических форм гипоплазии зрительного нерва // Сборник науч трудов VI всероссийской школы офтальмологов. - М, 2007 - С 476 - 484 (Мосин И. М, Неудахина Е А, Балаян ИГ)

23 Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг естественного течения с использованием оптической когерентной томографии, психофизических и электрофизиологических исследований) // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007 - № 1 - С 42-46 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А, Хаценко И. Е и др)

24. Применение методов визуализации для диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007. - № 2 - С. 91 - 98 (Соавт Мосин И М, Смирнов В Ф., Васильева О Ю, Ватолин К В. и др ) 25 Хирургическое лечение врожденной эзотропии у детей раннего возраста // Сборник тезисов научно-практической конференции

23

«Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф Э С Аветисова - Москва, 2007 - С. 46 - 47 (Соавт Мосин И М, Полякова Н Е, Неудахина Е. А., Балаян И. Г ).

26 Диагностика различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей // Офтальмохирургия - 2007. - № 3 - С 57 - 60 (Соавт. Мосин И М, Неудахина Е. А, Смирнов В. Ф.)

27 Способ диагностики различных форм гипоплазии зрительного нерва у детей раннего возраста // Российская педиатрическая офтальмология -2007 - № 2 - С 21-25 (Соавт Мосин И М, Неудахина Е А )

28. Кистозный макулярный отек при пигментном ретините (мониторинг естественного течения с использованием ОКТ, электрофизиологических и психофизических исследований)//Офтальмохирургия -2007.-2 - С 5762 (Соавт Мосин И. М., КорхН. Е, НеудахинаЕ А)

29 Оптическая когерентная томография у детей с верхней сегментарной гипоплазией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология - 2007 - № 3. - С 34-37 (Соавт Мосин И. М, Неудахина Е А., Балаян И. Г)

30 Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва // Сборник научных статей V международ конф «Глаукома, теории, тенденции, технологии» - М, 2007 - С 419 -426 (Соавт Мосин И М., Неудахина Е А, Балаян И Г, Корх Н JI)

31 Офтальмологические и системные изменения у детей с врожденной перипапиллярной стафиломой // Материалы X конф «Акт вопросы нейроофтальмологии». - М„ 2008. - С 116 - 120 (Соавт. Мосин И М, Ярославцева Е. В , Неудахина Е А )

32 Клинические и функциональные проявления поражений зрительных путей у больных с перинатальной гипоксически-ишемической патологией центральной нервной системы // Материалы X конф «Акт вопросы нейроофтальмологии». - М, 2008 - С. 110 - 115 (Соавт. Мосин И. М, Неудахина Е А, Балаян И Г., Полякова Н. Е)

КОШ-ЦЕНТР св 7 07 10429 Тираж 100 экз тел 8-495-185-79-54 г Москва, ул Енисейская, д 36

Актуальность проблемы. Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста, составляя в их структуре в экономически развитых странах свыше половины всех случаев [Schmidt U. et al., 1988; Fielder A., 1998; Nielsen L. S., 2007].

Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является причиной слабовидения и слепоты в различных странах в 5 - 6% случаев [Crofts В. et al., 1998]. К. Tornqvist и соавт. (2005) указывают, что ГЗН встречается в Швеции в популяции до 19 лет с частотой приблизительно 7/100 000 (необходимо отметить, что авторы смогли проанализировать данные регистра, содержащего сведения лишь о пациентах, имеющих остроту зрения < 0,3).

Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для генетического консультирования и ранней диагностики у младенцев ассоциированных с мальформациями зрительного нерва системных заболеваний [Мосин И. М., 2005].

Известно, что у детей с гипоплазией зрительного нерва могут выявляться мальформации головного мозга, свидетельствующие, в ряде случаев, о уже имеющихся или будущих неврологических и эндокринных отклонениях [Мосин И. М., 1992, 2001; Burke J.P. et al., 1991; Zeki S. et al.,1991; Brodsky M., Glasier С. M., 1993; Siatkowski R. et al., 1997]. Септооптическая дисплазия часто сочетается с гипофизарной недостаточностью, что может проявляться выраженным отставанием в росте [Kaufman L. М. et al., 1989; McMahon С. L., Braddock S. R., 2001].

Гипоплазия зрительного нерва является симптомом, имеющим важное значение для дифференциальной диагностики некоторых пороков развития: синдромов Аперта, Варбурга, Меккеля - Грубера, болезни Цельвегера, трисомии 13 хромосомы [Мосин И. М., 2001; Attia М. et al., 1986; MacRae D.W.etal., 1972].

Таким образом, выявление ГЗН в результате офтальмологического обследования в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить правильный диагноз и определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемной патологией, предотвращая тем самым развитие необратимых осложнений, обусловленных поздней диагностикой заболевания.

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных гипоплазии зрительного нерва и ее связи с системной патологией, офтальмологи недостаточно информированы о характере течения и клинических особенностях некоторых заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок (до 75%) и неудовлетворительные функциональные результаты лечения [Мосин И. М., Мишустин В. В., 2000]. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся радиологических, нейроэндокринных и соматических изменений у детей с ГЗН, нет сведений о результатах применения оптической когерентной томографии (ОКТ) при ГЗН.

Цель работы - усовершенствовать реабилитацию детей с ГЗН.

Для решения цели исследования были определены следующие задачи:

1) Исследовать этиологию ГЗН у детей.

2) Изучить клинические и функциональные характеристики наиболее типичных симптомокомплексов у детей с ГЗН.

3) Определить' диагностические критерии для верификации различных форм ГЗН и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЗН.

4) Изучить изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при различных клинических формах ГЗН, используя компьютерный анализ изображения диска ЗН и OKT.

5) Изучить сопутствующую патологию глаз у детей с ГЗН.

6) Определить частоту нейроэндокринных и висцеральных отклонений у детей с ГЗН.

7) Определить оптимальные сроки и методы офтальмологической реабилитации детей с различными формами ГЗН.

Клиническая часть работы основана на данных, полученных при обследовании, хирургическом и консервативном лечении 130 детей с ГЗН и сопутствующими осложнениями. Все обследования и операции проведены в КДПО и глазном стационаре Тушинской детской городской больницы.

Научная новизна полученных результатов. Впервые описаны офтальмоскопические, психофизические и морфометрические характеристики «субклинической» формы ГЗН, а также синдрома расширенной экскавации. Установлены закономерности развития различных форм ГЗН в зависимости от сроков и этиологии внутриутробных поражений ЦНС плода.

Впервые охарактеризованы изменения параметров диска ЗН и слоя нервных волокон сетчатки при различных формах ГЗН in vivo при OKT. Впервые описаны нарушения поля зрения, выявленные при использовании метода статической пороговой периметрии, у больных с различными клиническими формами ГЗН.

Установлена частота рефракционных нарушений у детей с ГЗН.

Определены частота и характер соматических, эндокринных и неврологических отклонений у детей с ГЗН.

Представлены функциональные и косметические результаты комплексного лечения амблиопии и/или косоглазия у детей с ГЗН.

Показана возможность диагностики нарушений поля зрения при регистрации ЗВП с трех активных электродов у детей с гомонимной гемианоптической ГЗН в возрасте от 2 мес. до 7 лет.

Предложен способ диагностики ГЗН при помощи ручной цифровой фундус-камеры у младенцев с ГЗН.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты данной работы позволили получить новые представления о характере офтальмологических и системных нарушений при ГЗН, которая представляет собой гетерогенную группу аномалий, объединенных под общим названием и являющихся одной из основных причин слепоты и слабовидения у детей. Разработана система ранней дифференциальной диагностики как различных форм ГЗН между собой, так и с другими врожденными и приобретенными нейропатиями, встречающимися в детском возрасте. Установлены закономерности изменений ЦНС при различных формах ГЗН, благодаря которым стала возможной топическая диагностика при перинатальных поражениях зрительных путей. Внедрение разработанного диагностического алгоритма в практику позволило за счет раннего выявления субклинических нарушений проводить адекватные лечебные мероприятия уже с первых месяцев жизни ребенка, предупреждая глубокую зрительную депривацию и развитие тяжелой амблиопии, что значительно повышает функциональные результаты лечения. Использование рекомендуемых неинвазивных методов позволяет своевременно установить диагноз и исключить проведение необоснованных терапевтических и хирургических манипуляций у пациентов с ГЗН.

Положения, выносимые на защиту.

Этиологическая структура, периоды возникновения и особенности патогенеза ГЗН. Клинические проявления ГЗН у детей в зависимости от этиологии и сроков пре- и перинатальных поражений ЦНС.

Система электрофизиологических диагностики и мониторинга при обследовании детей раннего возраста с ГЗН для оценки и контроля развития зрительных функций и эффективности лечения.

Алгоритм клинико-функциональной и морфометрической диагностики ГЗН у детей раннего возраста.

Диагностические критерии основных экстраокулярных симптомокомплексов, наблюдаемых у детей с ГЗН.

Результаты офтальмологической абилитации и реабилитации детей с ГЗН, свидетельствующие о том, что зрительная депривация является важным звеном в развитии нарушений зрительных функций у детей с аномалиями ЗН, а лечение амблиопии — наиболее значимым этапом активации зрительных функций у детей с ГЗН.

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику работы Тушинской детской городской больницы, Российского НИИ педиатрии и детской хирургии, Морозовской детской клинической больницы, окружных кабинетов охраны зрения CAO и ЮВАО Москвы, детской городской поликлиники № 68 Москвы, в учебный процесс кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО.

Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), V конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» (Москва, 2006), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), VII международном конгрессе Европейского общества нейроофтальмологов (Москва, 2005), IV международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (Москва, 2006), международной конференции «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей патологией глаз» (Евпатория, Крым, 2006), VII — X конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2004, 2005, 2007, 2008), на научной конференции с участием сотрудников кафедры офтальмологии РМАПО, Тушинской ДГБ и НИИ педиатрии МЗ РФ (2005), II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006» (Ростов-на-Дону, 2006), 9 научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), VI всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), научно-практической конференции «Глазодвигательные и рефракционные нарушения», посвященной памяти проф. Э. С. Аветисова (Москва, 2007), V международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007).

Публикации. Материалы работы отражены в 32 опубликованных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах, машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, отражающих материалы, методы и результаты собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 207 источников, из них 23 отечественных, 184 иностранных. Работа иллюстрирована 62 рисунками и 2 диаграммами, содержит 8 таблиц.

176 ВЫВОДЫ

1. Основные причины формирования ГЗН - пре- и перинатальные поражения перивентрикулярного белого вещества головного мозга плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%).

2. Можно выделить 6 клинических вариантов ГЗН: «классическую», «субклиническую», верхнюю сегментарную, латеральную сегментарную, гомонимную гемианоптическую, синдром расширенной экскавации. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед. гестации. Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед. гестации.

3. Изменения ЗВП у детей с ГЗН свидетельствуют о преимущественном недоразвитии структур парвоцеллюлярной зрительной системы. Установлено 3 типа нарушений ЗВП при «классической» ГЗН в зависимости от размеров диска, а также неперекрестная асимметрия ЗВП при гомонимной гемианоптической ГЗН. Выявленные закономерности позволяют применять ЗВП у больных раннего возраста в качестве метода дифференциальной диагностики, прогнозирования зрительных функций и мониторинга эффективности лечения.

4. У детей раннего возраста чувствительным методом диагностики «классической», латеральной сегментарной ГЗН и синдрома расширенной экскавации является метод компьютерного анализа изображения диска ЗН. У детей старше 4 лет наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики ГЗН является OKT. При ОКТ у всех детей с ГЗН обнаружены уменьшение вертикального и/или горизонтального диаметра диска ЗН, снижение рефлективности и истончение (р<0,01) СНВС во всех или (при сегментарных формах ГЗН) в отдельных квадрантах, снижение общей средней толщины СНВС (в среднем до 52,1±23,8 мкм) по сравнению с возрастной нормой (р < 0,01). Установлена прямая зависимость между остротой зрения и показателем общей средней толщины СНВС.

5. У больных с ГЗН установлен высокий уровень сопутствующих офтальмологических изменений: аметропий (у 90,7% детей), мальформаций переднего и заднего отрезка глаза (45,4%), косоглазия (80%), нистагма (26,2%), увеличивающих тяжесть зрительной депривации и приводящих к формированию амблиопии у 95,4% больных.

6. Патология ЦНС определяется при радиологических исследованиях у 73,8% больных с ГЗН (у 34% детей с односторонним заболеванием, у 98,8% — с двусторонней). Эндокринные, неврологические и висцеральные заболевания установлены у 59,2% детей с ГЗН. В связи с распространенностью системной патологии у детей с ГЗН при их наблюдении необходимо использовать методы лучевой диагностики: во всех случаях - НСГ, а у детей из группы риска (при двустороннем поражении, при сочетании ГЗН с неонатальными гипогликемией и/или длительной желтухой) - МРТ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Активация зрительных функций у больных с ГЗН возможна до 14 лет, но наибольшее увеличение остроты зрения после лечения отмечено у детей раннего возраста. Реабилитация детей с ГЗН включает раннюю оптическую коррекцию, дозированную окклюзию лучше видящего глаза, плеоптику и хирургическое лечение сопутствующей патологии глаз, проводимое как по функциональным, так и по косметическим показаниям.

Заключение.

Заболевания зрительных путей являются основной причиной слепоты и слабовидения у детей дошкольного возраста. Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) встречается в экономически развитых странах с частотой не менее 7 случаев на 100 ООО населения и является причиной слабовидения и слепоты в 5 - 6% случаев [Crofts В. et al., 1998; Tornqvist К. et al., 2005].

Выявление и адекватная верификация аномалий диска зрительного нерва у детей в первые месяцы жизни имеет значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играет чрезвычайно важную роль для генетического консультирования и ранней диагностики у младенцев ассоциированных с мальформациями зрительного нерва системных заболеваний. Таким образом, выявление ГЗН в результате офтальмологического обследования в первые дни жизни ребенка нередко позволяет быстро установить правильный диагноз и определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемными заболеваниями, предотвращая тем самым развитие необратимых, в том числе и летальных, осложненией, обусловленных поздней диагностикой.

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных гипоплазии зрительного нерва и ее связи с системной патологией, офтальмологи недостаточно информированы о характере течения и клинических особенностях некоторых заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок и неудовлетворительные функциональные результаты лечения.

При выполнении данной работы были проанализированы результаты нейроофтальмологического обследования и длительного наблюдения 130 детей с гипоплазией зрительного нерва в возрасте от 2 нед. до 12 лет, а также результаты и электрофизиологического тестирования и оптической когерентной томографии у 106 здоровых детей с нормальным зрением в возрасте от 2 нед. до 14 лет. Из общего числа обследованных детей с ГЗН мальчиков было 62 (47,7%), девочек - 68 (52,3%). Период наблюдения детей с ГЗН варьировал от 2 до 15 лет (в среднем 6,3*5,2 лет).

В результате исследований 106 здоровых детей были установлены нормативы параметров ДЗН, толщины СНВС перипапиллярной зоны и толщины нейроэпителия в макуле. Кроме того, были определены константы некоторых параметров, характеризующих состояние ДЗН (отношение расстояния «диск — фовеола к диаметру диска», отношение диаметров экскавации и ДЗН, вертикальный и горизонтальный диаметры экскавации и др.) при оценке цифровых изображений заднего полюса для здоровых детей.

В ходе исследования установлено, что основные причины развития ГЗН — пре- и перинатальные поражения ЦНС (перивентрикулярного белого вещества) плода, обусловленные гипоксически-ишемическими нарушениями (34,6%), внутриутробной инфекцией (6,9%), хромосомными заболеваниями (6,9%) и хроническими токсическими воздействиями (6,1%).

Установлены и описаны шесть основных клинических вариантов заболевания: «классическая» ГЗН, «субклиническая» ГЗН, верхняя и латеральная сегментарные ГЗН, гомонимная гемианоптическая ГЗН и синдром расширенной экскавации. Каждый из этих вариантов характеризуется определенными клиническими признаками, психофизическими нарушениями и патогномоничными изменениями при OKT. «Классическая» ГЗН формируется у детей с мальформациями ЦНС, возникающими в период с 14 до 28 нед. гестации. Остальные формы ГЗН формируются на фоне поражений перивентрикулярного белого вещества, развивающихся преимущественно с 25 по 41 нед. гестации.

ГЗН приблизительно с равной частотой может поражать как один (45%), так и два (55%) глаза. «Классическая» форма ГЗН характеризуется типичными офтальмоскопическими проявлениями - уменьшением размеров ДЗН (в 100%) случаев), его деколорацией (49%), симптомом "двойного кольца" (46%), штопорообразной извитостью ретинальных сосудов (32%), отсутствием макулярного и фовеолярного рефлексов (96%). Данная форма ГЗН во всех случаях может быть верифицирована при исследовании глазного дна. Другие клинические формы ГЗН («субклиническая», верхняя сегментарная, латеральная сегментарная, гомонимная гемианоптическая) в большинстве случаев могут быть распознаны только при проведении психофизических или электрофизиологических исследований и OKT.

Доказано, что применяя различные режимы сканирования и анализа при ОКТ можно диагностировать любую форму ГЗН и документировать изменения. У больных с ГЗН при ОКТ определяются изменения диаметра ДЗН и уменьшение толщины СНВС в различных сегментах, что зависит от клинического варианта аномалии.

Некоторые формы ГЗН характеризуются патогномоничными изменениями при регистрации ЗВП, ОКТ и психофизических исследованиях. Например, гомонимная гемианоптическая ГЗН характеризуется неперекрестной асимметрией ЗВП, абсолютной гомонимной гемианопсией при периметрии и истончением перипапиллярного СНВС по типу «галстука-бабочки» как ипси-, так и контралатерального глаза.

В случае обследования ребенка с асимметричными полушарными поражениями затылочной области головного мозга, ранее обнаруженными при нейрорадиологических исследованиях, применение ОКТ позволяет дифференцировать пре- и перинатальные поражения от постнатальных: обнаружение секторообразных дефектов СНВС у больных с гемианопсиями и поражениями затылочной доли мозга свидетельствует о врожденном характере дефектов.

У детей с «классической» ГЗН отмечается высокий уровень аметропий (93%), глазодвигательных нарушений (81%), сопутствующих изменений переднего и заднего отрезка (64,7%), затрудняющих ее диагностику и усугубляющих зрительную депривацию, что обусловливает частое (в 97% случаев) развитие амблиопии.

В результате нейрорадиологических исследований у 73,8% больных были установлены патологические изменения головного мозга. Некоторые из этих аномалий могут не вызывать нейроэндокринных нарушений, в частности, агенезия прозрачной перегородки (обнаружена у 34,6% больных) и гипо- или агенезия мозолистого тела (у 40,7%). Другие нарушения, выявляемые при

НСГ, КТ или МРТ, например, полушарные аномалии миграции или задняя эктопия гипофиза являются достоверными признаками будущих неврологических нарушений или гормональной недостаточности. Обнаружение таких отклонений является показанием к комплексному обследованию и лечению детей совместно с невропатологами и эндокринологами.

У детей с с двусторонним поражением при нейрорадиологическом обследовании патология ЦНС выявляется почти в 3 раза чаще (р < 0,001), чем у детей с односторонней ГЗН (98,8% и 34% случаев соответственно). Это свидетельствует о том, что двусторонняя ГЗН развивается на фоне более тяжелых поражений ЦНС и может считаться индикатором множественных мальформаций ЦНС. При обнаружении у младенца двусторонней аномалии зрительного нерва следует проводить нейрорадиологическое обследование и регистрацию ЭЭГ.

Установлена возможность повышения зрительных функций и косметической реабилитации у больных с ГЗН в ходе плеопто-ортоптического и хирургического лечения. Активация зрительных функций у детей с ГЗН происходит за счет лечения амблиопии, естественного! созревания зрительной системы и эффекта нейротрофической терапии, стабилизирующей патологические изменения со стороны ЦНС, обусловленные гипоксически-ишемическими поражениями и нарушениями гемо- и ликвородинамики.