Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская диагностика в случаях травмы органов пищеварительного тракта тупыми предметами

На правах рукописи

ОД

2 3 КМ 2001

Самчук Виктор Владимирович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СЛУЧАЯХ ТРАВМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2001 1\

0.1„^

Работа выполнена в Центральной судебно-медицинской лаборатории Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

заслуженный врач РСФСР, профессор Ю.И. Соседко.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Г.А.Пашинян,

Кандидат медицинских наук С.М.Пушаков

Ведущая организация:

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Комитета здравоохранения г.Москвы.

" */" 2001 года в

Защита состоится " 7 " ^(Ы^ь-У 2001 года в_¡.часов н

заседании диссертационного совета Д 208.070.01 в Российском центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранени Российской Федерации по адресу: 123242 г. Москва, ул. Садова* Кудринская, дом 3, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

^ л

Автореферат разослан " 3 " С^^О^ 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.А. Панфиленко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема квалифицированной судебно-медицинской диагностики повреждений органов живота тупыми твердыми предметами остается актуальной. Во-первых, травма тупыми предметами занимает ведущее место в экспертной практике. Во-вторых, судебно-медицинские эксперты ещё не располагают всем арсеналом диагностических критериев, необходимых для решения вопросов, которые перед ними ставят правоохранительные органы. Изучение различных аспектов судебно-медицинской экспертизы закрытой травмы органов живота явно недостаточно. После проведённого A.A. Солохиным (1988) анализа состояния и перспектив развития научных исследований механо- и морфогенеза повреждений внутренних органов от воздействия тупых предметов было выполнено несколько диссертационных работ, посвященных этой теме. В основном изучались повреждения паренхиматозных органов живота (Карандашев A.A., 1991; Савченко C.B., 1992; Солохин A.A., Солохин Ю.А.,1994; Гыскэ A.B., 1998). Повреждениям пищеварительного тракта (ПТ) при различных видах травматического воздействия в судебной медицине уделено мало внимания. Об этом свидетельствует небольшое число публикаций по этому вопросу, практически нет защищенных диссертаций и работ монографического плана. Нам известна только одна диссертация по судебно-медицинской экспертизе повреждений желудка и кишечника, защищенная более 30 лет назад (Федченко О.В., 1967).

В большинстве научных работ рассматриваются частные вопросы, касающиеся общей характеристики повреждений органов ПТ при транспортной травме и падении с высоты. Работ с теоретическими обобщениями, конкретными рекомендациями, позволяющим объективно диагностировать механизм травмы по морфологии повреждений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нет. Лишь в отдельных работах повреждения ЖКТ использованы в комплексе с повреждениями других органов живота и грудной клетки для разработки дифференциально-диагностических критериев определенных видов травмы. Результаты таких исследований представлены в монографиях A.A. Солохина (1968), A.A. Матышева (1969), в работе З.М. Луневой (1984).

Отдельными авторами изучаются вопросы судебно-медицинской диагностики различных видов автомобильной травмы по особенностям повреждений внутренних органов, в том числе и ПТ с использованием математического метода оценки (Швец А.И., 1990; Солохин A.A., Тхакахов A.A., 1996; Тхакахов A.A., 1999). Недостаточно изучены особенности повреждений ПТ и механизм их образования при воздействии на тело тупых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью. Необходимость исследования этого вопроса продиктована частой встречаемостью подобных повреждений в условиях неблагоприятной криминогенной

обстановки в стране, а также тем, что повреждения такого характера нередко бывают изолированными и именно по ним эксперты вынуждены устанавливать механизм травмы.

К сожалению, судебные медики в настоящее время не имеют надежных критериев установления механизма образования травмы ПТ на основе характера локализации и других ее морфологических особенностей. Поэтому остается в силе рекомендация А.А.Солохина (1988), Ю.И.Соседко, А.А.Карандашева (1992) занять ся дальнейшим более углубленным изучением диагностических признаков повреждений внутренних органов при конкретных условиях травмы, научной разработкой способов установления места приложения внешней силы, ее величины и на-! правления действия, определение механизма травмирования и вида воздействия.

Анализируя диссертационные работы, выполненные в XX столетии по судебно-медицинской травматологии, А.А.Солохин и Ю.А.Солохин (2000) отметили, что среди 217 диссертаций по вопросу повреждений от действия тупых предметов диссертации, касающиеся механизма образования и морфологии повреждений органов живота, составили всего лишь 6,9 % (для сравнения: повреждениям костей скелета посвящено 42,4 % работ).

Необходимость изучения повреждений ПТ обусловлена и рядом других причин. Не изучены возможности судебно-медицинской диагностики повреждений ПТ в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре. Закрытая травма живота с повреждениями ПТ нередко протекает с нечетко выраженными клиническими проявлениями, рано приводит к тяжелым осложнениям, с чем связаны допускаемые ошибки оказания медицинской помощи. Это вызывает необходимость у клиницистов разработки новых более совершенных методов диагностики и лечения таких больных (Розанов В.Е. и соавт., 1999; Ефименко H.A., Ханевич М.Д., Долгих Р.Н., 2000). Специальной экспертной оценки требует патология ПТ, которая приводит к внезапной смерти и может имитировать травму.

В связи с выходом новых "Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Приказ Минздрава РФ № 407 от 10.12.1996 г.), появилась потребность изучения теории и практики определения вреда здоровью, вызываемого травмой ПТ и связанными с ней дефектами медицинской помощи (ДМП). "Правила" исчерпывающего ответа на этот вопрос не дают.

Исходя из изложенного, нами и предпринято решение целенаправленного комплексного изучения повреждений ПТ тупыми предметами на основе судебно-медицинского материала.

Цель исследования. Провести комплексное изучение клинико-морфологичес-ких особенностей повреждений органов пищеварительного тракта тупыми предметами. Выявить, систематизировать диагностические критерии этих поврежде-

гни при различных видах травматического воздействия и оценить их дифферен-диально-диагностическую значимость.

Задачи исследования:

1. На судебно-медицинском материале изучить морфологические проявле-тя повреждений ПТ при закрытой травме живота.

2. Выявить морфологические критерии повреждений ПТ, позволяющие судебно-медицинским экспертам устанавливать основные виды травматического воздействия на тело человека.

3. Изучить возможности судебно-медицинской диагностики повреждений ПТ в случаях пребывания пострадавших с закрытой травмой живота в стационаре (у живых лиц и на секционном материале).

4. Уточнить и дополнить клинико-морфологические критерии для квалифицированной оценки тяжести вреда здоровью, обусловленной повреждениями ПТ и допускаемыми ДМП. Проанализировать ДМП при травме ПТ и их значение в исходе повреждений.

5. Изучить на судебно-медицинском материале патологию ПТ, приводящую к внезапной смерти и имитирующую травму живота.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование повреждений ПТ при различных видах травмы тупыми предметами с сопоставлением клинических и морфологических данных, имеющих непосредственное отношение к экспертной практике. На основе исследования судебно-медицинского материала (экспертиза живых лиц и трупов) выявлены и определены наиболее информативные диагностически значимые критерии повреждений ПТ в зависимости от вида травматического воздействия тупых предметов на тело человека, которые в значительной степени расширяют возможности судебно-медицинской диагностики механизма травмы.

Выявлены возможности судебно-медицинской диагностики травмы ПТ у живых лиц и в случаях наступления смерти пострадавших в стационаре.

На судебно-медицинском материале проанализированы дефекты оказания медицинской помощи и их влияние на исход травмы.

По результатам проведенных исследований разработаны предложения по судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью, обусловленного травмой пищеварительного тракта и ДМП.

Разработаны методические рекомендации по производству судебно-медицинских экспертиз в случаях травмы органов ПТ тупыми предметами.

Практическая значимость. Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных, касающихся морфологии повреждений ПТ, их дифференциально-диагностических критериев, предложен-

ных методических рекомендаций окажет существенную помощь экспертам при производстве судебно-медицинских экспертиз. Позволит более объективно решать специфические задачи экспертизы по установлению механизма травмы, определения тяжести вреда здоровью, вызванного повреждениями ПТ, квалифицированно оценивать совместно с клиницистами ДМП и их неблагоприятные последствия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическая характеристика повреждений органов ПТ тупыми предметами у живых лиц со смертельным исходом на догоспитальном и госпитальном периодах.

2. Наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии повреждений ПТ при различных видах травматического воздействия (воздействие тупыми предметами с ограниченной и неограниченной травмирующей поверхностью, сдавление и сотрясение тела).

3. Рациональный диагностический алгоритм определения оптимального выбора методики судебно-медицинского исследования при закрытой травме органов ПТ.

4. Возможности судебно-медицинской диагностики характера и механизма травмы ПТ в случаях наступления смерти пострадавшего в стационаре.

5. Экспертная оценка ДМП при закрытой травме пищеварительного тракта.

6. Экспертная оценка вреда здоровью, причиненного травмой ПТ и дефектами оказания медицинской помощи, повлекших неблагоприятный исход.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V-m Всероссийском съезде судебных медиков (г. Астрахань, 2000), на научно-практических конференциях Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко (М., 1999, 2000), на научно-практической конференции МУ МВД РФ (М., 2000), на научно-практической конференции молодых специалистов (Спб., 2000), на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории МО РФ (2000).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена в одном тоцс на 196 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 23 таблицами, 3 диаграммами и 19 рисунками. Состоит из введения, 5-ти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 160 работ, из них 130 отечественных и 30 зарубежных авторов.

Объекты и методы исследования

Основу работы составили материалы 330 судебно-медицинских экспертиз по поводу закрытой травмы органов ПТ. Из них 115 - экспертиза живых лиц, 215 - экспертиза трупов. Из указанного количества наблюдений по судебно-медицинскому

исследованию трупов 41 - собственные наблюдения, остальные судебно-медицинские материалы из архива Центральной судебно-медицинской лаборатории МО РФ.

Из 215 секционных исследований в 111 случаях смерть пострадавших наступила в стационаре. Этот материал использован для изучения клинико-морфоло-гических особенностей травмы ПТ, возможностей судебно-медицинской диагностики травмы после оказания медицинской помощи, ДМП.

С целью изучения ДМП по поводу повреждений органов живота дополнительно был проведен анализ 2436 комиссионных экспертиз по врачебным делам на основе отчетов Республиканских, краевых и областных бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ за 1996-1998 гг., среди которых различные упущения и недостатки оказания медицинской помощи выявлены в 1006 случаях, а ДМП при травме органов живота в 37 случаях (3,7 % от всех случаев с ДМП).

С целью изучения патологии органов брюшной полости, приводящей к внезапной смерти и имитирующей острую травму живота, изучено 18 заключений судебно-медицинских экспертов.

Количественная характеристика объектов исследования приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Количественная характеристика объектов исследования

№ п/п Объекты исследования Количество объектов

1. Архивные материалы ЦСМЛ МО РФ:

- экспертиза живых лиц 115

- экспертиза трупа 215

2. Комиссионные судебно-медицинские экспертизы с ДМП по поводу повреждений органов живота (отчеты РЦСМЭ МЗ РФ) 37

3. Секционные материалы (заключения экспертов) с патологией имитирующей острую закрытую травму живота 18

4. Подлинные медицинские документы (истории болезни, карты стационарного больного) и выписки из них 236

Для всестороннего и объективного изучения выбранных объектов в ходе выполнения данной диссертационной работы были применены следующие методы исследования:

морфологический и морфометрический;

гистологический;

сравнительно-аналитический;

статистический (обработка полученных результатов).

Характеристика архивного материала. Материалы судебно-медицинских эк спертиз, подвергшиеся исследованию, содержали все необходимые для полученш достоверных научных данных сведения, ввиду того, что экспертизы выполнень на достаточно высоком современном научном уровне. Заключения экспертов изучались с помощью специально разработанных карт по целому ряду признаков включавших обстоятельства происшествия, дату травмы и время наступления смерти, результаты исследований, характер повреждений органов ПТ и сопутствующих (множественных и сочетанных) повреждений органов живота и других час-| тей тела, судебно-медицинский диагноз и выводы экспертов, характер травматического воздействия (вид травмы). В случаях наступления смерти пострадавших в: стационаре изучались также сроки поступления их в стационар, клинические проявления травмы, характер оказанной медицинской помощи, сроки и характер оперативного вмешательства, ДМП, осложнения травмы, сроки пребывания в стационаре. В случаях судебно-медицинской экспертизы живых лиц дополнительно изучались исходы травмы (осложнения, срок стационарного лечения и др.), результаты экспертной оценки причиненного вреда здоровью.

Секционное исследование трупов. При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших от закрытой травмы живота с повреждением органов ПТ, отработаны технические приемы, позволяющие получить наиболее достоверную и полную информацию относительно характера, локализации и объема полученной травмы.

Независимо от места приложения травмирующей силы (по обстоятельствам дела) исследование ПТ производилось "на месте" до извлечения органокомплекса по методу Шора, а затем после его извлечения. Последовательно исследовались пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстый и тонкий отделы кишечника. Подробное изложение разработанной методики исследования ПТ и окружающих его тканей и органов приводится в разделе "Практические рекомендации". Результаты анализа подвергались статистической обработке по Стьюденту с определением средней арифметической М и коэффициента достоверности t.

Результаты исследований

По материалам 330 судебно-медицинских экспертиз (215 их них - исследование трупов, 115 - экспертиза живых лиц) изучена морфология повреждений органов ПТ. Морфологические и другие особенности повреждений ПТ у живых лиц и погибших анализировались раздельно. Распределение повреждений ПТ по этим двум группам представлено на диаграмме 1.

Исследованы обстоятельства травмы и все особенности повреждений ПТ при различных видах травматического воздействия. Прослежены механизмы образо-

Диаграмма 1.

Распределение повреждений ПТ среди живых лиц и погибших в %

Пищевод Желудок 12-п кишка Тонкая кишка Толстая кишка Прямая кишка

В Трупы в % 4,2 18,1 5,6 65.1 ' ¿53 8,а

а Живые лица в % 0 9,6 6,1 60.9 43,5 ' 0

вания повреждении.

Из 115 наблюдений живых лиц с травмой ЖКТ тонкий отдел кишечника был поврежден в 70 случаях (60,9 +_ 4,5 % от указанных наблюдений), толстый - в 50 (43,5 ± 4,6 %), желудок - в 11 (9,6 ± 2,7 %), двенадцатиперстная кишка - в 7 (6,1 + 2,2 %). Морфология повреждений была различной: кровоизлияния в брыжейке и стенке кишок, в стенке желудка, разрывы брыжейки и стенки, сочетание кровоизлияний и разрывов. С целью детального изучения различных аспектов повреждений ПТ материал распределен по 3-м группам: изолированная травма пищеварительного тракта (без сопутствующих повреждений) - 44 наблюдения (38,3 % ± 4,5 % от всех случаев); множественная травма ПТ (в пределах живота) - 48 (41,7 %); сочетанная травма живота - 23 (20 %). Множественная и сочетанная травма в своей совокупности составила 71 наблюдение (61,7 % ± 3,7 %). Однако этот показатель по сравнению со случаями со смертельным исходом значительно ниже. Изолированная же травма составила у живых лиц более 1/3 всех проанализированных наблюдений.

Из 215 случаев с повреждениями ПТ, завершившиеся смертельным исходом (в 111 из них смерть наступила в стационаре) преобладали повреждения тонкого (65,1 + 3,3 %) и толстого (53 + 3,4 %) отделов кишечника. Повреждения желудка отмечены в 18,1 + 2,6 % от всей изученной летальной травмы, пищевода - в 4,2 + 1,3 %. По объёму и распространенности травмы преобладала сочетанная травма -174 (81,7 + 3,9 % от всех наблюдений). В 24 случаях (11,2 + 2,1 %) травма была изоли-

рованной (в 20 из них - травма предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, в 3-х-автомобильная травма, в 1-м-падение с высоты), в 17 (8+ 1,8%)-множе-ственная травма (в 15-ти из них - травма предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, в 2-х - автомобильная травма).

В результате проведенных исследований установлено, что основными составляющими, влияющими на характер образующихся повреждений ПТ, являются: вид травматического воздействия (удар, сдавление, сотрясения, сочетание механизмов); место приложения внешнего фактора, площадь соударения и энергия воздействия; I анатомо-морфологические особенности органов ПТ (степень фиксации органов -фиксированные органы повреждаются чаще, особенности анатомического строения органов - серозная оболочка наименее устойчива к растяжению и др.); степень и характер наполнения полых органов (преобладание жидкого содержимого способствует развитию гидродинамического удара, большое количество газов и плотная консистенция создают упругость, препятствуя образованию повреждений); состояние брюшной стенки и стенок кишечника в момент травмы (тонус) - при расслабленной брюшной стенке легче происходит смещение кишечника; степень внут-рибрюшного и внутриполостного давления; сочетание факторов.

В исследованном нами материале морфология повреждений органов ПТ была неоднотипной. Дифференцированный анализ морфологических признаков этих повреждений позволил выявить те, которые характерны и статистически достоверны для различных видов травматического воздействия. От воздействия тупых предметов с ограниченной поверхностью преимущественно образуются одиночные очаги кровоизлияний в брыжейке кишок, одиночные полные и неполные разрывы брыжейки и стенки кишки небольшого размера. При других видах более грубых травматических воздействий, образуются два и более кровоизлияний в брыжейке и стенке полых органов, два и более разрывов более крупного размера, сочетание повреждений. Характерную локализацию и морфологию имели повреждения при сочетании удара и сдавления тела, при сдавлении, сотрясении тела.

Диагностически значимыми повреждениями, и их морфологическими признаками, необходимыми для судебно-медицинской диагностики основных видов травматического воздействия, являются следующие:

- одиночные очаги кровоизлияний в брыжейке тонкого кишечника небольшого размера (мелкоочаговые);

- одиночные крупноочаговые кровоизлияния в брыжейке (размером до 15x10 см);

- множественные мелкоочаговые кровоизлияния в брыжейке (размером от 0,5x0,5 см до 4,5x3 см);

- множественные крупноочаговые кровоизлияния в брыжейке;

- одиночные разрывы брыжейки небольшого размера;

- множественные разрывы брыжейки небольшого размера (длиной до 3-5 см);

- обширные отрывы кишки от брыжейки;

- обширные участки десерозирования или несколько участков десерозирова-ния, размером до 6,5x4 см;

- смещение и внедрение ЖКТ в момент травмы в плевральные полости через разрывы диафрагмы, или выход части его через естественные отверстия, разрывы тканей.

Эти критерии положены в основу разработанной нами дифференциально-диагностической таблицы.

Дифференцированный анализ повреждений (отдельно по каждому органу, их анатомическим структурам и в сочетании) позволил выявить морфологические критерии, характерные для основных видов травматического воздействия. На их основе разработана дифференциально-диагностическая таблица диагностически значимых признаков повреждений органов ПТ (таблица 2). Требуется методически правильное использование рекомендуемой таблицы с учетом конкретной ситуации и в совокупности с другими данными.

Таблица 2

Диагностически значимые морфологические признаки повреждений пищеварительного тракта при различных видах травматического воздействия

Вид травматического воздействия Механизм травмы Морфология повреждений

1 2 3

I. Удар тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью. Повреждения пищевода

Непосредственное, локальное воздействие тупого предмета на область грудины в проекции пищевода с резким повышением внутри-просветного давления в нём и развитием разной степени выраженности растяжения (в зависимости от силы удара) в его стенках (продольное и поперечное). Очаговое кровоизлияние в передней стенке пищевода (соответственно месту удара). Локальный (небольшого размера) сквозной или неполный разрыв передней стенки пищевода. Продольный разрыв стенки пищевода, чаще в нижней трети над диафрагмой.

1 2 3

II. Удар тупым массивным предметом с последующим сдавленней тела (внутри автомобиля при столкновении автомобилей и др.). Непосредственное травмирующее воздействие с большой силой спереди назад на переднюю поверхность грудной клетки на уровне грудины и эпигастрия с последующим резким уплощением грудной клетки в передне-заднем направлении с повышением внутригрудного и в просвете пищевода давления; деформация растяжения стенок пищевода. Циркулярный разрыв пищевода на уровне грудного отдела позвоночника (Д?-з) с массивным кровоизлиянием в окружающих мягких тканях.

III. Удар массивным тупым предметом с плоской удлинённой травмирующей поверхностью, расположенной горизонтально по отношению к передней поверхности грудной клетки (например, крылом самолета на взлетной полосе). Непосредственное резкое с большой силой воздействие тупого предмета на область тела в проекции пищевода с резким повышением внутри-грудного и в просвете пищевода давления, с перерастяжением стенок пищевода в продольном и поперечном направлениях и резким при-давливанием его к позвоночному столбу. Полный поперечный разрыв пищевода на уровне травмирования.

IV. Падение с высоты (не ниже 4-5 этажей здания, авиационная травма). Удар туловищем о твердый грунт, который выступает в роли массивного тупого твердого предмета с неограниченной травмирующей поверхностью. Разрыв позвоночного столба со смещением его фрагментов и травмированием пищевода. Очаговые кровоизлияния в стенке пищевода. Полный поперечный разрыв пищевода на уровне VII шейного позвонка и диафрагмы.

1 2 3

Повреждения желудка

I. Удар тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью. Непосредственное воздействие тупого предмета через брюшную стенку на желудок с образованием повреждения в месте растяжения стенки. Очаговые кровоизлияния (небольшого размера) преимущественно в серозной оболочке, по малой кривизне, иногда с разрывом желудочной артерии и кровотечением из неё.

И. Удар массивным тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью. Непосредственное «стремительное» воздействие тупого предмета со значительной силой на переднюю (или заднюю) брюшную стенку с резкой деформацией желудка и ушибом его о позвоночный столб. В зависимости от места приложения травмирующей силы крупноочаговые кровоизлияния в передней или задней стенке желудка (чаще не проникающие глубже мышечного слоя со стороны серозного), размером от 6x2,5 см до 8x7 см. В случаях удара с большой силой в поясничную область указанные повреждения желудка сочетаются с кровоизлиянием в забрюшинной клетчатке.

Резкое («стремительное») воздействие массивного тупого предмета с большой силой на область тела в проекции желудка приводит к разрыву его стенки, возникающего по типу «лопанья» пузыря, наполненного жидкостью и газом, со значительным перерастяжением стенки желудка на определенном его участке. Один-три сквозных разрывов щелевидной формы по большой кривизне желудка, с умеренно кровоподтечными (иногда лоскутными) краями, без признаков их раз-мозжения.

1 2 3

III. Удар массивным тупым предметом с последующим сдавленней туловища (внутри автомобиля при столкновении автомобилей и т.п.). Непосредственное травмирующее воздействие тупого предмета через брюшную стенку на желудок с уплощением туловища и сдавлением желудка в передне-заднем направлении (с прижатием желудка к позвоночному столбу) с резким повышением давления в его полости и развитием гидродинамического эффекта с распространением волны повышенного давления к периферическим участкам желудка и перерастяжением его стенок на этих участках. Один-два очага кровоизлияний (иногда полосо-видной формы) в передней или задней стенке желудка, чаще по большой кривизне, в области дна (размером от 2x1,8 см до 6x2,5 см). Сквозные разрывы передней стенки желудка в месте перехода тела в пилорическую часть (длиной до 4,7 см).

IV. Сдавление живота на уровне расположения желудка (переезд колесом автомобиля и др.) Деформация желудка (уплощение) в передне-заднем (или наоборот) направлении с перерастяжением стенки в местах свободных от непосредственного сдавления со стороны серозного слоя, где и формируется неполный или полный разрыв. Обширные сквозные разрывы стенки по большой кривизне, в области дна, с переходом на переднюю стенку, размером от 8,3x3,5 см до 20x8 см, иногда с лоскутными краями, без признаков размозжения, умеренно кровоподтечные. Отрыв желудка в карди-альной части (в области физиологической фиксации). Неполный разрыв стенки (серозного слоя до мышечного) передней стенки, в области дна. Внедрение желудка в плевральную полость через разрыв диафрагмы.

1 2 3

Резкая («стремительная») компрессия желудка при определенных обстоятельствах сдавления тела (удар туловищем с большой силой о твердый грунт при падении с высоты; авиационная травма; сдавление массивными тупыми предметами), когда травмирующей силы недостаточно для образования грубого повреждения желудка. В механизме травмы преобладает гидродинамический фактор. Множественные точечные кровоизлияния, поверхностные, в слизистой оболочке желудка без других сопутствующих повреждений желудка.

Повреждение связок желудка

I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью (нога, кулак) Резкое смещение желудка (печени) в момент травмы с перерастяжением тех или иных его связок (в зависимости от места приложения внешней силы и направления удара). Кровоизлияния в желу-дочно-печеночной, же-лудочно-селезеночной связках.

II. Удар массивным тупым предметом, падение с высоты. Резкое торможение (остановка) тела в момент травмы с продолжением движения желудочно-кишечного тракта и органов живота (печени, селезенки). Обширные разрывы же- лудочно-ободочной связки.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью (нога, кулак). Непосредственное травмирующее действие тупого предмета на части тела в проекции кишки (по передней брюшной стенке) с травмированием стенки фиксированной кишки. Кровоизлияния очагового характера, чаще в серозном слое (не глубже мышечного), иногда локализующиеся только в слизистой оболочке (размером от 1,5x1 см до 2x1,5 см).

1 2 3

Смещение двенадцатиперстной кишки с натяжением её связок (смещение печени). Резкое смещение кишки с её сдавливанием и придавлива-нием (прижатием) к позвоночнику при ударе тупым предметом (ногой) с большой силой по передней брюшной стенке в проекции кишки. Очаговые кровоизлияния в двенадцатиперстно-печеночной связке. В отдельных случаях полный поперечный разрыв передней и задней стенок кишки или % её окружности.

II. Удар массивным тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью с последующим сдавленней живота (внутри автомобиля при столкновении автомобилей и др.) Непосредственное травмирующее воздействие тупого предмета через брюшную стенку на кишку, сдавление фиксированной кишки с резким прижатием её к твердой основе. Очаговые кровоизлияния в стенке кишки. Полные (сквозные) и неполные (в основном серозного слоя) разрывы, преимущественно нисходящего и забрюшин-ного отделов кишки, где она фиксирована.

III. Падение с высоты Резкая остановка тела с продолжением движения желудочно-кишечного комплекса, сотрясение тела. Разрыв в области двенадцатиперстной складки.

Повреждения тонкого отдела кишечника

I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью (нога, кулак). Непосредственное травмирование кишечника через брюшную стенку с незначительным или умеренным смещением кишечника. Преимущественно одиночные, очаговые кровоизлияния в брыжейке кишечника (размером до 4,5x3,6 см). Локальные, одиночные, чаще неполные (только серозной оболочки), разрывы стенки кишки, размером в пределах 1,52 см. В ряде случаев в сочетании с одиночными очаговыми кровоизлияниями в брыжейке кишки и (или) одиночными мелкими её разрывами.

1 2 3

Резкое локальное смещение кишечника (в области непосредственного тангенциального удара значительной силы, например ногой по передней брюшной стенке). При ударе по «прямой» к передней брюшной стенке в проекции тонкого отдела кишечника (без выраженного смещения кишечника) Разрывы брыжейки тонкой кишки длиной в пределах 1-5 см (только в редких случаях разрывы длиной до 15 см) с одновременным образованием очаговых кровоизлияний в брыжейке и стенке кишки (размерами до 2x2 см), локальные участки десерозирования кишки в месте прикрепления к ней брыжейки. Одиночные кровоизлияния в брыжейке, серозной оболочке стенки кишки, одиночные разрывы стенки в 1-1,5 см от места перехода 12-перстной кишки в тощую, чаще на противоположной стороне месту прикрепления брыжейки.

II. Удар массивным тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью (столкновение автомобиля с человеком). Резкий («стремительный») удар со значительной силой по передней, передне-боковой поверхности живота с непосредственным травмированием кишечника, умеренное его смещение с натяжением брыжейки. Волнообразное распространение содержимого кишечника в обе стороны от зоны удара - «лопание кишки» (резкое повышение давления внутри замкнутой петли кишки). Чаще одиночные крупноочаговые кровоизлияния в брыжейке тонкого кишечника (размером до 15x10 см). Разрыв стенки кишки чаще в месте, свободном от брыжейки, реже в месте её прикрепления.

1 2 3

III. Удар массивным тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью с последующим сдавленней тела. Непосредственное травмирование через брюшную стенку кишечника с его смещением и натяжением брыжейки. Резкое смещение кишечника с перерастяжением брыжейки Непосредственное травмирование кишки, заполненной кишечным содержимым и воздухом с формированием разрыва в месте резкого перерастяжения (для разрыва стенки кишки в указанном состоянии необходимо воздействие травмирующего фактора с большой силой). Разрыв начинается с наружных слоёв стенки кишки. Множественные, крупноочаговые кровоизлияния в брыжейке тощей и (или) подвздошной кишки, размером от 5x2 см до 10x6 см без четко выраженной локализации (в области корня и в месте прикрепления к кишке). Разрывы брыжейки преимущественно в области её корня. Неполные (серозного слоя, до мышечного) и сквозные разрывы стенки кишки, размерами от 3x0,5 см до 8x4 см (чаще умеренного); с одним или несколькими участками десерозирования кишки, размером до 6,5x4 см (при одновременном смещении кишки в момент удара).

IV. Сдавление тела массивным тупым предметом (переезд колесом автомобиля, придавливание бетонной плитой и др-)- Непосредственное травмирование кишечника, со смещением его в момент травмы. Сдавление заполненной воздухом и кишечным содержимым кишки с резким перерастяжением наружной оболочки кишки с распространением в глубокие её слои. Резкое смещение кишечника в направлении сдавления с перерастяжением брыжейки. Обширные отрывы тонкой кишки от брыжейки (на участках длиной до 20-60 см), с десерозиро-ванием стенки кишки в этом месте на значительном протяжении. Отрыв кишки от брыжейки с десерозировани-ем стенки кишки.

Резкое повышение в момент сдавления живота внутри-брюшного давления, давления в просвете замкнутой петли кишки, внезапное повышение тонуса кишечной стенки с возникновением механизма «лопания» стенки кишки, когда на одном (или двух) участке стенки кишки деформация растяжения (превышающая прочность стенки) начинает формировать разрыв стенки кишки (полный или одного-двух её слоев).

Тангенциальное сдавливающее действие травмирующего фактора, при котором часть кишки фиксируется путем прижатия её к позвоночнику, а другая подвергается резкой деформации растяжения.

Прижатие кишечника к позвоночнику массивным тупым предметом с раздавливанием стенки кишки.

Локальные надрывы стенки кишки как в области её свободного края, так и в месте прикрепления к ней брыжейки, с неровными вывернутыми краями, слабо кровоподтечными.

Полный поперечный разрыв (отрыв) тонкой кишки с имбибировани-ем кровью её краев.

Разрыв стенки кишки (размозжение) на участке сдавления; гематомы подсерозного и подсли-зистого слоев (иногда с отслоением слизистой оболочки в этом месте), размозжение и имбиби-рование кровью краёв разрыва.

Смещение кишечника в плевральную полость через разрывы диафрагмы или через заднепроходное отверстие наружу, с множественными или одиночными разрывами стенки тощей и (или) подвздошной кишки (или без таковых).

1 2 3

V. Падение с высоты. Удар туловища с большой силой о твердый грунт, когда он выполняет роль массивного тупого предмета с неограниченной травмирующей поверхностью; сотрясение тела (внезапная остановка тела с резким инерционным смещением кишечника). Множественные очаговые кровоизлияния (до 5) в брыжейке тонкого кишечника, преимущественно в области корня, в основном умеренного размера (от 0,5x0,5 см до 4,5x3 см). Множественные разрывы брыжейки (в области корня и в месте прикрепления к кишке), длиной до 3-5 см.

Повреждения толстого отдела кишечника

I. Удар тупым предметом с ограниченной поверхностью (нога, кулак). Непосредственное травмирование кишечника через брюшную стенку, с незначительным умеренным смещением кишечника. Непосредственное травмирование кишечника через брюшную стенку с большой силой (ногой), сопровождающееся смещением толстого кишечника. Одиночные очаговые кровоизлияния в брыжейке кишки, размером от 1x1,5 см до 4,5x3,5 см. Одиночные (изолированные) разрывы брыжейки. Сквозные разрывы стенок слепой,сигмовидной кишок в сочетании с очаговыми кровоизлияниями в брыжейке с её разрывами небольшой протяженности, в отдельных случаях с локальными участками десерозирова-ния стенки. Сквозные разрывы стенки кишок (длиной до 12 см в отдельных случаях).

1 2 3

II. Удар тупым предметом с неограниченной травмирующей поверхностью (столкновение автомобиля с человеком и др.). Непосредственное травмирование кишечника через брюшную стенку с умеренным смещением кишечника и натяжением его брыжейки. Множественные очаговые кровоизлияния (до 5) в брыжейке размерами от 1x3 см до 8x6 см. Множественные очаговые (размером не более 5x5 см) кровоизлияния в стенке кишки, чаще в сочетании со сквозными разрывами стенки кишки (продольными и поперечными).

III. Удар тупым массивным предметом с неограниченной травмирующей поверхностью с последующим сдавленней тела (травма внутри автомобиля при столкновении автомобилей и т.п.). Непосредственное травмирование кишечника через брюшную стенку с его смещением и натяжением брыжейки. Кровоизлияния в брыжейке кишечника, размером не более 3,8x2,5 см. Два и более разрывов брыжейки, размером до 15x10 см. Разрывы стенки кишки (чаще сквозные) длиной до 18 см.

IV. Сдавление тела массивными тупыми предметами (переезд колесом автомобиля и т.п.). Прижатие кишечника к позвоночному столбу, тазу с раздавливанием стенки кишки, Обширные разрывы стенки кишки с массивным кровоизлиянием вокруг разрыва, с размоз-жением краёв разрыва. Крупноочаговые кровоизлияния в брыжейке кишки, размером до 10x7 см.

V. Падение с высоты: - в пределах 4-5 этажей здания. Удар туловищем о твердый грунт с сотрясением тела. Очаговые и более крупные кровоизлияния в брыжейке, но менее выраженные чем при аналогичной травме тонкого отдела кишечника.

1 2 3

- не ниже 11 этажа Резкое смещение кишечника с перерастяжением брыжейки. Локальные разрывы брыжейки с десерозиро-ванием стенки кишки; множественные разрывы стенки кишки (до 5), размерами от 0,5x0,4 см до 3x2 см.

Повреждения прямой кишки

I. Удар тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью (обутой ногой) в область заднепроходного отверстия. Непосредственное действие травмирующего фактора со значительной силой снизу вверх. Кровоизлияния в слизистой оболочке прямой кишки с сопутствующими кровоизлияниями в параректальной клетчатке (размером до 10x5 см), с кровоподтёками вокруг заднего прохода.

II. Удар массивным тупым предметом в сочетании со сдавленней им живота и тазовой области. Преобладание в механизме травмы кишки её сдавления в передне-заднем (или обратном) направлении. Кровоизлияния в стенке кишки и сквозные разрывы её.

III. Падение с высоты: - удар туловищем о твердый грунт (передней поверхностью живота, тазовой областью); - удар ягодицами. Непосредственное травмирующее действие тупого массивного предмета (в данном случае твердого грунта) на части тела в проекции расположения прямой кишки. Очаговые кровоизлияния в стенке прямой кишки. Разрыв переходной складки в области сфинктера ануса с переходом на слизистую оболочку прямой кишки, разрывы её стенки.

По материалам 226 судебно-медицинских заключений (в 111 случаях - с лс тальным исходом) дана экспертная оценка клиническим проявлениям травмь Проанализированы сроки поступления пострадавших в стационар, симптомата ка травмы в зависимости ог характера и других её особенностей, возможност клинической диагностики, сроки и суть хирургического вмешательства, осложш

ия травмы. Выявлено, что не во всех случаях клиника "острого живота" имела онкретные проявления, не всегда были результативны традиционные инструмен-альные методы диагностики (рентгенография, УЗИ, лапароцентез, КТ и др.). Это вязано с выявленными нами специфическими особенностями травмы органов ПТ. I процессе проведённого клинико-морфологического сопоставления проанализи-ованы ДМП, которые установлены в 19,5 + 2,6 % случаев. Выявлено их влияние а исход травмы. Клиницисты не всегда учитывают специфику закрытой травмы ТТ, допуская серьёзные ошибки диагностики. Типичная клиника "острого живо-а" нередко в первые часы травмы (и даже сутки) слабо выражена. Общепринятые 1етоды обследования больных в этот период дают отрицательный или сомнитель-[ый результат. Неоправданно большими были задержки с проведением операций ю причине поздней диагностики и недостатков организации лечения. В этих ус-гавиях развивались тяжёлые осложнения травмы органов ПТ.

Анализ исследованного нами материала показал неоднозначный подход су-¡ебно-медицинских экспертов к определению тяжести вреда здоровью. Это обус-овлено целым рядом причин, которые мы изучили. На основе полученных нами линических и морфологических данных внесены научно обоснованные предложена по установлению тяжести вреда здоровью, причиненной травмой ПТ и ДМП, 1азработана специальная таблица с квалифицирующими признаками тяжести вре-;а здоровью в зависимости от характера повреждений ПТ.

Для установления критериев давности образования повреждений ПТ изучены езультаты гистологического исследования (смерть сроком с места происшествия О 4 месяцев).

Нами изучено 18 заключений судебно-медицинских экспертов по исследование трупов лиц, внезапно умерших от различной патологии органов ПТ. Во всех тих случаях имелись подозрения на смерть от травмы. Трупы умерших обнару-(ивались на месте происшествия с признаками насилия (ссадины, кровоподтеки) ли смерть наступала через некоторое время после внезапной манифестации выжженной клиники "острого живота". Возникали сложности клинической диагно-тики в этих случаях. При судебно-медицинском исследовании установлены раз-ичные виды патологии, не связанные с травмой.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения заключений судебно-медицинских экспертов, ме-ицинских документов, результатов дополнительных исследований получен ком-лекс данных, характеризующих клинико-морфологические особенности совре-[енной травмы органов пищеварительного тракта тупыми предметами у живых иц и в случаях с летальным исходом.

2. У живых лиц преобладают изолированные повреждения пищеварительно-

23

го тракта (в 38,3 ± 4,5 %), в случаях со смертельным исходом - сочетанная травм; (в 81,7 + 3,9 %). Как у живых лиц, так и в случаях со смертельным исходом чащ повреждался тонкий (соответственно 60,9 + 4,5 % и 65,1 ± 3,3 %) и толстый (43,5; 4,6 % и 53 + 3,4 %) отделы кишечника.

3. Морфология повреждений органов пищеварительного тракта не однотип на при различных видах травматического воздействия. Она отличается локализа цией, характером, объёмом, сочетанием и другими особенностями повреждений.

Выявленный комплекс морфологических особенностей повреждений органов пищеварительного тракта и их вспомогательного аппарата (брыжейки, связок, сосудов) позволил определить диагностически значимые критерии, позволяющие устанавливать основные виды травматического воздействия тупых предметов на тело человека. На основе полученных данных разработана дифференциально-диагностическая таблица, предназначенная для использования в судебно-медицинской практике.

4. Клинические проявления повреждений органов пищеварительного тракта тупыми предметами имеют определённые особенности, обусловленные поздней их манифестацией, атипичным течением, неэффективностью традиционных клинических методов диагностики на раннем этапе травмы. Это связано со спецификой морфологии повреждений.

Судебно-медицинская диагностика повреждений органов пищеварительного тракта в случаях пребывания пострадавших в стационаре имеет определённугс специфику, выявленную при выполнении данной работы.

5. При анализе наблюдений с повреждениями пищеварительного тракта, пс поводу которых пострадавшие находились на стационарном лечении, в 19,5 + 2,6 °А случаев выявлены различные дефекты оказания медицинской помощи. Изучены сущность, причины дефектов и их влияние на течение и исход травмы. На основе изучения клинико-морфологических проявлений повреждений пищеварительного тракта внесены предложения по определению тяжести вреда здоровью, причинённого травмой и дефектами оказания медицинской помощи.

6. Проведённым исследованием установлено, что ряд заболеваний и патологических состояний (синдром Маллори-Вейса, злокачественные новообразования и др.) могут протекать бессимптомно, а затем в течение короткого времени приводить к смерти, имитируя закрытую травму живота. При этом допускаются ошибки клинической диагностики. Определяющим в установлении правильного диагноза в подобных случаях являются результаты судебно-медицинской экспертизы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ТРУПА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТРАВМУ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

На основании проведённого нами изучения травмы ПТ тупыми предметами, 5ыли отработаны технические приёмы исследования трупа, позволяющие полу-шть наиболее оптимальную и достоверную информацию о характере, локализа-цш и объёме повреждений и их осложнений.

1. Ввиду того, что повреждения ПТ причиняются не только в результате воз-¡ействня внешней силы на передне-боковые поверхности живота, но и на другие тети тела, первый секционный разрез следует производить по линии остистых простков позвонков и препарировать мягкие ткани туловища для выявления в шх кровоизлияний, участков размозжения мышц и т.д. Исследуются ребра и по-¡воночник, таз и окружающие его ткани. Для установления механизма образова-шя повреждений прямой кишки исследуются наружные покровы в области задне-фоходного отверстия, ягодицы, бедра. Послойно исследуют на разрезах передне-5оковые отделы брюшной стенки.

2. Исследование органов ПТ производится до извлечения органокомплекса ю методу Шора. Исследование органов "на месте" позволяет выявлять и оцени-1ать повреждения ПТ в их обычном анатомо-топографическом состоянии, иссле-ювать сочетающиеся с повреждениями ПТ повреждения других органов и систем, 1то важно для установления механизма травмы.

3. Пищевод исследуется по ходу его анатомо-топографического расположения, исследуют окружающие его мягкие ткани и прилегающие органы. При ос-штре пищевода исследуются его естественные сужения (на уровне бифуркации рахеи и при переходе его через диафрагму). Учитывая, что грудной отдел пище-юда почти на всём его протяжении прилежит к позвоночнику и в момент травмы южет от удара (придавливания) повреждаться о него, необходимо внимательно ^следовать заднюю поверхность пищевода. Осматриваются диафрагмально-пи-цеводная связка (она прикрывает переднюю поверхность брюшного отдела пи-цевода, переходя с диафрагмы листком брюшины). Исследуются сосуды пищево-а: нижние щитовидные артерии, ветви бронхиальных и межреберных артерий и >собенно пищеводные артерии, которые непосредственно отходят из грудного 1тдела аорты и при повреждении дают значительное кровотечение.

4. Детальному исследованию подвергают желудок. Его анатомо-топографи-еские особенности имеют существенное значение при воздействии на него трав-шрующего фактора, поэтому осматриваются все его поверхности. При установ-ении механизма травмы следует учесть, что положение желудка зависит от мно-

гих факторов, отдельные его части достаточно прочно фиксированы (кардиатп ная часть желудка и малая кривизна сохраняют своё положение при переполне! ном пищей желудке), а привратник и большая кривизна смещаются значительнс

Квалифицированная экспертная оценка повреждений связочного аппарат желудка способствует решению вопроса о механизме травмы, поэтому они по; вергаются исследованию: желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, жел\ дочно-диафрагмальная, печеночно-желудочная связки.

Для осмотра глубоких связок желудка рассекают желудочно-ободочную связ ку и отводят желудок вверх (одновременно осматривая заднюю поверхность же лудка). Обозрению открывается желудочно-поджелудочная связка.

Повреждение желудочных артерий сопровождается значительным кровоте чением. Кровеносные сосуды внимательно исследуются (нередко наблюдается изс лированное повреждение сосудов, без повреждения желудка и других органов).

5. Двенадцатиперстная кишка имеет ряд анатомо-топографических особен ностей, которые необходимо учитывать при её исследовании. Внимательно осмат риваются наиболее часто повреждаемые отделы кишки: вблизи привратника, месте перехода её в тощую кишку, где она хорошо фиксирована, а также мест впадения в кишку протоков желчного пузыря и поджелудочной железы (задне внутренняя полуокружность нисходящей части кишки). Детально исследуются заЕ рюшинные поверхности кишки, где её повреждения сложны для клинической ди агностики. Следует обращать внимание на состояние печеночно-двенадцатипер стной и двенадцатиперстно-почечной связок.

6. Тонкий и толстый отделы кишечника - наиболее часто повреждаемые от делы ПТ. Необходимо детально исследовать на месте, до извлечения органокомг лекса, все их анатомические структуры, брыжейку, сосуды. Повреждение сосудо брыжейки и стенки тонкой кишки сопровождается образованием в них гематом может привести к массивному кровотечению.

7. При осмотре желудка, тонкого и толстого отделов кишечника обязател1 но отмечают состояние их заполняемое™ и характер содержимого (пищевые мае сы, жидкость, газы, каловые массы). Этим определяется положение полых ори нов в полости живота и механизм (а, следовательно, последствия) их травмиров; ния. Например, слабо наполненная слепая кишка спереди прикрыта петлями toi ких кишок. Сильно раздутая газами кишка может занимать всю подвздошную ямк; отодвигая тонкие кишки до средней линии, а при обильном наполнении каловь ми массами свисает в малый таз. Плотно заполненные полые органы живота легч травмируются, внутри их реализуется разрывами стенок "гидравлический эффект и т.д. При этом имеет значение и характер их содержимого (газ, жидкость и т.д.]

8. Обнаруживаемые повреждения детально исследуются и описываются: хг

.ктер повреждения, точная локализация, форма, цвет, размеры, объём (гематом), убина пропитывания тканей кровью (какие слои пищевода, желудка, кишок трав-1рованы). При наличии разрывов брыжейки, стенки органов ПТ отмечаются )лные (сквозные) или неполные они, глубина проникновения разрыва как со сго-)ны серозной, так и слизистой оболочек, состояние краёв разрыва (кровоподтёч-эсть, размозжение) и окружающих его тканей. При исследовании повреждений эыжейки должны детально отмечаться их локализация (в области корня или в есте прикрепления к стенки кишки), количество и особенности расположения >диночные, множественные; мелкоочаговые или крупноочаговые), характер де-:розирования стенки кишки (протяжённость, размеры, наличие и особенности э их ходу и в прилежащих тканях кровоизлияний). Описывается характер и осо-гнности повреждений, "контактирующих" с ПТ органов (диафрагма, брюшина, гчень, поджелудочная железа, селезёнка и др.). При исследовании прямой кишки эослеживается, кроме уже указанных морфологических особенностей поврежде-ш, направление и протяжённость разрывов (послойно), переход их на сфинктер арактер его повреждения), повреждения промежности.

9. В тех случаях, когда смерть пострадавшего наступает в стационаре и он эдвергается операции, также тщательно осуществляется поиск повреждений и их :тальное исследование. Хирурги не всегда точно и подробно описывают в меди-тских документах повреждения (не отражают состояние краёв разрывов, осо-:нности кровоизлияний в брыжейке и стенке кишки, обычно визуально опреде-1ют размеры, не всегда отмечают особенности разрывов со стороны наружных и {утренних слоев и т.д.). При исследовании повреждений, ушитых хирургами, эязательно необходимо аккуратно распускать наложенные ими швы и дополни-шьно изучать морфологию повреждений. На разрезах исследуются мягкие ткани ивота. Исследуют и описывают изменения, вызванные осложнениями травмы, а 1кже допущенные врачами недостатки хирургического вмешательства и другие :фекты оказания медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Судебно-медицинская диагностика бессимптомно протекающей патоло-[и пищеварительного тракта. //Суд.-мед. эксперт. - 2000. - № 3 - С. 10-14. (соавт. оседко Ю.И.).

2. Дефекты оказания медицинской помощи при закрытой травме живота. // эзможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической ¡конструктивной хирургии.: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им.H.H.-фденко, 1999. - С. 36-37. (соавт. Соседко Ю.И.).

3. Повреждения желудочно-кишечного тракта и их экспертная оценка у жг вых диц.//5-й Всероссийский съезд суд. медиков. - г.Астрахань, 2000. - С. 222-22: (соавт. Беляев Л.В., Соседко Ю.И.).

4. Осложнения при закрытой травме пищеварительного тракта.// Современ ная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения.: Тез. докл. науч. практ. конф. врачей МВД России. - М., 2000. - С.87. (соавт. Соседко Ю.И.).

5. Экспертная оценка повреждений пищеварительного тракта тупыми пред метами. // Материалы научно-практической конференции молодых специалистов - Спб.: Изд-во НИИХ СпбГУ, 2000. - С.56-57.

6. Клинико-морфологические особенности закрытой травмы органов пище варительного тракта // Стратегия и тактика хирургической, терапевтической ] анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военны: конфликтов.:Тез.докл. науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2000. - С 221-223.

Самчук Виктор Владимирович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СЛУЧАЯХ ТРАВМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Автореферат

Издано Научно-методическим центром ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко (Лицензия: серия ЛР, № 0480846 от 23.09.97г) 105229, Москва, Госпитальная площадь.,3 Подписано в печать 1.06.2001 г. Бумага «Kum Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 556.