Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы

На правах рукописи

МАХУТОВ ВАЛЕРИИ НИКОЛАЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН, на базах Иркутской государственной областной клинической больницы № 1, городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Улан-Удэ и областного бюро судебно-медицинской экспертизы города Иркутска

Научный руководитель: член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Куликов Леонид Константинович

кандидат медицинских наук, доцент Пак Вячеслав Евгеньевич

Ведущее учреждение:

НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета

Защита состоится « 2004 года в часов на заседа-

нии специализированного ученой совета (Д 084.26.02) при Иркутском

государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004 года

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н., доцент

2004-4 27660

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургия повреждений поджелудочной железы (ПЖ) эволюционировала по мере накопления опыта лечения абдоминальной травмы. От глубокого заблуждения Мэк Кормэка (англобурская война, 1899-1901 гг.) до современных взглядов на хирургию повреждений прошла целая эпоха. За этот промежуток времени было установлено, что консервативные методы лечения и выжидательная тактика ведут практически к 100% летальности (Мариев А.И., Ревской А.К., 1983; Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986).

В настоящее время оперативное вмешательство является основным* методом лечения повреждений ПЖ (Закурдаев В.Е., 1976). Разработаны показания к экстренным и срочным операциям. Усовершенствованы методы диагностики, позволяющие в подавляющем большинстве выставлять показания к неотложной операции и в определенном проценте устанавливать повреждение ПЖ до операции. Однако, до сих пор проблема повреждений ПЖ остается актуальной. Это обусловлено тем, что, несмотря на относительную стабилизацию числа повреждений ПЖ (в структуре абдоминальной травмы - 3-12%), совершенствование методов диагностики, использования новых технологий в хирургии и интенсивной терапии повреждений ПЖ за последние 30 лет нет значимого снижения послеоперационных летальности и осложнений (Закурдаев В.Е., 1976; Цыбуляк Г.Н., 1995; Jacobi Т. et al., 1997; Ludwig К. et al., 1998; Chevre F., Tschantz P., 2001).

Безусловно, на прогноз исхода лечения влияет ряд «независимых» факторов. К ним относят: сроки поступления пострадавшего в стационар с момента получения травмы, тяжесть состояния на момент поступления, класс и характер повреждения ПЖ. Летальность после операций, выполненных в первые 6 часов после травмы, равна 18%, а через 12 часов - 5075% (Козлов И.З. и соавт., 1988; Цыбуляк Г.Н., 1995). При тяжести состояния, оцененной как крайне тяжелое (по шкале «ВПХ-СП» 32-45 баллов), летальность достигает 84%, а частота развития осложнений - 90% (Гума-ненко Е.К. и соавт., 1997). При колото-резаных ранениях ПЖ летальность составляет 8%, при огнестрельных - 50-60%, при закрытых повреждениях - 55-60% (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1986; Anderson Ch., Ballinger W., 1979), при изолированных повреждениях ПЖ -5-20%, а при сочетанных и множественных повреждениях - 52,6-75% (Козлов И.З. и соавт., 1988; Цацаниди К.Н. и соавт., 1983; Цыбуляк Г.Н., 1995;SefrinP.etaL, 1980].

Помимо вышеперечисленных есть «зависящие» от хирурга причины, реально влияющие на исход лечения. Необоснованное удлинение диагностического этапа у «тяжелой» группы пациентов ведет к ухудшению тяжести состояния и увеличению послеоперационной летальности (Григорьев Е.Г. и соавт., 2003). Задержка операции, связанная с диагностическими

ошибками, ведет к увеличению послеоперационных осложнений с 9,1% до 45% (Lucas C.E., 1977; Wisner D.H. et al., 1990). Большое значение в плане профилактики осложнений и снижения летальности имеют адекватность применяемых хирургических приемов. Отказ от абдоминизации ПЖ, рационального дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных протоков неизбежно ведет к осложненному течению послеоперационного периода (Колмаков С.А., 1992; Королев М.П. и соавт., 2000; Бур-невич С.З. и соавт., 2000). Дискутабельным остается вопрос в отношении объема операции при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока. Ряд хирургов отстаивают позиции органосохраняющих операций в различных вариантах, в то же время соглашаясь с тем, что при этих операциях количество осложнений несколько выше, чем при дисталь-ных резекциях ПЖ (Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Мороз И.М. и соавт., 1984; Соловьев В.А. и соавт., 1988; Филин В.И. и соавт., 1991). Авторы, пропагандирующие резекционные варианты операций, пытаются решить проблему осложнений ближайшего послеоперационного периода и не затрагивают вопросы качества жизни пациентов в отдаленном периоде. Левосторонняя резекция ПЖ, воспаление в культе ПЖ и локальный гнойно-деструктивный процесс в парапанкреаль-ном пространстве являются основными причинами развития постпанкреа-торезекционного синдрома (Земсков B.C. и соавт., 1986). Актуальной остается проблема сочетанных повреждений ПЖ и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов. Быстрый временный гемостаз, выбор оптимального доступа к поврежденной магистрали и адекватный окончательный гемостаз являются залогом успешного исхода операции (Courcy Р.А. et al., 1984; Henne Bruns D. et al., 1993; Jurkovich G.J. et al., 1995). До сих пор при сочетанных повреждениях ПЖ хирурги стремятся выполнить исчерпывающую операцию с коррекцией всех повреждений, независимо от состояния пациента. При этом мало учитывается характер доминирующей травмы и динамика тяжести состояния пациента во время операции, от которых существенно зависят этапы и объем оперативного вмешательства, а в конечном итоге исход лечения.

Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: изучить клинико-анатомические варианты повреждений поджелудочной железы; усовершенствовать тактические и технические приемы хирургического лечения.

1. Проанализировать характер, структуру, догоспитальную летальность и результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы на госпитальном этапе.

2. Изучить известные варианты хирургического лечения травмы поджелудочной железы, разработать новые тактические и технические приемы в зависимости от класса повреждения и тяжести состояния пациента.

3. Разработать способы гемостаза при повреждении ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов.

4. Изучить частоту и причины развития сахарного диабета после операций на поджелудочной железе. Обосновать необходимость выполнения ор-ганосохраняющих операций.

5. Провести анализ ошибок и осложнений на госпитальном этапе лечения больных с повреждением поджелудочной железы. Разработать методы их предупреждения и лечения.

Научная новизна. Впервые изучена структура травмы ПЖ в крупных городах Восточной Сибири (г. Иркутск, г. Улан-Удэ) с акцентом на характер и тяжесть (класс) повреждения. Изучены факторы, определяющие ухудшение состояния пациентов в ходе операции, и аргументирована этапность хирургической помощи пострадавшим с геморрагическим шоком. Определены типы сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом этого предложены хирургические приемы гемостаза и варианты завершения операции. Показана частота развития послеоперационного сахарного диабета у больных с повреждением ПЖ. На основании этого аргументирована необходимость выполнения органосохраняющих операций.

Практическая значимость. Определены причины догоспитальной и госпитальной летальности при повреждениях ПЖ. Адаптирована тактика этапной хирургической коррекции повреждений к травме ПЖ. Предложена классификационная схема сочетанных повреждений ПЖ и ретропанкре-ального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом типа сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены внедрены новые способы остановки кровотечения и варианты завершения операции.

Внедрение в практику. Предложенные тактика этапной хирургической коррекции повреждений при тяжелой сочетанной травме ПЖ, доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов, способ временной баллонной окклюзии поврежденного ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены применяются в госпитальной хирургической клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии Иркутской государственной областной ордена Знак Почета клинической больнице № 1 г. Иркутска. Разработанные хирургическая тактика и технические приемы лечения внедрены в работу травматологического отделения городской клинической больницы № 3 г. Иркутска, отделения неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ.

По материалам работы получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения: № 135 от 31.10.96. «Транспанкреальный способ ушивания ран верхнебрыжеечных сосудов», № 180 от 18.11.99. «Способ временного гемостаза при ранении ретропанкреального сегмента брыжеечной вены через селезеночную вену», №184 от 9.02.00. «Однозондовый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 190 от 10.05.00. «Двухзондо-вый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 191 от 10.05.00. «Баллонная окклюзия зондом Блекмора как способ гемостаза при сквозных ранениях печени».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационная кровопотеря, возникающая главным образом при манипуляциях на поврежденном ретропанкреальном сегменте верхних брыжеечных сосудов, и завышенный объем хирургического пособия у пострадавших с тяжелой травмой ПЖ и геморрагическим (травматическим) шоком определяют прогрессирующее ухудшение их состояния во время первичной операции.

2. Пересечение ПЖ при 2 и 3 типах повреждений позволяет создать адекватный доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов с минимальной интраоперационной кровопотерей. При 1 типе со-четанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены целесообразнее выполнять временную остановку профузного кровотечения баллонной окклюзией указанного венозного сегмента через его рану с доступом к сосудистой магистрали без пересечения ПЖ.

3. Операцией выбора при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока (III, IV класс по AAST) является прецизионный шов панкреатического протока либо панкреатикоеюностомия. Органосохра-няющие операции являются основным приемом хирургической профилактики послеоперационного сахарного диабета.

4. Методом выбора при тяжелой сочетанной травме ПЖ является этапная хирургическая коррекция повреждений. Первостепенной задачей первичного вмешательства является остановка анемизирующего кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов и профилактика микробной контаминации живота. Заключительный (реконструктивный) этап вмешательства должен быть выполнен после купирования геморрагического шока.

Апробация. Материалы исследования представлены на 3-ей научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» (Иркутск, 1996), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» России (Уфа, 1998), VIII международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000), IX съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Ангарск, 2001).

Опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 148 страницах, иллюстрирован 32 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 299 источников, из них 154 отечественных и 145 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методы исследования

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения пациентов, госпитализированных с повреждением ПЖ в отделения экстренной хирургии госпитальной хирургической клиники Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной областной клинической больницы и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ в интервале 1990-2002 гг., и 1723 протоколов вскрытий лиц, погибших в результате повреждений органов живота на месте травмы, проведенного на базе областного бюро судебно-медицинской экспертизы г. Иркутска в течение 1990-2002 г.г.

За период 1990-2002 г.г. в отделения экстренной хирургии областной клинической больницы № 1 г. Иркутска и городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ поступило 349 пострадавших с повреждением ПЖ; мужчин - 284 (81,4%), женщин - 65 (18,6%).

Большинство больных было в возрасте от 21 до 50 лет (282 - 80,8%); средний возраст составил 32,9+0,59 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по полу и возрасту

Возраст Пол Всего

мужчины женщины

15-20 30 (8,6%) 4(1,1%) 34(9,7%)

21-30 120(34,4%) 17 (4,9%) 137(39,3%)

31-40 73 (20,9%) 27(7,8%) 100 (28,7%)

41-50 34(9,7%) 11(3,2%) 45 (12,9%)

51-60 24 (6,9%) 2 (0,5%) 26 (7,4%)

>60 3 (0,9%) 4(1,1%) 7 (2,0%)

284 (81,4%) 65(18,6%)

всего 349(100%) 349 (100%)

Основной причиной повреждения ПЖ была тупая травма живота -173 (49,6%) наблюдения. В 166 (47,6%) - причиной повреждения ПЖ яви-

лось колото-резаное ранение. На огнестрельное пулевое ранение пришлось 10 (2,8%) наблюдений, причем в 4 (1,1%) - диагностирована торакоабдо-минальная травма.

Большинство пострадавших (241 - 69%) доставлено до 3 часов после получения травмы, 63 (18,1%)- в интервале от 3 часов до суток и 45 (12,9%)- более суток после получения травмы. В 100 (28,7%) наблюдениях при поступлении диагностирован компенсированный и в 65 (18,6%) - де-компенсированный шок.

Для оценки степени тяжести повреждений и тяжести состояния использовали шкалы комплексной оценки «ВПХ-П» (МТ, ОР), «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ» соответственно, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга (Гуманенко Е.К. с со-авт., 1997). Шкала «ВПХ-П» включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, соответствующих общепринятым диагнозам повреждений и ранжированных от 0,05 до 19 баллов. Шкала «ВПХ-СП» включает 12 признаков, характеризующих цвет кожных покровов, состояние дыхательной системы (2 признака), центральную нервную систему (4), систему кровообращения (3), состояние желудочно-кишечного тракта (1) и ориентировочную величину кровопотери (1), ранжированных в баллах, что позволяет рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Шкала «ВПХ-СГ» дополняет «ВПХ-СП» и позволяет определить тяжесть состояния (индекс тяжести) в динамике. При подсчете средний балл тяжести состояния пострадавших с повреждением ПЖ по шкале «ВПХ-СП» на момент поступления в клинику (ВПХ-СЦ) составил 22,5±0,04 (12-51), а к концу первичной

операции (ВПХ-СП3) - 24,6±0,52 (12-52) единицы.

Во время операции установлено, что в подавляющем большинстве наблюдений (240 - 68,8%) имелось повреждение тела, в 77 (22,1%) - головки и в 32 (9,1%) - хвоста ПЖ (табл. 2).

Таблица 2

Локализация и класс* повреждения поджелудочной железы

I класс II класс III класс IV класс V класс всего

головка 3 (0,9%) 63 (18,0%) 9 (2,6%) 2 (0,6%) 77 (22,1%)

тело 5 (1,4%) 125(35,9%) 110(31,5%) 240(68,8%)

хвост 7 (2,0%) 14(4,0%) 11(3,1%) 32 (9,1%)

всего 15 (4,35) 202(57,9%) 121 (34,6%) 9 (2,6%) 2 (0,6%) 349(100%)

Примечание: * - класс повреждения ПЖопределят по шкале AAST.

Класс повреждения ПЖ оценивали по шкале органных повреждений Американской ассоциации хирургии травмы (AAST). При этом в большинстве наблюдений (202 - 57,9%) выявлен II класс повреждения ПЖ, в 121 (34,6%) наблюдениях - III класс, в 15 (4,3%) - I класс, в 9 (2,6%) - IV класс и в 2 (0,6%) - V класс.

Изолированное повреждение ПЖ обнаружено в 109 (31,2%) наблюдениях, сочетанное повреждение ПЖ - в 240 (68,8%). Кроме того, в ряде случаев имелось повреждение ПЖ и травма других анатомических областей: органов груди в 37 (10,6%) наблюдениях, органов груди и черепно-мозговая травма в 11 (3,2%), черепно-мозговая травма в 7 (2,0%), органов груди и шеи в 5 (1,4%), костей таза и конечностей в 6 (1,7%) и позвоночника в 1 (0,3%). Средний балл тяжести повреждений у пострадавших с травмой ПЖ по шкале «ВПХ-П» составил 9,3±0,47 (0,1-34) единицы, что соответствует тяжелому повреждению.

Для оценки эффективности этапной хирургической коррекции и ее влияния на результаты лечения пациентов с травмой ПЖ и выраженными нарушениями гомеостаза во время операции последних относили к одной из двух групп: основной - 43 чел. (51,2%), либо клинического сравнения -41 (48,8%). В обе группы включены пациенты с сочетанными повреждениями ПЖ, требующие разнообразных реконструктивно-восстановитель-ных операций, с выраженными нарушениями гомеостаза (нестабильными показателями гемодинамики) после окончательной остановки актуального (хирургического) кровотечения. Для оценки качества проводимого лечения в обеих группах осуществляли контроль следующих показателей: тяжесть состояния (ВПХ-СПз) в конце первой операции и исход лечения.

Большинство пострадавших было в возрасте от 21 до 40 лет (58 -69,1%). В основной группе мужчин было 38 (88,4%), женщин - 5 (11,6%); средний возраст составил 34,7+1,89 лет. В группе клинического сравнения мужчин было 38 (92,7%), женщин - 3 (7,3%); средний возраст - 34,2+2,03 лет (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Основная группа Группа клинического сравнения Всего

мужчин женщин мужчин женщин

15-20 2 (4,7%) - 2 (4,9%) - 4 (4,8%)

21-30 16(37,2%) 1 (2,3%) 18(43,9%) - 35 (41,7%)

31-40 10 (23,3%) 2 (4,7%) 9 (22,0%) 2 (4,9%) 23 (27,4%)

41-50 3 (6,9%) 1 (2,3%) 3 (7,3%) - 7 (8,3%)

51-60 5(11,6%) - 5 (12,2%) - 10(11,9%)

>60 2 (4,7%) 1 (2,3%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 5 (5,9%)

38 (88,4%) 5(11,6%) 38 (92,7%) 3 (7,3%)

всего 43 (100%) 41 (100%) 84 (100%)

Диагностику повреждений ПЖ проводили согласно принципам диагностики абдоминальной травмы, где первостепенной задачей являлось не выявление повреждения ПЖ, а определение показаний к немедленной опе-

рации. Комплекс диагностических приемов выполняли по разработанному в госпитальной хирургической клинике ИГМУ лечебно-диагностическому алгоритму (рис. 1).

Рис 1. Лечебно-диагностический алгоритм

Показаниями к немедленной лапаротомии явились: проникающий характер ранения в брюшную полость (174 - 49,9%), наличие крови или патологической жидкости, полученные при лапароцентезе (97 - 27,8%). В 54 (15,5%) наблюдениях показания к операции выставлены с учетом данных ультразвукового сканирования, компьютерной томографии и рентгенологического исследования, в 24 (6,8%) - на основании клиники и физикаль-ных признаков перитонита, либо внутрибрюшного кровотечения. Пациентам с подозрением на гемопневмоторакс выполняли диагностическую пункцию плевральной полости. Одномоментное поступление 200,0 мл и более крови с продолжающимся кровотечением являлось показанием к немедленной торакотомии.

При раннем (с момента получения травмы) обращении в стационары средняя продолжительность диагностического этапа составила 61,7+4,05 (10-200) минут; в условиях операционной - 29,5+1,33 (10-60) минут и во вспомогательных диагностических кабинетах - 99,6+5,70 (40-200) минут. При поздних сроках обращения продолжительность лечебно-диагностического этапа соответствовала предоперационной подготовке.

Операцию у пострадавших с повреждением ПЖ выполняли по общепринятым принципам этапности и характеру хирургических манипуляций, применяемых при травме органов живота (Закурдаев В.Е., 1976; Савельев B.C., 1986; Козлов И.З. и соавт., 1988; Воложин СИ., 1990; Алисов ПГ. и соавт., 1995): 1) доступ в брюшную полость; 2) ревизия с целью выявления и быстрого временного контроля продолжающегося кровотечения; 3) устранение критической гипотонии; 4) окончательная остановка кровотечения; 5) ревизия органов брюшной полости; 6) хирургическая коррекция повреждений органов живота; 7) профилактика инфекционных послеоперационных осложнений -тщательная санация живота; 8) дренирование и тампонирование живота; 9) шов передней брюшной стенки.

Первоочередной задачей являлась ревизия с целью определения источника продолжающего кровотечения и наведения временного гемостаза. После этого при нестабильных показателях гемодинамики операцию временно приостанавливали до стойкого повышения систолического артериального давления до 80-90 мм.рт.ст., и лишь затем хирургическое вмешательство продолжали.

При ранениях магистральных сосудов живота (МСЖ) приступали к ревизии и мобилизации места поврежденного сосуда. Для этого применяли специальные доступы к каждому конкретному МСЖ. При повреждении супраренального и ренального сегментов брюшной аорты использовали доступ по КХ. Майох, инфраренального - левосторонний доступ по Ь.С. Buscaglia. При повреждении чревного ствола в зависимости от ситуации использовали один из трех доступов: по К.Ь. Майох, через малый сальник и через желудочно-поперечпо-ободочпую связку. При повреждении верхних брыжеечных артерии и вены в зависимости от предполагаемой локализации раны использовали различные доступы. При ранении ретропан-креального сегмента верхних брыжеечных сосудов в 12 (31,6%) наблюдениях использовали доступ по КХ. Майох, в 17 (44,7%) - транспанкреаль-ный (рис. 2) и в 9 (23,7%) - временную баллонную окклюзию без пересечения ПЖ (рис. 3). При ранении инфраренального сегмента верхних брыжеечных сосудов использовали доступ через корень брыжейки тонкой кишки. При ранении позадипеченочного сегмента нижней полой вены рассекали серповидную, правую треугольную и венечную связки печени, отводили медиально правую долю. При ранении супра-, инфраренального и ренального сегментов нижней полой вены использовали правосторонний доступ по Ь.С. Buscaglia. При повреждении подвздошных сосудов применяли либо правосторонний, либо левосторонний доступы по Ь.С. Buscaglia. При повреждении почечных сосудов выполняли мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Сенчилло-Явербаум. Селезеночную артерию и вену отыскивали через сальниковую сумку с рассечением желудочно-ободочной связки.

Из 349 наблюдений в 127 (36,4%) выполнена абдоминизация ПЖ при II классе повреждения, в 121 (34,7%) - левосторонняя резекция ПЖ при III, IV классах повреждения и I классе повреждения в сочетании с ранением селезеночных сосудов, в 52 (14,9%) - мобилизация двенадцатиперстной кишки (ДНК) по Кохеру при I и II классах повреждения с локализацией травмы в головке ПЖ. В 21 (6,0%) наблюдении пациентам, поступившим в состоянии тяжелого геморрагического шока с продолжающимся кровотечением, на первом этапе выполнен гемостаз и «программированное» тампонирование верхнего этажа брюшной полости; в последующем в 6 наблюдениях операция завершена абдоминизацией ПЖ, в 4 - мобилизацией ДПК по Кохеру, в 5 - левосторонней резекцией ПЖ и в 1 - наложением панкреатикоеюноанастомоза. В 13 (3,7%) наблюдениях при сочетанном

повреждении ПЖ и ретропанкреального сегмента верхнебрыжеечных сосудов (ВБС) как первый этап выполнено пересечение ПЖ; в дальнейшем в 8 наблюдениях операция завершена левосторонней резекцией ПЖ. В 12 (3,4%) - выполнено обкалывание парапанкреалыюй клетчатки и рациональное дренирование сальниковой сумки при I классе повреждения. В 2 (0,6%) - выполнена панкреатодуоденальная резекция при V классе повреждения и в 1 (0,3%) при III классе повреждения - панкреатикоеюностомия.

Рис 2. Транспанкреальный доступ

Большей части пациентов (306 - 87,7%) выполнен полный объем с окончательной коррекцией повреждений органов живота в ходе одной операции.

Тяжесть состояния оперируемых пациентов, большая вероятность развития необратимых нарушений гомеостаза на фоне декомпенсироваи-ного геморрагического шока, интраоперационной кровопотери и хирургической инвазии определили выполнение этапной хирургической коррекции повреждений у пострадавших с травмой ПЖ (рис. 4).

Рис 3. Способ временной баллонной окклюзии без пересечения поджелудочной железы.

Рис 4. Алгоритм этапного лечения.

После завершения окончательной остановки профузного кровотечения в зависимости от тяжести состояния пациентов и характера повреждений органов живота определяли оптимальный объем оперативного пособия. Пациентам.с повреждениями внутренних органов, требующих больших реконструктивно-восстановительных хирургических манипуляций, при ВПХ-СГ 32-45 и более баллов выполняли неполный объем оперативного пособия (43 - 12,3%), который являлся оптимальным для этой ситуации. Затем в условиях палаты реанимации пациенту проводили весь комплекс противошоковой терапии и осуществляли суточный мониторинг тяжести состояния по шкале «ВПХ-СГ». После стабилизации показателей гемоди-

намики (систолическое ЛД в пределах 120 мм.рт.ст., ЦВД выше 0 см.водн.ст., шоковый индекс от 1,0 и ниже), ВПХ-СГ 23-32 (состояние средней степени тяжести) баллов выполняли запланированную повторную операцию с завершающим (полным) объемом хирургического пособия.В отдаленном послеоперационном периоде (8 мес и более) обследовано 58 пациентов, раннее оперированных по поводу повреждения ПЖ на предмет развития послеоперационного сахарного диабета; из них мужчин - 48 (82,8%), женщин - 10 (17,2%). Средний возраст пациентов составил 32,1±1,41 (17-61) лет.

Согласно Федеральной целевой программе «сахарный диабет» и рекомендациям ВОЗ от 1999 года, диагноз сахарный диабет выставляли на основании диагностических критериев и клинических проявлений. В последующем изучена связь возникновения сахарного диабета со следующими признаками - возраст, временной промежуток между травмой и поступлением в стационар, механизм повреждения ПЖ, объем оперативного пособия, схема медикаментозного лечения в ближайшем послеоперационном периоде, наличие локальных гнойно-деструктивных осложнений. Зависимость развития послеоперационного сахарного диабета от изучаемых признаков представлена в таблице 4.

Таблица 4

Связь послеоперационного сахарного диабета с изучаемыми признаками

Признаки Сахарный диабет

1. Механизм повреждения ПЖ: - тупая травма, п=36 - колото-резанное ранение, п=22 31(86,1%) 5 (22,7%)

2. Объем оперативного пособия: - левосторонняя резекция ПЖ, п=37 - абдоминизация ПЖ, п=21 33 (89,2%) 3 (14,3%)

3. Наличие локального гнойно-деструктивного процесса: - да, п=30 - нет, п=28 26 (86,7%) 10 (35,7%)

4. Послеоперационное медикаментозное лечение: - стандартная схема лечения, п=41 - катетерная терапия, п=14 - стандартная схема + сандостатин, п=3 22 (53,6%) 12 (85,7%) 2 (66,7%)

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна-Уитни для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (W). Для

14

сравнения показателей в выборках с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (г ), при нормальном распределении определяли корреляцию Пирсона (г^). Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана-Вилкоксона (Гланц С, 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ карт кодирования пострадавших с повреждением ПЖ, погибших на догоспитальном этапе и доставленных в стационар, позволил определить и проанализировать структуру этих повреждений, а также проследить ее в динамике.

Повреждения ПЖ обнаружены на аутопсии у 3,1±2,38% погибших на догоспитальном этапе с абдоминальной травмой. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения ПЖ встречаются в 4,2± 1,17% наблюдений (рис. 5).

1990199119921993199419951998199719981999 2000 20012002 ГОД

Рис 5. Удельный вес повреждений поджелудочной железы.

Ведущей причиной смерти (37 - 68,5%) погибших на догоспитальном этапе с повреждением ПЖ явилась острая массивная кровопотеря. При этом источником профузного кровотечения и причиной массивной крово-потери явились сочетанные ранения магистральных сосудов живота и обширные повреждения паренхиматозных органов. В незначительном проценте (7 - 13,0%) причиной смерти явился травматический шок у пострадавших с обширными разрушениями органов тела. В 10 (18,5%) наблюдениях причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне общего фибринозио-гнойного перитонита и (или) забрюшинной флегмоны.

За исследуемый период (исключения составили 1992 и 1996 года) догоспитальная летальность не превышала 25%. Из общего количества пострадавших с повреждением ПЖ 18,6±5,34% погибает на месте травмы и 81,1*2,53% доставляется в стационар (рис. 6).

1990 1991 1992 1993 1994 199$ 1996 1997 1998 1999 2000 200 1 2002 ГОД

Рис 6. Распределение пострадавших в зависимости от исхода на догоспитальном этапе.

В госпитальной структуре абдоминальной травмы удельный вес повреждений ПЖ в крупных хирургических клиниках г. Иркутска (ИГОКБ) и г. Улан-Удэ (ГКБСМП) за исследуемый период существенно не менялся и в среднем соответственно составил 4,6±1,36% и 4,2+1,90%. По объединенным данным - 4,5+1,11% (рис. 7).

1990 1991 1992 1933 1994 1995 1999 1997 1999 1999 2000 2001 2002

Рис 7. Госпитальная структура повреждений поджелудочной железы.

Изолированное повреждение ПЖ обнаружено в 31,2%, сочетанное повреждение ПЖ - в 68,8% наблюдений. Из сочетанных повреждений ПЖ необходимо особо выделить повреждения МСЖ, т.к. именно эти повреждения определяют высокий процент послеоперационной летальности. На долю сочетанных повреждений ПЖ и МСЖ приходится 31,2%. Из них наиболее частое (50,7%) сочетание ПЖ и ретропанкреального сегмента ВБС. Изучение локализации, класса и характера повреждения ПЖ, а также сопоставление этих признаков, позволили нам выделить 4 типа сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента верхнебрыжеечной вены (ВБВ) (рис. 8).

Рис 8. Классификационная схема сочетанных повреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены.

Типы сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента ВБВ: 1 тип - травма ПЖ без повреждения панкреатического протока и ранение ретропанкреального сегмента ВБВ; 2 тип - травма ПЖ с повреждением панкреатического протока и ранение ретропанкреального сегмента ВБВ; 3 тип - сквозное ранение ПЖ и повреждение ретропанкреального сегмента ВБВ; 4 тип - полный поперечный разрыв ПЖ и ранение ретропанкреального сегмента ВБВ.

Ретроспективный анализ показал, что при сочетанном повреждении ПЖ и ретропанкреального сегмента ВБВ наиболее часто встречается 1 тип - 19 (51,4%) наблюдений. Второй тип встречается в 6 (16,2%), 3 тип - в 10 (27%) и 4 тип - в 2 (5,4%) наблюдениях.

Своевременно начатая операция не гарантирует успешного исхода лечения. Во многом результат хирургического лечения зависит от выбранной

хирургической тактики и технических приемов, направленных на предупреждение развития необратимых нарушений гомеостаза.

Анализ данных ВПХ-СП,, ВПХ-СП2 показал, что в течение операции имеется существенное нарастание тяжести состояния пациентов (р=0,01) на этапе остановки кровотечения (рис. 9).

Основной причиной профузного кровотечения при тяжелой сочетанной травме ПЖ является повреждение МСЖ с наиболее частой локализацией раны в ретропанкреальном сегменте ВБВ. Выделение ретропанкреального сегмента ВБС по Mattox (£0), особенно вены, по нашим данным, вело к большой (1350,0±65,78 мл) интраоперационной кровопотере (табл. 5). Транспан-креальный доступ (КСг) позволил значимо уменьшить (429,4±72,30 мл; р< 0,001) интраоперационную кровопотерю (табл. 5), но пересечение ПЖ нежелательно при отсутствии повреждения панкреатического протока. Это обстоятельство явилось аргументом в применении разработанного нами способа временной баллонной окклюзии (основная группа) при 1 типе сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента ВБВ.

Рис.9. Динамика тяжести состояния во время операции.

Таблица 5

Результаты лечения в сравниваемых группах

Примечание: рм* - значимость различий между основной группой и группой КСI, p2-j* - значимость различий между группой КС/ и группой КСг, pi-з* - значимость различий между основной группой и группой КС2

Применение разработанных технических приемов (способа временной баллонной окклюзией и транспанкреального доступа) позволило добиться минимальной кровопотери на этапе остановки кровотечения и как следствие предупредить ухудшение тяжести состояния на этапе гемостаза (табл. 5). При сравнительном анализе по исследуемым признакам транспанкреаль-ный доступ и способ временной баллонной окклюзии оказались равноценными (табл. 5). Однако способ временной баллонной окклюзии не требует пересечения ПЖ, что крайне важно при 1 типе сочетанного повреждения ПЖ и ретропанкреального сегмента ВБВ.

Для изучения зависимости динамики тяжести состояния от этапа коррекции повреждений органов живота, все пострадавшие были разделены на три группы. Первая группа (группа А) - пострадавшие, не требующие больших реконструктивно-восстановительных операций (все они поступили в удовлетворительном - тяжелом состоянии); вторая (группа Б) - пострадавшие, требующие больших реконструктивно-восстановительных операций и которым выполнен полный объем оперативного пособия в ходе одной операции; третья группа (группа В) - аналогичная второй группе, но которым выполнен неполный (щадящий) объем оперативного пособия на первой операции.

Анализ показал, что во второй группе имеется значимое (р<0,001) ухудшение тяжести состояния на этапе реконструкции поврежденных органов (табл. 6). Для этой категории пострадавших предложена тактика этапной хирургической коррекции повреждений.

Таблица 6

Изменение тяжести состояния в зависимости от объема оперативного пособия

Исследуемые группы__ВПХ-СПг ВПХ-СПз__р^

Для оценки эффективности предлагаемой хирургической тактики (этапной хирургической коррекции повреждений) и ее влияния на результаты лечения провели анализ основной и группы клинического сравнения.

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового (р=0,5) и возрастного (р=0,4) распределения пациентов; тяжести состояния на момент поступления в клинику (р=0,6); класса повреждения ПЖ (р>0,05); исходной кровопотери (р=0,1); тяжести повреждения органов (р=0,2).

Ретроспективный корреляционный анализ показал, что у этой группы пациентов имеется обратная средняя значимая связь (г=-0,56; р<0,001) объема оперативного пособия и тяжести состояния в конце операции. Также установлена обратная средняя значимая связь (г=-0,56; р<0,001) тяжести состояния в конце операции и исхода лечения.

Таблица 7

Динамика тяжести состояния пациентов в зависимости от объема оперативного пособия

Из таблицы 7 видно, что в результате выполнения в основной группе неполного (оптимального для данной ситуации) объема оперативного пособия на этапе коррекции повреждений органов живота (и соответственно в конце операции) нет ухудшения (р=0,2) состояния пациентов. В группе клинического сравнения, где выполнялись большие реконструктивно-восстановительные операции (полный и одновременно завышенный объем), имеется выраженное ухудшение состояния к концу операции (р<0,001).

Тяжесть состояния пациентов в конце первой операции (ВПХ-СЩ) и исход лечения (летальность в обсуждаемых группах) представлены в таблице 8.

Выполнение оптимального объема хирургических манипуляций в основной группе на первой операции позволило сократить продолжительность оперативного пособия (р<0,001) и предупредить ухудшение состояния пациентов. При этом состояние пациентов к концу первой операции в основной группе было значимо (р<0,001) легче, чем у пациентов в группе клинического сравнения (табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения в сравниваемых группах

исследуемые показатели основная группа, гг=43 группа КС, п=41 Р

ВПХ-СПз, М±ш (тт-тах) 36,1±0,87 (24-53) 43,8±0,87 (23-52) р<0,001

летальность, п (%+8%) 18 (41,8±7,61) 27 65,8+7,50) р=0,02

Из 43 пациентов основной группы 31 (72,1%) оперированы повторно (запланированная релапаротомия) после стабилизации показателей гемодинамики. Общее состояние перед повторной операцией по шкале «ВПХ-СГ» соответствовало средней степени тяжести (29,2+0,42 баллов). В 12 (27,9%) наблюдениях повторная операция не выполнена, т.к. в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть. Причина смерти - необратимый декомпенсированный геморрагический шок. Отметим также, что состояние этих пациентов после завершения гемостаза и в конце первой операции оценивалось как крайне тяжелое-терминальное (ВПХ-СП2=39,2+2,09 и ВПХ-СП3=41,5+1,73).

Из 31 пациента основной группы, оперированных повторно, умерло 6 (19,3%). Из них в 4 (66,6%) наблюдениях причиной смерти явился прогрессирующий панкреонекроз, в 1 (16,7%) - ТЭЛА и в 1 (16,7%) - арро-зивное внутрибрюшное кровотечение.

Причиной смерти пациентов группы клинического сравнения в подавляющем большинстве (25 - 92,6%) явился необратимый декомпенсиро-ванный геморрагический шок и только в 2 (7,4%) наблюдениях - прогрессирующий панкреонекроз.

Таким образом, применение этапного подхода в лечении этой категории пострадавших позволило существенно (р=0,02) снизить послеоперационную летальность (табл. 8).

У 58 пациентов изучены отдаленные результаты хирургического лечения. Установлено, что в достаточно большом (36 - 62,1%) проценте наблюдений у пациентов, перенесших операцию на ПЖ по поводу ее травмы, развивается сахарный диабет.

Проведенный корреляционный анализ показал, что:

1. Развитие послеоперационного сахарного диабета зависит от объема резецированной ткани ПЖ (г=0,81; р<0,001). При левосторонней резекции ПЖ в 89,2% развивается сахарный диабет, тогда как при аб-доминизации ПЖ - всего лишь в 14,3% (см. табл. 2.2.17);

2. Имеется прямая средняя значимая связь (г=0,65; р<0,001) наличия гнойно-деструктивного процесса в оставшейся ПЖ и развития послеоперационного сахарного диабета;

3. Имеется прямая средняя значимая связь (г=0,51; р<0,001) методов консервативного ведения ближайшего послеоперационного периода и развития послеоперационного сахарного диабета. Кроме того, имеется прямая средняя значимая связь (г=0,53; р<0,001) методов консервативного ведения ближайшего послеоперационного периода и развития гнойно-деструктивного процесса в оставшейся ПЖ.

Таким образом, левосторонняя резекция ПЖ в большом проценте (89,2%) наблюдений вызывает развитие сахарного диабета. Протекающий в оставшейся части ПЖ гнойно-деструктивный процесс усугубляет прогноз - способствует развитию сахарного диабета. Неадекватная медикаментозная терапия и нерациональный путь подведения лекарственных препаратов способствуют развитию гнойно-деструктивных процессов в ткани ПЖ и, следовательно, опосредовано развитию сахарного диабета."

Вышеизложенное позволяет наметить пути профилактики послеоперационного сахарного диабета - это органосохраняющий характер операции и профилактика и лечение гнойно-деструктивного процесса в ПЖ и окружающих ее тканях.

Ошибки, допущенные при оказании помощи пострадавшим с повреждением ПЖ, разделены на 4 группы: организационные, диагностические, тактические и технические.

Анализ клинического материала показал, что на лечебно-диагностическом этапе основной ошибкой является нарушение организационных принципов оказания помощи пострадавшим.

Из 349 наблюдений в 134 (38,4%) во время операции были допущены ошибки. Из них диагностические - в 14 (10,4%), тактические - в 101 (75,4%), технические - в 17 (12,7%) и их сочетание - в 2 (1,5%) наблюдениях.

Неадекватная ревизия органов живота является основной причиной ие-диагностированных повреждений. Мы выделили 3 группы диагностических ошибок: недиагностированное повреждение ПЖ (6 - 42,9%), недиагностиро-ванное повреждение главного панкреатического протока (4 - 28,55%) и неди-агностированные повреждения других органов живота (4 - 28,55%).

Тактические ошибки (101 - 75,4%): нарушение последовательности хирургических манипуляций - 22 (21,8%) наблюдения; завышение объема оперативного пособия - 40 (39,6%); не выполнена хирургическая профилактика панкреатита и его осложнений - 39 (38,6%).

Технические ошибки (17 - 12,7%): ятрогенные повреждения органов живота и неадекватный гемостаз.

Все выявленные осложнения (195 - 55,9%) отнесены к 3 группам: системные, гнойно-воспалительные и локальные.

Системные осложнения (26 -13,3%): диссеминированное внутрисосу-дистое свертывание (22 - 11,3%) и респираторный дистресс-синдром (4 -2,0%).

Гнойно-воспалительные осложнения (155 - 79,5%): панкреатит (96 -49,2%), перитонит (16 - 8,3%), абсцессы брюшной полости (33 - 16,9%), панкреатический свищ (4 - 2,0%) и нагноение раны (6 - 3,1%).

Локальные осложнения (14 - 7,2%): внутрибрюшное кровотечение (12 -6,2%), гемобилома печени (1 - 0,5%) и перфоративная язва желудка (1 - 0,5%).

Летальность и се причины

Послеоперационная летальность пострадавших с повреждением ПЖ составила 23,5% (82 пациента).

Основной причиной летальности явился декомпенсированный необратимый геморрагический шок на фоне массивной кровопотери - 40 (11,5%) наблюдений.

В 35 (10,0%) наблюдениях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность. Из них в 20 (5,7%) наблюдениях на фоне прогрессирующего панкреатита и в 15 (4,3%) - на фоне некупируемого перитонита.

В 5 (1,4%) наблюдениях причиной смерти явилась нарастающая ле-гочно-сердечная недостаточность. Причем в 3 (0,8%) - на фоне двухсторонней деструктивной пневмонии ив 2 (0,6%) - на фоне двухстороннего диссеминированного туберкулеза легких и в 2 (0,6%) - причиной смерти явилась ТЭЛА.

выводы

1. Повреждения ПЖ составляют 4,2+1,17% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой с летальностью 18% на догоспитальном этапе.

2. Основной причиной летальности в стационаре является прогрессирующее ухудшение состояния пациентов во время операции, обусловленное дополнительной интраоперационной кровопотерей и завышенным объемом хирургического вмешательства на фоне геморрагического шока.

3. При травме ПЖ без повреждения главного панкреатического протока (I и II классы по шкале AAST) показана абдоминизация ПЖ; оптимальным объемом оперативного пособия при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока (III и IV классы по шкале AAST) является прецизионный шов или панкреатикосюностомия. Левосторонняя резекция ПЖ показана при развившемся посттравматическом пан-креонекрозе (включая неинфицированную форму).

4. Наиболее рациональным доступом к поврежденной сосудистой магистрали при ранении ретропанкреального сегмента ВБА, сочетанных повреждениях ПЖ с перерывом главного панкреатического протока и ре-тропанкреального сегмента ВБВ (2 и 3 типы) является пересечение перешейка ПЖ прогрессивным расширением раны. При сочетанном повреждении ПЖ без нарушения целостности главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (1 тип) оптимальным является временная баллонная окклюзия поврежденной сосудистой магистрали и доступ к вене без пересечения ПЖ.

5. Выполнение исчерпывающего объема операции (шов протока или левосторонняя резекция) возможно при состоянии больного, которое оценивается как удовлетворительное-тяжелое (по шкале ВПХ-СП 12-31 баллов). Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений ПЖ показана при крайне тяжелом (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов) и терминальном (более 45 баллов) состояниях пациентов.

6. В 89,2% наблюдений после левосторонней резекции ПЖ развивается сахарный диабет, что является аргументом для выполнения органосо-храняющих операций.

7. Неблагоприятные исходы и непосредственные осложнения хирургического лечения повреждений ПЖ обусловлены интраоперационной кро-вопотерей и отсутствием адекватной профилактики травматического панкреонекроза.

7.1. Соблюдение последовательности хирургических манипуляций, временный гемостаз, адекватный доступ к поврежденной сосудистой магистрали и окончательный гемостаз позволяют минимизировать интраоперационную кровопотерю. Абдоминизация ПЖ, рациональное дренирование забрюшинного пространства и брюшной

полости, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков и назоинтестинальная интубация - являются хирургическими приемами профилактики панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При III и IV классах (по шкале AAST) повреждения ПЖ необходимо выполнять прецизионный шов протока или панкреатикоеюностомию.

2. При наличии локального гнойно-деструктивного процесса в зоне повреждения ПЖ и окружающих ее тканей необходимо выполнять левостороннюю резекцию ПЖ.

3. При сочетанных повреждениях ПЖ с перерывом главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (2 и 3 типы), а также при ранении ретропанкреального сегмента ВБА показан транс -панкреальный доступ.

4. При сочетанном повреждении ПЖ без нарушения целостности главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (1 тип) необходимо выполнять временную баллонную окклюзию поврежденной вены и доступ к ней без пересечения ПЖ.

5. Если после завершения гемостаза состояние пациента соответствует удовлетворительному-тяжелому (по шкале ВПХ-СП 12-31 баллов) и показатели гемодинамики стабильные (АДспсгт.>7 мм.рт.ст., ШИ<1,5), то необходимо выполнять полный объем хирургических манипуляций на первой операции.

6. Этапная хирургическая коррекция показана при крайне тяжелом (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов) и терминальном (более 45 баллов) состояниях пациента и нестабильных показателях гемодинамики (АД-сист.70 мм.рт.ст., ШИ<1,5).

7. В послеоперационном периоде необходимо продолжать консервативное противошоковое лечение в полном объеме в условиях палаты реанимации с обязательным суточным мониторингом тяжести состояния. Сроки повторной операции с выполнением завершающего объема хирургического пособия определяет состояние пациента, соответствующее удовлетворительному-средней тяжести (по шкале ВПХ-СГ 16-32 баллов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений поджелудочной железы// Анналы хирургической гепатологии. - 2000,- Т. 5, №2.- С. 173. (Соавт. Григорьев Е.Г., Расулов Р.И., Иванов О.П., Черкашин С.А.).

2. Тактические и технические аспекты в лечении повреждений поджелудочной железы// Бюллетень сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.- Новосибирск, 2001.- С. 84-86. (Соавт. Григорьев Е.Г., Дубинин Е.Ф., Расулов Р.И., Иванов О.П., Зубков Р.А.).

3. Абдоминальный сепсис как одна из основных причин летальности при травме поджелудочной железы// Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов докладов Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого.- Красноярск, 2003.- С. 58-59. (Соавт. Дубинин Е.Ф., Федотов Г.С., Расулов Р.И.).

4. Повреждения поджелудочной железы: догоспитальный этап и причины летальности// Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области.- Иркутск, 2003.- С. 87-88. (Соавт. Расулов Р.И., Зубков Р.А.).

5. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях поджелудочной железы //Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области.- Иркутск, 2003.- С. 89. (Соавт. Григорьев Е.Г., Дубинин Е.Ф., Расулов Р.И.).

6. Tactical and technical aspects in treatment of combined injures of pancreases and superior mesenteric vessels// Asian J. Surgery.- 2003.- Vol. 26 (1 Suppl).- P. 318 (S. 189). (Rasulov R.I.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Транспанкреальный способ ушивания ран верхнебрыжеечных сосудов. Рацпредложение № 135 от 31.10.96., зарегистрированное в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН. (Соавт. Дубинин Е.Ф., Бельков Ю.А., Расулов Р.И., Стифуткин А.В.).

2. Способ времешюго гемостаза при ранении ретропанкреалыюго сегмента брыжеечной вены через селезеночную вену. Рацпредложение № 180 от 19.11.99., зарегистрированное в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН. (Соавт. Расулов Р.И., Иванов О.П., Очирова Т.В., Гасанов Э.Т., Зубков РА, Черкашин С.А.).

3. Однозондовый транспанкреальный способ временного гемостаза. Рацпредложение № 184 от 9.02.00., зарегистрированное в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН. (Соавт. Стифуткин А.В., Дубинин Е.Ф., Федотов Г.С., Иванов О.П., Расулов Р.И.).

4. Двухзондовый транспанкреальный способ временного гемостаза. Рацпредложение № 190 от 10.05.00., зарегистрированное в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН. (Соавт. Иванов О.П., Стифуткин А.В., Расулов Р.И., Зубков Р.А., Черкашин С.А.).

5. Баллонная окклюзия зондом Блекмора как способ гемостаза при сквозных ранениях печени. Рацпредложение № 191 от 10.05.00., зарегистрированное в НЦ РиВХ ВСНЦ СО РАМН. (Соавт. Иванов О.П., Расулов Р.И., Зубков Р.А.).

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,6. Уч.-издл. 1,2. Тираж 100. Заказ 1/3.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел.39-40-24.

* - 23О[2

РНБ Русский фонд

2004-4 27660

Хирургия повреждений поджелудочной железы (ПЖ) эволюционировала по мере накопления опыта лечения абдоминальной травмы. От глубокого заблуждения Мэк Кормэка (англо-бурская война, 1899-1901 гг.) до современных взглядов на хирургию повреждений прошла целая эпоха. За этот промежуток времени было установлено, что консервативные методы лечения и выжидательная тактика ведут практически к 100% летальности [94,151].

В настоящее время оперативное вмешательство является основным методом лечения повреждений ПЖ [72]. Разработаны показания к экстренным и срочным операциям. Усовершенствованы методы диагностики, позволяющие в подавляющем большинстве выставлять показания к неотложной операции и в определенном проценте устанавливать повреждение ПЖ до операции. Однако до сих пор проблема повреждений ПЖ остается актуальной. Это обусловлено тем, что несмотря на относительную стабилизацию числа повреждений ПЖ (в структуре абдоминальной травмы - 3-12%) совершенствование методов диагностики, использование новых технологий в хирургии и интенсивной терапии повреждений ПЖ за последние 30 лет нет значимого снижения послеоперационных летальности и осложнений [72,146,179,219,238].

Безусловно, на прогноз исхода лечения влияют ряд «независимых» факторов. К ним относят: сроки поступления пострадавшего в стационар с момента получения травмы, тяжесть состояния на момент поступления, класс и характер повреждения ПЖ. Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч. после травмы, равна 18%, а через 12 ч. - 50-75% [78, 146]. При тяжести состояния, оцененной как крайне тяжелое (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов), летальность достигает 84%, а частота развития осложнений - 90% [57]. При колото-резаных ранениях ПЖ летальность составляет 8%, при огнестрельных — 50-60%, при закрытых повреждениях - 55-60% [5,120,160]. При изолированных повреждениях ПЖ летальность составляет 5-20%, а при сочетанных и множественных - 52,6-75% [78,112,146,262].

Помимо вышеперечисленных есть «зависящие» от хирурга причины, реально влияющие на исход лечения. Необоснованное удлинение диагностического этапа у «тяжелой» группы пациентов ведет к ухудшению тяжести состояния и увеличению послеоперационной летальности [52]. Задержка операции, связанная с диагностическими ошибками, вызывает увеличение послеоперационных осложнений с 9,1% до 45% [237, 293]. Большое значение в плане профилактики осложнений и снижения летальности имеют адекватность применяемых хирургических приемов. Отказ от абдоминизации ПЖ, рационального дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных протоков обуславливает осложненное течение послеоперационного периода [27, 79, 83]. Дискуссионным по-прежнему остается вопрос в отношении объема операции при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока. Ряд хирургов отстаивают позиции органосохраняющих операций в различных вариантах, соглашаясь в тоже время с тем, что при этих операциях количество осложнений несколько выше, чем при дистальных резекциях ПЖ [35,86,98,132, 142]. Авторы, пропагандирующие резекционные варианты операций, пытаются решить проблему осложнений ближайшего послеоперационного периода, но не затрагивают вопросы качества жизни пациентов в отдаленном периоде. Левосторонняя резекция ПЖ, воспаление в культе ПЖ и локальный гнойно-деструктивный процесс в парапанкреальном пространстве являются основными причинами развития постпанкреаторезекционного синдрома [111]. Актуальной остается проблема сочетанных повреждений ПЖ и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов. Быстрый временный гемостаз, выбор оптимального доступа к поврежденной магистрали и адекватный окончательный гемостаз являются залогом успешного исхода операции [183, 213, 225]. До сих пор при сочетанных повреждениях ПЖ хирурги стремятся выполнить исчерпывающую операцию с коррекцией всех повреждений независимо от состояния пациента. При этом мало учитывается характер доминирующей травмы и динамика тяжести состояния пациента во время операции, от которых существенно зависят этапы и объем оперативного вмешательства, а в конечном итоге - исход лечения.

Все это явилось побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинико-анатомические варианты повреждений поджелудочной железы; усовершенствовать тактические и технические приемы хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать характер, структуру, догоспитальную летальность и результаты хирургического лечения повреждений поджелудочной железы на госпитальном этапе.

2. Изучить известные варианты хирургического лечения травмы поджелудочной железы, разработать новые тактические и технические приемы в зависимости от класса повреждения и тяжести состояния пациента.

3. Разработать способы гемостаза при повреждении ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов.

4. Изучить частоту и причины развития сахарного диабета после операций на поджелудочной железе. Обосновать необходимость выполнения органосохраняющих операций.

5. Провести анализ ошибок и осложнений на госпитальном этапе лечения больных с повреждением поджелудочной железы. Разработать методы их предупреждения и лечения.

Научная новизна

Изучен удельный вес (за 13 лет) повреждений поджелудочной железы в структуре абдоминальной травмы. Изучена структура травмы поджелудочной железы с акцентом на локализацию, характер и класс повреждения. Изучены факторы, определяющие прогрессирующее ухудшение состояния пациентов в ходе операции. Аргументирована этапность хирургической помощи пострадавшим с декомпенсированным геморрагическим шоком. Определены типы сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом типа сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены предложены хирургические приемы гемостаза и варианты завершения операции. Изучена структура послеоперационного сахарного диабета, на основании чего аргументирована необходимость выполнения органосохраняющих операций.

Практическая значимость Определены причины догоспитальной и госпитальной летальности при повреждениях поджелудочной железы. Адаптирована тактика этапной хирургической коррекции повреждений к травме поджелудочной железы. Предложена классификационная схема сочетанных повреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены. С учетом типа сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены внедрены новые способы остановки кровотечения и варианты завершения операции.

Внедрение в практику Предложенные тактика этапной хирургической коррекции повреждений при тяжелой сочетанной травме поджелудочной железы, доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов, способ временной баллонной окклюзии поврежденного ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены применяются в госпитальной хирургической клинике ИГМУ, в отделении неотложной хирургии Иркутской государственной областной ордена Знак Почета клинической больнице № 1 Иркутска. Разработанные хирургическая тактика и технические приемы лечения внедрены в работу травматололгического отделения городской клинической больницы № 3

Иркутска, отделения неотложной хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи Улан-Удэ.

Результаты диссертационного исследований используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ.

По материалам работы получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения: № 135 от 31.10.96. «Транспанкреальный способ ушивания ран верхнебрыжеечных сосудов», № 180 от 18.11.99. «Способ временного гемостаза при ранении ретропанкреального сегмента брыжеечной вены через селезеночную вену», №184 от 9.02.00. «Однозондовый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 190 от 10.05.00. «двухзондовый транспанкреальный способ временного гемостаза», № 191 от 10.05.00. «Баллонная окклюзия зондом Блекмора как способ гемостаза при сквозных ранениях печени».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интраоперационная кровопотеря, возникающая главным образом при манипуляциях на поврежденном ретропанкреальном сегменте верхних брыжеечных сосудов, и завышенный объем хирургического пособия у пострадавших с тяжелой травмой поджелудочной железы и геморрагическим (травматическим) шоком определяют прогрессирующее ухудшение их состояния во время первичной операции.

2. Пересечение поджелудочной железы при 2 и 3 типах повреждений позволяет создать адекватный доступ к ретропанкреальному сегменту верхних брыжеечных сосудов с минимальной интраоперационной кровопотерей. При 1 типе сочетанного повреждения поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхней брыжеечной вены целесообразнее выполнять временную остановку профузного кровотечения баллонной окклюзией указанного венозного сегмента через его рану с доступом к сосудистой магистрали без пересечения поджелудочной железы.

3. Операцией выбора при травме поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (III, IV класс по AAST) является прецизионный шов панкреатического протока либо панкреатикоеюностомия. Органосохраняющие операции являются основным приемом хирургической профилактики послеоперационного сахарного диабета.

4. Методом выбора при тяжелой сочетанной травме поджелудочной железы является этапная хирургическая коррекция повреждений. Первостепенной задачей первичного вмешательства является остановка анемизирующего кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов и профилактика микробной контаминации живота. Заключительный (реконструктивный) этап вмешательства должен быть выполнен после купирования геморрагического шока.

Апробация

Материалы исследования представлены на 3 научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» (Иркутск, 1996), 3 Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» России (Уфа, 1998), VIII международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000), IX съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Ангарск, 2001).

Опубликовано 6 работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Выводы

1. Повреждения ПЖ составляют 4,2±1,17% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой с летальностью 18% на догоспитальном этапе.

2. Основной причиной летальности в стационаре является прогрессирующее ухудшение состояния пациентов во время операции, обусловленное дополнительной интраоперационной кровопотерей и завышенным объемом хирургического вмешательства на фоне геморрагического шока.

3. При травме ПЖ без повреждения главного панкреатического протока (I и II классы по шкале AAST) показана абдоминизация ПЖ; оптимальным объемом оперативного пособия при травме ПЖ с повреждением главного панкреатического протока (III и IV классы по шкале AAST) являются прецизионный шов или панкреатикоеюностомия. Левосторонняя резекция ПЖ показана при развившемся посттравматическом панкреонекрозе (включая неинфицированную форму).

4. Наиболее рациональным доступом к поврежденной сосудистой магистрали при ранении ретропанкреального сегмента ВБА, сочетанных повреждениях ПЖ с перерывом главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (2 и 3 типы) является пересечение перешейка ПЖ прогрессивным расширением раны. При сочетанном повреждении ПЖ без нарушения целостности главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (1 тип) оптимальным является временная баллонная окклюзия поврежденной сосудистой магистрали и доступ к вене без пересечения ПЖ.

5. Выполнение исчерпывающего объема операции (шов протока или левосторонняя резекция) возможно при состоянии больного, которое оценивается как удовлетворительное-тяжелое (по шкале ВПХ-СП 12-31 баллов). Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений ПЖ показана при крайне тяжелом (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов) и терминальном (более 45 баллов) состояниях пациентов.

6. В 89,2% наблюдений после левосторонней резекции ПЖ развивается сахарный диабет, что является аргументом для выполнения органосохраняющих операций. 7. Неблагоприятные исходы и непосредственные осложнения хирургического лечения повреждений ПЖ обусловлены интраоперационной кровопотерей и отсутствием адекватной профилактики травматического панкреонекроза. 7.1. Соблюдение последовательности хирургических манипуляций, временный гемостаз, адекватный доступ к поврежденной сосудистой магистрали и окончательный гемостаз позволяют минимизировать интраоперационную кровопотерю. Абдоминизация ПЖ, рациональное дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости, наружное дренирование внепеченочных желчных протоков и назоинтестинальная интубация являются хирургическими приемами профилактики панкреонекроза.

Практические рекомендации

1. При III и IV классах (по шкале AAST) повреждения ПЖ необходимо выполнять прецизионный шов протока или панкреатикоеюностомию.

2. При наличии локального гнойно-деструктивного процесса в зоне повреждения ПЖ и окружающих ее тканей необходимо выполнять левостороннюю резекцию ПЖ.

3. При сочетанных повреждениях ПЖ с перерывом главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (2 и 3 типы), а также при ранении ретропанкреального сегмента ВБА показан транспанкреальный доступ.

4. При сочетанном повреждении ПЖ без нарушения целостности главного панкреатического протока и ретропанкреального сегмента ВБВ (1 тип) необходимо выполнять временную баллонную окклюзию поврежденной вены и доступ к ней без пересечения ПЖ.

5. Если после завершения гемостаза состояние пациента соответствует удовлетворительному-тяжелому (по шкале ВПХ-СП 12-31 баллов) и показатели гемодинамики стабильные(АДсИСТ>70мм рт.ст., ШИ<1,5), то необходимо выполнять полный объем хирургических манипуляций на первой операции.

6. Этапная хирургическая коррекция показана при крайне тяжелом (по шкале ВПХ-СП 32-45 баллов) и терминальном (более 45 баллов) состояниях пациента и нестабильных показателях гемодинамики (АДсИСТ<70 мм рт.ст., ШИ>1,5).

7. В послеоперационном периоде необходимо продолжать консервативное противошоковое лечение в полном объеме в условиях палаты реанимации с обязательным суточным мониторингом тяжести состояния. Сроки повторной операции с выполнением завершающего объема хирургического пособия определяет состояние пациента, соответствующее удовлетворительному-средней тяжести (по шкале ВПХ-СГ 16-32 баллов).