Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни

На правах рукописи

Гумеров Ильдус Изахович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2005

4Г

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, ГУЗ «Областная клиническая больница № 1» г. Ульяновска и Межрегиональном клинико-диагностическом центре МЗ РТ

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Игнатьев Игорь Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шайдаков Евгений Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"____2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

AQD&l

fjU>ïT

Мб

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВРБ) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов Различными формами ВРБ страдает от 26% до 86% взрослого населения индустриально развитых стран [Calam M.J , 1994; Evans С .1. et al., 1994. 1999; Preziosi P et al., 1999]. В России ВРБ встречается у 35-38 миллионов человек, причем 15% из них имеют декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи голени [Савельев В С., 1996].

Наиболее эффективным и надежным способом лечения ВРБ остается хирургическое вмешательство Количество операций, выполняемых по поводу ВРЬ. превышает число операций, выполняемых при любой другой хирургической патологии [Perrin M., 2003]. Несмотря на то, что техника венэктомий считается отработанной, частота рецидивов варикозной болезни (РВРБ) после оперативного пособия варьирует от 15 до 80%, и в среднем, по данным крупных статистических исследований, составляет около 60% [Веденский А.Н. с соавт, 1999; Jutley R.S., 2001]. До настоящего времени предметом дискуссии остаются причины возникновения рецидивов варикозной болезни [Веденский А.Н., 1983; Magi G., 1992; Katsamouris А N , et al, 1994; Веденский A H с соавт, 1999; Van der Kuip M et al. 2000; Yamaki T et al.. 2000., Sales C.M. et al., 1996., Ting A.C., et al 2001]. Существующие классификации РВРБ несовершенны и нуждаются в доработке [Веденский А.Н с соавт., 1999; Perrin M.R et al., 1998., Савельев B.C. с соавт, 2001]. Отсутствуют четко сформулированные показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при данной патологии [Пономаренко В.И., 1980; Van Bemmelen P.S. et al., 1989; Константинова Г.Д., Алекперова T.B., 1997; Delis K.T. et al., 1998; Sandri J.L. et al., 1999, Bradbury A. et al., 2000; Савельев B.C., с соавт., 2001].

Не проведена оценка эффективности миниинвазивных методов лечения РВРБ, применение которых у таких больных крайне актуально [Богданов А.Е. с соавт., 1990; Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., 1997; Кириенко А.И. с соавт, 2000; Дергачев C.B. с соавт., 2001., Богачев В.Ю., 2001].

С появлением в арсенале флебологов ультразвукового дуплексного ангио-сканирования (УДАС) стала реальной перспектива решить указанные проблемы за счет точной неинвазивной диагностики РВРБ, контроля результатов лечения, а также проведения манипуляций под визу ов Е.Г., 2000.;

Зубарев А.Р., 2000].

Следует 01метить. что терапия пациенюв с РВРБ связана с большими экономическими затратами. мноюкрашо превышающими сюимос1ь первой операции.

Неуклонно растущее число больных с РВРБ. сложное 1 и в диагностике и лечении, а также значитстьные -экономические затраты свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости проблемы рецидивов варикозной болезни и необходимости ее дальнейшего изучения [Веденский А.Н.. 1999.; Савельев В.С, 2004] Из изложенного очевидна необходимость дальнейшего изучения проблемы диагностики и лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

Цель работы: Разработать оптимальные пути диагностики и лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи.

1. Определить основные причины возникновения послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

2. Оценить состояние венозного тонуса у пациентов с рецидивами варикозной болезни.

3. Провести анализ влияния клапанной недостаточности глубоких вен на возникновение и течение рецидивов варикозной болезни.

4. Разработать алгоритм диагностики послеоперационных рецидивов варикозной болезни и оценить информативность ультразвуковых методов исследования

5. Разработать патогенетически обоснованную классификацию рецидивов варикозной болезни.

6 Определить принципы и рациональные способы лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни.

Научная новизна. Получены данные об основных причинах послеоперационных рецидивов варикозной болезни, их частоте и значимости.

Проведено изучение венозного тонуса у пациентов с рецидивами варикозной болезни методом измерения индекса эластичности бедренной вены. Выявлено достоверное снижение этого показателя у данной ¡руппы больных

Изучена частота клапанной недостаточности глубоких вен при рецидивах варикозной болезни Установлено влияние клапанной недостаточности глубоких вен на возникновение и течение рецидивов варикозной болезни

Разработан тест для определения состоятельности клапанного аппарат су-ральных вен. Показана роль суральных вен в генезе рецидивов варикозной болезни

Пред «¡жена классификация рецидивов варикозной бо к: ¿ни. в основе кото-рои лежш оценка нарушений венозной гемодинамики.

Разработаны показания к хирургической коррекции клапанов глубоких вен Применен новый способ вальвулоплаешки, позволяющий выполнить оптимальное укорочение клапанных створок.

Проведена сравнительная оценка результатов различных видов лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни. Показана приоритетная роль минимально инвазивных технологий лечения.

Практическая значимость. Установлена высокая информативность ультразвукового ангиосканирования в диагностике послеоперационных рецидивов варикозной болезни, что позволяет широко использовать данный метод в клинической практике и отказаться от инвазивных методов исследования.

Установленные с помощью улыразвуково! о исследования качественные и количественные критерии поражения венозной системы при рецидивах варикозной болезни важны при выборе метода и вида оперативного вмешательства, а также для оценки результатов лечения.

Использование миниинвазивных технологий в лечении послеоперационных рецидивов варикозной болезни существенно снижае1 травмагичноаь повторной операции, повышает ее косметичность и сокращает сроки реабилитации больных.

Модифицированный способ вальвулопластики позволяет улучшить результаты коррекции недостаточности клапанов глубоких вен.

Результаты исследования позволяют определить пути уменьшения частоты рецидивов и врачебных ошибок при лечении варикозной болезни.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения сосудистой и торакальной хирургии областной больницы № 1 г. Ульяновска, Межрегионального клинико-диагностического центра МЗ РТ, отделения общей и сосудистой хирургии 9-й городской больницы г. Казани Материалы диссертации используются в учебном процессе курса сердечно-сосудистой хирургии кафедры хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. У.тыразвуковое дуплексное сканирование является наиболее информативным методом изучения венозной гемодинамики у больных с репидивами варикозной болеши. Меюд позволяет выявить причины рецидивов и должен применяться при обследовании и лечении каждого пациента

2 В основе послеоперационных рецидивов варикозной ботезни лежат диагностические, тактические и технические ошибки, допущенные во время предыдущей операции.

3 Приоритет в чечении пациентов с рецидивами варикозной болеши принадлежит миниинвазивным технологиям. 11оказания к хирургическому вмешательству возникают при наличии тяжелых нарушений гемодинамики, неустранимых путем проведения с гационарзамещающих технологий.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены: на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1999, 2000. 2001), V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на VIII сессии НЦССХ им. А Н. Бакулева (Москва, 2004), на Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004), Конференции по традиционным и новым направлениям сосудистой хирургии и ангиологии (Челябинск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописною текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержаще-I о 107 работ отечественных и 132 работы зарубежных авторов Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения пациентов с варикозной болезнью и ее послеоперационными рецидивами, обследованных нами за период с 1999 года по 2004 год. Всего обследовано 704 человека обоего пола в возрасте от 17 до 78 лет. Все они были разделены на 3 группы.

Первая группа состояла из 13^ практически здоровых лип (270 нижних конечностей'* без каких-либо признаков венозной паюлоши. Из них м>жчип 59, жен-шин - 76 Средний возраст составил 37,4^6,7 юда.

Вюрую группу составили больные с различными формами варикозной болезни. Было обследовано 350 пациентов (593 конечности) с различными формами и стадиями ВРБ Среди них было 110 (31,4%) мужчин в возраст oí 16 до 79 лет и 240 (68,6 %) женщин в возрасте от 17 до 73 лет Продолжительность заболевания варьировала от 1,5 до 47 лет (в среднем 12,4 года). Средний возраст пациентов составил 48,7*10.2 года (от 17-ти до 79).

Третью (основную) группу составили 219 пациентов (245 конечностей) с послеоперационными рецидивами варикозной болезни. Все они ранее оперированы по поводу варикозной болезни в клиниках как общехирургического, так и сосудистого профиля. Среди них женщин было 153, мужчин - 67 Возраст больных колебался от 19 до 74 лет, средний возраст составил - 51,6+8,7 лет Чаще рецидивы зарегистрированы на левой нижней конечности (140 конечностей). На правой нижней конечности рецидивы установлены в 105 случаях.

Ранее однократно оперированы 186 (75,9%) пациентов, 2 раза - 47 (19,1%), 3 раза и более - 12(5%). Срок от проведения последней операции до повторного обращения к врачу составил от 4-х месяцев до 33 лет. Средний срок равен 11,1 ±7,5 лет. Для оценки тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) применяли раздел Clinical международной классификации СЕАР, принятой в 1994 году экспертами международной согласительной группы [Parch Н, 1995]. Распределение больных по клиническим классам СЕАР представлено в табл 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с рецидивами варикозной болезни по классам СЕАР

Класс Клинические проявления Количество конечностей

С,-2 Наличие телеангиэктазий, ретикулярных и ва-рикозно расширенных подкожных вен 37(15,1%)

С, Отек конечности 82 (33,5%)

с4 Трофические изменения кожи - пигментация, экзема, липодерматосклероз 100 (40,8%)

С5-6 Наличие активной или зажившей венозной трофической язвы 26(10,6%)

ВСЕГО 245(100%)

Для исследования венозной системы нижних конечностей примеиячи меготы \ лыразвукового дуплексного ашиосканирования с цветовым доплеровским карж-ровапием кровотока и непрерывноводновой допплерографии.

Ультразвуковое ангиосканированис выполняли на annapaiax "LOGIQ-400. 500. 700" фирмы "General Electric" (США) линейным широкополосным датчиком L739 (диапазон частот 5-10 МГц - изображение, импульсный и цветной допплер) и широкополосным конвексным датчиком С 364 (исследования нижней полой и общих подвздошных вен) Обследование больных проводили в горизошальном и вертикальном положениях в покое и с применением гидродинамических проб. При этом, помимо качественной оценки венозной гемодинамики большое значение придавали изучению количественных характеристик антеградного и ретроградного i

кровотока, 1аких как линейная скорость, продолжительность и протяженность реф-люксных потоков. Измеряли внутренние диаметры вен больного, находящегося в положении лежа и стоя. Степень клапанной недостаточности подколенной вены оценивали с помощью измерения рефлюкс индекса (РИ) [Nicolaides А., 1990].

Состояние венозного тонуса изучено у 47 пациентов с РВРБ путем измерения индекса эластичности общей бедренной вены [Игнатьев И.М. с соавт., 2002].

Всего с помощью УДАС обследовано 704 пациента (1108 конечностей).

Ультразвуковую допплерографию проводили у большинства пациентов, как правило, на догоспитальном этапе обследования в качестве скрининг-теста (312 человек, 384 конечности) С этой целью использовали портативные анализаторы кровотока "Sonovit SV-30" фирмы "Schiller-AG" (Швейцария)

Проведено лечение 194 пациентов с послеоперационными рецидивами варикозной болезни. Все они были обследованы методом УДАС

Прооперировано 132 пациента (134 конечности). Большинство операций по поводу рецидивов мы начинали с ревизии сафено-феморального соустья (СФС). Основным принципом при этом являлась полноценная и одновременно безопасная ревизия СФС и бедренной вены а также работа преимущественно в неизмененных Рубцовым процессом тканях С этой целью доступ к соустью производили через разрез параллельно и па 1,5-2 см выше паховой складки. Этот доступ позволяет по пульсации бедренной артерии безопасно подойти к бедренной вене и произвести полноценную ревизию СФС, культи большой подкожной вены (БПВ) и перевязать притоки, которые непосредственно впадают в бедренную вену Культю БПВ формировали не более 0,8-1,5 см с обязательным лигированием всех приустьевых

притоков Дтя перевязки притоков, впадающих в бедренную вен\. производили ее ревизию n,i 2-3 см выше и ниже СФС

Если по данным УДАС был обнаружен резидуальный ствол Б1ТВ, то производили его удаление с помощью флебэкстрактора или выполняли интраопераиионную стволо вую катетерную склерооблитеранию (ИОСТ) Как правило, применяли короткий стрип-пинг ствола БПВ в пределах бедра и верхней трети голени с использованием техники инвагинациогаюй флебэктомии ИОСТ выполняли, если диаметр оставленного ствола на бедре не превышал 10-12 мм, а сама вена сохранила способность к спазмированию. что определялось непосредственно во время операции. Операцию выполняли по стандартной методике [B.C. Савельев с соавт, 2001]. Для введения склерозанта использовали катетер 5 F. В качестве флебосклерозируюшего препарата применяли 3% раствор этоксисклерола или 2% раствор фибро-вейна из расчета 1 мл на каждые 10 см вены.

При удалении патологически расширенных подкожных вен на бедре и голени в большинстве случаев выполняли минифлебэктомию по методике Мюллера из отдельных проколов кожи длиной 1-2 мм или из миниинцизий, длиной до 1 см. Для минифлебэктомии применялся специальный набор инструментов фирмы «САН» (Екагеринбург).

Если при обследовании была выявлена варикозно трансформированная малая подкожная вена (МПВ), то в этом случае вмешательство начинали с ревизии сафе-но-подколенного соустья (СГ1С). Использовали поперечный доступ. В 4 случаях использовали S-образный доступ к устью МПВ, так как требовалась ревизия патологически длинной оставленной во время операции культи МПВ Так как уровень формирования СПС весьма вариабелен, то при возникновении технических сложностей при его выделении использовали специальный технический прием. Максимально выделяли вену в проксимальном направлении, формировали культю, затем на зажиме проводили ее закручивание, после чего культю перевязывали и прошивали. При выполнении этого действия ствол вены закручивается до места впадения ее в глубокие вены (подколенную или бедренную). 1ем самым достигается формирование культи МПВ не более 1-1,5 см.

Надфасциальную перевязку перфорантных вен выполняли при отсутствии в зоне вмешательства трофических расстройств кожи. В случае трофических изменений предпочтение отдавали методике субфасциальной диссекции перфорантов из малых доступов длиной 4-5 см с применением специального комплекта инструментов фирмы «САН» (г. Екатеринбург), которые обеспечивали хорошую экспозицию субфасциального пространства.

Проведено печение 54 паниенто» с недостаточностью кчапанов пубоких вен (КНГВ) У 45 пациенток выполнена шлравазальная коррекция клапанов (ЭВКК) лавсановыми корректорами по методике А.Н Веденского Из них у 39 больных операция проведена на клапанах бедренной вены и у 6 - на подколенной вене

У 9 больных выполнена интравазальная вальвудопластика по модифицированной методике [Игнатьев И.М., 1999]. Способ интравазальной вальвулопластики применяли при абсолютной несостоятельности клапанов бедренной вены, вызванной перерастяжением клапанных створок и их пролапсом

У 62 больных проведены различные методы флебосклерозирующего лечения Из них инъекционная склсрооблитерация расширенных притоков \ш истральных подкожных вен по методике I. Ре§ап выполнена у 32 больных. У 30 пациентов с рецидивами варикозной болезни проведена эхосклерооблитерация. Из них эхосклерообли-герация приустьевых притоков культи большой подкожной вены или притоков, впадающих в бедренную вену, выполнена в 12 случаях. Эхосклерооблитерация перфо-рантных вен произведена у 23 больных, эхосклерооблитерация устья малой подкожной вены - у 5. Характер выполненных вмешательств приведен в таблице 2.

Таблица 2

Характер лечебных манипуляций у пациентов с послеоперационными

рецидивами варикозной болезни

Метод вмешательства Кол-во операций

Всего операций 134

( Удаление длинной культи БИВ 48

5 Удаление ствола большой подкожной вены 21

у Л Стволовая склерооблитерация оставленного ствола 14

£ 2 большой подкожной вены

я » ё ё Удаление ствола БГТВ на I олени 5

а я ё Удаление малой подкожной вены 26

о Удаление патологически расширенных вен бедра, голе- 102

Я ч ни и стопы с применением техники минифлебэктомии

я Диссекпия перфорантных вен 114

Коррекция несостоятельности клапанов глубоких вен 54

Флебосюерозирующее лечение 62

о Инъекционная склерооблитерация патологически рас- 32

£. ширенных вен бедра, голени и стопы

5 я 3 § _ о. £ Н Эхосклерооблитерация перфорантных вен 23

Эхосклерооблитерация приустьевых притоков БПВ 12

Ш Эхосклерооблитерация приустьевых отделов МПВ 5

Всего пациентов с РВРБ 196

Обрабсмк) числовых данных проводит методами математической гтатисти-ки на PC "Ceieron-2000" с использованием пакега цриктадных программ "MS Fxcel 2003" в среде Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика послеоперационных рецидивов варикозной болезни. Частота РВРБ продолжает оставаться высокой и составляет от 15 до 70%. Улучшение результатов лечения больных с варикозной болезнью означает непосредственное уменьшение количества пациентов с ее послеоперационными рецидивами. Для этою необходим тщательный анализ причин РВРБ с применением современных методов лучевой диагностики.

Нами проведен такой анализ у 219 пациентов с РВРБ. Сводные данные о характере патологических изменений вен приведены в таблице 3.

Таблица 3

Патологические изменения вен нижних конечностей (п=245) у больных с рецидивами варикозной болезни

Характер шменений Число конечностей (%)

Расширение Длинная культя БПВ 163 (66.5%)

подкожных вен в Оставленный ствол БПВ 48 (19,6%)

бассейне БПВ

Расширение подкожных вен в бассейне МПВ 53 (21,6%)

Эктазия суральных вен 15(6,1%)

Несостоятельность клапанов перфорантных вен бедра и 182 (74,2%)

(или) голени

Несостоятельность клапанов глубоких вен 143 (58,3%)

Наиболее частой причиной возникновения рецидивов у больных варикозной болезнью были несостоятельные перфорат ные вены бедра и/или голени. Они выявлены в 74,2% случаев.

Частой причиной послеоперационного рецидива, по нашим данным, является неадекватная обработка сафено-феморального соустья, которая установлена в 163 (66,5%) случаях Оставленный ствол обнаружен в 48 (19.6%) наблюдениях

Следует отметить достаточно высокую частоту рецидивов ВРБ в бассейне малой подкожной вены По нашим данным, частота рецидивов в этом регионе составила 21,5% (53 наблюдения) Мы считаем, что причины данного варианта рецидива обусловлены, в основном не диагностированной при первичном обследовании эктазией ствола вены Это связано с тем, что МГГВ находится в фасциальном футляре Пирогова и в начальных стадиях эктазии практически не может быть пропаль-

пирована. Данные факты указывают на необходимость ультразвукового ангиоска-нирования подколенной области, особенно если учесть разнообразие анатомических вариантов впадения МПВ

Клапанная недостаточность глубоких вен обнаружена у 143 (58,3%) пациентов В 72 (29.4%) наблюдениях были зарегистрированы выраженные нарушения глубокой флебогемодинамики Рефлюкс II-III степени (рефлюкс до колена и ниже уровня коленного сустава) зарегистрирован у 53 (21,6%) больных Тотальный рефлюкс по бедренной, подколенной и берцовым венам обнаружен в 19 (7,8%) наблюдениях.

Полученные результаты свидетельствуют, что ботьшое количество послеоперационных рецидивов было обусловлено неполным дооперационным обследованием и, как следствие, допущенными во время операциями тактическими ошибками В эту группу входят пациенты с клапанной недостаточностью глубоких вен, не удаленным вторым стволом БПВ, рецидивом в бассейне малой подкожной вены. Из 219 пациентов лишь у 42 (19,1%) было проведено дооперационное ультразвуковое исследование. В подавляющем большинстве это пациенты, которым операция проводилась в специализированном сосудистом отделении. Это свидетельствует в пользу пересмотра показаний к УДАС и проведения этого исследования по возможности у всех пациентов с ВРБ.

В горую группу составили больные, в лечении которых были допущены технические ошибки. В эту группу вошли пациенты с неадекватной обработкой сафе-но-феморальнош соустья, неполной перевязкой перфорантных вен, больные после склеротерапии, выполненной с превышением показаний.

До конца не изучена роль клапанной недостаточности глубоких вен у больных с РВРБ Поэтому мы провели оценку состояния глубоких вен у больных с РВРБ, результаты которой представлена в таблице 4.

С учетом существования теории о самопроизвольном исчезновении глубокого рефяюкса но глубоким венам после выполнения венэктомии мы решили сравнить частоту глубокого венозного рефлюкса в различных группах населения. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 4

Характер клапанной недостаточности глубоких вен у больных с РВРБ (п=245)

Клананная недостаточность глубоких вен Число конечностей (%)

Виды КНГВ Недостаючнсчль клапанов бедренной вены 124 (50,6%)

Изолированная несостоятельность клапанов бедренной вены 71 (28,9%)

Недостаточность клапанов подколенной вены 68 (27,7%)

Изолированная несостоятельность клапанов подколенной вены 15(6,1%)

Сочетанная несостоятельность клапанов бедренной и подколенной вен (рефлюкс III ст) 53 (21,6%)

Несостоятельность клапанов бедренной, подколенной и заднеберцовых вен (рефлюкс IV ст) 19(7,8%)

Всего 143 (56,7%)

Эктазия суральных вен 15(6,1%)

Полученные данные свидетельствуют о неуклонном росте частоты глубокого рефлюкса, несмотря на выполненное опера швное вмешательство на поверхностных венах. Если у пациентов с ВРБ до операции частота КНГВ составила 32,7%, то у пациентов с РВРБ - 56,7% случаев (р < 0.001)

Таблица 5

Частота КНГВ вен у практически здоровых, больных варикозной болезнью и ее рецидивами

Группы обследованных, N = число конечностей Патологический пефлюкс

КНГВ Бедренная вена (рефлюкс I-II ст) Подколенная вена (рефлюкс III-IV ст)

Здоровые добровольцы (п = 270) 4,2% 3,3% 2,7%

Пациенты с ВРБ (п = 514) 32,7% 21,8% 13,7%

Пациенты с РВРБ (п = 245) 56,7%* 50,5% 27,9%

Примечание: * - р < 0.001

С учетом полученных данных о возрастающей частоте КНГВ с увеличением длительности заболевания, мы провели оценку влияния степени патологического рефлюкса на выраженность клинических проявлений хронической венозной недостаточности. Для этого произведена оценка частоты различных видов КНГВ и выраженности клинического класса болезни по классификации СЕАР. Результаты приведены в таблице 6.

Таблица 6

Частота и виды КНГВ у больных с РВРБ в зависимое!и от степени ХВН

Клинический класс по CF.AP с2 37 Сз 82 Q _ (-5-6

Количество пациентов 100 26

1л>бокие вены сосюя1елы1ы \ 26(70,2%) 39 (47,6%) 38 (38%) 5(19,2%)

Изолированная недостаточность бедренной вены (рефлюкс 1-11 ст). 9 (24.3%) 35 (42.7%) 15(15%) 3(11,5%)

Несостоятельность клапанов бедренной и подколенной вен (рефлюкс ПНУ«) 2(5,4)% J 8(9,8)% i 47 (47%) 18(69,2%)

Как свидетельствуют полученные данные, отмечается корреляция между степенью клинических проявлений венозной недостаточности и выраженностью патологического рефлюкса по глубоким венам (р<0,001).

Нами установлено влияние КНГВ на варикозную трансформацию малой подкожной вены. Также выявлена зависимость между развитием эктазии суральных вен и КНГВ. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота сочетания варикозной трансформации малой подкожной вены и суральных вен с клапанной недостаточностью глубоких вен у пациентов с РВРБ

Варикозная трансформация МПВ Варикозная трансформация суральных вен Всего

Количество пациентов 53 [ 15 68(100%)

Глубокие вены состоятельны 7(13.2%) 1 0 7(10.3%)

Изолированная недостаточность бедренной вены 9(16.9%) 2(13,3%) j 11(16,2%)

Несостоятельность клапанов бедренной и(или)подколенной вен 37 (69,8%) 13 (86,7%) 50 (73.5%)

У пациентов с РВРБ эктазия МПВ или суральных вен в 89,7% случаев сочетается с несостоятельностью клапанов глубоких вен. Следует отметить, что изолированная несостоятельность клапанов суральных вен нами вообще не обнаружена В контрольной группе пациентов с варикозной болезнью проведено аналогичное исследование Сравнение результатов двух исследований показало, что если в группе с ВРБ эктазия МПВ сочетается с КНГВ только в 29,9% случаев, то в группе с РВРБ недостаточность МПВ сочетается с КНГВ в 86,8% наблюдений Возможно, что клапанная недостаточность глубоких вен, не устраненная во время первой операции у больных ВРБ, является одной из причин развития варикозной трансформации МПВ.

Мы не выяви ш четкой корреляции меж ту натичием судорожною синдрома и недосгаточностью клапанов суральных вен.

Чаще всего эктазированная суральная вена через непрямой несостоятельный мышечный перфорант была связана с подкожными венами голени или малой подкожной веной, в следствие чего возникал поверхностный рецидивный варикоз в этих бассейнах.

Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости первичной коррекции аксиальною рефлкжеа но ¡лубоким венам (рефлюкса по бедренной и подколенной венам) у больных с декомпенсацией венозною кровотока в конечности Показаниями к коррекции недостаючности клапанов бедренной и подколенной вены мы считаем наличие патологического рефлюкса П-1У степени, продолжительность которо! о составляет более 2 секунд, а средняя линейная скорость превышает 10 см/с и величину рефлюкс-индекса свыше 0,6.

При изучении венозного тонуса выявлено значительное снижение индекса эластичности у пациентов с РВРБ (рисунок 1). Если у здоровых добровольцев индекс эластичности составил 1,37 ± 0,11, то у пациентов с РВРБ этот показатель был значительно выше и в среднем составил 1,58 ± 0,17 (р<0.001). Эти данные подтверждают теорию о важной роли венозного тонуса в развитии варикозной болезни Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения эластического бандажа повышенных компрессионных классов и поливалентных флебо-тропных препаратов у пациентов с РВРБ, особенно в случае снижения венозного тонуса.

Рис 1 Показатели индекса эластичности у здоровых людей и пациентов с рецидивами варикозной болезни

Индекс эластичности (ИЭ)

Учет причин возникновения РВРБ гкчнолил слелагь вывод о том. чго в основе рецидивов лежат диагностические, ыктические или технические ошибки» допущенные во время выполнения первой операции

Учитывая это, мы предлагаем классификацию рецидивов варикозной болезни, в основе которой лежит оценка нарушений венозной гемодинамики

Определение: рецидивом варикозной болезни следует считать варикозную трансформацию поверхностных вен оперированной конечности вследствие неуст-раненных во время операций нарушений венозной гемодинамики (патологических вено-венозных сбросов).

Виды рецидивов:

1. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни.

2. Рецидивы после флебосклерозируюхцего лечения.

Основные причины:

1. Неадекватные кроссэктомия и стриппинг большой подкожной вены.

2. Неадекватные кроссэктомия и стриппинг малой подкожной вены.

3. Оставление перфорантных вен с недостаточными клапанами

4. Некорригированный гемодинамически значимый патологический рефлюкс крови по глубоким венам конечности.

5 Идиопатический рецидивный варикозный синдром.

Патологические изменения вен при рецидивах варикозной болезни:

1. Несостоятельность клапанов перфорантных вен.

2. Длинная культя БПВ с расширенными притоками.

3. Расширенный ствол БПВ на бедре или голени

4. Расширенные подкожные вены, впадающие в бедренную вену.

5. Эктазированный ствол малой подкожной вены.

6. Несостоятельность клапанов глубоких вен.

7 Эктазия поверхностных вен стопы.

В основе классификации лежит положение о том. что адекватно выполненная операция устраняет варикозный синдром и симптомы ХВН в течение многих лет после операции. По нашему мнению, появление варикозно расширенных вен на отдаленных сроках после операции не является рецидивом, а отражает хронический прогрессирующий характер варикозной болезни В то же время, существуют пограничные случаи, когда технически невозможно определить, что лежит в основе повторного возникновения явлений варикозной болезни: либо тактическая ошибка, допущенная во время первой операции, либо имеет место дальнейшее про1рессиро-вание болезни. Эти случаи мы относим к идиопатическому варикозному синдрому.

Лечение послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

Отдаленные резулыаш после повшрных вмешательств (ь сроки наблюдения от 1 года до 9 лег) по поводу рецидива ВРБ прослежены у 76 больных Хорошие результаты получены \ 52 (68.5%) пациентов, удовлетворшельные - у 22 (28,9%). неудовлетворительные - у 2 (2,6%) Рецидив заболевания на сроках до 7 лет оплечен у 7 (9,2%) пациентов.

Рецидивы после эхосклерооблитерации зарегистрированы в 5 (16,6%) случаях. Из 4 наблюдений реканализации перфорантных вен после проведения эхоскле-рогерапии 3 (75%) пришлись на перфорантные вены группы Коккета

После проведения флебосклерозируюшего лечения у 7 (9,2%) пациентов были осложнения: образование длительно (более 1 года) сохранявшегося участка гиперпигментации кожи у 3 (3,9%) пациентов, флебиты подкожных вен у 3 (3,9%) пациентов, умеренно выраженный эпидермальный некроз у 1 (1,3%) пациента. Ни одно из этих осложнений не повлияло на отдаленный результат лечения.

При выборе метода лечения нам представляется необходимым применение техники минифлебэктомии, стволовой склерооблитерации и эхосклеротерапии. Мы считаем методом выбора применение различных способов склеротерапии, включая эхосклерооблитерацию. Тем не менее, во многих случаях невозможно добиться успеха без применения расширенных оперативных вмешательств, включая корригирующие операции на глубоких венах, так как основным требованием в лечении пациентов с любыми формами ВРБ является принцип радикальности.

Показания к выполнению оперативного вмешательства возникают, если в основе рецидива лежат такие гемодинамические причины, которые невозможно устранить путем проведения амбулаторных вмешательств Пограничные случаи возникают, если у пациента диагностировано несколько причин РВРБ (например, патологическая культя малой подкожной вены, эктазия малой подкожной вены и несостоятельные перфорантные вены) Каждая из них по отдельности может быть ликвидирована путем проведения эхосклеротерапии, но длительность такого лечения составляет не менее месяца. Проведение операции в данном случае позволяет сократить период реабилитации, однако решение вопроса о выборе меюда вмешательства должно согласовываться с пациентом.

Большинство больных, у которых причиной рецидива являлась неадекватная обработка сафено-феморалыюго соустья, были оперированы (всего выполнено 88 операций). Доступом для проведения повторной операции был надпаховый как ме-

нее травматичный Разделение сращении, выделение культи и всех притоков производилось максимально осюрожно, тк повреждение венозной стенки в утих условиях приводит к массивному кровотечению, остановить которое крайне сложно При проведении таких вмешательств рубцовый процесс обуславливает значительные технические трудности, поэтому, по нашему мнению, вмешательство должен выполнять только опытный хирург-флеболог.

После проведения ИОС Г участки неполной облитерации ствола БИВ на отдаленных сроках до 4 лет установлены в 5 (41,6%) случаях, однако патологический рефлюкс по такой вене был гемодинамически незначимым. Такие результаты мы связываем с недостаточным воздействием на эндотелий вены склерозанта вследствие неравномерного распределения раствора по ходу вены.

В регионе удаленных по методу Мюллера подкожных вен рецидив зарегистрирован лишь у одного пациента через 3 года после операции, что свидетельствует о высокой эффективности данной методики.

Учитывая сложность повторных вмешательств на культе большой подкожной вены, мы пришли к выводу, что их альтернативой является метод эхосклерооб-литерации притоков ее культи. Противопоказанием к проведению эхосклерообли-терации является диаметр притоков более 10-12 мм, так как такие вены трудно ликвидировать методами склеротерапии.

Большинство рецидивов, обусловленных эктазией малой подкожной вены, также подлежали оперативному лечению. Однако, если диаметр ствола МПВ не превышает 8 мм. то методом выбора, по нашему мнению, является проведение эхосклерооблитерации. Об этом свидетельствую! отдаленные результаты после данной процедуры На сроках до 2 лет клинический успех достигнут в 100% наблюдений.

Если причиной РВРБ была недостаточность перфорантных вен, то методом выбора являлось проведение эхосклеротерапии. Особенно это касалось непрямых мышечных перфорантов. На сроках до 2-х лет их реканализация зарегистрирована только в 1 (7,1%) случае. Менее удовлетворительные результаты были получены при эхосклеротерапии прямых перфорантных вен группы Коккета. Их реканализация на отдаленных сроках была выявлена более чем в 30% наблюдений, а в 2 случаях во время процедуры вообще не удалось провести их облитерацию. Поэтому мы считаем, что в таких ситуациях методом выбора является оперативное вмешательство (прямая или эндоскопическая диссекция перфоран тных вен).

Посте ")ВКК 1лубоких вен они были состоя гельмыми \ 40 (88 9%) нацией юв на сроках до 8 лет после операции Максимальный срок наблюдения составил 17 лет после нмешательства После проведения ишравазальиой вальвулопластикн клапаны вены на сроках до 5 лег посте операции быти сосюятельными у 6 (66,7%; пациентов Потученные результаты свидетельству ют о достаточной надежное I и методов хирургической коррекции КПГВ

Таким обра юм, не менее трети пациентов с 1'ВРБ может быть успешно и ¡лечено с применением стационарзамещающих технологий, таких как склеро- и эхосклеротерапия Применение этих методов позволяет существенно снизить экономические заграты на лечение пациентов с РВРБ и хорошо воспринимается пациентами Больным с выраженным варикозным синдромом и тяжелыми нарушениями флебогемодинамики показано выполнение оперативных вмешательств с соблюдением современных принципов косметичности

После проведенного лечения, учшывая непрерывно-нрогрессирующий характер заболевания, больным рекомендуется соблюдение регламента пролонгированной эластической компрессии современными средствами эластическою бандажа, прохождение курсовой терапии флеботропными препаратами (Детралекс, Ве-норутон, Антистакс и др) и динамическое диспансерное наблюдение сосудистого хирурга.

Таким образом, арсенал современной флеболоши позволяет успешно, с хорошими косметическими и функциональными результатами решать проблему лечения пациентов с послеоперационными рецидивами варикозной болезни на любой стадии заболевания Залогом успешною лечения служит применение ультразвукового дуплексного сканирования в качестве метода предоперационной диагностики, адекватный выбор метода лечения с применением миниинвазивных технологий и флебосклерозирующего лечения.

ВЫВОДЫ

1. Причинами большинства рецидивов варикозной болезни являются ди-агнос I ические, тактические и технические ошибки, допущенные при планировании и выполнении хирургического вмешательства по поводу этой патологии. Появление варикозных вен вследствие прогрессирования варикозной болезни встречается значительно реже.

2 Венозный тонус \ паниешов с рецидивами варикозной болезни значительно снижен и играет важную роль в патогенезе заболевания

3. Клапанная недостаточность глубоких вен является одной из причин, ведущих к возникновению рецидивов варикозной болезни. Нарушения глубокой венозной флебогемодинамики значительно усугубляют хроническую венозную недостаточность нижних конечностей и приводят к рецидиву поверхностною варикоза.

4. Основой диагностики послеоперационных рецидивов варикозной болезни является комплексная оценка нарушений венозной гемодинамики. Ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее информативным методом изучения венозной гемодинамики у пациентов с послеоперационными рецидивами варикозной болезни.

5 В основе классификации рецидивов варикозной болезни должна лежать оценка нарушений венозной гемодинамики. Предложенная классификация охватывает все виды рецидивов варикозной болезни и определяет пути их оптимального лечения

6. Основным принципом лечения рецидивов варикозной болезни является коррекция нарушений венозной гемодинамики Приоритет в лечении пациентов с рецидивами варикозной болезни следует отдавать миниинвазивным технологиям, таким как минифлебзктомия и флебосклерозирующее лечение под ультразвуковым контролем. 1/оказания к оперативному вмешательству возникают при наличии тяжелых нарушений флебогемодинамики, неустранимых с помощью стационарзаме-щающих технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Послеоперационным рецидивом варикозной болезни следует считать варикозную трансформацию поверхностных вен оперированной конечности вследствие неустраненных во время операций нарушений венозной гемодинамики (патологических вено-венозных сбросов). Их диагностика должна основываться на выявлении патологических вено-венозных сбросов Основным методом диагностики является дуплексное ангиосканирование, которое должно проводиться каждому пациенту.

2 Веем ботьным рецидивами варикоза в процессе диагностики пеобх" ¡и проводи 1Ь изучение венозного тонуса путем измерения индекса эдастичносш обшей бедренной вены. При снижении венозной > тнуса н коми юкс консервашвного лечения необходимо включать рысоко эффективные препараты поливалентного дейивия с преимущественно венотопическим эффектом, а также использовать современные средства эластической компрессии повышенных компрессионных классов

3. Для улучшения результатов лечения пациентов с послеоперационными рецидивами необходимо внедрение единой классификации, в основе коюрой лежит учет нарушений венозной гемодинамики Применение такой классификации позволит унифицировать подходы к лечению этой группы пациентов.

4 Больных с рецидивами варикозной болезни должен оперировать высококвалифицированный хирург, имеющий специальную подготовку по флебологии и ангиохирургии Оперативное вмешательство у больных варикозной болезнью должно быть строго индивидуальным и основываться на коррекции гемодинамиче-ских нарушений в конечности с максимальным соблюдением принципов радикальности и косметичности. Целью оперативного лечения является устранение патологических вено-венозных сбросов и нормализация флебогемодинамики. При проведении оперативного вмешательства предпочтение следует отдавать малоинвазив-ным методам вмешательств, включая все виды склерохирур! ии и склеротерапии Хирургическое лечение показано при невозможности устранения гемодинамиче-ских нарушений методами стационарзамещающих технологий

5. Для улучшения результатов лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни необходима коррекция выраженных форм клапанной недостаточности глубоких вен. Показаниями к коррекции клапанов бедренной и подколенной вены служит ретроградный кровоток, продолжительность которого более 2 секунд, средняя линейная скорость выше 10 см/с и величина рефлюкс-индекса, превышающая 0,6. Учитывая большое количество послеоперационных рецидивов, обусловленных диагностическими ошибками, следует рекомендовать проведение дуплексного ан-гиосканирования всем пациентам с варикозной болезнью, которым планируется проведение оперативного вмешательства или склеротерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TFME ДИССЕРТАЦИИ

1. Гумсров ИИ Хирургическая коррекция клапанов глубоких вен при варикозной болезни ' И.И I умеров. А.В Кирдяшев. А А Максин и др. '/ Вопросы теоретической и практической медицины- Тез докл 34-й научн.-практ конф. Ульяновской области -Ульяновск, 1999 - С 502-503

2. Гумеров И.И Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей / И.И. Гумеров, В.А. Леванов, C.B. Семенов и др. // Тез. докл 35-й научн.-практ. конф Ульяновской области. - Ульяновск, 2000. - С. 488489.

3. Гумеров И.И. Организация флебологической помощи больным хронической венозной недостаточностью Ульяновской обласги / И.И. Гумеров // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина: Тез. научн.-практ. конф. «Новые технологии в медицине». - Ульяновск, 2000. С. 78-80.

4. Гумеров И.И. Комплексный подход к лечению хронической венозной недостаточности / И.И Гумеров, Л.Р. Зарипов /У Тез. докл. XXXVII научн.-практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 200). - С. 88-89.

5. Игнатьев И.М Миниинвазивные технологии в лечении рецидивов варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А Бредихин, И.И Гумеров и др // Сердечнососудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А H Бакулева РАМН - 2004. -'Г.5. - №11 -С. 143.

6. Игнатьев И.М Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни /ИМ. Игнатьев. P.A. Бредихин, И.И Гумеров // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. работ. - Челябинск, 2004. -С. 133-137.

7. Валыка Е.Н Рецидивы варикозной болезни нижних конечностей / E.H. Валыка, И.И. Гумеров // Ученые записки УлГУ. Сер. Клиническая медицина. -Ульяновск: УлГУ, 2004. - Вып. 1. - С. 27-29.

8. Игнатьев И.М. Миниинвазивные технологии в лечении рецидивов варикозной болезни / И.И. Игнатьев, 1 .Н. Обухова, И.И. Гумеров // V конф. Ассоциации флебологов России: Тез. докл. - М., 2004. - С. 213-214.

9. Игнатьев И М. Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни / И.М Игнатьев, Р.К Джорджикия, И.И. Гумеров и др. // Методическое пособие для системы последипломного образования. - Казань: КГМУ, 2004. - 37 с.

Подписано в печать 07.09.2005г. Формат 90x84/16 Усл.печ.л. 1,0 Тираж 100 экз., заказ №1631

Отпечатано с оригинал-макета В отделе оперативной полиграии ООО «Копирииг» 432071, г. Ульяновск, ул. Карл Маркса, 26, тел/факс: (8422) 42-07-81

»1563t

РНБ Русский фонд

2006-4 12055

Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВРБ) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Различными формами ВРБ страдает от 26% до 86% взрослого населения индустриально развитых стран [Calam M.J., 1994; Evans C.J. et al., 1999; Preziosi P. et al., 1999]. В России ВРБ встречается у 35-38 миллионов человек, причем 15% из них имеют декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями кожи голени [Савельев B.C., 1996].

Наиболее эффективным и надежным способом лечения ВРБ остается хирургическое вмешательство. Количество операций, выполняемых по поводу ВРБ, превышает число операций, выполняемых при любой другой хирургической патологии [Perrin М., 2003]. Несмотря на то, что техника венэктомий считается отработанной, частота рецидивов варикозной болезни (РВРБ) после оперативного пособия варьирует от 15 до 80%, и в среднем, по данным крупных статистических исследований составляет около 60% [Веденский А.Н. с соавт., 1999; Jutley R.S., 2001]. До настоящего времени предметом дискуссии остаются причины возникновения рецидивов варикозной болезни [Katsamouris A.N., et al., 1994; Веденский А.Н. с соавт., 1983, 1999; Van der Kuip М. et al., 2000; Yamaki Т. et al., 2000., Sales C.M. et al., 1996., Ting A.C., et al 2001]. Существующие классификации РВРБ несовершенны и нуждаются в доработке [Веденский А.Н. с соавт., 1999; Perrin M.R. et al., 1998., Савельев B.C. с соавт., 2001]. Отсутствуют четко сформулированные показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при данной патологии [Пономаренко В.И., 1980; Van Bemmelen P.S. et al., 1989; Константинова Г.Д., Алекперова T.B., 1997; Delis K.T. et al., 1998; Sandri J.L. et al., 1999; Bradbury A. et al., 2000; Савельев B.C., с соавт., 2001].

He проведена оценка эффективности миниинвазивных методов лечения РВРБ, применение которых у таких больных крайне актуально [Богданов А.Е. с соавт., 1990; Константинова Г.Д. Алекперова Т.В., 1997; Кириенко А.И. с со-авт., 2000; Дергачев C.B. с соавт., 2001., Богачев В.Ю., 2001].

С появлением в арсенале флебологов ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования (УДАС) стала реальной перспектива решить указанные проблемы за счет точной неинвазивной диагностики РВРБ, контроля результатов лечения а также проведения манипуляций под визуальным контролем [Градусов Е.Г., 2000., Зубарев А.Р., 2000].

Следует отметить, что терапия пациентов с РВБНК связана с большими экономическими затратами, многократно превышающими стоимость первой операции.

Неуклонно растущее число больных с рецидивами варикозной болезни, сложности в диагностике и лечении, а также значительные экономические затраты свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости проблемы рецидивов варикозной болезни и необходимости ее дальнейшего изучения [Веденский А.Н., 1999., Савельев B.C., 2001].

Цель и задачи исследования.

Цель работы: Разработать оптимальные пути диагностики и лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Определить основные причины возникновения послеоперационных рецидивов варикозной болезни.

2. Оценить состояние венозного тонуса у пациентов с рецидивами варикозной болезни.

3. Провести анализ влияния клапанной недостаточности глубоких вен на возникновение и течение рецидивов варикозной болезни.

4. Разработать алгоритм диагностики послеоперационных рецидивов варикозной болезни и оценить информативность ультразвуковых методов исследования.

5. Разработать патогенетически обоснованную классификацию рецидивов варикозной болезни.

6. Определить принципы и рациональные способы лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни.

Научная новнзна.

Получены данные об основных причинах послеоперационных рецидивов варикозной болезни, их частоте и значимости.

Проведено изучение венозного тонуса у пациентов с рецидивами варикозной болезни рецидивами методом измерения индекса эластичности бедренной вены. Выявлено достоверное снижение этого показателя у данной группы больных.

Изучена частота клапанной недостаточности глубоких вен при рецидивах варикозной болезни. Установлено влияние клапанной недостаточности глубоких вен на возникновение и течение рецидивов варикозной болезни.

Разработан тест для определения состоятельности клапанного аппарата суральных вен. Показана роль суральных вен в генезе рецидивов варикозной болезни.

Предложена классификация рецидивов варикозной болезни, в основе которой лежит оценка нарушений венозной гемодинамики.

Разработаны показания к хирургической коррекции клапанов глубоких вен. Применен новый способ вальвулопластики, позволяющий выполнить оптимальное укорочение клапанных створок.

Проведена сравнительная оценка результатов различных видов лечения послеоперационных рецидивов варикозной болезни. Показана приоритетная роль минимально инвазивных технологий лечения.

Практическая значимость.

Установлена высокая информативность ультразвукового ангиосканиро-вания в диагностике послеоперационных рецидивов варикозной болезни, что позволяет широко использовать данный метод в клинической практике и отказаться от инвазивных методов исследования.

Установленные с помощью ультразвукового исследования качественные и количественные критерии поражения венозной системы при рецидивах варикозной болезни важны при выборе метода и вида оперативного вмешательства, а также в оценке результатов лечения.

Использование миниинвазивных технологий в лечении послеоперационных рецидивов варикозной болезни существенно снижает травматичность повторной операции, повышает ее косметичность и сокращает сроки реабилитации больных.

Модифицированный способ вальвулопластики позволяет улучшить результаты коррекции недостаточности клапанов глубоких вен.

Результаты исследования позволяют определить пути уменьшения частоты рецидивов и врачебных ошибок при лечении варикозной болезни.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения сосудистой и торакальной хирургии областной больницы № 1 г. Ульяновска, Межрегионального клинико-диагностического центра МЗ РТ, отделения общей и сосудистой хирургии 9-й городской больницы г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе курса сердечно-сосудистой хирургии ФПК и ППС кафедры хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены: на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1999, 2000, 2001), V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на VIII международной сессии НЦССХ им Бакулева (Москва, 2004), на Десятом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004), Конференции по традиционным и новым направлениям сосудистой хирургии и ангиологии (Челябинск 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Положения выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее информативным методом изучения венозной гемодинамики у больных с рецидивами варикозной болезни. Метод позволяет выявить причины рецидивов и должен выполняться у каждого пациента.

2. В основе послеоперационных рецидивов варикозной болезни лежат диагностические, тактические и технические ошибки, допущенные во время предыдущей операции.

3. Приоритет в лечении пациентов с рецидивами варикозной болезни принадлежит миниинвазивным технологиям. Показания к хирургическому вмешательству возникают при наличии тяжелых нарушений гемодинамики, неустранимых путем проведения стационарзамещающих технологий.

выводы

1. Причинами большинства рецидивов варикозной болезни являются диагностические, тактические и технические ошибки, допущенные при планировании и выполнении хирургического вмешательства по поводу этой патологии. Появление варикозных вен вследствие прогрессировать варикозной болезни встречается значительно реже.

2. Венозный тонус у пациентов с рецидивами варикозной болезни значительно снижен и играет важную роль в патогенезе заболевания.

3. Клапанная недостаточность глубоких вен является одной из причин, ведущих к возникновению рецидивов варикозной болезни. Нарушения глубокой венозной флебогемодинамики значительно усугубляют хроническую венозную недостаточность нижних конечностей и приводят к рецидиву поверхностного варикоза.

4. Основой диагностики послеоперационных рецидивов варикозной болезни является комплексная оценка нарушений венозной гемодинамики. Ультразвуковое дуплексное сканирование является наиболее информативным методом изучения венозной гемодинамики у пациентов с послеоперационными рецидивами варикозной болезни.

5. В основе классификации рецидивов варикозной болезни должна лежать оценка нарушений венозной гемодинамики. Предложенная классификация охватывает все виды рецидивов варикозной болезни и определяет пути их оптимального лечения.

6. Основным принципом лечения рецидивов варикозной болезни является коррекции нарушений венозной гемодинамики. Приоритет в лечении пациентов с рецидивами варикозной болезни следует отдавать миниинвазив-ным технологиям, таким как минифлебэктомия и флебосклерозирующее лечение под ультразвуковым контролем. Показания к оперативному вмешательству возникают при наличии тяжелых нарушений флебогемодинамики, неустранимых с помощью стационарзамещающих технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Послеоперационным рецидивом варикозной болезни следует считать варикозную трансформацию поверхностных вен оперированной конечности вследствие неустраненных во время операций нарушений венозной гемодинамики (патологических вено-венозных сбросов). Их диагностика должна основываться на выявлении патологических вено-венозных сбросов. Основным методом диагностики является дуплексное ангиосканирование, которое должно проводиться каждому пациенту.

2. Всем больным рецидивами варикоза в процессе диагностики необходимо проводить изучение венозного тонуса путем измерения индекса эластичности общей бедренной вены. При снижении венозного тонуса в комплекс консервативного лечения необходимо включать высокоэффективные препараты поливалентного действия с преимущественно венотоническим эффектом, а также использовать современные средства эластической компрессии повышенных компрессионных классов.

3. Для улучшения результатов лечения пациентов с послеоперационными рецидивами необходимо внедрение единой классификации, в основе которой лежит учет нарушений венозной гемодинамики. Применение такой классификации позволит унифицировать подходы к лечению этой группы пациентов.

4. Пациентов с рецидивами варикозной болезни должен оперировать высококвалифицированный хирург, имеющий специальную подготовку по флебологии и ангиохирургии. Оперативное вмешательство у больных варикозной болезнью должно быть строго индивидуальным, и основываться на коррекции гемодинамических нарушений в конечности, с максимальным соблюдением принципов радикальности и косметичности. Целью оперативного лечения является устранение патологических вено-венозных сбросов и нормализация флебогемодинамики. При проведении оперативного вмешательства предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам вмешательств, включая все виды склерохирургии и склеротерапии. Хирургическое лечение показано при невозможности устранения гемодинамических нарушений методами ста-ционарзамещающих технологий.

5. Для улучшения результатов лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни необходима коррекция выраженных форм клапанной недостаточности глубоких вен. Показаниями к коррекции клапанов бедренной и подколенной вены служит ретроградный кровоток, продолжительность которого более 2 секунд, средняя линейная скорость выше 10 см/с и величина рефлюкс-индекса, превышающая 0,6.

6. Учитывая большое количество послеоперационных рецидивов, обусловленных диагностическими ошибками, следует рекомендовать проведение дуплексного ангиосканирования всем пациентам с варикозной болезнью, которым планируется проведение оперативного вмешательства или склеротерапии.