Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика и лечение переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем

На правах рукописи

Хандзрацян Ара Саркисович

«Диагностика и лечение

переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем»

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва-2013 год

005536439

005536439

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и в Государственном Бюджетном Учреждении Здравохранения Городская клиническая больница №36 г. Москвы

Научный руководитель:

Член корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Медведев Юрий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.И. М. Сеченова» Минздрава России

Балин Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ « Национальный научный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 20 » _ноября_2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.111.01 в ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России по адресу: 119991 Москва, ул. Тимура Фрунзе 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России по адресу: 119991 Москва, ул. Тимура Фрунзе 16.

Автореферат разослан "18_" октября_2013 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук

Гусева Ирина Евгеньевна

Общая характеристика работы. Актуальность темы. Официальная статистика свидетельствует, что число больных, зарегистрированных наркологической службой в связи с алкоголизмом неуклонно растет: 2007 год — 2774000 или 1950 в расчете на 100 000 населения, что составляет почти 2% от общей численности населения; 2010 год - более 3 миллионов, соответственно - более 2% [Медведев Ю.А., Басин Е.М., 2011].

Это число включает больных алкоголизмом, алкогольным психозом и лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По неофициальной статистике, число больных алкоголизмом на самом деле в 5 раз больше.

В России около 2 % мужчин и 1 % женщин в возрасте от 18 до 60 лет страдают алкоголизмом. При этом около 33 % мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с хронической алкогольной интоксикацией [Медведев Ю.А. Басин Е.М., 2011].

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%. При этом, если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на четвертом месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, на втором [R.H. Mathog, V. Toma, L. dayman, S., 2011].

С каждым третьим мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай, особенно в профессиях, требующих концентрации внимания, быстрого реагирования, остроты зрения, тонкой моторики. Существует связь между злоупотреблением алкоголем и продолжительностью жизни. Разрыв в ожидаемой продолжительности жизни пьющего и непьющего человека доходит до 13,5 года [Andrea MF, John MS, Warren LM, 2006].

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата. Среди лиц, которые находятся на лечении в хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11% до 33% [А.Е. Дмитриев, А.И. Воложин; Медведев Ю.А., Платонова В.В, 2011].

Количество пациентов, с травмой челюстно-лицевой области, злоупотребляющих алкоголем, госпитализируемых как в отделение реанимации, так и в специализированные отделения неуклонно растет и достигло в последние годы 36% [Я.Н. Майю§, V. Тоша, 2010].

Существующая ситуация с употреблением алкогольных напитков в Российской Федерации действует как мощный негативный фактор, усугубляющий проблемы социально-экономического развития страны.

Все это свидетельствует об актуальности, социальной и научно-практической значимости проблемы изучения оптимизации лечения переломов нижней челюсти (ПНЧ) у больных, злоупотребляющих алкоголем.

Несмотря на достаточное количество работ, посвященных лечению ПНЧ, обновляющихся практически ежегодно, до сих пор остается невыясненным насколько будут эффективны уже апробированные и рекомендуемые методы фиксации ПНЧ у больных, злоупотребляющих аклголем, на фоне выраженных у них расстройств регуляции гомеостаза и гемостаза, многочисленных сопутствующих нарушениях сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем, сниженного иммунитета.

Неясно также, выдержат ли известные методики фиксации периоды психомоторного возбуждения у больных, не возрастет ли количество осложнений, в том числе воспалительного характера (с учетом несовместимости алкоголя с антибиотиками), для чего необходимы специальные исследования.

Цель исследования: оптимизация комплексного лечения переломов нижней челюсти у больных, злоупотребляющих алкоголем, как при острой, так и хронической алкогольной интоксикации.

Задачи исследования

1. Установить процентное соотношение больных, злоупотребляющих алкоголем, поступивших в отделение ЧЛХ ГКБ №36 г. Москвы с переломом нижней челюсти за 2009 -2010 гг.

2. Выявить характер и локализацию переломов нижней челюсти у этой категории больных.

3. Обосновать целесообразность мультидисциплинарного подхода при комплексном лечении переломов нижней челюсти, используя возможности многопрофильного стационара.

4. Оценить эффективность различных видов фиксации переломов нижней челюсти в группе больных с острой алкогольной интоксикации и в группе с хронической алкогольной интоксикации.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном клиническом материале выявлены особенности клинической картины, характер и локализация переломов нижней челюсти у больных, злоупотребляющих алкоголем. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности хирургических и ортопедических методов фиксации переломов нижней челюсти у больных, злоупотребляющих алкоголем. Впервые при сравнении методов лечения учитывались не только локальные факторы (боль, отек, нагноение), влияющие на консолидацию переломов, но и системные факторы (выраженность патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы, лабораторные показатели водно-электролитного обмена, гемостаза, гомеостаза, иммунитета, питания).

Впервые доказано, что наиболее обоснованным подходом, позволяющим нивелировать множество возникающих нарушений, на локальном и системном уровнях, активно влиять на течение интраоперационного периода и периода послеоперационной реабилитации, является мультидисциплинарный подход, предусматривающий одновременное воздействие на все патогенные факторы.

Впервые установлено, что комбинированная фиксация переломов нижней челюсти минипластинами и шинами позволяет добиться снижения частоты и тяжести осложнений только при своевременной коррекции сразу нескольких звеньев патогенеза у больных, злоупотребляющих алкоголем.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика диагностики и лечения переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем используется в практике клиники челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами, клиническими ординаторами и аспирантами ФГБУ "ЦНИИСиЧЛХ" Минздрава России и на кафедре стоматологии ФППОВ Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, детской челюстно-лицевой хирургии, амбулаторной хирургической

стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 27.12.2012года.

Публикации

По теме работы опубликована 1 работа в центральной печати. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 25 таблиц. Указатель литературы состоит из 69 источников, из них 33 отечественных и 36 зарубежных.

Научные положения, выносимые на защиту

Мультидисциплинарный подход к лечению переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем позволяет разработать оптимальный план лечения переломов нижней челюсти.

Проведение операции внутриротового остеосинтеза нижней челюсти титановыми минипластинами проводимый в первые 72 часа с момента поступления уменьшает количество осложнений.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно проводил анализ литературы по представленной теме, набор и анализ клинического материала, все виды оперативного лечения при ПНЧ у пациентов с ОАИ и ХАИ. Материал и методы исследования В исследовании принимали участие 300 пациентов, составивших 2 группы. Контрольная группа из 40 больных без признаков ОАИ и ХАИ.

Первую группу составили 100 пациентов с переломом нижней челюсти при наличии в анамнезе ОАИ. Вторую группу составили 200 пациентов с переломом нижней челюсти, страдающие ХАИ.

При распределении пациентов в исследуемых группах по полу оказалось, что как в I, так и во II группе преобладали пациенты мужского пола, причем в первой группе сотношение мужчин и женщин составило 80 и 20% соответственно, а во второй группе - 94 и 6%.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу

ОАИ (I группа) ХАИ (II группа)

мужчины женщины мужчины женщины

80 20 188 12

100 200

Соотношение возрастных категорий в I и II исследуемых группах представлено в табл.

Таблица 2

Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту

Возрастные группы Значение

<25 лет 12%

25-30 лет 28%

35-40 лет 37%

>45 лет 23%

Методы исследования

При клиническом исследовании использовали мультидисциплинарный подход. Больного осматривали реаниматолог, нейрохирург, травматолог, хирург, психиатр, челюстно-лицевой хирург. Прежде всего, оценивали общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-

сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов. Особое внимание уделяли состоянию центральной нервной системы (степень выраженности общемозговых симптомов), так как переломы нижней челюсти нередко сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Клинические виды обследования включали в себя опрос пациентов и выяснение имеющихся жалоб, по возможности беседа с родственниками, производилась оценка прикуса пациента, объем движений нижней челюсти и степень открывания рта.

Всем больным в состоянии сильной алкогольной интоксикации проводилось КТ исследование (компьютерный томограф Philips Мх 8000 Dual-slice) так как в состоянии алкогольного опьянения затруднительно оценить общемозговую симптоматику и некоторые высокие переломы нижней челюсти.

Ортопантомография выполнялась всем пациентам на этапе первичной диагностики и после оперативного лечения или шинирования. Съемку проводили на ортопантомографе PLANMECA PROLINE СС|ЕС. Оценивались характер перелома и отношение к зубам.

Проводились общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, исследования на ВИЧ, HCV, Hbs ag, RW, анализ крови на алкоголь.

Фотографии выполнены на фотоаппарате SONY Sony Cyber-shot DSC-T50 до и после оперативного лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Windows ХР при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003.

Результаты собственных исследований

Количество больных, с ОАИ и ХАИ составило 579( 50,4%) больных в 2009 году и 636(52,3%) - в 2010 г.

Те больные, у которых были диагностированы сложные переломы (двусторонние, тройные, многооскольчатые), в 90% получили травму в состоянии острого алкогольного опьянения или на фоне синдромов ХАИ. Повторная госпитализация из за осложнений составила 7% из числа больных злоупотребляющих алкоголем. Из них 3% с повторной травмой и переломом нижней челюсти.

Наиболее важным, на наш взгляд, является распределение пациентов по характеру перелома. Во всех группах данные по локализации переломов нижней челюсти следующие: мыщелкового отростка 14,5%, тела нижней челюсти — 23,5%, угла челюсти — 38,5%, подбородочной области — 18%, ветви нижней челюсти -4 %, и венечного отростка нижней челюсти -1,5%.

Таблица 3

Распределение пациентов по локализации ПНЧ

Локализация перелома Значение

Перелом суставного отростка 14,5%

Перелом тела НЧ 23,5%

Перелом угла НЧ 38,5%

Перелом подбородочной области 18%

Перелом ветви НЧ 4%

Перелом венечного отростка НЧ 1,5%

В настоящее время, в клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение — 74,2% больных, а хирургическое лечение - в 25,8% наблюдений. Причем в 22,59% оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное

восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствуют о правильности выбранной тактики лечения [Hung YC, Montazem А, 2012].

В комплексном лечении переломов нижней челюсти остеосинтез проводился у 57% больных из общего количества больных. У некоторых фиксация проводилась назубными шинами. Применялась активная детоксикация (форсированный диурез, энтеросорбция, корригирующая инфузионная терапия, антибиотикотерапия, витаминотерапия, нутритивная поддержка, физиотерапия). В схему лечения входили также полноценное питание, гигиеническая обработка полости рта, применение антисептиков, иммуномодуляторов, иммуностимуляторов. В качестве неотложных мероприятий предусматривались хирургическая обработка костной раны (удаление зубов из линии переломов ушивание слизистой).

Проводимые нами исследования были начаты с анализа причин возникновения переломов нижней челюсти, их связи с алкогольным опьянением, а также локализации переломов, частоты развития осложнений, как местных, так и общих. Такой подход обеспечил возможность унифицированного подхода к оценке ситуации у каждого конкретного больного с точки зрения объема поражения нижней челюсти и окружающих тканей, вида и степени нарушения функции нижней челюсти, других органов и систем.

Наиболее частой причиной переломов нижней челюсти была бытовая травма (80%), из них более чем в 50% полученная в состоянии алкогольного опьянения. По частоте локализации переломов следует выделить переломы в области угла нижней челюсти (38,5 %).

Немаловажным фактором получения хороших результатов в лечении переломов нижней челюсти являются сроки поступления больных на стационарное лечение. Подавляющее число больных I группы - 78

поступило в первые трое суток (78%). Через 3 и более суток обратились за помощью 22 (22%) больных.

Существует определенная зависимость между тяжестью раневого процесса (характер гнойно-воспалительных осложнений) и сроками оказания специализированной помощи.

В первые три дня поступления количество осложненных переломов составило лишь 8%. В этих случаях в клинике преобладали явления отека, небольшие гематомы. В последующие 4-6 суток госпитализации количество осложнений составило 45%. В этот период нарастала тяжесть состояния с развитием воспалительных процессов в виде инфильтрата с последующим нагноением костной раны и мягких тканей.

Кроме того, существует зависимость количественного показателя и характера осложнений от локализации в линии перелома зубов была отмечена в 60 клинических случаях. В частности у большинства больных гнойные осложнения были зафиксированы в области моляров (66%), в области центральных зубов (30%) и лишь в 2,4% в области премоляров. Ортопедические методы лечения больных с переломами нижней челюсти.

Нами были изучены результаты ортопедического лечения больных с целью определения эффективности этого метода у больных с переломами нижней челюсти.

Данный метод использовался у больных с переломом нижней челюсти без смещения или с незначительным смещением отломков в основном в пределах зубного ряда и при наличии не менее двух здоровых зубов на каждом отломке.

Использовались индивидуально изготовленные шины из ортодонтической проволоки диаметром 1 мм с зацепными петлями. После репозиции отломков проводилась фиксация шинами и межчелюстной резиновой тягой.

Однако надо заметить, что данный метод не эффективен у больных с ОАИ и ХАИ в периоды возбуждения и проведения реанимационных мероприятий, а также существенно удлиняется процесс лечения, что в свою очередь приводит к увеличению числа осложнений до 20%.

Сроки заживления переломов при шинировании составило от 25 до 35 дней.

Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

Остеосинтез нижней челюсти способствует:

• репозиции отломков с восстановлением анатомической формы нижней челюсти,

• стабильной фиксации, удовлетворяющей местным биофизическим требованиям,

• сохранению кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей,

• ранней функциональной активности,

• сокращению сроков лечения,

• проведению реанимационных мероприятий,

• сокращению гнойно-воспалительных осложнений.

По нашему мнению, развитию осложнений переломов костей лицевого скелета способствуют не только ошибки в тактике выбора метода лечения, но и недооценка общесоматических заболеваний, среди которых важное место принадлежит злоупотреблению алкоголем.

Во время хирургического лечения переломов это имеет большое значение, так как сниженная регенераторная способность, усугубляющаяся несоблюдением такими больными назначенного лечения, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение являются основой развития ряда осложнений и на системном уровне: артериальная гипертензия, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, нарушения метаболизма, иммунитета и др.

В ходе исследования удалось установить, что на прогноз заболевания влияет и выбор оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно информации о показаниях к внутриротовому остеосинтезу у больных, злоупотребляющих алкоголем ни в острой, ни в хронической форме.

Наш клинический опыт показал, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстетическим обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения постоперационных воспалительных осложнений, так как при их удалении глухое ушивание раны позволяет изолировать линию перелома от содержимого полости рта.

При внеротовом доступе увеличивается время и объем оперативного вмешательства, что может отрицательно отразится на общем состоянии больного. Изолировать наружную рану от полости рта удавалось не всегда, в связи с чем также увеличивалась частота осложнений.

Таким образом, внутриротовой остеосинтез у больных, злоупотребляющих алкоголем являлся предпочтительной методикой.

Данный метод может широко использоваться при переломах нижней челюсти в области угла, тела, подбородочной области и при некоторых низких переломах ветви нижней челюсти.

В работе использовались титановые минипластины фирмы «КОНМЕТ», а для доступа в дистальные отделы нижней челюсти пользовались троакаром.

Частота осложнений после остеосинтеза проведенного внутриротовым доступом при переломах нижней челюсти составила 6,2±0,5%. В структуре осложнений наиболее часто диагностировался нагноение костной раны 2,7±0,3%, травматический остеомиелит (2,5±0,2%), ложный сустав (0,8±0,2%).

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ХАИ

Характер осложнения Количество

Нагноение костной раны 2,7±0,3%

Травматический остеомиелит 2,5±0,2%

Ложный сустав 0,8±0,2%

При переломах нижней челюсти, осложнения после остеосинтеза наружным доступом составляли 9,8±2%. Среди которых превалировали ложные суставы и дефекты кости (3,2±1,2%), травматический остеомиелит (3,0±1,0%), вторичное смещение отломков и смещение фиксатора (3,2±1,2%).

Внутриротовой доступ при остеосинтезе переломов тела и угла нижней челюсти в сравнении с наружным доступом позволяет сократить число гнойно-воспалительных осложнений, нарушения процессов сращения отломков, исключить повреждение краевой ветви лицевого нерва и образования рубца на кожных покровах [Я.А. Коровоу, У.У. ЯисИкт, 2002]. Полученные нами результаты хирургического лечения ПНЧ в этих условиях подтверждают данные ряда авторов о преимуществе использования внутриротовых доступов при хирургической фиксации костных отломков в случаях переломов нижней челюсти.

Клинические наблюдения показали, что наружный доступ, как правило, сопровождается наличием стойкой послеоперационной припухлости мягких тканей выше операционного рубца (щечная, околоушно-жевательная области), особенно при реконструкции нижней челюсти на значительном протяжении. Данное осложнение отмечено более чем у 50% из 30 больных, оперированных наружным доступом. Следует отметить, что у 10% из них припухлость мягких тканей лица сохранялась спустя год после операции. При внутриротовом доступе ни у одного

больного в отдаленные сроки после реконструкции не зарегистрировано этой симптоматики. Возникающий после операции отек мягких тканей был менее выраженным и полностью купировался в течение 2—3 недель.

Кроме того, известно, что одним из осложнений при реконструкции нижней челюсти наружным доступом является повреждение краевой ветви лицевого нерва. Это осложнение было зарегистрировано у 7 из 30 оперированных данным способом больных.

Наш сравнительный анализ результатов показал, что внутриротовой доступ, благодаря меньшей травматичности не только позволил снизить число послеоперационных осложнений, добиться более раннего восстановления функции жевательного аппарата, улучшить эстетические результаты, но и обеспечил в значительной степени снижение сроков временной нетрудоспособности.

Средние сроки пребывания на больничной койке составили при внутриротовом доступе — до 7,8±0,5 сут (2010 г) ,а при наружном — 9,7± 0,3 сут.

Для профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти наряду с традиционными методами лечения у пациентов, страдающих хронической алкогольной интоксикацией, мы широко использовали внутриартериальное введение антибиотиков [Hung YC, Montazem A, Costello MA., 2012].

Если после обследования у больного не обнаружили признаки хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями, то проводили хирургическую санацию линии перелома (удаление зуба, сгустков крови) и внутриротовой остеосинтез с монокортикальной фиксацией, так как это не требует большого разреза, менее травматичен и не приводит к ухудшению общего состояния больного. То есть может быть отнесено к группе противошоковых мероприятий. После стабилизации

состояния больного, фиксацию дополняли шинами и межчелюстной фиксацией на 10-14 дней.

Лечение больных с хронической алкогольной интоксикацией, которые первоначально могли попасть в первую группу (ОАИ) имеет свои особенности.

Необходимо учитывать особенности оперативного доступа, объем и продолжительность вмешательства, конструкцию фиксирующего отломки устройства, особенности течения послеоперационного периода, обусловленного полиорганной недостаточностью на фоне ХАИ. Проведенный анализ традиционных результатов лечения свидетельствует, что у 91,5% больных возможно полное восстановление анатомического строения нижней челюсти и достижение полного восстановления функции и эстетики. При условии соблюдения техники выполнения операции остеосинтеза с использованием титановых минипластин, обеспечивающих адекватные биомеханические условия надежной фиксации отломков, и рациональном ведении больных в послеоперационном периоде, включая и этап амбулаторного долечивания, в подавляющем числе клинических наблюдений могут быть получены благоприятные результаты.

У этой категории пациентов имеется вероятность развития различных психозов, что делает невозможным межчелюстную фиксацию. Кроме этого, часто встречается плохая гигиена полости рта, несоблюдение режима лечения и рекомендаций после выписки из стационара. Такие факторы делают невозможным использование монокортикальной, малоинвазивной методики остеосинтеза у этой категории больных.

В этой группе мы использовали пластины 1,5-2,0 мм с бикортикальной фиксацией с длинными винтами или пластины и винты с угловой стабильностью. По возможности устанавливали по две пластины на каждый перелом. Все это приводит к стабильности в области перелома, что

в свою очередь создает условия для сращения переломов без использования межчелюстной фиксации.

С нашей точки зрения, переломы ветви нижней челюсти, суставных отростков подлежат хирургическому лечению только после стабилизации общего состояния больного, так как чаще выполняются наружным доступом, более травматичны и могут ухудшить состояние больного. Кроме этого, эти переломы являются закрытыми, не приводят к гнойно-воспалительным осложнениям, а окружающий ветвь нижней челюсти мышечно-фасциальный футляр удерживает отломки в стабильном состоянии.

Таким образом, мы считаем, что остеосинтез нижней челюсти при сочетанной травме у больных с острой алкогольной интоксикацией является неотложным вмешательством или элементом противошоковой терапии, а многопрофильная больница, располагающая возможностями проведения консультаций со смежными специалистами, позволяет проводить остеосинтез в первые сутки без ущерба для общего состояния больного.

В результате, после проведения комплексного лечения ПНЧ и начала клинически и рентгенологически определяемого фиброзного сращения были выписаны в удовлетворительном состоянии 95% пострадавших во всех группах. Затем пациенты продолжали лечение в кабинете реабилитации.

В 97% в результате лечения была восстановлена анатомическая форма НЧ и прикус. Полного восстановления не удалось достичь лишь у 3% больных. Косметический результат лечения расценен, как хороший в 98% случаев, удовлетворительный - в 2%, неудовлетворительный - в 0% случаев.

Результаты проведенного лечения

Результаты лечения Числовой эквивалент

Восстановлены анатомическая форма НЧ и прикус 97%

Не добились полного восстановления 3%

Хороший косметический результат лечения 98%

Удовлетворительный результат лечения 2%

Неудовлетворительный результат лечения 0%

У больных поступающих в алкогольном опьянении 56% случаев осложнения носили общесоматический характер (нарушения сознания — 25%, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - 35%, осложнения со стороны дыхательной системы - в 45%, выраженные расстройства регуляции гомеостаза - в 12%, и гемостаза - в 10%).

Кроме того, несмотря на тот факт, что госпитализации подлежали пациенты в тяжелом состоянии, что априори предполагало высокий риск развития осложнений в периоперационном периоде, использование нами комбинированной терапии с привлечением профильных специалистов (мультидисциплинарный подход) позволило достичь положительных результатов лечения даже у этой категории больных.

Таблица 6

Распределение пациентов по наличию у них осложнений со стороны основных систем органов (часто сочетанные) во всех группах

Системы органов Количество

сердечно-сосудистая система 35%

дыхательная система 45%

выраженные расстройства регуляции гомеостаза 12%

выраженные расстройства регуляции гемостаза 10%

Нарушения сознания 25%

Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с ОАИ и ХАИ в зависимости от вида фиксации ПНЧ.

Остеосинтез внутриротовым доступом/кол-во осложнений Остеосинтез наружным доступом/кол-во осложнений Ортопедические методы лечения/кол-во осложнений

ХАИ 1=200 103/5 23/5 74/17

ОАИ Х=юо 34/1 11/2 55/3

Контрольная группа У=40 23/0 7/1 10/2

Среди методов хирургического лечения переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежным способом является стабильная фиксация с использованием минипластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости у 94% пациентов и достаточно низким уровнем воспалительных осложнений - у 6,0% пациентов.

Ключевым моментом открытого ведения переломов нижней челюсти представляется очень точное сопоставление костных отломков и достаточная экспозиция. Нередко сопоставление костных отломков достигается только после межчелюстной фиксации, а фиксирующие проволоки удаляют лишь после наложения минипластины на линию перелома [Медведев Ю.А. Басин Е.М ,2012; R.H. Mathog, V. Toma, 2010]. До сих пор обсуждается вопрос о целесообразности наложения межчелюстной фиксации уже после открытой внутренней фиксации перелома. Показанием для подобного сочетания методик фиксации является монокортикальная фиксация единственной пластиной внутриротовым доступом.

В современной челюстно-лицевой хирургии применяются остеосинтез с компрессией и полужесткая фиксация [С^ипсЗаге ВО, Вопшск А, Вау1еу К, 2003]. Эффективность применения компрессионных пластин остается сомнительной. Эти пластины сложны в установке и могут вызывать нарушение окклюзии ротовой полости, к тому же отсутствуют доказательства превосходства именно этой методики над другими методами лечения.

Рис 1. Перелом нижней челюсти слева, зафиксированный верхней и нижней минипластинами.

Полужесткая фиксация реализуется с помощью минипластины и монокортикальной фиксацией. Преимуществом методики является ограниченный периостальный нарост в месте перелома. В этом случае клиницисты возлагают надежду на силу жевательной мускулатуры, «удерживающей» перелом в одном положении. Частота таких малых осложнений, как выпадение шурупа или прорезывание минипластины, выше по сравнению с другими методиками, но серьезные осложнения встречаются реже [Andrea MF, John MS, 2006].

К основным осложнениям переломов нижней челюсти относят остеомиелит, неправильную консолидацию перелома. Основными причинами послеоперационных осложнений были признаны неадекватная стабилизация костных отломков, резорбция отломков, невозможность применения антибиотиков, длительный промежуток времени между травмой и операцией, наличие зубов в линии перелома, недостаточный

клинический опыт хирурга при проведении подобных операций, потеря больными мотивации к проведению лечения и злоупотребление алкоголем [Медведев Ю.А. Басин Е.М., 2012]. Очевидна связь между злоупотреблением алкоголя и частотой послеоперационных осложнений при переломах нижней челюсти по причине физиологических изменений в организме пациента, а также извращенных поведенческих реакций. В группе пациентов, злоупотреблявших алкоголем, первейшей причиной травмы стали насильственные действия, а доминирующим осложнением -инфекция.

Системные нарушения при злоупотреблении алкоголя, нарушения гомеостаза и иммунного статуса приводят к психологическим и физическим изменениям, затрудняющим послеоперационное восстановление. Опыт работы с данным контингентом позволил разработать алгоритм лечения переломов нижней челюсти.

Рекомендуемая лечебная тактика при острой интоксикации алкоголем

•По возможности все хирургические и анестезиологические манипуляции должны проводиться одновременно с купированием токсических эффектов острой алкогольной интоксикации, в сочетании с регидратацией и коррекцией электролитного состава и показателей метаболизма.

•При тяжелой интоксикации важно сразу использовать анестезиологическое пособие, так как у этих пациентов часто угнетен уровень сознания, присутствует состояние гиповентиляции и гипоксии, снижены показатели минимальной альвеолярной концентрации (МАК), Чрезвычайно актуальна проблема полного желудка и угроза аспирации, артериальной гипотензии, гипотермии.

•Настоятельно рекомендуется консультация нейрохирурга, нарколога и терапевта для коррекции тактики ведения пациента в послеоперационном

периоде (дифференциальная диагностика нарушений сознания при сочетании с ЧМТ).

Полученные нами результаты хирургического лечения ПНЧ в этих условиях подтверждают данные ряда авторов о преимуществе использования внутриротовых доступов при хирургической фиксации костных отломков в случаях переломов нижней челюсти.

Для нас не вызывает сомнения вопрос о предпочтительности внутриротового остеосинтеза перед наружным. Внутриротовой доступ с успехом применяется при переломах подбородочного отдела челюсти, ее тела, но реже используется при ангулярных переломах, а также при переломах ветви и суставного отростка. Это объясняется неудобством манипуляций, плохим обзором операционного поля, отсутствием соответствующего инструментария и пр. Эндоскопическая технология во многом решает эти проблемы [ВгазПепо ВБ, РаББеп ЬА, 2006].

Таким образом, злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм челюстно-лицевой области - как изолированных, так и сочетанных и требует мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению этой категории больных.

В организме злоупотребляющего алкоголем возникают индуцированные приемом алкоголя многочисленные соматические заболевания, касающиеся всех жизненно-важных органов и систем. Все это затрудняет заживление, является фактором увеличения количества осложнений.

Выводы.

1. Количество пациентов с травмой челюстно-лицевой области, злоупотребляющих алкоголем, госпитализируемых, как в отделение реанимации, так и в специализированное отделение ЧЛХ неуклонно растет: в 2009 году оно составило 579 (50,4%) больных, а в 2010году 636 (52,3%).

Из-за тяжести состояния в отделение реанимации в 2009 г, в связи с осложнениями, возникшими из-за злоупотребления алкоголем, поступило 46 больных с переломом нижней челюсти, развернутая картина алкогольного делирия присутствовала у 13 больных с хронической алкогольной интоксикацией. В 2010 г. соответственно 54 и 21.

2. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой выявлено более чем в 50% случаев за 2009-20Югоды. В 90% осложненная травма была получена в результате злоупотребления алкоголем. 75% травм произошло в наиболее трудоспособном возрасте -от 20 до 40 лет.

3. Чем продолжительнее алкогольный анамнез, тем тяжелее травмы нижней челюсти и лица, причины травмы у этих больных смещаются из области транспортно-бытовой и спортивной сфер, в сторону межличностно-насильственных действий.

4. Установлена связь между злоупотреблением алкоголем и частотой послеоперационных осложнений при переломах нижней челюсти по причине остеопороза, иммуносупрессии, а также извращенных поведенческих реакций (психомоторное возбуждение). У больных с хронической алкогольной интоксикацией частота осложнений доходила до 14%, с острой алкогольной интоксикацией и у контрольная группы до 6%.

5. По локализации частота встречаемости переломов мыщелкового отростка соответствовала 14,5%, тела нижней челюсти - 23,5%, угла челюсти -38,5%, подбородочной области- 18%, ветви нижней челюсти -4%, и венечного отростка нижней челюсти — 1,5%.

6. Необоснованная агрессия, психомоторное возбуждение, неадекватное поведение характерные для клинической картины отравления алкоголем и абстинентного синдрома при хронической алкогольной интоксикации, способствуют получению «неопределенного» результата

при использовании прекрасно зарекомендовавших себя методик комплексного лечения переломов нижней челюсти.

7. Среди методов хирургического лечения переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наиболее надежным способом является стабильная внутренняя фиксация с использованием минипластин, что подтверждается хорошим первичным сращением кости более 94% пациентов и снижением воспалительных осложнений. Так, нагноение костной раны в 2009 развилось у 5,6%, а в 2010 - только у 3,6% больных, злоупотреблявших алкоголем.

8. Возможности точной диагностики (привлечение смежных специалистов, использование современных методов рентген-диагностики, широкий спектр лабораторных исследований, проводимых и анализируемых до операции) и, как следствие, коррекции состояния до операции, дает возможность расширить показания к проведению остеосинтеза нижней челюсти, особенно у больных с хронической алкогольной интоксикацией.

Практическая значимость

1. При поступлении больных с острой алкогольной интоксикацией и переломом нижней челюсти в стационар, необходимо наиболее тщательно и подробно собирать алкогольный анамнез, при необходимости привлекая родственников, друзей больного.

2. Для максимальной точности диагностики состояния на момент поступления, в связи с высокой вероятностью наличия у больных сочетанной травмы, повреждения жизненно-важных органов, необходимо привлекать для обследования и постановки окончательного диагноза смежных специалистов (нейрохирурга, терапевта, анестезиолога-реаниматолога, психиатра, нарколога).

3. Диагностическое исследование с использованием рентгенологических методов, для повышения точности диагностического поиска, должно включать использование KT головного мозга и частей лицевого скелета.

4. Лабораторные исследования должны проводиться в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар, в максимально возможном объеме, необходимом для точной постановки диагноза (с учетом возможности наличия сочетанной травмы и повреждения жизненно-важных органов и систем).

5. Вопрос о применении тактики лечения должен решаться только после тщательного и всестороннего анализа результатов клинико-рентгенологического обследования больного, с учетом имеющихся возможностей многопрофильной больницы, с привлечением всех заинтересованных специалистов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. A.A. Кулаков, A.C. Ханздрацян, В.М. Королев. Преимущества мультидисциплинарного подхода к лечению переломов нижней челюсти у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Стоматология- 2013. -№1. -С.47-50.

Заказ № 64-Р/10/2013 Подписано в печать 17.10.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; e-mail. info@cfr.ru