Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита

Сахаутдинов, Раис Маратович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сахаутдинов, Раис Маратович Уфа 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита

На правах рукописи

САХАУТДИНОВ Раис Маратович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003470449

Уфа-2009

003470449

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

/Л 00

Защита диссертации состоится «'Ч> (.НО и А 2009 г. в ¿0 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук Фаязов Радик Радифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Попов Олег Серафимович кандидат медицинских наук Сакаев Эрнст Маратович

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения острого мезенгериального лимфаденита (ОМЛ) является актуальной. Частота ОМЛ в структуре острого абдоминального синдрома в хирургических стационарах общего профиля составляет 11,7-12,1%, при этом наличие клиники ОМЛ приводит к необоснованной лапаротомии в 23,6-43,4% случаев (Л.А. Левин с со-авт., 2005., Z. Avaliani с соавт., 2003). Причиной этого является отсутствие четких критериев в дифференциальной диагностике ОМЛ с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Использование неинвазивных методов в клиническом обследовании больных с ОМЛ пока еще не позволяют установить правильный диагноз (С.И. Пешехонов с соавт., 2006; R.E. Andersson с соавт., 2003).

В настоящее время широкое использование лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний позволяет проводить дифференциальную диагностику ОМЛ с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что привело к снижению количества неоправданных лапаротомии (К.Г. Жестков с соавт., 2004., Ю.Г. Шапкин с соавт., 2004).

На сегодняшний день остаются неизученными вопросы этиологии и патогенеза ОМЛ, не решен этиологический подход в лечении, отсутствует приемлемая классификация (В.М. Тимербулатов с соавт., 2008).

Основной причиной ОМЛ считается аденовирусная инфекция. В то же время злокачественные новообразования, инфекционные болезни и специфическое поражение лимфатических узлов брюшины и забрюшинного пространства могут протекать под маской ОМЛ (A.B. Васильев с соавт., 2000., S.C. Ghazinoor с соавт., 2004). ОМЛ может быть проявлением онкогематологических заболеваний, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, терминального илеита и компенсаторной лимфаденопатии у больных после спленэктомии (М.В. Тимербулатов с соавт., 2005; P.P. Фаязов с соавт., 2007). Поэтому ОМЛ в абдоминальной хирургии должен рассматриваться как один из вариантов синдрома увеличенных лимфатических узлов (Л.Н. Савоненкова с соавт., 2006).

Вышеизложенное показывает, что диагностика, лечение и профилактика осложнений ОМЛ на современном этапе развития хирургии являются нерешенными задачами и требуют проведения исследования, направленного на улучшение результатов лечения данной категории больных.

Цель исследования — улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту острого мезентериального лимфаденита в структуре абдоминальной хирургической патологии, определить основные этиологические факторы и провести его классификацию.

2. Изучить критерии дифференциальной диагностики острого мезентериального лимфаденита с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с позиции неинвазивных и мини-инвазивных хирургических технологий и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных.

3. Разработать этиологические подходы в комплексном лечении острого мезентериального лимфаденита.

4. Изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом путем сравнительного анализа клинического материала.

Научная новизна работы. Впервые в хирургической практике изучена частота и определены этиологические факторы острого мезентериального лимфаденита, предложена оригинальная классификация, отвечающая принципам этиологии.

Впервые изучена метрология цвета лимфатического узла при остром ме-зентериалыюм лимфадените, доказана ее эффективность в интраоперационной дифференциальной диагностике.

Впервые показано, что цитологическое и гистологическое исследования брыжеечных лимфатических узлов, иммуноферментный анализ крови и выпота брюшной полости позволяют выставить клинический диагноз и выработать этиологическое лечение.

Впервые в клинической практике разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Впервые показано, что в большинстве случаев этиологическим фактором острого мезеитериалыюго лимфаденита может выступать вирус простого герпеса.

Практическая значимость работы:

1. Разработана классификация острого мезентериального лимфаденита.

2. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом, что позволяет снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств.

3. Разработано комплексное этиологическое лечение острого мезентериального лимфаденита (противовирусное, антибактериальное, иммуностимулирующее).

4. Сокращены сроки лечения в стационаре, снижена частота рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре абдоминальной хирургической патологии острый мезенте-риальный лимфаденит является широко распространенным полиэтиологическим заболеванием и в большинстве случаев является причиной необоснованных оперативных вмешательств.

2. Современные методы исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, метрология цвета - позволяют провести дифференциальную диагностику острого мезентериального лимфаденита с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Иммуноферментный анализ крови и выпота брюшной полости, интрао-перационное экспресс-цитологическое исследование лимфатического узла позволяют установить этиологический фактор острого мезентериального лимфаденита и провести соответствующую комплексную терапию.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволяет исключить выполнение неоправ-

данной лапаротомии (аппендэктомии), исключить её осложнения, предотвратить рецидивы заболевания и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входила в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследований и разработанные методы диагностики и комплексного лечения острого мезентериального лимфаденита внедрены в клиническую практику хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ № 8, № 6, № 21 г. Уфы.

Публикации и другие формы внедрения. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на заседании Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2006, 2007 гг.); на Республиканской конференции «Практическое здравоохранение» (г. Уфа, 2007 г.); на Первом съезде хирургов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.); на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (г. Минск, 2008 г.); на научно-практической межкафедральной конференции БГМУ (г. Уфа, 2009 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 130 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 173 источника (89 работ отечественных и 84 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты диагностической лапароскопии у 1437 больных с острой патологией органов брюшной полости, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях БСМП г. Уфы за период с 2005 по 2007 гг.

Чаще всего причиной, вызвавшей абдоминальный синдром, являлся острый аппендицит - у 433 (30,2%) больных, реже - гинекологическая патология -

у 208 (14,4%), перитонит - у 110 (7,6%), инфильтрат брюшной полости - у 34 (2,4%), панкреатит - у 41 (2,8%) больного. Редкие заболевания отмечены у 67 (4,7%) больных, у 255 (19,5%) больных патологии не было выявлено. ОМЛ, расцененный как первичный, определен у 264 (18,4%) больных, причем доля выявленного ОМЛ за последние 3 года имеет тенденцию к увеличению — с 15,0 до 20,3% случаев.

Клиническое исследование проведено 264 больным с диагнозом ОМЛ. Из них 104 (39,4%) больных составили основную группу, лечение в которой проводилось по разработанной методике, а 160 (60,6%) больных - контрольную группу, в которой проводилось лечение традиционным методом, включающем симптоматическую терапию, реже антибактериальное лечение.

В контрольной группе первичный ОМЛ выявлен у 146 (91,2%) больных, специфический ОМЛ у 14 (8,8%) больных. Первичный ОМЛ в основной группе диагностировали у 97 (93,35%) больных (табл. 1).

В клинической практике больные со специфическим ОМЛ включены из-за того, что в контрольной группе окончательный диагноз был выставлен в поздние сроки госпитализации в ходе дообследования, а в основной группе больных специфическая этиология была установлена во время диагностической лапара-скопии, соответственно разработанному диагностическому алгоритму.

Таблгща I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Контрольная группа Основная группа

Заболевание абсолютное число % абсолютное число %

Туберкулез 3 1,10 1 0,95

ВИЧ инфекция, 2 0,75 1 0,95

Лимфаденопатия после спленэктомии 2 0,75 1 0,95

Сифилис 2 0,75 0 0

Лимфолейкозы 3 1,10 2 1,9

Аутоимунные 2 0,75 2 1,9

Первичный острый мезен-териальный лимфаденит 146 91,2 97 93,35

Итого... 160 100 104 100

Критерием исключения из исследования являлись: а) присутствие в брюшной полости острой хирургической и гинекологической патологии, а ОМЛ являлся вторичным и реактивным; б) метастатические поражения лимфатических узлов, когда имело место впервые установленное или заранее известное онкологическое заболевание больного (кроме лимфолейкозов).

При изучении распределения больных по возрастному составу выявлено, что большую часть составили больные до 20 лет - 43,2%, больные в возрасте от 20 до 30 лет составили 34,1%. При оценке поступления больных в зависимости от времени года выяснилось, что основная масса больных поступила весной (42,%) и зимой (23,9%), реже больные поступали летом (21,6%) и осенью (12,5%). Основным направительным диагнозом был острый аппендицит -94,3%, другая патология органов брюшной полости составила 5,7%.

Основные жалобы, предъявляемые при поступлении, были следующими: на боли в животе жаловались все 264 больных (100% случаев), сухость во рту отмечали 183 (69,3%), тошноту - 144 (54,6%), слабость - 105 (39,7%), рвоту -69 (26,2%), жидкий стул - 33 (12,5%). Повышение температуры тела отмечали 27 больных (10,2% случаев). В анамнезе у 58 больных (22,6%) было упоминание о перенесенной в течение 1 месяца вирусной инфекции и ангины.

Основную массу больных с ОМЛ составили больные трудоспособного возраста, из них работающие - 147 (55,7%), неработающие - 6 (2,3%,) учащиеся и студенты учебных заведений - 105 (39,7%), пенсионеры составили 6 человек (2,3%), что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы.

Основная масса больных с ОМЛ при поступлении в стационар отмечала наличие в анамнезе герпетической инфекции - 208 больных (78,8%), 82 (31,0%) больных отмечали обострение герпетической инфекции в течение 1 месяца до поступления в стационар.

У больных клинической группы при поступлении проводилась оценка общего состояния и местного статуса по общепринятой схеме (жалобы больных, сбор данных анамнеза, использование физикальных методов исследования).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обращали внимание на наличие, размер, количество, расположение брыжеечных лимфатических узлов, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства обладают большей проникающей способностью.

Диагностическая лапароскопия проводилась при невозможности исключения острой хирургической патологии клиническими и неинвазивными методами. Она позволила во всех случаях верифицировать наличие ОМЛ, места расположения лимфатических узлов брыжейки кишечника, размеры и количество лимфатических узлов, располагающихся «пакетами» по 3-7 лимфоузлов, наличие и характера выпота в брюшной полости, наличие сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости.

Колориметрическое исследование мезентериальных лимфоузлов выполняли во время видеолапароскопии при помощи цифрового колориметрического анализатора «Эндоколориметр-01» производства НМЦ «Унимед».

Рентгенография органов грудной клетки проводилась при подозрении на туберкулезную этиологию ОМЛ и при наличии бронхопневмонии.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась всем больным из основной группы.

Фиброколоноскопия проводилась больным ОМЛ при подозрении на неспецифический язвенный колит, терминальный илеит, болезнь Крона.

Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализов крови, мочи и биохимический анализа крови, выполнялся иммуноферментный анализ выпота брюшной полости и сыворотки крови, для определения антител к вирусу герпеса и цитомегаловирусу.

Экспресс-цитологическое исследование мазков отпечатков биоптатов лимфатических узлов выполнялось больным основной группы.

Проводилось гистологическое исследование мезентериальных лимфатических узлов больным основной группы. Всего исследовано 520 гистологических препаратов, приготовленных из 52 мезентериальных лимфатических узлов.

Иммунологический статус больных с ОМЛ оценивали по содержанию иммуноглобулинов в, А, М, Т- и В-лимфоцитов, изучением лейкоцитарных формул. Для анализа результатов сравнивали показатели в 3-х группах: практически здоровых людей, больных первичным ОМЛ без специфической противовирусной терапии и больных первичным ОМЛ, которым проведена противовирусная терапия.

Данные, полученные в результате проведения исследования, подвергались статистической и математической обработке. При оценке результатов у больных основной и контрольной групп вычислялись среднее арифметическое (М), средняя ошибка (т) и среднеквадратическое отклонение (6), для выявления различий между группами использовали критерий Стьюдента (I). При этом различия считались статистически значимыми, если р<0,05.

Во время проведения клинического исследования для разработки критериев дифференциальной диагностики ставился вопрос о приемлемой классификации, так как в настоящее время в доступной литературе нет классификации данного патологического состояния. Поэтому нами предложена классификация, которая способствовала этиологическому подходу в выборе лечебно-диагностической тактики.

Мы исходили из того, что лимфаденит - это воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций и, как правило, представляет собой вторичный процесс, а лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов, не связанным с воспалением. Подразделение их на первичные и вторичные, острые и хронические, специфические и неспецифические, опухолевые и неопухолевые уже возможно во время проведения лапароскопии с помощью тщательной ревизии, интраопе-рационной биопсии и экспресс-цитологии, исследования выпота брюшной полости и посредством проведения дополнительных инструментальных исследований (ко-лоноскопия, фиброгастроскопия, интраоперационнная сонография и т.д.). Часто выявляемый в неотложной абдоминальной хирургии ОМЛ по данной классификации отнесен в группу первичных инфекционных неспецифических острых (реже хронических) мезентериальных лимфаденитов (рис. 1). Разработанная классификация позволила выработать лечебно-диагностический алгоритм, который был ис-

пользован у больных основной группы. Лечебно-диагностический алгоритм позволил определиться с выбором этиологического лечения (рис. 2). Как показал ретроспективный анализ, в контрольной группе, больным проводилось симптоматическое лечение, антибактериальная терапия проведена 50% больным, и она носила превентивный характер. В основной группе больным назначалась комплексная терапия с учетом этиологического фактора, состояния иммунитета, характера воспалительной реакции (табл. 2).

Острый мезентериальный лимфаденит

Первичные мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии

Вторичные (реактивные) мезентериальные лимфадениты и лимфаденопатии

Инфекционные мезентериальные лимфадениты

Опухолевые мезентериальные лимфадениты

Неспецифические мезентериальные лимфадениты острые и хронические

Специфические мезентериальные лимфадениты

Злокачественные: острые лен-козы, лимфомы, хронический лимфобластный лейкоз и др.

Неинфекционные: паразитар-ные( эхинококкоз, альвиокок-коз и т.д.), аутоиммунные заболевания (неспецифнческий язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированный язвенный колит

Опухолевые: метастазы солидных опухолей и гемобласто-зов в лимфатические узлы

Рис. 1. Классификация синдрома увеличенных мезентериальных лимфатических узлов в абдоминальной хирургии 11

Иммунофер-ментный анализ выпота брюшной полости и крови

Рис. 2. Алгоритм лечебно-диагностического ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом

Экспресс-цитология

Биопсия узла для морфологического исследования

Метрология цвета

Таблица 2

ВИДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

Виды проводимого лечения Группы

основная контрольная

1. Лечебно диагностическая лаиараскопия: 100 160

санация брюшной полости 100 160

дренирование брюшной полости 10 14

2. Антибактериальная терапия: 104 108

- без учета чувствительности 11 76

- с учетом чувствительности 86 -

- с учетом специфической инфекции 3 1

3. Обезболивающая терапия в раннем послеоперацион- 100 160

ном периоде (анальгин, баралгин, кетонал)

4. Противовоспалительные препараты 104 18

5. Антигистаминные препараты 104 -

6. Гормональная терапия 2 2

7. Противовирусная терапия 104 -

8. Иммуномодуляторы 104 -

9. Инфузионная терапия 2 5

10. Спазмолитики 104 81

Результаты клинического исследования. При дифференциальной диагностике ОМЛ учитывали то, что для острого мезенгериалыгого лимфаденита характерным является синдром УИетку - приступообразные боли в животе с рвотой, пальпаторная болезненность в правой подвздошной области и эпигастрии, лейкоцитоз, симптом Мак-Фаддена - болезненность по краю прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка (встречался в 192 (73%) случаях); симптом Клейна - перемещение болевой точки справа налево при повороте больного со спины на левый бок (встречался в 108 (41%) случаях); симптом Штернберга - болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем (встречался в 82 (31%) случаях). Бренеманна - синдром - боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка, симптомы раздражения брюшины встречался

в 23 (8,7%) случаях. Немаловажным в клинической картине было и то, что в отличие от острого аппендицита при ОМЛ боль в животе в большинстве случаев начинается в нижней половине живота и лишь несколько позже концентрируется в правой подвздошной области.

Необходимо отметить, что начало болезни, хотя и характеризуется поли-морфностью, но имеет отличительные признаки. В отличие от острого аппендицита, развитие ОМЛ более продолжительно - до нескольких суток, и клиническая картина не так ярко выражена, при этом зачастую отсутствуют местные перитонеальные знаки, часто присутствуют катаральные явления и герпетическая инфекция. Характерной особенностью также является сезонность заболеваемости. Наибольший пик обращаемости больных приходится на разгар заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Ультразвуковая сонография органов брюшной полости у 38 больных позволила выявить скопление жидкости, её локализацию и количество, определить степень пневматизации кишечника, а у 22 больных выявить «пакеты» увеличенных лимфатических узлов, из них у 4 больных диагноз установлен окончательно, проведена комплексная консервативная терапия.

Наиболее информативным методом диагностики ОМЛ у больных являлась диагностическая лапароскопия. Лапароскопическая картина при ОМЛ была следующей: отмечался отек брыжейки тонкой кишки, в которой обнаруживались увеличенные лимфатические узлы в большинстве случаев плотной консистенции, подвижные, располагающиеся группами («пакетами») приблизительно одинакового размера. Цвет лимфатических узлов был от бледно-розового до красного (яркая гиперемия), при этом брыжейка могла быть без отека или резко инфильтрированной. Было определено, что при вторичном воспалении мезен-териальных лимфоузлов в случае острой хирургической патологии органов брюшной полости цвет лимфатических узлов был от красного до бордового оттенков, причем брыжейка во всех случаях была гиперемированная и сочеталась с гиперемией брюшины. При этом локализация увеличенных лимфатических узлов брыжейки была непосредственно вблизи первичного хирургического оча-

га, распространенность мезентериального лимфаденита зависела от степени деструкции в первичном очаге.

Следовательно, во время диагностической лапароскопии важно не только исключить заболевания, требующие экстренной операции, но и провести тщательную ревизию органов и лимфатических узлов брюшной полости для уточнения возможных других причин патологических изменений. При выявлении лимфатических узлов размером более 12 мм должен анализироваться в обязательном порядке с точки зрения ракового метастаза, т.е. должна быть выполнена биопсия.

Колориметрическое исследование лимфатических узлов было произведено у 118 больных во время диагностических видеолапароскопий и в 89,8% случаев было выявлено патологическое изменение цвета серозной оболочки в виде различной степени гиперемии, в 10,2% случаев изменения окраски серозной оболочки над увеличенными мезентериальными лимфоузлами не было зарегистрировано. Слабая степень гиперемии была определена в 29 (24,6%) случаях мезентериального лимфаденита. В 56 случаях (47,6%) была определена умеренная степень гиперемии при остром мезентериальном лимфадените. Яркая гиперемия была колориметрически установлена при 21 видеолапароскопии (17,8%).

В большинстве случаев - 76 (64,4%) на диагностической лапароскопии была определена гиперемия 3—4-й степени брыжеечных лимфоузлов, что характеризовало выраженный воспалительный процесс в брюшной полости. Определенная колориметрически воспалительная реакция соответствовала 30-40% различия в цвете между воспаленными и неизмененными участками серозной оболочки.

Таким образом, колориметрическое определение степени гиперемии увеличенных брыжеечных лимфоузлов позволило количественно определить патологическое изменение цвета серозной оболочки и объективно подтвердить диагноз первичный OMJI у 85 (72,2%) больных.

В более чем в половине случаев иммуноферменгный анализ выпота при ОМЛ показал повышение титра иммуноглобулина G в 2-3 раза в ответ на вирус простого герпеса и аденовируса, что коррелировало с повышением титра имму-

ноглобулинов в сыворотке крови. Данное исследование позволило предположить о возможности участия вируса простого герпеса в патогенезе ОМЛ, что подтверждается наличием у ряда больных сопутствующей манифестирующей герпетической инфекции.

Патоморфологическое исследование 520 срезов мезентериальных лимфатических узлов показало, что координированное взаимодействие различных клеток лимфатического узла друг с другом обеспечивает процессы воспаления и мобилизации гуморального и клеточного иммунитета при остром мезентери-альном лимфадените.

Цитологическое и гистологическое исследования позволили в 4 случаях подтвердить туберкулезное поражение брюшной полости, в 3 - ВИЧ-инфекцию, в 2 - болезнь Крона, в 2 - неспецифический язвенный колит, в 3 -постспленэктомическую мезентериальную лимфаденопатию, в 5 - лимфолейко-зы, в 2 случаях - абдоминальную форму сифилиса.

Как показывает клиническое исследование, первичный ОМЛ лимфаденит является причиной неблагополучия в брюшной полости и в ряде случаев может привести к специфическим осложнениям и хирургическому вмешательству, поэтому в этиопатогенезе заболевания основную роль играет вирусная инфекция (аденовирус; возможно, вирус герпеса), а также не исключается аутоиммунный процесс.

Протокол послеоперационного ведения больных, когда первичный ОМЛ был единственной причиной хирургического вмешательства, включал: общий режим, голод в течение 2-3 суток, инфузионную и спазмолитическую терапию, курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с учетом чувствительности (сочетание цефалоспоринов и аминогликози-дов) продолжительностью не более 7 суток, противовирусные средства (зови-ракс, ацикловир, арбидол) курсами по схеме до 2 месяцев, иммуностимуляторы, симптоматическое лечение. Данный стандарт можно считать более приближенным к этиологическому лечению, хотя некоторые позиции, скорее всего, носят превентивный характер, что позволило провести профилактику возможных осложнений.

Сравнительный анализ клинического исследования. У больных основной и контрольной группах изучались течение послеоперационного периода, наличие болевого синдрома, гипертермии, изменения в лабораторных анализах, иммунограмма, сроки стационарного лечения, наличие рецидивов заболевания ОМЛ.

Во время лечения больных в стационаре нормализация температуры тела в контрольной группе наступала на 2-5 сутки от момента проведения диагностической лапароскопии, в среднем через 3,4±0,3 суток, в то время как в основной группе повышение температуры наблюдалось 1-3 суток, в среднем в течение 2,1±0,2 суток, в последующие дни температура тела оставалась в пределах нормы. Болевой синдром в послеоперационном периоде купировался на 3-5-е сутки в контрольной группе, в среднем 3,б±0,2 суток, и на 2-3-е сутки в основной группе, в среднем 2,6±0,2 суток. Ненаркотические анальгетики в контрольной группе применялись в течение 3-5 суток, в среднем 3,6±0,2 суток, в основной группе в течение 2-3 суток, в среднем 2,6±0,1 суток (р<0,05, выявленные различия статистически достоверны).

У больных основной группы средний койко-день составил 6,9±0,2, в то время как у больных контрольной группы был 9,1±0,3 (р<0,05, т. е. различия статистически достоверны).

При изучении отдаленных результатов лечения в сроки от 3 мес до 3 лет случаев рецидива заболевания в основной группе не было.

В контрольной группе больных с ОМЛ, в которой проводилась традиционная комплексная консервативная терапия, в послеоперационном периоде у 9 больных (5,6%) отмечались рецидивы заболевания. У 1 больного было отмечен рецидив заболевания 2 раза. Этому больному была трижды выполнена диагностическая лапароскопия.

В группе практически здоровых лиц (п = 10), иммунограммы отражали нормальные функциональные состояния всех трех звеньев системы иммунитета - фагоцитарного, клеточного и гуморального. Средние цифровые показатели этой функции находились в диапазоне физиологической нормы.

ОМЛ, естественно, сопровождался изменением иммунного статуса, выразившегося у пациентов групп наблюдений в развитии системного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в понижении в периферической крови относительного содержания общих Т-лейкоцитов на 49,9%, в повышении на 7,3% иммунорегуляторного индекса за счет преобладания Т-хелперы лимфоцитов над Т-супрессоры, понижением на 54,2% (относительного контроля) уровня сывороточного иммуноглобулина А по сравнению с показателями иммунограммы здоровых лиц. Эти количественные отклонения в показателях иммунограмм можно расценить как признаки острого стойкого иммуно-дисбаланса.

Такие же признаки иммунодисбаланса касались и 3-й группы наблюдаемых пациентов, которым проведена разработанная нами комплексная консервативная терапия. Однако отличительной особенностью иммунного статуса этой группы пациентов на фоне лечения явилось то обстоятельство, что показатели функционального состояния звеньев системы иммунитета отклонялись меньше или даже находились в диапазоне минимальной нормы. Так, в частности, поддерживались нормальный уровень общих Т-лимфоцитов и соотношение их субпопуляций (Т-хелперы : Т-супрессоры = 2,2), также было нормальным гуморальный иммуноответ (по уровню иммуноглобулинов).

Иммунный профиль пациентов основной группы после проведенного комплексного лечения, разработанного в нашей клинике, оказался ближе к физиологической норме, значит, связано с восстановлением иммунитета, и этот факт сам по себе является аргументом в пользу проведения комплексной консервативной терапии.

Таким образом, разработанная методика комплексного лечения в послеоперационном периоде с использованием этиологических подходов, наряду с хорошим клиническим эффектом, позволяет уменьшить длительность болевого синдрома (в 1,4 раза), длительность проявления лихорадки (в 1,1 раза), сроки пребывания больного в стационаре (в 1,3 раза) и исключить случаи рецидива заболевания больных (табл. 3).

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Сравниваемые критерии Группы Отношение контрольной/ основной трупы

контрольная основная

Длительность болевого синдрома, сутки 3,6±0,2 2,6±0,2 1,4

Лихорадка, сутки 3,4±0,3 2,1±0,2 1,1

Сроки пребывания в стационаре, сутки 9,1 ±0,3 6,9±02 1,3

Рецидивы, случай 9 - -

Применение обезболивающих препаратов, сутки 3,6±0,2 2,6±0,1 1,4

Полученные данные показывают, что разработанный алгоритм является эффективной и приемлемой в лечении ОМЛ, позволяющей значительно улучшить результаты лечения и исключить рецидивы заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости острый мезентериальный лимфаденит составил 18,4% случаев. Острый ме-зентериальный лимфаденит в 92% случаев является первичным и обуславливается вирусной инфекцией, в 8% случаях является вторичным и обусловливается специфической инфекцией или же проявлением лимфаденопатии.

2. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, метрология цвета лимфатического узла - позволяют провести дифференциальную диагностику острого мезентериального лимфаденита с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Проведение морфологической верификации, метрологии цвета лимфатического узла, иммуноферментного анализа выпота брюшной полости позво-

ляют уточнить этиологию острого мезентериального лимфаденита и включить в комплексное лечение: антибактериальную, противовирусную, противовоспалительную и иммуномодулирующую терапии.

4. Сравнительный анализ клинического материала показал, что разработанный алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволил исключить лапаротомию у 264 больных (18,4%) сострой абдоминальной патологией, из них у 260 больных (98%) диагноз выставлен путем лапароскопии, у 4 больных (2%) с использованием ультразвуковой сонографий, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре с 9,1 ±0,3 до 6,9±0,2 койко-дня, исключить осложнения и рецидивы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дифференциальной диагностике острого мезентериального лимфаденита с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости наиболее информативными являются: ультразвуковая сонография органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.

2. В ходе диагностической лапароскопии необходимо выполнить биопсию лимфатического узла с экспресс - цитологическим исследованием и направлением на гистологическое исследование.

3. Во время диагностической лапароскопии необходимо выполнять тщательную ревизию органов брюшной полости, а в послеоперационном периоде проводить дополнительно обследование. При выявлении специфических заболевании больной лечится с привлечением профильных специалистов.

4. В качестве вспомогательного метода интраоперационного определения воспаления в серозной оболочке зоны мезентериального лимфатического узла при диагностических лапароскопиях следует применять метрологию цвета (колориметрию).

5. В дифференциальной диагностике острого мезентериального лимфаденита необходимо проводить бактериологические исследования и иммунофер-ментный анализ выпота брюшной полости и периферической крови.

6. Предложенную классификацию острого мезентериального лимфаденита в клинической практике необходимо использовать при назначении соответствующей комплексной-консервативной терапии.

7. При выставлении диагноза первичный острый мезентериальный лимфаденит больным необходимо назначать комплексное лечение: антибактериальную терапию; противовирусную терапию; йммуномодуляторы; ингибиторы простагландинов; адаптогены растительного происхождения; антиоксиданты; эубиотики; поливитамины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы диагностики острого мезаденита в хирургической клинике / В.М. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Т.Т. Сабиров, P.M. Сахаутдинов // Материалы первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 35-36.

2. К вопросу острого мезаденита в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, P.M. Сахаутдинов, Ф.А. Каюмов / - Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 2: Труды Ассоциации хирургов РБ за 2006 год. - Т. XI. - С. 143-148.

3. Острый мезаденит в хирургической практике / P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов, Ф.А. Каюмов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. -Т. 2,№6. -С. 29-34.

4. Проблема острого мезаденита в абдоминальной хирургии / Г.Ш. Ишмухаметов, Д.И. Мехдиев, Ю.В. Богдасаров, P.M. Сахаутдинов / Практическое здравоохранение г. Уфы: сборник научных трудов. - Уфа, 2007.-С. 81-82.

5. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, P.P. Фаязов, Р.Б. Сагитов, P.M. Сахаутдинов // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: сборник научных трудов V-й Республиканской научно-практической конференции. - Минск: БелМАПО, 2008. - С. 127-128.

6, Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 4. - С. 53-62.

7. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, P.P. Фаязов, P.M. Сахаутдинов [и др.] // Анналы хирургии. -2009.-№ 1,-С. 34-40.

САХАУТДИНОВ Раис Маратович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТА.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» , РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 04.05.2009 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 470.

Оглавление диссертации Сахаутдинов, Раис Маратович :: 2009 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Острый мезентериальный лимфаденит состояние вопроса.

1.2. Этиология и патофизиология механизма увеличения лимфатических узлов.

1.3. Клиническая картина и проблема дифференциальной диагностики острого мезентериального лимфаденита.

1.4. Лабораторные методы исследования.

1.5. Инструментальные методы исследования.

1.6. Понятия о метрологии цвета в эндоскопии и эндохирургии.

1.7 Герпетическая вирусная инфекция.

1.8 Лечение герпетической инфекции.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы математико-статистичекой обработки материала.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО

ЛИМФАДЕНИТА.

3.1. Общеклинические методы.

3.2. Лабораторные методы исследования.

3.3. Ультразвуковая сонография органов брюшной полости.

3.4. Компьютерная томография органов брюшной полости.

3.5. Диагностическая лапароскопия.

3.6. Колориметрическое исследование острого мезентериального -лимфаденита. - .т. .-■-.-.г^т^ттггггг.;.

3.7. Результаты гистологического исследования мезентериальных лимфатических узлов.

3.8. Результаты цитологического исследования.

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТА.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сахаутдинов, Раис Маратович, автореферат

Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения острого мезентериального лимфаденита (OMJI) является актуальной. По данным ряда авторов, число больных OMJI в структуре острого абдоминального синдрома в хирургических стационарах общего профиля составляет до 11,7-12,1%, при этом наличие клиники OMJI приводит к необоснованной лапаротомии в 23,6^3,4% случаев [6, 7, 12, 13]. Причиной этого является отсутствие разработанных диагностических критериев в его дифференциальной диагностике с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, прежде всего с острым аппендицитом [3, 10]. Общепризнанные методы клинического обследования больных с OMJI не позволяют точно установить правильный диагноз, провести дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [30, 43,44, 94, 110, 133].

Как было ранее принято, у больных, оперируемых с клинической картиной острого аппендицита, отсутствие патологических изменений в червеобразном отростке не являлось противопоказанием к аппендэктомии. Хирург, выполнив ревизию доступных отделов брюшной полости и при отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке, констатировав катаральную форму аппендицита, производил аппендэктомию, а наличие OMJI расценивал как вторичные изменения в регионарных лимфатических узлах [21, 22, 28, 29, 67, 68, 78, 120, 128].

В настоящее время широкое использование лапароскопии в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний привело, во-первых, к снижению количества неоправданных лапаротомии и аппендэктомии, во-вторых, позволило осмыслить присутствие в брюшной полости нозологической единицы, то есть OMJI не до конца определенной во всех отношениях [4, 6, 7, 11].

Стало очевидным, что на сегодняшний день не до конца изучены роль и место OMJI в структуре абдоминальной хирургии, остается нерешенной проблема проведения адекватного этиологического лечения, отсутствует приемлемая классификация, позволяющая выработать тактику ведения больных с данной патологией. Все это приводит к тому, что больные после выставления им диагноза острый мезаденит (что, по-существу, является неправильной трактовкой названия болезни) и исключения острой хирургической патологии через несколько суток выписываются из стационара домой, и вполне допустимо, что они через некоторое время поступают повторно с осложнениями уже в другие клиники как хирургического, так и нехирургического профиля [31, 32, 36, 42, 47, 52, 54, 59, 66]. ;

Основной причиной OMJI принято считать аденовирусную инфекцию, что подтверждается многочисленными исследованиями, особенно в детской хирургической практике [15, 17]. В то же время, под маской «острого мезентериаль-ного лимфаденита» могут протекать злокачественные новообразования, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, СПИД) и специфическое поражение лимфатических узлов брюшины и забрюшинного пространства [2, 9, 14, 16]. Не исключено, что OMJI может явиться начальным проявлением онкоге-матологических заболеваний, аутоиммунных неспецифических заболеваний органов брюшной полости и компенсаторной лимфаденопатии у больных после спленэктомии [8, 12, 13]. Поэтому OMJI в абдоминальной хирургии должен рассматриваться как один из вариантов синдрома увеличенных лимфатических узлов [2, 8, 9, 12, 13, 14, 16].

Все вышесказанное требует подхода, направленного на улучшение диагностики путем широкого использования сонографических и эндоскопических технологий, морфологической верификации путем биопсии лимфатического узла с последующим цитологическим и гистологическим исследованиями, им-муноферментного анализа крови и выпота брюшной полости, что позволит в конечном итоге выработать этиологическое лечение, оптимизировать выбор адекватного объема оперативного вмешательства с позиции минимальноинва-зивной хирургии и приведет к улучшению результатов лечения больных OMJI [1,5, 7, 10, И].

Цель исследования - улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Задачи исследования:

2. Изучить критерии дифференциальной диагностики острого мезентериального лимфаденита с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с позиции неинвазивных и мини-инвазивных хирургических технологии и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных.

3. Разработать этиологические подходы в комплексном лечении острого мезентериального лимфаденита.

Научная новизна работы. Впервые в хирургической практике изучена частота определены этиологические факторы острого мезентериального лимфаденита, проведена его классификация.

Впервые изучена метрология цвета лимфатического узла при остром ме-зентериальном лимфадените, доказана ее высокая эффективность при интрао-перационной дифференциальной диагностике.

Впервые показано, что цитологическое и гистологическое исследования брыжеечных лимфатических узлов, иммуноферментный анализ крови и выпота из брюшной полости позволяют выставить клинический диагноз и выработать этиопатогенетическое^лечениег^------------------ ~ ~ ~ ~

Впервые в клинической практике разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения, больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Впервые установлено, что в большинстве случаев этиологическим фактором острого мезентериального лимфаденита может выступать вирус простого герпеса.

Практическая значимость работы.

1. Разработана классификация острого мезентериального лимфаденита.

4. Сокращены сроки лечения в стационаре, снижена частота рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Современные методы исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно — резонансная томографии органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, метрология цвета - позволяют провести дифференциальную диагностику острого мезентериального лимфаденита с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Иммуноферментный анализ крови и выпота брюшной полости, интра-операционное экспресс-цитологическое исследование лимфатического узла позволяют установить этиологический фактор острого мезентериального лимфаденита и провести соответствующую комплексную терапию.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволяет исключить выполнение неоправданной лапаротомии (аппендэктомий), предотвратить осложнения и рецидивы заболевания и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Публикации и другие формы внедрения. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на заседании Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2006, 2007 гг.); на Республиканской конференции «Практическое здравоохранение» (г. Уфа, 2007 г.); на Первом съезде хирургов Южного федерального округа (г. Ростов - на — Дону, 2007 г.); на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (г. Минск, 2008 г.); на научно-практической конференции БСМП (г. Уфа, 2009 г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита"

выводы

1. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, требующей проведения диагностической лапароскопии, острый мезентериальный лимфаденит составил 18,4% случаев. Острый мезентериальный лимфаденит в 8% случаев является вторичным и обусловливается специфической инфекцией или же проявлением лимфаденопатии. В 92% случаяев острый мезентериальный лимфаденит является первичным и обуславливается вирусной инфекцией.

2. Разработанный алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволяет исключить лапаротомию у 18,4% больных с острой абдоминальной патологией, из них в 98% случаев диагноз выставляется путем лапароскопии, в 2% случаях имеется возможность выставить диагноз с помощью неинвазивных методов.

3. Морфологическая верификация лимфатического узла, метрология цвета, иммуноферментный анализ выпота брюшной полости позволяют уточнить этиологический фактор и предположить участие вируса простого герпеса 1 типа в этиологии острого мезентериального лимфаденита и включить в комплексную терапию курс антибактериальной и противовирусной терапии.

4. Сравнительный анализ клинического материала показал, что разработанный алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволяет корригировать иимунодефицит, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре (в 1,3 раза), сократить частоту рецидивов и осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании анамнеза, жалоб и клинической картины можно предварительно установить диагноз острый мезентериальный лимфаденит у 20% больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. В диагностике острого мезентериального лимфаденита определяющую роль играет диагностическая лапароскопия.

3. Предложенную классификацию острого мезентериального лимфаденита в клинической практике необходимо использовать для выбора тактики комплексного лечения.

4. Постановка клинического диагноза острого мезентериального лимфаденита является существенным моментом, поэтому в ходе лапароскопии необходимо выполнить экспресс-биопсию лимфатического узла на гистологическое исследование, исследовать выпот брюшной полости.

5. В качестве вспомогательного метода интраоперационного определения воспаления в серозной оболочке зоны мезентериального лимфатического узла при диагностических лапароскопиях следует применять метрологию цвета (колориметрию).

6. При постановке клинического диагноза необходим иммуноферментный анализ выпота брюшной полости и периферической крови.

7. Причиной увеличенных лимфатических узлов в абдоминальной хирургии помимо острого мезентераильного лимфаденита могут быть также специфические заболевания - туберкулез брюшной полости, ВИЧ-инфекция и СПИД, ЛАП после спленэктомии, абдоминальная форма сифилиса, ЛАП при различных формах лимфолейкозов, ЛАП аутоиммунного генеза и редко встречающиеся заболевания органов брюшной полости. Поэтому во время диагностической лапароскопии необходимо провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а в послеоперационном периоде дополнительно проводить обследование. При выявлении специфических заболеваний больной должен лечиться у профильных специалистов.

8. Больным с острым мезентериальным лимфаденитом необходимо назначить комплексную терапию: антибактериальная терапия; противовирусная терапия, ацикловир амиксин; иммуномодуляторы - циклоферон, полиоксидоний; ингибиторы простагландинов - индометацин; адаптогены растительного происхождения - экстракт эхноцеи, иммунал; антиоксиданты - витамин С; эубио-тиков - линекс, бифидумбактерин, бифиформ; поливитамины - компливит;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сахаутдинов, Раис Маратович

1. Аничков, Н.М. Дифференциальная диагностика туберкулезного и псевдотуберкулезного мезаденитов / Н.М. Аничков, И.В. Вигдорчик, A.M. Королюк // Военно-медицинский журнал. 1977. - № 7. - С. 38.

2. Аппендицит // Большая медицинская энциклопедия / под ред. Б.В. Петровского. М., 1975. - Т. 2. - С. 101-115.

3. Арапов, Д.А. Против гипердиагностики и сверхрадикализма / Д.А. Арапов // Аппендицит. Киев, 1966. — С. 19-22.

4. Афифи, А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ: пер. с англ. / А. Афифи, С. Эйзен. М.: Мир, 1982. - 486 с.

5. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин. М.: ИМА пресс, 1996. - 152 с.

6. Баринский, И.Ф. Семейство герпес вирусов / И.Ф. Баринский // Общая и частная вирусология. М., 1982. — С. 375-412.

7. Баринский, И.Ф. Химиотерапия герпетической инфекции / И.Ф. Баринский, Н.Д. Львов, Е.О. Самойлович // Вопросы Вирусологии. — 1986. -Т. 31, № 1.-С. 6-8.

8. Батыров, Ф.А. Эпидемиология внелегочного туберкулеза / Ф.А. Батыров, В.А. Хоменко, Л.Н. Шмакова // Проблемы туберкулеза. — 2003. — № 8. С. 49-50.

9. Беребицкий, С.С. Брыжеечный лимфаденит. Классификация, лечение / С.С. Беребицкий // П-е Захарьинские чтения: тезисы докладов научно-практической конференции. Пенза, 1995. — С. 75-76.

10. Бернет, Ф. Клеточная иммунология: пер с англ. / Ф. Бернет. М.: Мир, 1971.-542 с.

11. Бетанели, A.M. Клинические аспекты острой хирургической болезни живота / A.M. Бетанели. СПб.: ЗАО ФарМАКлин, 2002. - 536 с.

12. Болезнь Ходжкина у детей / Е.В. Самочатова, Е.Б. Владимирская, Н.М. Жесткова и др.. М.: Алтус, 1997. - 96 с.

13. Брискин, Б.С. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: метод, рекомендации / Б.С. Брискин. М., 1999. - 27 с.

14. Васильев, А.В. Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / А.В. Васильев. СПб.: ИКФ Фолиант, 2000. - 568 с.

15. Галегов, Г.А. Химиотерапия, химиопрофилактика вирусных инфекций и ингибиторов репродукции вирусов / Г.А. Галегов // Общая и частная вирусология / под ред. В.М. Жданова, С.Я. Гайдамовича. М.: Медицина, 1982.-Т. 1.-С. 341-362.

16. Герпес: этиология, диагностика и лечение / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров, В.Н. Гребенюк. М.: Медицина, 1986. - 286 с.

17. Герпетическая патология и современные методы лечения герпетических поражений / В.М. Жданов, И.Ф. Баринский, Г.А. Галегов, Ф.И. Ершов // Советская Медицина. -1983.-№10.-С. 65-69.

18. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. - 43 с.

19. Грачев, A.M. Лизосомально-катионный тест в диагностике острого аппендицита / A.M. Грачев, Д.В. Тимошенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1987. - № 3. - С. 45-47.

20. Гребенюк, В.Н. Комплексное этиопатогенетическое лечение больных рецидивирующим герпесом / В.Н. Гребенюк // Тезисы докладов VIII Всесоюзного съезда дерматовенерологов. — М., 1985. — Ч. 1. С. 10.

21. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. М.: Триада-Х, 2000. - 496 с.

22. Грушлавский, Г.Л. Наблюдение над неспецифическим мезентериальным лимфаденитом / Г.Л. Грушлавский // Клиническая медицина. 1970.- № 12. — С. 113-114.

23. Давыдовский, И.В. К вопросу о нормальных отростках в хирургической практике / И.В. Давыдовский, B.C. Юдина // Клиническая медицина.- 1964. Т. 42, № 6. - С. 8-10.

24. Джумабаев, С.У. Лимфатическая терапия в хирургии / С.У. Джумаба-ев, И.Р. Файзиев, А.Т. Султонов. Ташкент: Изд-во им. Ибн-Сины, 1991. -238 с.

25. Джумабаев, Э.С. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппен-дэктомия / Э.С. Джумабаев, О.А. Ахлиддинов // Хирургия. 2004. - № 2. -С. 69-72.

26. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза / А.Е. Гарбуз,

27. B.C. Баринов, В.А. Хоменко и др. // Проблемы туберкулеза. 2002. -№ 9. - С. 53-57.

28. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / Г.А. Гринберг,

29. C.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. М.: Триада-Х, 1998. - 128 с.

30. Елуфимова, В.Ф. Редкое сочетание туберкулеза мезентеральных лимфатических узлов и слизистой оболочки желудка у ребенка / В.Ф. Елуфимова, Л.Е. Гедымин // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 2. - С. 53-54.

31. Ефименко, М.В. Обзор литературы по основам иммунологии / М.В. Ефименко. http://www.primer.ru/manuals/immunologia/obzor/

32. Жданов, В.М. Общая и частная вирусология: в 2-х т. / В.М. Жданов, С.Я. Гайдамович. -М.: Медицина, 1982.

33. Жестков, К.Г. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболевании / К.Г. Жестков, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 2. - С. 53-61.

34. Значения лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, В.В. Звягинцев, А.А. Гоголев // Эндоскопическая хирургия. 2004. - № 4. - С. 45-48.

35. К вопросу о дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий у детей / В.В. Дмитриев, Ю.Н. Лазутин, Ю.А. Нестерова и др. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - Ч. И. - С. 389.

36. Каламкарян, А.А. К вопросу об иммунологической терапии рецидивирующего герпеса / А.А. Каламкарян, В.Н. Гребенюк, Т.М. Маевская // Вестник дерматологии. 1975. - № 3. - С. 49-53.

37. Калитеевский, П.Ф. Болезни червеобразного отростка / П.Ф. Калите-евский. — М.: Медицина, 1970. 137 с.

38. Капшитарь, А.В. Лапароскопическая семиотика острого простого неспецифического мезентериального лимфаденита / А.В. Капшитарь. Клиническая хирургия. - 1996. - № 1. - С. 20-21.

39. Киреев, А. Исцеление крови / А. Киреев. М., 2001. - 94 с.

40. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. М.: Медицинская книга, 2004. - 768 с.

41. Козарезова, Т.И. Диагностический алгоритм лимфаденопатий у детей / Т.И. Козарезова, Л.И. Волкова, Н.Н. Климкович // Материалы I съезда детских онкологов и гематологов России. М., 1997. - С. 4.

42. Козарезова, Т.И. Некоторые аспекты лечения реактивных (вторичных) лимфаденопатий у детей / Т.И. Козарезова, Л.И. Волкова, Н.Н. Климкович // Детская онкология. 1997. - Т. 3, № 4. - С. 7.

43. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Применение лазерной допплеровской фло-уметрии в медицинской практике: материалы II Всероссийского симпозиума. М., 1998. - С. 5-8.

44. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Коле-сов. JL: Медицина, 1974. - 187 с.

45. Красовский, Г.Т. К критике инфекционной теории этиопатогенеза неспецифического брыжеечного лимфаденита / Г.Т. Красовский // Сборник работ Свердловского медицинского Института. — Свердловск, 1962. -Вып. 37.-С. 193-215.

46. Кульсартов, С.К. О механизме боли при неспецифическом мезенте-риальном лимфадените / С.К. Кульсартов // Хирургия. 1973. — № 6. -С. 91-93.

47. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, А.А. Шогенов, К.Э. Ржебаев // Хирургия. 2000. - № 8. -С. 14-19.

48. Лапароскопия в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний / Я.П. Кулик, В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - № 3. - С. 31-33.

49. Левин, Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит / Л.А. Левин, С.И. Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2005.-№5.-С. 84-87.

50. Левин, Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендэкто-мии / Л.А. Левин, С.И. Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2006. -№ 2. С. 86-89.

51. Левин, Ю.М. Хочешь жить? Сумей выжить / Ю.М. Левин. М., 2001.- 120 с.

52. Лимфаденопатии у детей (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения больных): учебно-методические рекомендации / Т.И. Козарезова, В.А. Кувшинников, Л.И. Волкова, И.В. Василевский. Минск: МЗ РБ, 1996. - 45 с.

53. Лимфаденопатии: рук-во для врачей / А.Б. Бакиров, Д.Р. Вагапова, В.Ш. Вагапова и др.; под ред. проф. В. И. Никуличевой. Уфа: Башкортостан, 2001. - 264 с.

54. Мацеха, Е.П. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний лимфатических узлов у детей / Е.П. Мацеха, Г.И. Бишарова // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. - Ч. II. - С. 400.

55. Мигунов, Б.И. Воспаление червеобразного отростка / Б.И. Мигунов // Экспериментальная хирургия / Ю.М. Лопухин. М.: Медицина, 1987. - С. 70.

56. Миллер, Дж. Туберкулез у детей и подростков / Дж. Миллер. М.: Медицина, 1984. - 296 с.

57. Многотомное руководство по хирургии / под ред. Б.В. Петровского. -М., 1960.-Т. 7.-707 с.

58. Назаренко, О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

59. Недостаточность эссенциальных микроэлементов и ее проявления в патологии / А.П. Авцын, Л.М. Исачкова, А.А. Жаворонков и др. // Архив патологии. 1990. - Т. 52, № 3. - С. 3-7.

60. Нихамкин, Л.И. Локальный опухолевидный амилоидоз брыжейки / Л.И. Нихамкин // Архив патологии. 1966. № 4. - С. 76-78.

61. Новицкий, В.А. Герпетические вакцины / В.А. Новицкий, H.JI. Пушкарская, И.Ф. Баринский // Вопросы Вирусологии. 1987. - № 3. - С. 262-278.

62. Патология человека на Севере / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, А.Г. Марачев, А.П. Милованов. М., 1985. - 415 с.

63. Петров, М.Н. Компьютерная графика: учебник для ВУЗов / М.Н. Петров, В .П. Молочков. М., 2003. - 735 с.

64. Полеско, И.В. Клинико-патогенетическое значение иммунологических показателей при рецидивирующем герпесе и их коррекция: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 22 с.

65. Пулатов, А.Г. Острый аппендицит: ранняя диагностика, уменьшение числа операций и осложнений / А.Г. Пулатов // Здравоохранение Таджикистана. 1990. - № 4. - С. 19-22.

66. Ризаханов, Д. М., Диагностика и лечебная тактика при остром мезо-адените в клинике кишечных инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003.-20 с.

67. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / С.В. Кашин, В.И. Козлов, М.Я. Авруцкий, Н.Н. Кузнецов // Микроциркуляция: материалы Международной конференции. М.; Ярославль, 1997. - С. 138-140.

68. Рольщиков, И.М. Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулезной формы / И.М. Рольщиков, Б. Е. Стрельников // Хирургия. 1969. -№ 11.-С. 75-77.

69. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И.Л. Ротков. М.: Медицина, 1988. - 203 с.

70. Румянцев, А.Г. Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема / А.Г. Румянцев, В.М. Чернов, В.М. Делягин // Лечащий врач. 1998. - № 3. - С. 18-23.

71. Рыкалин, И.К. Острый аппендицит и брыжеечный лимфаденит / И.К Рыкалин // Труды Саратовского медицинского института. — Саратов, 1964.-Т. 43.-С. 121-123.

72. Савоненкова, Л.Н. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза / Л.Н. Савоненкова, О.Л. Арямкина // Анналы хирургии. 2006. - № 4. -С. 52-55.

73. Торгунаков, А.П. Что делать при простом (катаральном) аппендиците? / А.П. Торгунаков // Хирургия. 2005. - № 7. - С. 60-62.

74. Сапин, М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. М.: Медицина, 2001. - 428 с. Серов, В.В. Лекции по патологической анатомии болезней / В.В. Серов, М.А. Tlajibnee. - М., 1996.

75. Семенова, Т.Б. Современные представления о клинике, особенностях эпидемиологии и лечении простого герпеса / Т.Б. Семенова, Е.И. Губанова // Лечащий врач. 1999. - № 2-3. - С. 10-16.

76. Совцов, С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы / С.А. Совцов // Хирургия. 2002. - № 1. С. 59-61.

77. Стальмахович, В.Н. Лапароскопия в диагностике мезаденита / В.Н. Стальмахович, В.В. Подкаменев, П.С. Юрков // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы науч. работ симпозиума / Башк. гос. мед. ун-т. — Уфа: БГМУ, 2002. С. 135-136.

78. Структура гематологической заболеваемости детей в г. Клинцы Брянской области / В.М. Чернов, Н.А. Финогенова, В.В. Шахталин, Г.И. Сидо-рович // Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск; М., 1992. - С. 92-95.

79. Тарасова, И.С. Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997.-25 с.

80. Ткаченко, Б.А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого неспецифического мезентериального лимфаденита у детей / Б.А. Ткаченко // Y Съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата, 1991. -Ч. 2.-С. 160-162.

81. Уразбахтин, И.М. Метрология цвета при эндоскопических исследованиях слизистых оболочек / И.М. Уразбахтин, Р.Б. Сагитов // Материалы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2002. - С. 314-316.

82. Федоров, В.Д. Возможности современных методов диагностики болезней пищеварительного тракта / В.Д. Федоров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 6. - С. 55-60.

83. Халдин, А.А. Иммунологическое обоснование дифференцированных подходов к терапии простого герпеса: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2000.-47 с.

84. Шашлов, А. Метрология цвета / А. Шашлов, А. Чуркин // Компьютера.-1999.-№ 16(294).

85. Шашлов, А. Метрология цвета-П / А. Шашлов, А. Чуркин // Компьютера. 1999. -№ 17(295).

86. Шевякова, Т.В. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. - 19 с.

87. Шелегеда, А.С. Морфологические проявления иммунитета в червеобразном отростке при его воспалении: автореф. дис. канд. мед. наук. -Ставрополь, 1974. 20 с.

88. Шерстнев, М.Н. Хемилюминесцентные исследования сыворотки крови при остром аппендиците / М.Н. Шерстнев, П.Г. Прибыш // Хирургия. -1987.-№3.-С. 41-44.

89. Шилова, М.В. Эпидемиология туберкулеза в России / М.В. Шилова, И.М. Сон // 5 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. — М., 1995. № 1769. - С. 46-48.

90. A study of cutaneous tuberculosis in children / V. Ramesh, R.S. Misra, K.R. Beena, A. Mukherjee // Pediatr. Dermatol. 1999. - Vol. 16. - P. 26Ф-269.

91. Acute tubulointerstitial nephritis in association with Yersinia pseudotuberculosis infection / Y. Fukumoto, M. Hiraoka, T. Takano et al. // Pediatric. Nephrol. 1995. - Vol. 9, N 1. - P. 78-80.

92. Angioimmunoblastic Lymphadenopathy with Dysproteinemia: Thoracic Involvement / M.K. Singh, R.N. Solanki, N.J. Shah et al. // Ind. J. Chest. -2004. Vol. 46. - P. 125-128.

93. Appendectomy and protection against ulcerative colitis / R.E. Andersson, G. Olaison, C. Tysk, A. Ekbom // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344, N11.-P. 808-14.

94. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn's disease / R.E. Andersson, G. Olaison, C. Tysk, A. Ekbom // Gastroenterology. 2003. -Vol. 124, N 1. — P. 40-6.

95. Appendectomy: a contemporary appraisal / D.A. Hale, D.P. Jaques, D.C. Schutt et al. // Ann. Surg. 1997. - Vol. 225, N 3. - P. 252-261.

96. Avaliani, Z. The Morphological Changes in Lymph Nodes during Clinical and Experimental Lymphadenopathy of Different Genesis / Z. Avaliani, G. Bur-kadze // Ann. Biomed. Res. Educat. 2003. - N 3. - P. 12-14.

97. Bazemore, A.W. Lymphadenopathy and Malignancy / A.W. Bazemore, D.R. Smucker // Amer. Fam. Phys. 2002. - Vol. 66. - P. 2103-2113.

98. Bezabih, M. Fine needle aspiration cytology of suspected tuberculous lymphadenitis / M. Bezabih, D.W. Mariam, S.G. Selassie // Cytopathology. 2002. -Vol. 13.-P. 284-290.

99. Bolliger, C.T. ERS/ATS statement on interventional pulmonology: European Respiratory Society/ American Thoracic Society / C.T. Bolliger, P.N. Mathur, J.F. Beamis // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 19. - P. 356-373.

100. Brian, C. Organ Laparoscopic Appendectomy / C. Brian // Principles of laparoscopic surgery. -N. Y.: Springer Verlag, 1995. P. 268-278.

101. CD40-activated В cells express full lymph node homing triad and induce T-cell chemotaxis: potential as cellular adjuvants / M. von Bergwelt-Baildon,

102. A. Shimabukuro-Vornhagen, A. Popov et al. // Blood. 2006. - Vol. 107. -P. 2786-2789.

103. Crystal, R.G. Sarcoidosis / R.G. Crystal // Harrison's principles of internal medicine / A.S. Fauci, E. Braunwald, K.J. Isselbacher. N. Y.: McGraw Hill, 1998.-P. 1922-1928.

104. Dangman, B.C. Cat scratch disease with fever of unknoun origin: imaging features and association with new causative agent Rochalimea henselae /

105. B.C. Dangman, B.A. Albanese, M. Kocia // Pediatrics. 1995. - N 5. - P. 767-771.

106. Diagnostic Value of Transbronchial Needle Aspiration by Wang 22-Gauge Cytology Needle in Intrathoracic Lymphadenopathy / E. Cetinkaya, P. Yildiz, S. Altin, V. Yilmaz // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 527-531.

107. Eberth, C.J. Increased through-transmission in abdominal tuberculous lymphadenitis / C.J. Eberth // Arch. Pathol. Anat. 1985. - Bd. 100. - S. 15.

108. Efficient migration of dendritic cells toward lymph node chemokines and induction of TH1 responses require maturation stimulus and apoptotic cell interaction / N. Bertho, H. Adamski, L. Toujas et al. // Blood. 2005. -Vol. 106.-P. 1734-1741.

109. Ellison, E. Supraclavicular masses: results of a series of 309 cases biopsied by fine needle aspiration / E. Ellison, P. LaPuerta, S.E. Martin // Head Neck. 1999. - Vol. 21. - P. 239-246.

110. Emery, A. Principles and practice of medical genetics / A. Emery, D. Ri-moin. Churchill Livingstone, 1988. - Vol. 1-2. - 3637 p.

111. Endoscopic Ultrasound in Non-Small Cell Lung Cancer and Negative Mediastinum on Computed Tomography / K. LeBlanc, B.M. Devereaux, T.F. Imperiale et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 171. - P. 177-182.

112. Espinal, M.A. Global trends in resistance to antituberculosis drugs / M.A. Espinal, A. Laszlo, L. Simonsen // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. -P. 294.

113. Evaluation of computer-assisted image enhancement in minimal invasive endoscopic surgery / S. Kriiger, F. Vogt, W. Hohenberger et al. // Method. Informal Med. 2004. - Vol. 43, N 4. - P. 362-6.

114. Ferrer, R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation / R. Ferrer // Amer. Fam. Phys. 1998. - Vol. 58. - P. 1313-1323.

115. Flexman, J. Bortanella henselae is a causative agent of cat scratch disease in Australia / J. Flexman // J. Infect. 1995. - Vol. 31, N 3. - P. 241-245.

116. Fritscher-Ravens, A. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer / A. Fritscher-Ravens, N. Soehendra, L. Schirrow // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 339-345.

117. Garpestad, E. CT fluoroscopy guidance for transbronchial needle aspiration: an experience in 35 patients / E. Garpestad, S. Goldberg, F. Herth // Chest. 2001. - Vol. 119. - P. 329-332.

118. Generalized Approach for Modeling Minimally Invasive Surgery as a Stochastic Process Using a Discrete Markov Model / J. Rosen, J.D. Brown, Lily Chang et al. // IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 2006. -Vol. 53, Issue 3. - P. 399-413.

119. Ghazinoor, S. Increased through-transmission in abdominal tuberculous lymphadenitis / S. Ghazinoor, T. Desser, R.B. Jeffrey // J. Ultrasound Med. -2004.-Vol. 23, N6.-P. 837-41.

120. Giordano, D. Nitric oxide and cGMP protein kinase (cGK) regulate dendritic-cell migration toward the lymph-node?directing chemokine CCL19 / D.Giordano, D.M. Magaletti, E.A. Clark // Blood. 2006. - Vol. 107. -P. 1537-1545.

121. Grant, H. Yersinia pseudotuberculosis affecting the appendix / H. Grant, H. Rode, S. Cywes // J. Pediatr. Surg. 1994. - Vol. 29, N 12. - P. 1621.

122. Habermann, T.M. Lymphadenopathy / T.M. Habermann, D.P. Steensma // Mayo Clin. Proc. 2000. - Vol. 75. - P. 723-732.

123. Haptic rendering for VR laparoscopic surgery simulation. Australasian Physical & Engineering Sciences In Medicine / R. McColl, I. Brown, C. Seligman et al. / Med. Austral. Assoc. Phys. Sci. Med. 2006. - Vol. 29, N 1. - P. 73-8.

124. Herth, F.J. Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: an experience in 242 patients / FJ. Herth, H.D. Becker, A. Ernst // Chest. 2003. -Vol. 123.-P. 604-607.

125. Hoogkamp-Korstanje, J.A. Yersinia entercolitica infection in children / J.A. Hoogkamp-Korstanje, V.M. Stolk-Engeaar // Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. -Vol. 14, N9.-P. 771-5.

126. Hoogkamp-Korstanje, J.A. Yersinia infections / J.A. Hoogkamp-Korstanje // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1996. - Vol. 140, N 3. - P. 128-30.

127. Intrathoracic Lymphadenopathy in Hospitalized Patients With Pneumococcal Pneumonia / D.L. Stein, L.B. Haramati, H. Spindola-Franco et al. // Chest. 2005. - Vol. 127.-P. 1271-1275.

128. Ioachim, H.L. Ioachim's Lymph Node Pathology / H.L. Ioachim, H. Ratech. Williams & Wilkins, 2002. - 624 p.

129. Is endosonography guided fine needle aspiration (EUS-FNA) for sarcoidosis as good as we think? / S.M. Wildi, M.A. Judson, M. Fraig et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 794-799.

130. Johnson, L.B. Parvovirus B19 infection presenting with necrotizing lymphadenitis / L.B. Johnson, A. Pasumarthy, L.D. Saravolatz // Amer. J. Med. — 2003.-Vol. 114, N4.-P. 340-341.

131. Kelly, C.S. Lymphadenopathy in Children / C.S. Kelly, R.E. Kelly // Pedi-atr. Clin. North Amer. 1998. - Vol. 45. - P. 875-888.

132. Knapp, W. Cervical Lymphadenopathy / W. Knapp, W. Masshoff // Dtsch. Med. Wschr. 1954. - Bd. 79. - S. 1266-1271.

133. Knapp, W.I. Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration / W.I. Knapp //New Engl. J. Med. 1958. - Vol. 259. - P. 776-778.

134. Korholz, D. LymphoknotenvergroBungen im Kindesalter / D. Korholz, U. Gobel // Kinderheilkunde. 2003. - Bd. 143. - S. 1023-1033.

135. Laparoscopy in the context of lower abdominal pain in young women / D.A. Linos, M. Vlitaki, G. Peppas, D. Tsakayannis // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1999. - Vol. 9, N 1. - P. 39-43.

136. Larsen, S.S. Endoscopic ultrasound guided biopsy of mediastinal lesions has a major impact on patient management /S.S. Larsen, M. Krasnik, P. Vil-mann // Thorax. 2002. - Vol. 57. - P. 98-103.

137. Leiber, B. Die klinischen Syndrome / B. Leiber. Muenchen, 1990. -Bd. 1-2.

138. Leung, A.K.C. Childhood cervical lymphadenopathy / A.K.C. Leung, W.L.M. Robson // J. Pediatr. Health Care. 2004. - Vol. 18, N 1. - P. 3-7.

139. Light fields for minimal invasive surgery using an endoscope positioning robot / F. Vogt, S. Kriiger, J. Schmidt et al. // Method. Inform. Med. 2004. -Vol. 43, N 4. - P. 403-8.

140. Lymph node infarction associated with infectious mononucleosis: report of a case resembling lymph node infarction associated with malignant lymphoma / M. Kojima, S. Nakamura, S. Sugihara et al. // Int. J. Surg. Pathol. 2002. -Vol. 10, N3.-P. 223-226.

141. Lymphadenopathy and proteinuria / S. Karie, H. Izzedine, H. Beaufils et al. // Nephrol. Dial. Transplantat. 2004. - Vol. 19. - P. 739-741.

142. Masshoff, W. Cervical Lymphadenopathy / W. Masshoff, W. Dolle // Vir-chow's Arch. 1953. - Bd. 323, N 6. - S. 664-684.

143. Mesenteric adenitis caused by Salmonella enterica serovar Enteritidis / C.C. Lee, C.P. Su, S.Y. Chen et al. // J. Formos. Med. Assoc. 2004. -Vol. 103, N6.-P. 463-6.

144. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients / M. Macari, J. Hines, E. Balthazar, A. Megibow // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 178, N4.-P. 853-8.

145. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? / B. Karmazyn, E.A. Werner, B. Rejaie, K.E. Applegate // Pediatr. Radiol. 2005. - Vol. 35, N 8. - P. 774-7.

146. Nasuti, J.F. Clinical implications and value of immunohistochemical staining in the evaluation of lymph node infarction after fine-needle aspiration / J.F. Nasuti, P.K. Gupta, Z.W. Baloch // Diagn. Cytopathol. 2001. - Vol. 25, N2.-P. 104-107.

147. Tuberculosis During Fundamental Societal Changes in Estonia With Special Reference to Extrapulmonary Manifestations / L. Pehme, V. Hollo, M. Rahu, A. Altraja // Chest. 2005. - Vol. 127. - P. 1289-1295.

148. Puylaert, J.B. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings / J.B. Puylaert, P.M. Van der Zant, J.A. Mutsaerts // Eur. Radiol. 1997. - Vol. 7, N 1. - P. 3-9.

149. Rabkin, C.S. AIDS and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy (HAART) / C.S. Rabkin // Eur. J. Cancer. 2001. - Vol. 37. - P. 1316-1319.

150. Real-time Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration of Mediastinal and Hilar Lymph Nodes / K. Yasufuku, M. Chiyo, Y. Se-kine et al. // Chest. 2004. - Vol. 126. - P. 122-128.

151. Roberts, K.B. Lymphadenopathy / K.B. Roberts, W.W. Tunnessen // Signs and Symptoms in Pediatrics. Lippincott: Williams, and Wilkins, 1999. -P. 63-72.

152. Role of flow cytometry in the diagnosis of lymphadenopathy in children / Yu. Chen, P. Savargaonkar, A. Fuchs, P. Wasserman // Diagn. Cytopathol. — 2002. Vol. 26. - P. 5-9.

153. Rosai, J. Lymph nodes (Chapter 21) / J. Rosai // Ackerman's Surgical Pathology. N.Y., 1998.-Vol. 2.-P. 1739-1741.

154. Roy, S. Cervical Lymphadenopathy / S. Roy // Lecture at annual CME Masters of Pediatrics Conference: University of Miami School of Medicine. -Miami Beach, 2005.

155. Saif, M.W. Diagnosis and treatment of Kaposi's sarcoma / M.W. Saif // Resid Staff Physician. 2001. - Vol. 47. - P. 19-24.

156. Semm, K. Endoscopic appendectomy / K. Semm // Endoscopy. — 1983. — Vol. 15.-P. 59-64.

157. Siegenthaler, W. Differentialdiagnose innerer Krankheiten / W: Siegentha-ler. Stuttgard, 1993. - 800 s.

158. Sim, A.J.W. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients /

159. A.J.W. Sim // Theor. Surg. 1987. - Vol. 2. - P. 44-48.

160. Simonovsky, V. Ultrasound in differential diagnosis of appendicitis / V. Simonovsky // Clin. Radiol. 1995. - Vol. 50, N 11. - P. 768-73.

161. Small, E.J. Testes / E.J. Small, F.M. Torti // Clinical oncology / ed. M.D. Abeloff. N. Y.: Churchill Livingstone, 2000. - P. 1912.

162. Steel, B.L. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls /

163. B.L. Steel, M.R. Schwartz, I. Ramzy // Acta Cytologica. 1995. - Vol. 39. -P. 76-81.

164. Strauchen, J.A. Lymph node infarction. An immunohistochemical study of 11 cases / J.A. Strauchen, L.K. Miller // Arch. Pathol. Labor. Med. 2003. -Vol. 127, N 1. - P. 60-63.

165. Takado, T. Ultrasonographie diagnosis of acute appendicitis in surgical indication / T. Takado // Int. Surg. 1986. - Vol. 71. - P. 9-13.

166. T-cell generation by lymph node resident progenitor cells / R. Terra, I. Louis, R. Le Blanc et al. // Blood. 2005. - Vol. 106. - P. 193-200.

167. The etiology of peripheral lymphadenopathy in children / C. Karadeniz, A. Oguz, U. Ezer et al. // Pediatr. Hematol. Oncol. 1999. - Vol. 16. -P. 525-531.

168. Tsang, W.Y. Spectrum of morphologic changes in lymph nodes attributable to fine needle aspiration / W.Y. Tsang, J.K. Chan // Human Pathol. 1992. - Vol. 23, N 5. - P. 562-565.

169. Tuberculous inguinal and crural lymph nodes / H. Binet, J.P. Van Vooren, J.P. Thys et al. // Dermatology. 1998. - Vol. 196. - P. 459-460.

170. Ultrasonographic findings of acute tubulointerstitial nephritis / M. Hira-oka, C. Hori, S. Tsuehida et al. // Am. J. Nephrol. 1996. - Vol. 16, N 2. -P. 154-8.

171. Vaccher, E. Clinical aspects and management of Hodgkin's disease and other tumours in HIV-infected individuals / E. Vaccher, M. Spina, U. Tirelli // Eur. J. Cancer.-2001.-Vol. 37.-P. 1306-1315.

172. Vassilakopoulos, T.P. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy / T.P. Vassilakopoulos, G.A. Pangalis // Medicine (Baltimore). 2000. - Vol. 79. -P. 338-347.

173. Vayner, N. Mesenteric lymphadenopathy in children examined by US for chronic and/or recurrent abdominal pain / N. Vayner, A. Coret, G. Polliack // Pediatr. Radiol. 2003. - Vol. 16. - P. 278-284.

174. Wakely Jr., P.E. Fine-needle aspiration cytopathology in diagnosis and classification of malignant lymphoma: accurate and reliable? / P.E. Wakely Jr. // Diagn. Cytopathol. 2000. - Vol. 22. - P. 120-125.

175. When it's not appendicitis / V. Velanovich, M.A. Harkabus, F.V. Tapia et al. // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, N 1. - P. 7-11.

176. Yasufuku, K. Endobronchial ultrasound using a new convex probe: a preliminary study on surgically resected specimens / K. Yasufuku, P.N. Chhajed, Y. Sekine // Oncol. Report. 2004. - N 11. - P. 293-296.

177. Yersinia Entercoliticainfection mit extraintestinaler Manifestation: Fallbe-richt und Uebersicht / P. Janowitz, J.G. Wechsler, P. Malfertheiner et al. // Z. Gastroenterol. 1994. - Vol. 32, N 3. - P. 152-6.

178. Zwischenberger, J.B. Mediastinal transthoracic needle and core lymph node biopsy: should it replace mediastinoscopy? / J.B. Zwischenberger, C. Savage, S.K. Alpard // Chest. 2002. - Vol. 121. - P. 1165-1170.