Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибиотикотерапия при некоторых хирургических заболеваниях брюшной полости, осложненных брыжеечным лимфаденитом

Р Г Б ОД 1 5 ДЕК 1ЬЬЬ

На правах рукописи

БЕРЕБИЦКИЙ СЕРГЕЙ СЕМЕНОВИЧ

Э11ДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫХ БРЫЖЕЕЧНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань 1996

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии и Пешенским государственным институтом усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И. А. Юсупов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор H.A. Баулин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Быков доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Халов

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » 1996 г. в /JL час

на заседании диссертационного собста К 084.16.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. [« »

Автореферат разослан «_ А/ » 1996 ГОда

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент А.Е. Большаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Последние годы эндолимфатическая терапия широко внедряется в комплексное лечение многих заболеваний, в том числе и хирургических. Многие авторы отмечают длительно сохраняющиеся высокие концентрации антибиотиков при эндолимфатическом введении не только в лимфе, но и в крови, тканях, а также снижение иммуносупрссивных свойств последних. Терапевтический эффект эндолимфатического введения антибиотиков обусловлен двумя факторами: непосредственным воздействием препарата на микроорганизм в лимфатических узлах и сосудах и повышением иммунологической активности Т- и В-лимфоцитов лимфатической системы. /Ермолов A.C. 1987, Буянов В.М., Алексеева A.A. 1990, Быков A.B. 1990, Тоскин К.Д. 1991, Корабельщиков А.И. 1995, Поташев JI.B. 1995./

В абдоминальной острой гнойной хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия особенно показана в тех случаях, когда течение заболевания осложняется мезентериальным лимфаденитом.

В 20-е годы Borchard предложил производить лимфоадепэктомию, как завершающюю операцию при остром аппендиците, осложненном брыжеечным лимфаденитом. Между тем, острый аппендицит является одним из самых распространенных острых хирургических заболеваний брюшной полости и характеризуется многообразием осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки после опсрацииД H.H. Каншин 1991 \

И.А.Юсуповым и соавт. \1989\ доказано, что при остром деструктивном аппендиците мезентериалышй лимфаденит возникает через 6-8 часов с момента заболевания, в этот период"происходит инфицирование лимфатических узлов, что может значительно повлиять на течение послеоперационного периода и привести к неблагоприятному исходу. Авторами предложен и применен метод интранодулярной эндолимфатической антибиотикотерапии, при котором препарат вводится в лимфатические узлы брыжейки кишечника, создавая его оптимальную концентрацию непосредственно в патологическом очаге.

В то же время, недостаточно изучена динамика эндотоксикоза у больных острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась интранодулярная эндолимфатическая терапия. В

доступной литературе отсутствуют данные о интранодулярной эндолимфатической антибиотикотерапии болезни Крона и неспецифического брыжеечного лимфаденита.

В связи с развитием новых хирургических технологии , лапароскопической хирургии, представляется возможным поиски усовершенствования методики катетеризации брыжеечных лимфатических узлов во время эндоскопических операций.

Таким образом, определился ряд нерешенных вопросов при применении эндолимфатической прямой иитранодуляриой антибиотикотерапии, которые предстоит исследовать в настоящей работе.

ЦЕЛЬ;

Улучшить результаты лечения острого деструктивного аппендицита, осложненного брыжеечным лимфаденитом, болезни Крона в остром периоде, неспецифического брыжеечного лимфаденита при использовании интранодулярной эндолимфатической терапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Провести бактериологическое и морфологическое исследования измененных лимфатических узлов, с использованием полученных данных для коррекции антибактериальной терапии.

2. Внедрить методику интранодулярной эндолимфатической антибиотикотерапии у больных брыжеечным лимфаденитом.

3. Проанализировать течение послеоперационного периода и показатели эндотоксикоза у больных острым деструктивным аппендицитом,осложненного брыжеечным лимфаденитом которым применялась интранодулярная эндолимфатическая терапия. Сравнить результаты с контрольной группой.

4. Провести оценку иммунного статуса больных с брыжеечным лимфаденитом в процессе лечения и сравнить результаты с контрольной группой.

5. Исследовать возможность и результаты применения эндолимфатической терапии при болезни Крона в остром периоде и неспецифическом брыжеечном лимфадените.

6. Разработать технику лапароскопической катетеризации брыжеечных лимфатических узлов во время эндоскопических операций для проведения эндолимфатической терапии у больных острым аппендицитом, осложненным брыжеечным лимфаденитом,

болезнью Крона в остром периоде, неспецифическим брыжеечным лимфаденитом.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Инфицированпость регионарных брыжеечных лимфатических узлов при остром деструктивном аппендиците, осложненном брыжеечным лимфаденитом отмечается в 92% случаях. Морфологические исследования регистрируют

смешанную.гиперпластически-дееквамативную, форму лимфаденита.

2. Уменьшение эндотоксикоза при сравнительной оценке у больных острым деструктивным аппендицитом, получавших интранодулярную эндолимфатическую терапию, и контрольной группой с достоверностью указывает на обоснованность ее применения.

3. Иптранодулярная эндолимфатическая антибиотикотерапия является эффективной в комплексном лечении болезни Крона и песпецифического брыжеечного лимфаденита.

4. В связи с новыми хирургическими технологиями (лапароскопической хирургии) представляется возможным катетеризация брыжеечных лимфатических узлов во время лапароскопических операций для проведения эидолимфатической терапии .

НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые изучена динамика эндотоксикоза у больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным брыжеечным лимфаденитом, при проведении прямой интранодуллярной регионарной эидолимфатической антибиотикотерапии в сравнении с группой больных , получавших традиционную антибиотикотерапию.

Впервые в комплексе иммунологических исследований изучались показатели Естественного ингибирующего фактора, его информативность при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных брыжеечным лимфаденитом.

Впервые применена интранодулярная эндолимфатическая антибиотикотерапия больным острым неспецифическим брыжеечным лимфаденитом .

Впервые изучена динамика эндотоксикоза больных болезнью Крона в остром периоде при применении интранодулярной э| (дол и м фати ч ее кой тера п и и.

Впервые предложен метод лапароскопической катетеризации

брыжеечных лимфатических узлов при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных брыжеечным лимфаденитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Разработанная методика интранодулярпой антибиотикотерапии является простой и эффективной при остром аппендиците, осложненном брыжеечным лимфаденитом, болезни Крона в остром периоде, неспецифическом брыжеечном лимфадените и поэтому может быть внедрена в широкую практику.

Иптранодулярная эндолимфатическая аптибиотикотерапия предусматривает введение уменьшенных в двое суточных доз антибиотиков, при их большей эффективности по сравнению с внутривенным или внутримышечным применением. Комплексная оценка динамики эндотоксикоза у этой группы больных создает возможность прогнозирования течения воспалительного процесса.

Использование эндоскопической техники позволяет проводить лапароскопическую катетеризацию брыжеечных лимфатических узлов для интранодулярпой эндолимфатической терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Иптранодулярная эндолимфатическая антибиотикотерапия внедрена в хирургических отделениях Городской Клинической больницы N3 г. Астрахани и экстренном хирургическом отделении Центральной городской больницы им. Г.А.Захарьина г. Пенза. Материалы работы используются при обучении студентов на кафедрах общей хирургии АГМА и курсантов Пензенского ГИУВа. Техника эндоскопической катетеризации брыжеечных лимфатических узлов разработана и внедрена в Городском Центре Эндоскопической Хирургии г. Пенза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и выводы диссертации изложены па:

- заседании Астраханского научно-практического общества хирургов ( 1994);

- научно-практической конференции : 2-е Захарьинские чтения , г. Пенза (1994);

- заседанях Пензенского научно-практического общества хирургов (1995,1996);

- городской конференции " Лечение панкреопекроза", г.Пенза

(1995);

- конференции " Актуальные вопросы диагностики, лечении и реабилитации больных" , г. Пенза (1995);

- конференции " Новое в гастроэнтерологии" , г. Москва

(1995);

- конференции " Новые направления в хирургии" , г.Саратов

(1996).

- совместном заседании кафедр общей хирургии с курсами онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней ФУВа, хирургических отделений городской клинической больницы им. С.М.Кирова г. Астрахани, ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии ( 1996 ).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения. ( N 1031, от 23.03.92 и N 1119 от 05.03.96, выданные АГМА ).

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РЕБОТЫ.

Диссертация изложена на 117 машинописных листах и состоит из введения, 6 глав, включающих литературный обзор, методику собственных исследований, характеристику клинического материала, результаты исследования, заключение, выводы. Представлено 6 таблиц, 24 рисунка и фотографии. Указатель литературы содержит 187 отечественных и 40 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертация выполнялась на базах Экстренного хирургического отделения ЦГБ им. Г.А.Захарьина г. Пенза, Городского центра эндоскопической хирургии г. Пенза (главный врач -Ю.П.Алпатов).

Проведено комплексное обследование и лечение 109 больных с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости, осложненными брыжеечным лимфаденитом. Основную группу составляют больные с острым деструктивным аппендицитом(47), которым проводилась интранодулярная эндолимфатическая

антибиотикотерапия. Результаты лечения сравнивались с 35 больными, получавшими традиционную, внутримышечную или внутривенную антибактериальную терапию / контрольная группа/. Изучение динамики послеоперационного периода больных болезнью Крона(12) и неспецифическим брыжеечным лимфаденитом (15) проводилось без контрольной группы. Распределение больных по полу, возрасту,нозологическим формам представлены в таблице N 1.

1. Интраоперационная методика обследования. После окончания основного этапа операции выполнялась ревизия брыжейки кишечника для изучения состояния лимфатических узлов. Основным операционным доступом у больных острым аппендицитом был разрез Волковича-Дьяконова из которого проводилась ревизия брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, илиоцекалыюго угла и начального отдела восходящей толстой кишки. У 12 больных деструктивным аппендицитом после срединной лапаротомии исследованы так же лимфатические узлы корня брыжейки.

При выявлении брыжеечного лимфаденита один из увеличенных лимфатических узлов удалялся для морфологического и бактериологического исследований с последующей перевязкой паранодулярной ткани для профилактики истечения лимфы и кровотечения из нодулярных сосудов. В другой увеличенный лимфатический узел через прокол в капсуле устанавливался микроирригатор до 0,5мм в диаметре с фиксацией киссетным швом за капсулу лимфатического узла и брюшину брыжейки. Свободный конец микроирригатора выводился на брюшную стенку через отдельный прокол с дополнительной фиксацией к коже.

Из 109 больных, находившихся на лечении, лапароскопическая катетеризация брыжеечного лимфатического узла применена в 8-и случаях: острый деструктивный аппендицит- 2; болезнь Крона в остром периоде- 2; неспецифический брыжеечный лимфаденит- 4. В 6-и случаях, при остром неспецифическом брыжеечном лимфадените и болезни Крона в остром периоде, катетеризация лимфатического узла выполнялась после диагностической лапароскопии. У больных с острым деструктивным аппендицитом произведена эндоскопическая аппендэктомия.

Техника операции:для операции используются три точки вхождения в брюшную полость: 10мм.троакар в параумбиликальной области и два 5мм. троакара, устанавливаемые в подвздошных областях. Возможно использование типичных точек вхождения для

аппендэктомии. Под внутривенным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом после окончания основного этапа операции (аппендэктомия или осмотр органов брюшной полости ) и обнаружении брыжеечного лимфаденита, на переднюю стенку лимфатического узла накладывался киссетный или г-образный шов через брюшину брыжейки.Проводилась пункция толстой иглой в центре лимфатического узла с эвакуацией лимфы для бактериологического исследования. Затем, по методике Сильдингера , по проводнику, устанавливался катетер через прокол в брюшине и капсуле лимфатического узла. Катетер фиксировался затягиванием киссетного шва с интракорпоральным завязыванием узлов. Свободный конец его выводился на брюшную стенку через прокол от троакара. Осложнений во время операции не наблюдалось. Интранодулярная эндолимфатическая терапия проводилась по отработанной методике.

РИС.1 Схема катетеризированного лимфатического узла, оттока лимфы илеоце-кального угла кишечника и распространение лекарственного препарата при интранодулярной эндолимфатической терапии с учетом множественных межузловых протоков и " маятнико-образного" тока лимфы.

В послеоперационном периоде 1 раз в сутки у больных с флегмонознной формой аппендицита, и 2 раза — с гангренозной формой , болезнью Крона и неспецифическим брыжеечным лимфаденитом проводилась инфузия 60,0 мл. 0,5 % раствора новокаина и разовой дозы антибиотика. Для выбора антибиотика использовался результат предварительной бактеиоскопии мазка, и окончательный результат посева и чувствительности к антибиотикам.

Скорость подачи раствора, 0,6-1,0 мл/мин, регулировал дозатор лекарственных веществ (ДЛВ-1). Эндолимфатическая терапия

Таблица №1

Распределение больных в зависимости от патологического процесса, пола и возраста

Всего Пол Возраст (лет)

М X 15-20 21-30 31-40 41-50 50 и выше

V; дс Острый флегмонозкый аппендицит - . - 1 '¡Сл.

а) основная группа -29 16 13 10 9 6 2 2

б) контрольная группа 23 9 14 12 4 4 1 2

Острый гангренозный гшпвидицит;„

а) основная группа 18 11 7 5 4 3 3 3

б) контрольная группа 12 4 8 , 3 3 ' 1 3 2

ВСЕГО: 82 40 • 42 30 20 14 9 9

•-¿'/Г-'; *' Ду/

12 4 8 1 9 2 - -

15 5 10 5 8 1 1 1 -

ИТОГО: 109 49 60 36 37 17 10 9

проводилась в течении 3-5 дней, что также зависело от формы заболевания и течения послеоперационного периода.

Для контроля за эффективностью эндолимфатической терапии использовались следующие показатели эндотоксикоза, взятые в 1-е, 3-й и 7-е сутки лечения: температура тела; Лейкоциты периферической крови; Индексы интоксикации по лейкоформуле ( Лейкоцитарный (ЛИИ) по Б.А.Рейсу (1983г), Ядерный (ЯИИ) по Г.А.Даштаянцу (1978г); Сывороточные иммуноглобулины классов А, в и М; Естественный ингибирующий фактор в крови -использовалась методика определения Индекса Ингибиции(ИИ) А.А.Шепелева и С.В.Колодиной (1989г), ; Клеточный иммунитет представлен следующими показателями: Абсолютное число лимфоцитов периферической крови; Относительное число Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов; Т-хелперно-супрессорный коэффициент.

Постановка иммунологических реакций и подсчет результатов выполнялись по методическим рекомендациям Минестерства здравоохранения 1984г. в иммуннологической лаборатории ЦГБ им. Г.А.Захарьина г.Пенза.

Подсчет результатов проводился с вычислением средней арифметической по способу моментов с оценкой достоверности разности средних и относительных величин по таблице Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Представлены результаты обследования и лечения 82-х больных острым деструктивным аппендицитом, осложненных брыжеечным лимфаденитом. Наиболее часто брыжеечный лимфаденит при остром аппендиците встретился в возрастном промежутке от 20 до 40 лет, По половому признаку больные разделились следующим образом: 40 (48,8%) составляли мужчины и 52 (51,2%) -женщины, (таб. №1).

Средняя давность заболевания до операции составила у больных с флегмонозным аппендицитом 23,7+11.9, с гангренозным — 48,4+13,4 часов.

58-и больным острым деструктивным аппендицитом выполнено морфологическое исследование брыжеечных лимфатических узлов. Наиболее часто , в 26 случаях, встретилась гиперпластически-десквамативная (смешанная) форма острого лимфаденита, в 10 -гиперпластическая (фолликулярная) и в 14 -

десквамативная (синусная). В 2-х случаях обнаружен некроз лимфатического узла, и в 2-х туберкулезные эпителиоидно-клеточные гранулемы. В 4-х лимфатических узлах морфологическая картина соответствовала подострому лимфадениту. Данное исследование позволило сделать вывод, что морфологические изменения при остром лимфадените разнообразны и , как правило, в воспалительный процесс вовлекаются все структуры лимфатического узла.

56 больным проводилось изучение инфицированности лимфатических узлов и идентификация микробного пейзажа. При бактериоскопии мазков положительный результат получен в 52-х(92,8%)случаях. Причем, граммположительные кокки встретились в 18(34,6%) лимфатических узлах, граммотрицательная флора - в 16(30,8%), в остальных 18(34,6%) сочетание грамм+ и грамм-бактерий. При посеве на бактериальные среды отмечено отсутствие роста микрофлоры из 17 лимфатических узлов, что составляет 28,6%. В остальных 71,4% случаях высеваемая микрофлора распределилась следующим образом: а.различные штаммы стафилококков ( auereus, saprophyticus, epidermidis) —41,6%, стрептококки - 11,1%, грамотрицательные факультативные анаэробы ( Е. coli,Р. mirabillis )-25%, грамотрицательные аэробы (P.fluorescens) — 5,55%, прочее — 16,75%. Наибольшая чувствительность микроорганизмов отмечена к антибиотикам аминогликозидам ( гентамицин ) и цефаллоспоринам, менее выражена к полусинтетическим пенициллинам ( ампициллин, оксациллин).

В первые сутки у всех больных с флегмонозной формой острого аппендицита наблюдалась гипертермия тела , увеличение лейкоцитов периферической крови, высокие индексы интоксикации. Изменения гуморального и клеточного иммунитета соответствовали литературным данным: повышенное содержание иммуноглобулинов класса М и G . Отмечалась умеренная лимфопения, количество Т-клеток в течении всего послеоперационного периода оставалось в пределах нормы, однако Тх/Тс коэффициент в обеих группах больных был высоким . Индекс ингибиции не определялся у 31-го больного, в остальных случаях составлял 2,43+0,86.

Нормализация температуры отмечена в основной к 7-м суткам лечения, в контрольной к этому сроку сохранялся субфебрилитет. Лейкоциты периферической крови были в пределах нормы па 3-ий день после операции и сохранялись в этих пределах и hj / с сутки.(рис.2). Однако индексы интоксикации оставались высокими

37,[

3«, (

38, 4«, 13

10,

3?, 1310, 39 .............37 9, С

з?,э±о,1Ч

в,О 7,0

39,5410,08

10,4214,9« 10,2612,4

7,4611,15

6,9211,5

7 сутки

7 сутки

. осн. . контр.

Рис. 2. Температура тела и количество лейкоцитов при остром флегмонозном аппендиците

ЛИИ

яии

0,15

0,05

1 сутки 3 сутки 7 сутки

|_|- ОСН. ШШ - контр.

1 сутки 3 сутки 7 сутки Рис. 3. Индексы интоксикации при остром флегмонозном аппендиците

на всем протяжении послеоперационного периода. На 7-е сутки отмечены достоверно более низкие показатели лейкоцитарного индекса в группе больных получающих эндолимфатическую терапию. (рис.3).

Концентрация иммуноглобулинов классов С и М снизилась до нормальных цифр к 7-м суткам лечения в основной группе, в контрольной - оставалась достоверно выше нормы. Естественный ингибирующий фактор определялся у всех больных и показатели индекса ингибиции прогрессивно снижались до субнормальных цифр. Тх/Тс коэффициент повторял динамику индекса ингибиции,

осн.

...... конт.

Рис. 4. Индекс ингибиции и Тх/Тс-коэффициент при остром флегмонозном аппендиците

Абсолютное и относительное число лимфоцитов в обеих группах приходило к норме на 3-й сутки, общее число Т-клеток в процессе лечения не изменялось.

С гангренозной формой острого аппендицита наблюдалось 30 больных. У всех больных отмечалась гипертермия тела, лейкоцитоз, высокие индексы интоксикации, количество лимфоцитов было на нижней границе нормы, также как и общее количество Т-лимфоцитов. Однако, отмечено повышение цифры активных Т-лимфоцитов и Тх/Тс коэффициента, высокое содержание иммуноглобулинов в. К 3-им суткам после операции температура тела сохранялась на субфибрильных цифрах в обеих группах больных, лейкоцитоз, который был достоверно ниже в основной, высокие лейкоцитарный и ядерный индексы интоксикации. На 7-е

сутки лечения в контрольной группе сохранялись субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, в основной - эти показатели были в пределах нормы.

Из изменений в иммунограмме к 7-у дню следует отметить уменьшение Тх/Тс коэффициента до нормальных цифр в основной группе и высокий его уровень - в контрольной. А также, более высокие концентрации иммуноглобулинов М и G в контрольной, (таб. №2).

Частота послеоперационных осложнений у больных получающих эндолимфатическую терапию была вдвое меньше, чем в контрольной группе. Так, у больных с острым флегмонозным аппендицитом в основной группе отмечено одно нагноение операционной раны, в контрольной группе — два. При одинаковом числе нагноений ран брюшной стенки у больных с гангренозной формой острого аппендицита (по 2), в контрольной группе встретились такие осложнения, как инфильтрат брюшной полости в правой подвздошной области у двух больных и ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость.

Таким образом, динамика эндотоксикоза подтверждает эффективность эндолимфатической терапии у больных острым деструктивным аппендицитом, осложненым брыжеечным лимфаденитом, по сравнению с традиционными методами введения антибиотиков.

Следуюшюю группу составляют 12 больных болезнью Крона в остром периоде. У 6-и больных встретилась аппендикулярная локализация болезни Крона, в 2-х - терминальный илеит, 4-х -патологический процесс локализовался в правой половине толстой кишки. Всем в комплексном лечении использовалась интранодулярная эндолимфатическая антибиотикотерапия, проводимая дважды в сутки. У всех больных на операции обнаружены увеличенные брыжеечные лимфатические узлы , при морфологическом исследовании которых выявлены фоликулярная гиперплазия и в 8-и случаях эпителиоидно-клеточные гранулемы^ характерные для болезни Крона. При бактериологическом исследовании вторичная инфицированность лимфатических узлов наблюдалась во всех случаях. Наиболее часто высеваемая микрофлора - Е. coli.

При изучении показателей эндотоксикоза отмечены высокие температура тела, лейкоцитоз, индексы интоксикации, подавление клеточного иммунитета в первые сутки после операции. На фоне

Таблица №2

Изменения гуморального и клеточного иммунитета у больных острым гангренозным аппендицитом

сроки 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Ишлунограмы&~-^ ООН контр оси контр осн контр

Лимфоциты ! 19,6+1,4 29,4+1,6 23,3±2,4 28,2+0,6 36,7512,41 30,1212,1

абс 1, 62±0,3 1,5310,6 1,5210,4 1,7210,72 2,45+0,16 1,5810,12

Т лимф. оСщ 4 66,613,6 60,717,с 62,16+7,9 56, 5+6,4 63,518,1 70,117,2

'1' лимф. акт. % 41,4114,2 46, 4±14,1 43,1114,2 47,3+14,4 47,5114,4 52,1+14,2

13 А 3,34+1,42 3,61+1,36 3,6+1,11 3,7810,52 3,8210,56 4,6210,56

М 2,з2±1,1 2,В+1,12 4,7110,72 5,2410,51 2,9111,03 4,е2+1,01

ч 22,5+1,13 16,4610, 9 12,0111,62 15,4611,3 16,9711,4 24,310,8

проводимой эндолимфатической терапии происходит нормализация иммунного статуса к 7-м суткам , что подтверждает и динамика естественного ингибирующего фактора. Лейкоцитарный и ядерный индексы интоксикации остаются высокими на всем протяжении послеоперационного периода, (рис.5 и 6),

Рис. 5. Индексы интоксикации при болезни Крона

Едингшы

Ь

ИИ «,£2+0,71

Тх/Тс. .................

О I

- осн.

--------- Конт .

1,Э7±0,25

1,99±0,5

7 сутки

Рис. 6. Индекс иигибипии Тх/Тс-коэффициент при болезни Крона

Данные изменения зндотоксикоза доказывают, что интранодулярная эндолимфатическая терапия может использоваться в комплексном лечении болезни Крона в остром периоде и обладает иммунокоррегирующим эффектом.

С неспецифическим брыжеечным лимфаденитом наблюдалось 15 больных. Диагноз был установлен во время лапароскопии у 4-х больных, в остальных 11-и случаях во время лапаротомии при подозрении на воспалительные заболевания брюшной полости. Всем больным один из лимфатических узлов удалялся для морфологического и бактериологического исследований. Положительная бактериоскопия мазка отмечена в 100% случаев. Наиболее часто высеваемая микрофлора - Е. соН, 81. аишз, чувствительные к аминогликозидам и полусинтетическим пенициллинам. При морфологическом исследовании - обнаружена гиперпластически-десквамативная (смешанная) форма острого лимфаденита.

Для первых суток после операции были характерны повышенная температура тела, лейкоцитоз, высокие лейкоцитарный и ядерный индексы интоксикации, Тх/Тс коэффициент и индекс ингибирования. К 3-им суткам на фоне проводимого лечения показатели зндотоксикоза нормализовались и сохранялись в этих пределах на 7-й день. Количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов общих и активных, иммуноглобулинов классов А, М и О оставались в пределах нормы и не изменялись в течении всего заболевания.(рис. 7 и 8).

1 3 7 сутки 1^7 сутин

Рис. 7. Индексы интоксикации при неспецифическом брызжеечном лимфадените

Рис. 8. Индекс ингибиции и Тх/Тс-коэффициент при неспецифическом брызжеечном лимфадените

Таким образом, интранодулярная эндолимфатическая амтибиотикотерапия может использоваться у больных с острым деструктивным аппендицитом, осложненным брыжеечным лимфаденитом, болезнью Крона в остром периоде, неспецифическом брыжеечном лимфадените. Она позволяет создать высокие концентрации антибиотиков непосредственно в патологическом очаге меньшими дозами лекарственных препаратов, к тому же значительно снизить их иммуиосупрессивный эффект. Применение интранодулярной эндолимфатической терапии значительно улучшает качество лечения, что подтверждается показателями эндотоксикоза.

выводы.

1. Инфицированность регионарных лимфатических узлов у больных острым деструктивным аппендицитом, осложненым брыжеечным лимфаденитом составляет 92,8% случаев, что подтверждается бактериоскопией лимфатических узлов.

2. Наиболее часто морфологическая картина исследуемых лимфатических узлов соответствует гиперпластически-десквамативной ( смешанной ) форме лимфаденита.

3. Морфологические и бактериологические исследования подтверждают вовлечение лимфатических узлов илеоцекальной группы в воспалительный процесс с развитием брыжеечного лимфаденита при остром деструктивном аппендиците.

4. Применение интранодулярной эпдолимфатической антибиотикотерапии возможно у больных с острыми деструктивным аппендицитом, осложненных брыжеечным лимфаденитом, болезнью Крона в остром периоде и неспецифическим брыжеечным лимфаденитом. Наиболее эффективными являются антибиотики групп полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, цефаллоспоринов. Осложнений от применения данной методики не наблюдалось.

5. Интранодулярная эндолимфатическая антибиотикотерапия при остром деструктивном аппендиците, осложненном брыжеечным лимфаденитом более эффективна, чем традиционные пути введения антибиотиков, что подтверждается более быстрой нормализацией показателей эндотоксикоза и иммуного статуса в послеоперационном периоде.

6. Брыжеечный лимфаденит при болезни Крона в остром периоде встречается в 100% случаев, что делает обоснованным использование интранодулярной эпдолимфатической антибиотикотерапии. Отмечен иммунокоррегирующий эффект от применения данного пути введения антибиотиков.

7. Интранодулярная эндолимфатическая терапия эффективна при неспецифичсском брыжеечном лимфадените и позволяет в течении 3-х суток купировать воспалительный процесс.

8. Разработанная нами эндоскопическая катетеризация брыжеечного лимфатического узла для проведения эпдолимфатической терапии технически выполнима, не требует индивидуального набора инструментов и может применяться в широкой практике .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с острыми воспалительными заболеваниями брюшной полости, во время операции показано исследование брыжеечных лимфатических узлов. При неясности причин брыжеечного лимфаденита рекомендуется удаление одного из лимфатических узлов для морфологического и бактериологического исследований. Это позволяет иногда исключить или подтвердить специфический характер воспалительного процесса.

2. Интранодулярпан эндолимфатическая антибиотикотерапия является патогенетически обоснованным методом лечения больных острым деструктивным аппендицитом, осложненным брыжеечным лимфаденитом и должна применятся с первых часов после операции. Катетеризация брыжеечного лимфатического узла по методике проф. И.А.Юсупова не удлинняет продолжительность операции и не требует специального инструментария, и поэтому, может быть произведена в условиях любого хирургического стационара.

3. Для интранодулярной эндолимфатической терапии рекомендуются антибиотики: полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, оксациллин), аминогликозиды (гентамицип, бруломицин), цефаллоспорины 3-4 поколения. Использование дозаторов лекарственных веществ облегчает проведение эндолимфатической терапии.

4. Применение интранодулярной эндолимфатической терапии при болезни Крона позволяет отказаться от использования иммуномодуляторов в процессе лечения.

5. Больные с болезнью Крона должны продолжить противовоспалительную терапию после выписки из стационара и находиться на диспансерном учете.

6. Интранодулярная эндолимфатическая терапия является основным методом лечения неспецифического брыжеечного лимфаденита.

7. Использование инедксов интоксикации и иммунограмм дает более полную информацию об эндотоксикозе в послеоперационнном периоде и позволяет коррегировать проводимую терапию. Наиболее информативными, по нашим исследованиям, являются: лейкоцитарный и ядерный индексы интоксикации, Тх/Тс-коэффициепт, иммуноглобулины класса М и в.

8. Эндоскопическая катетеризация брыжеечных лимфатических узлов наиболее целесообразна во время диагностических

телелапароскопин при обнаружении острых воспалительных заболеваний брюшной полости, осложненных брыжеечным лимфаденитом и не нуждающихся в лапаротомном хирургическом вмешательстве.

АВТОРСКИЕ ПУБЛИКАЦИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эидолимфатическая антибиотикотерапня болезни Крона./ / Материалы юбилейной научной сессии АГМИ. г. Астрахань 1993г. с.53-55 - И.А.Юсупов.

2. Варианты интраоперационной санации брюшной полости у больных разлитым перитонитом.// Научно-практическая конференция. 2-е Захарьинские чтения. Тезисы докладов, г. Пенза 1995г. с. 29-30,— соавт. А.С.Ивачсв, М.М.Беренштейн.

3. Брыжеечный лимфаденит: классификация, лечение.// Научно-практическая конференция. 2-е Захарьинские чтения. Тезисы докладов. г.Пенза 1995г. с.75-76.

4. Эидолимфатическая антибиотикотерапня абдоминальной формы болезни Крона.//Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. г.Пенза 1995г. с.18-19. - соавт. И.А.Юсупов.

5. Диагностика и лечение абдоминальной формы болезни Крона в остром периоде.// Новое в гастроэнтерологии. Тезисы докладов, г. Москва Том 1 с. 34-36.— соавт. Н.А.Баулин.

6. Лечение больных острым аппендицитом, осложненным брыжеечным лимфаденитом.// Актуальные вопросы реабилитации больных детей. Юбилейный сборник статей ОДБ им. Н.Ф.Филатова. г.Пенза 1995г. с. 109-110 — соавт. Н.А.Баулин.

7. Эидолимфатическая антибиотикотерапня у больных острым аппендицитом.// Новые направления в хирургии. Научно-практическая конференция. Тезисы докладов. г.Саратов 1996г. с.7-8.

8. Эндоскопическая катетеризация брыжеечных лимфоузлов у больных брыжеечным лимфаденитом.//Кн.Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилляриой зоны.Эндоскопическая хирургия. Международная научно-практическая конференция. Санкт-Петербург 1996г. с.15 - 16

9. Способ лечения терминального илеита.// рацпредложение N 1031 от 3 марта 1992г. выданное АГМИ. —соавт. Юсупов И.А., Беренштейп М.М.

10.Катетеризация брыжеечного лимфоузла для проведения регионарной эндолимфатической терапии.// рацпредложение N 1119 от 14 февраля 1996г. выданное АГМА.