Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения лимфаденита лица и шеи у детей

На правах рукописи

АНОХИНА Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФАДЕНИТА ЛИЦА И ШЕИ У ДЕТЕЙ

14.01.14 -стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 к МАЯ 2013

Воронеж-2013

005059026

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Забелин Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Сущенко Андрей Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерство здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии детского возраста, заведующий кафедрой;

Орешкин Андрей Валерьевич, кандидат медицинских наук, ОГБУЗ «Воронежская областная клиническая больница», челюстно-лицевой хирург.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _2013 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия» Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2013 г

Ученый секретарь Диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей до настоящего времени остается актуальной (Робустова Т.Г., 2007; Антонова С.С., 2008; Reuss A.M. et al., 2009). Одним из распространенных заболеваний среди них является лимфаденит лица и шеи (Биберман Я.М., 2008; Джабарова Е.В., 2009; Newman K.D., et al, 2009; Leung A.K., Davies H.D., 2009).

Необоснованное применение антибиотиков в лечении детей с лимфаденитом и незавершенность формирования в этом возрасте иммунитета привело к изменению клинического течения этого заболевания: чаще стали диагностировать абсцедирующие лимфадениты, увеличилось число хронических форм заболевания (Черкесов И.В., 2009; Sih Т.М., Bricks L.F., 2008). В связи с этим диагностика их значительно затруднена и требует дальнейшего совершенствования. Ошибки в установлении диагноза приводят к тому, что от 27% до 46,5% детей с этой патологией поступают на стационарное лечение с различными осложнениями (Робустова Т.Г., 2005). Это, по мнению Bonsignori F. et al., (2010), объясняется междисциплинарным характером проблемы обследования и лечения детей с данной патологией врачами -педиатрами, отолариноларинголагами, стоматологами, а также отсутствием стандартных подходов к лечению этих пациентов. Учитывая, что инфицирование лимфатических узлов, как правило, является вторичным, диагностика стадии развития лимфаденита представляет трудности без дополнительных методов обследования, направленных на выявление источника инфицирования, этиологических факторов заболевания, а также оценки иммунного статуса ребенка (Шаргородский А.Г., 2001). При обследовании детей с лимфаденитом лица и шеи, наряду с клиническими обследованиями, для диагностики воспалительного процесса применяют УЗИ лимфатических узлов в сочетании с допплерографией. Это дает возможность более точно провести дифференциальную диагностику лимфаденита с другими воспалительными процессами в области лица и шеи (Садиков Ю.Г., 2005; Зотин А.В., 2007).

Неэффективность традиционных лечебных мероприятий без учета этиологических факторов, выявляемых только на основании клинических методов исследования ребенка, приводит к необоснованному использованию антибактериальной терапии (Джамурдинов Ю. А., 2009).

Среди препаратов наиболее приемлемым в терапии вирусно-бактериальной инфекции у детей является «Кипферон» (Самсыгина Г.А., 2004; Афанасьева С.С. и соавт., 2005). Однако, исследований по эффективности применения данного лекарственного средства у детей с лимфаденитом лица и шеи не проводилось (Кондрашин Ю.И., Денисов А.К., 2007, Кудрявцева Ю.С. и соавт., 2010).

Существенное значение в послеоперационном периоде имеют физические методы лечения (Пасевич И.А., 1996; Никитин A.A. и соавт., 2007; Миронов А.Ю. и соавт., 2009). Традиционные физические факторы (ЭП УВЧ, УЗИ и др.) в лечении детей не всегда приводят к эффективному результату. В последнее десятилетие проводились исследования по влиянию монооксида азота на общие и местные механизмы течения раневого процесса при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (Андрюшенкова H.A., 2006). Однако у детей данный метод лечения не применялся.

В связи с вышеизложенным, поиск качественно новых подходов в диагностике и лечении детей лимфаденитом лица и шеи является актуальной задачей современной стоматологии.

Цель исследования

Усовершенствование методов диагностики и оптимизация лечения детей с острым лимфаденитом лица и шеи.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости острым лимфаденитом лица и шеи у детей города Смоленска.

2. Установить первичные источники инфицирования лимфатических узлов и этиологические факторы развития лимфаденита челюстно-лицевой области у детей.

3. Провести комплексное обследование детей включающие лабораторные и функциональные методы исследования и на основании полученных результатов

выявить наиболее оптимальные диагностические критерии для каждой стадии развития заболевания.

4. Разработать алгоритм лечения детей с острым лимфаденитом лица и шеи и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования

- Иммунохроматографический BRACHMS PCT-Q экспресс-тест позволяет провести дифференциальную диагностику вирусной или бактериальной природы заболевания.

- Проведена комплексная оценка клеточного и гуморального иммунитета у детей с острым лимфаденитом лица и шеи.

- Для дифференциальной диагностики стадии развития заболевания использовано ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией.

- Впервые определены показания к применению в комплексном лечении детей с острым серозным лимфаденитом вирусной этиологии препарата «Кипферон».

- Впервые установлена эффективность применения воздушно-плазменного потока генерируемого аппаратом «Плазон» на гнойную рану в послеоперационном периоде у детей.

- Разработан алгоритм диагностики и лечения детей с острым лимфаденитом лица и шеи.

Практическая значимость

1. Иммунохроматографический (BRAHMS PCT-Q) экспресс тест помогает установить этиологический фактор (вирусный или бактериальный) в развитии острого лимфаденита лица и шеи.

2. Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией позволяет провести дифференциальную диагностику острого серозного и гнойного лимфаденита.

3. Применение иммунотропного препарата «Кипферона» у детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи вирусной этиологии приводит к купированию воспалительного процесса без антибиотикотерапии.

4. Воздействие воздушно-плазменного потока монооксида азота ускоряет заживление гнойной раны, что приводит к сокращению сроков лечения детей с лимфаденитом лица и шеи.

Внедрение в практику

Основные результаты работы апробированы и внедрены в практику челюстно-лицевого отделения ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» города Смоленска. Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам опубликовано 7 научных работ (статей - 5, тезисов — 2, в центральной печати - 5, в местной печати - 2), из них 2 - в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм обследования детей с лимфаденитом лица и шеи, включающий общий анализ крови с расчетом гематологических индексов, ультразвуковое исследование с обязательным режимом ЦДК, иммунологическое исследование и иммунохроматографический ВЯЛСИМБ РСТ-(} экспресс-тест, позволяет дифференцированно подходить к выбору этиопатогенетической терапии.

2. Препарат «Кипферон» в комплексном лечении детей с вирусной этиологией острого серозного лимфаденита способствует выздоровлению больных без применения антибактериальной терапии.

3. Обработка гнойной раны воздушно-плазменным потоком при абсцедирующем лимфадените улучшает результаты и сокращает сроки лечения больных.

Апробация работы

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены на 35 конференции молодых ученых (Смоленск, 2007), на заседании Ассоциации

врачей - стоматологов Смоленской области (Смоленск, 2008); на XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2013).

Объём и структура работы Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы включает 195 источников, в том числе 120 отечественных и 75 -иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для решения поставленных задач настоящее исследование было проведено в четыре этапа:

На первом этапе были обследованы учащиеся 1-3 классов (248 человек: 140 мальчиков и 108 девочек) общеобразовательной школы № 34 МОУ СОШ Промышленного района города Смоленска. Для выявления частоты поражения лимфатических узлов лица и шеи и одонтогенных очагов инфекции проводилось изучение стоматологического статуса ребенка (определяли КПУ+кп, индекс гигиены). Осуществляли осмотр кожи лица, пальпировали регионарные лимфатические узлы, определяли их локализацию, консистенцию, размер, спаянность с окружающими тканями. Сопутствующие соматические заболевания учитывали на основании медицинской карты учащегося.

На втором этапе анализировали медицинские карты стоматологических больных детей, находившихся на лечении в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» города Смоленска с диагнозом «Лимфаденит лица и шеи». Учитывали

частоту заболеваемости, первичный источник инфекции, сезонность, локализацию воспалительного процесса, сроки обращения за медицинской помощью.

На третьем этапе проведен анализ медицинских карт стационарных больных детей, госпитализированных с лимфаденитом лица и шеи в отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы с 2007 по 2011 годы. При анализе медицинской документации оценивали частоту встречаемости лимфаденита у детей, по отношению к другим воспалительным заболеваниям ЧЛО, локализацию процесса, источник инфекции, особенности клинического течения.

Четвертый этап — клиническая часть исследования, которая включала обследование и лечение детей с лимфаденитом лица и шеи, находившихся на лечении в отделении ЧЛХ Смоленской областной клинической больницы и детской стоматологической поликлинике города Смоленска в 2007-2011 годы.

В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование и лечение 77 детей с острым лимфаденитом лица и шеи в возрасте от 5 до 10 лет. Все больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 35 детей с серозным лимфаденитом, во вторую - 42 ребенка с гнойной формой заболевания. Контрольную группу сравнения составили 15 практически здоровых детей соответствующего возраста.

В диагностическом алгоритме ведения пациентов с лимфаденитом лица и шеи были использованы следующие методы исследования:

1. Физнкалыюе исследование лимфатических узлов: при осмотре и пальпации оценивали локализацию, выраженность отека и инфильтрацию мягких тканей, количество и размеры лимфатических узлов, болезненность и их подвижность, наличие флюктуации.

2. Лабораторные исследования: общий анализ крови с расчетом интегральных гематологический индексов: соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ); нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ); лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ).

3. Иммунохроматографический тест. Для оценки выраженности воспалительной реакции и определения этиологии заболевания применяли экспресс-

тест для полуколичественного определения прокальцитонина (методом Brachms РСТ-Q) в сыворотке крови.

3. Комплексное ультразвуковое исследование проводили на аппаратах: Vivid3 Pro (производитель Израиль), «Philips» IE -33 с использованием линейного датчика 7,5-13,0 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик. При УЗ-диагностике лимфатического узла использовали В-режим и цветовое допплеровское картирование.

4. Иммунологическое исследование. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови определяли в иммунофлюоресцентном тесте, применяя набор моноклональных антител Beckman Coulter (США). Результаты учитывали с помощью проточного цитометра CITOMICS FS-500, используя программное обеспечение RXP Beckman Coulter. Гуморальное звено иммунитета оценивали на основании содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса A,M,G по Mancini G. et. al. (1965).

5. Пункцнонно-лспирационная биопеня и бактериологическое исследование пунктата проводили для идентификации бактериального возбудителя и степени роста аэробной микрофлоры. Данные исследования осуществляли на базе бактериологической лаборатории Смоленской областной клинической больницы и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

В зависимости от схемы консервативного лечения детей с острой серозной формой лимфаденита лица и шеи было выделено две подгруппы:

1А подгруппа представлена 18 пациентами, лечение которых осуществлялось традиционным способом и включало: санацию первичного очага инфекции, антибактериальную терапию с использованием амоксициллина/ клавуланата в форме диспергируемых таблеток, содержащих 250 мг амоксициллина и 62,5 мг клавулановой кислоты соответственно возрасту в дозе 50 мг/кг/сут в 3 приёма. Одновременно в комплексное лечение назначали магнито-инфракрасно-лазерное излучение (МИЛ-терапия) в импульсном режиме на область лимфатического узла

1Б подгруппа включала 17 детей, которым, наряду с санацией первичного очага инфекции, назначали медикаментозное лечение с применением иммунотропного препарата «Кипферон» в виде суппозиториев по 1 свече 2 раза в день в течение 5-7 дней, адъювантную терапию, а также физиолечение - МИЛ-терапию.

Во вторую группу были включены дети с гнойным лимфаденитом челюстно-лицевой области. В зависимости от вида физического метода лечения были выделены две подгруппы больных. Подгруппа 2А представлена 21 больным, которым в послеоперационном периоде проводилась МИЛ-терапия на область раны. Во 2Б подгруппу вошел 21 ребенок, которым в послеоперационном периоде раневую поверхность обрабатывали воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Всем больным второй группы в комплексное лечение также включали антибактериальную (амоксициллина/ клавуланат) и адъювантную терапию.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа (Медик В.В. и соавт., 2001) с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel, «Statgrapfics Plus», Для определения значимости различий в выборках с нормальным распределением использовали параметрический метод (t-критерий Стьюдента). Различия сравниваемых выборок считали достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование 248 учащихся начальных классов в возрасте 6-11 лет школы № 34 города Смоленска выявило, что у 99 (39,9%) практически здоровых детей имеются увеличенные лимфатические узлы в области лица и шеи. В патологический процесс преимущественно вовлекались верхние шейные (66,7%) и подчелюстные (22,2%) узлы, что обусловлено преимущественным наличием первичных хронических очагов инфекции в ЛОР-органах и полости рта (67,9%). Установлена неудовлетворительная гигиена полости рта (OHI-S - 2,4±0,13) и значительное поражение (95%) зубов кариесом и его осложнениями. Анализ медицинских карт учащихся, показал, что сопутствующие соматические заболевания выявлены у 96% (п=95) обследуемых.

При ретроспективном изучении 1996 амбулаторных карт детей с воспалительными заболеваниями лица и шеи, находившихся на лечении в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» города Смоленска (2007 — 2011г.), лимфаденит ЧЛО диагностирован у 257 (12,8%) пациентов при этом одонтогенные источники развития лимфаденита были установлены только у 86 (33,5%) детей, а неодонтогенные — у 171 (66,5)%.

Из 257 детей, обратившихся за медицинской помощью в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» с диагнозом лимфаденит лица и шеи, на стационарное лечение было направленно 49 (19%) человек преимущественно 61,2% (п=30) с гнойной формой лимфаденита. С серозной стадией заболевания было госпитализировано 30,6% (п=15), с хронической - 8,2% (п=4) больных. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекались поднижнечелюстные 44,4% (п=22) и верхние шейные - 20,4% (п=10) лимфатические узлы. Количество детей, лечившихся по поводу лимфаденита лица и шеи в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» с 2007 по 2011 год представлено на рис. № 1.

Количество наблюдений 80

60 40 20 О

- 58

1 35 40

3 -

I !!

- — ---.... 5 -----------------------------------„„у,.,о,,,.,,,..,■„..,.и.,,,,.......,..........j..................."■' '" I 1

2007

2008

2009

2010

2011

Рис. 1. Количество детей с лимфаденитом лица и шеи по данным ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника»

Развитию воспалительного процесса в лимфатических узлах лица и шеи предшествовал острый или обострение хронического тонзиллита (21 %), ОРВИ - 19%, острый отит - 4%. Регионарные лимфадениты у 20% больных развивались вследствие гнойничковых поражений кожи. Только у 15% детей источником развития лимфаденита была одонтогенная инфекция.

Клиническая характеристика больных.

В первую группу больных с острым серозным лимфаденитом лица и шеи вошли 35 детей в возрасте 5-10 лет. В отделение челюстно-лицевой хирургии СОКБ было госпитализировано 23 ребенка, на амбулаторном лечении находились 12 детей. Только в 42,9% направлениях на лечение диагноз был сформулирован правильно. В 45,7% из них не была указана стадия воспалительного процесса. У детей с острым серозным лимфаденитом наиболее часто (28,5%) в воспалительный процесс также вовлекались поднижнечелюстные и верхние шейные лимфатические узлы (22,9%).

При поступлении дети с острым серозным лимфаденитом предъявляли жалобы на боли в поднижнечелюстной или шейной области. Родители отмечали у детей общее недомогание, что выражалось снижением двигательной активности ребенка, чрезмерной плаксивости, раздражительности, потерей аппетита, нарушением сна.

Общее состояние как удовлетворительное расценивали у 23 детей (65,7%), средней тяжести в 12 (34,3%) наблюдений. У подавляющего большинства детей (88,6%) источником развития острого серозного лимфаденита установлены неодонтогениые очаги инфекции, а одонтогенные выявлены только у 4 (11,4%) больных. Анализ первичных источников инфекции при остром серозном лимфадените лица и шеи подтвердил тот факт, что практически у каждого третьего ребенка (37,1%) развитию заболевания предшествовала вирусная инфекция с клиническими проявлениями в области носоглотки. В структуре общесоматических заболеваний детей этой группы превалируют частые (более 4 раз в год) острые респираторные заболевания вирусной этиологии 11 (31,4%), реже 8 (22,9%) - отмечена патология ЛОР-органов. Таким образом, проведенное клиническое обследование детей 1 группы с острым серозным лимфаденитом лица и шеи показало, что воспаление в лимфатическом узле, как правило, развивается на фоне сопутствующих заболеваний и имеет преимущественно неодонтогенную этиологию.

Для установления факторов, способствующих развитию воспалительного процесса в лимфатических узлах на фоне сопутствующей соматической патологии, проведено клинико-лабораторное исследование. При анализе гематологических показателей у детей с острым серозным лимфаденитом установлено, что достоверных

отличий с лицами контрольной группы со стороны красной крови (эритроцитов, цветового показателя, гемоглобина) не выявлено (р>0,05). Количество лейкоцитов периферической крови в среднем по группе было достоверно выше, чем число лейкоцитов у лиц контрольной группы (р<0,005). Содержание гранулоцитов (СТ1А) (р>0,005) не отличалось от содержания их у детей контрольной группы.

ИСНЛ при поступлении у детей с серозным лимфаденитом достоверно уменьшатся в сравнении со значениями его в контрольной группе (р<0,05), что указывает на депрессию иммунной системы организма ребенка ИСНМ, отражающий соотношение компонентов микромакрофагальной системы, увеличивался незначительно (р>0,05). В силу отсутствия доминирующей роли фагоцитов в элиминации вирусных патогенов, полученные результаты позволяют предположоть вирусную этиологию лимфаденита ИСЛМ, отражающий аффекторное и эффекторное звено иммунной системы, достоверно увеличивался (р<0,05), что также косвенно указывает на вирусную этиологию заболевания. Таким образом, повышение ИСЛМ и уменьшение ИСНЛ подчеркивает большую вероятность вирусной этиологии лимфаденита у детей, за счет увеличения количества лимфоцитов, являющихся маркером вирусных заболеваний (таб. 1).

Гематологические показатели периферической крови детей с острым серозным н гнойным лимфаденитом лица и шеи.

Таблица 1

Показатели Единицы измерения Диагноз Контрольная группа п=15

серозный лимфаденит п=35 гнойный лимфаденит п=42

Эритроциты *10'-/л 4,59±0,21 4,37±0,2** 4,68±0,3

Гемоглобин г/л 123,27±7,25 122,8±14,7 124±5,3

Лейкоциты хЮ'/л 9,02=Ы,62 12,1±3,3** 6,45±1,5*

Нейтрофил % 43,31±8,2 61,0±8,9** 45,5±7,3*

Палочки % 1,2±0,42 ],8±1,0 —

Лимфоциты % 44,57±9,09 29,8±7,1** 43,7±7,5*

Моноциты % 6,53±1,37 6,5 ±1,4 8,33±1,8*

Эозинофил % 2,57±1,5 2,29±0,74 2,5±1,4

СОЭ мм/ч 15,44±2,83 19,0±4,85** 9.6±2,4*

ИСНЛ % 0,87±0,15 2,29±0,74** 1.15±0.39*

ИСЛМ % 7,16± 1Д 4,66±1,6** 5.0±1,26

ИСНМ % 6,72±1,37 9,93±3,94** 6.44±1.64*

Примечание: *- р<0,005 — различия между показателей у детей с гнойным лимфаденитом лица и шеи в сравнении с показателями ко1ггрольной группы.

** - р<0,005 - различия между показателями у детей с серозным и гнойным лимфаденитом лииа и шеи

У детей с серозным лимфаденитом отмечено нарушение врожденного противовирусного иммунитета за счет С016+С05б+, являющихся первой линией защиты от вирусов. Так, наблюдалось снижение как абсолютного, так и относительного количества СВ16+СБ56+ (цитотоксических ЫК-клеток) - (р<0,005). Данный факт указывает на снижение активности неспецифической противовирусной защиты. Одновременно наблюдалось достоверное (р<0,005) повышение относительного и абсолютного значения СОЗ+ по сравнению со значениями у детей контрольной группы. Было выявлено достоверное (р<0,005) повышение абсолютного количества СЭЗ+С08+ (субпопуляции цитотоксических Т-лимфоцитов), а также достоверное (р<0,05) повышение абсолютного и относительного количества СОЗ+СБ4+ субпопуляции Т-хелперов. Данные изменения свидетельствуют об активности адаптивного противовирусного иммунитета (рис. 2).

х109г/л 3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Рис. 2 Субпопуляциониый состав лимфоцитов СОЗ+ , С016+СХ>56+ у детей с серозным лимфаденитом. *-р<0,05 в сравнении со значениями у лиц контрольной группы

В гуморальном звене иммунитета у детей с острым серозным лимфаденитом изменений не выявлено.

Для уточнения этиологии воспалительного процесса у 18 детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи был проведен иммунохроматографический экспресс-тест для полуколичественного определения прокальцитонина (метод

ВгасЬтз РСТ-(}). Это позволило в последующем выбрать и обоснованно провести этиотропное антибактериальное лечение.

В ходе проведенного исследования нами было установлено, что у 15 (83,3%) больных при оценке результатов визуализировалась область контрольной полоски. Это соответствовало содержанию прокальцитонина <0,5 нг/мл. У 2 (11,1,%) детей концентрация находилась в пределах от 0,5 нг/мл до 2 нг/мл, и лишь в одном (5,5%) исследовании уровень гормона составил 6 нг/мл.

Наличие контрольной полоски, где уровень прокальцитонина достигал <0,5 нг/мл (в иммунохроматографическом экспресс-тесте), позволило при интерпретации результата исследования диагностировать серозную стадию и предположить вирусную природу заболевания. Это в 83,3% наблюдений подтверждалось анамнезом и клиникой развития лимфаденита. Сопоставление уровня этого гормона с клинической картиной заболевания позволило установить критическое значение этого фактора в прогнозировании развития абсцедирования лимфатического узла и являлось основанием для назначения антибактериальной или противовирусной терапии. У детей с уровнем прокальцитонина в пределах от 0,5 нг/мл до 2 нг/мл состояние расценивалось как угрожающее в развитии абсцедирования лимфатического узла.

Таким образом, на основании полученных нами данных можно отметить, что прокальцитонин является высокоспецифичным маркером бактериальной инфекции при развитии воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

При ультразвуковом исследовании лимфатические узлы четко дифференцировались от окружающих тканей. Оценку их проводили после полипозиционного осмотра и установления самой длинной горизонтальной оси, которую принимали за максимальный продольный размер лимфатического узла.

Было выявлено, что у пациентов исследуемой группы наиболее часто (65,7%) наблюдалась овальная форма лимфатического узла, лентовидная - была выявлена у 22,9 % обследуемых, округлая форма визуализировалась в 11,4%. У 32 больных (91,4%) с острым серозным лимфаденитом наблюдалось усиление кровотока по магистральной артерии лимфатического узла (рис.3).

Рис.3. Ультразвуковая картина лимфатического узла больного Н. с диагнозом: острый серозный лимфаденит.

Во вторую группу вошли 42 ребенка с гнойным лимфаденитом лица и шеи. Все дети этой группы находились на стационарном лечении в отделении ЧЛХ СОКБ. Общее состояние детей с гнойным лимфаденитом области лица и шеи расценивали как удовлетворительное или средней тяжести. При осмотре была выявлена значительная асимметрия лица и шеи за счет увеличенных лимфатических узлов с явлениями периаденита в соответствующей анатомо-топографической локализации. Определялось вынужденное положение ребенка с наклоном головы в пораженную сторону, пальпаторно выявлялась резкая болезненность этой области, которая усиливалась при наклоне головы. Кожа над инфильтратом была гиперемирована у 64,3% детей, симптом флюктуации определяли в 38% наблюдений.

У подавляющего большинства обследуемых детей 90,5% ( п=38) источником развития гнойной формы лимфаденита были выявлены неодонтогенные очаги инфекции. Среди неодонтогенных источников инфекции превалирует дерматогеннный фактор (28,6%). Развитию острого гнойного лимфаденита предшествовал тонзиллогенный очаг инфекции в 21,4% детей, одоптогенный источник инфекции выявлен только у 5 (11,9%) больных. Однако у 88% (п=37) детей полость рта оказалась несанированной. Это. по нашему мнению, могло стать персистирующей инфекцией и дополнительным фактором в развитии абсцедирующего лимфаденита.

При оценке гематологических показателей общее количество лейкоцитов у детей с абсцедирующим лимфаденитом было достоверно (р<0,05) выше в сравнении с

таковым у лиц контрольной группы. Содержание гранулоцитов значительно (р<0,003) отличалось от их содержания у лиц в контрольной группе и составляло 61,0±8,9 % при 45.5±7.3 % соответственно. СОЭ увеличивалась до 19±0,85 мм/час (р<0,005), (таб.1)

У детей с гнойным лимфаденитом были достоверно (р<0,05) повышены значения ИСНМ. ИСНЛ, в сравнении с таковыми у лиц контрольной группы. Увеличение значений индекса ИСНМ, ИСНЛ отражает активацию гранулоцитарного ростка кроветворения в условиях бактериального воспаления. Это может служить диагностическим критерием оценки тяжести течения воспалительного процесса.

Анализ показателей клеточного иммунитета у детей с острым гнойным лимфаденитом в сравнении с данными иммунного статуса лиц контрольной группы выявил достоверное (р<0,005) уменьшение относительного и абсолютного количества СБ 19+. В тоже время отмечено достоверное увеличение относительного и абсолютного содержания СОЗ+ (р<0,001). Так же наблюдалось достоверное повышение абсолютного содержания СБЗ+С08+ (р<0,05) и относительного количества СЭЗ+С04+(р<0,001). При отсутствии предшествующего иммунодефицита по Т-клеточному звену у детей с гнойным лимфаденитом повышение количества СОЗ+ клеток, вероятно, обусловлено активирующим влиянием цитокинов острого воспаления (рис. 4)

109г/л

а гнойный лимфаденит

Ш контрольная группа

СРЗ+

2500 2000 1500 1000 500 0

С019+

Рис. 4. Субпопуляционный состав лимфоцитов С019+, СЭЗ+ у детей с острым гнойным лимфаденитом.*- р<0,05 в сравнении со значениями у лиц контрольном группы.

Концентрация иммуноглобулина А практически не отличалась от значений этого показателей у доноров. В тоже время содержание иммуноглобулина G и М достоверно (р<0,05) увеличивалось. Такая динамика уровня сывороточных иммуноглобулинов позволяет сделать вывод, что при остром гнойном лимфадените наиболее прогностически значимым является оценка содержания иммуноглобулина М, так как он является антителом первичного иммунного ответа, а иммуноглобулин G - основным классом протективных антител.

В целом анализ иммунограммы свидетельствует об иммунной недостаточности с нарушением противовирусной защиты у лиц первой группы и о соответствующих бактериальному воспалению изменениях у детей второй группы с выявленным нейтрофильный лейкоцитозом, отражающим бактериальную природу воспаления. Кроме того, четко прослеживается снижение активности гуморального адаптивного иммунитета за счет уменьшения количества CD J 9+ (В-лимфоциты). А увеличение CD3+ (Т-лимфоциты) и CD4 (Т-хеллеры) клеток, вероятно, носит компенсаторный характер.

У детей данной группы при УЗИ преобладала (83,3%) округлая форма образования, размер лимфатического узла при нагноении увеличивался до 3,6 см. Во всех наблюдениях было выявлено одностороннее гнойное поражение. Контуры лимфатического узла при нагноении в 85,7% наблюдений были нечеткими и неровными. Капсула лимфатического узла у всех пациентов истончалась, структура его была неоднородной в 92,9% наблюдений. Снижение эхогенности лимфатического узла нарастало пропорционально стадии гнойно-воспалительного процесса в лимфатическом узле. С помощью цветового допплеровского картирования и спектральной импульсной допплерографии установлено, что в лимфатическом узле при абсцедировании значительно снижался кровоток, приближаясь к нулевому значению. В то же время у 32 детей (76.2%) наблюдалось усиление кровотока по периферии абсцедирующего лимфатического узла (рис.5). Следует особенно отметить, что в 54,8% (п=23) наблюдалось реактивное увеличение лимфоузлов с контралатеральной стороны.

При пункции лимфатического узла клинически значимые возбудители были идентифицированы в 84,4% полученных образцов в монокультуре. Аэробная флора была представлена грам (+) возбудителями. Частота встречаемости S. aureus составила

37,5%, 5. pyogenes - 28.1%, S. epidermidis - 18,75%. Штаммы MRSA выделены не были.

Рис. 5. Ультразвуковая картина лимфатического узла больного Л. с диагнозом: острый гнойный лимфаденит.

После проведенного лечения с применением «Кипферона» у детей 1Б подгруппы наблюдалась более выраженная регрессия местных симптомов воспаления, быстрая нормализация температуры тела, положительная динамика гематологических показателей. При оценке иммунологических данных, выявлено достоверное увеличение показателя ЫК-клеток (С016+С056+) в сравнении с аналогичными значениями у детей 1А подгруппы. Указанные изменения, вероятно, обусловлены активирующим влиянием на быстрореагирующие клетки врожденного противовирусного иммунитета, то есть на ЫК-клетки.

В результате проведенного комплексного лечения больные 1А подгруппы выписаны с выздоровлением - 77,8%, а в 1Б подгруппе - 88,2%. Сроки лечения детей 1А подгруппы - 8,4±0,4 койко-день; 1 Б подгруппы - 7,2±0,25 койко-день.

У детей 2Б подгруппы после обработки гнойной раны воздушно-плазменным потоком наблюдалась положительная динамика по сравнению с детьми 2А подгруппы, в течении острого воспалительного процесса ускорялось очищение раны от некротических тканей, быстрее купировался перифокальный отек и воспалительный инфильтрат мягких тканей. Это. в конечном итоге, привело к сокращению сроков лечения детей этой группы. Койко-день у детей данной группы

составил - 7,1±0,6 в то время, как у больных получавших МИЛ-терапию средний срок лечения детей достигал 9,8±0,3.

Проведенное нами исследование позволило разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения детей с лимфаденитом лица и шеи.

Алгоритм диагностики и лечения детей с лимфаденитом лица и шеи

Пациенты с острым неспецифическим лимфаденитом лица и I

Жалобы, анамнез, общеклиническое обследование, общий анализ крови с расчетом гематологических индексов.

--Ж__ часто болеющие дети 1

иммунологическое исследование субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови

*

Ультразвуковое исследование в В-режиме, ЦДК

□

серозный лимфаденит

гнойный лимфаденит

иммунохроматографический экспресс-тест (метод ВЯАМ8-0)

вирусный

I

бактериальный

санация первичного очага консеовативное лечение

Бактериологическое исследование

санация первичног хирургическое ле (вскрытие ГНОЙ1 о очага чение пка)

кипферон

антибактериальная терапия

местное лечение гнойной раны: МО-терапия, МИЛ-терапия

21

ВЫВОДЫ

1. Лимфадениты лица и шеи у детей на амбулаторном приеме составляют 12,5%, в стационаре -44,4% от всех воспалительных заболеваний чешостно-лицевой области.

2. Неодонгогенлые источники инфицирования лимфатических узлов и шеи выявлены у 82,9% детей, одонгогенные - в 11,4%. В 5,7% наблюдений установить первичный очаг инфекции не представлялось возможным. В этиологии серозного лимфаденита лица и шеи преобладала вирусная инфекция, а при гнойном - бактериальная.

3. Наиболее точными диагностическими критериями в определении стадии развития острого лимфаденита являются ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией и определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови.

4. Включение в алгоритм лечения детей с острым серозным лимфаденитом вирусной этиологии препарата «Кипферон» в 88,9% наблюдений способствует выздоровлению без назначения ангибиотикотерапии, применение воздушно-плазменного потока, генерируемого аппаратом «Плазон», в комплексном лечении с абсцедирующим лимфаденитом ускоряет очищение гнойной раны и сокращает сроки лечения детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети в возрасте 5-10 лет, имеющие риск развития лимфадештга лица и шеи с очагами инфекции в полости рта, ЛОР-органов, часто болеющие ОРВИ, должны находиться на диспансерном наблюдении у врачей стоматологов, педиатров, отоларингологов с активными вызовами 2 раза в год.

2. Для дифференциальной диагностики острого серозного и гнойного лимфаденита рекомендуется проводим, ультразвуковое исследование регионарного лимфатического узла в сочетании с допплерографией.

3. Для установления вирусной или бактериальной этиолопш заболевания следует определять уровень прокальцитонина в сыворотке крови. Его повышение более 0,5 нг/мл указывает на необходимость назначения антибактериальной терапии.

4. Лечение детей с острым лимфаденитом следует начинать с санации первичного очага инфекции. В комплексное лечение больных с серозной стадией заболевания вирусной этиологии целесообразно включать «Кипферон» по 1 свече 500000 МЕ ректально х 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

5. При гнойном лимфадените после вскрытия абсцесса рекомендуется обрабатывать рану

воздушно-плазменным потоком в режиме NO-терапии из расчета 5 сек на 1 см2, с концентрацией азота в смеси 250-300 ррш., расстояние от сопла манипулятора до раневой поверхности 30 см в течение 5-6 дней.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1). Анохина И.В. Заболеваемость детей острым неспецифическим лимфаденитом лица и шеи по данным отделения ЧЛХ СОКБ / И.В. Анохина Л.В. Макаренкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2007. - № 2. - С. 102-104.

2). Забелин A.C. Клинико-морфологическая диагностика хронических лимфаденитов лица и шеи / A.C. Забелин, Е.В. Галиброда, И.В. Анохина. // Денгал Юг. - 2009. - № 11. - С. 14-15.

3). Анохина И.В. Гематологические показатели у детей с лимфаденитом лица и шеи / И.В. Анохина, A.C. Забелин, Л.В. Макаренкова // Вестник Смоленской медицинской академии. -2010. -№2. - 18-20.

4). Забелин A.C. Дифференциальная диагностика лимфаденита лица и шеи у детей/ A.C. Забелин, ИВ. Анохина, О.В. Петрущенкова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. - № 16 (111). -Вып. 15/1. - С. 125-129.

5). Анохина И.В. Применение аппарата «ПЛАЗОН» в комплексном лечении детей с абсцедирующим лимфаденитом лица и шеи / И.В. Анохина, A.C. Забелин // Новые технологии в стоматологии: Материалы. 17-й Международн. конф. челюстно.-лицевых. хирургов и стоматологов. - С-Пб., 2012.-С.17

6). Анохина И.В. Ультразвуковое исследование в диагностике лимфадеттга лица и шеи у детей / И.В. Анохина, A.C. Забелин, Н.В. Иванова // Новые технологии в стоматологии: Материалы 17-й Международн. конф. челюстно.-лицевых. хирургов и стоматологов. - С-Пб., 2012.-С. 17-18

7) Анохина И.В. Примененение иммунотропного препараита «Кипферон» в комплексной терапии детей с острым серозным лимфаденитом лица и шеи / И.В. Анохина, A.C. Забелин, Е.В. Слабкая // Современные проблемы науки и образования.—2013.—№2; URL: www.science-education.ru/108-8867

Подписано в печать 27.04.13. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. -печ. л. 1,0. Заказ № 664. Тираж 100. Отпечатано в Смоленском ЦНТИ. 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 226.

Тел. 38-95-75