Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях

Малишава, Нана Валерьяновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях - тема автореферата по медицине

Малишава, Нана Валерьяновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях

На правах рукописи

МАЛИШАВА На на Валерьяновна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003468585

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член - корреспондент РАМН профессор ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович

доктор медицинских наук,

профессор ХАЧАТРЯН

Нвард Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита диссертации состоится «21» мая 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, Д.19).

Автореферат разослан «20»апреля 2009г.

ВАРДАНЯН Аршак Варданович

АЧТВ

ГБО

ИБС

МНО

НПВ

ПТБ

ПТИ

ПТФС

ТГВ

ТЭЛА

УЗАС

УЗДГ

ФТЛ

хвн хвннк

ХОБЛ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

активированное частичное тромбопластиновое время гипербарическая оксигенация ишемическая болезнь сердца международное нормализованное отношение нижняя полая вена поспромботическая болезнь протромбиновый индекс посттромбофлебический синдром тромбоз глубоких вен тромбоэмболия легочной артерии ультразвуковое ангиосканирование ультразвуковая допплерография физиотерапевтическое лечение хроническая венозная недостаточность хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

хронические обструктивные болезни легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по своей распространенности и социальной значимости является болезнью современной цивилизации, а ее тяжелые формы представляют собой сложную клиническую проблему. Амбулаторное лечение венозного тромбоза с использованием современных антикоагулянтов и компрессионных бандажей уменьшает частоту тяжелых форм ХВН, не увеличивая риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Оно возможно у 6070% больных, но применяется в настоящее время менее чем в 1% случаев [В.С.Савельев, А.И.Кириенко, .2007].

Согласно европейской статистике, ежегодно на 100 тыс. населения регистрируется 160 новых случаев венозного тромбоза [АИс^га С.,2007].

По оценке экспертов Ассоциации флебологов России, ежегодный прирост числа пациентов с острыми венозными тромбозами превышает 200 тыс.

В долгосрочной перспективе тромбоз проксимальных отделов вен нижних конечностей без лечения через 4 года в 35-70%, а через 5 лет в 49-100% случаев ведет к развитию посттромбофлебитической болезни и у большинства из них к потере трудоспособности. При этом самым тяжелым проявлением ХВН являются трофические язвы нижних конечностей [Ю. Л. Шевченко, Ю.М.Стойко, 2004].

Острые венозные тромбозы поверхностных и глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, посттромботическая болезнь (ПТБ) и тромбоэмболические нарушения малого круга кровообращения являются звеньями единого процесса и могут быть объединены термином «осложненные формы хронической венозной недостаточности» [А.Л.Щелоков, 2004].

С учетом изложенного сформированы цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения, больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние венозной гемодинамики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и ее осложненными формами для выбора оптимальной лечебной тактики.

2. Разработать оптимальный комплекс диагностики и методические подходы, позволяющие прогнозировать и выявлять тромбозы в системе нижней полой вены (НПВ) в амбулаторных условиях.

3. Дать оценку используемому комплексу лечебных мероприятий и внедрить его в амбулаторную практику с учетом индивидуальных особенностей обследуемых больных.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

5. Провести анализ качества жизни пациентов после используемого комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях.

Научная новизна

1. Впервые в результате проведенных исследований разработаны методические подходы для ранней диагностики и контроля эффективности проводимого лечения осложненных форм ХВН нижних конечностей в амбулаторных условиях.

2. Впервые обоснована рациональная тактика оказания помощи в амбулаторных условиях пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК).

3. Доказана возможность лечения больных с неэмболоопасной формой острого тромбоза глубоких вен голени в амбулаторных условиях и контроля эффективности проводимого лечения.

4. На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений определена эффективность воздействия различных лечебных мероприятий на нарушения в системе микроциркуляции при трофических расстройствах нижних конечностей.

Практическая значимость

Показана возможность обследования и лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях, что привело к улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов.

Разработанная методология обследования и контроля эффективности лечения, больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей внедрена в клиническую практику в амбулаторных условиях.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебной деятельности кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепа-топанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений городских поликлиник № 69 и 193 Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Амбулаторное лечение пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей должно включать проведение комплекса патогенетически обоснованных мер (физических и медикаментозных).

Проводимое лечение на амбулаторном этапе больных с осложненными формами ХВННК эффективно и социально значимо.

Используемый в амбулаторных условиях лечебно-диагностический комплекс, включающий в себя реабилитационный этап, дает возможность получить хорошие результаты при лечении больных с осложненными формами ХВННК и в ряде случаев может служить альтернативой стационарному лечению.

Апробация диссертации

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и апробирована 21 февраля 2008г. (протокол № 5/08) на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии и городской клинической больницы им. С. П. Боткина.

По теме диссертации сделаны доклады на: одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва,2006); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006); XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2006); VII Научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 -в центральном рецензируемом научно-практическом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 машинописных страницах и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследованга, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 193 источников (90 отечественных и 103 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 16 рисунками, 15 таблицами и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ результатов диагностики и лечения 170 пациентов, находившихся на амбулаторном лечении в городской поликлинике № 69 г. Москвы в 2004 - 2007 гг. по поводу осложненных форм ХВННК.

Больные страдали следующими осложненными формами ХВННК: тромбозы в системе НПВ, венозные трофические язвы, ПТБ и перенесенные ТЭЛА.

В соответствии с целями и задачами исследования больные были распределены в основную и контрольную группы.

Критерием отбора основной группы явились результаты, полученные при проведении предусмотренного контролируемого комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях. Пациентам контрольной группы необходимое лечение ХВН нижних конечностей в полном объеме не проводилось, так как эта группа больных наблюдалась на дому по общему соматическому состоянию.

В обеих группах больные рассматривались в соответствии с выделенными формами течения ХВННК (табл. 1)

Таблица 1

Критерии отбора исследуемых групп больных в зависимости __от проведенного лечения __

Характеристика осложненных форм ХВННК (п=170) Основная группа (п=110) Контрольная группа (п=б0) Всего

Проведение контролируемого комплекса лечебных мероприятий Отсутствие комплекса лечебных мероприятий на амбулаторном этапе

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Трофические язвы 25* 22,8 17 28,4 42 24,7

Тромбоз сосудов в системе НПВ 35* 31,8 13 21,6 48 28,2

Посттромботиче-ская болезнь 36* 32,7 18 30 54 31,8

Перенесенные ТЭЛА 14* 12,7 12 20 26 15,3

Итого 110 100' 60 100 170 100

^Значимость различий при сравнении основной и контрольной групп (р<0,05).

Из 25 (22,8%) пациентов с трофическими язвами основной группы у 10 на фоне липодерматосклероза и индуративного целлюлита имелась венозная экзема. Основная локализация трофических язв у этих больных имела место в нижней трети голени. При этом у 12 пациентов трофические язвы локализовались в области левой нижней конечности, у 8 - на правой и у 5- в области обеих нижних конечностей.

Трофические язвы у 10 пациентов контрольной группы локализовались на правой нижней конечности, в 4 случаях - на левой и у 3 больных язвы располагались на обеих нижних конечностях.

Размеры трофических язв варьировали от 5 до 10 см и более (рис.1).

ЕЗдо5см 05-10см ИбсшееЮсм

Примечание. По оси ординат - число больных, по оси абсцисс - размеры трофических язв.

Рис. 1. Характеристика размеров трофических язв

Сроки существования венозных трофических язв представлены на рис. 2.

основная группа контрольная группа

0 около 1 года 0 до 3 лет В до 5 лет 0 более 5 лет

Примечание. По оси ординат - число больных, по оси абсцисс - размеры трофических язв.

Рис.2. Длительность существования трофических язв

С тромбозами сосудов в системе НПВ без тромбоэмболических осложнений состояло 48 (28,2%) пациентов.

Все больные разделены в зависимости от локализации венозного тромбоза, что представлено на рис.3.

ЕЗ тромбоз вен голени @ илиофеморальный тромбоз 23 варикотромбофлебиты И тромбоз бедренно-подколенного сегмента

Примечание. По оси ординат - количество пациентов (в %), по оси абсцисс - локализация венозных тромбозов.

Рис.3. Характеристика венозных тромбозов в зависимости от локализации

Пациентов с посттромботической болезнью в обеих группах было 54 (31,8 %), а перенесших ТЭЛА 26 (15,3%).

Возраст пациентов обеих групп от 41 до 83 лет. Распределение больных по полу и возрасту отражено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных рассматриваемых групп _по полу и возрасту (п=170)

Возраст, лет Основная группа (п=110) Контрольная группа (п=60) Всего

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

41-60 20 18,17 12 10,9 13 21,6 4 6,6 49 28,8

61-75 35 31,8 18 16,4 23 38,4 8 13,3 84 49,4

75 и старше 15 13,6 10 9,1 7 11,7 5 8,4 37 21,8

Итого 70 63,6 40 36,4 43 71,7 17 28,3 170 100

Особенностями наблюдаемых больных в обеих группах в нашем исследовании являются: возраст старше 70 лет и длительно существующая ХВННК. Течение заболевания наблюдаемых больных заключалось в физиологическом замедлении процессов регенерации в связи с возрастом и наличием сопутствующих хронических заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, заболевания опорно-двигательного аппарата, пищеварительного тракта), что значительно увеличивало риск выполнения оперативного лечения. Следовательно, консервативное лечение, являясь альтернативным, проводилось в амбулаторных условиях.

Физикальное обследование больных

На всех пациентов заполнялась скрининговая карта обследования больных, в которой отражены: их паспортные и анамнестические даные (длительность заболевания, сопутствующая патология); жалобы; локализация, размеры трофических язв, протяженность поражения и объем сегмента конечности при венозных тромбозах. У каждого пациента при первичном осмотре оценивались клинические проявления трофических расстройств на коже, острого венозного тромбоза (наличие отека, распирающей боли, цианоза конечности, локализованное повышение кожной температуры).

Для оценки увеличения объема нижних конечностей измеряли окружность голени на двух уровнях: в нижней трети на уровне лодыжек (маллеолярный объем) и в верхней трети голени с помощью устройства Legometer.

После физикального обследования для изучения состояния венозной гемодинамики выполнены ультразвуковая допплерография (УЗДГ) у 90 (52,9%) и дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей - у 50 (29,4%).пациентов.

В методах обследования больных важное место занимало исследование системы гемостаза. Коагулограмма включала в себя следующие лабораторные тесты: длительность кровотечения, время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), количество фибриногена, тромбиновое время, Международное нормализованное отношение (MHO).

Для оценки качества жизни пациенты всех групп заполняли анкету «Русский вопросник», за основу которого был взят опросник

качества жизни SF-36 [Short Form, 1999]. Оценку результатов проводили по стандартной формуле для перехода от некодированных к окончательным значениям шкал.

Результатом анкетирования были следующие оценки состояния здоровья:

- «отличное» - при сумме набранных баллов 80 - 100;

- «хорошее» - 55 - 79;

- «удовлетворительное» - 34 - 54;

- «плохое» - менее 30.

Состояние здоровья, оцененное как «хорошее» и «отличное», не влияло на качество жизни пациентов. При оценке состояния здоровья как «удовлетворительное» и «плохое» пациенты не были полностью социально адаптированы и трудоспособны.

Статистическая обработка результатов

Расчет статистических показателей проводился на персональном компьютере, с применением пакета прикладных программ STATIST1CA 6.0 в среде Windows ХР. В случае соответствия вида распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения для статистических расчетов использовался однофак-торный дисперсный анализ с применением критерия - t Стьюдента (р<0, 05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты физикального обследования

Характеристика жалоб и клинической картины в результате физикального обследования пациентов с осложненными формами ХВН основной и контрольной групп до начала амбулаторного лечения представлена в табл.3.

Таблица 3

Характеристика жалоб и клинической картины до начала __амбулаторного лечения _

Основная Контрольная

Симптомы группа (п=110) группа (п=60)

абс.ч. % абс.ч. %

Боль в нижних конечностях 110* 100 60 100

Тяжесть и чувство распирания 95* 86,4 45 75

Судороги в икроножных мышцах 80* 72,7 28 46,6

Кожный зуд 52* 47,3 36 60

Пигментация перифокальных тканей 86* 78,2 57 95

Отечность нижних конечностей 110* 100 60 100

* Различия показателей статистически достоверны (р <0, 05).

Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с трофическими язвами

При дуплексном ангиосканировании у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей выявлены: изолированная несостоятельность подкожных вен - у 12, несостоятельность подкожных и перфорантных вен - у 8, несостоятельность глубоких вен - у 8. У 3 пациентов в зоне трофических расстройств не выявлено ни одной перфорантной вены. У остальных 4 больных несостоятельные перфо-рантные вены находились по периферии зоны язвенного дефекта.

Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с тромбозами в системе НПВ

Поскольку риск возможных венозных тромбоэмболических осложнений зависит от характера, уровня и распространенности тром-ботического поражения, тактика лечения больных, перенесших тромбоз в системе НПВ, определялась в соответствии с диагностическими методами исследования и по строгим показаниям. Частота и уровень тромботического поражения магистральных вен нижних конечностей, выявленные при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) у наших пациентов, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Уровень и частота тромбоза магистральных вен

нижних конечностей по данным УЗАС —_

Тромбоз сосудов в системе НПВ

Уровень тромбоза Основная группа (п=35) Контрольная группа (п=13)

Глубокие вены голени 3 4

Проксимальные вены 19 3

Поверхностные вены 13 б

Всего: 35 13

Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с посттромботической болезнью

Наиболее постоянным клиническим проявлением у 54 (31,7%) больных с посттромботической болезнью (ПТБ) был стойкий отек нижних конечностей, который усиливался в конце дня и не уменьшался после ночного отдыха. Уровень и распространенность отека зависели от уровня и распространенности поражения. У 29 основной и у 12 пациентов контрольной групп постоянно присутствовал болевой синдром. На чувство «распирания в голени», «тяжесть в ногах», усталость, которая сочеталась с парестезиями и судорогами, жаловались 13 пациентов обеих групп.

При УЗАС у 17 пациентов выявлена полная реканализация глубоких вен после перенесенного тромбоза, а у 19 - частичная.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОВОДИМОГО В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Результаты проведенного лечения больных с трофическими

язвами нижних конечностей и тромбозом системы НПВ

В результате проводимого лечения у 19 больных основной группы и у 9 контрольной к концу 4-ой недели наступило полное заживление трофической язвы. Значительное уменьшение (более 70% от первоначальной площади) раневого дефекта отмечалось у 4 пациентов основной и у 5 контрольной групп. У 2 пациентов основной и у 3 контрольной групп репаративные процессы шли медленнее, эпители-

зация шла хуже, а размеры трофической язвы сократилось менее чем на 30%. При этом все пациенты отмечали улучшение самочувствия.

Результаты проведенного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей представлены на рис. 4.

ЕЗ полное заживление трофической язвы ЕЭ уменьшение размеров язвы на 70% . И сокращение язвы на 30%, медленная репарация

Рис. 4. Результаты проведенного лечения, за 28 дней

Динамика изменения интенсивности болевого симптома у больных, получивших лечение, представлена на рис. 5.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 5. Изменение интенсивности болевого симптома на фоне проводимого лечения

у ¿а.

* !Я :«: 5 * 4

4 4 4

!» ГП 4 4 *

г«: 4 4

<• < 4 1

■хъ Р ё ♦♦♦ ::: иг .к: »и ГС 4 4 4

«в .и: «г и 4 4

л & 4 4 I

До лечения 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки Нотсутств. йнезнач. 0 умерен. 0 выражен.

Результаты проведенного лечения оценивались с помощью оценки качества жизни пациентов (табл. 5).

.............. Таблица 5

Результаты анкетирования больных с трофическими язвами, _лечившихся в амбулаторных условиях__

Оценка состояния здоровья Основная группа Контрольная группа

Плохое - -

Удовлетворительное 5* 9*

Хорошее 11* 8*

Отличное —

Всего 25* 17*

*Различия показателей статистически достоверны (р< 0,05).

Использованный нами комплекс лечебных мероприятий позволил приостановить процесс тромбообразования, купировать воспалительные изменения венозной стенки и болевой синдром, устраняя тем самым риск развитие ВТЭО у 19 больных с острым варикотромбоф-лебитом поверхностных вен и у 29 пациентов с тромбозом глубоких вен системы НПВ.

В процессе амбулаторного лечения больных с тромбозом в системе НПВ проведено анкетирование для оценки качества жизни. Результаты анкетирования представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты анкетирования больных с острым венозным тромбозом поверхностных и глубоких вен, лечившихся в _амбулаторных условиях_

Оценка состояния Тромбоз поверхностных вен Тромбоз глубоких вен

здоровья Основная Контроль- Основная Контроль-

группа ная группа группа ная группа

Плохое - - - -

Удовлетворительное - 1* 6 3

Хорошее 5* 4* 9 5

Отличное 8* — 7 -

Всего 13 5 22 8

Все пациенты, которые перенесли тромбозы вен любой локализации, находились под наблюдением хирурга для уменьшения риска развития ПТБ.

Эффективность лечения больных с посттромботической болезнью

Лечение больных с ПТБ было комплексным, индивидуальным, длительным, направленным на улучшение венозного кровотока, лим-фоотгока и снятие боли.

Консервативное лечение больных с ПТБ включало в себя решение следующих задач:

- профилактика рецидива заболевания;

- консервативная коррекция венозного оттока и предотвращения ПТФС;

- социальная адаптация пациента.

Оценку результатов лечения проводили на основании объективных и субъективных показателей в конце основного курса лечения -на 28-е сутки.

К концу курса лечения анализ клинической симптоматики показал, что боль, чувство тяжести, выраженный отек у пациентов с ПТБ имели положительную динамику.

Изменение интенсивности болевого симптома у пациентов с ПТБ показано на рис. 6.

50 40 30 20 10 0

В отсутствует И незначит. 0 умеренная ЕЗ выраженная

Рис.6. Изменение интенсивности болевого симптома у пациентов с ПТБ

вп

В (г

(Я ♦ ♦ ♦ ♦

ш - УЯ'Ш^щ '-ШЩЬ, ~ГУ/ ^ *

Долечен. 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки

Применение системных препаратов и эластической компрессии было направлено на снижение проницаемости сосудов и редукцию отека тканей больной конечности. Поэтому об эффективности проводимой терапии мы судили по степени его уменьшения (рис. 7).

До лечения 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки -♦— на уровне лодыжек -#- на уровне верхней трети голени

Рис.7. Динамика уменьшения окружности голени у пациентов с ПТБ

В результате проведенного лечения на 28-е сутки окружность на уровне голени уменьшилась на 3,9 см, на уровне лодыжек - на 2,9 см.

Наряду с улучшением клинического статуса пациентов отмечено повышение качества их жизни.

Результаты анкетирования больных с ПТБ, как в основной, так и в контрольной группах показали позитивную динамику при оценке качества жизни пациентов (табл. 7).

Таблица 7

Результаты анкетирования больных с посттромботической болезнью

Оценка состояния здоровья Основная группа Контрольная группа

абс. ч. % абс. ч. %

Плохое - - - -

Удовлетворительное 6* 16,7 7 39

Хорошее 24* 66,6 11 61

Отличное 6* 16,7 - -

Всего 36 100 18 100

У больных, перенесших ТЭЛА, при оценке степени гипокоагу-ляции на фоне приема Варфарина MHO поддерживалось у 9 больных в возрасте от 42 до 65 лет на уровне 2,0-2,5, а у 6 пациентов в возрасте 65 - 73 лет - в пределах 1,45-2,0.

Результаты анкетирования больных перенесших ТЭЛА представлены в табл. 8

Таблица 8

Результаты анкетирования больных перенесших ТЭЛА

Оценка состояния здоровья Основная группа Контрольная группа

абс. ч. % абс.ч. %

Плохое — - - -

Удовлетворительное 2* 14,3 4 33,3

Хорошее 5* 35,7 8 66,7

Отличное '-J* 50 — -

Всего 14 100 12 100

* Различия показателей статистически достоверны (р < 0,05).

Таким образом, при проведении комплекса лечебных мероприятий представленные данные анкетирования больных свидетельствуют об улучшении качества их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Критерием амбулаторного лечения тромбозов системы НПВ являются неэмболоопасные тромбозы подкожных вен нижних конечностей, а также глубоких вен голени, а стационарного лечения - тромбозы проксимальных глубоких вен и эмболоопасные тромбозы, выявленные при УЗАС.

2. Выявленные факторы риска развития тромбозов и изменения в системе гемостаза, являясь прогностически неблагоприятными, дают основания для выполнения УЗАС магистральных вен нижних конечностей в целях диагностики тромбозов.

3. Методы консервативного лечения пациентов, используемые в амбулаторных условиях, должны быть определены в зависимости от локализации, уровня поражения сосудов системы НПВ и характера трофических нарушений нижних конечностей.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с осложненными формами ХВН с использованием всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, имеющихся в условиях поликлиники, позволяет купировать болевой синдром, уменьшить отек тканей конечности и сократить сроки заживления венозной трофической язвы.

5. Анализ показателей качества жизни в зависимости от состояния здоровья установил отсутствие статистически значимых различий после проведенного комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях у пациентов основной и контрольной групп с осложненными формами ХВН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения хороших результатов при лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях целесообразно использовать комплекс лечебных методов, включающих проведение инфузионной терапии для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови (реополиггаокин, актовегин, трентал), назначение противовоспалительной общеукрепляющей терапии. Применение ГБО, ФТЛ, плазмофореза и местного лечения.

2. Для изучения состояния венозной гемодинамики и выявления повторных тромбозов в системе НПВ у пациентов с различными осложненными формами ХВН в амбулаторных условиях необходимо выполнение УЗАС, что позволяет диагностировать возникающие осложнения и дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику у больных с осложненными формами ХВН.

3. Пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности, наблюдающимся в амбулаторных условиях и перенесшим ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА, обследование должно проводиться по расширенному алгоритму, включающему ультразвуковое ангиосканирование и исследование системы гемостаза.

4. Пациентам с трофическими нарушениями мягких тканей, связанными с заболеваниями вен, показано проведение курса комплексной консервативной терапии в целях купирования и уменьшения степени реологических, обменных и трофических расстройств.

5. Всем пациентам с диагностированным острым эмболоонас-ным ТГВ нижних конечностей необходима неотложная госпитализация в специализированное сосудистое отделение в целях своевременного предотвращения последующих осложнений.

6. При посттромботическом синдроме показано комплексное консервативное лечение с ношением компрессионного трикотажа при отсутствии противопоказаний. Эластическая компрессия в зависимости от характера патологии и целей применения может быть назначена на ограниченный и длительный срок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническое значение рационального мониторинга для прогнозирования, диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений / Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е.В., Зорина H.A., Выренкова Н.Ю., Логинов C.B., Сергова Н.В.: Одиннадцатый Все-рос. съезд серд.-сосуд. хир. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2005.-Т.6, № 5 (прилож.).- С.111.

2. Механические методы профилактики тромбоэмболических осложнений /Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е.В., Сергова Н.В., Зорина H.A., Логинов C.B.: Одиннадцатый Всерос. съезд серд.-сосуд. хир. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005.- Т.6, № 5 (прилож.).-С. 126.

3. Значение гемостазиологического исследования при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений /Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е.В., Николаев К.Н., Зорина H.A., Сергова Н.В.: X Ежег. сес. Науч. центра серд.-сосуд. хир. им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. уч. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2006.-Т.7, № 3 (прилож.).-С.178.

4. Исследование системы гемостаза на этапах профилактики венозных тромбоэмболических осложнений /Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е.В., Зорина H.A., Сергова Н.В.,: Матер. VI конф. Ас-соц. флебол. России, 23 - 26 мая 2006 г. //Флеболимфология.-2006 (спец. вып.).-. С.54 - 55.

5. Лечение больных с осложненными формами ХВН в амбулаторных условиях / Малишава Н.В. Пробл. амбул. хир.- 2006.-С.82.

6. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений с использованием современных механических методов ускорения "венозного кровотока / Варданян A.B., Мумладзе Р.Б.,-Ройт-ман Е.В., Зорина H.A., Сергова Н.В.: Матер. VI конф. Ассоц. Флебол. России, 23-26 мая 2006 г. //Флеболимфолошя.-2006.-(спец. вып.). С.54.

7. Роль ультразвукового ангиосканирования в ранней диагностике венозных тромбозов / Зубрицкий В.Ф., Щелоков A.JL, Варданян A.B., Николаев К.Н., Мумладзе Р.Б., Зорина H.A., Шевякова Т.В., Сергова Н.В.: XII Всерос. съезд серд.-сосуд. хир. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2006.-Т.7, № 5 (прилож.).-С. 125.

8. Ультразвуковое ангиосканирование как основной неинвазив-ный метод ранней диагностики венозных тромбозов /Щелоков A.JL, Зубрицкий В.Ф., Варданян A.B., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е.В., Зорина H.A., Сергова Н.В.: Докл. на VI Конф. Ассоц. флебол. России, 23-26 мая 2006 г.- М., 2006.

9. Диагностика нарушении гемостаза для прогнозирования и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений /Варданян A.B., Ройтман Е.В., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н., Малишава Н.В. //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2007,- Т.8, № 2.С 5.

Подписано в печать 16.04.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ Л'® 2095

»-«»МОСКОВСКОЮ ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

Оглавление диссертации Малишава, Нана Валерьяновна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология хронической венозной недостаточности.

1.2. Патогенез и механизмы развития хронической венозной недостаточности.

1.3. Классификация хронической венозной недостаточности.

1.4. Клиника хронической венозной недостаточности.

1.5. Диагностика.

1.6. Лечение.

1.7. Заключение.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Физикальное обследование больных.

2.3. Ультразвуковые методы исследований.

2.4. Исследование системы гемостаза.

2.5. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

3.1. Результаты клинического обследования больных.

3.2 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с трофическими язвами.

3.3 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с тромбозами сосудов системы НПВ.

3.4 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных с посттромботической болезнью.

3.5 Результаты клинико-инструментальных методов исследования больных, перенесших ТЭЛА

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

4.1. Эффективность различных методов лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей.

4.2. Эффективность различных методов лечения больных с тромбозами сосудов системы НПВ.

4.3. Эффективность лечения больных с посттромботической болезнью.

4.4. Эффективность различных методов реабилитационного лечения больных, ранее перенесших ТЭЛА, и профилактика повторных венозных тромбоэмболических осложнений.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Малишава, Нана Валерьяновна, автореферат

Актуальность проблемы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по своей распространенности и социальной значимости является болезнью современной цивилизации, а тяжелые ее формы представляют собой сложную клиническую проблему. Амбулаторное лечение венозного тромбоза с использованием современных антикоагулянтов и компрессионных бандажей уменьшает частоту тяжелых форм ХВН, не увеличивая риск тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Оно возможно у 60-70% больных, но применяется в настоящее время менее чем в 1% случаев [65].

Согласно европейской статистике, ежегодно на 100 тыс. населения регистрируется 160 новых случаев венозного тромбоза [6].

С учетом изложенного сформированы цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях.

Задачи исследования:

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности 1 нижних конечностей.

Научная новизна

Практическая значимость

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в лечебной деятельности кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатоби-лиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений городских поликлиник № 69 и 193 Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Амбулаторное лечение пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей должно включать проведение комплекса патогенетически обоснованных мер (физических и медикаментозных).

2. Проводимое лечение на амбулаторном этапе больных с осложненными формами ХВННК эффективно и социально значимо.

3. Используемый в амбулаторных условиях лечебно-диагностический комплекс, включающий в себя реабилитационный этап, дает возможность получить хорошие результаты при лечении больных с осложненными формами ХВННК и в ряде случаев может служить альтернативой стационарному лечению.

Апробация диссертации

По теме диссертации сделаны доклады на: одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); X Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва,2006); VI конференции Ассоциации флебо-логов России (Москва, 2006); ХП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,2006); VII Научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 — в центральном рецензируемом научно-практическом журнале.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях"

ВЫВОДЫ

1.Критерием амбулаторного лечения тромбозов системы НПВ являются неэмболоопасные тромбозы подкожных вен нижних конечностей, а также глубоких вен голени, а стационарного лечения - тромбозы проксимальных глубоких вен и эмболоопасные тромбозы, выявленные при УЗАС.

4.Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с осложненными формами ХВН с использованием всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, имеющихся в условиях поликлиники, позволяет купировать болевой синдром, уменьшить отек тканей конечности и сократить сроки заживления венозной трофической язвы.

5.Анализ показателей качества жизни в зависимости от состояния здоровья установил отсутствие статистически значимых различий после проведенного комплекса лечебных мероприятий в амбулаторных условиях у пациентов основной и контрольной групп с осложненными формами ХВН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для получения хороших результатов при лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в амбулаторных условиях целесообразно использовать комплекс лечебных методов, включающих проведение инфузионной терапии для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови (реополиглюкин, актовегин, трентал), назначение противовоспалительной общеукрепляющей терапии. Применение ГБО, ФТЛ, плазмофореза и местного лечения.

2.Для изучения состояния венозной гемодинамики и выявления повторных тромбозов в системе НПВ у пациентов с различными осложненными формами ХВН в амбулаторных условиях необходимо выполнение УЗАС, что позволяет диагностировать возникающие осложнения и дает возможность выбрать оптимальную лечебную тактику у больных с осложненными формами ХВН.

3.Пациентам с осложненными формами хронической венозной недостаточности, наблюдающимся в амбулаторных условиях и перенесшим ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА, обследование должно проводиться по расширенному алгоритму, включающему ультразвуковое ангиосканирование и исследование системы гемостаза.

4.Пациентам с трофическими нарушениями мягких тканей, связанным с заболеваниями вен, показано проведение курса комплексной консервативной терапии в целях купирования и уменьшения степени реологических, обменных и трофических расстройств.

5.Всем пациентам с диагностированным острым эмболоопасным ТГВ нижних конечностей необходима неотложная госпитализация в специализированное сосудистое отделение в целях своевременного предотвращения последующих осложнений.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малишава, Нана Валерьяновна

1. Аверьянов М.Ю., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Хронические заболевания вен нижних конечностей: Учеб. Пособие. Н. Новгород. ФГУИПП "Нижполиграф". 2002. С. 124 с.

2. Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография опыт применения в современной флебологической практике. Ангиология сегодня. 1999.-№ 5.-С.2-9.

3. Баранов Г.А., Дунаев П.Г. Некоторые аспекты этиопатогенеза и диагностики хронической венозной недостаточности. Ярославль. 2003. 143 с.

4. Берган Дж. Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- N 3.-С.59-76.

5. Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Азиатский Конгресс международного союза флебологов (UIP, Киото 18-20 июня, 2007г) //Флебология.№1. том 1. 2007 с.65-69

6. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения постром бофлебитической болезни // Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1993.-27 с.

7. Богданов А. Е., Золотухин И.А., Лебедев A.C., Дрозд О. В. // Грудная и серд.-сосуд. хир.- 1993.- №1.- С.28-32.

8. Бойцов Н.И., Евтихов P.M., Потапов H.A. Состояние мышечно-венозной помпы голени при различных способах операций по поводу варикозной болезни // Хирургия.-1997.- № 8.- С.57-80.

9. Ю.Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирур-гия.1986.-№ 10.- С. 103-108.

10. П.Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983.- 206 с.

11. Веденский А.Н . Посттромбофлебитическая болезнь JI.-1986.- 208 с.

12. Н.Вирник А.Д., Скокова И.Ф., Юданова Т.Н. и др. Получение волокнистых материалов, содержащих эдновременно иммобилизованный протеолитиче-ский фермент и антимикробное вещество, и исследование их свойств.

13. Прикл. биохим. и микробиол,- 1996.- Т.32.- № 6.- С.615-619.i

14. Вишневский A.B. Новокаиновый блок как метод воздействия на трофику тканей. //Врач. Дело.- 1955,- № 3.- С. 1.

15. Глухенький Б.Т. Опыт лечения препаратами эмбриональной ткани трофических язв. // Врач. Дело.- 1984.- № 6.- С. 93-94.

16. Голованова О.В. Оценка результатов лечения хронической венозной недостаточности ниэних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002. 23 с.

17. Головаха JI.M. Лечение трофических язв с использованием сорбентов марки СКН. //Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии: Тез. докл. Ташкент, 1984. С. 174-175.

18. Гостищев B.K. Патогенетическая терапия язвенной стадии варикозного расширения вен нижних конечностей. //XIX Пленум правл. Всес. науч. об-ва хирургов: Тез. докл. Ярославль, 1983, с. 67-68.

19. Гостищев В.К., Хохлов A.M., Ханин А.Г. Подготовка трофических язв нижних конечностей к аутодермопластике // Сов.мед.- 1983.- № 4,- С.109-111.

20. Григорян A.B., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы. М., Медицина, 1972.- 208 с.

21. Даудерис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей,- М: Медицина, 1984.-190с.

22. Дибиров М.Д. Хирургическое лечение восходящего тромбофлебита подкожных вен у лиц пожилого и старческого возраста // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С. 283-284.

23. Довганюк А.П. Бальнеофизиотерапия хронической венозной недоста точности конечностей// Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры.- 1995.- N 2.- С.48-50.

24. Дунаев П.Г. Ултразвуковая семиотика в режиме B-сканирования в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ярославль. 2002. 21 с.

25. Жуков Б.Н., Мышенцев П.Н. Значение оценки лимфооттока при оперативном лечении больных с хроническими заболеваниями вен. Проблемы лим-фологии и эндоэкологии. Новосибирск. 1998. С.123-124.

26. Жуков Б.Н., Яровеннко Г.В., Мусиенко С.М., Костяев В.Е. Морфологические особенности паховых лимфатических узлов у больных хронической венозной недостаточностью. В кн.: "1-й съезд лимфологов России". Москва. 22-23 мая 2003;

27. Бубнова H.A., Петров С.В., Вахитов М.Ш., Борисова З.П. Диагностика и лечение хронической лимфо-венозной недостаточности// Амбулаторная хирургия.- 2001.- № 2.- С.39-42.

28. Иванов A.B., Сахаров А.Б. Профилактика и лечение флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей // Хирургия.- 2004.- № 1.- С.4-7.

29. Иванян П.А. Эффективное применение перевязочных материалов с биологически активными веществами, иммобилизованными в геле полимера, для лечения гнойных ран/ Дисс. канд. мед. наук. Смоленск. 1996.

30. Каралкин A.B., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Флебосцинти-графия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Аннапы хирургии.- 1996.- N 3.- С.63-69.

31. Кириенко А. И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый мед. журнал-1996.-№ 1-2.- С.3-7.

32. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни // Флеболимфология.-1998.-№ 9.- С.13-16.

33. Кириенко А. И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология 1997 г.- № 5- С. 13

34. Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Эндовидеохирургическая техника при хронической венозной недостаточности (ХВН), осложненной открытыми трофическими язвами // Тез. 2 конференции Ассоциации флебологов России. Москва. 6-7 октября 1999 г.- С.ЗЗ.

35. Кириенко А.И., Золотухин И.А. Острый варикотромбофлебит: диагностика, основные принципы лечения и профилактики // РМЖ,- 2000.-Т.7.-№ 13.600-604.

36. Кияшко В.А. Хроническая венозная недостаточность: вопросы диагностики и лечения// Русский медицинский журнал.- 2002.- № 16.- С. 733-737.

37. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности// Русский медицинский журнал.- 2002.- № 26.- С. 1214-1219.

38. Кузнецов H.A., Желтиков А.Н., Телешов Б.В. и др. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при открытой трофической язве // Флеболимфология.- 2000.- № 11.- С. 11-13.

39. Кузовкина A.B. Неинвазивная диагностика состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей. Автореф. дисс. канд. мед. нак. Москва." 2003. 24 с.

40. Ларионова Н.И., Кильдеева Н.Р., Мороз H.A. Инженерно-энзимологические подходы к дизайну полимерных форм апроктинина. // Вестник МГУ.- Химия.- 1995, Т. 36.- № 2.- С.139-143.

41. Луцевич Э.В., Иванян A.A., Толстых Г.П. и др. // Современные раневые покрытия. М., 1996.

42. Луцевич Э.В., Г.В.Чепеленко, Стаханов М.Л. Эволюция представлений об анатомии лимфатической системы и операциях формирования лимфове-нозных анастомозов при отеках конечностей // Анналы хирургии.- 1998.-№ 3.- С. 64-72.

43. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М. Медицина. 1987. 256 с.

44. Мышенцев П.Н. Лимфоотток у больных хронической венозной недостаточностью. Дисс. канд. мед. наук. Куйбышев. 1988. 167 с.

45. Намашко М.В. Лечение острого тромбофлебита варикозно-расширенных вен// Хирургия,- 1998.- № 8.- С.34-35.52,Овчаров С.Э. Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии ингибиторами протеолитических ферментов. // Дисс. к.м.н. М., 1993.

46. Олейников П.Н., Кочева А.П.,Баранов О.Н. Вопросы медико-социальной экспертизы при заболеваниях вен нижних конечностей// Амбулаторная хирургия." 2001ю- № 2.- С.59-60.

47. Покровский A.B., Сапелкин C.B. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- № 2.- С.53-58.

48. Покровский A.B., Сапелкин C.B.Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: Современные проблемы диагностики, классификации, лечения// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- Vol.9.-№ 1.- с.SS-SS.

49. Рзаев Н.М., Косаев Д.В. Комплексное лечение трофических язв при варикозном расштрении вен//// Хирургия.- 1989.- № 9.- С.92-97.

50. Романовский A.B. Васютков В.Я. Садов C.B. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // 2 конф. Ассоциации флебологов Россини. Материалы. Москва. 6-7 октября 1999. С.68.

51. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М, 1972.-440 с.

52. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология.-1996.- №1.- С. 5-7.

53. Савельев B.C. Варикозная болезнь современное состояние старой хирургической проблемы// Аннапы хирургии.- 1999.- № 2.- С.6-10.

54. Савельев В. С. Кириенко А. И., Богачёв В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология.- 2000.- № 11.- С.5-10,

55. Савельев B.C. Кириенко А.И .Флебологические проблемы клинической практики // Флебология.-2007.-№ I.tom 1- с.5-7.

56. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. Москва. 2001.

57. Сизов С.А. Полифункциональные раневые покрытия в лечении трофических язв нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1999. 128 с.

58. Стойко Ю.М. Фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей: от ранних проявлений до трофических язв// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 2002.- № 2.- С. 67-71.

59. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов JI.H., O.A. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей итаза у больных варикозной болезнью// Вестник хирургии.- 1998.- № 6.-С.40—44.

60. Суковатых Б. С., Назаренко П. М., Беликов JI. Н. и др. Диагностика реф-люксов крови в венах стопы и механизмы развития хронической сублоды-жечной венозной недостаточности// Ангиология и сосудистая хирургия : 2001. N2. С. 40-47.

61. Суковатых Б.С., Беликов JI.H., Родионов О.Н., Суковатых М.Б. Неинвазив-ная диагностика основных форм венозной гипертензии у больных варикозной болезнью// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- № 1.- С. 46-51.

62. Султанов И.А. Комплексное лечение трофических язв и длительно незаживающих ран лазерным излучением и полиферментными раневыми покрытиями//Дисс. канд.мед.наук. М., 1996.

63. Толстых П.И., Гостищев В.К., Ханин А.Г. и др. Иммобилизованный на синтетической матрице трипсин в лечении гнойных ран мягких тканей //Хирургия.- 1985, № 11, С. 102-107.

64. Толстых М.П. Раневые покрытия с металлохелатами и трипсином принципиально новое направление в лечении гнойных и ожоговых ран. // Тезисы "Интеллектуальный потенциал России в XXI век",- С.-Петербург, 1995, с.75.

65. Толстых М.П., Рыльцев В.В. Оценка эффективности раневых покрытий ме-таллохелатами на основе меди с триоксиметиламином в экспериментальном лечении гнойных ран// В сб. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости. Москва. 1996,- С. 138-139.

66. Толстых М.П., Иванян A.A., Гладких С.П. Теоретические и практические аспекты применения текстильных хелатных комплексов в гнойной хирургии. Пролегомены. // Москва-Смоленск, 1997, с. 53-93.

67. Толстых П.И., Гостищев В.К. Протеолитические ферменты, иммобилизованные на волокнистых материалах, в хирургии. Ереван, 1990.

68. Филатов В.Н., Рыльцев В.В., Толстых М.П., Иванян A.A. Новые биологически активные покрытия с металлокомплексами для лечения гнойных ран / В кн. "Современные раневые покрытия". Москва-Смоленск. 1996, С.77-84.

69. Фионик О.В., Рыбакова Е.В., Ля Юнъя, Лимфографическая картина при трофических язвах венозной этиологии с точки зрения возможности эндо-лимфатической терапии. В кн.:" 1-й съезд лимфологов России" Москва. 2223 мая. 2003.-С. 74.

70. Хамидов А.И. Магамедов М.Г. Лечение больных с посттромбофлебитиче-ской болезнью ног // Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры.- 1996.- № 3.- С.12-14.

71. Хорев Н.Г.,Эленшлегер Д.В., Брусенцов И.И. Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. // 2 конф. Ассоциации флебологов России. Материалы. Москва. 6-7 октября 1999 г.- С. 186.

72. Чепеленко Г.В. Роль лимфатической системы в потенцировании клинических стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2004.- Том 10.- № 2.- С. 124-127.

73. Шаропов Н.Х. Комбинированное лечение гнойных ран с использованием иммбилизованного коллитина на текстильных материалах и ИК-излучения полупроводникового лазера. Автореф. канд. мед. наук. Москва. 1991.- 22 с.

74. П1аталов A.B. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности. Дисс. канд. мед. наук. Волгоград. 2000. 179 с.

75. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В. Регионарные нарушения гемодинамики при сегментарных постромботических поражениях глубоких вен голени // Флеболимфология.- 1999.- № 10.- С.2-4.

76. Щелоков А.Л. Осложненные формы хронической венозной недостаточности (Патогенез, диагностика, лечение, профилактика).Автреф. докт. мед.наук. Москва 2004.- 36 с.

77. Яблоков Е.Г., Богачев В.Ю., Доморадская А.И. Лекарственная терапия хронической венозной недостаточности: (Опыт клинического применения препарата "Детралекс")//Терапевт, арх.- 1996.-N 10. С. 80-81.

78. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. «Берег». 1999. С. 127 с.

79. Allenby F., Boardman L., Pflug J.J., Calnan J.S. Effects of external pneumatic intermittent compression on fibrinolysis in man// Lancet.- 1973.- Vol.2.- № 7843.- P.1412-1414.

80. Allenby F., Calnan J.S., Pflug J.J.The use of pneumatic compression in the swollen leg//J Physiol.- 1973.- Vol.231.- N.2.- 65P-66P.

81. Arnoldi CC. Venous pressure in patients with valvular incompetence of the veins of the lower limb// Acta Chir Scand.- 1966.- Vol.132.- P. 427-430.

82. Askar O., Kassem K.A. The lymphatics of the leg in deep venous thrombosis// Br Journ Radiol.- 1969.- Vol.42.- P. 122-125.

83. Banjo A.O. Comparative study of the distribution of venous valves in the lower extremities of black Africans and Caucasians: pathogenetic correlates of the prevalens of primary varicose veins in the two races. // Anat. Rec.-1987.-Vol.217.- P.407-412.

84. Barrellier MT. Thrombose veineuse superficielle // Phlebologie.- 1996.- Vol. 49.-P.169.

85. Barwell J.R., Davies C.E., Deacon J., et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial //Lancet.- 2004.- Vol.363.- № 9424.- P. 1854

86. B&S&r F. Mechanisms, epidemiology and clinical evaluation of venous insufficiency of the lower limbs// Rev Prat.- 1994.- Vol. 44.- № 6.- P. 726-731.

87. Beebe-Dimmer J.L., Pfeifer J.R., Engle J.S., Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins// Ann Epidemiol.- 2005.-Vol.15.- № 3.- P.175-184.

88. Blattler W. La phlebite superfacielle, la thrombose profunde et l'embolie pulmonaire sont des manifestations d'une meme maladie // Phlebologie.- 1996.-Vol.49.- P.63-66.

89. Bjordan R. Flow and pressure studies in venous sufficiency// Acta Chir Scand.-1998.- Vol.544.- P.30-33.

90. Bollinger A., Isenring G., Franzeck U.K. Lymphatic microangiopathy: a complication of severe chronic venouse insufficiency// Lymphology.- 1982.-Vol.15.- P.60-65.

91. Calder S.J., Leaper DJ.Chronic venous leg ulcers and the role of dressings in their treatment//Bristol Med Chir J.- 1986.-Vol.101.-№ 1.-P.6-11.

92. Callejas J.M., Manasanch J.; ETIC Group. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting// Int Angiol.- 2004.-Vol.23.- № 2.- P.154-163.

93. Capron L. Treatment of skin ulcers of venous origin //Rev Prat.- 1994.- Vol. 44.-№6.- P.771-776.

94. Carpentier P.H., Maricq H.R., Biro C., et al. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France// J Vase Surg.- 2004.- Vol.40.- № 4.- P.650-659.

95. Christopoulos D., Nicolaides A.N., Szendro G. Venous reflux: Quantitation and correlation with clinical severity of chronic venous disease// Br J Surg.- 1988.-Vol.75.- P. 352.

96. Cina A, Pedicelli A, Di Stasi С, et al. Color-Doppler sonography in chronic venous insufficiency: What the radiologist should know// Curr Probl Diagn Radiol.- 2005.- Vol.34.- № 2.- P.51-62.

97. Clark W.B., MacGregor A.B., Prescott R.J., Ruckley C.V. Pneumatic compression of the calf and postoperative deep-vein thrombosis// Lancet.- 1974. Vol. 6.-№2 (7871). P.5-7.

98. Clark W.B., MacGregor A.B., Prescott R.J., Ruckley C.V. Prevention of early post-operative deep vein thrombosis by compression of the leg during and after operation// Vasa. 1974;3(2):148-52.

99. Conrad P. Лечениеотеков, обусловленных сосудистБМЫ заболеваниями и патологией лимфатической системы в Австралии// Флеболимфология.-2001.-№ 13.- С.15-16.

100. Douglas W.S., Simpson N.B. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration // Br J Dermatol.- 1995.- Vol. 132.- № 3.- P. 446-452.

101. Dunn R.M., Fudern G.M., Walton R.L., Anderson F.A., Malhotra R. Free flap valvular transplantation for refractory venous ulceration // J Vase Surg.- 1994.-Vol. 19.-№3.-P. 525-531.

102. Franks P.J., Moffatt C.O., Conolly M. Community leg ulcer clincs: effect on quality of life// Phlebology.- 1994. Vol.9.- P.83- 86.

103. Freak L., Simon D., Kinsella A.,et al. Leg ulcer care: an audit of cost-effectiveness. Health Trends. 1995-96.-Vol.27.-№ 4.-P.133-136.

104. Friedli S., Mahler F. Venous and lymphatic reasons for edema—the swollen leg from the angiologist's point of view// Ther Umsch.- 2004.- Vol.61.- № 11.P.643-647.

105. Guidelines for the diagnosis and therapy ofdiseases of the veins and lymphatic vessels. Intern Angiol.- 2001.

106. Graupe F, Hansen O, Zarras K, et al. Varicose and ascending thrombophlebitis-surgical planning for emergency crossectomy by duplex ultrasound// Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd.- 1998.- Bd.l 15,- P.1240-1242.

107. Hachen HJ, Lorenz P. Double-blind clinical and plethysmographic study of calcium dobesilate in patients with peripheral microvascular disorders//Angiology.- 1982.- Vol.33.- № 7.- P.480-488.

108. Hafner J., Bounameaux H., Burg G., Brunner U. Management of venous leg uclers // Vasa.- 1996.- Vol. 25.- № 2.- 161-167.

109. Harvinen P. Treatment of venous leg ulcers // In: Sundell B. ed; Symposium on Wound Healing. Espoo 1979. P.135-140.

110. Huth F., Bernhard D. The anatomy of lymph vessels to function// Lymphology.-1977.- Vol.10.-P.54-61.

111. Jantet G. The socioeconomic impact of venous pathology in Great Britain// Phlebologie.- 1992.- Vol. 45.- 4.- P.433-437.

112. Kahn S.R., M'lan C.E., Lamping D.L., et al. Relationship between clinical classification of chronic venous disease and patient-reported quality of life: results from an international cohort study //J Vase Surg.- 2004.- Vol.39.- № 4.-P.823-828.

113. Kempf Z., Ciazynski M., Jamski J., Trystula M. Long-term results of treatment of postthrombotic syndrome according to Linton and Folder's method// Br J Surg.- 1994.- Vol. 81 (Suppl). P. 135/

114. Knight M.T., Dawson R. Proceedings: Reduction of the incidence of deep vein thrombosis (DVT) in the legs by intermittent compression of the arms// Br J Surg.- 1976.- Vol.63.- № 8.- P.668.

115. Knight M.T., Dawson R. Effect of intermittent compression of the arms on deep venous thrombosis in the legs// Lancet.- 1976.- Vol.11.- № 2 (7998).- 12651268.

116. Kock H.J., Krause U., Albrecht K.H. et al. Crossectomy in ascending superficial thrombophlebitis of the leg veins// Zentralbl Chir.- 1997.-Bd.122.- № 9.- S.795-800.

117. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in Chronic Lower Limb Venous Insufficiency(CIVIQ) // Qual Life Res. 1996.- Vol.5.- P.539-554.

118. Lentner A., Wienert V. influence of medical compression stockings on venolymphatic drainage in phlebologically healthy test persons and patients with chronic venous insufficiency // Int J Microcirc Clin Exp.- 1996.- Vol. 16.- № 6.-P. 320-324.

119. Lindholm C. Venous leg ulcer. Management, care, quality of life //Nord Med.-1996.-Vol. 111.-№5.-P. 139-141.

120. Lotti T., Benci M. The pathogenesis of leg ulcers // Int J Dermatol.- 1995.-Vol.34.- № 10.-P. 696-699.

121. Mahoney P. A., Nelson R.E. Venous stasis: successful outcome, and symptomatic relief in patients undergoing Linton procedures// South Dakota.-1994.- VoL 2.- P.45-48.

122. Markel A., Meissner M.H., Manzo, et al. A comparison of the cuff deflation method with Valsalva's maneuver and limb compression in detecting venous valvular reflux// Arch Surg 1994.- Vol.129.- P.701-705.

123. Markovic M.D., Lotina S.I., Davidovic L.B. et al. Acute superficial thrombophlebitis—modern diagnosis and therapy// Srp Arh Celok Lek.- 1997.-Vol. 125.- № 9-10.-P. 261-266.

124. Margolis D.J., Gross E.A., Wood C.R., Lazarus G.S. Planimetric rate of healing in venous ulcers of the leg treated with pressure bandage and hydrocolloid dressing//.! Am Acad Dermatol.- 1993.- Vol.28.- № 3.- P.418-421.

125. Marshall R.E., Tyrreil M.R. Ireatment ot chronic leg ulcers // Lancet.- 1994.-Vol. 344 № 8935. P.1513.

126. Martin M. Dynamic wound healing profile of venous ulcus cruris // Vasa.-1994.- Vol.23.- № 3.- P. 228-233.

127. Masman A.R., Conolly W.B.Intermittent pressure in the management of posttraumatic oedema and lymphoedema. The rationale and description of a new method // Med J Aust.- 1976.- Vol. 24.- Vol.1.- № 4.- P.87-89.

128. Mayer W., Jochmann W., Partsch H. Varicose ulcer: healing in conservative therapy. A prospective study// Wien Med Wochenschr.- 1994.- Bd.144.- № 1011.- S.250-252.

129. Merrit Ch.R.B. Doppler Color Flow imaging // J Clin Ultrasound.- 1987.-Vol.15.- P.591-597.

130. Moyses C., Cederholm-Williams S.A., Michel C.C. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis// Int J Micro Clin Exp.- 1987.-№5.-3.311.

131. Musil D., Herman J. Contribution of coloured duplex ultrasonography to preoperative examination of patients with chronic venous insufficiency// Vnitr Lek.- 2001.- Vol.47.- № 4.- P.227-231.

132. Musil D., Herman J., Duda M. Recurrence of varices in lower extremities// Vnitr Lek.- 2004.- Vol.50.- № 8.- P.587-590.

133. Musil D., Herman J.Chronic venous insufficiency-outpatient study of risk factors// Vnitr Lek.- 2004.- Vol.50.- № 1.- P. 14-20.

134. Nicolaides A., Christopoulos D., Vasdekis S. Progress in the investigation of chronic venous insufficiency// Ann Vase Surg.- 1989.- Vol. 3,- № 3. P. 278.

135. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venons insufficiency/ XIII World Congres of Phlebology. Sydney, 1998; P.16.

136. Nicolaides A.N. Investigation ofchronic venous insufficiency. A consensus statement. 2000.155.0'Donnell T.F.Jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency// Surg Clin North Am.- 1990.- Vol.70.-№ 1.- P.159-180.

137. Partsch H., Kahn P., Worell P. Lymphovenose Anastomosen im Bereich posthrombotischer Unterschenkelgeschwure//Vasa.- 1982.- Bd. 11. S.188-192.

138. Peschen M., Petter O., Vanscheidt W. Chronic venous insufficiency from pathophysiology to therapy. I: Pathophysiology - compression treatment systemic pharmacotherapy // Fortschr Med.- 1996.- Vol.114.- № 26.- P.315-318.

139. Phillips T., Stanton B., Provan A., et al. A study of the impact of leg ulcers on quality of life; financial, social, and psychologic implications // J Am Acad Dermatol.- 1994.- Vol.31.-P.49-53.

140. Priollet P. Chronic venous insufficiency: clinical aspects // Presse Med.- 1994.-Vol. 23.- № 5.- P.229-235.

141. Puts J.P., Gruwez J.A. Surgical treatment of the post-thrombotic syndrome: Improvement of the Linton operationby use of piracetam // Br J surgery.-Vol. 80 (Suppl).-P. 115.

142. Recek C. The venous reflux/ Angiology.-2004.- Vol.55.- № 5.- P.541-548.

143. Rithalia S.V., Edwards J., Sayegh A. Effect of intermittent pneumatic compression on lower limb oxygenation// Arch Phys Med Rehabil.- 1988.- Vol. 69.- 9.- P.665-667.

144. Robison J.G., Eliott B.M., Kaplan A.J. Limitations of subfascial ligation for164.refractory chronic venous stasis ulceration// Ann Vase Snrg.- 1992.- Vol.6.- P.9-14.

145. Rommens P., D'Halewin M., Lerut T., Gruwez J. De chirurgishe behandlung van het postphlebitissyndrom// Acta Chir Belg.- 1985.- Vol. 85.- P.359-362.

146. Rosner K., Ross C., Karlsmark T., et al. Immunohistochemical characterization of the cutaneous cellular infiltrate in ditterent areas of chronic leg ulcers // APMIS.- 1995.- Vol.103.- № 4.- P. 293-299.

147. Ruckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer // Angiology. 1997.- Vol. 48.- P. 67-69.

148. Sabri S., Roberts V.C., Cotton L.T. Prevention of early postoperative deep vein thrombosis by intermittent compression of the leg during surgery// Br Med J.-1971.- Vol. 4.- № 784.- P.394-396.

149. Sabri S., Roberts V.C., Cotton L.T. The effects of intermittently applied external pressure on the haemodynamics of the hind-limb in greyhound dogs// Br J Surg.- 1972.- Vol.59.- № 3.- P.219-222.

150. Sandor T. Pathomechanism of chronic venous insufficiency and leg ulcer// Acta Physiol Hung.- 2004.- Vol.91,- № 2.- P.131-145.

151. Sarin S., Sommerville K., Farrah J., et al. Duplex ultrasonography for assessmem of venous valvular function of the lower limb// Br J Surg.- 1994.-Vol.81.- P.1591-1595.

152. Scurr J.H., Coleridge-Smith P.D. Pathogenesis of venous ulceration// Phlebology.- 1992.- (Suppl). 13.

153. Sica G.S., Forlini A., Sileri P. et al. Deep venous insufficiency of the lower extremities// Minerva Cardioangiol.- 1998.- Vol.46.- № 11.- P.35-44.

154. Sieggreen M.Y., Kline R.A.Recognizing and managing venous leg ulcers// Adv Skin Wound Care.- 2004.- Vol.17.- № 6.- P.302-311.

155. Skene A.I., Smith J.M., Dore C.J., et al. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing// BMJ.- 1992.-Vol.305.- № 6862.- P.l 119-1121.

156. Spiro M., Roberts V.C., Richards J.B. Effect of externally applied pressure on femoral vein blood flow // Br Med J.- 1970.- N 1P. 719-723.

157. Stacey M.C., Burnand K.G., Mahmoud Alexandroni M., Gaffney P.J., Bhogal B.S. Tissue and urokinase plasminogen activators in the environs of venous and ischaemic leg ulcers//Br J Surg.- 1993.- Vol.80.- № 5.- P.596-599.

158. Stadler R., Otte H-G, Heller A. Sugical management of superficial varicose trombophlebitis of the long saphenous vein is causative and safe. Xll World Congress of Phlebology, Sydney, 1998, P. 301.

159. Stollmann F., Steckmeier В., Parzhuber A., et al. Восходящий варикофлебит: классификация и лечение // Флеболимфология.- 1999.Спец. выпуск.- С.69-71.

160. Szostek M., Skorski M., Zajac S., et al. Recurrences after surgical treatment of patients with postthrombotic syndrome of the lower extremities.// Eur J Vase Surg.- 1988.-Vol. 2.-P. 191-192.

161. Thomas PRS., Nash G.P., Dormandy J.A. White cell accumuiation in the dependent legs of patients with venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br Med J.- 1988.- Vol. 296.- P. 1693.

162. Van Bemmelen P.S., Bedford G., Beach K., Strandness D.E. Jr. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with ultrasound scanning// Vase Surg.- 1989.-№ 10.- P.425-431.

163. Veraart J.C., Hamulyak K., Neumann H.A. Klinefelter's syndrome as a model for skin changes in venous insufficiency // Wien Med Wochenschr.- 1994,-Vol.144.- № 10-11.- P. 277-278.

164. Vin F., Allaert F.A., Levardon M. Influence of estrogen and progesterone on the venous system of the limbs in women // J Dermatol Surg Oncol. 1992.- Vol. 18.-P. 888-892.

165. Weiss R.A., Weiss M.A. Doppler ultrasound findings in reticular of the thigh subdermic lateral venous system and implications for laterai venous system and implications ror sclerotherapy// J Dermatol Surg Oncol 1993.- Vol.19: 947-952.

166. Weddell J.M. Varicose veins pilot survey// Br J Prev Soc Med.- 1969.- № 3.-P.179-186.

167. Weddell. J.M. A comparison of two methods in the treatment of varicose veins // Br J Prev Soc Med.- 1970.- Vol.24.- № 1. P.65.

168. Wheeleer H.B., Anderson F.A. Diagnostic methods for deep vein thrombosis // Hemostasis.- 1995.- Vol.25.- P. 6-26.

169. Weinzweig N., Schuler I. Free tissue transfer in treatment of the recalcitrant chronic venous ulcer //Ann Plast Surg.- 1997.- Vol.38.- № 6.- P. 611-819.

170. Westaby S. ed. Wound Care //Nursing Times. 1981.- Johnson and Johnson193 .Wilkinson J.E., Maclaren I.F. Long-term review of procedures for venous perforator insufficiency// Surg Ginecol Obstetr.- 1986.- Vol. P. 117-163

Оглавление диссертации Малишава, Нана Валерьяновна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Малишава, Нана Валерьяновна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Малишава, Нана Валерьяновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций