Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения гемомикроциркуляции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств и возможности их коррекции

На правах рукописи

РГБ ОД

ЕРМАКОВ . _

15 МАи 2ПП?

Николай Александрович

НАРУШЕНИЯ ГЕМОМИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ II ВОЗМОЖНОСТИ ИХ

КОРРЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт— Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ю.М. Стойко Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

Л.В. Поташов

доктор медицинских наук профессор Г.Г. Хубулава Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «/&> 2002 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии (194044 Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

А.К. ДУЛАЕВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Проблема лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов, данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; O'Donnel T. F. jr. et al., 1990; Bosanquet N. et al., 1996; de Castro Silva M.. 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих ХВН нижних конечностей, у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев B.C. с соавт., 1996). Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной гипертензии, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В.К. с соавт., 1991; Васютков В.Я. с соавт., 1993, 1999; Поташов JI.B. с соавт., 2001; Веа-glehole Р., 1995; Nelsen О. et al., 1996;). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу качеству жизни пациентов (Балас П., 1997; Phillips T. et al., 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалиди-зации пациентов (Джитава И.Г. с соавт., 1991 ; Васютков В.Я. с соавт., 1993; Samson R.H. et al.,1996). Несмотря на проводимые исследования нарушений гемомик-роциркуляции у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводимого лечения на

систему микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при ХВН нижних конечностей.

Цель исследования

Изучить изменения гемомикроциркуляции нижних конечностей у больных декомпенсированными формами ХВН и выработать адекватную тактику лечения пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств.

Задачи исследования

1. Исследовать изменения транскапиллярной проницаемости и особенности микроциркуляторного кровотока кожи нижних конечностей у больных ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока.

2. Изучить функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей у данной категории больных.

3. Обосновать место консервативного лечения у пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств, а также оценить эффективность воздействия консервативной терапии на нарушения в системе микроциркуляции.

4. На основе полученных данных определить тактику хирургического лечения регионарных нарушений венозного оттока в зависимости от выраженности трофических расстройств мягких тканей и оценить влияние оперативного лечения на нарушения гемомикроциркуляции.

Научная новизна

В результате проведенных исследований выявлено снижение перфузии кожи нижних конечностей и угнетение активных механизмов поддержания интенсивности кровотока у пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств. У больных с декомпенсацией венозного оттока происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей, при этом кислороднезависимые механизмы биоцид-ности нейтрофилов активируются при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не отмечается. Консервативная терапия у

факторов еше не отмечается. Консервативная терапия у пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей при ХВН зачастую является одним из этапов комплексного лечения. У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативное лечение позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. Выработана тактика хирургического лечения регионарных нарушений венозного оттока с учетом выраженности трофических изменений мягких тканей. Применение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, обтурации задних болыиеберцовых вен и двухэтапных хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности операции. Определена эффективность воздействия различных лечебных мероприятий на нарушения в системе микроциркуляции. Положительное влияние консервативного лечения на эти нарушения нестабильно и недолговременно. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции.

Практическое значение работы

Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации в отношении хирургической тактики у пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей при декомпенсации венозного оттока. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема оперативных вмешательств у этой категории больных. Доказана эффективность консервативной терапии в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией венозного оттока и трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей. Данные исследования доказывают необходимость повторных курсов комплексной консервативной терапии ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств при невозможности хирургической коррекции нарушений венозного оттока.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока наблюдаются существенные нарушения микроциркуляции нижних конечностей, проявляющиеся повышением транскапиллярной проницаемости, снижением перфузии кожи голени и активацией нешрофилшых гранулоцитов в гемомикрсциркуляторном русле.

2. Консервативное лечение у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей зачастую является одним из этапов комплексного лечения. У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.

3. Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляпии нижних конечностей. Однако эти эффекты нестабильны. Недолговременность и нестабильность эффектов консервативной терапии настоятельно требует проведения регулярных повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

4. Хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений отгока крови и выраженности трофических изменений. Дифференцированная хирургическая тактика с использованием эндоскопической субфасциальной диссекцил перфорангных вен и двухэгапных хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности выполненной операции.

5; Хирургическая коррекция нарушений оттока крови у пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции.

Апробация и реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ. По теме работы сделаны доклады на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001) и VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 124 отечественных и 117 иностранных источников. В диссертации имеется 29 таблиц и 19 рисунков.

Содержание работы 1. Материал и методы исследования

В основу исследования положен опыт комплексного обследования и лечения 120 пациентов, страдающих различными формами ХВН нижних конечностей с трофическими расстройствами мягких тканей. Из них больные варикозной болезнью составили 75,8% (91 пациент), постгромботической болезнью - 24,2% (29 больных). Возраст больных колебался от 28 до 77 лет. Мужчин было 50 человек (41,7%), женщин - 70 (58,3%). Распределение больных в зависимости от степени ХВН в соответствии с классификацией, предложенной Е.Г. ^блоковым и соавт. (1999), одобренной Совещанием экспертов по

г

разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16. 06. 2000) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, 2000), представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных варикозной и посттромботической болезнями в зависимости от степени ХВН

Степени хронической венозной недостаточности Количество больных

Варикозная болезнь Постгром ботическая болезнь

0 - -

I - -

II 32 (35,2%) 14 (48,3%)

III 59 (64,8%) 15 (51,7%)

ВСЕГО 91 (100%) 29 (100%)

На момент поступления в клинику трофические язвы определялись у 28 (30,8%) больных варикозной и 12 (41,4%) пациентов с посттромботической болезнью. Распределение больных трофическими язвами в зависимости от площади язвенного дефекта в соответствии с классификацией, предложенной В.Я. Васютковым (1993), представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных трофическими язвами нижних

конечностей в зависимости от площади язвенного дефекта

Площадь трофической язвы Количество больных

- малая (до 10 см2) 15(37,5%)

- средняя (11 -26 см^1) 11(27,5%)

- большая (26-50 см"') 8 (20%)

- обширная (более 50 см2) 6(15%)

ВСЕГО 40(100%)

Важно отметить, что пациенты с трофическими язвами больших размеров в сумме составили 35% случаев.

В соответствии с упомянутой выше классификацией варикозной болезни распределение бальных в зависимости от форм этого заболевания приведено на рис. 1.

80.20%

ОII форма ВIII форма □ IV форма

Рис. 1. Распределение больных варикозной болезнью в зависимости от формы заболевания

Как видно из приведенных данных, среди наших пациентов не было больных с первой формой варикозной болезни, что объясняется тем, что наличие ретикулярного и внутрикожного варикоза, как правило, не приводит к декомпенсации венозного оттока. У большинства пациентов 73 (80,2%) имелось распространенное варикозное расширение поверхностных вен (Ш форма заболевания). У 16 (17,6%) больных при обследовании диагностирована сочетанная форма варикозной болезни с наличием относительной несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей (IV форма). Сегментарное варикозное расширение поверхностных вен (II форма) выявлено в 2,2% случаев.

Из 29 больных посттромботической болезнью у 22 - развилась варикозная форма заболевания. Чаше всего имело место поражение бедренно-подколенно-большеберцового сегмента (у 15 больных). Полная реканализация поражешилх венозных сешентов диагностирована у 20 больных, частичная отмечалась у 8. У одного больного выявлена окклюзия общей подвздошной вены.

г*

Методика исследования капилчярного кровотока Для исследования микроциркуляторного кровотока использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Работа выполнена на отечественном лазерном допплеровском флоуметре JIAKK-01. Исследование микроциркуляторного кровотока проводили в коже голени непосредственно над внутренней лодыжкой. Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. После обработки данных получали следующие показатели индекса микроциркуляции: среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации. При проведении гармонического анализа учитывали амплитуду колебаний капиллярного кровотока в шести фиксированных частотных диапазонах.

Методы исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов

Исследование функциональной активности нейтрофильных грану-лоцитов проводили в крови, взятой из больной нижней конечности и из верхней конечности. Состояние кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, которые определяли с помощью лизосомально-катионного теста, предложенного В.Е. Пигаревским (1988). Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). В норме СЦК колеблется от 1,5 до 1,7 усл. ед. Кислородзавнсимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park в модификации кафедры биохимии и лабораторной диагностики ВМедА. При микроскопии просматривали 100 нейтрофилов, среди которых определяли процент клеток, содержащих включения диформазана. НСТ-позитивными считали клетки, содержащие 3 и более гранул диформазана. В норме при

спонтанном (базальном) варианте теста НСТ-позитивные клетки составляют 10%, при стимулированном - от 40% до 80%.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Для проведения комплексного ультразвукового исследования вен нижних конечностей использовались сонографические установки Acusón 128 ХР/10 и AU Idea с линейными датчиками с длиной волны 5 и 7 МГц. Данное исследование проведено у всех 120 пациентов с хронической венозной недостаточностью. Нами использовались следующие методы ультрасонографи-ческого исследования: ангиосканирование в реальном масштабе времени, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование и визуализация в режиме цветной допплеровской энергии.

Флебография и флсбоскопия

Ретроградная, восходящая бедренная и восходящая функциональная флебография и флебоскопия выполнены 20 больным. Ангиографические исследования выполняли на многофункциональном рентгеновском аппарате с телетракгом фирмы «Siemens», соединенным с электронно-оптическим преобразователем и видеомагнитофоном.

2. Результаты собственных исследований

2.1. Нарушения гемомикроциркуляции у больных ХВН в стадии

трофических расстройств

Оценка микроциркуляторной гемодинамики проведена с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у 42 человек. Исследования проводили в трех группах. В контрольную группу вошли 12 человек, у которых при обследовании не было выявлено признаков заболевания сосудов нижних конечностей. Вторую группу составили 15 пациентов с варикозной болезнью

вен нижних конечностей. В третью группу вошли 15 больных постгромботи-з

ческой болезнью. У всех пациентов была диагностирована III степень ХВН. Результаты регистрации индекса микроциркуляции в исследуемых группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Среднее значение индекса микроциркуляции в исследуемых группах (перфузионные единицы)

Исследуемая группа Среднее значение индекса микроциркуляции Среднее квадратичное отклонение Коэффициент вариации

Контрольная группа (п=12) . 20,4±1,5 2,35 18,34

Больные варикозной болезнью (п=15) 12,2±2,4 4,17 16,58

Больные посттромботической болезнью (п=15) 10,8±1,8 3,02 22,66

Из приведенных данных видно, что в контрольной группе индекс микроциркуляции был достоверно выше, чем у пациентов с патологией вен. При этом достоверных различий исследуемого показателя у пациентов с варикозной и посттромботической болезнями выявлено не было. Полученные данные свидетельствуют об уменьшение перфузии кожи голени при декомпенсации венозного оттока.

Исследование функциональной активности нейтрофильных грану-лоцитов проведено у 59 больных. Больные были распределены на 4 группы в зависимости от заболевания и степени ХВН. Первую группу составили 18 больных варикозной болезнью, у которых диагностирована ХВН II степени. Во вторую группу вошел 21 пациент с такой же патологией вен и венозной недостаточностью III степени. В третью группу вошли 11 больных ХВН II

степени, развившейся на фоне посттромботической болезни. Четвертую группу составили 9 пациентов с посттромботической болезнью, у которых была диагностирована ХВН Ш степени. В результате исследований установлено, что показатели биоцидности в крови из верхней конечности и нижней конечности без признаков заболевания вен не отличались от нормальных значений.

Показатели лизосомально-катионного теста у больных ХВН в крови из больной нижней конечности представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели лизосомально-катионного теста у больных

ХВН нижних конечностей

Группа больных СЦК(усл. ед.)

1-я группа (п=18) 1,36±0,02

2-я группа(п=21) 1,13±0,03

3-я группа (п=11) 1,24±0,03 1

4-я группа(п=9) 1,14±0,03

Примечание: СЦК - средний цитохимический коэффициент

Как видно из представленных в таблице данных, показатели лизосомально-катионного теста в крови из больной нижней конечности были достоверно ниже нормальных значений и соответственно показателей теста в крови из верхней и противоположной здоровой нижней конечностей. При оценке этих данных отмечено, что у больных с трофической язвой средний цитохимический коэффициент был достоверно ниже, чем у больных ХВН II степени. Нами не выявлено достоверных различий исследуемого показателя у пациентов с варикозной и посттромботической болезнями.

Результаты НСТ-теста у больных ХВН в крови из больной нижней конечности приведены в таблице 5.

Таблица 5

Значения базальной и стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов по результатам НСТ-теста у больных ХВН

Группа больных Величина НСТ-теста (%)

Назальная активность Стимулированная активность

1-я группа (п=18) 10,3±1,7 54,6±1,

2-я группа (п=21) 18,7±2,3 35,2±3,1

3-я группа (п=11) 10,7±1,4 59,4±1,9

4-я группа (п=9) 20,1 ±2,1 31,1±4,2

Как видно из представленных данных, достоверное повышение базальной и снижение стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов отмечено только у пациентов второй и четвертой групп, т.е. у больных ХВН III степени. Показатели базальной и стимулированной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных венозной недостаточностью П степени не отличались от нормальных значений. Достоверных различий показателей НСТ-теста у пациентов с варикозной и посттромботической болезнями не выявлено.

Проведенные исследования доказывают, что у пациентов с декомпенсацией венозного оттока при варикозной и посттромботической болезнях происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле пораженной конечности. Активированные нейтрофилы высвобождают факторы своей агрессии, для которых эндотелиоциты микроциркуляторного русла могут служить клетками-мишенями. При этом отмечено, что кисло-роднезависимые механизмы биоцидности активируются раньше при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит.

2.2. Консервативное лечение ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств

Консервативное лечение проведено 68 больным. Необходимо отметить, что консервативные мероприятия были самостоятельным видом лечения лишь у 23 больных. В большинстве случаев консервативное лечение проводилось из-за наличия противопоказаний к хирургической операции. У 45 пациентов проведенная терапия явилась первым этапом лечебного комплекса. В дальнейшем эти больные оперированы.

Основу консервативного лечения составили эластическая компрессия, фармакотерапия с использованием флеботропных препаратов, нестероидных противовоспалительных, антигистаминных средств, антиагрегантов и низкомолекулярных декстранов. Антикоагулянты применялись у 17 (25%) больных с сегментарными тромбозами поверхностных, глубоких вен и венозных синусов. Показания к назначению антибиотиков возникли у 8 больных (11,8 %) с обильным гнойным отделяемым с поверхности трофической язвы и выраженным воспалением окружающих тканей. Тактика применения лекарственных средств для местного лечения у пациентов с трофическими язвами основывалась на определении фазы раневого процесса. В период воспаления и экссудации основу лечения составили водорастворимые мази и ферментативные препараты. Во вторую и третью фазы раневого процесса применялись лекарственные средства, усиливающие грануляцию и способствующие эпителизании язвенной поверхности. У 17 пациентов применена 10% метилу-раииловая мазь. У 23 больных в качестве препарата для местного лечения использовался «Куриозин», представляющий собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Длительность курса консервативной терапии 21 день.

В результате проведенного консервативного лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех больных, при этом «Куриозин оказался более эффективным. При использовании гиалуроната цинка к 21 суткам трофи-

ческие язвы полностью эпителизировались у 7 из 23 пациентов: При лечении метилурациловой мазью у 2 из 17.

Исследование микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выполнено у 31 пациента в конце курса консервативного лечения (21 сутки) и через 1 месяц после лечения (50 сутки). В таблице 6 представлена динамика индекса микроциркуляции в различные сроки наблюдения.

Таблица 6

Динамика индекса микроциркуляции в различные сроки консервативного лечения

Группа больных Индекс микроциркуляции (перфузионные единицы)

До лечения 21-е сутки 50-е сутки

Больные варикозной болезнью (п=19) 12,2±2,4 18,2±1,6* 13,1±3,

Больные посттромботической болезнью (п=12) I 10,8±1,8 10,7±2,8 11,5±2,4

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным значением

Из представленных в таблице данных видно, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии кожи нижних конечностей. Через месяц после окончания лечения у этой группы больных выявлена четкая тенденция к снижению индекса микроциркуляции, при этом различие с исходным значением недостоверно. У пациентов с посттромботической болезнью индекс микроциркуляции достоверно не отличался от исходных значений ни в конце курса консервативной терапии, ни месяц спустя.

При изучении шшяния консервативного лечешм на биоиидностъ ней-трофильных гранулоцитов мы исследовали показатели лизосомально-катионного и НСТ тестов только в капиллярной крови из больной нижней конечности, учитывая то, что эти показатели в крови из верхней и здоровой нижней конечностей у подавляющего большинства больных не отличались от нормы.

Исследования выполнены у 43 пациентов на 7-е, 14-е, 21-е сутки (окончание курса лечения) и через месяц после лечения (50-е сутки).

Исследования кислороднезависимой биоцидности нешрофильных гранулоцитов позволили установить, что во всех четырех группах происходит постепенное повышение показателя лизисомально-катионного теста. К 21-м суткам эти значения не отличались от нормы. Однако через месяц отмечено снижение значений лизосомально-катионного теста ниже нормальных, свидетельствующее о повышении биоцидной активности нейтрофилов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей.

Показатели НСТ теста у пациентов со II степенью ХВН оставались в пределах нормальных значений на протяжении всего срока исследования. У больных с III степенью нарушения венозного оттока как при варикозной, так и при постгромботической болезнях происходило постепенное уменьшение базальной и повышение стимулированной активности нейтрофильных лейкоцитов, которые достигали нормальных значений в среднем к 21 суткам и оставались в этих пределах через 1 месяц после окончания лечения. Эти данные свидетельствуют о снижении кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов на фоне проводимого консервативного лечения.

2.3. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств

Из 120 больных ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей 97 пациентов (80,8%) подверглись различным оперативным вмешательствам. Из них 84 пациента страдали варикозной болезнью, у 13 больных имело место осложненное течение постгромботической болезни. Язвенные

дефекты кожи на голени имелись у 28 оперированных больных, что составило 70% от всех пациентов с трофическими язвами. Виды и объем оперативных вмешательств у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей представлены в таблице 7.

Как видно из данных, представленных в таблице, 79 пациешсам выполнены одноэтапные хирургические вмешательства, 5 больных оперированы в два этапа.

Удаление ствола большой подкожной вены, ее измененных притоков и перевязка коммуникантных вен выполнены 37 пациентам с варикозной болезнью. Среди них было б больных с трофическими язвами голеней малой площади.

Варикозная трансформация малой подкожной вены потребовала ее удаления у 12 пациентов. У 9 больных операция дополнена удалением вари-козно измененных вен латеральной поверхности бедра и голени.

Обтурация задних большеберцовых вен произведена 4 больным. Среди них у трех пациентов имелись трофические язвы голени малых размеров. Показанием к этой операции служило наличие патологического ретроградного кровотока по перфорантным венам в нижней трети голени и расширение задних большеберцовых вен по данным ультразвуковой диагностики.

У 2 больных при ультразвуковом исследовании было выявлено наличие замкнутой дуги венозного синуса. Этим пациентам дополнительно выполнено прерывание связи дуги синуса с поверхностными и глубокими венами голени.

Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен выполнена 7 больным, у которых при ультразвуковом и ангиографическом исследованиях диагностирован патологический венозный рефлкжс III степени.

У семи больных с трофическими язвами средней площади для коррекции патологического горизонтального венозного рефлюкса была выбрана эндоскопическая диссекция перфорантаых вен на голени.

Таблица 7

Виды оперативных вмешательств у больных варикозной болезнью

Вид оперативного вмешательства Число больных

1. Одноэтапные оперативные вмешательства 78

а) Удаление БПВ, ее измененных притоков + перевязка перфорантных вен 37

б) Удаление БПВ, МПВ, их измененных притоков + перевязка перфорантных вен 12

1 в) Удаление БПВ, ее измененных притоков, латеральной вены бедра и голени + перевязка перфорантных вен 9

г) Удаление БПВ, ее измененных притоков + эндоскопическая диссекция перфорантных вен 7

д) Удаление БПВ, ее измененных притоков + перевязка истока дистального синуса + перевязка перфорантных вен 2

е) Удаление БПВ, ее измененных притоков '+ обтурация задних большеберцовых вен 4

ж) ЭВКК бедренной вены + вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 4

з) ЭВКК бедренной, ЭВКК глубокой вены бедра + вмешательства на поверхностных и перфорантных венах 3

II. Двухэтапные оперативные вмешательства 6

а) Флебэктомия на бедре + эндоскопическая диссекция перфорантных вен 2

Б) Флебэктомия на бедре + перевязка перфорантных вен 3

в) Флебэктомия на бедре + * 1

ВСЕГО 84

Примечание: * - эта пациентка отказалась от второго этапа хирургического вмешательства, БПВ - большая подкожная вена, МПВ - малая подкожная вена, ЭВКК - экстравазальная коррекция клапанов

Оперативное вмешательство выполняли с помощью лапароскопа и введенного через отдельный разрез инструмента-манипулятора в верхней трети голени вне зоны трофических расстройств. Перфорангные вены диаметром менее 3 мм коагулировали, более 3 мм клипировали.

Шести пациентам с трофическими язвами больших размеров оперативные вмешательства выполняли в два этапа. На первом этапе производили удаление поверхностных вен на бедре вне зоны трофических изменений. Через 3-4 недели выполняли второй этап хирургического лечения. Двум больным выполнена эндоскопическая диссекция перфорантных вен. У трех пациентов коррекция патологического горизонтального венозного рефлюкса выполнена путем субфасциальной перевязки перфорантных вен. У одной больной выполнение второго этапа хирургического лечения не проводилось в связи с тенденцией к заживлению трофической язвы, которая полностью эпите-лизировалась через 2 месяца.

Из 29 пациентов, страдающих посттромботической болезнью, оперированы 13 больных. Выполнено 14 оперативных вмешательств.

Удаление патологически измененных поверхностных вен в сочетании с обтурацией задних большеберцовьк вен выполнено 4 больным с варикозной формой посттромботической болезни. Флебэкгомия с перевязкой коммуникантных вен выполнена 3 больным с варикозной формой посттромботической болезни и отсутствием трофических язв. Обтурация задних большеберцовых вен в изолированном виде проведена 2 больным со склеротической формой заболевания. У этих пациентов имелись трофические язвы большой площади. Двум пациентам с наличием средних по площади трофических язв выполнено удаление патологически измененных поверхностных вен в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Такой же вид оперативного вмешательства выполнен одному больному с малой по площади трофической язвой и выраженным липодерматосклерозом, захватывающим более 2/3 окружности голени на протяжении ее нижней и средней третей.

Одному больному с односторонней окклюзией подвздошной вены проведена операция перекрестного аутовенозного шунтирования. Через 10 месяцев этому пациенту выполнено удаление патологически измененных поверхностных вен с перевязкой коммуникантных вен на голени.

В результате проведенной хирургической коррекции нарушений венозного оттока из 28 оперированных больных с трофическими язвами последние полностью эпителизировались у 27 больных. В среднем эпителиза-ция наступила за 37,6 суток. Гнойных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Исследование перфузии кожи голени в послеоперационном периоде проведено у 28 больных на 14-е и 30-е сутки после хирургической операции (табл. 8).

Таблица 8

Динамика индекса мнкроциркуляции в различные сроки после оперативного лечения

Группа больных Индекс микроциркуляции (перфузионные единицы)

До лечения 14-е сутки 30-е сутки

Больные варикозной болезнью (п=1 В) 12,2±2,4 18,6±1,8* 19,9±2,3*

Больные посттромботической болезнью (п=10) 10,8±1,8 11,1 ±2,7 17,5±2,6*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходным значением

Как видно из приведенных данных, на 14-е сутки после операции у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение индекса микроциркуляции, что свидетельствует об усилении перфузии кожи. Через месяц после проведенного хирургического лечения у больных этой

группы сохраняется тенденция к увеличению исследуемого показателя. У пациентов с постгромботической болезнью индекс микроциркулядан достоверно повышается лишь спустя месяц после хирургического вмешательства, что, вероятно, связано с тяжелым и дательным нарушением венозной гемодинамики при тромбо-ютеском поражении вен.

Исследование функциональной активности нейтрофильных грану-лоцитов в крови из пораженной нижней конечности проведено у 44 пациентов на 7-е, 14-е и 30-е сутки послеоперационного периода.

На 7-е сутки после хирургического вмешательства отмечается повышение показателей лизосомально-катионного теста во всех группах, что свидетельствует о снижении функциональной активности этих клеток. В дальнейшем эта тенденция сохраняется и, спустя месяц после оперативного вмешательства, исследуемый показатель не отличается от нормы во всех группах больных.

Показатели HCT теста у пациентов со II степенью ХВН (1-я и 3-я группы) оставались в норме во все сроки наблюдения. У больных с нарушением венозного оттока III степени (2-я и 4-я группы) исследуемые показатели восстанавливались до нормальных значений уже на 7-е сутки после оперативного вмешательства и в дальнейшем оставались в пределах нормы. Полученные данные свидетельствуют о стабильном снижении функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов после хирургической коррекции венозного оттока.

Выводы

1. У пациентов с ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока наблюдается существенное повышение проницаемости сосудов гемомикроциркуляторного русла. В наибольшей степени транскапиллярная проницаемость повышена у больных посттромботи-ческой болезнью и венозной недостаточностью III степени.

2. Декомпенсация венозного оттока при варикозной и постгромботической болезнях приводит к снижению перфузии кожи в нижней трети

голени. При этом происходит угнетение активных механизмов поддержания интенсивности кровотока на микропиркуляторном уровне и активация нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле пораженной конечности.

3. Кислороднезависимые механизмы биоцидности нейтрофилов активируются при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит.

4. Консервативная терапия у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей зачастую является одним из этапов комплексного лечения и позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания у больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция.

5. Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе ге-момикро циркуляции нижних конечностей при ХВН. Однако эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

6. Хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей Дифференцированный подход к хирургическому лечению данной категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности операщи.

7. Хирургическая коррекция венозного отгока у пациентов с декомпенси-рованными формами ХВН нижних конечностей приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов

в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней.

Практические рекомендации

1. Консервативное лечение ХВН в стадии трофических расстройств мягких тканей нижних конечностей включает применение эластической компрессии, флеботропных препаратов, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих лекарственных средств, антибиотиков, антиагрегантов и препаратов, улучшающих гемомикроциркуля-торный кровоток.

2. Хирургическую коррекцию венозного оттока на голени (пересечение перфорантных вен) у больных с наличием липодерматосклероза или трофической язвы малой площади возможно проводить открытым способом над- или субфасциально.

3. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен показана больным с трофическими язвами средней площади. Этот вид оперативного вмешательства следует выполнять также больным с малыми по площади трофическими язвами и выраженным (захватывающим более 2/3 окружности голени) липодерматосклерозом.

4. Наличие трофических язв больших размеров требует применения двухэтапного оперативного лечения или выполнения дистанционной обтурации задних большеберцовых вен у пациентов с постгромботиче-ской болезнью.

5. Экстравазальная коррекция клапанов вен показана больным варикозной болезнью с наличием патологического венозного рефлюкса по глубоким венам III степени. При посттромботической болезни, вызванной односторонней окклюзией подвздошных вен, оправдано выполнение аутовенозного перекрестного шунтирования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Медикаментозная коррекция микроциркуляторных нарушений у больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей //Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии: Тез. 7й межвузовской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - СПб., 2000,- С. 10-11 (Соавт.: В.В. Гопеенко, A.A. Кушков).

2. Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов крови при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии: Тез. 7й межвузовской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - СПб., 2000.- С.17-19 (Соавт.: A.A. Крюков).

3. Применение препарата «Куриозин» для местного лечения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (ХВН)// Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии: Тез. 7й межвузовской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - СПб., 2000.-С. 19-21 (Соавт.: В.В. Викторов, A.A. Крюков).

4. Комплексное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Матер. Третьей конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2001,- С. 128-129 (Соавт.: Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков, В.В. Сабельников, H.H. Лебедев, О.И. Царев).

5. Экстравазальная коррекция клапанов вен нижних конечностей - 25-летний опыт клинического применения // Матер. Третьей конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2001,- С.252 (Соавт.: В.В. Сабельников, Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков, В.В. Шепилов, Э.В. Белоконев).

6. Нарушения транскапиллярного обмена у больных декомпенсирован-ными формами хронической венозной недостаточности и способы их коррекции // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. V Всероссийской науч.-практ. конф. -СПб., 2001,- С. 194 (Соавт.: В.В. Гопеенко, О.И. Царев)

7. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // CONSILIUM MEDICUM. - 2001. - Прил,- С.28-31 (Соавт.: Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков).

8. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен в лечении декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №3.- С. 77 (Соавт.: Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, Е.В. Шайдаков, H.H. Лебедев, С.Д. Цурупа).

9. Выбор оперативного вмешательства у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Актуальные опросы грудной сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тезисов науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,- СПб., 2001. - С.65-66 (Соавт. Ю.М. Стойко, H.H. Лебедев).

1°' Опыт применения эндоскопической субфасциальной диссекшш перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Науч.-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб.науч. тр.- СПб., 2001,- С.234-236 (Соавт.: Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко, Е.В. Шайдаков, H.H. Лебедев, С.Д. Цурупа).

Подписано в печать J2.PJ.ei. Объем i Ii п.л._

Типография ВМедА

Формат 60x84 '/16. Заказ № Ш _

Проблема лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей до настоящего времени далека от разрешения и чрезвычайно актуальна. По данным различных авторов данная патология наблюдается у 15 50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки (Кузин М.И., 1970; Мазаев П.Н. с соавт., 1987; Рзаев Н.М. с соавт., 1989; Васютков В Я с соавт , 1993, 1999; Савельев B.C. с соавт., 1996, 2001; Яблоков Е.Г с соавт , 1999; О Donnel T. F jr. et al., 1990; Beaglehole R„ 1995; Bosanquet N et al, 1996; de Castro Silva M., 1995; Jantet G., 1997). В России из 30 миллионов человек, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, у 15% имеются трофические нарушения мягких тканей (Савельев В С с соавт., 1996) Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной гипертензии, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой ( 1 -2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Кузин М.И., 1970; Гостищев В.К. с соавт , 1991, Джитава И Г с соавт, 1991, Васютков В Я с соавт , 1993, 1999; Вин Ф , 1998; Callam M J et al , 1985; Cornwall J V et al , 1986, Beaglehole R„ 1995, Franks P J et al, 1995, Nelsen О et al , 1996) Выраженное нарушение оттока крови из нижних конечностей чаще наблюдается у больных пожилого возраста, однако, начальные проявления трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте (Синявский M M , 1973, Поташов Л.В с соавт, 2001, Callam M.J , Ruckley CV, Harper DR, 1987) Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов физическому, психологическому и другим (Балас П, 1997; Phillips Г et al, 1994). Они характеризуются замедленной тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации пациентов (Джитава И Г с соавт., 1991; Васютков В.Я с соавт., 1993; Samson R H. et al., 1996). Несмотря на проводимые исследования нарушений гемомикроциркуляции у больных с патологией вен нижних конечностей, до сих пор остаются неизвестными многие аспекты развития трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки. Это затрудняет поиск и применение патогенетически обоснованных и эффективных методов лечения. На фоне множества работ, посвященных изучению нарушений венозного оттока и его коррекции у данной категории больных, малоисследованным остаётся вопрос о влиянии проводимого лечения на систему микроциркуляции, хотя именно на этом уровне реализуются процессы, приводящие к развитию трофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Цель исследования

Изучить изменения гемомикроциркуляции нижних конечностей у больных с скомпенсированными формами хронической венозной недостаточности и выработать адекватную тактику лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств

Задачи исследования

1 Исследовать изменения транскапиллярной проницаемости и особенности микроциркуляюрного кровотока кожи нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока

2 Изучить функциональную активность нейтрофильных грануло-цитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей у данной категории больных

3 Обосновать роль и место консервативного лечения у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств, а также оценить эффективность воздействия консервативной терапии на нарушения в системе микроциркуляции.

4. На основе полученных данных определить тактику хирургического лечения регионарных нарушений венозного оттока в зависимости от выраженности трофических расстройств мягких тканей и оценить влияние оперативного лечения на нарушения гемомикроциркуляции.

Научная новизна

В результате проведенных исследований выявлено снижение перфузии кожи нижних конечностей и угнетение активных механизмов поддержания интенсивности кровотока у пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств. У больных с декомпенсацией венозного оттока происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей, при этом кислороднезависимые механизмы биоцидности нейтро-филов активируются при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не отмечается. Консервативная терапия у пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей при ХВН зачастую является одним из этапов комплексного лечения У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативное лечение позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания Выработана тактика хирургического лечения регионарных нарушений венозного оттока с учетом выраженности трофических изменений мягких тканей Применение эндоскопической субфасциальной дис-секции перфорантных вен, обтурации задних большеберцовых вен и двухэтап-ных хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности операции. Определена эффективность воздействия различных лечебных мероприятий на нарушения в системе микроциркуляции Положительное влияние консервативного лечения на эти нарушения нестабильно и недолговременно. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции.

Практическое значение работы

Проведенные исследования позволили выработать конкретные рекомендации в отношении хирургической тактики у пациентов с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей при декомпенсации венозного оттока. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода в выборе вида и объема оперативных вмешательств у этой категории больных. Доказана эффективность консервативной терапии в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией венозного оттока и трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей. Данные исследования доказывают необходимость повторных курсов комплексной терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств при невозможности хирургической коррекции нарушений венозного оттока

Положения, выносимые на защиту

1 У пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока наблюдаются существенные нарушения микроциркуляции нижних конечностей, проявляющиеся повышением транскапиллярной проницаемости, снижением перфузии кожи голени и активацией нейтрофильных гранулоцитов в гемомик-роциркуляторном русле

2 Консервативное лечение у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей зачастую является одним из этапов комплексного лечения У больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция, консервативная терапия позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания

3 Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей Однако эти эффекты нестабильны Недолговременность и нестабильность эффектов консервативной терапии настоятельно требует проведения регулярных повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови

4 Хирур! ическая тактика у пациентов с хронической венозной недостаточностью и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений Дифференцированная хирургическая тактика с использованием эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен и двухэтапных хирургических вмешательств у больных с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей позволяет избежать гнойных осложнений, не снижая радикальности выполненной операции

5 Хирургическая коррекция нарушений оттока крови у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции

Апробация и реализация результатов работы Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ По теме работы сделаны доклады на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001) и VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии»

Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии В лечении и обследовании 120 больных автор принимал непосредственное участие. Им выполнены все исследования транс капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, а также исследования микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список титературы включает 124 отечественных и 117 иностранных источников. В диссертации имеется 29 таблиц и 19 рисунков

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии декомпенсации венозного оттока наблюдается существенное повышение проницаемости со^/дов гемомикроциркуля-торного русла. В наибольшей степени транскапиллярная проницаемость повышена у больных посттромботической болезнью и венозной недостаточностью Ш степени.

2. Декомпенсация венозного оттока при варикозной и посттромботической болезнях приводит к снижению перфузии кожи в нижней трети голени. При этом происходит угнетение активных механизмов поддержания интенсивности кровотока на микроциркуляторном уровне и активация нейтрофильных гранулоцитов в гемомикроциркуляторном русле пораженной конечности

3 Кислороднезависимые механизмы биоцидности нейтрофилов активируются при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит

4 Консервативная терапия у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей зачастую является одним из этапов комплексного лечения и позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания у больных, которым не показана либо противопоказана хирургическая операция

5 Консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей при хронической венозной недостаточности Однако эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных ее курсов при невозможности хирургической коррекции оттока крови.

6. Хирургическая тактика у пациентов с хронической венозной недостаточностью и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей Дифференцированный подход к хирургическому лечению данной категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности операции.

7 Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенси-рованными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей приводит к стойкому улучшению функциональных показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств мягких тканей нижних конечностей включает применение эластической компрессии, флеботропных препаратов, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих лекарственных средств, антибиотиков, антиагрегантов и препаратов, улучшающих гемомикроциркуляторный кровоток

2 Хирургическую коррекцию венозного оттока на голени (пересечение перфорантных вен) у больных с наличием липодерматосклероза или трофической язвы малой площади возможно проводить открытым способом над- или субфасциально

3 Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен показана больным с трофическими язвами средней площади Этот вид оперативного вмешательства следует выполнять также больным с малыми по площади трофическими язвами и выраженным (захватывающим более 2/3 окружности голени) липодерматосклерозом

4 Наличие больших и обширных трофических язв требует применения двухэтапною оперативного лечения или выполнения дистанционной ибтурации задних большеберцовых вен у пациентов с посттромботиче-ской болезнью

5 Экстравазальная коррекция клапанов вен показана больным варикозной болезнью с наличием патологического венозного рефлюкса по глубоким венам III степени При посттромботической болезни, вызванной односторонней окклюзией подвздошных вен оправдано выполнение аутовенозного перекрестного шунтирования