Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Па правах рукописи

005054826

КУКОЛЫ1ИКОВЛ Клена Львовна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОС ТЕЙ

14.01.17 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стснсрш доктора медицинских наук

5 НОЯ 2012

Самара 2012

005054826

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Жуков Борис Николаевич Официальные оппоненты:

докгор медицинских наук, профессор Столяров Квгсиий Анатольевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии.

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович, Федеральное государственное учреждение «Национальный мсдико-хирургичсский Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, главный хирург, руководитель клиники хирургии.

доктор медицинских наук, профессор Тарассико Валерий Семенович, Государственно« бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образовани) «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения i социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургт с курсом урологии.

Нсдущан организации: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Институ хирургии им. Л.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развитш Российской Федерации . .

Защита состои тся »

CWtäLoJ)

2013 г. в ' ____ часов на зассдант

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГБОУ BIIO «Самарский государственны! медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развитш Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственной медицинског о университета (443001, г. Самара, ул. Лрцыбушсвская, 171).

Автореферат разослан «______» _ _______20___г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л Д /Корымасов Е.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО ТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время хроническую венозную недостаточность нижних конечностей принято рассматривать, как самостоятельное натолошчсское состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Яблоков И,Г. и соавт,, 1999; Богачей В,Ю,. 2000; Савельев B.C. и соавт., 2002; Богдане« Л.И., 2008; Жуков Б.Н. и соавт. 2011).

Совершенствование способов лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и методов оценки их эффективности продолжает оставаться одной из 'актуальных проблем хирургии (Савельев B.C., 2001; Богдансц Л.И. и соавт., 2006; Кудыкин M.II. и соавт., 2008; Жуков H.H. и соавт., 2010; Кузнецов U.A. и соавт., 2011; Золотухин И.А. и соавт., 2011; Jimenez Cossio J.A., 2005).

Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными (Сергеев H.A. и соавт., 2009). До конца не определены тактические аспекты в лечении венозных трофических язв. Ile решены вопросы о методах лечения пациентов страдающих непрерывно рецидивирующими трофическими язвами, а также хирургической тактики при наличии активной венозной трофической язвы (Савельев B.C. и соавт., 2001; Покровский A.B. и соавт., 2008; Алухапян О. А. и соавт., 2011).

Полученные результаты местного лечения, несмотря на большое количество предложенных ранее методов, оставляют желать лучшего. Это в первую очередь связано с высокой частотой рецидивов и инвалидизации больных (Кудыкин М.Н. и соавт., 2008). Недостаточно изучены причины рецидивов трофических язв в отдаленном периоде после применения различных видов оперативной коррекции венозного кровотока нижних конечностей.

Попытки воздействия на отдельные звенья патогенеза и симптомов заболевания обречены на неудачу: только комплексный подход, рациональное и своевременное обоснованное использование всех возможных средств лечения позволяет провести адекватную коррекцию осложненных форм хронической венозной недостаточности (Швальб П.Г., 2001; Кириенко А.И. и соавт., 2004; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2005; Стойко Ю.М. и соавт., 2007; Сапслкин C.B. и соавт., 2008; Кудыкин М.Н. и соавт., Жуков Б.Н. и соавт., 2010; Калинина П.В. и соавт., 2011; Rosas KM.A. et al., 2010).

Отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей изучены у незначительного количества пациентов, что не даст возможность судить о целесообразности применения того или иного

метода лечения (Сергеев Н.Л. и соавт., 2006; Жуков Ь.Н. и соавт. 2011; Ярич Л.Н. и соавт., 2012).

Именно поэтому возникает необходимость в поиске альтернативных методов диашостики и лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности' нижних конечностей. Решение данных проблем предполагает рашиою и объективную диагностику, выбор оптимальной лечебной т актики и своевременное лечение, адекватное стадиям заболевания. Это и послужило предметом нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей путем внедрения инновационных методов диагностики и способов лечения, совершенст вования хирургачсской тактики.

Задачи исследовании

1. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство оценки скорости сосудистых реакций.

2. Изучить динамику изменений показателей микроциркуляции при комплексном лечении больных осложненными формами хронической венозной недостаточности с применением факторов нсионизиругощсго излучения.

3. Разработать и внедрить новый способ местного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв.

4. Изучить эффективность нового способа лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв.

5. Разработать модель оптимальной лечебной тактики у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

6. Изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в 1рупнах с оптимальной и неоптималыюй лечебной тактикой.

Научная новизна

Впервые разработано и внедрено устройство для объективной оценки эффективности применения лекарственных средств и факторов нсионизиругощсго излучения у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей (Патент РФ на полезную модель № 99950 от 10.12.2010 г.).

Впервые разработан и внедрен метод местного лечения и предоперационной подготовки вазо трофических нарушений у больных хронической венозной недостаточности нижних конечностей с помощью применения лазерной физиотерапевтической установки

«Комбис» (свидетельство регистрации и депонирования авторского произведения — как объекта интеллектуальной собственности № 126 от 03.08.2011г.).

Впервые разработана модель оптимальной лечебной тактики для больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей («Моделирование оптимальной лечебной тактики версия 1.0.0.1.» свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ №. 2012610946 от 20 января 2012 г.).

Практическая значимость Применение оптимальной лечебной тактики у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяет повысить качество жизни больных, снизить частоту инвалидизации, снизить частоту потери способности к самообслуживанию, а также сократить расходы на лечение, как самого больного, так и медицинского учреждения.

Предложенная в работе оптимизация лечебной тактики может служить основой для разработки аналогичных экспертных систем для лечения других хронических хирургических заболеваний.

Разработанный метод местного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей позволяет повысить частоту истинного заживления венозных трофических язв.

1'сализации результатов исследовании

Результаты исследования внедрены в практику работы сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета, кардиохирургического отделения 1'НУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер». Материалы диссертации входят в программу практических занятий для студентов 6 курса лечебного факультета на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации.

Аиробации результатов исследования Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию P.II. Аскерханова (Махачкала, 2005); па международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008); на VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Поспромботическая болезнь» (Санкт-Петербург, 2009); на 827-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 08.09.10 г.); на 20

международной конференции «Лазеры. Измерения. Информация - 2010» (Санкт-Петербург. 2010 г.): на IV съезде лимфологов России (Москиа, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 15 - в журналах, входящих в перечень ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия. Имеется патент РФ на полезную модель, свидетельство о регистрации авторского произведения как объекта интеллектуальной собственности, свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 201 страницах и сос тоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиырафичсского списка. Список литературы включает 260 названий, в том числе 162 отечественных и 98 иностранных. Иллюстрации: 58 таблиц, 25 рисунков.

Положения выносимые на защиту:

1. Разработанный способ местного лечения венозных трофических язв является эффективным компонентом комплексного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Использованное в работе устройство для объективной оценки эффективности применения факторов неионизирующего излучения позволяет достоверно и многократно оценивать сосудистые и местные тканевые реакции микроциркуляторного русла.

3. Применение факторов неионизирующего излучения в лечении и предоперационной подготовке больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей является высоко результативным, поскольку осуществляет воздействие на основные звенья патогенеза и клинические проявления заболевания.

4. Примененная у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей на основании построения модели оптимальная лечебная так тика, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения и качество жизни пациентов.

СОДКРЖАНИКРАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 210 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей С6 но клинической Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕЛР, 1994), находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии Самарского

государственного медицинского университета и в медицинском отделе ГУ «Самарский НИИ Нсиопизиругощис излучения в медицине» за период с 2001 но 2010 годы.

Работа выполнялась в два этана, все больные были условно разделены на две группы -первую (по способу местного лечения) и вторую (но способу выбора лечебной тактики).

В процессе выполнения первого этапа работы все 210 нацистов, включенных в исследование, по способу местного лечения венозных трофических язв были рандомизированы на две клинические группы. В первую основную вошло 150 пациентов, получивших местное лечения по разработанному нами способу. Первую контрольную составили 60 пациентов, получивших традиционное лечение. В зависимости от роли местного лечения больные первой основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы.

В I под1руппу первой основной группы (89 пациентов) и первой контрольной группы (18 пациентов) включены больные, которым местное лечение проводилось в качестве предоперационной подготовки с последующей хирургической коррекцией; II подгруппу первой основной группы (61 пациент) и первой контрольной группы (42 больных) составили пациенты, у которых местное лечение трофической язвы являлось самостоятельным методом, поскольку возможности хирургической коррекции были исчерпаны, а также больные, которым выполнение оперативного вмешательства было абсолютно противопоказано.

Второй этап работы заключался в рандомизации 210 больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности на группы: Л и Б. Тс больные, у которых для лечения был применен тот метод, который в результате наших расчетов оказывался оптимальным, составили группу Л - 106 человек. Больные, у которых был применен нсоптимальный (судя по нашим расчетам) метод лечения составили группу Б - 104 человек.

В зависимости от вида лечения больные группы А были поделены на подгруппы: I подкупна (53 человека) - прошедшие курс предоперационной подготовки с последующей хирургической коррекцией, II подфутша (53 пациента) — получавшие курс консервативной терапии.

По всем основным показателям (возрасту больных, этиологическому фактору, среднему размеру венозных трофических до начала лечения) сравниваемые клинические группы были сопоставимы (р > 0,05).

Из общего числа больных женщин было 190 (90,5%), мужчин - 20 (9,5%).

Из наиболее часто встречаемых сопутствующих заболеваний во второй подгруппе у 31,5% больных была выявлена артериальная гинертензия III ст. III ст. 4 группа риска, у 10,3% хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, инсулинозависимый

сахарный диабет II тин, тяжелое течение и 2,9% наблюдениях. В 16,6% случаях в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями.

Перечень прочих сопутствующих заболеваний, выявленных у 107 больных. с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей, представлен в таблице I.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания, выявленные у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Количество больных

Виды сопутствующих заболеваний Основная группа (п 59) Контрольная группа (п=48)

абс. % абс. %

Атеросклероз артерий нижних конечностей * 6 10,2 5 10,4

Бронхолсгочные * 11 18,6 9 18,7

Заболевания позвоночника и суставов * 12 20,3 10 20,8

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 3 5,1 3 6,25

Заболевания ночек 8 13,6 6 12,5

Поливалентная аплергая 6 10,2 5 10,4

Гепатиты, цирроз печени 1 1,7 I 2,1

Сердечные аритмии 2 3,4 1 2,1

Психические заболевания 1 1,7 1 2,1

Ожирение * 9 15,2 7 14,6

* - в сочетании друг с другом

Основной причиной возникновения венозных трофических язв нижних конечностей у 65 (43,3 %) пациентов была варикозная болезнь и у 85 пациентов (56,7%) -посттромбофлебит ичсская болезнь, обусловленная тромбозом глубоких вен бедра и голени. Пациенты трудоспособного возраста составили 83.6%, что подтверждает социальную значимость изучаемой проблемы.

Распределение больных по полу, возрасту и зтдологическому фактуру представлено в

таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по полу, возрасту и этиологическому фактору

Показатель Основная группа (п 150) Контрольная 1руппа (п=60)

абс. % абс. %

Женский 135 90,0 55 91,7

Пол Мужской 15 10,0 5 8,3

Средний возраст 49,910,8 51,4±1,2

Этиологический ВЬПК 65 43,3 26 43,3

фактор ХВН П'ГФЬ 85 56,7 34 56,7

Размер трофических язв у пациентов всех групп отличался значительной вариабельностью - от 1,8 до 87,7 см 2. Сравнительная характеристика размеров язвенных

дефектов до начала лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Размеры трофических язв у пациентов исследуемых групп

Показатель Основная группа (гг~150) Контрольная группа (п- 60)

Подгруппа I (п = 89) Подгруппа II (п = 61) Г1од1рунна I (п — 18) Подгруппа II (п = 42)

Min размер 1,8±0,3* 2,5±1,5* 2,1 fc0,5* 1,9-1:0,4*

Мах размер 54,60,5* 45,7±0,1* 58,ШД7* 46,8±1,1*

Средний размер 16,41 ±4,81 28,23±4,71 17,8:1:6,3 16,9±5,7

*- достоверность различий показателей в группах сравнения, р<0,05.

Рецидивирующие трофические язвы были отмечены у 89 (42,4%) больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, причем увеличение количества рецидивов зависело от длительности заболевания.

Результаты микробиологического исследования трофических язв до начала лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты микробиологического исследования трофических язв до начала исследования (п = 210)

Возбудитель Основная ipymia (n i 50) Контрольная группа (nï L60)

St. aureus 30 (20%) 12(20%)

St.cpidcrmidis 21(14%) 9(15,0%)

Streptococcus faccalis 17(11,3%) 6(10%)

Ps.aeruginosa 3 (2 %) 1 (1,6%)

E. Coli 16(10,6%) 6(10%)

Ассоциация 63 (42%) 11(18,3%)

Согласно полученным результатам статистического различия по критерию х2 для таблицы 6x2 в микробиологической картине основной и контрольной групп до начала исследования получено не было (%2 -4,35, п=5, р>0,05). Ассоциация микробной флоры была представлена у 74 (35,2%) пациентов, из них у 63 (42%) основной и у 11 (18,3%) контрольной ipynn (р<0,5). Наиболее часто встречаемые микроорганизмы: E.coli, Entrobacter aerogcncscs, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca, Pseudomonas paucimoblis, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii, и Citrobacter frcundii. Наиболее часто регистрируемый уровень степени микробной обссмснснносги 10f'-107 КОЕ/г наблюдался

у 104 (69,3%) пациентов основной группы и у 41 (68,3%) пациентов контрольной группы, что говорит о сопоставимости данных (р>0,05).

Результаты исходных данных цитологических исследований раневых отпечатков свидетельствуют о преобладании у большинства больных до начала лечения дегенеративно-нскротического и дегсноративно-воспалителыюго тина цитограмм.

В качестве объективных критериев для определения функциональных изменений венозной системы всем больным были проведены следующие методы обследования: линейные измерения нижних конечностей; клинико-функциональные диагностические пробы, фотопигментомстрическая проба с лимфотроиным красителем; тригшексное сканирование вен нижних конечностей с цветным картированием и ультразвуковой допплсрографией Logic-7 (General Electric, USA); сочетанная одномоментная флеболимфографии с 60 %-пыми растворами верографина, урографина (но показаниям); функциональная флеботономстрия и флебодебитометрия; лазерная биофотометрия с определением скорости сосудистой реакции; компьютерная термография (отечественный спутниковый тепловизор «Рубин» с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компью терной обработкой полученных данных).

Адаптационно-компенсаторные возможности микроциркуляторного русла оценивались лазерной биофотомстрисй («J1HI1COP», Россия) но абсолютным значениям изменения оптических характеристик изучаемого биологического объекта

Так, изменение уровня коэффициента отражения лазерного излучения менее чем на 20 % или более 80 % от исходного уровня в ответ па применения факторов нсионизируюшсго излучения характеризует отсутствие активации микроциркуляторного русла на применяемый фактор или о неэффективности лекарственного препарата, что соответствует первому типу реакции микроциркуляторного русла свидетельствующего о стресс-реакции в ответ на имеющиеся нарушения венозной гемодинамики (рис. 1).

Методы обследования

ki . sik

Рис. 1. Первый тип реакции микроциркуля торного русла стресс-реакция

Характерным показателем активации микроциркуляторного русла после применения факторов неионизирующсго излучения или определенного лекарственного вещества является изменение коэффициента отражения лазерного излучения, лежащие в пределах от 20 до 50 %, что соответствует второму типу реакции тренировки-адаптации (рис.2).

Рис. 2. Второй тип реакции микроциркуляторного русла-тренировка-адаптация

Для объективизации полученных результатов проводили цитологические и микробиологические исследования с оценкой площади приживления трансплантата методом планиметрии по схеме В.И. Петрова (1964).

Методы лечения больных

Схема консервативного лечения включал в себя медикаментозную терапию, гшевмовибростимуляцию и применение эластического трикотажа.

Местное лечение трофических язв занимает одну из ключевых позиций в проводимом диссертационном исследовании и зависело от фазы раневого процесса.

Сравнение результатов местного лечения пациентов основной и контрольной групп основывалось на показателях, характеризующих активность репаративного процесса в т рофической язве, а именно на сроках очищения язв от гнойно-некротического о тделяемого, купирования острого воспалительного процесса, начала сроков эггителизации и истинности заживления (исчезновение кратера термопрофиля).

С целью усиления репаративных процессов в пораженных тканях в основной фуппе нами использовалось низкоинтеисивное лазерное излучение по разработанному нами методу.

Воздействие на обрабатываемую поверхность трофической язвы нижних конечностей осуществлялось физиотерапевтической лазерной установкой «Комбис» (рис. 3), содержащую формирователь воздушного потока нневмооптическую приставку с фокусирующей системой.

Рис. 3. Лазерная физиотерапевтическая установка «Комбис»

С помощью фокусирующей системы установки производили фокусирование светового лазерного пятна, совмещая его площадь с площадью обрабатываемой поверхности трофической язвы. Затем в течение 10 минут осуществляли воздействие, в импульсном режиме на обрабатываемую поверхность трофической язвы низкоинтснсивным лазерным излучением с длиной волны X 0,65 мкм и мощностью излучения 30 мВт 1 раз в день в течение 7-10 суток.

Одновременно с лазерным излучением осуществлялось локальное воздействие сжатым воздухом с распылением лекарственного препарата и осуществлением микропневмомассажа в зоне обрабатываемой поверхности трофической язвы.

Необходимый объем и скорость подачи лекарственного препарата, а также плотность используемого препарата устанавливали с учетом фазности раневого процесса и размеров обрабатываемой поверхности путем подбора на дозированном аппарате.

Оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей у 89 больных первой подгруппы основной фуппы заключалась в применении операций Троянова — Трсндсленбурга, Бэбкока и Марата в сочетании с операцией Линтона а при сочетанной хронической лимфовенозной недостаточности в стадии декомпенсации с наложением лимфоаденовепозного анастомоза. У 25 больных с локализацией несостоятельной перфорантной вены в проекции трофической язвы в средней и нижней третях голени в сочетании с комбинированной вензктомией была выполнена эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен. В 1 случае (1,2%) ЭД11В была выполнена в сочетании с наложением ЛАВА. Коррекция относительной клапанной недостаточности глубоких веп нижних конечностей в 5 случаях осуществлялась путем экстраиазальной коррекции клапанов общей бедренной вены.

Виды оперативных вмешательств больных первой основной группы представлены в таблице 5.

12

1_

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у больных основной группы первой подгруппы

(п = 89)

Вид оперативного вмешательства Количество операций

абс. 58 %

Комбинированная венэктомия 65,1

Комбинированная венэктомия в сочетании с наложением ЛЛВЛ 10 11,2

Комбинированная венэктомия в сочетании ЭДПВ 20 22,5

Наложение ЛЛВЛ в сочетании с ЭДПВ 1 1,2

У 12 больных коррекция венозного кровотока проводилась одновременно с аутодермопластикой.

Виды оперативных вмешательств у больных первой контрольной группы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Виды оперативных вмешательств у больных первой контрольной группы (п = 18)

Вид оперативного вмешательства Колич опер абс. ество аций '"%.....

Комбинированная венэктомия в сочетании с наложением ЛЛВЛ 2 11,1

Комбинированная венэктомия в сочетании с операцией Линтона 15 83,4

Наложение ЛЛВЛ 1 5,5

У б (33,3%) больных коррекция венозного кровотока проводилась одновременно с аутодермопластикой.

Предоперационная подготовка поверхности венозной трофической язвы у больных основной группы заключалась в применении низкоинтенсивного лазерного излучения в течение 5 дней - мощностью излучения 30 мВт в импульсном режиме инфракрасной области спектра с длиной волны Х 0,65 мкм. Длительность процедуры - 10 минут. У больных контрольной 1руппы предоперационная подготовка осуществлялась с использованием раневых повязок «Воскопран» со следующими лекарственными препаратами: диоксидин 5%; гептамицин 0,1%; метилурацил 10% (Нижфарм, Россия).

Методы статистической обработки

Качество жизни больных хронической венозной недостаточности нижних конечностей оценивали, используя тест ВКНЦ (Гладков Л.Г. и соавт., 1982).

Анализ достоверности различий в распределениях проводили нспараметричсскими критериями Фишера и 11ирсона у2 .

Анализ отдаленных результатов, как но медицинским критериям, так и по показателям качества жизни и физической недееспособности был проведен актуариальным методом (метод таблиц жизни) по стандартной методике (Двойрин В.В. и соавт., 1985).

Актуариальныс таблицы строили интервальным методом, что позволило нам рассчита ть показат ель средней дли тельности эффект а за период 24 - месячного наблюдения.

При анализе актуариальных таблиц и кривых рассчитывали среднюю ошибку кумулятивной эффективности. При сравнении двух актуариальных кривых для оценки достоверности различий использовали тест N.Mantel - W.IIacnszel (logrank).

Динамику значений длительности сохранения эффекта от лечения (в месяцах) оценивали но показателям: качество жизни, регресс клинической симптоматики, физическая дееспособность, трудоспособность.

Оценка статьи дохода семьи уходящая на лечение считалась в процентах: менее 1 %, 2-5 %, 6-10 %, 11-20 %, более 20 %. Умеренными затратами на лечение считали 6-10% от общего дохода семьи.

Для оценки эффективности лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины проводилась оценка исходов лечения (отношение шансов желательного к нежелательному исходу), снижение абсолютного и относительного риска (Котельников Г.И. и соавт., 2009).

Желательный клинический исход и положительный результат достоверности теста характеризовался регрессом клинической симптоматики, началом стадии эпителизации в сроки до 14 су ток и исчезновением кратера термопрофиля для больных второй по/цруппы первой основной и контрольной групп, а для больных первой подгруппы очищением от некротических масс и появлением грануляций на 5 сутки от начала лечения. А также повышением толерантности к физической нагрузке и к отсутствию снижения трудоспособности.

Нежелательным клиническим исходом и отрицательными результатами достоверности теста считали отсутствие регресса клинической симптоматики, начало стадии эпителизации в сроки позже 14 суток, а очищение от некротических масс и появление 1рануляций позже 5-ых суток от начала лечения.

Результаты обследования больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Оценка функционального состояния периферического лимфооттока, изученная по показателям фотопигмснтометричсской пробы с лимфогоропным красителем с определением количественных критериев степени нарушений, показала декомпенсацию функционального состояния лимфооттока у всех больных с осложненными формами хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Сопоставление показателей функционального состояния периферического лимфооттока со степенью выраженности хронической венозной недостаточности нижних конечностей показало, что по мере нарастания нарушений венозной гемодинамики происходит нарушение функции лимфатического дренажа, следствием чего являются стойкие отеки нижних конечностей. Структурные изменения лимфатических сосудов носят обратимый, компенсаторный характер и определялись извитостью, расширением и увеличением количества лимфатических сосудов. Их появление имеет прямую связь с возникновением и протрсссированием клапанной недостаточности прободающих и глубоких вен.

При посттромбофлсбитической болезни нижних конечностей нарушения в лимфатической системе являются более выраженными в связи с распространенной абсолютной клапанной недостаточностью, реканализацией глубоких и прободных вен и наличием коллатерального кровотока.

На сочетанных флеболимфограммах отмечалось сегментарное расширение вен (различных участков) с множеством коллатсралсй с признаками клапанной недостаточности глубоких вен, а у 164 (78 %) больных с признаками клапанной недостаточности прободающих вен - повышенная извитость лимфатических сосудов и неравномерность их диаметра, утрата характерной "четкообразной" формы лимфангионов, окстравазация и депонирование контрастного вещества, обрыв контрастированного рисунка, формирование лимфо-лимфатических и лимфовенозных анастомозов у 15 (7,1 %) больных.

Ультразвуковые изменения в венозной системе нижних конечностей и их клапанного аппарата на прямую зависели от причины возникновения хронической венозной недостаточности.

Варикозная трансформация в системе подкожных вен нижних конечностей сопровождалась возникновением относительной клапанной недостаточности глубоких вен у 8 (16,3%) пациентов в сафсно-феморалышм, у 32 (65,4%) в сафсно-подколенном, а у 8 (16,3 %) пациентов наблюдалось сочстаннос поражение соустьсв.

Количество выявленных несостоятельных прободающих вен с гсмодинамичсски значимой несостоятельностью клапанного аппарата сафено-подколснного сегмента

составляло от 3 до 6, в среднем 5,6310,7, что значительно превышает соответствующий показатель на здоровой конечности с состоятельным клапанным аппаратом, в которых определяется от 0 до 3 несостоятельных иерфорантных вен, в среднем 2,58^0,35 (р<0,01).

На основании данных триплсксного сканирования вен нижних конечностей с цветным картированием и ультразвуковой дошшерографией у всех больных основной и контрольной групп была выявлена несостоятельность иерфорантных вен голени, из них у 65,3% больных основной и у 60,0% больных контрольной группы несостоятельные прободающие вены локализовались в верхнем сект оре трофической язвой (т аблица 7).

Таблица 7

Локализация несостоятельных прободающих вен но отношению к т рофической язве

Локализация Основная группа (п-150) Контрольная группа (п=60)

абс. % абс. %

Верхний сектор 98 65,3 39 65

Нижний сектор 11 7,3 4 6,7

Медиальная 34 22.7 14 23,3

Латеральная 7 4,7 3 5

Полученные данные говорят о сопоставимости групп больных (р>0,05). Наиболее часто несостоятельность прободающих вен голени наблюдается в следующих группах прободающих вен: вены Коккета и задне-медиальные вены (икроножные, задние большеберцовые) (рис.4.).

80 70 60 50 % 40 30 20 10 о

и прободающие цниы

Кохкш а ЕЗ прободающий ионы эаднв

модиальной группы а прободающие ноны

Коккота □ прободающие воны задно-медиальной, группы.

Основная группа Контрольная группа

Рис.4. Частота несостоятельнос ти прободающих вен голени

Оценка количественных показателей венозной гемодинамики у больных обеих групп показала значительные отклонения от нормы и характеризовалась: уменьшением линейной

16

I_

скорости кровотока по веем магистральным венам до 6.4511,05 см/с в поверхностной бедренной вене, до 5,75 10,63 см/м в глубокой бедренной вене и до 2,4410,63 см/с в большой подкожной вене без существенной разницы в обеих группах. Объемный кровоток по поверхностной бедренной вене снижался до 2,78 ( 0,34 мл/с (45.1%), по глубокой вене бедра до 1,07:1:0,16 мл/с (42%). Роль венозных коллатсралсй в опоке крови из нижних копсчностсй возрастала с 2,45x0,56 мл/с (30,67%) до 4,98+0,87 мл/с (49,83%) со средней скоростью 4,12-1=0,78 мл/с (табл.8).

Таблица 8

Количественные показатели венозной гемодинамики у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в обеих группах

до начала лечения

Обследуемые вены Макс, скорость Утах(см/с) Средняя скорость Утеап (см/с) Объемная скорость Vvol (мл/с) Соотношение объемного кровотока

ОЬВ 101,62± 10,78 14,89+1,77 8,95+1,79 100%

ПБВ 8,68 И,9 ...... 6,561 и 8 2,72107 32,7%

гвь 7,64:1:1,9 ..... ¡Ш 10.82 0.910,38 12,2%

БПВ 3,831:1,30 2,42*0,68 0,9710,23 10,9%

Коллатерали 4,21+0,41 47,2%

Полученные результаты свидетельствуют, что у всех больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности выявились значительные гсмодипамичсские нарушения венозного кровотока, характеризующиеся снижением линейных и объемных скоростей кровотока по системе поверхностных и глубоких вен бедра и компенсаторном увеличении венозного опока но системе подкожных вен.

Результаты местного консервативного лечения больных II подгруппы первой основной и первой контрольных групп

С целью оптимизации методов комплексного консервативного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности у 61 больного основной группы наряду с применением компрессионной терапии и медикаментозного лечения использовалось низкоинтснсивное лазерное излучение по разработанному нами методу.

У 42 пациентов контрольной группы применялись аналогичные методы консервативного лечения без применения низкоинтснсивпого лазерного излучения.

В процессе лечения больных основной и контрольной групп наблюдалось уменьшение площади венозных трофических язв (рис. 5), причем в основной группе, начиная с 14 суток лечения, этот процесс был более выраженным (р < 0,05).

■ исходные данные а 7 сутки »14 сутки ш '/л сутки

Рис. 5. Изменение площади венозных трофических язв (см2) в процессе консервативного лечения

Скорость энитслизации в сутки у больных основной группы достоверно (р<0,05) превышала скорость энитслизации у больных контрольной группы и составляла: 1,62±0,49 %/в сутки, а средняя продолжительность лечения 18,9 1:0,87 суток.

Средняя скорость эпителизации язв у пациентов контрольной группы составила -0,92.ь0,82 %/в сутки. Средняя продолжительность лечения 47,3±0,7 суток.

Частичная энителизация (островковая или краевая) язвенных дефектов на фоне консервативной терапии была получена у 7 (11,4%) пациентов основной группы и у 9 пациентов контрольной группы (21,3 %).

Динамика изменения степени выраженности эпителизации у больных основной и контрольной группы в процессе лечения на 14-е сутки представлена в таблице 9.

Таблица 9

Выраженность эпителизации в процессе наблюдений на 14-е сутки

Степень Основная группа (п 61) Контрольная г руппа(п=42)

выраженности до лечения после лечения до лечения после лечения

энитслизации абс. % абс. % абс. % абс. %

Отсутствие 57 - - 40 95,2 26 62

Частичная 3 4.9 7 11,4 2 4,8 9 21,3

Выраженная краевая - 38 62,3 ■ - 7 16,7

Полная - - 16 26,3 - - - -

Анализ количественных показателей термограмм у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей выявил, увеличение показателей минимальной температуры но сравнению с нормой. Наибольшее повышение минимальной температуры отмечалось на правой и левой голенях — па О, И и 0,12 °С, соответственно.

Отмечено усиление теплового рисунка по ходу варикозно расширенных вен и гипертермия в проекции лимфатических узлов. Гак, инфракрасное излучение в паховой области было повышено на 0,5РС слева и на 1.21°С справа. Термопрофиль подколенных лимфатических узлов фиксировался в пределах физиологической нормы.

Изменения максимальной температуры были более значительными во всех сегментах нижних конечностей. На бедре и голени с обеих сторон максимальная темнеразура увеличивалась на 2,0°С,

Средняя температура также значительно повышалась во всех сегментах конечности. На бедре слева она увеличилась на 2.22 и 2, 54°С справа, на голени средняя температура слева повысилась на 3,15°С, справа - на 2.63°С выше нормы. Индекс площади гипертермии увеличивался на всех сегментах конечности в 4,5 раз.

Анализ результатов микробиологического исследования отделяемого с поверхности венозных трофических язв было выполнено у 103 больных (первой основной и первой контрольной групп II подгруппы) с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей на 14 сутки. Так, в результате микробиологического мониторинга на фоне проводимого местного лечения у больных основной группы выявлена полная бактериальная элиминация достигнутая у 37 (60,7%) больных. У 19 (31,1%) пациентов отмечено уменьшение обссмененности язв (рис.6), из них у 6 (9,8%) пациентов произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные. Напряженность бактериальной контаминации не превышала — 102 - 103 микробных клеток. Микробный спектр трофических язв после лечения значительно сузился. Staphylococcus aureus был выделен из отделяемого трофических язв у 26 (12,4%), Staphylococcus epidermidis у 13 (6,2%), Pseudomonas aeruginosa у 3 (1,4%) и ассоциации (Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis с Pseudomonas aeruginosa) - у 5 больных (2,4%). Помимо бактерицидного и бактсриостатичсского эффекта было отмечено расширение спектра чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам. Полирсзистентность после лечения была выявлена в 5 случаях, из них в 2 случаях у монокультуры Staphylococcus aureus и у 3 штаммов Pseudomonas aeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмов.

■ исходные; данные 114 суши

Рис. 6. Динамика бактериальной обсемснснности трофических язв на 14 сутки

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков до начала лечения у больных обеих |рупп в трофических язвах превалировали пейтрофильные лейкоциты, в том числе и дегенеративно измененные и кокковая микрофлора. Наряду с этими изменениями встречались единичные макрофаги с явлениями незавершенного фагоцитоза, а также эпитслиоциты. При длительном анамнезе заболевания в отделяемом из венозных трофических язв встречались многоядерные гигантские клетки инородных тел, что свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса.

В процессе лечения положительная динамика проявлялась в смене дегенеративного-воспалительного типа цитограмм на регенераторный тин.

Анализ цитологических исследований показал, что у пациентов основной г руппы на 5-е сутки уменьшилось количество лейкоцитов в ноле зрения до 36,5:11,9, в том числе деструктивных форм - до 4811,1%. В мазках-отпечатках наряду с прогрессивным снижением количества лейкоцитов в поле зрения резко увеличивалось содержание молодых клеточных форм грануляционной ткани: про- и фибробластов, макрофагов, полибластов, что свидетельствовало о начальной стадии формировании соединительнотканного рубца, что клинически к 14-м суткам характеризовалось выраженными процессами краевой, и островковой энитслизации.

У больных контрольной группы смена цитограмм происходила на 14-18-е сутки с момента начала лечения и характеризовалась уменьшением до 75% количества нейтрофилов, появлением полибластов, фибробластов, лимфоцитов и единичных макрофагов в состоянии активного фагоцитоза. В мазках-отпечатках нейтрофилы средней степени сохранности составляли 80 - 83%, а 8 - 10% клеток приходилось на долю лимфоцитов, моноцитов, единичных макрофагов и полибластов. Микрофлора

обнаруживалась в незначительном количестве преимущественно внутриклеточно, и состоянии завершенного или незавершенного фагоцитоза.

Результаты цитологических исследований раневых отпечатков в первой основной и контрольной группе представлены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты данных цитологических исследований раневых отпечатков в процессе

лечения па 14 сутки наблюдения

Основная группа (п==61) Контрольная ipyrina (п-

Тин цитограмм

абс. % абс. %

Дегенеративно- 9 14,7 19 45,2

некротический

Дсгснсративно- 19 31,1 22 52,4

воспалительный

Регенераторный 33 54,1 3 7,1

К концу курса лечения у 57 (93,4%) пациентов основной группы, по данным компьютерной термо1рафии, отмечено снижение изначально повышенного общего термопрофиля пораженной конечности на 2,2±0,7°С. Средняя температура над трофической язвой повысилась по сравнению с исходными данными на l,8l0,5°C. Исчезновения кратера термопрофиля удалось добиться у всех пациентов данной группы в сроки от 14 до 28 дней.

У всех пациентов контрольной группы при термографическом исследовании отмечали понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на ],5А0,1°С по сравнению с окружающими тканями. Исчезновение кратера термопрофиля удалось добиться у 9 (21,4%) больных в сроки от 28 до 60 дней.

Положительные сдвиги в микробиологическом статусе и цитоморфологичсской картине мазков - отпечатков с поверхности трофических язв сопровождались купированием боли у 52 (85,2%) больных основной группы II подгруппы к 3-м суткам консервативной терапии, уменьшением воспалительного и отечного синдромов.

Средние значения клинических проявлений на 21-е сутки после курса консервативной терапии (в баллах) у больных второй подгруппы первой основной и контрольной групп, как видно из таблицы 11 имели различия.

Таблица 11

Средние значения клинические проявления у больных второй подгруппы основной и контрольной групп на 21-е сутки в баллах

Основная группа (п 61) Контрольная группа (п=42)

Клинический симптом

Тяжесть в конечностях

Отек

Боль__

11очные судороги Парестезии

3.57:10,8 2,1?-! 1,1 1,78.0,51 ' 1,4710,4 " 4,010.1

6,710,4

6,ЯН,2 7,15(0,1 5.36 ■■ 0.87 5,09:1:1,56

Анализируя таблицу 11, можно сделать вывод, что результат комплексной консервативной терапии у больных первой основной группы II под1рунпы выявил высокую эффективность.

Больные при выписке отмечали: уменьшение проявлений гиперкератоза с 2,51:0,07 до 1,22-1-0,09 балла (р<0,05), т.е. на 0,98±0,13 балла, что составляет 45,2 % от исходного уровня и уменьшение гиперпигментации с 3,571; 0,17 до 1,91:0,3 балла, т.е. на 1,67±0,2 балла, что составило 43,7 % от исходного уровня. В контрольной группе изменение этих же показателей но гиперкератозу составляет 0,411 0,15 балла или 16,7% от исходного уровня и уменьшение гииернигментации на 0,5910,2 балла, что составило 29,1% от исходного уровня (р>0,05).

Динамика течения раневого процесса у больных первой основной и контрольной 1рунны II подкупны представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика течения раневого процесса у больных первой основной и контрольной

■ руины II подгруппы

Средние сроки (в сугках)

Группы больных

Контрольная группа (п 42) Основная фуппа (п" 61)

Очищения раневой поверхности ". 9,810,6

4,91.0,8 *

Появления грануляций 11.810.6 " 6.2:0.5»

Частичная энитслизация

30,0^0,7 11,01 Кб *

Примечание: * - достоверность отличия (р<0,01).

Как следует из таблицы 13, в контрольной группе больных, средние сроки очищения трофических язв составили 9,810,6 суток появление грануляционной ткани наблюдалось на 11,8-*=0.6 сугки, частичная энитслизация (островковая или краевая) на 30,010,7 сутки. В

основной группе больных средний срок очищения трофических язв составили 4,9 Ю,8 сутки, появление грануляционной ткани отмечено на 6,2) 0,5 сутки, а частичной зпитслизапия на 11,0±1,6 сутки.

Применение разработанной нами методики местного лечения трофических язв с применением пизкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с распылением жидких лекарственных препаратов в зависимости от фазы раневого течения у больных второй подгруппы основной группы способствовало сокращению сроков очищения язв в 1,9 раза, появления грануляций в 1,6 раза и частичной энителизации в 2 раза.

Что подтверждается снижением до 72,2% абсолютного и до 77,2 % относительного риска у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей в первой основной группе II подгруппы пациентов с желательным клиническим исходом после консервативного лечения с применением лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» (что соответ ствует значимому клиническому эффекту). В контрольной группе в каждом втором клиническом случае наблюдается нежелательный клинический эффект, что подтверждается отношением шанса желательного к нежелательному эффекту равному 1,45. Индекс точности полученных результатов составляет' 87 %.

Таким образом, низкоинтспсивное лазерное излучение способствовало созданию благоприятных условий для наступления фазы энителизации в более сжатые сроки, а разработанный метод местного лечения венозных трофических язв обеспечивал достижение фазы энителизации и исчезновение кратера 'термопрофиля проведенного через язвенный дефект, в среднем на 9 суток быстрее по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

Контроль эффективности проводимого лечения осуществлялся с помощью лазерной биофотометрии.

Так, до начала лечения у всех больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей наблюдалось резкое снижение резистентности сосудистой стенки и стресс — реакция в ответ на имеющиеся нарушения венозной гемодинамики. При адекватном лечении у больных основной группы в середине проводимого лечения отмечается повышение резистентных свойств венозной сгонки, а к концу лечения активизация венозной гемодинамики, что характеризовалось изменением коэффициента отражения лазерного излучения, лежащего, в пределах от 20% до 50 %, и соот ветствовало второму т ипу реакции тренировки-адаптации.

Адаптационно-компснсаторныс возможности сосудистой системы быстро повышались и приобретали устойчивость, и в отличие от реакций после прекращения

воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения оставались повышенными в течение 21 суток (рис. 7).

Определена зависимость интенсивности скорости венозного оттока от биотронности лазерного излучения и экспозиции, от количества процедур воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения. 'Гак, при воздействии пизкоинтснсивного лазерного излучения оптимальным интервалом изменения коэффициента отражения света является изменение в пределах от 30%-8()% от исходного состояния. При изменении уровня коэффициента отражения менее, чем на 20%-30% от исходного свидетельствует о неэффективности фактора или недостаточном для активизации скорости сосудистых реакций времени воздействия или мощности излучения. Изменение уровня коэффициента лазерного света более чем на 80% свидетельст вовало о передозировке фактора.

Скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности был снижен в среднем на 48% но сравнению с показателями нормы. Следует отмстить, что в результате традиционного консерват ивного лечения скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены возрастала на 20Ю,2 %, а скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены у больных основной группы в среднем на 24,Ы:0,8 % по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц.

Результаты предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей у больных I подгруппы

В сравнительном аспекте нами была изучена эффективность методов предоперационной подготовки венозных трофических язв у больных основной и контрольной группы.

0.02 0.04 0.0Л ООК частота сокращении, Гц

Рис. 7. Лазерная биофотомстрия на 21-е сутки после применении низкоинтенсивного лазерного излучения

У больных контрольной группы использовались традиционные способы подготовки язв (раневые повязки «Воскопран» со следующими лекарственными препаратами: диоксидин 5%; гентамицин 0,1%; метилурацил 10% (Нижфарм, Россия), в сочетании с компрессионным и медикаментозным лечением).

У больных основной |рунпы подготовка язвенных дефектов проводилась с помощью разработанного нами метода с применением низкоиптсисивного лазерного излучения в сочетании с распылением жидких лекарственных веществ в зависимости от стадии раневого процесса.

Так, у больных контрольной группы в результате применения традиционной подготовки венозных трофических язвы у 6 пациентов (33,3 %) в сроки на 21,51:2,4 сутки констатирована частичная эпителизация, а у 12 больных (66,6 %) наблюдалось очищение поверхности трофической язвы па 12,4±1,2 сутки. Сроки появления грануляций - 13,210,9 сутки, сроки начала эпителизации на 13,7±1,3 сутки. Продолжительность предоперационной подготовки больных данной группы составляла в среднем 16,35±1,8 суток.

У 89 (59,3 %) больных основной группы в предоперационном периоде наступила частичная эпителизация язвенных дефектов в течение 11,1 ±0,2 суток. Сроки некролиза составили в среднем 4,3^ 0,5 суток, сроки появления грануляций - 6,210,5, сроки начала эпителизации — 7,6±0,5 суток.

Таким образом, очищение трофической язвы от гнойно-нскротических масс проходило в два раза быстрее у больных первой подгруппы основной группы по сравнению с контрольной. Цитологические исследования с поверхности трофических язв у больных первой подгруппы основной группы свидетельствовали о более раннем наступлении фагоцитарной реакции. На 5-е сутки уменьшилось количество измененных нейтрофилов до 20, Ы:1,3 %и увеличилось количество нейтрофилов с нормальным сеписшировапием до 53±12%.

В контрольной 1рупне бальных вышеописанные изменения цитолошчсской карпшы наблюдались только к дестым сугкам.

Микробиологический посев с поверхности язвенного дефекта у больных контрольной группы показал колебание микробных тел от 10й- Ю7 на 1 г. ткани. У больных основной группы отмечено снижение уровня микробных тел на пять-шссть порядков на 1 г. ткани. Количество микробных тел составило 102 - 103/грамм. Определен качественный состав патогенной флоры у больных контрольной группы: патогенные золотистые стафилококки -73% кишечные палочки — 9 %, протеи — 7 %, клебсислы — 2 %. Ассоциация микроорганизмов выявлена у 16 больных. При исследовании посевов с поверхности трофической язвы у больных первой подгруппы основной группы в 100% исследований роста микробной флоры не выявлено (независимо от характера исходных значений).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетание с распылением лекарственных средств имеет значительное преимущес тва по сравнению с традиционными способами подготовки венозных трофических язв к оперативному вмешательству, так как способствует сокращению сроков предоперационной подготовки различных по величине и степени изменений окружающих тканей язвенных дефектов.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных основной группы первой подгруппы 89 (100%) показал, что у 79 (88,8%) пациентов при выписке из стационара отмечался регресс клинической симптоматики.

Неудовлетворительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены у 10 больных (11.2%). В трех наблюдениях отмечалось частичное нагноением операционных ран. У 9 (10,1%) пациентов констатировано отсутствие клинического эффекта.

Анализ хирургического лечения 18 (100%) больных контрольной группы в 77,7% (14 пациентов) наблюдений показал ложное заживление трофической язвы и развитие рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей, как истинного у 9 (50 %) пациентов, так и ложного у 3 (16,7%) пациентов в отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 2 лет.

Лутодерматопластика расщепленным лоскутом была выполнена у 18 больных. Результаты зависели от вида подготовки реципиентного участка и представлены в таблице 13.

Таблица 13

Результаты аутодермонластики в зависимости от вида подготовки

реципиентного участка

Количество операций

Виды вмешательства

Традиционные методики подготовки

Низкоинтсисивнос лазерное излучение по разработанной методике

Всего:

Приживление аутодсрмотрансплантата

полное

(Г 1

12 11

18 12

частичное

некроз

На следующие сутки после оперативного вмешательства наблюдалось у больных обеих групп усиление экссудации, которая обычно прекращалась на 3-4 сутки. В первой подгруппе оегговггой группы приживление аутодсрмотрансплантата гго схеме В.И. Петрова (1964) наступало в 94% наблюдений, в то время как в контрольной - в 46% случаев.

Результаты хирургического лечения с точки зрения доказательной медицины указывают на значимый клинический эффект, наблюдаемый в результате проведения

предоперационной подготовки венозных трофических язв по разработанному нами методу. Что подтверждается снижением абсолютного и относительного риска на 76,9 % и 87,3 % у пациентов первой основной группы II подгруппы с желательным клиническим исходом после проведенного оперативного лечения. В контрольной 1руппе в каждом пятом клиническом случае наблюдается нежелательный клинический эффект, что подтверждается отношением шанса желательного к нежелательному эффекту равному 4,95.

Таким образом, применение низкоинтенсивного лазерного излучения с сочетании с распылением жидких лекарственных препаратов в зависимости от стадии раневого процесса в предоперационном периоде у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности является эффективным по сравнению с традиционными методиками. Койко-день в данной группе больных составил 20,916,5.

Создание модели выбора оптимальной лечебной тактики у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

В процессе выполнения данного этапа работы всс 210 больных по выбору оптимальной лечебной тактики были разделена на две 1руппы (основную - группу А и контрольную - Б). Те больные, у которых был реально применен для лечения тот метод, который в результате наших расчетов оказывался оптимальным, составили группу А (106 человек). Больные, у которых был применен нсоптимальный (судя по нашим расчетам) метод лечения составили 1руппу Б (104 человек). Разделение больных на группы выполнялось методом рандоминизации (таблица 14).

Таблица 14

Основные количественные характеристики больных второй основной группы

Показатель ВСЕГО Группы больных

А Б

количество 210 106 104

¡озраст, лет 48,8+8,5 54,1+8,3 49,7+8,4

Длительность заболевания, мсс. 37,5+30,1 39,7+31,3 35,1+28,5

'ойко-дснь 24,0±6,6 21,5+6,4 26,7±6,9

:роки отдаленного наблюдения, мес. 12,7±9,4 13,01:9,5 12,2+9,3

Из таблицы 16 следует, что статистически достоверных различий между второй основной и второй контрольной 1рупнами по качественным показателям не существует.

В зависимости от вида лечения больные группы А были распределены на подгруппы: I подгруппа (53 человека) - прошедшие курс предоперационной подготовки с последующей

хирургической коррекцией, И подгруппа (53 пациента) получавшие курс консервативной терапии.

Для оптимизации метода лечения у 106 (50.4 %) больных основной группы А нами был применен метод системного анализа, предложенный Т. Саати (1993), и получивший название «метод анализа иерархий».

Метод включал в себя процедуру синтеза множественных суждений, получения приорит етности критериев и нахождения альтернативных решений.

Контроль адекватности подсчета баллов но Т. Саати в полученных матрицах проводили путем расчета индекса согласованности (ИС) и отношения согласия (ОС). Отношения согласия не должны превышать 20%, или 0.200. Наибольшая сумма баллов соот ветствовала оптимальному методу лечения.

Результаты оценок приоритетов целей акторов мы представляли в виде матриц приоритетов, а их расчеты позволяли нам количественно оценить оптимальность использования каждого из методов лечения в каждой из двух подгрупп больных основной ■ругшы.

В соответствии с процедурой метода анализа иерархий первоначально у больных основной группы Л мы определили основные факторы, влияющие на выбор метода лечения и определили круг действующих лиц (акторов) с оценкой влияния каждого из акторов на факторы.

Числом факторов, влияющих на выбор метола лечения у больных основной группы мы ограничили пятью: медицинский; социальный; бытовой: экономический (с позиций здравоохранения); производственный.

Число акторов (действующих лиц) в системе также ограничили пятью: больной; врач; МСЭК; производство (работа больног о); семья и родственники

Влияние каждого акторов на медицинский фактор в системе представлено в таблицах

15.

Таблица 15

Матрица влияния акторов на медицинский фактор

Факторы Больной Врач МСЭК Работа Семья Вектор приоритетов

Больной 1 0,20 5,0 7,0 5,2 0,254

Врач 5,0 1 7,4 8,0 6,4 0,560

МСЭК 0,20 0,13 1 2,4 3,0 0,089

Работа 0,14 0,13 0,40 1 0,45 0,040

Семья 0,18 0,16 0,33 2,2 1 0.057

ИС-0,159 ОС = 0,142

На следующем этапе создания первичной модели мы определяли основные цели акторов в системе. Перечень целей был установлен и выглядели следующим образом.

Цели больного: сохранение жизни, устранение боли, восстановление (сохранение) трудоспособности, восстановление (сохранение) способности к самообслуживанию, общению в коллективе, сокращение расходов на лечение.

Цели врача: регресс клинических признаков, снижение частоты осложнений и летальности, сокращение сроков нетрудоспособности, сокращение расходов на лечение.

Цели МСЭК: снижение частоты и глубины инвалидности, сокращение сроков нетрудоспособности, социальная реабилитация больного.

Цели производства: сокращение сроков нетрудоспособности, целесообразное использование больного с щраниченной трудоспособностью, прибыль, приносимая работником, стабильность трудового коллектива, сокращение сроков социальной реабилитации.

Цели семьи: сохранение жизни, облегчение ухода за больным, моральные факторы, повышение благосостояния семьи, сокращение расходов на лечение.

В соответствии с процедурой анализа иерархий далее мы производили определение взаимной важности целей для врача.

Результаты оценки приоритетов целей врача в виде матриц представлены в таблице

16.

Таблица 16

Мат рина относительной важности целей врача в системе

Цели 1 2 3 4 Векторы приоритетов

! 1 0,14 5,0 4,4 0,199

2 7,0 1 8,0 7,4 0,678

3 0,20 0,13 1 1,4 0,066

4 0,23 0,14 0,71 1 0,057

ИС-0,138 ОС-0,153

Очередным этапом создания первичной модели стало определение целей врачей в системе.

Обобщая наиболее весомые цели и суммируя приоритеты целей-синонимов, мы получили окончательные веса целей врача:

Снижение частоты осложнений и летальности (сохранение жизни) 0,250

Регресс клинических признаков (клиническое улучшение) 0.073

Сохранение (восстановление) способности к самообслуживанию (0,084 т- 0,035) 0,119

Сохранение (восстановление) трудоспособности 0,109

(0,024 + 0,020 + 0,007 + 0,049 + 0,009)

Сокращенно расходов на лечение 0

Данные значения являлись отправным пунктом для следующих этапов нашей работы. Далее мы увидим, какие методы лечения у больных основной группы Л приводят к оптимальным результатам в свете рассчи танных нами основных целей.

При расчете приоритетов методов лечения нас ин тересовали не абсолютные значения указанных показателей, а соотношения, например, клинического улучшения при консервативном и хирургическом лечении, а в частности комбинированной венэктомии.

Рассчитанные приоритеты основных методов лечения у больных основной 1руппы А были сведены в сводную таблицу приоритетов но подгруппам (табл. 17).

Таблица 17

Обобщенные приоритеты видов лечения для больных основной группы Л

Виды лечения Подгруппы больных группы А

I И

Консервативное 0,094 0,227

Комбинированная венэктомия 0,301 0,168

Из таблицы следует, что больным первой подгруппы после предоперационной подготовки показано оперативное лечение комбинированная венэкгомия. При наличии рецидива трофической язвы, а также при наличии абсолютных и относительных противопоказаний к оперативному лечению - проводить консервативное лечение.

Применение метода анализа иерархий в выборе метода лечения у больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяет повысить качество жизни больных, снизить частоту инвалидизации, снизить частоту потери способности к самообслуживанию, а также сократить расходы на лечение, как самого больного, так и медицинского учреждения.

Предложенная в работе системная модель оптимизации выбора метода лечения может служить основой для разработки аналогичных экспертных систем для лечения других хронических хирургических заболеваний.

Примененная у больных первой подгруппы второй основной группы А объективизация выбора способа лечения показала высокую эффективность, позволившая нам разработать алгоритм выполнения оперативного лечения состоящий в следующем:

- коррекция венозного кровотока являлась основным компонентом хирургического лечения;

- оперативную коррекцию венозног о кровотока необходимо производить в строгом соответствии с данными тринлскспого сканирования вен нижних конечное гей с нвешым кар1Тфова1 гием и ультразвуковой до! п шеро1рафисй;

- пациентам с трофическими язвами, окруженными умеренно измененными мягкими тканями, должна выполняться коррекция венозного кровотока после начала стадии грануляции венозной трофической язвы, а при наличии перфорантных вен в проекции трофической язвы - эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен;

- больным с трофическими язвами превышающими площадь в 5 см2 одномоментно с коррекцией венозного кровотока с целью сокращения сроков лечения должна применятся аутодермопластика с расщепленным лоскутом;

- при наличии венозной трофических язв, окруженных индуративно измененными тканями проводить одновременное радикальное иссечение измененных мягких тканей с последующим аутодермопластикой.

Отдаленные результаты лечения больных в группах А и Б

Динамика значений длительности сохранения эффекта от лечения показала, что наиболее значительные различия в основной и контрольной группах выявлены по следующим показателям: регресс клинической симптоматики, физическая дееспособность, трудоспособность, сохранение умеренных затрат на лечение (табл. 18).

Таблица 18

Средние значения длительности сохранения эффекта лечения (мсс.) Х±5

Показатели Группа А Группа Б

Сохранение способности к самообслуживанию 20,6+0,94 17ДЫ.08

Сохранение умеренных затрат на лечение 20,3±1,08 17,4+1,11

Сохранение физической дееспособности 19,4±1,05 14,3±1,09

Сохранение трудоспособности 18.8+1,16 13,8+1.09

Регресс клинической симптоматики 19,5+1,08 12,6+0,96

Полученные результаты свидетельствуют о сохранение или улучшение показателя физической дееспособности в во второй основной группе А достоверно дольше, чем в второй контрольной 1руш1с Б причем различия особенно демонстративны в сроки 12 и 18 месяцев.

Трудоспособность у больных в группе А сохраняется также дольше, причем с увеличением времени наблюдения это становится все более очевидным.

Способность к самообслуживанию в основной группе А сохраняется дольше чем в контрольной группе Ь.

Регресс клинической симптоматики сохраняется в группе Л значительно дольше и у большего числа больных, чем в группе Ь; особенно :по заметно в поздние сроки наблюдения.

Динамика умеренных затрат на лечение группах Л и Б примерно одинакова, гго в поздние сроки небольшое преимущество отмечена в основной группе.

Анализируя обобщенные данные отдаленных результатов лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей по оптимальному способу лечения можно сделать следующие заключения:

Улучшение состояния в группы Л отмстили 92 больных (86,8 %), из них 45 (42,5%) -после проведенного консервативного лечения, а 47 (44,3 %) - ггосле выполнения комбинированной венэктомии.

Количество инвалидов первой группы в г руппе А с 6 уменьшилось до 1 инвалида, второй группы с 17 до 8, а инвалидов третьей 1ругшы - увеличилось с 23 до 27 больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей, за счет уменьшения количества инвалидов первой и второй группы. В группе А увеличение больных инвалида первой г руппы - с 3 до 5 больных за счет усиления имеющихся групп инвалидности.

Работу но дому в группе А выполняли 102 (96,2 %) больных, что значительно превышало исходные значения - 35 (30,1 %). В контрольной группе Б наблюдалось уменьшение числа больных, выполняющих работу по дому с исходных значений - 54 (52,0%) до 81 (77,9%) больных.

Затраты на лечение уменьшились до 10 % средств у 127 (60,4%) пациентов по сравнению с исходными данными 92 (43,8 %), из них в группе Б затраты на лечение значительно увеличились у 83 (80,0%) больных по сравнению с исходными данными у - 31 (51,7%) паниепта.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения больных с осложнстпгыми формами хроггической венозной недостаточности показал необходимость в модсатровании огггимаиыюй тактики лечения. Полученные результаты под1всрждаат, что разрабоганная нами модель должна еггужтъ критерием ¡гршвпия решения в выборе оггшмальною метода лечения для каждою больного в каждом конкрешом случае.

ВЫ1ЮДЫ

1. Лазерный биофотометр позволяет количественно оценить скорость сосудистых реакций, а также адаптационно-компенсаторные реакции сосудистой стенки и степень их выраженности у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Активизация венозной гемодинамики на фоне применения факторов пеионизирующего излучения характеризуется изменением интервала коэффициента отражения свста, лежащего и пределах от 30%-80% от исходного состояния.

3. Разработанный способ местного лечения и предоперационной подготовки больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей заключается в применение низкошггенсивного лазерного излучения в сочетании с распылением жидких лекарственных средств, в зависимости от фазы раневого процесса и позволяет достичь желательного клинического исхода в 88,8 % случаях.

4. При применении разработанного способа местного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей у 59,3 % больных основной группы в предоперационном периоде наступает частичная энигелизация язвенных дефектов в течение 11,1 А 0,2 суток. Сроки некролиза составляют в среднем 4,3±0,5 суток, сроки появления грануляций — 6,2ь0,5, сроки начала эпителизации — 7,610,5 суток.

5. Модель лечебной тактики у больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей включает математический анализ медицинских, социальных и производственных факторов, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения.

6. Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей позволяет в отдаленные сроки увеличить число пациентов с регрессом клинической симптоматики с 45.2% до 86,8%, а также уменьшить число больных с рецидивом трофической язвы с 62,5% до 1,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ошимизации метода хирургического коррекгши больных хронической венозной недостаточности нижних конечностей обязательным обследованием должно быть триплсксное сканирование вен нижних конечностей с цветным картированием и ультразвуковой допшгерографией.

2. Для выбора оптимального метода лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей необходимо учитывать показатели качества жизни: клиническое улучшение, сохранение способности к самообслуживанию, сохранение трудоспособности, сокращение расходов на лечение и индивидуальные жизненные приоритеты пациентов.

3. Комплексное лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей должно заключаться в хирургической коррекции венозного кровотока после начала стадии грануляции в трофической язве под действием низкоиптенсивпого лазерного излучения по разработанной нами методике.

4. У больных с венозными трофическими язвами при абсолютных противопоказаниях к оперативной коррекции венозной недостаточност и, показано консервативное лечение, заключающееся в применении низкоиптенсивпого лазерного излучения с одновременным распылением жидких лекарственных средств зависимости or стадии раневого процесса.

5. При превышении площади венозной трофической язвы в 5 см2 показана аутодсрмопластика с предварительной предоперационной обработкой поверхности рециниентпого участка низкоинтенсивным лазерным излучением в сочетании с распылением жидких лекарственных препаратов до наступления стадии эпителизации.

6. Наличие локализации несостоятельных перфорантных вен в непосредственной близости от трофической язвы требует выполнения диссекции непосредственно в- зоне трофических нарушений. Вариантом выбора должна служить эндоскопическая диссскпия несостоятельных перфорантных вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТКМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипов Б.С. Прогнозирование летальности в хирургии сосудов /Б.С. Осипов, H.H., Серафимович, М.С. Михайлов, IUI. Куколышкова // «Ратнсровские чтения»: сборник научных трудов, Самара, 2003. - С. 134-136.

2. Осипов Ь.С. Оценка отдаленных результатов лечения у больных облитсрирующим атеросклерозом сосудов /B.C. Осипов, Н.Л. Куколышкова // «Ратнсровские чтения»: сборник научных трудов,- Самара, 2003. - С. 132-134.

3. Жуков Б.И. Клиническая эффективность препарата «Гинкор форт» в лечении хронической венозной недостаточности при варикозной болезни / Б.Н. Жуков, E.JI. Куколышкова // Терапевтический архив.- 2004. - JV» 12,- С.48-50.

4. Жукон Б,II. Использование лечебно-реабилитационного комплекса «БИОМ -ВОЛНА» для коррекции лимфоотгока нижних конечностей / Б.Н. Жуков, Г.В. Яровснко, Н.Л. Кукольникова // Самарский Медицинский журнал. - 2005. - № 1-2. - С. 60-62.

5. Жуков Б.Н. Значение оценки качества жизни в лечении и реабилитации больных вторичным лимфостазом нижних конечностей / Б.Н. Жуков, Г.В. Яровснко, Е.Л. Кукольникова // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2005. - № 2. -С. 13.

6. Мышенцеи П.II. Значение оценки состояния периферического лимфоотгока в хирургическом лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей / II.II. Мышенцев, Е.Л. Кукольникова // Сборник трудов Международный хирургический кошресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 308.

7. Кукольникова П.Л. Оценка периферического лимфоотгока у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей после применения факторов неионизирующего излучения / Е.Л. Кукольникова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2005. - № 1(9)- С. 65-66.

8. Жуков Б.Н. IIpoiпозирование состояния больных вторичным лимфостазом нижних конечностей после применения различных методов коррекции / Б.Н. Жуков, С.Р. Кирюков, Н.Л. Кукольникова// Сборник научных и научно-методических статей «Актуальные вопросы вузовской науки» выпуск 2, НОУ BIIO «Самарский институт управления». - Самара, 2005. -С. 94 - 98.

9. Жуков Б.Н. Клиническая эффективность Фраксинарина форте у больных острыми венозными тромбозами нижних конечностей / Б.Н. Жуков, K.JI. Кукольникова //Лечебное дело. - 2005. - № 4. - С. 33-35.

10. Жуков Б.Н. Клиническая эффективность препарата «Антистакс» у больных с хронической венозной недостаточностью / Б.Н. Жуков, Н.Л. Кукольникова // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 15,- С. 1016-1018.

11. Жуков Б.Н. Лазерная биофотометрия — как способ оценки периферического лимфоотгока у больных вторичным лимфостазом нижних конечностей / Б.Н. Жуков, Г.В. Яровснко, Е.Л. Кукольникова, М.А. Комелькова // Сборник материалов докладов Всероссийской конференции хирургов посвященная 85-лстию член- корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля наук Российской Федерации, профессора P.1I. Аскерханова. -Махачкала, 2005. - С. 41.

12. Жуков Б.Н. Прошозирование отдаленных результатов лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей с позиции доказательной медицины / Б.Н. Жуков, Н.Л. Кукольникова // Материалы международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». - Новосибирск, 2008. - С. 122-124.

13. Жуков Ь.Н. Флебопротекторпая терапия » лечении больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей / Б.П. Жуков, С.М. Мусиснко, ПЛ. Кукольникова // Материалы VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Москва. 2008. - С. 64.

14. Жуков Б.П. Новые подходы в диагностике и лечении больных носпромботической болезнью нижних конечностей / H.H. Жуков, В.Н. Костяев, М.Л. Мельников. IUI. Кукольникова, R.B. Костяева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Носпромботичеекая болезнь». - СПб, - 2009. - С. 17-19.

15. Жуков Б.П. Опыт применения лазерных технологий в диагностике и лечении больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, В.В. Костясв. IUI. Кукольникова, М.Л. Мельников, П.Ф. Кравцов // Материалы 20-й Международной конференции «Лазеры. Измерения. Информация -2010». - СПб, - 2010. - С. 93-103.

16. Жуков Б.Н. Основы математического анализа во флебологии / Б.Н. Жуков, Е.Л. Кукольникова//Самара: AIIO «Издательство СНЦРА11», 2011.-126 с.

17. Кукольникова KJI. Системный анализ в оптимизации выбора метода лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Е.Л. Кукольникова // Саратовский иаучно-мсдицинский журнал.

- 2011. -Т. 7,- № 15. - С. 528-530.

18. Кукольникова KJI. Лазерная биофотометрия в оценке микроциркуляции у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей на фоне применения факторов нсионизируюшсго излучения / Е.Л. Кукольникова, Б.Н. Жуков // Современные технологии в медицине.- 2011. - № 3.- С. 119-122.

19. Жуков Б.П. Лазерные технологии в предоперационной подготовке больных с осложненными формами хронической венозной недостаточностью / Б.П. Жуков, Е.Л. Кукольникова // Лазерная медицина.- 2011,- Т. 15. - № 2. - С. 34.

20. Кукольникова К.Л. Принципы доказательной медицины во флебологии / Е.Л. Кукольникова // Естественные и технические науки,- 2011. - № 3.- С. 220-224.

21. Кукольникова E.JI. Способ местного лечения трофических язв венозной этиологии / EJI. Кукольникова, B.II. Жуков // Хирургия им. H.H. Нирогова.- 2011. - № 7. - С. 67-69.

22. Жуков Б.Н. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Б.Н. Жуков, Е.Л. Кукольникова // Казанский медицинский журнал.-2011.- Т.92.- № 4,- С. 468-471.

23. Жуков Б.Н Особенности лечения больных с вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей на фоне эндокринологической патологии / Б.Н. Жуков, ЕЛ. Кукольникова // Материалы IV съезда лимфологов России. Москва, - 2011.- С. 55-57.

24. Жуков Б.Н Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных вторичным лимфостазом нижних конечностей в прогнозировании течения заболевания / Б.Н. Жуков, K.JI. Кукольникова, H.H. Лапина // Хирургия им. П.И. Иирогова,- 2011. - № 8. - С. 79-82.

25. Кукольникова E.JI. Этиология и патогенез развития вторичного отека нижних копсчностсй у больных с ограниченной претибиальной микссдсмой па фоне гинсртирсоза /К.JI. Кукольникова, Н.В. Лапина // Хирургия им. Н.И. Иирогова,- 2011. -№ 9. - С. 67-71.

26. Колсапов A.B. Диаг ностические возможности ультразвукового исследования в выборе метода хирургической коррекции при хронической венозной недостаточности нижних консчностсй / A.B. Колсапов, Е.Л. Кукольникова, К.Н. Рябова, Н.В. Лапина // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - № 6. - С. 57-59.

27. Кукольникова Е.Л. Оценка экономической эффективности лечения больных флсбологичсского профиля / ЕЛ. Кукольникова, Б.Н. Жуков // Практическая медицина. - 2011. № 6(54). - С. 126-129.

28. Жуков Б.Н «Качество жизни» как критерий эффективности лечения больных флсбологичсского профиля / Б.Н. Жуков, EJI. Кукольникова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. № 6.-С. 89-92.

29. Кукольникова Е.Л. Возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в предоперационной подготовке трофических язв нижних консчностсй венозной этиологии / E.JI. Кукольникова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. -№ 1-2-С. 187-192.

30. Кукольникова E.JI. Лазерные технологии в лечении венозных трофических язв нижних копсчностсй / Е.Л. Кукольникова // Естественные и технические науки,-2012.-№4,-С 163-166.

31. Кукольникова Е.Л. Создание модели выбора оптимальной лечебной тактики у больных с хронической венозной недостаточностью нижних консчностсй / Е.Л. Кукольникова // Естественные и технические науки. - 2012. - № 4,- С.167-171.

Авторские свидетельства, пат енты

1. Натсит РФ на полезную модель № 99950 «Устройство для объективной оценки эффективности применения лекарственных средств и факторов нсионизирующего излучения» / Б.II. Жуков, М.Л. Мельников, И.Ф. Кравцов, Н.Л. Кукольникова/ ГОУ ВПО СамГМУ. - Приоритет от 25.11.2009. - Опубликовано 10.12.2010; Бюл. № 3.

2. Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012610946 от 20 января 2012 г. «Моделирование оптимальной лечебной тактики версия 1.0.0.1.» / Н.Л. Кукольникова, П.В. Лапина.

3. Свидетельство о регистрации и депонирования авторского произведения - как объекта интеллектуальной собственности иод названием № 126 от 03.08.2011 г. «Метод местного лечения больных с вазотрофичсскими нарушениями нижних конечностей» \ Е.Л. Кукольникова.

Список использованных сокращений

БИВ - большая подкожная вена.

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ГВБ - глубокая вена бедра

ДЭР - дополнительный эксфузионный расход

ИС — индекс согласованности

ЛАВА - наложение лимфоадсновснозного анастомоза

ОЬВ — общая бедренная вена

ОС отношение согласия

11БВ - поверхностная бедренная вена

П'ГФБ - посттромбофлсбитичсская болезнь.

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭДГ1В - эндоскопическая диссскция несостоятельных прободающих вен

Подписано в печать 12.10.2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. псч. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 1645

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВГ10 «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б» Тел. 276-77-84