Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические аспекты вариантов венозной недостаточности нижних конечностей у женщин

На правах рукописи

ШУЛА'ГКИНА АНАСТАСИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВАРИАНТОВ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЖЕНЩИН

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск -2013

Работа выполнена в медицинском институте ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени I I. Г1. Огарева»

Научный руководи гель:

Козлов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева», г. Саранск

Официальные оппоненты:

Бякин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск

Иванов Леонид Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии, патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.П. Ульянова», г. Чебоксары.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород

Защита диссертации состои тся «у ■-. ч - 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 212.1'17.08 в ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.Г1. Огарева» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени ГШ. Огарева» (430005, г.Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на официальном сайте Министерства образования и пауки РФ.

Автореферат разослан « Д£ » v^ -¿''о. у^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания вен нижних конечностей являются наиболее распространенными и представляют не только медицинскую, но и социальную проблему (Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И.. 2001), они широко распространены в популяции российских женщин, хотя диагностика и адекватное лечение этой патологии проводится недостаточно активно (Бо-гачев В.Ю., 2009). По данным ВОЗ, у 25% трудоспособного населения и более чем у 50% пенсионеров Европы выявляется хроническая венозная недостаточность (ХВН). В России различными ее формами страдают более 35 млн. человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или многократно рецидивирующие трофические язвы (Соколович А.Г., 2006). В большинстве случаев даже при начальных формах болезни утрачивается привычное ощущение «здорового благополучия» (Мазайшвили К.В., Чен В.И., 2008; Замечник Т.В. и соавт., 2009).

Основным проявлением хронических заболеваний вен служит нарушение венозного оттока. Причины такой патологии могут быть различными. В одних случаях страдает клапанная система, в других отмечается сужение или полная окклюзия венозных магистралей. Нарушение венозного оттока может быть следствием варикозной болезни, венозных дисплазий, а также последствием тромбофлебитов и флеботромбозов (Жане А.К. и соавг., 2010; Епифанова Е.А.. 2010; Сушков С.А.. 2010).

К настоящему времени достаточно четко сформулированы основные положения патофизиологической концепции развития и прогрессировать заболеваний вен нижних конечностей (Швальб П.Г., 2002; Константинова В.Г.. 2006: Ramelet A. A., Monti М., 1999). Однако наиболее ясными являются изменения венозной гемодинамики. При этом патогенез венозной недостаточности до сих пор окончательно не установлен и требует дальнейшего изучения (Суковатых Б.С. и соавт., 2000; Danielsson G., Eklof В., Kistner R.L., 2005).

Особенности клинического течения болезни, характеризующиеся неуклонным прогресснрованием и развитием, в конечном итоге, тяжелых трофических расстройств, а также не всегда удовлетворительные результаты лечения, являются причинами длительной временной, а иногда и постоянной утраты трудоспособности (Беляев А.Н.. Махров В.И., Беляев С.А, 2007). В связи с этим для улучшения клинических результатов необходимо более полное и глубокое исследование патогенетических механизмов развития и течения венозной недостаточности, что позволит выработать новые медицинские технологии в лечении этих заболеваний.

В работе А.Б. Афанасьева (2004) показано, что острый экспериментальный флеботромбоз сопровождается метаболическими сдвигами; усиливается

перскисное окисление липидов, угнетается антиоксндантная система плазмы крови и эритроцитов.

Недостаточность сведений о метаболических нарушениях у женщин с заболеваниями вен нижних конечностей послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: исследовать патофизиологические аспекты вариантов течения венозной недостаточности нижних конечностей у женщин. Задачи исследования:

1. Исследовать интенсивность реакций свободнорадикального окисления липидов, детоксикационной функции белков, некоторых показателей коа-гуляционноП характеристики крови при вариантах венозной недостаточности у женщин.

2. Изучить взаимосвязь продуктов перекисного окисления липидов. анти-оксидангиой защиты, связывающей способности альбумина и системы гемостаза при острой и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

.4. Проследить динамику реакций свободнорадикального окисления липидов, детокенкациониой функции белков, некоторых показателей коагуля-цнонной характеристики крови при острой венозной недостаточности у женщин.

4. Проанализировать изменения продуктов перекисного окисления липидов, антноксидантноп защиты, связывающей способности альбумина и системы гемостаза при хронической венозной недостаточности нижних конечностей у женщин.

5. Провести сравнительную оценку патофизиологических параллелей метаболических расстройств между острой и хронической венозной недостаточностью.

Научная новизна.

1. Показано, что одним из предрасполагающих факторов развития патологии вен нижних конечностей у женщин является высокая гинекологическая заболеваемость преимущественно воспалительного характера.

2. Констатировано, что при остром тромбофлебите, поеттромбофлебнти-ческо.м синдроме и варикозной болезни имеют место выраженные расстройства метаболизма в виде активации перекисного окисления липидов, угнетения системы антиокепдантной защиты, изменении белкового обмена, снижения деток-епкационных свойств альбумина, дисбаланса в системе гемостаза, приводящие к формированию синдрома эндогенной интоксикации. Уровень и вид метаболических нарушений зависит от длительности патологического процесса.

3. Корреляционный анализ выявил депрессивное влнянпе продуктов перекисного окисления липидов на аитиокепдаитную систему, содержание сульф-

гидрильных групп, связывающую способность альбумина н коагуляциомную характеристику крови.

4. Установлено, что при остром тромбофлебите интенсивность перекис-ного окисления липидов более выражена относительно хронической венозной недостаточности. Доказано, что при варикозной болезни происходят более значимые изменения, по сравнению с острым тромбофлебитом и посттромбофле-бнгическим синдромом, в тиолсульфидной системе крови. Показано, что изменения связывающей способности альбумина более выражены при послтром-бофлебитическом синдроме.

Практическая значимость работы.

1. Установлены выраженные метаболические сдвиги при заболеваниях вен нижних конечностей у женщин, о тяжести которых можно судить по активности реакций пероксидации, накоплению продуктов катаболизма белков, общей и эффективной концентрации альбумина и уровню фибриногена.

2. Выявлено, что консервативное лечение острого тромбофлебита и хирургическое лечение варикозной болезни способствуют значительному улучшению метаболических проявлений.

3. Доказано, что общепринятая терапия посттромбофлебитического синдрома недостаточно устраняет метаболические нарушения.

4. Полученные сведения могут явиться основой для включения антиокси-дантов в комплексную терапию заболеваний вен нижних конечностей у женщин.

Положения, выносимые на защиту.

1. При заболеваниях вен нижних конечностей возникают метаболические расстройства, проявляющиеся активацией перекисного окисления липидов. угнетением антиоксидантной системы, накоплением продуктов метаболизма белка, снижением дегоксикационных свойств альбумина и повышением содержания фибриногена.

2. При заболеваниях вен нижних конечностей у женщин имеется корреляционная взаимосвязь между динамикой показателей перекисного окисления липидов, активностью антиоксидантной системы и связывающей способностью альбумина.

3. Острая венозная недостаточность проявляелся более выраженными сдвигами свободнораднкального окисления липидов, в то время как при хронической венозной недостаточности метаболические сдвиги обусловлены депрессией антиоксидантной системы.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные диссертационные положения включены: в программу обучения студентов на кафедрах акушерства и гинекологии и общей хирургии им. профессора Н.И. Атясова медицинского института ФГБОУ ВГ10 «МГУ им. П.П. Огарева»; в рекомендации

по использованию амтиоксидантов в комплексном лечении женщин с хроническими заболеваниями внутренних женских половых органов в ГБУЗ РVI «Республиканская клиническая больница №4» г. Саранска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2008); научно-практических конференциях «Огаревские чтения» (Саранск, 2008 - 2012); Первой региональной научно-практической конференции «Научный потенциал молодежи - будущему Мордовии» (Саранск, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009); VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» (Ульяновск, 2011).

Публикации. По теме диссертации имеются 13 публикаций, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, включающего 172 источника отечественной и 55 источников иностранной литературы. Текст диссертации изложен на 130 страницах компьютерного набора, документирован 24 таблицами, иллюстрирован 24 рисунками и 2 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных групп женщин. Для

реализации поставленных задач нами было обследовано 120 пациенток с заболеваниями вен нижних конечностей, которые распределились следующим образом: 1-я группа - 35 женщин с острой венозной недостаточностью (острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей) и две группы больных с хронической венозной недостаточностью (ХЕШ): 34 женщины с посттромбофлеби-тпческпм синдромом и 51 женщина с варикозной болезнью. Группу сравнения составили 30 здоровых женщин. Пациентки основных групп находились на стационарном лечении в сосудистом отделении ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска.

Критериями включении в исследование служили женщины с заболеваниями вен нижних конечностей (острый тромбофлебит, посттромбофлебитнче-скпн синдром, варикозная болезнь); больные с непроходимостью глубоких вен при остром тромбофлебите по данным УЗИ; пациентки с 3-ей или 4-ой степенью ХВ11 при варикозной болезни; добровольное согласие пациентов на участие в исследовании и использование результатов их обследования. Из иссле-

доваимя исключались мужчины с заболеваниями вен нижних конечностей: пациентки с посттромбофлебитическим синдромом, которые принимали до включения в исследование лекарственные препараты, направленные на повышение тонуса вен, улучшение лимфодренажной функции и микроциркуляторных расстройств.

Средний возраст обследованных женщин составил в 1-й группе 45,5+3,4 года, во 2-й группе - 47,3±4,0 года, в 3-й группе - 47,5±3,2 года, в группе сравнения - 43,8+3.5 года, т.е. по возрасту обследованные пациентки были сопоставимы.

Анализируя источники литературы, мы не встретили указаний на связь гинекологических заболеваний с исследуемой патологией. Полученные результаты показали, что такие воспалительные заболевания в анамнезе как кольпит, аднексит и эндометрит встречались в 60,0% и 56,9% в первой и третьей группах, соответственно, а во второй группе у всех пациенток имелся в анамнезе аднексит, на долю кольпита и эндометрита приходилось 44.1%. Здоровые женщины перенесли в прошлом воспалительные заболевания гениталий в 10,0% наблюдении. Треть пациенток первой и второй групп, а также каждая шестая пациентка в третьей группе указывали на миому матки. В группе сравнения миома матки отмечена в 20,0% случаев. Среди других заболеваний женской половой системы нами отмечены эктопия шейки матки, киста яичника, полип цервикального канала.

Приведенные данные позволяют полагать, что наличие хронического очага инфекции в органах малого таза способствует развитию тромботнческих осложнений. С другой стороны, несостоятельность клапанного аппарата вен приводит к нарушению оттока и застойным явлениям в малом тазу, нарушая микроцнркуляцию и способствуя персистенции инфекции. Возможно, что наличие сочетанной гинекологической патологии, преимущественно воспалительного характера, является фактором, определяющим более высокую частоту заболеваний вен нижних конечностей в женской популяции (67 % женщин и 50% мужчин, по данным Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, 2004). Некоторые авторы в 80% случаев связывают начало поражения вен с беременностью и родами (Омаров С-М.А., Курбанова P.C., 2009). однако в наших исследованиях дебют заболевания, связанный с гес-тационным процессом, отметили только 5,7% пациенток с острым тромбофлебитом, 5,9% женщин - с посттромбофлебитическим синдромом и 11,8% женщин с варикозной болезнью.

Все обследуемые пациентки получали терапию, включающую дезагре-ганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, и антибиотики. При остром тромбофлебите и ПТФС применялись антикоагулянты, всем больным третьей группы выполнена флебэктомия. Результаты лечения оценивали на 3-й и 8-е сутки (в конце терапии).

Пациенты получали полную информацию о проводимой терапии, обследованиях и давали письменное информационное согласие на включение их в исследование и имели право отказаться от участия в нем на любом этапе. Протокол клинического обследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (протокол № 63 от 1.10.2012 г.).

Интенсивность ПОЛ определяли по накоплению малонового диальдеги-да (МДА) плазмы и эритроцитов (Колясова O.E.. Маркина A.A.. Федорова Т.Н., 1984). Об антноксидантной активности крови судили по уровню в ней ка-талазы (Бурлакова К.Б., Архипова Г.В., Голощапов А.Н., 1982). Гидрофобный компонент эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивали, определяя общую и эффективную концентрацию альбумина (ОКА и ЭКА) флуоресцентным методом на анализаторе AKJI-01 с помощью набора реактивов «Зонд - альбумин». Рассчитывали индекс токсичности (ИТ) по формуле: ИТ - (ОКА/ЭКА) - 1 и резерв связывания альбумина (РСА) по формуле: РСА = ЭКА/ОКА (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е.. 1994). Оценивали содержание общих и свободных SH-групп по методу В.Ф. Фаломеева (1981 г); исследование проводили не позднее 3 часов после забора и центрифугирования крови. Рассчитывали индекс детоксикации (ИД'Г) по формуле: ИД'Г = SH свободные/SH общие; коэффициент МДАп.,/Ка,и, который свидетельствует о сдвиге реакций ПОЛ в прооксндан гную или антиок-сидантную сторону. Рассчитывали модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм) по В.К. Островскому и соавт. ( 1983).

Изменения белкового обмена оценивали по следующим показателям: общий белок крови (по бнуретовому методу): содержание креатинина (по унифицированному методу); содержание мочевины (по Попперу)

О динамике коагуляцнонного звена гемостаза судили по протромби-новому индексу (по А. Квику), фибриногену (по P.A. Рутберг), времени рекапь-цификацнп плазмы (по Б.А. Кудряшову), толерантности плазмы к гепарину (по Сигу) и по международному нормализованному отношению (MHO).

В настоящее время основным методом диагностики заболевания вен нижних конечностей является ультразвуковое исследование (У'ЗИ). В нашей работе ультразвуковое допплеровское сканирование вен нижних конечностей проводили в отделении функциональной диагностики ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска на сертифицированных аппаратах Vivid «GE» (США). «Toshiba Aplio» (Япония).

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием Меритерия Стьюдента. Вычисления производились на персональном компьютере Pentium III с помощью программы «Medstat» (автор В.А. Акимов (С) Copyright 1993) и программы «Primer of Biostatistics 4.03» (Copyright 1998). Данные считались достоверными при уровне значимости р<0,05 (Закс Л.. 1976: Поляков И.В., Соколова U.C.. 1975).

Корреляционный анализ параметрических данных проводился по методу Пирсона с использованием программы «Microsoft Excel» и таблицы минимальных значений коэффициентов корреляции Пирсона. При ±1>г>±0,7 отмечалась сильная, при ±0,69>г>±0,3 - средняя, при ±0,29>г>±0 - слабая прямая или обратная корреляционная связь.

Степень достоверности различий рассчитывали по отношению к группе сравнения (р), по отношению к соответствующему значению до лечения (pi).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Метаболические сдвиги, ПОЛ и некоторые показатели свертывающей системы крови при остром тромбофлебите. Под нашим наблюдением находилось 35 женщин с острым тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. Клинически эндогенная интоксикация проявлялась повышением температуры, слабостью, недомоганием. Одновременно с этим происходило увеличение ЛИИм на 66,7% относительно группы сравнения (норма-2,0±0,01 у.е.).

При остром тромбофлебите происходило повышение МДА плазмы на 61,3% (р<0,01) и МДА эритроцитов на 28% (р<0,05) относительно группы сравнения. При этом уровень каталазы плазмы был ниже на 7,2% (р<0,05) по сравнению с ее содержанием у здоровых женщин (рис. 1).

лечения

□ К/|ДА 11пазмы □ Кагатаза плазмы н ВД Г

I* п с. I. Динамика показателей ПОЛ и АОС при остром тромбофлебите

Примечание: * - достоверность показателя по отношению к группе сравнения (р<0.05)

К 3-м суткам МДА плазмы и эритроцитов снижался и в конце терапии МДА плазмы достиг уровня, соответствующего значению здоровых женщин.

VIДА эритроцитов стал меньше на 8,5% (р1>0,05) и не отличался от нормативного показателя. Снижение уровня МДА плазмы до нормальных значений является благоприя тным прогностическим признаком.

Уровень каталазы плазмы при лечении острого тромбофлебита увеличивался на 15,4% (р1<0,05). Длительное нарушение активности ангиоксидантной системы и медленное ее восстановление могут служить критерием тяжести воспалительного процесса при тромбофлебите (Ака1ке Т., 2001).

Отношение МДАи^'КА до лечения возрастало на 44,6% (р<0,05) и составило 4,8±0,44 у.е., что свидетельствует о сдвиге процессов ПОЛ в прооксидант-ную сторону, подтверждая роль свободнораднкальных реакций в развитии эндогенной интоксикации при данном заболевании. На 8-ые сутки после лечения отношение МДА/КА снизилось на 36,7% (р1<0.05) относительно исходного показателя, составив 3,0410,64 у.е. и практически не отличалось от коэффициента у здоровых женщин.

Исследование содержания общих и свободных тиоловых (-ЭН-) групп не выявило различий в первой группе и в группе сравнения. При этом достоверно уменьшался индекс детоксикацни (ИДТ) на 5,3% (р<0.05) по сравнению с таковым у здоровых женщин. Следовательно, одним из механизмов развития эн-дотокспкоза при остром тромбофлебите является снижение антноксидантной защиты и нарастание продуктов ПОЛ.

Наметившаяся к третьим сут кам тенденция к уменьшению общих тиоловых групп в конце терапии завершилась недостоверным ростом их уровня на 5.2% (р1>0,05). При этом не произошло значимого изменения свободных 8Н-групп. Уменьшаясь в ходе лечения. ИДТ к третьим суткам снизился на 22,2% (р1<0,01), а к 8-м суткам увеличился и достиг референтных значений. Полученные данные указывают на регресс ПОЛ, происходящий при лечении острого тромбофлебита.

Анализ показателей белкового обмена не выявил достоверных различий в содержании общего белка крови у пациенток с острым тромбофлебитом и здоровых женщин, но было отмечено небольшое снижение показателя на 5.0% (р>0,05) при изучаемой патологии. На 8-е сутки терапии уровень общего белка вырос и перестал отличаться от показателя в группе сравнения.

Более значимые изменения происходили с продуктами метаболизма белков. Содержание креатннина крови и мочевины, уровень которых до лечения превышал контрольный показатель на 9,5% (р<0,05) и 15,6% (рО.ОГ). начало снижаться к 3-м суткам, а к концу лечения их значение стало ниже исходного на 16.1% и 20.8% (р1<0,05) и уменьшилось относительно здоровых женщин на 8.1% и 8.7% (р>0.05).

Снижение общей концентрации альбумина на 13.7% (р<0.05) и эффективной его концентрации на 25,3% (р<0,01) указывает на уменьшение его де-

токснкационной способности. Это подтверждают падение РСА на 13,6% (р<0,01) и возрастание ИТ на 45,1% (р<0,01) относительно группы сравнения.

К 8-м суткам произошло увеличение ОКА на 13,9% (р1<0,05). Более значимым оказалось повышение ЭКА. Уже к 3-м суткам уровень ее повысился на 15,3% (рI<0,05), а к 8-м - на 24,6% (рК0,05). Почти наполовину вырос резерв связывания альбумина в конце лечения острого тромбофлебита. Однако снижение индекса токсичности на 50,3% (р!<0,01) не привело к нормализации этого показателя по сравнению со здоровыми женщинами, и он оставался выше, чем в группе сравнения, на 15,7% (р<0,05).

Изучение гемостаза в первой группе показало следующие результаты: достоверно не изменялись протромбиновый индекс (ПИ), время рекальцифика-цни и толерантность плазмы к гепарину. Возрастание количества фибриногена на 55,2% (р<0,01). как белка воспатения при заболеваниях вен нижних конечностей. описано .1.А. Ооппапс1у (1997).

Включение в комплекс лечения острого тромбофлебита антиагрегантных препаратов способствовало снижению коагуляционного потенциала крови, проявляющегося к концу терапии уменьшением ПИ на 15,04% (р1<0,05) относительно исходного уровня и на 15,2% (р<0,05) относительно контрольного показателя. а также увеличением времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину на 13.4% (р1<0,05) и 14,3% (р1<0,01). Однако исследование различных компонентов системы гемостаза при остром тромбофлебите не имеет самостоятельного диагностического значения (Кириенко А.И.. 1999). Снижение уровня фибриногена к 8-м суткам на 36,4% (р1<0,01) так и не достигло значения контрольного показателя, превышая его на 15,0% (р<0,05).

Обобщая приведенные данные, можно заключить, что стандартное консервативное лечение острого тромбофлебита способствовало коррекции метаболических нарушений за счет активации антиоксидантной системы, уменьшения интенсивности ПОЛ. снижения уровня белковых метаболитов и повышения детокснкационной способности альбумина. Наряду с этим происходило снижение коагуляционного потенциала крови.

Схема развития эндогенной интоксикации при остром тромбофлебите вен нижних конечностей у женщин представлена на рис. 2.

Метаболические сдвиги, ПОЛ и некоторые показатели свертывающей системы крови при посттромбофлебнтнческом синдроме (ПТФС). Нами обследовано 34 женщины с посттромбофлебптическим синдромом нижних конечностей. Клинически эндогенная интоксикация проявлялась слабостью, недомоганием. Одновременно с этим происходило увеличение ЛИИм на 41,7% относительно группы сравнения.

При посттромбофлебнтнческом синдроме синхронно, почти на четверть, увеличивалось содержание МДА плазмы и эритроцитов, а уровень каталазы плазмы снижался на 13.7% (р<0.05) относительно группы сравнения.

Гнс.2. Схема liai oreneia in.noi сшюй интоксикации npii остром тромбофлебите

Консервативное лечение ПТФС приводило к недостоверному снижению уровня VIДА плазмы и эритроцитов уже к 3-м суткам на 19,8% (р1>0,05) и 9,4% (р I >0.05). К 8-м суткам МДА плазмы, продолжая снижаться на 23,1% (р1<0,05) от исходного, достиг уровня, характерного для здоровых женщин. МДА эритроцитов к концу лечения, наоборот, несколько повысился, но остался ниже исходного показателя на 7,8% (р1>0,05). хотя и был выше, чем в группе сравнения. Согласованно с динамикой вторичных продуктов ПОЛ изменялась активность каталазы плазмы. Активность фермента несколько увеличилась к третьим

суткам на 13,4% (р 1 <0,05), далее снизилась, превышая исходное значение на 12,2% (р1<0,05) и практически не отличалась от показателя у здоровых женщин (рис.3).

Здоровые До 3-е сутки 8-е сутки

лечения

□ МДА плазмы □ Катапаза плазмы и ИДТ

I' п с. 3. Динамика показателей ПОЛ и АОС при посттромбофлебнтичееком синдроме

Примечание: * - достоверность показателя по отношению к группе сравнения (р<0,05)

Отношение \'1ДА/КА до лечения было на 33,1% выше контрольного показателя (р<0,05). На 8-ые сутки после терапии отношение МДА/КА снизилось на 28,7% (р 1 <0.05) относительно исходного показателя, составив 3,15±2,02 у.е. и не отличалось достоверно от коэффициента у здоровых женщин.

При анализе содержания тиоловых групп выявлено снижение показателя общих 8Н-групп крови на 7,2% (р<0,05) относительно здоровых женщин. В свою очередь, свободные БН-группы достоверно не отличались от величины в группе сравнения. Однако наблюдалось уменьшение ИДТ по сравнению со здоровыми женщинами. Наиболее значимое повышение суммарных БН-групп было отмечено в первые трое суток терапии. К 8-м суткам темп прироста значительно уменьшился и составил в общем 8,4% (р1<0,01). Уровень свободных 8Н-групп уменьшился к третьим суткам лечения на 2,4% (р1>0,05). Но в дальнейшем произошло увеличение их концентрации в крови на 5,4% (р1<0,01) по сравнению с исходным показателем. ИДТ вырос к 3-м суткам почти на 18,2% (р I <0,05), но к окончанию терапии произошло некоторое снижение показателя и он стал равным индексу у здоровых женщин.

Исследование белкового обмена обнаружило тенденцию к снижению общего белка крови во второй группе. По-видимому, нарушение дренажной функции микроциркуляторного русла способствует выходу в ткани белковых

фракций (Franks P.J.. МоГГаи С.J., Connolly М„ 2004). В то же время креатннин увеличился на 12,1 % (р<0,01), а мочевина - на 13,6% (р0,01). К концу лечения содержание общего белка повышалось на 4,5% (pl<0,05). С начала лечения происходило снижение продуктов белкового катаболизма: креатинина - на 14,5% к 3-м суткам и на 29,1% (р1<0,05) к концу лечения, а мочевины - на 15,9% и 31,6% (р 1 <0,05) соответственно.

Нами не отмечено достоверного изменения ОКА в крови пациенток с по-сттромбофлебптическим синдромом, однако ЭКА была снижена почти на четверть. Резерв связывания альбумина (РСА) отражает долю центров альбумина, не блокированных метаболитами или токсинами. В группе пациенток с по-стгромбофлебитическим синдромом он был снижен на 22,7% (р<0,01). Индекс токсичности, отражающий взаимосвязь между выработкой и элиминацией токсичных продуктов, увеличился значительно, почти на 88,2% (р<0,001) по сравнению со здоровыми женщинами. Это свидетельствует о выраженном эндоток-сикозе у данной категории больных.

Проводимая терапия посттромбофлебитического синдрома не оказывала значительного воздействия на общую концентрацию альбумина. ЭКА выросла к 3-м суткам на 9,6%, а к 8-м - па 20,8% (pl<0,05). Резерв связывания альбумина в начале лечения увеличился на 11,8%, а к концу терапии - на 17,6% (р 1 <0,05) по сравнению с исходным показателем, при этом остался ниже, чем в группе сравнения на 9,1% (р<0,05). Индекс токсичности был ниже исходного уровня на 30,2% (р1<0.01), что превышало показатель в группе сравнения на треть.

В анализе коагулограммы данной группы больных отмечено снижение протромбинового индекса на 19,4% (р<0,01); повышение времени рекальцпфи-кацпп на 21,7% (р<0,05) и толерантности плазмы к гепарину на 19,2% (р<0,01 относительно здоровых женщин. Лечение достоверно не изменяло показатели ПИ, времени рекальцифпкацип и толерантности плазмы к гепарину. Оно снижало уровень фибриногена к 3-м суткам на 10,4% (pl<0,05), а к 8-м - на 20.1% (pl -0.05), оставляя его выше контрольного показателя на 19,1% (р<0,05).

Таким образом, консервативное лечение посттромбофлебитического синдрома. протекавшего в течение длительного времени, не приводит к полному устранению эндогенной интоксикации, о чем свидетельствуют повышенные уровни продуктов ПОЛ, сниженный резерв связывания альбумина и высокий индекс токсичности. В тоже время повышение индекса детоксикацин указывает на переход патологического процесса в стадию компенсации.

Метаболические сдвиги, ПОЛ н некоторые показатели свертывающей системы крови при варикозной болезни (ВБ). Проведено углубленное биохимическое обследование 51 больной с варикозной болезнью нижних конечностей. Клинически эндогенная интоксикация проявлялась слабостью, не-

домоганием. Одновременно с этим происходило увеличение ЛИИм на 58,3% относительно группы сравнения.

При варикозной болезни наблюдалась активация липопероксидацни, проявляющаяся повышением уровня МДА плазмы и эритроцитов на 25,6% и 25,8% (р<0,05). Активность кагалазы плазмы была снижена на 23,3% (р<0.05). Динамические изменения в системе ПОЛ-АОС на фоне терапии заключались в следующем: происходило недостоверное снижение уровня МДА плазмы к 3-м суткам на 5,5% (р1>0,05), а к 8-му дню - на 16,7% (р1<0,05), что было на уровне показателя в группе сравнения. МДА эритроцитов несколько уменьшился в процессе лечения на 6,9% (р1>0,05), что было на 17,1% (р>0,05) выше, чем в группе сравнения. Снижение вторичного продукта липопероксидацни служит хорошим прогностическим признаком эффективности лечения. Активность ка-талазы увеличилась к 3-м суткам на 14,6% (рI<0,05), к 8-му дню - на 21,7% (р!<0,05). По сравнению с показателем у здоровых женщин активность ката-лазы плазмы после лечения в третьей группе была практически на том же уровне (рис. 4). Отношение МДА/КА до лечения составило 3.95г-0,14 усл.ед., что было на 19% выше контрольного показателя (р<0,05). На 8-ые сутки после флебэктомии коэффициент снизился на 24% (р1>0,05), что было на 9.6% (р<0,05) меньше, чем в группе сравнения.

При анализе уровня 8Н-групп крови отмечалась тенденция к снижению общих и в меньшей мере свободных тиоловых групп по сравнению с группой сравнения. Эти изменения, больше чем в других обследованных группах, приводили к уменьшению индекса детоксикации на 15.8% (р<0.05). Снижение количества тиоловых групп является показателем уменьшения неспецифической резистентности организма (Абрамов Ю.Г. и соавт., 2007).

В результате лечения к 8-м суткам после флебэктомии произошло увеличение концентрации общих тиоловых групп на 5,1% (р1>0,05) и снижение уровня свободных 5Н-групп на 12,2% (р1<0,05). Возможно, именно этот механизм дезактивации гидроперекисей имеет место при лечении варикозного расширения вен. Положительные сдвиги в системе ПОЛ-АОС привели к повышению индекса детоксикации на 15,6% (р1<0.01) на третьи сутки лечения и на 34.4% (р1<0,01) - на восьмые. При этом ИДТ стал выше, чем в контрольной группе, на 13,2% (р<0.05).

У пациенток с варикозной болезнью больше, чем в других группах, происходило накопление белковых катаболитов. Так. креатпнин повысился на 14,0% (р<0.05). а мочевина - на 17,0% (р<0.05). В результате лечения с 3 суток происходило статистически значимое увеличение общего белка крови, которое к концу терапии достигло 8.1% (р 1 <0.05). при этом уровень его не отличался от контрольного показателя. Снижение креагинина и мочевины на 19.6% и 16,8% (р1<0,05). соответственно, также можно расценить как показатель уменьшения уровня интоксикации.

У пациенток с варикозной болезнью происходило уменьшение ОКА на 7,5% (р<0,05) и ЭКА на 25,0% (р<0,01). Резерв связывания ачьбумина изменялся меньше, чем при посттромбофлебитическом синдроме, - на 18,2% (р<0,01), а индекс токсичности возрастал в 1,68 раза. На 8-ые сутки после флебэктомии также изменялась связывающая способность альбумина: ОКА выросла на 7,0% (р 1 <0,05) и достоверно не отличалась от показателя в контрольной группе. Более значимый прирост ЭКА на 17% (р 1 <0,05) к 8-му дню не привел к нормализации показателя до уровня их у здоровых женщин. Полученные данные могут указывать на вовлечение альбуминовой фракции в процесс заживления послеоперационной раны.

о/

Здоровые До 3-е сутки 8-е сутки

лечения

□ МДД плазмы □ Кагалаза плазмы и ИДТ

I' и с. 4. Динамика показателей ПОЛ - АОС при варикозной болезни

Примечание: * - достоверность показателя по отношению к группе сравнения (р<0,05)

Резерв связывания альбумина в ходе лечения также изменился и к 8-м суткам увеличился на 5,6 % (р1 <0,05). Снижение индекса токсичности на 9,3% (р 1 <0,05) к 8-му дню не достигло уровня показателя в группе сравнения, превысив его в 1,5 раза.

Протромбиновый индекс (ПИ) в третьей группе был меньше на 10,1% (р<0,01) относительно группы сравнения, а время рекальцификации и толерантность плазмы к гепарину повышались на 18,1% (р<0.05) и 12,8% (р<0,05) соответственно. Фибриноген увеличился на 40,1% (р<0,05) и достиг 3,83±0,81 г/л. При анализе коагулограммы не было достоверных изменений показателей ПИ, времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину. Уровень фибриногена снизился к концу лечения на 20,5% (р1<0,05) по сравнению с исходным, но оставался выше, чем у здоровых женщин на 11,4% (р<0,05).

Таким образом, полученные результаты показывают, что хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей способствует коррекции ме-табо л и ч ее к и х и ару ш е н и й.

Патофизиологические параллели метаболических расстройств при острой и хронической венозной недостаточности. Интенсивность перекисно-го окисления липидов более выражена у пациенток с острой венозной недостаточностью и в меньшей степени при хронической венозной недостаточности. В свою очередь, в группе с хронической венозной недостаточностью активация реакций свободнорадикалыюго окисления липидов более выражена при по-спромбофлебитическом синдроме, меньше - при варикозной болезни.

Интересные данные были получены при оценке уровня каталазы плазмы, как основного фермента антиоксидантной защиты. У пациенток третьей группы данный показатель уменьшался в большей степени, а при остром тромбофлебите - в меньшей. Мы это связываем с длительностью патологического процесса (при варикозной болезни более 10-и лет, посттромбофлебнтичееком синдроме более 2-х лет, остром тромбофлебите до 1-го месяца) и недостаточностью ферментного звена антиоксидантной системы из-за подавления активности каталазы под влиянием ферментов патогенности, избыточным расходом антиоксидан-тов вследствпи активации перекисного окисления липидов и потерей каталазы через биологические мембраны клеток (Чеснокова Н.П., 2006).

К окончанию лечения интенсивность перекисного окисления липидов относительно исходных показателей более всего уменьшается у пациенток с острым тромбофлебитом и в меньшей степени при посттромбофлебнтичееком синдроме и варикозной болезни.

Оценивая динамику гиолсульфидной системы между острой п хронической венозной недостаточностью, мы выявили более выраженное снижение содержания общих сульфгидрильных групп при варикозной болезни. В результате этого в большей степени снижался индекс детокепкации в этой же группе. Наоборот, меньше всего происходило снижение общих 5Н-групп у больных с острым тромбофлебитом и, вследствие этого, в меньшей степени изменялся индекс детокепкации (табл. 1).

Согласно данным В.В. Абрамченко (2001). подобные изменения содержания БН-групп свидетельствует об активности оксидативных процессов, так-как донаторы 5Н-групп могут вызывать антирадикальную защиту, взаимодействуя спонтанно с различными свободными радикалами органических соединений и пероксидами. которые появляются при действии активных форм кислорода. В связи с изложенным, снижение БН-групп при хронической венозной недостаточности, а в большей степени при варикозной болезни, связано с их расходованием на ннгибирование продуктов перекисного окисления липидов. Это приводит к снижению индекса детокепкации.

Таблица I

Динамика биохимических покаштслен при различных вариантах иеношон недостаточности нижних конечностей V женщин

! ОНИ ХВН

; Покатателн : Группа 1 острый тром- П'ГФС вь

| сравнения ! бофлебнг (п=34) (п=51)

| (п=30) (п=35)

! МДА платим, 6,57±0,31 до лечения : 10,60±0,21 * 9,56±0,19* 8,25±0,28*

! мкмо.м./.г ! па 8-е сут. \ 7,84±0,27" 7,35±0,63" 6,87±0,44"

! МДА трнгро- 1 29,53±1,49 до лечения ! 37,97±3.00'- 37,2±2,5Г>* 37,14±1,44*

; шпон, ! на 8-е сут. | 34,73±3,19 34,30± 2,44* 34,57±1,72

| mkm0.1i./л

I Каталата , 2,41±0,07 до лечения ! 2,23±0,06* 2,08±0,04* 1.85±0,04*

' плазм м. ; па 8-е сVI". | 2,58±0,08" 2,34±0,07" 2,25±0,03"

; мккат/л |

МДА/КА, \.с. ! 3,32±0,86 до лечении 4,8±0,44 4,42±0,65 3,95±0,14

! па 8-е сут. 3,04±0,64 3,15±0,40 3,0±0,47

N11-1 рун им до лечения 149,69±4,60 142,04±2,60* 139,79±2,12''

1 кронп общие, ! ммодь/л \ 153,<>9±3.88 1 па 8-е су г. 157,44±3,86 153,96±2,32" 146,92±1.42

: N11 -| |>у i■ ii 1,1 : свободные', ммо.п.А 1 ! 94,60±2,89 до лечения 94,76±2,07 94,54±0,98 94,29±0,39

па 8-е сут. I 95,34±1,55 99,67±1,09" 83,10±0,65"

ПДТ ! (1.38:11.014 до лечения 0,36±0,02 о,зз±о,«1* 0.32±0,004*

па 8-е сут. | 0,39±0,02 0,35 ± 0,02 0,43±0,01"

Общин белок, ! 65,29±0,68 до лечения ; 62,04±(1,99 62,12±0,55* 61,41 ±0,78*

г/л па 8-е сут. 65,94±0,86" 64,91 ±0,58" 66,39±0,83"

Крсагнпнн, | 109.33±3.86 до лечении ! 119,68±4,18* 122,60±3,30* 124,67±2,92*

мк.моль/.т па 8-е сут. 1 100,51±3,23" 88,20±2,99" 100,36±2,64"

Мочевнпа. ! 6,46±0,31 до лечения : 7,47±<),33* 7,34±0.20* 7,56±0,25*

м моль/л па 8-е сут . | 5,90±0,32" 5.09±0,21" 6,29±0.20"

ОКА. % 1 60,19±0,46 до лечения | 51,92± 1,01 * 59,19±1,00 55,66±0,29*

1 па 8-е сут. 1 59,12±0,99" 60,98±2,4 59.57±0.29"

•)КА.% 39,86±0,37 до лечения 29,76 ±0,87* 30,19±0,90* 29,90±0,28*

па 8-е сут. 37.08 ±1,47" 36,47±1,08" 34,94±0,40"

РОД, усл. сл. 0,66±0,016 до лечения 0,57±0,02* 0.51 ±0.02* 0,54±0,004*

1 па 8-е су I . 1 0,63±0,02" 0,60±0,01" 0,57 ±0,01"

ИТ, усл. см. 1 0,51±0,022 до .течения 0,74±0,01 * 0,96±0,03* 0,86±0,01 *

_ па 8-е сут. ^ 0,59±0,01" 0,67±0.17" 0,78± 0,02"

11рпмсча1ше: * - достоверность показателя но отношению к группе сравнения:

- достоверность показателя по отношению к соответствующему чпамепню до лечения

К концу лечения, как показывают приведенные исследования, при остром тромбофлебите происходят наиболее выраженные положительные сдвиги в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантнон системы.

Изменения связывающей способности альбумина при заболеваниях вен нижних конечностей у женщин несколько расходятся по интенсивности процессов с показателями перекисного окисления липидов и антиоксидаптной системы. Так, РСА в сыворотке крови больше всего уменьшался при посттром-бофлебитическом синдроме и в этой же группе происходило более выраженное повышение индекса токсичности. Подобные изменения, на наш взгляд, связаны с нарушением функции печени, приводящие к уменьшению концентрации белков крови и к дислокации их нормального соотношения (Терещенко O.A. и со-авт., 2008). Это потверждается снижением общего белка крови, креатинина и мочевины в данной группе больных.

В процессе работы изучены корреляционные взаимосвязи между продуктами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, связывающей способности альбумина, системы гемостаза. Установлено, что при острой и хронической венозной недостаточности имеется средняя обратная корреляционная зависимость между содержанием продуктов перекисного окисления липидов, активностью каталазы, сульфгидрильными группами, обшей концентрацией альбумина и фибриногена, что указывает на их тесную связь (табл. 2). После лечения эта обратная корреляционная зависимость в большинстве случаев усиливается.

Таблица 2

Корреляционные снят между биохимическими покат слимн при венозной недостаточности нижних конечностей

ОВМ Г XBII

Острый тромбофлебит i ПТФС | Карнкошая болеть

1 ло леч. на 8-е CVT. | до лсч. ' н я 8-е с vi кп до лсч. на 8-е е\ г. |

МД.\„.,Н K'ara.iatn -0,67 -0,72 ; -0,56 j -0,47 j -0,39 , -0,65 1

МДЛ;,, II SII-гр. общие -0,41 -0,39 I -0,28 1 ! -0,31 -0,51 -0,90

МДЛ,,., п ОКА -0,49 -0,44 ! -0,66 ! -0,91 1 -0,46 1 -0,58

ПДТ и II I -0,57 ______-0,93 1 4),39 !____-0,43 1-0,18 -0.86 i

МДЛ,О п фибриноген -0,43 -0,81 i -»>,24 1 -0,76 1 -0.18 , -0.86

Обобщая результаты проведенных исследований в обследуемых группах, можно заключить, что эффективность лечения патологии вен нижних конечностей в отношении устранения метаболических расстройств зависит от длительности патологического процесса, состояния антиоксидантной системы и, вероятно. от возможности восстановления микроцнркуляторных нарушений при изучаемых патологиях под влиянием патогенетической терапии, в сослав которой целесообразно включать препараты, обладающие антиоксидангным действием.

выводы

1. Заболевания вен нижних конечностей у женщин сопровождаются развитием метаболических нарушений, которые носят многофакторный характер: на фоне усиления процессов перекисного окисления липидов и снижения активности антиоксидаптной заши ты, происходит уменьшение связывающей способности альбумина и депрессия образования сульфгндрильных групп.

2. При острой и хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей выявлена обратная корреляционная зависимость между содержанием продуктов перекисного окисления липидов, активностью показателей антиоксидаптной защиты и детоксикационной способности альбумина.

3. При острой венозной недостаточности нижних конечностей у женщин значительное место в метаболических нарушениях принадлежит активации продуктов перекисного окисления липидов в условиях сохраняющихся компенсаторных возможностях антиоксидаптной системы и детоксикациониой функции альбумина.

4. Течение хронической венозной недостаточности сопровождается снижением активности антноксндативной защиты, которая зависит от длительности патологического процесса. При посттромбофлебнтнческом синдроме наблюдается резкое снижение показателей связывающей способности сывороточного альбумина н возрастание индекса токсичности, в то время как при варикозной болезни более выраженные изменения происходят в тнолдисульфидном звене антиоксидаптной защиты.

5. Выявлена более выраженная активация процессов перекисного окисления липидов на фоне сохраненной активности антиоксидаптной защиты при острой венозной недостаточности, тогда как при хронической венозной патологии нижних конечностей метаболические нарушения во многом зависят от степени снижения активности антиоксидантной системы.

Г1 ГА KT И Ч ECK И Е РЕ КОМ ЕН ДА Ц И И

1. Пациенткам с заболеваниями вен нижних конечностей рекомендуется исследовать уровень вторичных продуктов перекисного окисления липидов -малоповый диальдегнд плазмы и эритроцитов, состояние антиоксидантной системы но активности каталазы плазмы, тиоловых групп н связывающую способность альбумина.

2. На основании полученных данных целесообразно рекомендовать включение в комплекс консервативных мероприятий при лечении болезней вен ногу женщин препаратов, обладающих антноксидантны.ми свойствами.

С ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шулаткина, A.B. Структура сосудистых осложнений у женщин с гени-тальной патологией / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев, C.B. Абрамова, A.C. Нечайкин, О.В. Ильина // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность: Сборник статей VI Международной научно-практической конференции: - Пенза: РИО ПГСХА, 2008.-C.20-2!.

2. Шулаткина, A.B. О характере метаболических расстройств у женщин с заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Шулаткина. Л.П. Пешев, C.B. Абрамова, A.C. Нечайкин, О.В. Ильина // Естественно-чехнические исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов: Выпуск VI. - Саранск: Ковылкинская типография. - 2008. - С. 120- 121.

3. Шулаткина, A.B. Эпидемиология заболеваний сосудов нижних конечностей у женщин / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев, A.C. Нечайкин, О.В. Ильина // Огаревские чтения: Материалы научной конференции. Естественные науки. - Изд-во Морд, ун-та. - 2008. - С. 45.

4. Шулаткина, A.B. Активность сульфгидрильных групп и реакций липопе-роксидацин у женщин с заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев /7 Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саранск, 26-27 марта 2009 года.-С. 46-48.

5. Шулаткина, A.B. Профилактика трамбофлебитов сосудов нижних конечностей у женщин / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев // Лазерная медицина XXI века. Научно-практическая конференция с международным участием. - М„ 2009. - С.111.

6. Шулаткина, A.B. Окислительно-восстановительный потенциал мембран клеток у женщин с заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев /7 Научный потенциат молодежи - будущему Мордовии. Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте. Материалы I региональной научно-практической конференции. Выпуск 10. - Саранск, 2009. - С. 61-62.

7. Шулаткина, A.B. Функциональная активность альбуминов крови у женщин в норме и при патологии i A.B. Шулаткина, С.Л. Пешев, O.A. Фомина /7 Естественно-технические исследования: теория, методы, практика: Межвузовский сборник научных трудов: Выпуск X. - Саранск: Ковылкинская типография. - 2009. - С. 59.

8. Шулаткина, A.B. Нарушение мембранных реакций липопероксида-цнп у женщин при флеботромбозе вен нижних конечностей / A.B.

Illy.iaгкпна, JI.I1. Пешев // Bcctiiiik РУДП, серия Медицина. - 2011. -№ I.-C. 155- 157.

9. Шулаткина, A.B. Модуляции конъюгационной активности альбуминов и реакций перекисного окисления липидов у женщин с заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Шулаткина, Л.Г1. Пешев // Технические и естественные пауки: проблемы, теории, практика: Межвузовский сбор-пик научных трудов: Выпуск XIII. - Саранск: Ковылкинская типография. - 2011. - С. 136 - 137.

10.Шулаткина, A.B. Лнпидмодифицирующий компонент в генезе различной патологии у женщин / A.B. Шулаткина, O.A. Кузьмина, СЛ. Пешев, O.A. Фомина // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - VI.: ГО У ВПО РГМУ Росздрава. -201 1. -№ 2. - С. 190.

11. Шулаткина, A.B. Дезинтокснкационная активность крови и реакции лн-попероксидации у женщин с заболеваниями сосудов нижних конечностей / A.B. Шулаткина. Л.П. Пешев // Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество. Материалы VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модннковскпе чтения». - Ульяновск, 201 I. - С. 405 - 407.

12. Шулаткина A.B. О патогенезе тромбофлебита вей нижних конечностей у женщин / Электронный журнал «Современные проблемы науки и образования». - 2012. - №5. Эл. адрес: http://vvww.seience-educntion.ru/l 01 -5434.

13. Шулаткина A.B. Модификации альбуминов и сульфгпдрнльных групп крови у женщин с хронической венозной недостаточностью / A.B. Шулаткина, Л.П. Пешев, H.A. Лялпчкпна // Электронный журнал «Современные проблемы пауки и образования». - 2012. - №6. Эл. адрес: httr>://www.science-e(Iiication.ru/106-7887.

Подписано 6 печать 12.11.2013. Усл. изд. л. 1,16. Формат 60x84 '/16. Усл. печ. л. 1,40. Тираж 100 экз. Заказ N° 315

Типография ООО «13 РУС» 430005, г. Саранск, ул. Советская, 22.

2012347332

2012347332