Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы у мужчин

Ромоданов, Дмитрий Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы у мужчин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ромоданов, Дмитрий Анатольевич Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы у мужчин

На правах рукописи

РОМОДАНОВ Дмитрий Анатольевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ РЕЛАКСАЦИИ ТАЗОВОЙ ДИАФРАГМЫ У МУЖЧИН

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.40—урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович, доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор Поляничко Марк Феодосьевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Зашита состоится «_» марта 2004 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

СГАВСКАЯЕА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема нарушений уродинамики нижних мочевых путей занимает одно из важных мест в научной урологии. В течение последних нескольких десятилетий эта проблема изучается многосторонне и достаточно глубоко: было выявлено и описано множество причин нарушений уродинамики нижних мочевых путей (Люлько А.В. 1984, Пытель Ю.А. 1986, Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. 1989, Паникратов К.Д., Стрельников А.И. 1989, Савченко НА. 1998, Винаров А.З. 1999 и т.д.). Таковыми являются по данным исследователей аномалии развития, нейрогенные поражения нижних мочевых путей центрального, спинального генеза и вследствие периферических нейропатий, органические нарушения со стороны предстательной железы и мочеиспускательного канала.

Вместе с тем, среди большого количества причин нарушения мочеиспускания, представленных в отечественной и мировой литературе, на сегодняшний день практически нет обстоятельных исследований по проблеме опущения мочевого пузыря у мужчин. В то время как проблеме опущения органов посвящены многие труды в медицине вообще и в урологии, в частности, опущение мочевого пузыря у мужчин осталось за рамками интересов урологов. Таким образом, на наш взгляд опущение мочевого пузыря у мужчин актуально как причина нарушения уродинамики нижних мочевых путей с одной стороны, и как составная часть проблемы висцероптоза- с другой.

Рассматривать опущение любого органа изолированно от окружающих органов и тканей невозможно. И, вероятнее всего, проблема опущения мочевого пузыря остро и широко не обсуждалась ввиду его весьма стабильного, как казалось, анатомического расположения. Полагали, что окружение его мощным костным и мышечно-апоневротическим каркасом у мужчин, не вызывает резко выраженных смещений по отношению к окружающим тканям. Однако нарушения локализации мочевого пузыря, как правило, слабо выраженные анатомически, вызывают существенные нарушения уродинамики и ставят в ряде случаев перед урологами трудно разрешимую задачу

нормализации мочеиспускания.

При опущении мочевого пузыря у мужчин следует учитывать характеристики малого таза и тазовой диафрагмы, т.к. без патологии этих структур невозможно представить развитие опущения мочевого пузыря у мужчин. При этом следует отметить, что нарушения функции тазовой диафрагмы также мало изучены в настоящее время.

Таким образом, по нашим представлениям современные взгляды на нарушения функции нижних мочевых путей нуждаются в определенном дополнении. В частности, необходимо детально изучить проблему опущения мочевого пузыря у мужчин в свете трактовки его как одной из причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей, выработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению клинического значения функции мышц тазового дна у мужчин с опущением мочевого пузыря.

Цель и задачи исследования

Цель работы - разработка диагностической и лечебной тактики при опущении мочевого пузыря у мужчин.

В соответствии с целью были сформулированы следующие; задачи исследования:

1. Изучить строение малого таза, тазовой и мочеполовой диафрагмы, а также брюшно-промежностного апоневроза для выяснения предрасполагающих условий к опущению мочевого пузыря у мужчин (анатомические исследования).

2. Исследовать особенности микроциркуляторного русла тазовой диафрагмы (анатомические исследования).

3. Разработать методологию диагностики опущения мочевого пузыря у мужчин как самостоятельного состояния, так и при наличии других. причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

4. Разработать концепцию консервативного лечения опущения мочевого пузыря у мужчин и патогенетически обоснованный способ оперативного лечения.

Научная новизна работы

1. Изучены особенности анатомического строения мышцы, поднимающей ззднийТ1рОХсЛ"г.гДу0°крй поперечной мышцы промежности, брюшно-промежностного

апоневроза в возрастном и конституциональном аспектах, а также проведена оценка состояния мышцы, поднимающей задний проход, на микроциркуляторном уровне.

2. Определены анатомо-функциональные предпосылки к развитию опущения мочевого пузыря у мужчин.

3. Сформулировано положение об опущении мочевого пузыря у мужчин как одной из причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

4. Систематизирован комплекс диагностических мероприятий, направленных на выявление опущения мочевого пузыря, релаксации и опущения тазовой диафрагмы.

5. Разработан концептуальный подход к лечению симптомов при опущении мочевого пузыря у мужчин.

Практическая значимость работы

1. Предложен простой и эффективный способ диагностики релаксации тазовой диафрагмы, как причины опущения мочевого пузыря (патент РФ №2006035 на изобретение "Способ определения релаксации тазовой диафрагмы").

2. Предложена классификация опущения мочевого пузыря у мужчин по степени его выраженности.

3. Анатомически обоснован, разработан и внедрен новый метод оперативного лечения заболеваний мочевого пузыря - его "мягкая" фиксация с помощью несвободных мышечно-апоневротических лоскутов из прямых мышц живота в анатомо-функционально выгодном положении (патент РФ №1706578).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения мышцы, поднимающей задний проход, глубокой поперечной мышцы промежности и брюшно-промежностного апоневроза у мужчин могут создавать предрасполагающие моменты к опущению мочевого пузыря.

2. В диагностике нарушений уродинамики нижних мочевых путей необходимо обращать внимание на функциональное и анатомическое состояние тазовой диафрагмы и мочевого пузыря. Наличие релаксации тазовой диафрагмы и опущения мочевого пузыря дает основание для классификационного выделения их в качестве

причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

3. Степень ортостатического везико птоза у мужчин коррелирует с выраженностью функциональной недостаточности тазовой диафрагмы.

4. Пациенты с I и II степенью опущения мочевого пузыря и клиническими симптомами нуждаются в проведении комплекса консервативных лечебных мероприятий, направленных на улучшение - анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и тазовой диафрагмы и позволяющего добиться положительного эффекта.

5. При тяжелых клинико-анатомических проявлениях заболевания (III степень ОМП) и неэффективности консервативных методов лечения целесообразно выполнение оперативного вмешательства — везикопексии.

6. Наличие других причин нарушений уродинамики нижних мочевых путей у пациентов с ОМП требует комплексного подхода к их устранению.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в диссертации принципы обследования и лечения пациентов с опущением мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы внедрены в работу урологического отделения МЛПУ Городской. БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, урологической клиники кафедры урологии ФПК и ППС Ростовского Государственного Медицинского Университета, хирургического отделения Клинико-Диагностического Центра «Здоровье» г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации; используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовского Государственного Медицинского Университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней», номер государственной регистрации 01.97000.66.92.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

- 44-й итоговой научной конференции РОДНМИ. Ростов/Дону. 1990.

- Конференции хирургов «Реконструктивная хирургия». Ростов/Дону. IX. 1990.

- 11-м съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Смоленск. 1992.

- Пленуме Всероссийского Научного Общества Урологов, г. Курск 1993.

- 11-м конгрессе Европейской Ассоциации Урологов. Берлин. 1994.

- Всероссийской конференции «Мужское здоровье». 19-21 ноября 2003 г.

- Объединенной конференции кафедры урологии ФПК и ППС и курса оперативной хирургии и клинической анатомии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ. 28.11.03. г. Ростов/Дону.

- Научно-координационном совете РостГМУ 26.12.03., г. Ростов-на-Дону.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 4 - в местной, 4 -в центральной, 1 - в международной печати. Получены патенты на изобретения:

1. патент РФ №2006035 на изобретение "Способ определения релаксации тазовой диафрагмы"

2. патент РФ №1706578 на изобретение "Способ везикопексии".

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, в котором приведены 22 отечественных и 91 зарубежный источник, трех приложений. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 26 рисунками и 4 графиками. Помимо этого приложения содержат 12 таблиц и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристикаматериалов и.методов экспериментального исследования В экспериментальной части работы изучена хирургическая анатомия образований, влияющих на положение мочевого пузыря в малом тазу, а именно мышцы, поднимающей задний проход, брюшно-промежностного апоневроза и глубокой поперечной мышцы промежности на 100 препаратах от трупов детей и взрослых людей мужского пола. В исследовании избрана возрастная периодизация, предложенная Международным симпозиумом по возрастной морфологии и

физиологии в 1965 г. (В.В. Бунак). Кроме того, на 40 препаратах мышцы, поднимающей задний проход, были изучены особенности строения ее гемомикроциркуляторного отдела кровеносного русла в возрастном аспекте.

Для, решения поставленных в работе задач были проведены в комплексе различные анатомические методы исследования (препаровочный, макро- и микроскопический просветленных препаратов и морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности строения мышцы, поднимающий задний проход, брюшно-промежностного апоневроза и глубокой поперечной мышцы промежности.

Также на 10 трупах взрослых людей по методике А.Ю. Сазон - Ярошевича (1954) проведена объективная оценка доступов к прямой мышце живота и мочевому пузырю при операции везикопексии несвободным мышечным лоскутом. При этом определяли длину кожного разреза, глубину раны, угол наклона операционного действия и угол разворота мышечного трансплантата в момент подведения его к мочевому пузырю.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования За период с 1988 по 2002 гг. в урологическом отделении МЛПУ ГБСМП № 2, являющейся клинической базой кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ было обследовано 1570 мужчин с различными нарушениями мочеиспускания. Из них выделена группа пациентов с совокупностью клинических<признаков, которые мы; определили как опущение мочевого пузыря (ОМП). В эту группу вошли 104 (6,62% от общего числа) пациента, составивших основу наших клинических исследований.

После сбора жалоб и анамнеза всем пациентам проводили обследование, состоящее из трех этапов. Обследование включало в себя:

I этап - анамнез, заполнение опросника I-PSS и карты ритма спонтанных мочеиспусканий, физикальное обследование (в том числе пальпация живота, пальцевое ректальное исследование), лабораторная диагностика (общий анализ крови, стандартные исследования крови на содержание глюкозы, билирубина,. мочевины, креатинина, общего белка, общий анализ мочи, трехстаканная проба мочи, анализ секрета простаты, культуральное исследование мочи при наличии «инфекции» мочевых или половых путей).

II этап - ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевых путей,

комплексная уродинамическая диагностика. В её состав входили: урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи, цистометрия в положении лежа и -цистотонометрия в положении стоя.

III этап - рентгенологическое обследование в объёме: микционная цистоуретрография в орто- и клиностазе, ретроградная уретроцистография, баллонная проктография, уретроцистоскопия.

Из 104 пациентов с опущением мочевого пузыря мы исключили 6 мужчин с бессимптомным течением везикоптоза. Оставшихся 98 больных разделили на три группы соответственно методу лечения:

I группа представлена 72 больными с легкой и умеренной' выраженностью симптомов и везикоптозом в ортостазе до 2 см. В этой группе больные получали комплексное консервативное лечение. Терапия проводилась в течение 3 месяцев с последующим контролем состояния пациентов через 3, 6 и 12 месяцев.

Во II группу были включены 10 пациентов с тяжелой дислокацией мочевого пузыря в ортостазе и высокой степенью выраженности симптомов. Всем больным применено оперативное лечение в объёме везикопексии по разработанной нами методике, так как комплексный терапевтический подход у этой категории пациентов оказался неэффективным. Контрольные исследования проводили через 6 месяцев и 1 год. Отдаленные результаты изучены через три года после операции.

В Ш группу вошли 16 пациентов с различной выраженностью симптомов и степенью везикоптоза и выжидательным наблюдением в течение одного года в связи с отказом от более активного лечения.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования

Одной из задач данной работы является выяснение условий, предрасполагающих к опущения мочевого пузыря у мужчин. Условия эти различны и во многом зависят от топографии анатомических образований, окружающих его. К ним следует отнести тазовую диафрагму, а именно, мышцу, поднимающую задний проход, брюшно-промежностный апоневроз (Денонвилье) и мочеполовую диафрагму (глубокая поперечная мышца промежности).

Сравнивая результаты исследований указанных анатомических образований у трупов различных возрастных периодов, была найдена определенная закономерность их строения у трупов грудного возраста и раннего детства, первого и второго периодов детства, подросткового и юношеского периодов, первого и второго зрелых периодов. Это позволило в дальнейшем сгруппировать анатомический материал. Также установлено, что на макроструктуру мышцы, поднимающей задний, проход, брюшно-промежностного апоневроза и глубокой поперечной мышцы не оказывает влияния тип телосложения человека. В то же время их строение и положение находятся в прямой зависимости от архитектоники тазовых органов (сакропетальная и симфизопетальная).

Хирургическая анатомия мышцы, поднимающей:. задний проход, брюшно-промежностного апоневроза и мочеполового. треугольника изучена нами; на 100 препаратах трупов людей мужского пола в возрасте от новорожденных до 65 лет. С долихоморфным типом телосложения - препаратов было 34, мезоморфным; — 40 и брахиморфным - 26.

Выяснено, что на препаратах диафрагмы таза, начиная с первого и второго зрелых возрастов, по сравнению с предыдущими возрастными периодами, отмечается меньшая компактность мышечных волокон всех трех ножек. Нарастает их разобщенность, часть из них надорвана и смещена в сторону костной основы таза. Между мышечными волокнами формируются дополнительные щели, заполненные рыхлой клетчаткой. При симфизопетальном типе таза количество дополнительных межпучковых щелей колеблется от 4 до 8. В то же время, при сакропетальном типе таза их количество варьирует от 7 до 15. Особенно часто они встречаются в передней и средней ножках латеральной порции мышцы. Ширина дополнительных межпучковых щелей составляет от 0,2 до 0,5 см.

Таким образом, как латеральная, так и медиальная порции мышцы, поднимающей задний проход, претерпевают существенные изменения в возрастном аспекте. Причем, на препаратах таза взрослых людей они выражены более обширно, что связано с функциональным воздействием на диафрагму таза прилежащих к ней внутренних органов. Так, с возрастом нарастает разобщенность мышечных пучков, приводящая к появлению дополнительных щелей, особенно в пределах передней и

средней ножек диафрагмы сакропетального типа таза. Кроме того, в первый и второй зрелые, периоды, по сравнению с подростковым и юношеским возрастными периодами, происходит истончение этих ножек. Учитывая тот факт, что медиальная порция мышцы, поднимающей задний проход, подкрепляющая переднюю ножку латеральной порции, встречается в 65% случаев при симфизопетальном типе таза, и только в 15% случаев при сакропетальном тазе, становится очевидным, что в диафрагме мужского таза с возрастом формируется ряд слабых мест. Более выражены они при сакропетальном типе строения таза.

Микроциркуляторный отдел сосудистого русла мышцы, поднимающей задний проход, изучен на 40 препаратах. Полученные данные об особенностях кровоснабжения мышцы, поднимающей задний проход, позволяют прийти к следующему заключению. Терминальный отдел ее сосудистого русла определяет степень выраженности энергетических процессов, а, следовательно, и. функционального состояния Снижение уровня энергетических процессов в первом и втором зрелых возрастных периодах по сравнению с подростковым и юношеским, несомненно, приводит к кислородному голоданию мышечных пучков, а в последующем и к изменению их морфологической структуры за счет соединительнотканного и жирового перерождения. Несомненно, что это в свою очередь отражается на макроструктуре и функции мышцы, поднимающей задний проход, как диафрагмы таза.

Как уже было отмечено, передние ножки латеральной порции мышцы, поднимающей задний проход, не сходятся своими; внутренними краями, ив пространстве между ними находится, так называемый, мочеполовой треугольник. Под этим названием понимается плотное мышечно-фасциально-апоневротическая пластинка, основу которой составляет глубокая поперечная мышца промежности. Известно, что эта мышца до лонного сращения не доходит и отделена от него поперечной связкой промежности.

С подросткового возраста между мышцей и связкой начинает образовываться пространство, заполненное клетчаткой. Таким образом формируется переднее слабое место мочеполовой диафрагмы.

В подростковом и юношеском возрастных периодах между передними ножками

латеральной порции мышцы, поднимающей задний проход, и задним краем глубокой поперечной, мышцы промежности начинает образовываться второе слабое место мочеполовой диафрагмы - щелевидное межмышечное пространство треугольной или овальной формы, заполненное клетчаткой.

Топография5 брюшно-промежностного апоневроза в возрастном и сравнительном аспектах была изучена на 90 препаратах малого таза. Из них 51 принадлежал к сакропетальному типу строения г и 39 к симфизопетальному типу. Установлено, что длина апоневроза от прямокишечно-пузырного углубления до сухожильного центра промежности непостоянна и зависит как от возраста, так и типа строения таза.

Из приведенных данных следует, что брюшно-промежностный апоневроз является основной чертой данной топографии тазовых органов, показателем ее, или, выражаясь математическим языком, «функцией тазовой диафрагмы».

В выявленных возрастных и типовых особенностях строения мышцы, поднимающей задний проход, глубокой поперечной мышцы промежности и брюшно-промежностного апоневроза; мы видим предрасполагающие моменты к опущению мочевого пузыря при тех или иных его патологических состояниях.

Клинические исследования

В исследуемой группе подавляющее большинство пациентов (79,8%) с ОМП относятся к наиболее активному возрасту - от 31 года до 50 лет. Именно в этот период жизни на индивидуума падает наибольшее количество физической: нагрузки. Известно, что при; напряжении; мышц передней- брюшной стенки возрастает внутрибрюшное давление. При этом резко возрастает нагрузка на тазовую диафрагму. С учетом этого мы предположили, что характер трудовой деятельности и физической активности являются одним из факторов, провоцирующих симптоматические проявления ОМП, усугубляющих течение данного страдания. Тяжелым физическим трудом занимались 50% пациентов с ОМП, а всего лишь 22,1% мужчин из этой группы имели ОМП без регулярного повышения внутрибрюшного давления вследствие условий трудовой деятельности.

В объем, клинических исследований включено тщательное выяснение

особенностей всего симптомокомплекса. При этом особое внимание уделяли жалобам на боли (промежность, нижние отделы живота, наружные половые органы и т.д.). поллакиурию в дневное и в ночное время, интенсивность позывов к мочеиспусканию в орто- и клиностазе, оценке струи мочи (слабость, прерывистость и т.д.)- Основной симптомокомплекс включает в себя: дневную поллакиурию, императивность позывов к мочеиспусканию, в ортостазе, боли в промежности, боли в: гипогастрии, затрудненность дефекации. Это объясняется характерными причинами возникновения ОМП, отличающими его от ряда типичных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов:

- Проявления дислокации мочевого пузыря (обструктивная микция, затрудненная дефекация).

- Нарушения в симпатической нервной системе (симптомы ирритации).

- Болевой синдром (вследствие растяжения мышц тазовой диафрагмы, изменения давления в тазу и анатомического положения органов).

Выявление данного симптомокомплекса у пациента является важнейшей предпосылкой для построения диагностической программы, которая может привести к выявлению ОМП.

Надо отметить, что клиническое значение имеет именно совокупность симптомов, поэтому мы можем условно говорить о некоей специфичности симптомокомплекса.

Вместе с.тем, симптоматика ОМП не является патогномоничной и может быть легко принята за проявления других известных урологических заболеваний нижнего мочевого тракта. Большой период времени до наступления клинически выраженных симптомов ОМП является отрицательным моментом, обусловливающим запущенность болезни с одной стороны и частую ошибочную терапию известных заболеваний нижних мочевых путей с другой. При этом необходимо подчеркнуть, что само по себе ОМП не является болезнью до тех пор, пока не имеет типичных клинических проявлений.

Комплекс исследований для выявления и стадирования ОМП является достаточно обширным. Однако большинство исследований являются стандартными в урологической практике и лишь некоторые из них являются специализированными

(комплексная уродинамика нижних мочевых путей, электромиография промежности). Поэтому применение стандартных урологических диагностических процедур должно обеспечить достоверную диагностику патологии нижних мочевых путей, в том числе ОМП.

Основными критериями степени выраженности ОМП являются;

- микционная цистография,

- баллонная проктография,

- комбинированное уродинамическое исследование,

- электромиографическое исследование тазовой диафрагмы.

Микционная цистография, была нами произведена всем 104 пациентам. На

первом этапе оценки результатов цистографии в горизонтальном ~ положении (клиностаз) мы разделили всех пациентов- на 3 группы. Деление на группы определялось в зависимости от расположения дна,мочевого пузыря относительно лонного сочленения. При этом мы исходили из того, что в норме дно мочевого пузыря у здорового мужчины располагается на 0,5 - 1,0 см выше верхнего края лонных костей. Первую группу составили пациенты, у которых в клиностазе дно мочевого пузыря располагается выше лонного сочленения. Вторую группу - пациенты, у которых дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лона. И третью группу - пациенты, у которых в покое дно мочевого пузыря располагается ниже верхнего края лонного сочленения на 1,0 см и более. Вторым важным диагностическим шагом цистографии является выполнение снимков в вертикальном положении (в ортостазе). При выполнении микционной цистографии пациентам с ОМП; минимальная степень опущения дна мочевого пузыря отмечена у 38,5%, умеренная - у 52,0%, а у 9,5% отмечена тяжелая степень опущения дна мочевого пузыря в ортостазе.

Сопоставление клинических признаков с цистографическими данными, т.е. со степенью опущения мочевого пузыря показало, что наиболее выраженными клиническими симптомами являются болевой синдром и ирритация. Обструктивные симптомы прямо пропорциональны степени везикоптоза и более всего проявляются в ортостазе. Тенденцию к большей выраженности в ортостазе имеют и ирритативные симптомы. Количество больных, имеющих затруднения при дефекации, так же

увеличивается в зависимости от степени анатомического смещения мочевого пузыря. При смещении мочевого пузыря до уровня лонных костей 12,5% больных не удовлетворены своим мочеиспусканием, а при достижении максимальной степени смещения мочевого пузыря в ортостазе их количество приближается к 80% в группе без сопутствующей патологии и доходит до 100% в группе с патологией со стороны мочевых путей.

Баллонная проктографш является относительно новым и редким для урологии методом; исследования. Нами использована методика» Генри и; Своша (1988). Исследование выполнено у 34 больных. Для интерпретации результатов исследования измеряли аноректальный угол и определяли степень опущения тазового дна. В норме аноректальный угол составляет 92° (±1,5°) в состоянии покоя и 137° (± 1,5°) при натуживании. Такое соответствие между положением тазового дна и аноректальным углом подтверждает зависимость угла от лобково-прямокишечной мышцы. Опущение тазового дна измеряли путем сравнения снимков в покое и при натуживании и разница в уровне баллона в норме составляла не более 2 см. Отмечено что, от первой к третьей группам больных достоверно снижается частота случаев минимальной степени опущения и, напротив, достоверно нарастает частота случаев максимальной степени опущения. Т.е. нашими клиническими исследованиями доказана прямая связь между опущением мочевого пузыря и опущением прямой: кишки. По сути дела доказано сочетанное опущение тазовых органов. Установлена также прямая связь между степенью опущения мочевого пузыря и прямой кишки. Максимальному опущению мочевого пузыря, как правило, соответствует и максимальное опущение прямой кишки.

При урофлоуметрии у пациентов всех подгрупп отмечена прямая зависимость снижения максимальной скорости мочеиспускания и объема остаточной мочи от степени ОМП.

При цистометрическом исследовании исходные уродинамические параметры у больных первой подгруппы, в целом, находятся в рамках физиологических нормативов, хотя у 5% пациентов диагностирована «инфравезикальная обструкция высокого давления». Во 11 подгруппе отмечено появление гиперсенсорности мочевого пузыря, выражающейся в снижении эффективного объёма мочевого пузыря, а средняя

величина максимальной цистометрической ёмкости детрузора уменьшена на 10% от I группы. Детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания у всех пациентов было выше нормативных величин, что также нашло отражение в показателях номограммы Абрамса - Гриффитса: 37% графиков демонстрировали обструктивный тип потока мочи. В III группе по анализируемым параметрам норма не получена ни у одного пациента, а уродинамические показатели теста «давление -поток» свидетельствуют об имеющейся инфравезикальной обструкции. У тех пациентов (из всех трех подгрупп), у кого удалось достигнуть мочеиспускания в клиностазе, имеется очевидная разница между величинами максимальной скорости микции и максимального детрузорного давления в горизонтальном и вертикальном положениях тела.

При выполнении работы было предложено ЭМГ-исследование промежности, которое оформлено в виде заявки на изобретение «Способ определения релаксации тазовой диафрагмы» (патент на изобретение №2006035 от 15.01.94.). Способ электромиографии заключается в следующем: пациент находится в горизонтальном положении с разведенными нижними конечностями. Используются два биполярных игольчатых электрода. Один устанавливают в толщу наружного сфинктера прямой кишки, второй - путем пункции промежности - в мышцу, поднимающую задний проход. Электроды соединены с электромиографом. Спонтанную электрическую активность мышц фиксируют на бумаге с последующей расшифровкой ЭМГ-кривых. Величину амплитуды ЭМГ-кривой мышцы, поднимающей задний проход (Р) и величину амплитуды ЭМГ-кривой наружного сфинктера прямой кишки (S) используют в формуле: R = (I - P/S) х 100%, где R - расчетный индекс. Нами установлено, что в норме величина R составляет не более 10%. При величине R более 10% устанавливают наличие недостаточности тазовой диафрагмы. Анализ результатов ЭМГ- исследования показал, что 69,2% обследованных имели место патологические значения индекса R. Иными словами, у этих пациентов путем электромиографии доказана мышечная слабость тазовой диафрагмы и выявлено увеличение мышечной релаксации тазового дна при увеличении степени опущения мочевого пузыря: если в I подгруппе у 10 человек (47,6%) значения индекса R патологичны, то во II подгруппе уже 44 человека (67,7%), а в Ш подгруппе у всех 18

больных (100%) отмечено это состояние. Таким образом, анализ результатов выполненных электромиографических исследований подтвердил наше предположение об имеющейся зависимости между степенью опущения мочевого пузыря и снижением электромиографического потенциала мышц тазового дна. Это означает, что ЭМГ-исследование обладает ценностью в трактовке выраженности функциональных изменений мускулатуры урогенитальной диафрагмы. На наш взгляд, оно целесообразно к применению у всех пациентов с подозрением на ОМП.

Принимая во внимание изменения со стороны НМП, выявленные нами в исследовании, лечебные мероприятия, проводимые пациентам, были направлены на повышение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна на снижение абдоминального давления как фактора постоянной повышенной нагрузки на тазовую диафрагму и восстановление нормального анатомического положения органа.

В I группе (72 больных) применение комплексного лечения, включающего в себя а 1 - адреноблокатор /Terazosin/ , физиотерапию (электрофорез с прозерином на промежность, электростимуляция мышцы, поднимающей задний проход, электростимуляция надлонной и сакральной областей), лечебную гимнастику для мышц тазового дна (комплекс упражнений Кегеля), показало, что:

- симптомы нарушенного мочеиспускания при везикоптозе имеют другую природу, нежели при доброкачественной гиперплазии простаты;

- консервативная терапия дает хороший эффект, но носит симптоматический характер и требует интермиттирующего проведения.

Комплексное консервативное лечение эффективно у пациентов с умеренной и легкой выраженностью симптомов со стороны нижних мочевых путей. В этой группе получен в той или иной мере эффект от проводимой консервативной терапии. У пациентов с высокой степенью дислокации мочевого пузыря в ортостазе (более 2 см от нижнего края лонных костей) и тяжелой симптоматикой (> 20 баллов, качество жизни > 5 баллов по анкете I - PSS) проводившееся в течение трех недель комплексное терапевтическое лечение не принесло эффекта. Мы сочли далее его проведение нецелесообразным, полагая, что нарушенную анатомию органа необходимо корректировать хирургическим методом. Таких больных в нашей работе было 10 человек, ими представлена II группа.

После определения показаний к оперативному лечению выполнялась везикопексия по разработанному нами способу.

Суть операции заключается в следующем: под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией нижнесрединным надлонным доступом обнажается передняя и заднебоковые стенки (вплоть до треугольника Льето, включая деперитонизацию) мочевого пузыря. Дистальные концы фасциально - мышечных лоскутов из медиальных отделов обеих прямых мышц живота длиной 10-12 см и шириной 2 см отсекаются у лонной кости с сохранением сосудисто-нервного пучка, восстанавливается целостность их фасциальных футляров.

Правый лоскут укладывается на правую заднебоковую стенку мочевого пузыря так, чтобы дистальный конец лоскута максимально доходил до пузырно-прямокишечного угла. После чего лоскут по плоскости фиксируется к детрузору 5-6 швами. Лоскут оказывается в слегка натянутом состоянии. Аналогично фиксируется левый фасциально - мышечный лоскут. Тем самым фиксированные фасциально -мышечные лоскуты из медиальных отделов прямых мышц живота создают как бы дополнительные складки от пупка к мочевому пузырю, подкрепляя естественный аппарат фиксации (урахус и облитерированные пупочные артерии). Паравезикальное пространство дренируется на 2 - 3 суток резиновыми выпускниками. В мочевой пузырь на 4 - 5 суток устанавливается уретральный катетер Foley. В послеоперационном периоде соблюдается постельный режим до 10 суток, проводится антибактериальная терапия. Послеоперационное наблюдение над больными в указанные сроки показало хорошие результаты. Ни у одного пациента впоследствии уродинамически не определяли обструктивное мочеиспускание, хотя субъективно 1 респондент отмечал обструктивное мочеиспускание в ортостазе, но меньшей

интенсивности, чем до операции. Более чем в три раза повысился электромиографический потенциал мышц тазового дна. Всего лишь у 20% обследуемых сохранялся болевой синдром в промежности и надлонной области. Императивных нарушений после операции не отмечено ни в одном случае II группы. 90% больных отметили, что после везикопексии у них нет обструктивной симптоматики при дефекации. 90% пациентов отметили удовлетворение своим актом мочеиспускания в отдаленные сроки после оперативного лечения и оценили качество своей жизни как удовлетворительное. В отличие от группы консервативного лечения возврата симптомов у оперированных больных не произошло. Контрольное рентгенологическое исследование мочевого пузыря через три года после операции у пациентов II группы не выявило изменения позиции органа. III группа была сформирована из 16 больных, добровольно согласившихся на- динамическое наблюдение без какой либо медикаментозной, физиотерапевтической и хирургической коррекции своей патологии в связи с отказом от селективного лечения. Пациентам рекомендовали нормализацию стула, профилактику запоров и снижение массы тела в качестве мероприятий, направленных на снижение абдоминального давления, как одного из факторов развития гипотонии мышц тазового дна. По окончании контрольного срока была установлена малозначимая положительная динамика в состоянии больных.

Таким образом, мочевой пузырь у мужчин как и все органы живота может характеризоваться повышенной подвижностью. Везикоптоз имеет симптомокомплекс, требующий диагностической оценки. Тяжесть симптомов в ряде случаев диктует необходимость хирургического подхода.

Мы полагаем, что изучаемая нами проблема находится на начальном этапе исследований.

ВЫВОДЫ

1. Физиологические слабые места в диафрагме таза, связанные с возрастными и концептуально - типовыми особенностями строения мышц тазового дна (мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности, брюшно-промежностный апоневроз) являются предрасполагающими факторами к опущению мочевого пузыря.

2. Опущение мочевого пузыря у мужчин, связанное с недостаточностью тазовой

диафрагмы имеет симптомокомплекс, отличающий его от ряда типичных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов:

- Проявления ортостатической дислокации мочевого пузыря (поллакиурия в ортостазе и обструктивная микция) и прямой кишки (затрудненная дефекация).

- Нарушения в симпатической нервной системе (симптомы ирритации).

- Болевой синдром (вследствие растяжения мышц тазовой диафрагмы, изменения давления в тазу и анатомического положения органов.)

3. Опущение мочевого пузыря у мужчин является одной из причин нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

4. Инцидентальный везикоптоз может быть асимптоматичным, т.е. не является болезнью до тех пор, пока не имеет типичных клинических проявлений.

5. Пациенты с симптомным везико птозом 1-11 степени нуждаются в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на улучшение анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и тазовой диафрагмы.

6. При тяжелых клинико-анатомических проявлениях заболевания и неэффективности консервативных методов лечения целесообразно выполнение оперативного вмешательства - везикопексии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В основе диагностики симптомного везикоптоза заложен анамнез и полипозиционная цистография.

- Установление связи симптомов нижних мочевых путей и везикоптоза требует широкой дифференциальной диагностики с исключением стандартного спектра патологии, вызывающей обструктивные и ирритативные нарушения мочеиспускания.

- Консервативное лечение опущения мочевого пузыря показано при слабой и умеренной клинической симптоматике и малой степени вертикального смещения мочевого пузыря.

- Превентивная терапия j - адреноблокаторами у пациентов с сочетанием везикоптоза и доброкачественной гиперплазии простаты может служить

дифференциально - диагностическим тестом определения этиологического фактора нарушенного мочеиспускания.

Оперативное лечение везикоптоза целесообразно в случае тяжелой симптоматики со стороны нижних мочевых путей и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Ромоданов Д.А. Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря у мужчин. Реконструктивная хирургия (конференция хирургов, Ростов-на-Дону, 26-27 сентября 1990 г.), Ростов-на-Дону, 1990, с. 228-229.

2. Ромоданов Д.А. К дифференциальной диагностике опущения мочевого пузыря у мужчин. 44-я итоговая научная конференция РОДНМИ. Ростов-на-Дону, 1990, с. 128.

3. Татьянченко В.К., Вишневский А.А., Коган М.И., Овсянников А.В., Ромоданов Д.А. Анатомическое обоснование техники выкраивания трансплантатов на основе прямой мышцы живота. . 11-й съезд анатомов, гистологов и эмбриологов (16-18 сентября 1992 г.). Смоленск. Тезисы докладов. Изд-во «Полтава», 1992, с. 240.

4. Татьянченко В.К., Ромоданов Д.А. О диагностика опущения мочевого пузыря при аденоме предстательной железы. Пленум Всероссийского научного общества урологов (тезисы докладов), г. Курск, 27-28 мая, 1993 г., с. 183-184.

5. Ромоданов Д.А., Кравцова Т.Я., Коган М.И. Функция нижних мочевых путей при везикоптозе у мужчин. 11-й конгресс Европейской ассоциации урологов, 13-16 июля, 1994, Берлин, с.284.

6. Коган М.И., Татьянченко В.К., Ромоданов Д.А., Скориков И.И. Везикопексия -новая операция при опущении мочевого пузыря у мужчин. Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Саратов, 15-17 сентября, 1998 г., с. 86.

7. Коган М.И., Татьянченко В.К., Ромоданов Д.А. Новый ЭМГ-тест в диагностике релаксации тазовой диафрагмы. «Актуальные вопросы урологии» 3 съезд ассоциации урологов Дона, Ростов-на-Дону, 2000 г., с. 121-122.

8. Коган М.И., Татьянченко В.К., Ромоданов Д.А. Везикопексия - способ

оперативного лечения опущения мочевого пузыря у мужчин. «Актуальные вопросы урологии» 3 съезд ассоциации урологов Дона. Ростов-на-Дону, 2000 г., с. 124-125.

9. Коган М.И., Ромоданов Д.А., Белоусов И.И., Перепечай ВА. Уродинамика нижних мочевых путей у пациентов с опущением мочевого пузыря. Всероссийская конференция «Мужское здоровье», 19-21 ноября 2003 г., М., 2003 г., с. 166.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме" Формат 60 х 84/16. Объем 1,0 уч.- иэдл Заказ №54. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПИЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел 47-34-88.

В - 36 28

Оглавление диссертации Ромоданов, Дмитрий Анатольевич :: 2004 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВАI

ГЛАВА II

ГЛАВА III

ГЛАВА IV

ГЛАВА V

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1. Современные представления о нарушениях мочеиспускания у мужчин (причины, диагностика).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Хирургическая анатомия некоторых образований мужского таза и промежности в связи с проблемой опущения мочевого пузыря ^ (экспериментальные исследования).

2.1. Общая характеристика анатомического материала ^ и методики экспериментальных исследований.

2.2. Макро- и микроанатомия основных составляющих ^q мужского таза и тазового дна.

2.3. Резюме.

3. Клинический материал и методы исследования больных.

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Методики клинических исследований.

3.3. Резюме.

4. Основные подходы к диагностике опущения мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы у мужчин.

4.1 .Микционная цистография.^g

4.2. Проктография.^

4.3. Комбинированное уродинамическое исследование.

4.4. Электромиографическое исследование тазовой диафрагмы.

4.3. Резюме.g^

5. Концептуальный подход к лечению симптомов при опущении мочевого пузыря у мужчин.

5.1. Принципы и результаты консервативного лечения.

5.2. Оперативное лечение опущения мочевого пузыря (федеральный патент РФ № 1706578).

5.3. Оценка результатов в группе динамического наблюдения.

5.4. Резюме.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ромоданов, Дмитрий Анатольевич, автореферат

Актуальность темы

Проблема нарушений уродинамики нижних мочевых путей занимает одно из важных мест в урологии. В течение последних нескольких десятилетий эта проблема изучается многосторонне и достаточно глубоко: было выявлено и описано множество причин нарушений уродинамики нижних мочевых путей. . Таковыми являются по данным исследователей аномалии развития, нейрогенные поражения нижних мочевых путей центрального, спинального генеза и вследствие периферических нейропатий, органические нарушения со стороны предстательной железы и мочеиспускательного канала.

Вместе с тем, среди большого количества причин нарушения мочеиспускания, представленных в отечественной и мировой литературе, на сегодняшний день практически нет обстоятельных исследований по проблеме опущения мочевого пузыря у мужчин. В то время как проблеме опущения органов посвящены многие труды в медицине вообще, и в урологии в частности, опущение мочевого пузыря у мужчин осталось за рамками интересов урологов. Таким образом, на наш взгляд опущение мочевого пузыря у мужчин актуально как причина нарушения уродинамики нижних мочевых путей с одной стороны, и как составная часть проблемы висцероптоза - с другой.

Таким образом, по нашим представлениям, современные взгляды на нарушения функции нижних мочевых путей нуждаются в определенном дополнении. В частности, необходимо детально изучить проблему опущения мочевого пузыря у мужчин в свете трактовки его, как одной из причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей, выработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению клинического значения функции мышц тазового дна у больных с опущением мочевого пузыря.

Цель работы

Разработка диагностической и лечебной тактики при опущении мочевого пузыря у мужчин на основе изучения анатомических особенностей строения малого таза и его органов.

Задачи исследования

1. Изучить строение малого таза, тазовой и мочеполовой диафрагмы, а также брюшно - промежностного апоневроза для выяснения условий к опущению мочевого пузыря у мужчин (анатомические исследования).

2. Выявить характерологические особенности микроциркуляторного русла тазовой диафрагмы (анатомические исследования).

3. Разработать методологию диагностики опущения мочевого пузыря у мужчин как самостоятельного состояния, так и при наличии других причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

Материал и методики исследования

В экспериментальной части работы изучена хирургическая анатомия образований, влияющих на положение мочевого пузыря в малом тазу, а именно мышцы, поднимающей задний проход, брюшно-промежностного апоневроза и глубокой поперечной мышцы промежности на 100 препаратах от трупов детей и взрослых людей мужского пола. В исследовании избрана возрастная периодизация, предложенная Международным симпозиумом по возрастной морфологии и физиологии в 1965 г. (В.В. Бунак). Кроме того, на 40 препаратах мышцы, поднимающей задний проход, были изучены особенности строения ее гемомикроциркуляторного отдела кровеносного русла в возрастном аспекте.

Для решения поставленных в работе задач были проведены в комплексе различные анатомические методы исследования (препаровочный, макро- и микроскопический просветленных препаратов и морфометрический), позволяющие разносторонне изучить особенности строения мышцы, поднимающий задний проход, брюшно-промежностного апоневроза и глубокой поперечной мышцы промежности.

В основу клинических исследований положены данные обследования и результаты лечения 104 пациентов в возрасте от 25 лет и старше. При этом у 98 больных имелись клинически выраженные симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленные опущением мочевого пузыря (ОМП), прошедших клиническое обследование и лечение в урологическом отделении МЛПУ Городской БСМП — 2 г. Ростова-на-Дону за период с 1988 по 2002 гг. включительно.

Больные были разделены на три подгруппы: первую составили пациенты, у которых в клиностазе дно мочевого пузыря располагается выше лонного сочленения, вторую - пациенты, у которых дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лона. И третью подгруппу - пациенты, у которых в покое дно мочевого пузыря располагается ниже верхнего края лонного сочленения на 1,0 см и более.

Комплекс обследования больных включал клинические и уродинамические методики, а также многофакторное соматическое исследование с использованием общелабораторных, биохимических, ультразвуковых методов. Помимо этого пациентам были выполнены микционная цистография в прямой и боковой проекциях, восходящая уретрография, а ряду больных - баллонная проктография.

Комплексное консервативное лечение получили 72 пациента. Терапия проводилась в течение 3 месяцев с последующим контролем состояния пациентов через 3,6 и 12 месяцев.

Оперативное лечение по разработанной нами методике применено 10 пациентам с тяжелой дислокацией мочевого пузыря в ортостазе, высокой степенью выраженности симптомов и отсутствием эффекта от консервативной терапии. Периоды наблюдения над пациентами составили 6 месяцев и 1 год. Отдаленные результаты в этой группе изучены через три года после операции.

16 пациентам с различной выраженностью мочевых симптомов и степенью везикоптоза на основе их добровольного пожелания проводилось выжидательное наблюдение в течение одного года.

Многофакторный анализ результатов лечения нарушения мочеиспускания осуществлён путём уродинамического мониторинга в различные сроки (в зависимости от характера терапии), оценки общей эффективности лечения по ответу пациентов при анкетировании их по международному опроснику - шкале простатических симптомов I - PSS.

Статистические данные результатов исследований обработаны с использованием компьютерной программы Microsoft Excel for Windows XP, достоверность данных оценивали для уровня значимости 0,05.

Научная новизна

1. Изучены особенности анатомического строения мышцы, поднимающей задний проход, глубокой поперечной мышцы промежности, брюшно-промежност-ного апоневроза в возрастном и конституциональном аспектах, а также, проведена оценка состояния мышцы, поднимающей задний проход, на микроциркуляторном уровне.

2. Определены анатомо-функциональные предпосылки к развитию опущения мочевого пузыря у мужчин.

3. Сформулировано положение об опущении мочевого пузыря у мужчин, как одной из причин нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

5. Разработан концептуальный подход к лечению симптомов при опущении мочевого пузыря у мужчин.

Практическая значимость

2. Предложена классификация опущения мочевого пузыря у мужчин по степени его выраженности.

Положения, выносимые на защиту 1. Возрастные и конституционально-типовые особенности строения мышцы, поднимающей задний проход, глубокой поперечной мышцы промежности и брюшно-промежностного апоневроза у мужчин могут создавать предрасполагающие моменты к опущению мочевого пузыря.

3. Степень ортостатического везикоптоза у мужчин коррелирует с выраженностью функциональной недостаточности тазовой диафрагмы.

4. Пациенты с I и II степенью опущения мочевого пузыря и клиническими симптомами нуждаются в проведении комплекса консервативных лечебных мероприятий, направленных на улучшение анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и тазовой диафрагмы и позволяющих добиться положительного эффекта.

Внедрение в практику

Разработанные в диссертации принципы обследования и лечения пациентов с опущением мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы внедрены в работу урологического отделения МЛПУ Городской БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, урологической клиники кафедры урологии ФПК и ППС Ростовского Государственного Медицинского Университета, хирургического отделения Клинико - Диагностического Центра «Здоровье» г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ.

Связь с планом научных исследований РостГМУ

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ

Ростовского Государственного Медицинского Университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических заболеваний» № 01.97000.66.92 Государственной регистрации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

• 44-й итоговой научной конференции РОДНМИ. Ростов/Дону. 1990

• Конференции хирургов «Реконструктивная хирургия». Ростов/Дону. IX. 1990

• 11-м съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Смоленск. 1992.

• Пленуме Всероссийского Научного Общества урологов, г. Курск 1993.

• 11-м конгрессе Европейской Ассоциации Урологов. Берлин. 1994.

• Всероссийской конференции «Мужское здоровье». 19-21 ноября 2003 г.

• Объединенной конференции кафедры урологии ФПК и ППС и курса оперативной хирургии и клинической анатомии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ. 28.11.03. г. Росгов/Дону.

• Научно-координационном совете РостГМУ 26.12.03. г. Ростов/Дону.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 4 - в местной, 4 - в центральной, 1 - в международной печати. Получены патенты на изобретения:

1. патент РФ №2006035 на изобретение "Способ определения релаксации тазовой диафрагмы"

2. патент РФ №1706578 на изобретение "Способ везикопексии".

Объем и структура работы Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, в котором приведены 22 отечественных и 91 зарубежный источник, трех приложений. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 26 рисунками и 4 графиками. Помимо этого приложения содержат 12 таблиц и 1 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение опущения мочевого пузыря при релаксации тазовой диафрагмы у мужчин"

ВЫВОДЫ

На основании вышеизложенного аналитического материала мы полагаем, что:

1. Физиологические слабые места в диафрагме таза, связанные с возрастными и конституционально - типовыми особенностями строения мышц тазового дна (мышца, поднимающая задний проход; глубокая поперечная мышца промежности; брюшно-промежностный апоневроз) являются предрасполагающими факторами к опущению мочевого пузыря.

2. Опущение мочевого пузыря у мужчин, связанное с недостаточностью тазовой диафрагмы имеет характерный симптомокомплекс, отличающий его от ряда типичных заболеваний нижних мочевых путей и половых органов:

- Проявления ортосгатической дислокации мочевого пузыря (поллакиурия в ортостазе и обсгруктивная микция) и прямой кишки (затрудненная дефекация).

- Нейровегетативные нарушения в симпатической нервной системе (симптомы ирритации).

3. Опущение мочевого пузыря у мужчин является одной из причин нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

5. Пациенты с симптомным везикоптозом I - П степени нуждаются в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на улучшение анатомо-функционального состояния мочевого пузыря и тазовой диафрагмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе диагностики симптомного везикоптоза заложен анамнез и полипозиционная цистография.

2. Установление связи симптомов нижних мочевых путей и везикоптоза требует широкой дифференциальной диагностики с исключением стандартного спектра патологии, вызывающей обструктивные и ирритативные нарушения мочеиспускания.

3. Консервативное лечение опущения мочевого пузыря показано при слабой и умеренной клинической симптоматике и малой степени вертикального смещения мочевого пузыря.

4. Превентивная терапия ai - адреноблокаторами у пациентов с сочетанием везикоптоза и доброкачественной гиперплазии простаты может служить дифференциально - диагностическим тестом определения этиологического фактора нарушенного мочеиспускания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ромоданов, Дмитрий Анатольевич

1. Абоян И.А. Современные методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дисс. док. мед. наук. М. 1998. -36с.

2. Арустамов Д.Л., Адамов В.И. Этиология детрузорно-уретральной диссинергии. //Современнные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: Сб. науч. тр. / Ташк. Гос. мед. ин-т. Ташкент, 1989. - С.20-26.

3. Аденома предстательной железы: Материалы науч. трудов V Международ. Конгресса урологов/ Под ред. проф. Переверзева А.С.-Харьков:Б.И.,1997.-423с.

4. Винаров А.З. Комбинированная медикаментозная терапия больных аденомой простаты. //Актуальные вопросы урологии.- Ростов-н/Д., 1995.-С.42-44.

5. Винаров А.З. Cardura (Доксазозин) в терапии больных аденомой (гиперплазией) предстательной железы // Материалы IX Всероссийского Съезда Урологов.-Курск, 1997.-С. 359-361.

6. ВинаровА.З. Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы: Дисс. док. мед. наук.- М., 1999. 349с.

7. Гориловский Л.М. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дисс. док мед. наук.- М.,1984. 32с.

8. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. Ультразвуковые исследования в урологии.-М.: Медицина, 1994.- 234 с.

9. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. и др. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.:Изд-во АМН СССР,1989.-384с.

10. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Лопапткин Н.А., Аполихин О.И., Базаев В.В. и др.; Под ред. НА. Лопаткина. М.: Всерос. О-во урологов, 1997. - 169с.

11. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. Клинический опыт лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы альфа 1-адреноблокатором алъфузозином // Урология и нефрология. 1997. - № 5: - С. 14-17.

12. Лопаткин Н.А., Пытель Ю.А., Лоран О.Б. и др. Tamsulosin in patients with LUTS suggestive of BPO and large prostates (symptomatic BPH) // 24th World Congress Society International Urology. - Montreal. Canada, 1997. P.211.

13. Лопаткин Н.А., Перепанова Т. С. Эффективность альфузозина при длительном лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты // Пленум ВОУ. Саратов, 1998. - С.202.

14. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Кан Я.Д., Халимов З.М. Причины сохранения расстройств мочеиспускания после аденомэктомии // Тезисы Всероссийского пленума научного общества урологов. Курск, 1993. - С.117.

15. Лоран О.Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М., 1997. - С. 51-61.

16. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л, Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты альфа-блокато-рами. М.: Б.и., 1998. - С. 124.

17. Люлько А.В., Хлистун Б.И. Уродинамика при аденоме предстательной железы. Киев, 1984., 280 с.

18. Паникратов К.Д., Стрельников А.И. Сочетанная уродинамическая недостаточность у больных с ПВО // Урология и нефрология. 1989.-№ 1.- С. 41-46.

19. Петров С.Б., Левковский Н.С. Современные методы лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты. СПб.: Б.и., 1998.- 39с.

20. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В А. Физиология человека. Мочевые пути. М.: Высшая школа, 1992. - 288 с.

21. Савченко Н.А. Нехирургические методы лечения ДГП.-Минск:Б.и.,1998.-126 с.

22. Стрельников А.И. Диагностика хронических нарушений уродинамики при инфравезикальной обструкции: Дисс. канд. мед. наук. Иваново, 1989.-С.211.

23. Abrams P., Farrar D., Turner-Warwick R. et al. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients// J.Urol/- 1979.-Vol. 121.-P. 640-642.

24. Abrams P. In support of pressure-flow studies for evaluating men with lower urinary tract symptoms//Urology.- 1994.-Vol. 44.-P. 153-158.

25. Abrams P: Objective evaluation of bladder outlet obstruction// Br. J. Urol.-1995.-Vol. 76.-P.11-15.

26. Abrams P., Bruskewitz R., de la Rosette J., Griffiths P. The diagnosis of bladder outlet obstruction: urodynamic in preceding the third International Consultation on BPH.- Monaco 6/26-28, 1995.-P.26-28.

27. Abrams P. Urodynamics.- 2-nd edition.- London, 1997.- P.343.

28. Abbou M., Salomon M., Chopin M. et al. Current approach to the management of benign prostatic hyperplasia// Ann. Urol. Paris.-1996.-Vol. 30.-P. 302-310.

29. Abe S. Electromyography of the external urethral sphincter in patients with prostatic hyperplasia// J.Urol.-1984.-Vol. 132.-P. 510-512.

30. Altwein J. E. Symptoms and quality of life of patients in ambulatory treatment for benign prostatic hyperplasia in Germany. Comment Actual// Urol.- 1996.-Vol.27.-P. 286.

31. Ameda K., Nantani M., Taniguck K. et al. Preoperative cystometric analysis of BPH special reference to the natural history and postoperative outcomes// Nippan. Hinyokika. Gakki. Zasshi.- 1993.-Vol. 84.-P. 322-329.

32. Andersen J.T., Bradley W.E. Combined cystometric, sphincter, electromyographic studies before and after transurethral resection of the prostate// J.Urol.-1976.-Vol. 116.-P.786 789.

33. Andrew Jones D. BPH and lower urinary tract dysfunction// Comprehensive Urology.- London: Mosby, 2001.- P.451-452.

34. Arrighi H.M., Guess H.A. et al. Symptoms and signs of prostatism as risk factors for prostatectomy// Jne prostate.- I990.-Vol. 16.-P. 253-261.

35. Assessment and treatment of urinary incontinence. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence// Lancet.- 2000.-Vol. 355.-P. 2153-2158.

36. Ball A.J, Feneley R.C.L. and Abrams P.H. The natural history of untreated "prostatism"//Br.J. Urol.- 1981.-Vol. 53.-P.613-616.

37. Banner M.P., Pollack H.M. Interventional uroradiology // Hanno P.M., Wein A.J. (eds) Clinical Manual of Urology.- 2nd ed.- New York: McGraw-Hill, 1994.-P.89-178.

38. Barry M.J., Fowler F.J.Jr., ОЪеагу M.P. et al. and the AUA Measurement Committee: The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia//J.Urol.- 1992.-Vol. 148.-P. 1549-1557.

39. Barry M.J., Fowler F.J., O'Leary M.P. et al. Measuring disease-specific health status in men with Benign Prostatic Hyperplasia// Med.Care.- 1995.-Vol. 33.-P. 145-155.

40. Berghmans L.C., Hendriks H.J., Bo K. et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials// Br. J. Urol.- 1998.-Vol. 82.-P.181 -191.

41. Bo K. Pelvic Floor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence. Doctoral thesis .- Oslo: Norwegian University of sport and physical education, 1990.-32 p.

42. Bosch J., Kranse R., Van Mastrigt R. et al. Reasons for the weak correlation between prostate volume and urethral resistance parameters in patients with prostatism// J.Urol.- 1995.-Vol. 153.-P. 689-693.

43. Bosch J.L., Groen J. Sacral nerve neuromodulation in the treatment of patients with refractory motor urge incontinence: long-term results of a prospective longitudinal study//J. Urol.-2000.-Vol. 163.-P.1219-1222.

44. Branch L.G., Walker L.A., Wetle T.T. et al. Urinary incontinence knowledge among community-dwelling people 65 years of age and older// J. Am. Geriatr. Soc.- 1994.-Vol. 42.-P. 1257-1262.

45. Chancellor M.B., Blaivas J.G., Kaplan SA., Axelrod S. Bladder outlet obstruction versus impaired detrusor contractility: The role of uroflow// J.Urol.- 1991.-Vol. 145.-P.810-812.

46. Chappie C.R., Andersson K.F., Bono V.A. et al. a-blockers clinical results// Health Publications.- Plymouth, 1998.-P. 610-632.

47. Chappie C.R., McDiarmid S.A. Urodynamics: made easy.- Second ed.- ESL Spain, 2002.- P.2-4.

48. Chatelain С., Denis L., Foo K.T.(eds.) Proceedings of the Fifth International Consultation on BPH, Paris, July 2000// Health Publications.- Plymouth, 2001.-P. 524.

49. Chung M.K. et al. 4th Int. Congress on BPH// Abstr.- Paris.- 1997.-P. 19.

50. Chute C.G., Panser L.A., Girman C.J. et al. The prevalence of prostatism: A population-based survey of urinary symptoms//J.Urol.- 1993.-Vol. 150.-P.85-89.

51. Cockett A.T.K., Khouiy S., Aso Y. et al. The 4-th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia.- Paris, 1997.- P. 2-16.

52. Coffey D.S., Walsh P.C. Clinical and experimental studies in benign prostatic hyperplasia// Urol. Clin. North Am.- I990.-Vol. 17.-P. 461-476.

53. Coolsaet B.R.L.A., Block C. Detrusor properties related to prostatism// Neurourol. Urodyn.- 1986.-N 5.-P. 435.

54. Cohan R.H., Leder R.A., Ellis J.H.: Treatment of adverse reactions to radiographic contrast media in adults// Radiol. Clin. North. Am.- 1996.-Vol. 34.-P.1055-1076.

55. Cucchi A. Detrusor Instability and bladder outflow obstruction. Evidence for a correlation between the severity of obstruction and the presence of instability// Br. J. Urol.- 1988.- Vol. 61.-N 5.- P. 420-422.

56. DeGroat W.C., Booth A.M., Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modifications in animal models of human disease// Maggi C.A. (ed.) The Autonomic Nervous System.- London: Harwood Academic Publishers, 1993.-Vol. 3.-P. 227-290.

57. DeGroat W.C. Anatomy and physiology of the lower urinary tract// Urol. Clin. North. Am.- 1993.-Vol. 20, N 3.-P.383.

58. Debruyne F.M.J. Alpha blockers: are all created equal?// Urology.- 2000.-Vol.56, N5, Suppl. 1.-P.20-22.

59. Devonec M. A. Textbook of Benign Prostate Hyperplasia.- Oxford: ISIS, 1996.

60. Djavan В., Marberger M. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of alphal-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction// Eur. Urol.- 1999.-Vol.36, Nl.-P.l-13.

61. DuBeau C.E., Sullivan M.P., Cravalho E. et al. Correlation between micturitional urethral pressure profile and pressure-flow criteria in bladder outlet obstruction// J. Urol.- 1995.-Vol. 154,N 2, Pt. l.-P. 498-503.

62. Eri L.M., Tveter K.J. Alpha blockade in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia// J. Urol.- 1995.-Vol. 154.-P. 923-934.

63. EAU Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)// Eur.Urol.- 2001.-Vol. 40.-P.256-263.

64. Fawzy A., Braun K., Lewis G.P. et al. Doxazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in normotensive patients: A multicenter study// J.Urol.- 1995.-Vol. 154.-P. 105-109.

65. Girman C.J., Jacobsen S.J., Guess H.A. et al. Natural history of prostatism: Relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow// J.Urol.-1995.-Vol. 153.-P. 1510-1515.

66. Griffiths D.J. Urodynamics: the mechanics and hydrodynamics of the lower urinary tract// Medical Physics Handbooks.- Bristol: Adam Hilger Ltd, 1980.- P.80-100.

67. Griffiths D.J. Urodynamics: the mechanics and hydrodynamics of the lower urinary tract// Medical Physics Handbooks.- Bristol: Adam Hilger Ltd, 1980.- P.l 14-147.

68. Hansen F., Olsen L., Atan A., Nordling J. Pressure-flow studies: Short term repeatability//Neurourol. Urodyn.- 1999.-Vol.l8.-P.205-214.

69. Herbert L., Franklin C. L. Evaluation and no surgical management of benign prostatic hyperplasia// Campbell's Urology 8-th edition.- 2002.-Vol. 2.-P.1338-1372.

70. Jensen J.K., Nielsen F.RJr, Ostergard D.R. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence// Obstet. Gynecol.- 1994.-Vol. 83.-P.904-910.

71. Kaplan S.A., Те A. Uroflowmetry and urodynamics// Urol. Clin. North. Am.- 1995.-Vol. 22.-P. 115-200,309-320.

72. Kaplan S.A., Bowers D.L., Те A.E., Olsson СЛ. Differential diagnosis of prostatism: A 12-year retrospective analysis of symptoms, urodynamics and satisfaction with therapy// J.Urol.- 1996.-Vol. 155.-P. 1305-1308.

73. Kawabe K., Ueno A., Takimoto Y. et al. Use of an alpha 1 blocker, YM617, in the treatment of benign prostatic hypertrophy// J.Urol.- 1990.-Vol. 144.-P. 908-912.

74. Kelly M.J., Roskamp D., Leach G.E. Transurethral incision of the prostate: a preoperative and postoperative analysis of symptoms and urodynamic findings// J.Urol.- 1989.-Vol. 142.-P. 1507-1509.

75. Kirby R.S. Doxazosin in benign prostatic hyperplasia: Effects on blood pressure and urinary flow in normotensive and hypertensive men// Urology.- 1995.-Vol. 4.-P. 182186.

76. Kitada S., Sakamoto N., Eto M. et al. Evaluation of flow electromyography in patients with benign prostatic hyperplasia// Urol.Int.- 1990.-Vol. 45.-P. 148-152.

77. Larsen E.H., Bruskewitz R.C. Krane R.J., Siroky B. (ed.) Urodynamic evaluation of male outflow obstruction// Clinical Neurourol.-1991.-P. 427-443.

78. Lepor H. Alpha blockade for the treatment of BPH// Urol. Clin. North Am.- 1995.-Vol. 22.-P. 375-386.

79. Levin R.M., Monson F.C., Haggard N. et al. Genetic and cellular characteristics of bladder outlet obstruction// Urol. Clin. North Am.- 1995.-Vol. 22.-P. 263-283.

80. Lewey J., Billington А., О' Hara L.O.H. Conservative treatment of urinary continence.//Elder. Care.- 1997.-Vol. 9,Suppl. 6.-P. 9-11.

81. Madsen F.A., Rhodes P.R., Bruskewitz R.C. Reproducibility of pressure-flow variables in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia// Urology.- 1995.-Vol. 46.-P. 816-820.

82. McConnell J.D. Why pressure-flow studies should be optional and not mandatory studies for evaluating men with BPH// Urology.- 1994.-Vol. 44.-P. 156-158.

83. McConnell J.D., Bruskewitz R., Walsh P. et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia//New Engl. J. Med.- 1998.-Vol. 338.-P. 557-563.

84. McGuire E.J. Physiology of the lower urinary tract// Am.J.Kidney Dis.-1983.-N 2.-P.402.

85. McGuire E.J., Fitzpatrick C.C., Wan J. et al. Clinical assessment of urethral sphincter function//J. Urol.- 1993 .-Vol. 150.-P.1452-1454.

86. Moul J.W. Benign prostatic hyperplasia. New concepts in the 1990// Postgrad. Med.-1993.-Vol. 94.-P. 141-146, 151-152.

87. Mundy A.R., Thomas P.J. Clinical physiology of the bladder, urethra and pelvic floor// Urol. Clin. North Am.- 1993.-Vol. 18.-P. 450-481.

88. Mundy A.R., Thomas P.J.: Clinical physiology of the bladder, urethra and pelvic floor// Mundy A.R., Stephenson T.P., Wein A.J. (eds): Urodynamics: Principles, Practice, Application.- 2nd ed.- London: Churchill Livingstone, 1994.-P. 15-28.

89. Nacey J.N., Morum P., Delahunt В.: Analysis of the prevalence of voiding symptoms in Maori, Pacific Island and Caucasian New Zealand men// Urology.- 1995.-Vol. 46.-P.506-511.

90. Neilsen KK, Nording J, Hald T. Critical review of the diagnosis of prostatic obstruction//Neurourol. Urodyn.- 1994.-Vol. 13.-P.201-217.

91. Nitti V.W. Practical urodynamics// W.B.Saunders Company.- Philadelphia.- 1998.286 p.

92. Randall V.A. Role of 5alpha-reductase in health and disease// Baillieres Clin. Endocrinol. Metab.- 1994.-Vol. 8.-P. 405-431.

93. Resnick N.M. Urinary incontinence//Lancet.- 1995.-Vol. 346.-P.94-99.

94. Rittmaster R.S. Finesteride// N. Engl. J. Med.- 1994.-Vol. 330.-P.120-125.

95. Robertson A.S., Griffiths C.J., Ramsden P.D., Neal D.B.: Bladder function in healthy volunteers: Ambulatory monitoring and conventional urodynamic studies// Br. J. Urol.-1994.-Vol. 73.-P.242-249.

96. Rosier P.F., Rollema H.J, van der Веек C., Janknegt R A. Diagnosis of "prostatism" relation between symptoms and urodynamic evaluation of obstruction and bladder function//Neurourol. Urodyn.- 1992.-Vol. 11.-P.399-400.

97. Rosier P.F., de la Rosette J.J., Wijkstra H. et al. Is detrusor instability in elderly males related to the grade of obstruction?// Neurourol. Urodin.- 1995.-Vol. 14.-P. 625-633.

98. Rosier P.F., de la Rosette J.J., Koldewijn E.L. et al. Variability of pressure-flow analysis parameters in repeated cystometric in patients with benign prostatic hyperplasia//J.Urol.- 1995.-Vol. 153.-P. 1520-1525.

99. Sagnier P.P., Macfarlane G., Teillac P. et al. Impact of symptoms of prostatism on bo-thersomeness and quality of life of men in the French community// J.Urol.- 1995.-Vol. 153.-P.669.

100. Schafer W., Noppeney R., Rhbben H., Lutzeyer W. The value of free flow rate and pressure/flow-studies in the routine investigation of BPH patients// Neurourol. Urodyn.- 1988.-Vol. 7.-P. 219-221.

101. Schafer W. Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis of voiding function// Urol. Clin.North Am.- 1990.-Vol. 17.-P. 553.

102. Schultz-Lampel D. Pathophysiology and diagnosis of functional disorders of micturition// Urologe A.- 1999.-Vol. 38.-P.14-19.

103. Sonke G.S.,Kortmann B.B.,Verbeek A.L.et al. Variability of pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms// Neurourol.Urodyn.-2000.-Vol.l9.-P.637-51.

104. Shapiro E., Lepor H. Pathophysiology of clinical BPH// Urol. Clin. North Am.-1995.-Vol.22.-P. 285-290.