Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли

На правах рукописи

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201456754

Захарова Марина Петровна

Применение вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Неймарк Александр Израилевич

Барнаул - 2014

/

\

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных сокращений 5

Введение 7

Глава 1. Обзор литературы 17

1.1. Синдром хронической тазовой боли как проявление простатического болевого синдрома 17

1.2. Этиология. Факторы риска синдрома хронической тазовой боли 20

1.3. Патогенез тазовой боли 24

1.4. Клинические проявления 26

1.5. Хронический абактериальный простатит и тазовая боль 28

1.6. Методы обследования пациентов с синдромом хронической тазовой боли 30

1.7. Принципы лечения синдрома хронической тазовой боли 35

Глава 2. А Методы исследования 45

2.1. Критерии включения и исключения пациентов в исследование 45

2.2. Лабораторные методы исследования 50

2.3. Инструментальные методы исследования 51

2.3.1. Урофлоуметрия 51

2.3.2. Методы лазерной допплеровской флоуметрии 52

2.3.3. Методы ультразвукового исследования 56

2.4. Методы статистической обработки данных 61

2.5. Характеристика методов лечения

2.6 Данные обследования пациентов контрольной группы

Глава 2. Б Материалы исследования

2.7. Клиническая характеристика больных

Глава 3. Сравнительный анализ различных методов лечения у больных

СХТБ/ХАП

3.1. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием медикаментозной терапии (1 группа)

3.2. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием вибромагнитотермотерапии (2 группа)

3.3. Динамика клинических проявлений, микроциркуляции предстательной железы, состояния гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза у пациентов СХТБ/ХАП под влиянием лазерного излучения (3 группа) 94

3.4. Сравнительный анализ клинических проявлений, показателей микроциркуляции предстательной железы, гемодинамики простаты и мышц диафрагмы таза

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы 129

Практические рекомендации 130

Список литературы 134

Список условных сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза АТФ - аденозинтрифосфат ВМТ - вибромагнитотермотерапия

Гц - Герц- единица измерения частоты периодических колебаний, МГц-мегагерц ДТ - диафрагма таза

3111111 - заболевания, передающиеся половым путем

КУДИ - комплексное уродинамическое исследование

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

JIT - лазерная терапия

Мин - минут

мм - миллиметр

мкм - микрометр

млн - миллион

МЧС - министерство чрезвычайных ситуаций НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение ПБС - простатический болевой синдром ПЖ - предстательная железа ПСА - простатический специфический антиген

ПЦР - полимеразная цепная реакция идентификации возбудителей инфекционных болезней на основе выявления их генетического материала (ДНК или РНК) соавт,- соавторы

СХТБ/ХАП - синдром хронической тазовой боли Тл - ТЕСЛА - единица индукции, мТл - миллитесла ТНМ - тибиальная нейромодуляция ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-сканер-ультразвуковой сканер

ХАП - хронический абактериальный простатит

ХП - хронический простатит

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

AUA - Американское общество урологов

CIA - Central Intelligence Agency

EAU - Европейское общество урологов

NIH - Национальным Институтом Здоровья США

Pi - ПИ - пульсационный индекс

Ri - ИР - индекс резистентности

Vps - систолическая скорость

Ved - диастолическая скорость

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Синдром хронической тазовой боли - широко распространенная патология, по классификации относящаяся к хроническому абактериальному простатиту категории IIIB (СХТБ/ХАП) и имеющая значительный вес среди заболеваний мужской половой сферы: составляет в структуре заболевания хроническим простатитом до 60%, встречается у 10-15% мужского населения, определяет почти 2 миллиона посещений каждый год (Арнольди Э.К., 1999; Murphy A.B. et.al., 2009); диагностируется у мужчин репродуктивного возраста, социально и сексуально активных (Тиктинский О.Л. и соавт., 1999; Ткачук В.Н., 2000; Щеплев П.А., 2007; Лопаткин H.A., 2009; Тюзиков И.А. и соавт., 2013).

К хроническому простатиту ведёт снижение двигательной активности, ожирение, нарушение иммунного статуса организма, большая психологическая нагрузка (Мазо Е. Б. и соавт., 2004; Винник Ю.Ю., Бекетов A.M., 2008).

Диагностика синдрома хронической боли, или хронического невоспалительного простатита категории ЗВ, осуществляется урологами по стандарту, предложенному Европейской ассоциацией урологов (EAU, 2012), которая основывается на клинической оценке состояния пациента, общем анализе мочи и культуральном исследовании мочи, обязательном исключении заболеваний, передающихся половым путем (3111111), исследовании суточного ритма мочеиспусканий, урофлоуметрии и определении остаточной мочи, 4-стаканной пробе Meares-Stamey, микроскопии секрета предстательной железы, культуральном исследовании секрета предстательной железы, «пробном» лечении антибиотиками при наличии признаков воспаления.

Диагноз хронического невоспалительного простатита с синдромом хронической тазовой боли ставится на основании симптома боли, ассоциированного

с симптомами дисфункции мочевых путей при неустановлении инфекционного агента (по рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2012г.).

Сложность диагностики СХТБ состоит в том, что отсутствуют достоверные критерии верификации заболевания.

Хроническая тазовая боль у мужчин наблюдается не только при урологической патологии и является диагнозом исключения. Имеются немногочисленные исследования, показывающие взаимосвязь нарушения кровообращения в простате в генезе СХТБ/ХАП, но недостаточно сведений о связи данного заболевания с мышечно-связочным аппаратом диафрагмы таза.

Существуют предположения о неврологических расстройствах, аутоиммунных процессах, травматических поражениях, хронических вялотекущих заболеваниях внутренних органов. Ряд исследователей указывают на возможный венозный застой в органах малого таза (Тиктинский O.JL, Михайличенко В.В.,1999; Лоран О.Б., Сегал A.C., 2002; Васильев Ю.В., 2004).

Базисным методом лечения СХТБ/ХАП остается комплексная медикаментозная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, миорелаксантов (Osborn D.E. et al., 1981; Krieger J.L. 1999; Мазо Е.Б. и соавт., 2003), альфа-1-адреноблокаторов (Hellstrom W.J., 1987; Barbalias G.A., 1998, 2003; Cheah P.Y. et al. 2003), иммуностимулирующих средств (Nickel J. С., 1999, 2001, 2004; Мазо Е.Б. и соавт., 2001), медикаментов, улучшающих реологические свойства крови (Шаляпин И.В., 2001; Неймарк А.И. и соавт., 2002; Есилевский Ю.М, 2002; Васильев Ю.В. и соавт., 2003), энзимов (Гориловский Л.М., Доброхотов М.А., 2003), анальгетиков, витаминов (группы В, витамины А, Е, С, цинк и селен) и микроэлементов (Meares Е.М., 1968; Marmar J.L., 1975; Kavanagh J.P.,1982), антидепрессантов (Семенов A.B., 2004; Каприн А.Д., 2004).

Отношение к антибиотикам, в лечении хронического абактериального простатита, неоднозначно. Без подтверждения инфекции их назначение нецелесообразно, даже вредно, с учетом возможного неадекватного

иммунологического ответа. Некоторые урологи используют их как средство эмпирической антибактериальной терапии (Nickel J.C. et al., 2001, 2003) или в качестве пробного курса (рекомендации EAU, 2012).

В последнее время большинство исследователей признают наибольшую эффективность комплексных методов лечения СХТБ/ХАП с применением различных методов физиотерапии (Москвин C.B. и соавт., 2003, 2007; Неймарк Б.А. и соавт., 2005; Пономаренко Г.Н., 2005; Муфагет M.JI. и соавт., 2007; Авдошин В.П., 2008; Борисов В.В., 2011; Колмацуй И.А., 2011; Неймарк А.И., 2011; Беляков Н.Ф., 2012, 2013).

Основными направлениями в терапии болевого симптома в области таза является воздействие на предстательную железу, триггерные точки, коррекция психоэмоциональной, вегетативной дисфункции. Применение постизометрической релаксации, трансректальной мобилизации тазовых связок, электростимуляции (сакральной, тибиальной) мышц тазового дна оказывает положительное действие на регуляцию тонуса поперечно-полосатых мышц, связки и простату (Рузаев M.JI., 2005; Извозчиков С.Б. и соавт., 2011). Однако эффект лечения зачастую остается неудовлетворительным, что требует поиска новых методов лечения СХТБ/ХАП.

Для улучшения состояния пациентов СХТБ/ХАП применяют лазерное излучение, гипертермию, ультразвук, вибропроцедуры, электромагнитное излучение, лечебные грязи (Пономаренко Г.Н., 2005). Эффективность физиопроцедур оценивается по купированию или уменьшению клинических проявлений. Объективных, доступных и достоверных методов, позволяющих оценить динамические изменения, происходящих во время лечения, недостаточно мало. Нет методик, позволяющих проводить терапию пациентов с абактериальной формы простатита с СХТБ/ХАП .

Эффективность лазеротерапии (Муфагет M.JI. и соавт., 2007) в андрологии связана с противоотечным, противовоспалительным, болеутоляющим действием, повышением микроциркуляции в сосудах артериального, венозного русла,

лимфосистеме, активизацией обменных процессов, улучшением дренажной функции ацинусов. Это метод лечения, состоящий в применении световой энергии лазерного излучения (низкоэнергетичных электромагнитных монохроматичных когерентных колебаний) с лечебной целью. В физиотерапии применяются лазеры красного и инфракрасного спектра. Очень действенным является низкоинтенсивное лазерное излучение, при котором улучшается проницаемость сосудистой стенки, микроциркуляция в месте воспаления, возникает бактериостатическое действие, стимулируется общий и местный иммунитет, ускоряются процессы восстановления тканей (Владимиров Ю.А., 1994; Неймарк Б.А. и соавт., 2005; Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006; Авдошин В.П., 2001, 2008).

Назначение вибромагнитотермотерапии связано с сочетанием использования переменного и импульсного магнитного поля, вибрации и тепла. Вибрация - это периодические механические колебания, в результате которых наблюдается усиление локального кровотока и лимфооттока, активация трофики тканей, снижение мышечного тонуса, увеличение проницаемости клеточных мембран, инициируются ферментативные реакции. При воздействии на сосуды достигается их расширение, в крови понижается вязкость, снижается способность тромбоцитов образовывать тромбы в сосудах, улучшается местное кровообращение и доставка к тканям и органам кислорода. Магнитотерапия - это метод физиотерапии, в основе которого лежит действие на организм низкочастотного переменного или постоянного магнитного поля, который вызывает повышение проницаемости клеточных мембран, ускорение окислительно-восстановительных реакций, усиление ферментативной активности и местной активизации кровоснабжения. Магнитные поля оказывают противовоспалительное, противоотечное, седативное, болеутоляющее действие. Термотерапия вызывает физиологические процессы расширения сосудов, улучшения проницаемости их стенок, снижается спазм мышц, улучшается метаболизм тканей, повышается иммунологическая реактивность организма, «раскрываются» дренажи ацинусов. Сочетание всех этих факторов при

едином воздействии благоприятно воздействует на пациентов с СХТБ/ХАП (Неплохое Е.А., 1992,1995, 1997; Неймарк А.И. и соавт., 2000, 2004, 2011).

Однако в доступной литературе не удалось обнаружить достаточно данных о применении вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения в лечении синдрома хронической тазовой боли при хроническом абактериальном простатите.

Основными направлениями в терапии болевого симптома в области таза является воздействие на предстательную железу, триггерные точки, коррекция психоэмоциональной, вегетативной дисфункции. Применение постизометрической релаксации, трансректальной мобилизации тазовых связок, электростимуляции (сакральной, тибиальной) мышц тазового дна оказывает положительное действие на регуляцию тонуса поперечно-полосатых мышц, связки и простату. Однако эффект лечения зачастую остается неудовлетворительным, что требует поиска новых методов лечения СХТБ/ХАП.

Цель исследования

Обосновать клинико-функциональные подходы в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли с применением вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функциональных показателей, гемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе и гемодинамики в мышцах диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.

2. Изучить влияние комплексного лечения с использованием лазеротерапии на клинические проявления, микроциркуляцию и гемодинамику предстательной железы и мышц диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.

3. Изучить влияние комплексного лечения с использованием вибромагнито-термотерапии на клинические проявления, микроциркуляцию и гемодинамику предстательной железы и мышц диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.

4. Выявить особенности гемодинамики и микроциркуляции в предстательной железе и гемодинамики в мышцах диафрагмы таза в процессе комплексного лечения с применением лазерного излучения и вибромагнитотермотерапии у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.

5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты комплексного лечения с применением лазерного излучения и вибромагнитотермотерапии и у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна

Впервые предложен способ диагностики нарушения гемодинамики в мышцах диафрагмы таза у больных хроническим абактериальным простатитом с синдром хронической тазовой боли у мужчин. Научная новизна полученных данных подтверждена патентом РФ на изобретение «Способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли» № 2464933 от 24.01.2011 г.

Доказана прямая корреляционная связь симптоматики синдрома хронической тазовой боли (выраженность боли по шкале МН-СР81, 2009) и показателей пиковой систолической скорости кровотока в мышцах диафрагмы таза (г=0,66, р<0,01).

Разработан метод лечения хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли с применением вибромагнитотермовоздействия на гемодинамику мышц диафрагмы таза и предстательной железы у больных с синдромом хронической тазовой боли.

Вибромагнитотермотерапия наиболее эффективно восстанавливала имеющиеся нарушения кровообращения и купировала болевой синдром при преимущественном нарушении гемодинамики мышц диафрагмы таза, а лазеротерапия нормализовала гемодинамику и микроциркуляцию преимущественно в предстательной железе. Использование дифференцированного подхода в физиолечении больных СХТБ/ХАП, позволяет более эффективно и быстро восстановить кровообращение в мышцах диафрагмы таза и предстательной железы и уменьшить проявления клинической симптоматики.

Впервые установлено, что проведение комплексной терапии с применением вибромагнитотермовоздействия и лазерного излучения у больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности лечения.

Научно-практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику способ комплексного лечения хронического абактериального простатита с синдромом хронической тазовой боли с использованием вибромагнитотермотерапии и лазерного излучения. Внедрение данных методов дает возможность эффективно уменьшить болевой симптом, улучшить качество жизни, нормализовать гемодинамику в предстательной железе и мышцах диафрагмы таза. Комплексное лечение с применением вибромагнитотермовоздействия и лазеротерапии у больных с синдромом хронической тазовой боли может быть использовано в условиях стационаров,

поликлиник, реабилитационных центрах, оснащенных физиотер�