Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперактивного мочевого пузыря при повреждениях таза

На правах рукописи

Вонтенко Алексей Николаевич

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА

14.01.23 - урология 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации па соискание ученой степспп кандидата медицинских паук

Саратов - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Иэраилевич; Доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Анатолий Васильевич.

Официальные оппоненты:

Дутов Валерии Викторович - доктор медицинских наук, профессор; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; кафедра урологии факультета усовершенствования врачей; заведующий кафедрой;

Бялик Евгений Иосифович - доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой РАМН (г. Москва); лаборатория ревмоортопедии и реабилитации; ведущий научный сотрудник лаборатории.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский институт им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

заседании диссертационного со

ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации;

чуцту.ьцпш.ги

Автореферат разослан »2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Защита диссертации состоится

И ПС С. И И С КАЯ •,и/ДАРСЛ ВЕННАЯ И Б Л VIOTF. К А

2015

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема расстройств мочеиспускания является актуальной как у женщин, так и у мужчин [Гаджиева З.К., 2009; Неймарк А.И. и соавт., 2011; Wein A.J. et al., 2002]. Нарушения функции нижних мочевых путей н расстройства мочеиспускания вызывают тяжелые физические н моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, часто сопровождаются развитием психических расстройств, невроза и неврастении [Пушкарь Д.Ю., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006]. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как последние затрагивают не только мочевой пузырь, но также другие органы и системы [Гаджиева 3. К., 2009; Abrains Р., 2003].

В настоящее время одним из наиболее значимых мочеполовых расстройств является синдром гиперактивпого мочевого пузыря (ГАМП), который характеризуется ургентным учащенным мочеиспусканием, часто с недержанием мочн, ноктурией [Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Abrams Р., 2002]. Известна трудность лечения указанного заболевания [Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004]. По данным Международного общества по удержанию мочи, он отмечается у 50-100 млн человек в мире [Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004]. В США диагноз ГАМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка п двенадцатиперстной кишки, находясь в числе десяти самых распространенных заболеваний [Мазо Е.Б. и соавт., 2004, Coyne K.S., 2004]. Установлено, что 17% взрослого населения шести наиболее развитых стран Европы имеют признаки ГАМП [Hampel С., 2003]. Частота и распространенность ГАМП увеличиваются с возрастом [Мазо Е.Б. и соавт., 2003]. По данным исследователей, распространенность ГАМП в возрасте до 25 лет составляет 4,8%, у лиц старше 65 лет -30,9% [Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Cardozo L. 2000: Milsom I. et al. 2001]. Полагают, что императивными позывами на мочеиспускание страдают 16-19% взрослого населения России [Мазо Е.Б. и соавт, 2003]. В общей популяции ГАМП чаще имеет место у женщин, чем у мужчин [Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Неймарк А.И. и соавт., 2011].

Увеличение в структуре травматизма высокоэнергетическнх травм [Ан-кин JI.H., 2004; Соколов В.А., 2006; Бондаренко A.B., 2008; Пелегапчук В.А., 2010] привело к появлению большого числа пациентов с повреждениями таза [Берчер М„ 2009; Гринь A.A. и др., 2011; Pohlemann Т., 1996; Smith S.J. et al., 2007], часто сопровождающихся развитием осложнений [Школьников Л.Г. и соавт., 1966; Гостищев В.К. и соавт., 2000; Соколов В.А., 2011; Чнкаев В.Ф., 2011; Tile М. et al., 2003], в том числе и со стороны мочеполовой системы [Тик-тинский O.JI. и соавт., 2002; Вайнберг 3., 2006; Македонская Т.П., 2008; Кра-сильников Г.П., 2010; Пиров Т.А., 2010; Gansslen А., 1996; Tezval Н„ 2007], которые наименее изучены [Лазарев А.Ф., 2008; Fan L.B., 2010].

До настоящего времени у пациентов с переломами таза не изучены заболеваемость и распространенность ГАМП, механизмы развития. Отсутствуют

достоверные методы диагностики, эффективные схемы лечения и алгоритмы профилактики [Кривобородов Г.Г., 2002; Лазарев А.Ф., 2008].

В последние годы появилось большое количество исследований, свидетельствующих о росте числа пациентов с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи [Аляев Ю.Г., 2006; Гаджнева З.К, 2009]. Интерес к проблеме ГАМП значительно вырос. В клинической практике нашли применение различные методы его профилактики и лечения [Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2003; Мазо Е.Б., 2006; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2009]. Тем не менее, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся распространенности и заболеваемости ГАМП, лечения и профилактики среди пациентов, перенесших травму таза. Ответов на указанные вопросы в доступной литературе мы не обнаружили.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения исследований, направленных на профилактику, раннюю диагностику, снижение числа осложнений и неудовлетворительных исходов лечения ГАМП, улучшение ближайших и отдаленных результатов у пациентов с травмой таза.

Цель исследования

Разработать комплекс мероприятий для улучшения результатов лечения и профилактики синдрома гиперактивного мочевого пузыря у пациентов с повреждениями таза.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные урологические последствия у пациентов с повреждениями таза.

2. Изучить заболеваемость и распространенность синдрома ГАМП у пациентов с повреждениями таза.

3. Выявить факторы, способствующие развитию синдрома ГАМП у пациентов с повреждениями таза и разработать меры их предупреждения.

4. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, алгоритм оказания помощи при синдроме ГАМП у пациентов с повреждениями таза.

Научная новизна исследования

Впервые выявлено, что при повреждениях таза ГАМП развивается у I N.9" и больных.

Установлено, чго развитие ГАМП при травмах таза связано с повреждением его диафрагмы. При стабильных повреждениях без разрыва диафрагмы ГАМП встречался в 13,4% случаев, при частично стабильных - в 22,7%, при нестабильных - в 24,8%.

Выявлено, что оперативное восстановление тазового кольца при нестабильных повреждениях снижало частоту развития ГАМП до 16,7%.

По данным анкетных и уродинамических исследований у пациентов с травмой тазового кольца при развитии ГАМП отмечено двукратное преобладание императивного мочеиспускания по сравнению с ГАМП без недержания мочи.

Практическая значимость исследования

Применение М-холинолитика солифенацина в дозе 5 мг п а-адреноблокатора тамсулозина в дозе 0,4 мг в течение 3 месяцев в целях профилактики способствует снижению развития ГАМП в среднем на 7,5%.

Предложены способы стабилизации перелома костей таза, заключающиеся в использовании оригинальных компоновок аппаратов наружной фиксации и их комбинации с внутренним остеоснптезом, позволяющие уменьшить количество осложнений со стороны мочевыделительной системы и улучшить результаты лечения.

При лечении ГАМП после повреждения таза при наличии императивного недержания следует применять М-холинолитик солифепацин.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы отделения тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула, а также используются в учебном процессе кафедр урологии и нефрологии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота развития ГАМП у пациентов с повреждениями таза выше, чем в общей популяции.

2. Частота развития ГАМП у пациентов с травмой таза зависит от тяжести повреждения, возраста и пола пациента.

3. Стабилизация переломов таза с восстановлением целостности тазового кольца и диафрагмы таза снижает частоту развития ГАМП.

4. Медикаментозная профилактика М-холино- и ai-адреиоблокаторами снижает частоту развития ГАМП у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); TII Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); XI Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири (Красноярск, 2010); Научно-практической конференции «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк 2010); II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Бслокурпха, 2011); X Юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири (Бе-локуриха, 2011); XV Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); I конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2012); II конгрессе урологов Сибири с международным участием (Томск, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленипск-

Кузнецкий, 2013); ХШ конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: интеграция специальностей» (Ленинск-Кузнецкий, 2014); XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, 2014); X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Москва, 2014).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр урологии п нефрологии, общей хирургии, травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России 5 сентября 2014 года.

Автор принимал личное участие в обследовании, оперативном и консервативном лечении всех больных, в статистической обработке и интерпретации данных, полученных при проведении клинических и инструментальных методов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах компьютерного машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 318 источников, из них 142 отечественных и 176 зарубежных публикаций. Работа содержит 25 таблиц, 3 приложения и иллюстрирована 31 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и на базе отделения тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Барнаул в период с 2008 по 2014 гг.

Протокол исследования утвержден локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава Рос-сип.

В соответствии с целью и задачами исследования разработана поэтапная программа изучения распространенности, заболеваемости, особенностей возникновения, развития, профилактики и лечения синдрома ГАМП у пострадавших с повреждениями таза. Программа включала в себя три этапа (рисунок 1).

Основу I этапа исследования составил ретроспективный анализ результатов лечения переломов тазового кольца с оценкой частоты развития нарушений функции нижних мочевых путей (НМП), в том числе ГАМП. С этой целью проведен ретроспективный анализ 1493 историй болезни. Из них у 486 человек наблюдались нарушения мочеиспускания. При этом клинические признаки ГАМП были выявлены у 282 пациентов в возрасте от 16 до 78 лет (средний возраст - 47,0±4,5 лет).

Рисунок 1. Дизайн исследования

II этап включал проспективное исследование с целью определения факторов, способствующих развитию синдрома ГАМП, и профилактических мероприятий у пациентов с повреждениями тазового кольца. В исследование вошли 250 больных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 31,5±4,8 года). В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (п=113) проходила консервативное лечение, 2-я группа (п=137) - оперативное лечение. У 109 (79,6%) больных использовали внутренний остеосинтез вннтамн н пластинами, у 10 (7,3%) пациентов - наружные фиксаторы, комбинации методов - у 18 (13,1%) человек.

III этап включал проспективное исследование с целью выработки терапевтических методов профилактики и лечения синдрома ГАМП у пациентов с повреждениями тазового кольца. С целью проведения мер по профилактике синдрома ГАМП в обследование вошли 184 больных в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 31,5±4,Згода). В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й группе (п=59) каких-либо мер медикаментозной или физиотерапевтической профилактики ГАМП не проводилось, во 2-й группе (п=61) в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики ГАМП применяли физиотерапевтическое воздействие на область мочевого пузыря в виде синусоидальных модулированных токов в расслабляющем режиме, в 3-й группе (п=64) с целью профилактики ГАМП пациенты принимали м-холинолитики и а|-адреноблокаторы.

В группу, где проводились лечебные мероприятия синдрома ГАМП, вошло 67 больных в возрасте от 24 до 43 лет (средний возраст - 33,5±4,7 года). В зависимости от формы заболевания пациенты с ГАМП были разделены на две группы: в 1 (п=25) вошли пациенты без признаков недержания мочи («сухой ГАМП»), Больные данной группы получали агадреноблокатор тамсулозин и м-холиполитмк солпфепацип в течение 3-х месяцев. Во 2 (п=42) вошли пациенты, у которых имелись признаки недержания мочи («влажный ГАМП»), Больные данной группы получали м-холнполитик солпфенации в течение 3-х месяцев.

Ретроспективный и проспективный анализ проводился медико-статистпческим методом обработки 1994 медицинских карт. По картам отслеживались результаты лечения, в том числе и отдаленные, проводился контроль эффективности восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий, статистический учет.

Оценка клинических проявлений. Для объективизации симптомов проводилось анкетирование с помощью анкет-опросников, заполнялись дневник мочеиспускания и анкета оценки мочеиспускания.

Специальные методы обследования.

Рентгенологическое обследование черепа, грудной клетки, таза, поврежденных сегментов конечностей и позвоночника проводили при поступлении (всем пациентам). Рентгенологический контроль состояния отломков осуществляли после репозиции, остеосинтеза и по окончанию каждого месяца до сращения перелома (всем пациентам). Исследования осуществляли на рентгеновских аппаратах «Polystar - TOP» (Siemens, Германия), телеуправляемом рентге-

нодиагностическом комплексе ТРТ-Максима (Электрой, Россия), многофункциональном рентгеновском аппарате «Diagnost - 56» (Siemens, Германия), рентгеновском комплексе РДК-ВСМ (Медаппаратура, Украина), передвижном рентгеновском аппарате по типу С-дуга *АРХМ*-РЕНЕКС (Россия). При явке пациентов на контрольный осмотр рентгенографию тазового кольца выполнили 478 пациентам в АР проекции.

Для диагностики неполных разрывов заднего полукольца и детализации повреждений использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Всего МСКТ с объемной реконструкцией при повреждениях таза выполнена 354 пациентам. Использовали мультиспиральные компьютерные томографы «Light Speed 16» (General Electric, США), Optima CT 66Ü 64-срезовом (General Electric, США).

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводили па диагностическом ультразвуковом комплексе «Akuson Antares Premium Edition» (Siemens, Германия), линейным датчиком с частотой 3.5 МГц (864 пациента).

Цистоскопия была проведена 46 пациентам с отклонениями в аначпзах мочи при помощи цистофиброскопа CYF 5А (Olympus, Япония).

Уродинамические методы (урофлоуметрия, цистометрия) исследования проводили на аппарате Picflow (Италия) и Medtronic Duet (Дания) (491 человек).

Электромиографию (ЭМГ) мочевого пузыря и его замыкательного аппарата проводили на аппарате «ЭМГ-Микро» (компания «Нейрософт», Россия) (67 пациентов).

Методы лечения:

Оперативные методы лечения применяли у пациентов с нестабильными повреждениями таза. Всего выполнено 539 остеосннтезов, из них 202 - чреско-стных, 260 - внутренних и 77 - комбинированных.

При стабильных переломах применялся консервативный метод - положение по Волковичу с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными нижними конечностями до 4-6 недель.

С целью профилактики ГАМП у пациентов, перенесших операцию по стабилизации тазового кольца, консервативное лечение включало терапию препаратом антихолинергического действия - солифенацип (Везикар) 5 мг утром и ар адреноблокатора тамсулозин (Омник) 0,4 мг утром в течение 3-х месяцев.

Физиолечение: воздействие синусоидальными модулированными токами на область мочевого пузыря аппаратом «Амплппульс» в расслабляющем режиме: частота - 50 Гц, сила тока - 7-14 мА, 10 процедур по 10 минут.

Консервативное лечение ГАМП пациентам после травмы таза включало: в группе больных без признаков недержания мочи («сухой ГАМП») аг адреноблокатор тамсулозин и м-холинолитик солифенашш в течение 3-х месяцев; в группе больных с признаками недержания мочи («влажный ГАМП») - м-холинолитик солифенацин в течение 3-х месяцев.

Методы статистической обработки. Статистическую обработку и графическое представление данных проводили с помощью программ Statistica 6.0

и MS Excel 2007. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсии, для сравнения средних использовали t-критерий Стью-дента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна-Унтпп (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий Х- При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса па непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р <0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате ретроспективного исследования из 1493 больных с переломами тазового кольца у 64 были открытые повреждения мочевого пузыря и уретры. Прошли анкетирование 709 человек. Из них у 486 (32,5%) отмечали те или иные расстройства мочеиспускания. Пролапс тазовых органов 1 степени обнаружен у 10 женщин, II степени - у 2, III и IV степени не отмечалось. Органические заболевания как причина дисфункции мочевого пузыря обнаружены у 93 (6,2%) пациентов. У остальных 393 (26,3%) человек органической патологии не выявлено. В результате обследования ГАМП установлен у 282 человек (58%), в том числе с императивным недержанием мочи - 242 (85,8%) пациента, без недержания -40 (14,2%) пациентов.

Распространенность ГАМП среди пациентов с разными типами переломов по AO/ASIF представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность ГАМП среди пациентов с разными типами __переломов таза по АО/АБШ__

Тип перелома 61-А 61-В 61-С Всего

п. % п % п % п %

Синдром ГАМП 94 13,4 95 22,7 93 24,8 282 18,9

Всего пациентов (первичный контингент) 700 46,9 418 28 375 25,1 1493 100

У пациентов со стабильными повреждениями тазового кольца (тип 61-А) при иптактпой диафрагме таза ГАМП развился в 13,4% случаев. При частично стабильных повреждениях (тип 61-В) его частота составила 22,7%, при нестабильных (тип 61-С) - 24,8%. Различия в распространенности ГАМП у пациентов со стабильными повреждениями, когда диафрагма таза интактна, с одной стороны, частично стабильными и нестабильными повреждениями, с другой, когда она повреждена, статистически значимы (р<0,05).

На II этапе в сроки от 1 года до 3-х лет после выписки из стационара осмотрено 154 человека, что составило 86,5% от первичного контингента больных с нестабильными повреждениями тазового кольца, выписанных на амбулаторное лечение. Из них пациентов 1-й группы было 48, 2-й - 106. По результатам анкетирования у 64 пациентов выявлены расстройства мочеиспускания.

Уродинамическое исследование (урофлоуметрпя) было проведено 54 пациентам. У 13 пациентов 1-й группы с нарушением мочеиспускания отмечалась более высокая (}тах (30,8 мл/с) при низкой ТО (16,7%). При проведении УЗИ мочевого пузыря в 1-й группе у 22 пациентов был снижен его объем в среднем на 100 мл, во 2-й группе - у 25, что свидетельствовало о сниженной накопительной функции мочевого пузыря. После опорожнения мочевого пузыря остаточная моча (более 50 мл) определялась у 17 пациентов 1-й группы и у 24 - во 2-й.

Учитывая в комплексе клинические признаки и данные дополнительных исследований, диагноз ГАМП в 1-й группе установлен 18 (37,5%) пациентам, во 2-й - 22 (20,8%). Оперативное восстановление целостности тазового кольца при нестабильных переломах приводило к статистически значимому снижению частоты развития ГАМП у пациентов, перенесших травму таза.

Анализ проведенных мер профилактики развития ГАМП у пациентов после травмы таза показал, что в 1-й группе (п=59) через 3 месяца после операции количество больных с ургентным мочеиспусканием составило 56 (94,9%) человек, императивное НМ регистрировалось у 53 (89,8%) больных, поллакиурия - у 49 (83,1%) пациентов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря наблюдалось у 43 (72,9%) больных, а ноктурия - у 49 (83,1%) пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Частота встречаемости основных симптомов ГАМП в группах больных

после операции при травме тазового кольца

Симптомы 1-я группа (п=59) 2-я группа (п=61) 3-я группа (п=64)

1 месяц 3 месяца 1 месяц 3 месяца 1 месяц 3 месяца

п,% п,% п,% п,% п,% п,%

Ургентное 49 (87,5) 56 (94,9) 32 (52,5) 12 (19,7) 10(15,6) 5(7,8)

мочеиспускание

Императивное НМ 45 (76,3) 53 (89,8) 29 (47,5) 13 (21,3) 8 (12,5) 3 (4,7)

Поллакиурия 52 (88,1) 57 (96,6) 24 (39,3) 18(29,5) 6 (9,4) 2(3,1)

Ноктурия 43 (72,9) 49(83,1) 18(29,5) 9(14,8) 7(10,9) 1 (1-55)

Чувство непол- 31 (52,5) 43 (72,9) 16(26,2) 5 (8,2) ■3 (4,7) 2(3,1)

ного опорожне-

ния мочевого

пузыря

Во 2-й группе (п=61) через 1 месяц после операции у 32 (52,5%) больных наблюдалось ургентное мочеиспускание, императивное недержание мочи отме-

чали 29 (47,5) пациентов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря регистрировалось у 16 (26,2%) больных, прерывистое мочеиспускание наблюдалось у 23 (23%) пациентов, а поллакиурия - у 24 (39,3%) больных. Через 3 месяца в данной группе снизилось количество пациентов, отмечающих ургентное мочеиспускание, императивное НМ и поллакиурию, на 32,8%, 26,2% и 9,8% соответственно, а чувство неполного опорожнения мочевого пузыря сохранялось лишь у 5 (8,2%) человек.

В 3-й группе (п=64) при проведении профилактики комбинацией препаратов м-холинолитпков и а|-адреноблокаторов в раннем периоде после травмы тазового кольца через 3 месяца терапии императивные позывы к мочеиспусканию отмечались лишь у 5 (7,8%) больных, императивное НМ - у 3 (4,7%) пациентов, а поллакиурия - у 2 (3,1%) больных.

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что профилактическое назначение препаратов м-холпнолитиков и агадреноблокаторов в раннем периоде после травмы тазового кольца (3-я группа) способствует снижению клинических признаков ГАМП в 4,3 и 16,6 раза соответственно чаще в сравнении со 2-й н 1-й группами больных.

При анализе анкет через 3 месяца после операции в 1-й группе пациентов средний суммарный балл симптоматики в 3,6 раза превышал контрольный уровень (р<0,05) и составил 22,1± 12,7 балла. При этом средний балл императивных позывов к мочеиспусканию в 2,7 раза превышал контрольный уровень, императивного НМ - в 6,5 раза, а чувства неполного опорожнения мочевого пузыря - в 2 раза (во всех случаях р<0,05). Во 2-й группе на фоне физиотерапевтического воздействия синусоидальными модулированными токами на область мочевого пузыря через 3 месяца после операции суммарный балл симптоматики составлял 12,2±1,7 балла и превосходил контрольный уровень в 2 раза (р<0,001). При этом средний балл императивных позывов к мочеиспусканию в 1,7 раза превышал контрольный уровень, а императивного НМ - в 3,2 раза (в обоих случаях р<0,05). В 3-й группе на фоне лечебно-профилактической терапии м-холиполптнкамн и агадреноблокаторами через 3 месяца после операции суммарный балл симптоматики императивного НМ статистически значимо не отличался от контрольного уровня.

Сравнительный анализ показал, что лечебно-профилактическая терапия м-холинолитпками и агадреноблокаторами (3-я группа) в раннем послеоперационном периоде способствует снижению симптоматики императивного НМ, в отличие от пациентов 1 и 2-й групп, где суммарный балл в 2 и 3,8 раза соответственно превышал контрольный уровень.

По данным дневника мочеиспусканий у пациентов 1-й группы (п=59) через 3 месяца после операции наблюдались клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания. Так, количество мочеиспусканий за сутки, количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ в 2,9, 9,5 и 8,4 раза соответственно превышали данный показатель в группе контроля (во всех случаях р<0,05). Наряду с этим средний объем одного мочеиспускания составил лишь 50,4±10,11 мл (р<0,05). У пациентов 2-й группы, получавших физно-

терапевтическое лечения мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами, через 3 месяца после операции средний объем мочеиспускания составил 120,5± 12,28 мл и не отличался от контрольной величины. Но при этом количество мочеиспусканий за сутки в 1,3 раза, императивных позывов - в 3,8 раза и эпизодов императивного НМ - в 2,4 раза превосходило контрольный уровень (во всех случаях р<0,05). У пациентов 3-й группы на фоне лечебно-профилактической терапии м-холинолитиками и аг адреноблокаторами через 3 месяца после операции количество мочеиспусканий за сутки, императивных позывов и эпизодов императивного НМ статистически значимо не отличались от контрольных показателей, при этом функциональная емкость мочевого пузыря составила 190,6± 12,84 мл.

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что профилактическое назначение препаратов м-холинолитпков и агадреноблокаторов в раннем периоде после травмы тазового кольца (3-я группа) способствует снижению императивных позывов к мочеиспусканию в 3,8 и 7,3 раза соответственно и эпизодов НМ - в 2,7 и 7,2 раза соответственно в сравнении со 2-й и 1-й группами больных.

По данным урофлоуметрии в 1-й группе через 3 месяца после операции нормальный тип мочеиспускания выявлен у 4 (6,8%) пациентов, прерывистый тип мочеиспускания - у 31 (52,5%) больного, обструктивный - у 24 (40,7%) пациентов. При этом регистрировалось увеличение ТО в 5,3 раза, снижение Отах на 31% и Усотр на 49% (во всех случаях р<0,05) по сравнению с контрольными показателями. Во 2-й группе нормальный тип мочеиспускания регистрировался у 20 (32,8%) пациентов, прерывистый тип мочеиспускания - у 27 (44,3%) больных, обструктивный - у 14 (22,9%) пациентов. При этом показатели среднего объема мочевого пузыря, Отах и ТО не отличались от контрольного уровня. В 3-й группе на фоне лечебно-профилактической терапии м-холинолитиками и агадреноблокаторами через 3 месяца после операции нормальный тип мочеиспускания регистрировался у 59 (92,2%) пациентов, прерывистый тип мочеиспускания - у 5 (7,8%) больных. При этом показатели среднего объема мочевого пузыря, Отах и времени мочеиспускания статистически значимо не отличались от контрольных величин.

Сравнительная качественная оценка урофлоуграмм показала, что у пациентов, которым не проводились профилактические мероприятия ГАМП (1-я группа), нормальный тип мочеиспускания регистрировался в 6,8% случаях, при профилактике ГАМП воздействием на область мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами (2-я группа), нормальный тип мочеиспускания наблюдался у 32,8% пациентов, а при профилактической терапии ГАМП м-холинолнтиками и агадреноблокаторамп (3-я группа), нормальный тип мочеиспускания выявлялся у 92,2% больных.

По данным цистометрии в 1-й группе через 3 месяца после операции регистрировалось увеличение объема остаточной мочи в 2 раза, снижение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря - в 2,6 раза и уменьшение объема мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве к моП

чеиспусканию - в 2,7 и 2,2 раза соответственно по сравнению с контрольными показателями (во всех случаях р<0,05). На цистометрограмме наблюдались непроизвольные сокращения детрузора в фазе наполнения, колебания внутрипу-зырного давления составили 19,6 см Н20. Во 2-й группе через 3 месяца после операции объем остаточной мочи в 1,6 раза превосходил контрольный уровень (р<0,05), показатель максимальной цнстометрнческой емкости мочевого пузыря был на 39,8% снижен, а объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве к мочеиспусканию был уменьшен в 1,1 и 1,3 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). На цистометрограмме колебания внутрипузыр-ного давления составили 12,6 см Н20. В 3-й группе на фоне лечебно-профилактической терапии м-холинолитиками и а|-адреноблокаторами через 3 месяца после операции все исследуемые показатели статистически значимо не отличались от контрольных величин. Так, объем остаточной мочи составил 28,6±3,42 мл, максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря -421,9±12,7 мл, а объем мочевого пузыря при первом позыве и при неудержимом позыве к мочеиспусканию - 127,6±12,1 и 294,4±9,1 мл соответственно (во всех случаях р>0,05). На цистометрограмме максимальная амплитуда сокращений детрузора составила 9,8см Н20.

Сравнительный анализ показал, что профилактическое назначение препаратов м-холинолитиков и а|-адреноблокаторов в раннем периоде после травмы тазового кольца (3-я группа) способствует нормализации цистометрических показателей и объема остаточной мочи в сравнении со 2-й и 1-й группами больных.

По данным ЭМГ в 1-й группе через месяц после операции регистрировалось увеличение показателей максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне сфинктера уретры на 33,6%, а на уровне детрузора в 2,7 раза в сравнении с показателями контрольной группы (в обоих случаях р<0,05). Во 2-й группе через 3 месяца после операции показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора и сфинктера уретры в 1,2 и 1,1 раза соответственно превосходили контрольные показатели (в обоих случаях р<0,05). В 3-й группе показатели максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора и сфинктера уретры статистически значимо не отличались от контрольных величин.

Таким образом, использование после оперативного восстановления тазового кольца в качестве средств профилактики комбинации препаратов М-холинолитиков и а|-адреноблокаторов в течение 3-х месяцев способствует снижению частоты развития ГАМП в 10,5 раза, симптоматики императивного НМ - в 4,9 раза, позволяет получить нормальный тип мочеиспускания у 98% больных, нормализовать цистометрические показатели и объем остаточной мочи, а также восстановить резервуарную и эвакуаторную функции мочевого пузыря и запирательную функцию сфинктера уретры.

Анализ лечебных мероприятии у больных ГАМП после травмы таза показал, что у пациентов 1-й группы клинические признаки ГАМП проявились в виде императивных позывов к мочеиспусканию у 24 (96%) больных, полла-

киурии - у 23 (92%) пациентов, ноктурии - у 22 (88%) больных. При этом 12 (48%) пациентов отмечали прерывистое мочеиспускание и 10 (40%) больных -чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. После лечения в данной группе только у 2 (8%) пациентов сохранялось ургентное мочеиспускание, у 4 (16%) человек - учащенное до 6-8 раз дневное мочеиспускание, а ноктурия была устранена у 25 (100%) больных. Во 2-й группе до лечения императивные позывы к мочеиспусканию и императивное НМ регистрировались у 42 (100%) пациентов. При этом поллакиурию и учащенное ночное мочеиспускание отмечали 97,6% и 85,7%, больных соответственно, а прерывистое мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря - 26,2% и 35,7% человек соответственно. После лечения в данной группе ургентное мочеиспускание и императивное НМ были устранены у 90,5% и 95,2% пациентов, поллакиурия сохранялась у 5 (11,9%) больных, а ночное мочеиспускание всего у 2 (4,8%) пациентов.

При анализе анкет до лечения в 1-й группе пациентов средний суммарный балл симптоматики в 2,9 раза превышал контрольный уровень (р<0,05). При этом средние баллы императивных позывов к мочеиспусканию в 2,7 раза, ночных мочеиспусканий в 4,4 раза и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря в 2,6 раза превышали данные показатели в контрольной группе (во всех случаях р<0,05). После лечения суммарный балл симптоматики снизился на 66,7% (р<0,05) и достиг контрольного уровня. При этом средние баллы императивных позывов к мочеиспусканию, ночного мочеиспускания и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря уменьшились в 2,5, 7,1 и 2 раза соответственно (во всех случаях р<0,05) и достигли контрольных величин. Во 2-й группе до лечения суммарный балл симптоматики составлял 21,5± 1,4 балла и в 3,6 раза превышал контрольный уровень (р<0,05). Такое повышение происходило за счет увеличения среднего балла императивного НМ и ургентных позывов к мочеиспусканию в 5,5 и 7,5 раза соответственно по сравнению с контрольным уровнем (в обоих случаях р<0,05). Наряду с этим средние баллы ночных мочеиспусканий и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря в 8,9 и 2,3 раза соответственно были выше по сравнению с группой контроля (в обоих случаях р<0,05). После лечения суммарный балл симптоматики ГАМП снизился на 29,7% (р<0,05) и достиг контрольного показателя. При этом средние баллы ургентных позывов к мочеиспусканию, ночных мочеиспусканий и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря уменьшились в 2,1, 3,5 и 3 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). Средний балл императивного НМ статистически значимо снизился на 78,2% (р<0,05), но в 1,2 раза превышал контрольный уровень (р<0,05).

По данным дневника мочеиспусканий у пациентов 1-й группы до лечения преобладали клинические проявления гиперактивности мочевого пузыря, что проявилось увеличением количества мочеиспусканий за сутки в 15,4 раза и императивных позывов к мочеиспусканию - в 7,4 раза по сравнению с группой контроля (в обоих случаях р<0,05), с одновременным снижением среднего объема одного мочеиспускания до 53,6±9,97 мл (р<0,05). После лечения количест-

во мочеиспусканий за сутки снизилось в 2.6 раза, императивных позывов - в 2,4 раза с одновременным увеличением функциональной емкости мочевого пузыря в 3,1 раза (во всех случаях р<0,05). У пациентов 2-й группы до лечения также преобладали клинические проявления императивных нарушений мочеиспускания, при этом количество мочеиспусканий за суткн в 15,6 раза превышало данный показатель в группе контроля, а количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ - в 6,9 и 6,3 раза соответственно (во всех случаях р<0,05). Средний объем одного мочеиспускания оказался сниженным и составил 53,2±10,95 мл (р<0,05). После лечения у пациентов данной группы отмечалась тенденция к нормализации исследуемых параметров. Так, количество мочеиспусканий за сутки снизилось в 3,3 раза, а функциональная емкость мочевого пузыря возросла в 3,7 раза (в обоих случаях р<0,05). Количество императивных позывов и эпизодов императивного НМ снизилось в 3 и 4,5 раза соответственно (в обоих случаях р<0,05), но при этом в 2,3 и 1,4 раза превышало контрольный уровень.

В 1-й группе при проведении качественной оценки урофлоуграмм до лечения прерывистый тип мочеиспускания выявлен у 9 (36%) больных, обструк-тивный - у 14 (56%) пациентов, стремительный тип - у 2 (8%) больных. После лечения нормальный тип мочеиспускания регистрировался у 18 (72%) пациентов, прерывистый - у 5 (20%) больных, обструктивный - у 2 (8%) больных. В данной группе до лечения наблюдалось увеличение времени мочеиспускания в 2,5 раза, снижение показателей Усошр - в 1,8 раза и Отах _ в 3 раза (во всех случаях р<0,05) по сравнению с контрольными величинами. После лечения отмечалось увеличение Отах в 2,9 раза, Усотр в 1,7 раза (в обоих случаях р<0,05) при одновременном снижении на 56,9% (р<0,05) и нормализации времени мочеиспускания. При проведении качественной оценки урофлоуграмм во 2-й группе пациентов до лечения прерывистый тип мочеиспускания наблюдался у 9 (21,4%) больных, обструктивный - у 22 (52,4%) пациентов, стремительный тип - у 10 (26,2%) больных. После лечения у 35 (83,3%) больных регистрировался нормальный тип мочеиспускания, прерывистый - у 6 (14,3%), стремительный тип - у 1 (2,4%) пациента. У больных 2-й группы по сравнению с группой контроля до лечения отмечалось снижение показателей Усотр и Отах на 48,3% и 61,6% (в обоих случаях р<0,05), при этом время мочеиспускания было увеличенным в 2,9 раза (р<0,05). После лечения в данной группе больных наблюдалась нормализация всех исследуемых параметров. Так, показатели Усотр и Отах статистически значимо возросли в 1,8 и 2,3 раза соответственно, а время мочеиспускания снизилось в 3,1 раза (во всех случаях р<0,05).

У пациентов 1-й группы до лечения регистрировалось увеличение объема остаточной мочи в 2 раза, снижение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря - в 3,2 раза и снижение объема мочевого пузыря как при первом позыве, так и при неудержимом позыве к мочеиспусканию - в 1,7 и 2,2 раза соответственно по сравнению с контрольными показателями (во всех случаях р<0,05). После лечения в данной группе больных наблюдалась положительная динамика в восстановлении цистометрических показателей. Так, максимальная

цистометрическая емкость мочевого пузыря, объем мочевого пузыря как при первом позыве, так и при неудержимом позыве к мочеиспусканию статистически значимо увеличились в 2; 2,7 и 2,1 раза соответственно (во всех случаях р<0,05) и достигли контрольного уровня, при этом объем остаточной мочи снизился в 3,3 раза и составил 30,1±2,3 мл.

Во 2-й группе до лечения наблюдалось увеличение объема остаточной мочи в 1,8 раза, снижение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря - в 2,1 раза и снижение объема мочевого пузыря как при первом позыве, так и при неудержимом позыве к мочеиспусканию - в 2,1 и 2 раза соответственно по сравнению с контрольными показателями (во всех случаях р<0,05). После лечения максимальные показатели цистометрической емкости мочевого пузыря, объема мочевого пузыря как при первом позыве, так и при неудержимом позыве к мочеиспусканию увеличились в 2; 2,7 и 2,1 раза соответственно (во всех случаях р<0,05) и статистически значимо не отличались от контрольного уровня, а количество остаточной мочи уменьшилось в 1,7 раза (р<0,05) и составило 51,8±5,0 мл.

Вместе с тем на цистометрограммах в обеих группах пациентов регистрировалось снижение максимальной амплитуды сокращений детрузора до 9,8 см Н2О, что соответствует нормальным показателям.

У пациентов 1-й группы до лечения показатель максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне сфинктера уретры на 30,5% превосходил контрольный уровень (р <0,05), при этом данный параметр на уровне сфинктера шейки мочевого пузыря и детрузора не отличался от контрольных величин. После лечения показатель максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне сфинктера уретры снизился на 26,3% (р<0,05) и статистически значимо не отличался от группы контроля. У пациентов 2-й группы до лечения показатель максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора в 2,1 раза превосходил контрольный уровень (р <0,05), при этом данный параметр на уровне сфинктера уретры и шейки мочевого пузыря отличался от контрольных величин. После лечения показатель максимальной амплитуды интерференционной кривой на уровне детрузора снизился на 51,3% (р<0,05) и достиг контрольных значений.

Таким образом, в группе пациентов с ГАМП без признаков недержания мочи на фоне лечения комбинацией препаратов агадреноблокатора и м-холинолитика клиническая эффективность терапии составила 84%, восстановление мочеиспускания и нормализация цистометрических показателей произошла у 92% пациентов, а восстановление запирательной функции сфинктера уретры - у 96% пациентов. В группе больных ГАМП с признаками недержания мочи использование м-холинолнтиков способствует устранению симптомов недержания мочи у 95,2% больных, восстановлению нормального типа мочеиспускания - у 83,3% человек, цистометрических показателей и резервуарной, и эвакуаторной функции мочевого пузыря - у 90,1% пациентов.

В результате комплексного исследования разработан алгоритм диагностики, профилактики и лечения ГАМП у пациентов после повреждения тазового кольца (рисунок 2).

Рисунок 2. Алгоритм профилактики, диагностики и лечения ГАМП после травмы таза

выводы

1. Нарушения функции мочеиспускания в отдаленном периоде травмы тазового кольца отмечались у 32,5% пациентов. В 6,2% случаев в их основе лежали органические заболевания мочеполовой системы (хронический цистит, камни мочевого пузыря, ДГПЖ), а также других органов и систем (сахарный диабет и др.). В 26,3% случаев они были представлены функциональными расстройствами, наиболее частыми из которых являлся синдром ГАМП.

2. Распространенность ГАМП среди пациентов, перенесших травму таза, составила 18,9%. Его развитие чаще отмечалось у женщин и в старших возрастных группах. Заболевание возникало преимущественно в сроки от 1 до 6 месяцев после травмы. Ежегодная заболеваемость синдромом ГАМП у пациентов с травмой тазового кольца составляла от 5 до 8%, трехгодичная -22%.

3. Одним из основных факторов развития ГАМП являлось повреждение диафрагмы таза. При стабильных повреждениях тазового кольца с неповрежденной диафрагмой частота развития синдрома ГАМП составила 13,4%, при частично стабильных -22,7%, при нестабильных - 24,8%. Риск развития синдрома ГАМП при нестабильных повреждениях таза вполовину выше, чем при стабильных.

4. Оперативное восстановление целостности тазового кольца при нестабильных повреждениях приводило к статистически значимому снижению частоты развития ГАМП. У пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями тазового кольца после анатомической репозиции и остеосинтеза частота развития синдрома была ниже на 16,7%, чем при консервативном лечении.

5. Использование в качестве средств профилактики ГАМП комбинации м-холиноблокаторов и агадреноблокаторов в течение 3-х месяцев снижало частоту развития ГАМП на 7,5%. Применение физиотерапевтического лечения мочевого пузыря в виде синусоидальных модулированных токов в расслабляющем режиме в послеоперационном периоде не оказывало влияния на частоту ГАМП.

6. Медикаментозное лечение ГАМП после травмы тазового кольца требует дифференцированного подхода - в зависимости от формы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца следует выполнять анатомическую репозицию и оперативную стабилизацию, которая помимо лечения основного заболевания является хирургическим средством профилактики ГАМП у пострадавших.

2. В качестве медикаментозной профилактики синдрома ГАМП следует назначать комбинации препаратов м-холиноблокаторов и агадреноблокаторов в течение 3-х месяцев.

3. Лечение развившегося после травмы тазового кольца синдрома ГАМП следует проводить дифференцированно - в зависимости от формы заболевания.

4. Лечение и реабилитацию пациентов с травмами тазового кольца следует проводить под наблюдением нескольких специалистов, с обязательным привлечением травматолога-ортопеда и уролога с целью предупреждения, ранней диагностики и лечения синдрома ГАМП и других осложнений мочеполовой системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B. Гиперактивный мочевой пузырь как осложнение повреждений тазового кольца // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 40 - 41.

2. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперактивный мочевой пузырь как осложнение переломов костей таза при политравме/ // Современные аспекты урологии, онкоурологии: материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием. - Красноярск, 2010. - С. 57 - 58.

3. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Синдром гиперактивного мочевого пузыря как осложнение переломов костей таза при политравме / // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сентября 2010. - С. 206.

4. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперак-тивиый мочевой пузырь как осложнение переломов костей таза при политравме // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. -Т. 1. - С. 106.

5. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперактпв-ный мочевой пузырь как осложнение переломов костей таза при политравме // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы № 1. - Новокузнецк, 2010. - Т. 2. -С. 138.

6. Войтенко А.Н., Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Ряполова М.В. Гиперактивный мочевой пузырь как одно из осложнений повреждения костей тазового кольца // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2011. - С.75 - 77.

7. Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бондаренко A.B., Раздорская М.В. Частота развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря после повреждения костей тазового кольца // Материалы I конгресса урологов Сибири. - Кемерово, 2012.-С. 76-78.

8. Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бондаренко A.B., Раздорская М.В. Нарушение функции нижних мочевых путей после повреждения костей тазового кольца

// Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. -С. 155-156.

9. Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бопдаренко A.B., Раздорская М.В. Профилактика развития синдрома гиперактивиого мочевого пузыря у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 192-193.

10.Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бондаренко A.B., Раздорская М.В. Профилактика развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря при повреждении тазового кольца // Материалы II конгресса урологов Сибири с международным участием. - Томск, 2013. - С. 103-105.

11.Неймарк А.И., Раздорская М.В., Войтенко А.Н. Гнперактивный мочевой пузырь у женщин со стрессовым недержанием мочи // Дндрология и генитальная хирургия. - 2013. - № 1. - С. 33-39.

12.Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бондаренко A.B., Раздорская М.В. Синдром гиперактивного мочевого пузыря как последствие травмы тазового кольца // Политравма. - 2013. - № 2. - C.48-5I.

13.Неймарк А.И., Бондаренко A.B., Войтенко А.Н., Раздорская М.В. Влияние повреждения тазового кольца на частоту развития гиперактивного мочевого пузыря // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - Москва, 2013.-С. 327-328.

14.Войтенко А.Н., Бондаренко A.B., Неймарк А.И., Круглыхин И.В. Профилактика синдрома гиперактивиого мочевого пузыря при нестабильных повреждениях таза // Политравма. - 2014. - № 1. - С. 38-43.

15.Бондаренко A.B., Круглыхин И.В., Войтенко А.Н. и соавт. Особенности лечения повреждений таза при полнтравме/ II Политравма. - 2014. -№ 3. - С. 46-57.

16.Круглыхин И.В., Бондаренко A.B., Войтенко А.Н., Жмурков O.A. Особенности лечения повреждений таза при политравме // Многопрофильная больница: интеграция специальностей: материалы XVIII Всероссийской научно-практической конференции. - Ленинск-Кузнецкий, 2014. - С. 68-69.

17.Войтенко А.Н., Неймарк А.Н, Бопдаренко A.B., Раздорская М.В. Гиперак-тивпый мочевой пузырь при нестабильных переломах таза и его профилактика // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. - Саратов, 2014.-С. 384-385.

18.Войтенко А.Н., Бопдаренко A.B., Неймарк А.И., Круглыхин И.В. Нестабильные переломы таза и гиперактивный мочевой пузырь, как их осложнение // Материалы X Юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - Москва, 2014. - С. 91-92.

19.Вонтенко А.Н. Гнперактивный мочевой пузырь при нестабильных переломах тазового кольца. Леченне и профилактика [Электронный ресурс! Н Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. 2014. - № 5. Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php7icM527.

Условные сокращения

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы МВС - мочевыделительная система МВП - мочевыводящие пути

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография НМП - нижние мочевые пути НМ - недержание мочи

НСД - непроизвольные сокращения детрузора

СНМ - стрессовое недержание мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

АР - anterior posterior передне-задняя проекция

Qmax - максимальная объемная скорость тока мочи

Vcomp - объем выделенной мочи (эффективный объем)

TQ - время мочеиспускания

Подписано в печать 26.11.2014. Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 2014 - 577

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 29-09^18

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.

1 5 - - 3 5 О 2

2012476424

2012476424