Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение невоспалительной формы хронического абактериального простатита

На правах рукописи

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 ФЕВ 2014

Ростов-на-Дону 2014

005545156

005545156

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор Коган Михаил Иосифович. Официальные оппоненты:

Аль-Шукри Сальман Хасунович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии с курсом урологии с клиникой. Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа факультета последипломного профессионального образования врачей Дутов Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», исполняющий обязанности заведующего кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей и руководителя урологической клиники института Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 2014 г. в /2 "часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России

Автореферат разослан « 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. Ю.В, Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Невоспалительная форма хронического абактериального простатита (ХАП III Б) как часть урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) является часто встречающимся поражением, достигая 62% - 78% случаев в структуре больных с хроническим простатитом и оказывает существенное влияние на физическое и психическое состояние пациента (Пушкарь Д.Ю., 2004; Сегал A.C., 2004; Тиктинский О.Л., 2006; Ткачук В.Н., 2006; Collins М.М. et al., 1998; Schaeffer A.J., 2006; Motrich R.D., 2007; Krieger J.N., 2008; Shoskes D.A., 2008).

В настоящее время ХАП рассматривается как мультидисциплинарная проблема (Тюзиков И.А. и соавт., 2012; Shoskes D.A., 2008) с неустановленными механизмами развития. Работами авторитетных отечественных и зарубежных урологов современности определено, что синдром хронической тазовой боли является многофакторным поражением, при котором пациенты имеют сопутствующие психопатологические расстройства, нарушения сексуальной и репродуктивной функций, что обусловливает их семейную и общественную дезадаптацию (Лоран О.Б. и соавт, 2002; Мазо Е.Б., 2004; Пушкарь Д.Ю., 2004; Сегал A.C., 2004; Nickel J.C., 2003; Schaeffer А., 2009), в связи с чем проблема повышения эффективности диагностики и лечения ХАП приобретает не только медицинскую, но и социальную значимость.

Несмотря на достаточно разносторонний подход к изучению диагностики и лечения ХАП, до сих пор экспертами не выработано согласительного мнения в отношении этиологии и механизмов развития этого состояния, терапия основывается на принципах оказания симптоматической помощи. Вследствие этого констатируется невысокая эффективность лечения пациентов ХАП (Аполихин О.И. и соавт., 2002; Лоран О.Б. и соавт, 2009; Schaeffer A.J., 2003; Tugcu V., 2007; Pon tari M.A., 2010; Shoskes D.A. et al., 2010)

Определенную роль в этом играет ограниченность исследований, приведенных в медицинской литературе по диагностике и ведению пациентов с ХАП/СХТБ, основанных на принципах доказательной медицины. Сегодня предполагается, что клиническая картина данного состояния может быть обусловлена не первичным, а вторичным поражением простаты вследствие разнообразных заболеваний (Мазо Е.Б., 2006; Yang С.С., 2003; Walz J., 2007; Pontari M.A., 2008).

Проводимые в данном направлении научные исследования привели к некоторым новациям в диагностике этого состояния, что в свою очередь, привело к большей выявляемое™ ХАП III Б уже на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Так, исследования последних лет позволили предположить, что основой болевого синдрома при воспалительной форме ХАП (ХАП III А) являются тканевые воспалительные, а при ХАП III Б - различные невоспалительные факторы (Zermann D.H. et al., 1999; Nickel J.C. et al., 2010; Zeitlin S.I. 2011). Вполне вероятно, что клиническая картина ХАП может быть обусловлена неявной первичной патологией. Так, пациенты ХАП в сравнении с контролем имеют в шесть раз более высокую вероятность наличия сердечно-сосудистых заболеваний, в пять раз большую вероятность наличия неврологического заболевания, в частности, в виде компрессионной радикулопатии при поражении позвоночных дисков (Pontari М.А., et al., 2005).

В клинической практике до сих пор отсутствуют достоверные стандартизированные дифференциальные методы диагностики ХАП и его форм, за исключением классической диагностической методики Мирса-Стеми (Meares Jr. Е.М., 1968) и её модификации (Weidner W. et al., 1985). Используемые же в диагностике ХАП лабораторные, лучевые и функциональные методы позволяют лишь исключить известные заболевания, вызывающие болевой синдром в тазовом регионе. Это подтверждено согласительным мнением об отсутствии общепринятых критериев диагностики этого состояния, выработанным на Международной Конференции по ХАП III (Giessen, Germany. 2002). Определенную роль в этом играет низкое качество существующих методологий исследований (Nickel J.C., 2008; Shoskes D.A. et al., 2009).

Диагностика бактериального простатита, основанная на выделении из секрета или ткани простаты бактериального агента, вызывающего воспаление, не представляет трудности. Напротив, диагноз абактериального простатита ставится, по сути, методом исключения (Shoskes D.A. et al., 2008).

Таким образом, несмотря на проводимые до сегодняшнего дня научные изыскания по проблеме ХАП, особенно его невоспалительной формы, этиология и патофизиология этого состояния остаются малоизученными, а результаты терапии - низкоэффективными. Научные результаты работ, касающиеся этих аспектов, до сих пор не имеют регламентирующего характера и не подкреплены принципами доказательной медицины, что ограничивает их внедрение в практическую деятельность.

В этой связи изучение и оценка патофизиологических составляющих невоспалительной формы хронического абактериального простатита является одной из актуальных задач современной урологии, т.к. получение новых результатов может оказать существенное влияние на повышение точности диагностики и эффективности лечения пациентов ХАП.

Цель исследования

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и лечения невоспалительной формы хронического абактериального простатита путем исследования причинных факторов и механизмов развития.

Задачи исследования

1. Изучить симптоматологию и клиническое течение невоспалительной формы хронического абактериального простатита.

2. Исследовать биохимический статус крови, секрета простаты и эякулята у пациентов с невоспалительной формой хронического абактериального простатита на основе анализа калликреин - кининовой системы, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обмена оксида азота, спектра высших жирных кислот, показателей липидного обмена.

3. Определить маркеры невоспалительной формы хронического абактериального простатита и исследовать их диагностическую ценность в сравнении с традиционными диагностическими критериями.

4. Исследовать гемодинамику предстательной железы посредством трансректального цветного дуплексного картирования.

5. Определить диагностическую роль мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при хроническом абактериальном простатите.

6. Изучить нейрофизиологические и уродинамические паттерны тазового дна и нижних мочевых путей у пациентов с невоспалительной формой хронического абактериального простатита.

7. Исследовать морфологические характеристики простаты у пациентов с невоспалительной формой хронического абактериального простатита.

8. Дать оценку патофизиологическим механизмам развития невоспалительной формы хронического абактериального простатита.

9. Определить эффективность лечения невоспалительной формы хронического абактериального простатита, рекомендуемого Европейской ассоциацией урологов и изучить возможности повышения эффективности фармакотерапии.

Научная новизна исследований

1. Впервые показана взаимосвязь симптомов ХАП с особенностями биохимических реакций в крови, секрете простаты и эякуляте, нарушениями артериального кровотока в простате, патологическими паттернами периферической нервной системы и нарушениями уродинамики нижних мочевых путей.

2. Впервые достоверно доказано, что ХАП III Б сопровождается системными и органными проявлениями гипоксии в виде изменений калликреин-кининовой и нитроксидэргической систем, системы перекисного окисления ли-пидов/антиоксидантной защиты, углеводно-энергетического обмена в сыворотке крови, секрете простаты и эякуляте.

3. Установлено, что ХАП III Б протекает на фоне нарушений липидного обмена крови, что определяет роль раннего атеросклероза в патофизиологии исследуемого состояния.

4. Обнаружено, что пациенты с воспалительной и невоспалительной формами ХАП имеют достоверные различия характеристик артериального интра-простатического кровотока. Определено, что снижение скорости артериального притока в простате определяется в абсолютном большинстве случаев невоспалительной формой хронического абактериального простатита.

5. Впервые определено, что ХАП III Б в подавляющем большинстве случаев протекает на фоне периферической нейропатии. Пудендальная рефлексопатия и гиперфункция тазовой диафрагмы находят клиническое отображение в высокой интенсивности болевого синдрома в тазовом регионе.

6. Установлено, что симптомы нижних мочевых путей при ХАП III Б обусловлены наличием патологических уродинамических паттернов, которые в свою очередь связаны с нарушениями артериальной поддержки простаты и поражениями тазового дна нейрогенной этиологии.

7. Впервые установлено, что морфологическая картина тканей предстательной железы при ХАП III Б соответствует изменениям, характерным для хронической артериальной гипоксии. Изменения стромы, железистого эпителия, ар-териол, нейронов и синапсов в ткани предстательной железы подобны таковым при клинически значимой окклюзии бассейна внутренних подвздошных артерий атеросклеротической этиологии.

8. С учетом особенностей функционирования биохимических систем крови, секрета простаты и эякулята, а также учитывая результаты гемодинамических и морфологических исследований простаты, нейрофизиологии тазового дна развито представление об этиологии и патофизиологии ХАП III Б.

Практическая значимость работы

1. Биохимические маркеры ХАП III Б (активность калликреина и уровень продукции оксида азота (кровь, эякулят), ингибиторные активности альфа-1-протеиназного ингибитора (секрет простаты, эякулят) и альфа-2-макроглобулина (секрет простаты), уровни активности супероксиддисмутазы и каталазы (кровь, секрет простаты, эякулят), уровни активности общей и простатической кислых фосфатаз и лактатдегидрогеназы (кровь, секрет простаты, эякулят) являются достоверным эффективным инструментом дифференциальной диагностики различных форм хронического абактериального простатита.

2. Отсутствие инфекционно-воспалительного поражения простаты при невоспалительной форме синдрома хронической тазовой боли / хроническом абактериальном простатите позволяет не считать данное состояние простатитом и обосновывает отказ от антимикробной терапии в ведении данного состояния.

3. Выполнение трансректального цветного дуплексного картирования простаты при хроническом абактериальном простатите позволяет дифференцировать формы синдрома и определяет целесообразность применения той или иной терапевтической опции.

4. Основным симптомом, определяющим качество жизни больных невоспалительной формой хронического абактериального простатита, является боль. Её адекватная коррекция является важнейшим подходом к лечению пациентов данной группы, т.к. оказывает наибольшее позитивное влияние на качество жизни пациентов.

5. Результаты допплерографии предстательной железы определяют дифференциацию форм хронического абактериального простатита между собой.

6. Использование массажа простаты в качестве лечебной опции у большей части пациентов ХАП III Б не вызывает улучшения артериальной гемодинамики в железе и не оказывает влияния на степень выраженности симптомов, в связи с чем массаж простаты у этой категории больных не является обоснованным терапевтическим действием.

7. Курсовое проведение массажа предстательной железы пациентам ХАП III Б, имеющим слабое и умеренное снижение артериального интрапростатическо-го кровотока, дает благоприятный терапевтический эффект, выражающийся в снижении интенсивности боли и симптомов нарушенного мочеиспускания, что приводит к улучшению результатов лечения Это позволяет рассматривать массаж как опциональный вид терапии в ведении пациентов данной группы.

8. Стандартная терапия 1-й линии ХАП III Б не обладает должным терапевтическим эффектом у подавляющего большинства пациентов. Последующее применение в этих случаях терапии 2-й линии, направленной на коррекцию ведущих симптомов, может прогностически значимо повысить эффективность лечения данной категории больных.

9. Расширение диагностической программы в случае толерантности к терапии 1-й линии у пациентов ХАП III Б является необходимым, т.к. лечение, проведенное с учетом патофизиологических звеньев этого состояния или вновь установленные расширенной диагностикой нозологии, приводят к повышению эффективности результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Невоспалительная форма ХАП является хроническим поражением, имеющим прогредиентное течение и значимое влияние на качество жизни больных. Для этого состояния характерно наличие у всех пациентов тазовой боли, ассоциированной с симптомами нарушенного мочеиспускания в 54,8% случаев и эректильной дисфункцией у 50,8% пациентов.

2. Особенности течения биохимических процессов в крови, секрете простаты и эякуляте при невоспалительной форме ХАП свидетельствуют о наличии системной и органной (в простате) гипоксии, дисбалансе липидного состава крови и отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса в простате.

3. Диагностическими маркерами невоспалительной формы ХАП являются:

а) компоненты калликреин-кининовой и нитроксидэргической систем: калликреин крови и эякулята, al-протеиназный ингибитор секрета простаты и эякулята, а2-макроглобулин секрета простаты, оксид азота крови и эякулята

б) уровни активности ферментов углеводно-энергетического обмена: общая и простатическая кислые фосфатазы и лактатдегидрогеназа крови, секрета простаты, эякулята; лактат и пируват крови

в) уровни активности ферментов системы перекисного окисления липидов / антиоксидантной защиты: супероксидцисмутаза и каталаза крови, секрета простаты и эякулята

4. Сниженные гемодинамические параметры предстательной железы пациентов с невоспалительной формой хронического абактериального простатита достоверно отличаются от таковых здоровых мужчин в 75,8% случаев.

5. МСКТ в режиме ангиографии при невоспалительной форме ХАП позволяет во всех случаях получить целостное представление об ангиоархитектонике сосудов таза и в 80% случаев определить её нарушения, в том числе касающиеся сосудов мочевого пузыря и простаты. МРТ является эффективным инструментом в оценке структурных взаимоотношений мускулатуры тазового дна.

6. Невоспалительную форму ХАП характеризуют следующие нейрофизиологические паттерны:

- увеличение амплитуды (59,4%), длительности (65,6%) и полифазия (71,4%) потенциалов действия двигательных единиц диафрагмы таза.

- наличие в 75-81,3% случаев девиации латентного периода бульбокавер-нозного рефлекса, в 31,3% случаев его асимметрии и в 56,3% случаев повышения рефрактерного порога.

- снижение амплитуды корковых соматосенсорных вызванных потенциалов от п. pudendus (71,9% случаев) и повышение латентности их пиков (62,5% случаев).

7. При невоспалительной форме ХАП с частотой 89,5% определяется снижение функционального объема мочевого пузыря, сопровождающееся идиопа-тической детрузорной гиперактивностью у 31,6% мужчин. В 68,6% случаев наблюдается повышение тонуса уретрального сфинктера, в 5,9% наблюдений -истинная детрузорно-сфинктерная диссинергия. В 25,0% случаев имеет место уродинамически значимая инфравезикальная обструкция.

8. Морфологическая картина предстательной железы при невоспалительной форме ХАП соответствует таковой здоровых мужчин только в 30% случаев. В других 70% наблюдений морфологический спектр поражений тканей предстательной железы характерен для хронической артериальной ишемии органа. Во всех случаях невоспалительной формы ХАП гистологические признаки воспаления отсутствуют.

9. Терапия 1 -й линии невоспалительной формы ХАП, рекомендуемая Европейской урологической ассоциацией, улучшает качество жизни только у 37,1% пациентов. Однако болевой синдром поддается частичной коррекции в 13,8% случаев.

10. Невоспалительная форма ХАП является системным и органным повреждением с органом-мишенью - предстательной железой. Механизмами развития данного состояния являются хроническая ишемия простаты в совокупности с субклинически протекающими неврологическими поражениями.

Личный вклад соискателя

Участие автора в данной работе заключалось в определении цели, задач, объема и дизайна диссертационной работы, выборе объектов исследования и разработке методов исследования. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем проведения физикального осмотра и получения необходимых лабораторных образцов. Автором разработан и внедрён протокол клинического исследования по морфологической оценке образцов ткани исследуемых, лично получены эти образцы. На основании полученных результатов автором единолично сформирована электронная база по первичному материалу исследования, проведен его статистический анализ. Полученные данные обобщены и анализированы автором и использованы для определения патогенеза и диагностической концепции изучаемого состояния. Автором осуществлено терапевтическое ведение объектов исследования и анализ результатов лечения.

Апробация результатов работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС и научно-координационного Совета программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» от 14 ноября 2013 г. (протокол № 30).

Основные положения работы доложены на:

1. Международных конгрессах, форумах и конференциях: Annual meeting of Medical Faculty of the University of Cologne (Koln. May 2004); ХИ-й научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием «Здоровье мужчины» (Украина, Харьков. Май 2004); 20 Annual EUA Congress (Turkey, Istanbul. March 2005); 21st Annual EUA Congress (France, Paris. April 2006); 22nd Annual EUA Congress (Germany, Berlin. March 2007); Научно-практическая конференция геронтологов и гериатров ЮФО с международным участием «Здоровье пожилого человека - здоровье и долголетие нации» (Россия, Ростов-на-Дону. Январь 2007); 23rd Annual EUA Congress (Italy, Milan. March 2008); 10-й Юбилейный Конгресс Армянской Ассоциации Урологов с международным участием (Армения, Ереван. Сентябрь

2008); 2nd Word Congress on Controversies in Urology (Portugal, Lisbon. February

2009); 24th Annual EUA Congress (Sweden, Stockholm. March 2009); 25,h Annual

и

EUA Congress (Spain, Barcelona. April 2010); 26th Annual EUA Congress (Austria, Vienna. March 2011); 27th Annual EUA Congress (France, Paris. February 2011); 109 Annual Meeting AUA (USA, Atlanta, GA. May 2012); 110 Annual Meeting AUA (USA, San Diego, CA. May 2013); Федеральный конгресс «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» с международным участием (Россия, Ростов-на-Дону. Сентябрь 2013).

2. Центральных и региональных пленумах, конференциях, конгрессах, заседаниях научных обществ: Пленум правления Российского общества урологов «Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита» (Саратов. Июнь 2004); VI межвузовская международная конференция «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону. Март 2005); Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкорстан. Абзаково. Апрель 2005); Научно-практическая конференция «Черноморские встречи «Pfizer» (Небуг. Сентябрь 2005); Заседание региональной общественной организации - Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону. Октябрь 2005); 2-я Всероссийская конференция «Мужское Здоровье» (Москва. Октябрь 2005); Практическая конференция урологов (Сочи. Октябрь 2005); VI межрегиональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха. Май 2007); Заседание региональной общественной организации - Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону. Май 2007); Российский междисциплинарный симпозиум «Хроническая тазовая боль» (Н. Новгород. Июнь 2008); VI Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие» (Москва. Февраль 2008); II Сибирская школа по консервативной и оперативной андрологии с международным участием (Белокуриха. Апрель 2009); V Российский конгресс «Мужское здоровье» (Москва. Июнь 2009); Пленум правления Российского общества урологов (Н. Новгород. Сентябрь 2009); I конгресс урологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону. Ноябрь 2009); V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону. Февраль 2010); V Всероссийская научно - практическая конференция «Актуальные проблемы онкоуроло-гии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан. Абзаково. Апрель 2011);

Публикация научных исследований

По теме диссертации опубликовано 63 научные работы, в том числе 23 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, получено 7 патентов на изобретения.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 336 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 118 рисунками и 54 таблицами. Список литературы содержит 361 источник, в том числе 263 иностранных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Основу исследования составили 249 пациентов с урологическим СХТБ в варианте ХАП, проходивших стационарное и амбулаторное обследование на клинических базах Ростовского государственного медицинского университета в период с 2002 по 2011 гг. У всех пациентов до включения в исследование исключены очевидные заболевания, клиническим выражением которых являлась хроническая боль в области таза. Пациенты распределены на две группы по результатам комбинированной оценки (микроскопия + культуральное исследование) мочи и секрета простаты - пробы Мирса - Стеми: 1-я группа - 125 пациентов с ХАП III А; 2-я группа - 124 пациента с ХАП III Б. Больные 1-й группы находились в возрасте 34 [27; 40] года, 2-й группы - 32 [27; 37] лет. Длительность болезни в 1-й группе составила 2,0 [0,8; 4,0] лет, во 2-й группе - 4,0 [2,5; 6,0] года.

Всем пациентам обеих групп выполнены лабораторные исследования сыворотки крови, секрета простаты и эякулята. Определение активности калликреи-на (К) и содержание прекалликреина (ПК) в сыворотке крови, секрете простаты и эякуляте осуществляли ферментным методом (Пасхина Т.С. и соавт., 1974). Общую аргинин-эстеразную активность (ОАЭА) сыворотки определяли спек-трофотометрически методом Frautschold, Werle (1961) в модификации Пасхи-ной Т.С., Яровой Г.Н. (1970). Активность ингибиторов в сыворотке крови выясняли унифицированным энзиматическим методом (Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С., 1979). Определение продукции оксида азота (NO) мононуклеарными клетками крови, секрета простаты и эякулята выполняли методикой Шебзухова

Ю.В. и соавт. (1998). Исследования углеводно-энергетического обмена в крови, секрете простаты, эякуляте проводили оценкой пировиноградной кислоты (метод Фридемана и Хаугена в модификации Бабаскина П.М., 1981), содержания лактата (реакция с параоксидифенилом по Меньшикову В.В., 1987), концентрации фруктозы спектрофотометрически (Езерский Р.Ф., 1960), Активности ферментов уточняли следующим образом: гексокиназы (ГК) - спектрофотометрически (пропись Лугановой И.С. (1971) в описании Саркисяна О.Г., 2000; кислой фосфатазы - набором реагентов «КлиниТест-КФ» (ЭКОсервис); тартратлабиль-ной (простатической) фракции кислой фосфатазы - по разности общей и остаточной активности; лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - набором реактивов «ЭКОлаб-ЛДГ кинетика»; креатинкиназы (КК) - набором реактивов Lachema, Чехия. Исследования системы ферментной антиоксидантной защиты в крови, секрете простаты, эякуляте осуществляли по анализу активностей супероксиддисмута-зы (метод Místra Н.Р., Fridovich I., 1972) и каталазы (метод Королюка М.А. и соавт., 1988).

Оценку липидного спектра крови проводили с помощью набора реагентов «Ольвекс Диагностикум» и реакцией преципитации, основанной на рекомендациях Warnick G.R. (1983). При наличии гиперлипидемии (ГЛП) устанавливали ее тип по Фредриксону.

Спектр высших жирных кислот (ВЖК) секрета предстательной железы исследовали методом газожидкостной хроматографии по стандартной методике хроматографом «Цвет - 500». Определяли ВЖК в диапазоне от миристиновой до арахидоновой кислот (С н о и СгоД Полученные значения сравнивали с данными лиц контрольной группы.

Дифференциацию форм ХАП III осуществляли стандартной методикой оценки результата 4-х стаканной пробы Мирса-Стеми (Meares Jr Е.М., Stamey Т.А., 1968) и её модификацией - 2-х стаканным тестом (Brunner Н. et al., 1985). Микробный спектр мочи и секрета простаты в пробе Мирса-Стеми оценивали по степени бактериурии (Меньшиков В.В., 1987), идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили до вида по морфологическим, тинктори-альным, культуральным и биохимическим свойствам с помощью Lachema тест-систем, согласно определителю бактерий Берджи (Хоулт Дж., 1997).

Трансректальное цветное дуплексное картирование (ТЦДК) простаты выполняли УЗ-сканерами: "Envisor CHD" (Philips, Нидерланды), "ATL HDI -4000" (Philips Medizin Systeme, США) и "Aixplorer" (Super Sonic Imagine, Франция). Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) в режиме ангио-

график сосудов таза проводили на рентгеновском компьютерном томографе «Brilliance CT 64 Slice» («Philips Healthcare», Бест, Нидерланды) с последующей обработкой полученных данных на рабочей станции «Extended Brilliance Workspace», входящей в комплект оборудования. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза осуществляли на аппаратах "Tomikon S 50 Avance" ("Bruker", Этглинген, Германия) с индукцией постоянного магнитного поля 0,5 Тл, градиентной системой 16 мТл/м/0,5 мс и «Signa HDxt» («General Electric Healthcare», Милуоки, США) с индукцией постоянного магнитного поля 1,5 Тл и градиентной системой 64 мТл/м/0,5 мс.

Методами лучевой диагностики изучали количественные параметры артериального интрапростатического кровотока, оценивали ангиоархитектонику артериальных сосудов таза и определяли структуру простаты и мышц тазового дна. Все исследования реализовывали по валидизированным протоколам. При ТЦДК простаты определяли пиковую систолическую скорость артериального кровотока по трем интрапростатическим сосудистым группам: 1-я - капсуляр-ным артериям, 2-я - артериям по ходу уретры и 3-я - артериям по ходу семявы-носящих протоков. В анализе учитывали только показатели артериальной гемодинамики простаты, венозный кровоток не анализировали по причине множественности путей простатического оттока крови и отсутствия воспроизводимости показателей.

Нейрофизиологические исследования выполняли на электромиографах "Medelec Neurostar MS 92В" (Oxford Instruments, Old Woking, Великобритания) и "Keypoint clinical system" (Medtronic, США-Дания) в виде игольчатой электромиографии (ЭМГ) тазового дна, оценки бульбокавернозного рефлекса (БКР) и соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП), полученных при стимуляции п. pudendus с целью поиска информации о наличии морфофункциональной реорганизации двигательной единицы в мышцах тазового дна и определения ЭМГ- стадии денервационно-реиннервационного процесса, степени денервации и топики патологического процесса (мышцы, мотонейроны или нервные волокна), целостности цепочки "п. pudendus - спинальные корешки", состояния афферентных волокон спинного мозга. Пациенты 2-й группы дополнительно осматривались неврологом.

При помощи комплексной уродинамической диагностики (КУДИ) (урофло-уметрия, цистометрия наполнения, тест "давление-поток", урофлоуметрия с ЭМГ) изучали функциональное состояние нижних мочевых путей (НМП). Все исследования выполняли со строгим соблюдением рекомендаций Международ-

ного Общества по удержанию мочи (ICS, 2002). Исследования осуществляли на диагностических комплексах «Urocompact 6000 +» ("WEAST", Германия) и "Pico Compact" (Menfis Biomedical SRL, Италия).

Морфологическую оценку простаты проводили на секционном материале и на образцах ткани железы (периферические зоны), полученных путем прижизненной трансректальной тонкоигольчатой биопсии, пациентов ХАП III Б, толерантных к лечению и имеющих низкие показатели артериального интра-простатического кровотока. В этих случаях использовали световую микроскопию с окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Массону и Вейгерту, электронную микроскопию и иммуногистохимические исследования с оценкой антител к CD31, CD34, NSE, S100 белкам.

Полученные в исследовании данные сравнивали с результатами аналогичных исследований 50 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 30 лет, не имеющих жалоб и симптомов со стороны НМП и не страдающих какой-либо хронической патологией органов и систем (3-я группа).

Отдельную группу контроля составили пациенты с патологией сосудов нижней половины туловища в возрасте 29-50 лет с окклюзионными поражениями аорты и подвздошных сосудов и мужчин с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в возрасте 26-47 лет. Жалобы этих больных изучали оценочными инструментами, используемыми в диагностике ХАП. Также этой категории больных выполняли ТЦДК простаты.

Пациентам ХАП III Б после получения результатов обследования и их анализа проводили лечебные мероприятия, направленные на повышение эффективности и безопасности стандартной терапии данного состояния, рекомендованные Европейской Ассоциацией Урологов (EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2010) и инновационную терапию, основанную на полученных результатах исследования. Терапевтическую часть исследования осуществляли среди пациентов 2-й группы в несколько этапов в виде проспективного сравнительного рандомизированного, слепого, плацебо контролируемого исследования и проспективного простого открытого сравнительного исследования, где использовали медикаментозные средства, рекомендованные Европейской Ассоциацией Урологов (ЕАУ) для ведения пациентов с ХАП III Б, а также препараты, используемые в терапии боли при других поражениях.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.1", практическое проведение расчетов и теоретическую интерпретацию результатов осуществляли в соответствие с

руководством Ребровой О.Ю. (2003). Оценку диагностической эффективности метода определяли общепринятым расчетом чувствительности, специфичности и точности метода (Меньшиков В.В., 1987; Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Симптоматология ХАП

Основным симптомом у всех пациентов ХАП является боль различной локализации - в надлонной, паховых областях и проекции мочевого пузыря (72% и 73,4% для 1-й и 2-й групп соответственно). Менее частым, но равнозначным для обеих групп отмечен болевой синдром в тестикулах, 44,8% (1-я группа) и 41,9% (2-я группа). Боль при семяизвержении или сразу после него была менее характерна для пациентов 1-й группы в сравнении со 2-й, 44,8% против 51,6%. Боль в головке полового члена беспокоила их чаще в 3,4 раза, нежели больных 1-й группы. Интенсивность боли среди исследуемых достигала 10,0 [7,0; 14,0] баллов. При этом у пациентов 2-й группы индекс боли достоверно выше, чем в

1-й, 12,0 [8,0; 15,5] баллов против 8,0 [5,0; 12,0] баллов, соответственно (при р < 0,001).

Наряду с определением топики болевого синдрома важными оценочными критериями являются частота и интенсивность боли. Редкую и непостоянную боль в 1-й группе больные испытывают чаще, чем во 2-й, 40,8% и 26,6% соответственно (р = 0,0180). Пациенты 2-й группы в 1,2 раза чаще отмечают нередкое или постоянное наличие болевого синдрома, чем в 1-й группе, 73,4% против 59,2% (р = 0,0179). В то же время интенсивность боли во 2-й группе существенно превосходит таковую в 1-й, 5,0 [3,5; 7,0] против 3,0 [2,0; 4,0] (р < 0,0001).

Симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП) имели 75,2% пациентов 1-й группы. Во 2-й группе СНМП выявлены в 54,8%. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) (более 10 мочеиспусканий в сутки) диагностированы в 1-й группе у 23,4% пациентов, во 2-й группе - у 39,7% больных. Ноктурии (> 1 мочеиспускания в период ночного сна) были подвержены 36,2% пациентов 1-й и 49,2% больных 2-й групп. Пациенты 1-й группы имели более выраженные СНМП, чем больные 2-й, 5 [1; 14] баллов против 2 [0; 9] балла (р = 0.008 - 0.009). Несмотря на это уровень качества жизни пациентов, обусловленный СНМП, практически не имел отличий: 1-я группа - 2 [0; 3] балла,

2-я группа - 1 [0; 3] балл (р = 0.14 - 0,15).

Эректильная дисфункция (ЭД) является третьим, после боли и СНМП, симптомом, наиболее часто определяемым при ХАП, и выявляется у наших больных в 38,9% случаев. Наиболее часто определяются легкие дисфункции, 80,5% случаев. При этом ЭД менее распространена в 1-й группе, где данный симптом встречался в 27,2% случаев против 50,8% во 2-й. Более интенсивные проявления ЭД регистрированы также во 2-й группе, чему также соответствуют и значения медиан по общему балу анкеты: 1-я группа - 17,5 [13; 20] и 2-я группа - 16 [12; 18].

При повышении индекса боли пациенты 2-й группы чаще испытывают СНМП, чем больные 1-й. Так, при легкой, умеренной и выраженной боли в 1-й группе пациенты с СНМП распределились как 60,6%, 35,1% и 4,3%. Во 2-й группе доли таких пациентов составили 16,2%, 69,1% и 14,7% соответственно.

Установлено достоверное влияние интенсивности боли на увеличение случаев ЭД во 2-й группе, где при повышении степени боли от легкой к умеренной и тяжелой прирост пациентов с ЭД составил 11,3%, 29,8% и 19,7%. Наряду с этим в 1-й группе таковые показатели прироста составили только 10,4%, 14,4% и 2,4% (для легкой, умеренной и тяжелой боли соответственно). Выраженность ЭД также зависит от тяжести болевого синдрома. В 1 -й группе количество пациентов с умеренной и тяжелой степенями ЭД было ничтожно мало и не превышало 1,6% при различных степенях боли. Во 2-й группе при легкой боли количество таких пациентов равнялось 0,8%, но значительно увеличилось и достигло 9,7% при усилении боли до умеренной и тяжелой.

Сопоставление индекса качества жизни (QoL), интенсивности боли и выраженности СНМП показало, что степень боли является важным и определяющим фактором в оценке QoL при ХАП. Выявлено наличие достоверной корреляции (0,25 < | г | > 0,75; р < 0,05) между параметрами оценки СНМП по опросникам I-PSS и NIH-CPSI. Повышение индекса боли у пациентов 2-й группы сопровождалось более значимым снижением QoL в сравнении с таковым в 1-й.

Таким образом, нами установлены определенные закономерности между болью, СНМП и ЭД при ХАП:

1. Повышение индекса боли при ХАП III Б сопровождается усилением СНМП.

2. Пациенты ХАП III Б более подвержены ЭД, чем больные с ХАП III А. При этом количество случаев и тяжесть ЭД определяется наличием и интенсивностью боли.

3. Боль является определяющим фактором в нарушении уровня качества жизни в сравнении с СНМП. Несмотря на то, что СНМП - менее частый

признак при ХАП III А, патологическое увеличение количества суточных и ночных мочеиспусканий отмечается больше при ХАП III Б. Иными словами, наличие более выраженного симптома боли занижает субъективную оценку пациента относительно имеющихся нарушений мочеиспускания.

Полагая, что пациенты с гемодинамическими расстройствами таза (венозными / артериальными) вследствие органических причин могут не обращать внимания на второстепенные симптомы со стороны мочевой системы, а концентрировать свое внимание на главных расстройствах своего здоровья, и, принимая во внимание, что гипоксия тазовых структур, в том числе простаты, может иметь клиническое проявление, мы подвергли анализу жалобы этих больных в контексте оценочных параметров, примененных у пациентов с ХАП и выполнили им ТЦДК простаты. Сопоставление жалоб исследуемых пациентов с гемодинамическими параметрами артериального кровотока простаты определило следующие положения:

1. Артериальная окклюзия и венозный стаз крови в тазу сопровождаются как СНМП, так и болью в тазовом регионе. Дефицит артериального притока оказывает достоверное влияние на усугубление параметров боли и утяжеление СНМП.

2. Нарушения притока и оттока крови на уровне подвздошных артерий и вен оказывают достоверное негативное влияние на артериальную гемодинамику простаты, снижая кровоток в капсулярных сосудах органа на 17,4% при венозном стазе (варикозная болезнь и посттромбофлебитический синдром) и на 65,7% при артериальной недостаточности (системный атеросклероз).

3. Наличие в группе пациентов с системным атеросклерозом сильных достоверных коррелятивных связей между определяемыми симптомами и сниженным артериальным интрапростатическим кровотоком позволяет предположить ишемический генез боли в тазовом регионе при ХАП III Б.

Необходимо отметить, что наши взгляды были недавно поддержаны в литературном обзоре, посвященном механизму развития СНМП при тазовой ишемии (Azadzoi K.M. et al., 2013).

Схожесть симптомов, их выраженность, а также определенные зависимости между клинической картиной и количественными параметрами артериальной гемодинамики простаты у пациентов с СХТБ и системной ишемией органов таза наводят на мысль о некоторых общностях в патогенезе этих состояний, требующих дальнейшего изучения.

2. Биохимическая оценка ХАП III Б

Предпринятые нами биохимические исследования крови, секрета простаты и эякулята у пациентов ХАП и здоровых добровольцев позволили прояснить некоторые механизмы развития этих состояний.

В крови больных ХАП III Б в сравнении с контролем отмечено увеличение активности К (+231,3%) на фоне снижения ингибиторной активности а2-МГ (-31,8%). В секрете простаты уровень К повышен на 129,5% при минимальном снижении а2-МГ (-6,2%). В эякуляте уровень К увеличивается на 219,6% при повышении ОАЭА на 227,6%, достоверно увеличивается а2-МГ (+96,0%) при снижении ингибиторной активности агГ1И (-50,1%).

Гемоциркуляторные гипоксические нарушения также верифицируется снижением активности ЛДГ (-65,6%), увеличением соотношения "Лактат / Пиру-ват" (+149,1%) и концентрации лактата (+146,4%). Необходимо отметить, что при ХАП III Б гипоксия в крови выражена сильнее, нежели при ХАП III А. Снижение активностей ГК (-20,9%) и КК (-32,5%) свидетельствует об угнетении обмена глюкозы и креатинфосфата, что усугубляет развитие гипоксии при ХАП III Б.

У пациентов ХАП IIIA, помимо субъективно-объективных признаков воспаления, боли и лейкоцитоза в секрете простаты, полученные нами данные о состоянии протеолитических процессов в секрете железы (увеличение активности К (+792,5%), увеличение ОАЭА (+233,2%), увеличение ингибиторной активности белка острой фазы воспаления - агПИ (+176,4%), увеличение продукции NOiNOs (+82,0%)) подтверждают наличие активного воспалительного процесса, одним из клинических проявлений которого является хронический болевой синдром. В то же время для пациентов с ХАП III Б выявлена иная закономерность. Отсутствие клинико-лабораторных признаков активного воспаления дает основание предполагать, что болевой синдром развивается и сохраняется за счет иных механизмов, в том числе активации протеолитических систем крови.

Несмотря на то, что активация калликреин-кининовой системы в секрете простаты при ХАП III А выражена сильнее, чем при ХАП III Б, при невоспалительной форме ХАП также отмечено увеличение активности К (+129,5%) и снижение содержания прекалликреина (-24,7%), что свидетельствует об истощении адаптивного потенциала калликреин-кининовой системы, по всей видимости, вследствие ишемии простаты или по другим, еще не выясненным причинам.

При обеих формах ХАП отмечено истощение энергетических источников в простате при сохраняющемся уровне интенсивности гликолитических процессов. Более значителен этот дефицит в случае ХАП ШБ. Так, соотношение лак-тат/пируват в секрете простаты при ХАП III Б было выше, а активность КК ниже, чем аналогичные показатели при ХАП III А, что свидетельствует о напряжении биоэнергетических процессов. Об интенсификации гликолиза в секрете простаты при ХАП III Б свидетельствует увеличение активности ГК (+124,9%) и снижение содержания основного субстрата гликолиза - фруктозы (-31,4%).

Анализ нарушений углеводно-энергетического обмена в секрете простаты показал, что гипоксические изменения наиболее выражены при невоспалительной форме ХАП, что отражает степень ишемии простаты. О длительно протекающем оксидативном стрессе в ткани железы свидетельствует также истощение адаптивного потенциала антиоксидантной защиты в секрете простаты, проявляющееся в снижении активности супероксиддисмутазы (-18,4%) и каталазы (-9,7%). Дополнительным свидетельством нарушении функции системы ПОЛ / АОЗ при ХАП III Б является и количественный дисбаланс насыщенных и ненасыщенных ВЖК, определенный при газожидкостной хроматографии секрета простаты.

Результатами исследования определяется возможность использования в виде дополнительного диагностического маркера скорости протеолиза в эякуляте как дополнительного диагностического критерия наличия воспалительного процесса. Активация протеолиза в эякуляте при ХАП П1 Б выражена сильнее, чем при ХАП III А. Так, суммарная активность сериновых протеиназ и К при ХАП 1П Б выше, а ингибиторная активность сц-ПИ ниже таковых при ХАП III А.

Развитие дисфункции простаты при ХАП III Б приводит к резкому увеличению в эякуляте активности тартратлабильной (простатической) фракции кислой фосфатазы (+250,0%). Также отмечена дисрегуляция углеводно-энергетического обмена, что является метаболической основой развития гипоксии (в меньшей степени, чем при воспалительной форме ХАП), и в конечном итоге определяет клинические проявления ХАП III Б.

NO является важнейшим регулятором внутри- и межклеточных процессов, обеспечивая стабильность гомеостаза организма. Оценивали NO, продуцируемый макрофагальной NO-синтазой (NOinos), действие которой проявляется в основном при развивающихся патологических процессах гомеостаза, что являлось важным в нашем исследовании.

Установлено, что продукция NOiNOs при ХАП III Б была ниже, чем в контрольной группе во всех анализируемых биологических жидкостях, что определяет снижение уровня N0 и является условием патологической вазоконст-рикции и эндотелиальной дисфункции (ЭТД). Учитывая небольшой диаметр артериальных внутриорганных сосудов простаты, можно предположить, что ЭТД является одним из причинных факторов гипоксии органа и в конечном итоге боли.

В итоге формулируется следующая концепция биохимического развития ХАП III Б. Это системная или органная сосудистая патология без бактериального воспалительного процесса в простате. Болевой синдром поддерживается за счет активации протеолитических систем крови или отчасти обусловлен этим. В свою очередь это усугубляет нарушения общей или тазовой гемодинамики, приводит к дисфункции эндотелия сосудов, что усугубляет гипоксию предстательной железы. ЭТД, формирующаяся как следствие истощения адаптивного потенциала калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем крови, является дополнительным фактором, определяющим гипоксиче-ское состояние органов малого таза, а её развитие может являться одним из звеньев патогенеза ХАП III Б.

Как известно, одним из мощнейших патологических процессов, ведущих к гипоксии как на органном, так и на тканевом уровнях является атеросклероти-ческая окклюзия, прогрессирующая со временем и в итоге приводящая к клинически значимому стенозированию артериальных сосудов различного калибра (Лоенко В. Б. и соавт., 2010). Клиническим проявлением этого состояния, помимо прочих, является боль.

Одним из факторов, определяющим развитие атеросклероза, является ГЛП. Так, при ГЛП IIA, ИБ или IV типов у пациентов сравнительно чаще диагностируется ишемическая болезнь сердца и с большей частотой в сравнительно молодом возрасте развивается инфаркт миокарда (Catapano A.L. at al., 2011). В этой связи изучение показателей липидного обмена крови и артериальной интрапростатической гемодинамики при ХАП могло дать новую информацию.

Нами установлено, что ХАП III Б сопровождается девиациями показателей липидного спектра крови от нормальных значений, у 81,0% пациентов определяются ГЛП IIA, ПБ и IV типов. Между ХАП III Б и контролем показатели ли-пидограмм различались достоверно за исключением липопротеинов низкой плотности, уровень которых не учитывается в определении типов ГЛП.

Сопоставление клинических симптомов пациентов с дислипидемией (ХАП III Б) и больных, не имеющих таковой (ХАП III А), показало, что наличие ГЛП ассоциировано с более выраженными (на 87%) симптомами (р < 0,008): боль была интенсивнее на 50,0%, СНМП определялись чаще на 16,2%, ЭД - на 37,2%. При этом на 22,7% превалировала значительная степень нарушения эректильной функции (ЭФ), умеренная - на 6,7%, а незначительная - на 10% от аналогичных показателей пациентов без ГЛП. Гемодинамические характеристики интрапростатического кровотока у этих больных также имели различия. При ГЛП отмечено достоверное значимое снижение пиковой систолической скорости кровотока с повышением индексов резистентности практически во всех сосудистых группах пациентов в сравнении с таковыми при ХАП III А. Более выраженная редукция кровотока отмечена в случае ГЛП II Б типа. При ГЛП IIА и IV типов эти изменения значительно менее выражены.

Полученные данные в совокупности с определенными биохимическими закономерностями позволяют предположить ведущую роль ишемии простаты в клинической манифестации заболевания. Ишемизация простаты не является изолированной; работами наших коллег показано, что аналогичные нарушения могут иметь место в других органах и тканях (Azadzoi K.M. et al., 2011). Например, обеднение кровотока в бассейнах срамных артерий может иметь клиническое отображение в высокой частоте нарушений ЭФ, что подтверждается нашими результатами по определению ЭД при ХАП III Б в 59,5% случаев.

3. Лучевые методы диагностики ХАП

Биохимические исследования определили необходимость количественной оценки артериального кровотока предстательной железы. Нормативные параметры интрапростатического артериального кровотока установлены нами по результатам оценки исследований здоровых добровольцев, т.к. на настоящий момент общепринятые допплерографические характеристики гемодинамики простаты в литературе не определены. Согласно этим результатам, при ХАП III А нормативная пиковая систолическая скорость тока крови по всем сосудистым группам простаты определяется в 40,3% случаев против 24,2% случаев при ХАП III Б. Снижение скорости артериального притока по двум и трем сосудистым группам простаты отмечается при ХАП III А в 15,7% и в 42,4% случаев соответственно. При ХАП III Б редукция кровотока диагностируется чаще, 21,8% и 53,2% соответственно. При обеих формах ХАП имелись пациенты, у

которых при ТЦДК простаты артериальные сосуды не определялись: ХАП III А - 3,2%, ХАП III Б - 8,9%.

Гемодинамические параметры кровотока в сравнении с контролем были снижены у пациентов обеих групп. Однако в 1 -й группе в сравнении со 2-й такие пациенты встречались реже (Рисунок 1).

х 1 группа »2 группа

Рисунок 1 - Распределение пациентов в исследуемых группах с недостаточностью кровотока в интрапростатических артериях.

Наряду с этим достоверно более низкие параметры кровотока отмечены именно во 2-й группе (Рисунок 2). Так, в сравнении с контролем, количественные показатели интраорганного кровотока в простате пациентов 1-й группы были ниже на 15% - 31,2%, 2-й группы - на 22,7% - 44,7%. Между 1-й и

2-й группами разница в скорости кровотока составила 4,2% - 29,7% (Рисунок 3). Для поиска зависимостей клинического статуса пациентов от гемодинами-

ческих параметров интрапростатического кровотока проведен коррелятивный анализ, где использовали усредненные значения пиковых систолических скоростей и индексов резистентности сосудов от правых и левых сосудов по 1-й и

3-й сосудистым группам. Пациентов с нормативными параметрами и сниженным кровотоком в одной из групп простатических артерий (ХАП III А - 37,6% пациентов, ХАП III Б - 21,0% больных) в анализе не учитывали.

На основе полученных данных определено достоверное влияние редукции артериального интрапростатического кровотока на клинические проявления ХАП.

Гор».* Г—. Сарма C.wm«

пз Контроль ■ J-я rpjluia ■ З-ягрлипа

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика органного кровотока в простате между контролем и исследуемыми группами.

К1ку.мртЦ( артерии Артерии ял Артерии па *му течиныиптишит

тоду уретры про юкон

П Контроль ■ I -я I ртшы • 2-я группа

Рисунок 3 - Межгрупповые отличия значений пиковой систолической скорости артериального интраорганного кровотока.

Для ХАП III А имеется слабая корреляционная связь между СНМП, ЭД и скоростью кровотока в капсулярных сосудах простаты (0,256 < |г| < 0,298; р < 0.05), при ХАП III Б отмечается более выраженная связь между симптомами ГАМП, ирритативными СНМП, количественными и качественными параметрами ЭД, интенсивностью боли и обусловленным этими состояниями качеством жизни, с одной стороны, и нарушениями кровотока во всех сосудистых группах простаты, с другой (0,211 < |г| < 0,455; р < 0.05). Прогрессивное снижение скорости кровотока при ХАП III А сопровождается усилением корреляционных связей в отношении боли и СНМП (|г| < 0,408; р < 0.05), в то время как при ХАП III Б увеличивается сила корреляционной связи между недостаточностью кровообра-

щения и симптомами ГАМП, ирритативными СНМП, болью и тяжестью ЭД (0,291 < |г| < 0,551; р < 0.05). При этом выявлено, что наиболее достоверно с тяжестью симптомов ХАП коррелирует редукция кровотока в капсулярных простатических артериях, что и определено при ХАП III Б (Рисунок 4).

Принимая во внимание, что на скорость кровотока могут оказывать влияние динамические паренхиматозные факторы (Лоран О.Б., 2002; Лопаткин H.A. и соавт, 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004; Аль-Шукри С.Х., 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2006; Аляев Ю.Г. и соавт., 2011), всем пациентам и участникам контрольной группы выполняли стандартный массаж простаты непосредственно после оценки простаты ультразвуковым методом, после чего сразу же повторяли ТЦДК.

Оказалось, что после массажа органа артериальный кровоток достоверно усилился как в контроле, так и в группах ХАП, при этом в случае ХАП III А скорость кровотока превысила нормативную практически во всех сосудистых группах, при ХАП III Б нормализации скорости не наступило (Рисунок 5).

Полученные данные по ХАП III Б в совокупности могут являться косвенным отображением органических изменений стенки артерий и/или артериол простаты и опосредованно свидетельствовать о наличии фибропластических процессов в предстательной железе.

«хапша ихалшб

Рисунок 4 - Редукция скорости артериального кровотока в капсулярных сосудах простаты при хроническом абактериальном простатите.

Весьма вероятно, что исследуемые пациенты имеют врожденные или приобретенные поражения сосудистого русла простаты, проявившиеся клинически с учетом возрастного фактора. Нарушения гемодинамики при ХАП III Б достоверно приводят к стойкому болевому синдрому, основой которого может являться тканевая гипоксия простаты той или иной степени выраженности. Эти

результаты не противоречат проведенным биохимическим исследованиям и позволяют выдвинуть гипотезу о хронической ишемической болезни предстательной железы как причины ХАП III Б.

l?í|v.

lio

IM

'О

«U

«

__В Контроль ОХАЛИ! А ш XAII Ш Б__

Рисунок 5 - Динамика пиковой скорости артериального кровотока непосредственно после проведения массажа простаты, р < 0,001 при сравнении показателей до и после массажа для всех переменных.

Дополнили эти данные результаты МСКТ в режиме ангиографии, благодаря которым в 80% случаев были установлены разнообразные девиации артериального бассейна внутренних подвздошных артерий, асимметрия сосудистого русла простаты и мочевого пузыря. В 30% случаев определено отсутствие мелких сегментарных сосудов (простатические ветви нижней пузырной артерии) на одной из сторон тела, что соотносится с данными ТЦДК.

МРТ-оценка пациентов, имеющих гипертонус тазовой диафрагмы определила особенности строения мышечно-связочного аппарата мышц промежности при ХАП III Б. У 80% пациентов обнаружена асимметрия мышц, свидетельствующая об их неравномерном развитии, расширение границ межмышечных фасциальных пространств. Межмышечные анатомические пространства между латеральными и медиальными порциями ш. levator ani, а также вокруг ш. transversus perinei superficialis у этих пациентов содержали повышенное количество жира.

4. Уродинамические и нейрофизиологические исследования при ХАП

СНМП при ХАП III Б ассоциированы в 65,1% случаев, что определило показания к выполнению исследования. Установлено, что в 70,2% случаев этому

состоянию присущи ирритативные симптомы. Для 89,5% пациентов характерно снижение функционального объема мочевого пузыря. При этом только в 31,6% случаев это сопровождается идиопатической детрузорной гиперактивностью. В 68,6% случаев пациенты имеют повышение тонуса уретрального сфинктера. В 5,9% случаев эти нарушения вызваны истинной детрузорно-сфинктерной диссинергией. В 31,4% случаев повышения тонуса диафрагмы таза носят по-стуральный характер, из них в 62,5% случаев мышечный тонус является патологически превышающим нормативные значения. В 25% случаев ХАП III Б сопровождается уродинамически значимой инфравезикальной обструкцией, в 36,4% случаев данные за её наличие сомнительны.

Таким образом, характеристика СНМП при ХАП III Б определяется гиперактивностью. Тот факт, что в основе СНМП лежат гиперсенсорность и снижение комплаенса при относительно нормативных параметрах детрузорного давления, позволяет говорить об их нейрогенной этиологии. Весомым аргументом в пользу нейрогенной теории данного состояния является также наличие постуральных изменений моторной иннервации поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна.

Пациенты ХАП III Б имеют высокоинтенсивный болевой синдром вне явных клинических причин, его вызывающих, с достаточно частой локализацией боли в головке полового члена, что дает возможность косвенно подтверждать роль нейрогенных механизмов в развитии ХАП III Б. При этом необходимо отметить, что объективная оценка неврологического статуса квалифицированным специалистом ни у одного исследуемого не выявила патологических знаков со стороны центральной и периферической нервных систем.

Проведенный комплекс нейрофизиологических исследований при ХАП III Б позволил установить, что данное состояние в 59,4% случаев ассоциировано с патологическим повышением тонуса мышц диафрагмы таза, при котором в 47,4% случаев определяются потенциалы действия двигательной единицы (ПДДЕ) гигантской амплитуды, более 1000 мкв. В 65,6% случаев их длительность превышает нормативные параметры. В 71,4% случаев выявлена полифа-зия ПДДЕ, увеличение их плотности от 7 до 15 в одной точке. Из 94,4% пациентов с гипертонусом диафрагмы таза девиация латентного периода бульбока-вернозного рефлекса (БКР) установлена в 81,3% случаев, повышение его рефрактерного порога - в 56,3% случаев. Оценка корковых СВП от п. pudendus вы-

являет снижение амплитуды потенциала в 71,9% случаев, повышение латентно-сти пиков СВП отмечается в 62,5% случаев.

Таким образом, течение ХАП III Б, наряду с недостаточностью артериального притока к простате, характеризуется патологией срамного нерва, где определяются нарушения соматической инервации в виде спастического состояния мышечных структур тазового дна и нарушениями афферентного звена, о чем свидетельствуют асимметрия и отклонения в рефрактерном периоде БКР. Эти патологические паттерны сопровождаются изменениями СВП на пути "рецепторы п. pudendus - корковые оценочные центры" в виде снижения их амплитуды с повышением латентности пиков. Определяемая при ХАП III Б нейропатия достоверно ассоциируется с интенсивностью болевого синдрома (0,67 < г < 0,87, р < 0,0001). Полученные данные согласуются с результатами других авторов (Hetrick D.C. et al„ 2006; Martinez C.P. et al., 2009).

5. Морфологические исследования

Поиск причин, определяющих параметры артериального интрапростати-ческого кровотока при ХАП III Б, обусловил необходимость морфологической оценки предстательной железы. Исследовали прижизненно полученный материал от пациентов ХАП III Б с существенным снижением пиковой систолической скорости артериального кровотока в интрапростатических сосудах, при этом оказываемое у них физическое воздействие на простату в виде массажа не привело к улучшению кровотока. Биохимическими исследованиями крови этих пациентов выявлена дислипопротеинемия НА и II Б типов, больные были толе-рантны к проведению терапии 1-й линии.

Морфологической оценкой образцов, полученных от 10 пациентов, во всех случаях установлены патологические изменения паренхимы простаты, представленные атрофией железистого аппарата, межмышечным фиброзом, вплоть до тотального замещения мышечной ткани грубыми коллагеновыми волокнами, с атрофией отдельных мышечных волокон, зонами мышечной гипертрофии, некробиоза и апоптоза, что характеризует различные стадии патологической регенерации мышечной ткани. Во всех исследуемых образцах выявлено поражение сосудов микроциркуляторного русла в виде редукции их количества, сдавления стенок капилляров и патологического изменения стенки сосудов: гипертрофии медии, накопления гиалина, набухания эндотелия. Гиперплазия мышечного слоя и фибриноидное пропитывание стенок артерий малого калибра отмечено в 6% наблюдений. В 30% исследуемых образцов эндотелиальная

выстилка в большинстве сосудов десквамирована. Вокруг измененных сосудов отмечаются широкие поля периваскулярного фиброза, отображающие последствия хронической ишемии. В 60% случаев определяется поражение нервной ткани в виде немногочисленности волокон, сдавления их фиброзной тканью. Аксоплазма нервных клеток набухшая, содержит миелиноподобные структуры и патологически накопленные нейроэндокринные гранулы, аксоны разобщены (Рисунки 6-8).

Рисунок 6 - Тонкоигольный биоптат простаты. Резко выраженный межмышечный фиброз, сужение просвета артериол за счет спазма гладких мышц и парциального гиалиноза стенки. Световая микроскопия. Гематоксилин-эозин. Ув.200.

Установленные нами трансформации прямо определяют нарушения артериального притока с патологическими изменениями микроциркуляторного русла простаты в условиях нарушения её неврологической поддержки. Инициация и течение этих процессов не связаны с действием инфекционного агента или воспалительного фактора, т.к. морфологических признаков воспаления не выявлено ни в одном из наблюдений.

Аутопсийные морфологические исследования трупов мужчин, умерших как от генерализованного атеросклероза, так и вследствие иных причин показали, что при распространенном атеросклерозе патологические изменения ткани предстательной железы, мочевого пузыря и мышечных порций уретрального сфинктера специфичны и обусловлены длительно существующей хронической гипоксией вследствие окклюзионных поражений артериальных сосудов бассейна общих подвздошных артерий. Эти изменения не связаны с естественной инволюцией организма. Таким образом, результаты морфологических исследований простат пациентов ХАП III Б и трупов мужчин, умерших от генерализованного атеросклероза, оказались подобны в спектре гистологических находок, что обоснованно подтверждает гипотезу об ишемическом механизме развития поражения предстательной железы при ХАП III Б, где инициирующим фактором является ранний атеросклероз сосудов таза.

Рисунок 7 - Тонкоигольный биоптат простаты. Обширные поля фиброза, межмускулярный фиброз, нарушение ориентации миофибрилл. Стенка сосудов артериального типа гиалинизирована, резко утолщена. Капилляры деформированы, просвет сокращен, в нем эритроцитарные сладжи. Нервные волокна немногочисленны, аксоплазма с признаками дегенерации. Электронная микроскопия. Увел.2000-4000.

Рисунок 8 - Тонкоигольный биоптат простаты. Большая часть капилляров спавшаяся. Единичные нервные и сосудистые элементы. Фиброз стромы. Иммуногисто-химия с экспрессией СВ31, Б-ЮО, ЫБЕ. Увел. 200.

Полученные нами данные корреспондируют с описаниями экспериментальных моделей хронической ишемии простаты, встреченных нами в литературе (Ког1ошзк1 II. е1 а1., 2001; МейеИев Ь.Я. е1 а1., 2002; А2ас1го1 К.М. й а!., 2003; БЬеп W. й а!., 2009; АгасЬо1 К.М. е1 а1„ 2013).

6. Терапевтическое ведение ХАП III Б

Сложность ведения больных ХАП III Б также обусловлена отсутствием общепринятых стандартизованных рекомендаций по оценке успешности терапии и удовлетворенности ею пациентов. Определение эффективности лечения является субъективным и условным как со стороны клинициста, так и со стороны пациента. При этом их оценки могут не совпадать.

В связи с этим можно полагать, что оценка эффективности лечения в данном случае должна отображаться изменением качества жизни больного. Нами сделано допущение, что изменение качества жизни больного в интервале 30-

100% следует считать значимым. В случае изменения данного показателя менее 30% эффект лечения следует расценивать как клинически незначимый. При отсутствии положительной динамики качества жизни или снижении такового результат терапии признается неудовлетворительным.

На основании этого установлено, что терапия 1 -й линии оказывает неоднозначное влияние на симптомы ХАП III Б. Наиболее трудно коррекции поддается боль. В 15,2% и 21,7% случаев удается нивелировать её при мочеиспускании и семяизвержении соответственно. Наилучшие результаты достигнуты в коррекции боли в головке полового члена, где редукция симптома составила 42,9% случаев (Рисунок 9).

В целом, значимое воздействие на боль отмечают только 37,1% пациентов, о клинически незначимом эффекте сообщают 21,6% больных. Полностью и частично редуцировать боль удается в 2,6% и в 42,2% случаев соответственно (Рисунок 10).

Наиболее эффективна терапия 1-й линии оказалась в отношении воздействия на СНМП, от которых полностью избавлено 10,9% больных. При этом доля пациентов, имеющих умеренные и тяжелые СНМП, уменьшилась на 20,6% и 75,0% соответственно. 28,6% пациентов отметили отсутствие симптомов гиперактивности, 35,3% больных - снижение ночных мочеиспусканий до 1 раза за ночь. В целом, удовлетворены лечением в отношении коррекции СНМП 74,1% больных. Невысокие результаты достигнуты в коррекции ЭД, где снижение степени нарушения эректильной функции отметили только 7,8% пациентов.

ло 50.5 Л.--------------------------_-----------------------------------------

Промежность Тмтикулы Головке полового Ны.юиния Боль при Боль при

члена область мочеиспускании семяизвержении

_ы 1-Я группа_■ 2-я группа_

Рисунок 9 - Изменения в локализации боли пациентов обеих групп на фоне терапии 1-й линии.

Рыка Има.да Ч«ю Muw k>iu Рым Нны Чяо iiuu-iu« Bctr.u

Д,м1е.и.ыас1ь ÖU.ICUOIU синдрома Q Ди.к'чиннн а Посае.кчсинн

Рисунок 10 - Динамика длительности боли пациентов обеих групп на фоне терапии 1 -й линии.

Изучение причин неудовлетворительного эффекта терапии 1-й линии показало, что толерантными к лечению оказались больные, имеющие низкую скорость артериального кровотока в нескольких сосудистых группах простаты одновременно. Кроме того, у этих пациентов достоверно чаще определяются периферические нейропатии. На основании этого можно предположить, что достаточно низкая эффективность терапии 1-й линии в ряде случаев обусловлена её нецелевым применением, т.к. альфа-адреноблокаторы, обладая эффектом релаксации гладкой мускулатуры, не оказывают влияния на биохимизм поперечно-полосатых мышц диафрагмы таза. В то же время НПВС, видимо, оказывают недостаточное анальгетическое действие в условиях протекающих процессов ишемии и нейропатии при ХАП III Б.

Пациентам, имевшим неудовлетворительные эффекты терапии 1-й линии или при их отсутствии, лечение было продолжено. В основе примененной нами терапии лежал принцип воздействия на определенные патофизиологические механизмы ХАП III Б. Например, дальнейшее проведение терапии 1-й линии, дополненной курсовым лечебным массажем предстательной железы, пациентам с положительной динамикой артериального интрапростатического кровотока на фоне пробного массажа органа привело к полкой редукции боли в 26,9% случаев. Достоверное снижение индекса боли на 33,3% у остальных пациентов сопровождалось достоверным снижением общего балла симптомов на 46,4%.

Полная редукция СНМП наступила в 15,4% случаев. При этом снижение симптомов ГАМПа отметили 50% больных. В целом, улучшение качества жизни в связи с изменением интенсивности СНМП отметили 26,9% больных с установленной ранее низкой эффективностью терапии 1-й линии.

Таким образом, у пациентов ХАП III Б с умеренными нарушениями гемодинамики простаты возможно добиться существенного улучшения результатов лечения, дополняя терапию 1-й линии курсовым лечебным массажем простаты. Массаж опосредованно оказывает благотворное влияние на боль в тазовом регионе и снижает выраженность СНМП, не оказывая в то же время значимого воздействия на эректильную дисфункцию.

В другой категории больных, толерантных к терапии 1-й линии, значимо повысить эффективность лечения удалось за счет усиления анальгетического эффекта. Так, использование анальгетика центрального действия (флупиртин), обладающего, кроме анальгезирующего эффекта, миорелаксирующими свойствами и пригодного для длительного применения, вместо НПВС (целекоксиб) показало достоверно большую редукцию боли и СНМП от начала лечения к 12-й неделе наблюдения в сравнении с пациентами, получившими терапию 1-й линии.

Заключая данный раздел, необходимо отметить, что ХАП III Б является состоянием, устойчивым к известным на сегодняшний момент терапевтическим опциям. Боль при ХАП III Б является главным симптомом и плохо поддается коррекции. В 65,2% случаев терапией 1-й линии не удается достичь снижения её интенсивности.

7. Механизмы развития иевоспалителыюй формы ХАП

Основываясь на совокупности полученных в ходе исследования данных, механизм развития СХТБ в варианте ХАП III Б может быть представлен следующим образом:

Воздействие повреждающего / инициирующего фактора (скажем, ранняя форма развития атеросклероза подвздошных сосудов и сосудов таза) в условиях нарушения липидного обмена, аномалий артерий таза, субклинических нейро-патий определяет запуск каскада биохимических реакций: в крови происходит резкая активация ККС и снижение активности ингибиторов, угнетение продукции NO, нарушение обмена макроэргов и переход энергетического метаболизма на анаэробный путь. В простате активируется ККС на фоне снижения активно-

сти ингибиторов, развивается оксидативный стресс с истощением адаптивного потенциала антиоксидантной защиты. Биоэнергетические процессы при истощении энергетических источников напряжены, угнетается обмен глюкозы и активируется анаэробный путь течения реакций. В эякуляте отмечается резкая активация ККС и снижение активности ингибиторов, дисрегуляция углеводно-энергетического обмена. Биохимические процессы отображают наличие длительной гипоксии как в крови, так и в простате. В то же время повреждающий фактор ответственен и за поражение стенки артериальных сосудов, что приводит к снижению артериального притока к терминалям (мочевой пузырь, простата и её паренхима, мышцы диафрагмы таза), что в свою очередь усугубляет органную и тканевую гипоксию. Таким образом, формируются механизмы "порочного" круга.

С одной стороны, имеется органная простатическая гипоксия за счет инициирующего фактора, определяющего каскад биохимических реакций, вызывающих системную и тканевую гипоксии. Как следствие, развивается эндоте-лиальная дисфункция, усугубляющая гипоксию за счет поражения сосудов и отрицательного влияния на артериальный кровоток. Эти изменения протекают на фоне и в свою очередь усугубляют поражения соматической и вегетативной нервных систем. С другой стороны, разрешением совокупного воздействия описанных процессов является патологическое изменение структуры ткани предстательной железы, в свою очередь оказывающее неблагоприятное воздействие на биохимические реакции, протекающие в крови, секрете и эякуляте пациентов ХАП III Б.

Клиническим отображением представленного патофизиологического механизма являются боль в тазовом регионе, нарушения функции мочевого пузыря и диафрагмы таза, выражающиеся в развитии СНМП, а также ЭД, обусловленных, по всей видимости, артериогенными, нейрогенными и психогенными факторами.

Безусловно, представленная патофизиологическая модель развития ХАП III Б не является окончательно определенной. До сих пор остается неясным развитие данного состояния при нормативных параметрах кровоснабжения предстательной железы, равно как неизвестны приоритеты и взаимосвязи артериальной недостаточности и нарушения иннервации (Antolak S.J. et al., 2002; Zeitlin S.I., 2011). Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

На настоящем этапе изучения ХАП III Б в мировой литературе нет научно обоснованных указаний на терапию 2-й линии. Определение же эффективности и безопасности новаторских лечебных опций пока существуют только в пилотных проектах. Исходя из этого, терапевтическое ведение пациентов ХАП III Б следует начинать с лечения, обладающего доказанной клинической эффективностью, коим является терапия 1-й линии. При получении неудовлетворительных результатов рекомендованного подхода возможно проведение последующего лечебного курса, направленного на коррекцию патологических паттернов, выявленных при расширенном обследовании.

ВЫВОДЫ

1. Синдром хронической тазовой боли в варианте невоспалительной формы хронического абактериального простатита является состоянием, ассоциированным с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией. Характеристика симптомокомплекса хронического абактериального простатита подобна тазовым симптомам при атеросклеротической окклюзии бассейна внутренних подвздошных артерий.

2. Течение невоспалительной формы хронического абактериального простатита сопровождается системной гипоксией в крови и органной гипоксией простаты на фоне дислипидемии, что указывает на роль раннего атеросклероза в патофизиологии данного состояния.

3. Основным патогенетическим феноменом невоспалительной формы хронического абактериального простатита является ишемия простаты артериальной природы, где 29,3% случаев занимают тяжелые и 41,2% - субтяжелые степени нарушения кровотока.

4. Невоспалительная форма хронического абактериального простатита протекает на фоне периферической нейропатии срамного нерва, аксонопатии, повышения тонуса мускулатуры тазового дна, в 71,9% случаев ассоциированных с ишемией простаты.

5. Симптомы нижних мочевых путей при невоспалительной форме хронического абактериального простатита достоверно связаны как с периферической нейропатией, так и с хронической артериальной ишемией бассейна внутренних подвздошных артерий.

6. Морфологическая картина простаты при невоспалительной форме хронического абактериального простатита характеризуется хронической ишемией и

фибропластическими изменениями её стромы, поражением нервных синапсов и нервных волокон. При этом морфологические признаки воспаления в предстательной железе отсутствуют, а её изменения идентичны поражению простаты при генерализованном атеросклерозе у мужчин.

7. Терапия невоспалительной формы хронического абактериального простатита, рекомендованная Европейской ассоциацией урологов, позволяет частично редуцировать боль в 44,9% случаев. Улучшить качество жизни пациентов удается не более чем в 37,1% случаев.

8. Патофизиологическими механизмами развития и течения невоспалительной формы хронического абактериального простатита являются хроническая системная гипоксия крови и органная гипоксия предстательной железы, протекающие в условиях периферической нейропатии или вызывающие таковую. Выделить первичный механизм развития данных нарушений на настоящем этапе исследования не представляется возможным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анкеты I-PSS, NIH-CPSI, ВАШ и МИЭФ-5 - необходимые и достаточные инструменты оценки симптоматологии ХАП, позволяющие в полной мере определить спектр и степень нарушений и выделить ведущий симптом.

2. Индекс боли более 4 баллов по ВАШ и более 12 баллов по NIH-CPSI (домен боль) следует считать высокозначимым в клиническом течении ХАП III Б, в связи с чем терапия должна учитывать, прежде всего, коррекцию именно боли.

3. Диагностическими маркерами ХАП Ш Б являются:

- в сыворотке крови: повышение уровня калликреина и NO ¡nos, высокая активность КФпросг-

- в секрете простаты: повышение активности КФпрост и снижение активности

КФобщ.

- в эякуляте: увеличение уровня калликреина на фоне высокой активности ЛДГ.

4. Пациентам с урологическим СХТБ рекомендуется исследовать липидный состав крови с определением типа дислипидемии по Фридрексону.

5. Трансректальную сонографию предстательной железы и цветное дуплексное картирование простаты целесообразно включить в план обследования каждого пациента с ХАП. Нормативные показатели пиковой систолической скорости:

- в артериях капсулярной группы Ушах = 18,5-21,7 мл/сек при Ri = 0,61-0,64

- в парауретральных артериях Vmax = 8,9-14,7 мл/сек при Ri = 0,61-0,64

- в артериях по ходу семявыносящих протоков Vmax = 12,8-19,1 мл/сек при Ri = 0,60-0,64.

6. Для определения дефицита артериального притока крови к простате необходимо и достаточно оценить кровоток в капсулярных сосудах железы. Гемодинамические нарушения следует считать слабо выраженными при снижении пиковой систолической скорости кровотока в капсулярных сосудах до 11,9 мл/сек, умеренными - при снижении кровотока от 11,9 мл/сек до 8,9 мл/сек., значительными - при снижении скорости потока менее 8,9 мл/сек.

7. Курсовой массаж предстательной железы в качестве терапевтической опции целесообразно выполнять пациентам с ХАП ГП Б, имеющим улучшение скорости артериального интрапростатического кровотока после однократной процедуры массажа.

8. Применение курсового массажа простаты пациентам ХАП HI А может использоваться в качестве дополнительного метода терапии для улучшения гемодинамики простаты.

9. Применение МСКТ-ангиографии и МРТ таза при ХАП III Б показано при неясной природе хронических тазовых болей.

10. Выполнение комплексного уродинамического исследования при ХАП Ш Б показано пациентам, имеющим СНМП с целью определения патологических уродинамических паттернов и разработки корригирующей терапии.

11. Пациентам с ХАП Ш Б, имеющим сенсорные нарушения (гиперсенсорность по результатам КУДИ, боль в головке полового члена, тестикулах), необходимо выполнение нейрофизиологических исследований для определения скрытой неврологической патологии.

12. Применение терапии 1-й линии оправдано при невоспалительной форме хронического абактериального простатита при отсутствии ишемии простаты. В противном случае основным методом терапии является коррекция боли и воздействие на механизмы развития ХАП П1 Б. Наилучшим анальгетическим эффектом при этом обладают анальгетики с центральным механизмом действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1*. The study of kallicrein-kinin system components activity in patients with chronic pelvic pain syndrome / M. Kogan, Z. Mikashinovich, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl.- 2005. - Vol.4, №3. - P.95.

2. The new markers of the forms of the chronic pelvic pain syndrome / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Progrès en Urologie. - 2005. - Vol. 15, № 3, Suppl 2, abstract 102. - P. 32.

3. The study of antioxidant defense system components activity in patients with chronic pelvic pain syndrome / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Progrès en Urologie. - 2005. - Vol.15, №3, Suppl 2, abstract 103. - P. 32.

4. The activity of a superoxide dismutase and blood catalase in chronic pelvic pain syndrome / M. I. Kogan, A. V Shangichev, I Belousov [et al.] // Developing research for a common future 4th Scientific symposium, Rostov State Medical University, 25-28 may 2006. - Rostov-on-Don, 2006. - P. 50.

5. Transrectal color Doppler imaging in chronic prostatitis III В / M. Kogan, I. Belousov, A. Paleniy [et al] // Ultrasound in Medicine & Biology. - 2006. -Vol. 32, № 5. - P. 97.

6*. Changes in some components of the kallikrein-kinin system in the ejaculate of patients with chronic pelvic pain syndrome / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl.- 2006. - Vol.5, №2. - P 248.

7*. Transrectal color doppler ultrasonographical imaging of prostate / M. Kogan, I. Belousov, A. Shangichev [et al.] // Eur. Urol. Suppl - 2006. - Vol. 5, № 2. - P 249.

8. Калликреин крови - маркер невоспалительной формы хронического простатита категории III / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // «Мужское здоровье» : материалы III Всероссийской конференции, Москва, 18-20 октября 2006 г.- Москва, 2006. - С. 61.

9. Состояние общей протеолитической активности эякулята при хроническом простатите III категории / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // «Мужское здоровье»: материалы III Всероссийской конференции, Москва, 18-20 октября 2006 г.- Москва, 2006. - С.61-62.

10. Значение нарушений липидного обмена у пациентов с хроническим простатитом III категории / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // «Мужское здоровье» : материалы III Всероссийской конференции, Москва, 18-20 октября 2006 г. - Москва, 2006. - С. 62-63.

11. Состояние активности супероксиддисмутазы и каталазы эякулята при хроническом простатите категории III / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // «Мужское здоровье» : материалы III Всероссийской конференции, Москва, 18-20 октября 2006 г. - Москва, 2006. - С. 64-65.

12. Трансректальное цветное допплер - ультразвуковое исследование простаты у пациентов с ХП ШБ / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев [и др.] // «Мужское здоровье» : материалы III Всероссийской конференции, Москва, 18-20 октября 2006 г.- Москва, 2006. - С. 66-67.

13. Внутрипростатическая артериальная гемодинамика простаты у пациентов с хроническим простатитом форм III А и ШБ / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В Шангичев. [и др.] // «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» : материалы VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Барнаул, 10-11 мая 2007 г. - Барнаул, 2007. - С. 20-22.

14*. Arterial hemodynamic of the prostate and neurophysiology of pelvic floor at patients with the CP/CPPS III and efficiency analgesic preparations / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl. - 2007. -Vol. 6, № 2. - P 72.

15*. Estimation of standard therapy chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS III) at men / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl. -2007. - Vol. 6, № 2. - P. 72.

16. Изменения Калликреин-кининовой системы крови в результате стандартной терапии синдрома хронической тазовой боли у мужчин / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 470^71.

17. Микробный спектр мочи после массажа простаты и эякулята при синдроме хронической тазовой боли у мужчин / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 485.

18. Коган, М. И. Внутриорганная артериальная гемодинамика простаты у пациентов с хроническим простатитом категории III / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 489^190.

19. Коган, М. И. Сравнение антиангинального эффекта целекоксиба и флупиртина у пациентов с синдромом хронической тазовой боли / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 491^192.

20. Коган, М. И. Нейрофизиологическая оценка пациентов с синдромом хронической тазовой боли / М. И. Коган, И. И. Белоусов, П. В Шорников // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва,

2007. - С. 503-504.

21. Спектр высших жирных кислот у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и сопутствующим хроническим абактериальным простатитом / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. -Москва, 2007. - С. 504-505.

22. Продукция оксида азота макрофагальной NO - синтазой в крови и эякуляте у больных с синдромом хронической тазовой боли у мужчин / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // XI Съезд урологов России: материалы, Москва, 6-8 ноября 2007 г. - Москва, 2007. - С. 508-509.

23. Коган, М. И. Оценка лечения хронического абактериального простатита (ХАП IIIA) / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов // «Мужское здоровье» : материалы IV Всероссийского конгресса, г. Москва, 12-14 ноября 2008 г.

24. Коган, М. И. Оценка лечения хронического абактериального простатита (ХАП III А) / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов // «Мужское здоровье» : материалы IV Всероссийского конгресса, г. Москва, 12-14 ноября 2008 г.- Москва, 2008. - С. 99-100.

25. Коган, М. И. Синдром хронической тазовой боли/хронический простатит III: текущая точка зрения Ростовского медицинского университета / М. И. Коган, А. В Шангичев, И. И. Белоусов // «Мужское здоровье» : материалы IV Всероссийского конгресса, г. Москва, 12-14 ноября 2008 г.Москва, 2008. - С. 101-104.

26. Микробный спектр мочи и секрета предстательной железы у больных хроническим абактериальным простатитом/синдром хронической тазовой боли воспалительной формы / М. И. Коган, А. В Шангичев И. И. Белоусов [и др.] // «Мужское здоровье» : материалы IV Всероссийского конгресса, г. Москва, 12-14 ноября 2008 г.- Москва, 2008. - С. 105-106.

27*. Neurophysiological assessment of patients with chronic pelvic pain syndrome IIIB / M. Kogan, I. Belousov, P. Shornikhov [et al.] // Eur. Urol. Suppl. -

2008. - Vol. 7, № 3. - P. 157.

28*. Assessment of antioxidant systems in blood serum prostatic secretions and ejaculate during therapy in patients with chronic abacterial prostatitis (CPPS/IIIA) / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl. - 2008. -Vol. 7, №3. - P. 158.

29*. The effect of therapeutic prostatic massage on prostatic blood flow in patients with Chronic Pelvic Pain Syndrome IIIA and IIIB / M. Kogan, I. Belousov, A. Shangichev [et al.] // Eur. Urol. Suppl. - 2008. -Vol.7, №3. - P. 158.

30. Коган, M. И. Влияние лечебного массажа на кровоток в простате у пациентов с ХП III А и III Б формами / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // «Хроническая тазовая боль» : материалы Международного междисциплинарного симпозиума, Нижний Новгород, 16-17 июня 2008 г.— Нижний Новгород, 2008. - С. 51-53.

31. Биохимические маркеры воспаления при хроническом абактериальном простатите формы III А / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // «Хроническая тазовая боль» : материалы Международного междисциплинарного симпозиуму, Нижний Новгород, 16-17 июня 2008 г. - Нижний Новгород, 2008. - С. 53-54.

32*. Биохимические маркеры воспаления при хроническом абактериальном простатите/синдроме хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ IIIA) / А. В. Шангичев, М. И. Коган, И. И. Белоусов [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008,- Т105,№6. - С. 100-103.

33*. Шангичев, А. В. Липидный обмен у больных хроническим абактериальным простатитом / А. В. Шангичев, М. И. Коган, И. И. Белоусов // Казанский медицинский журнал. - 2009. - Т90,№1. - С. 71-73.

34. Kogan, М. The influence of bio-guided laser therapy on organism antioxidant protection system in abacterial prostatitis / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov // International Medical Journal. - 2009. - Vol.15, №1. - P. 87-91.

35. Оценка стандартной терапии синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - №2. - Приложение. - С. 114.

36. Оценка микробного спектра мочи и секрета простаты у больных хроническим абактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли воспалительной формы / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, № 1. - Приложение (часть I). - С. 242.

37. Коган, М. И. Антиангинальный эффект целекоксиба и флупиртина в терапии абактериального хронического простатита, ассоциированного с синдромом хронической тазовой боли / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2009. - Т. 25, № 1. - Приложение (часть I). - С. 418.

38. Белоусов, И. И. Трансректальное цветное дуплексное исследование простаты при хроническом абактериальном простатите / И. И. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - Т. 25, if® 1, -Приложение (часть II). - С.679.

39. Коган, М. И. Оценка липидного обмена у пациентов с хроническим абактериальным простатитом / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. — Т. 25, № 1. Приложение (часть И). - С. 680.

40. Белоусов, И. И. Оценка воздействия лечебного массажа простаты на артериальную гемодинамику предстательной железы у пациентов с урологическим синдромом хронической тазовой боли / И. И. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. — Т. 25, № 1. Приложение (часть II). - С. 709-710.

41. Белоусов, И. И. Нейрофизиологическая оценка пациентов с невоспалительной формой хронического абактериального простатита / И. И. Белоусов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009Т. 25, № 1. - Приложение (часть II). - С.763.

42*. Relationship of lower urinary tract symptoms and chronic pelvic pain syndrome in men with pelvic hemodynamic disorders / M. Kogan, I. Belousov, A. Afoko [et al.] // Eur. Urol. Suppl.- 2009. -Vol. 8, № 4. - P. 258.

43. Коган, М.И. Ишемическая болезнь простаты как одна из причин урологического синдрома хронической тазовой боли / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // Consilium medicum. - 2009. - Т. 11, №7. -С. 50-58.

44*. Биоуправляемая лазерная терапия абактериального простатита / А. В. Шангичев, М. И. Коган, И. И. Белоусов [и др.] // Известия ЮФУ. Технические науки. - 2009. - № 10. - С. 98-103.

45*. «Chronic ischemic disease» of the prostate based on the results of transrectal biopsy of the prostate in chronic pelvic pain syndrome IIIB / M. Kogan, I. Belousov, A. Matcionis [et al.] // Eur. Urol. Suppl - 2010. -Vol. 9, № 2. - P. 137.

46*. The effectiveness of bio-regulatory magneto-laser therapy of chronic pelvic pain syndrome/Chronic Prostatitis ША / M. Kogan, A. Shangichev, I. Belousov [et al.] // Eur. Urol. Suppl.- 2010. -Vol.9, №2. - P. 138-139.

47. Клинико-биохимическое обоснование применения биоуправляемой магнитолазерной терапии при хроническом абактериальном простатите / М. И. Коган, 3. И. Микашинович, И. И. Белоусов [и др.] // Медицинский вестник Юга России. - 2010. - №1. - С. 34-38.

48. Коган, М. И. Посмертная морфологическая оценка простаты и её сосудов у мужчин пожилого возраста / М. И. Коган, И. И Белоусов, И. Ю. Дементьева // Пленум Правления Российского общества урологов : материалы, Краснодар, 29 сент.-1 окт. 2010 г. - Краснодар, 2010. - С. 165-167.

49. Коган, М.И. Эффективность терапии II линии при СХТБ III Б / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // Пленум Правления Российского общества урологов : материалы, Краснодар, 29 сент.-1 окт. 2010 г. - Краснодар, 2010.-С. 362-363

50*. Коган, М.И. Оценка эффективности магнитолазерной терапии в лечении больных воспалительной формой хронического абактериального простатита / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов // Урология. - 2010. — № 2. - С. 42-44.

51*. Patterns of Pelvic Floor disorders in CPPS/CPIIIB / M. I. Kogan, I. I. Belousov, P. V. Shornikov [et al.] // Eur. Urol. Suppl - 2011. -Vol. 10, № 2. -P. 194.

52*. Коган, M. И. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. С. Болоцков // Урология. - 2011. - 3. - С. 22-28.

53*. Kogan, М. I. Comparative, single-centre, randomized, placebo-controlled study of efficacy and safety of flupirtine and celecoxib in CPPS/CP IIIB / M. I. Kogan, 1.1. Belousov // Eur. Urol. Suppl - 2012. -Vol.10, №2. - P. e45-e45a.

54*. Коган, М.И. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли III Б) // М. И. Коган, И. И. Белоусов, П. В. Шорников // Урология. - 2012. - № 4. - С. 37^42.

55*. Коган, М.И. Играет ли дислипидемия патогенетическую роль в развитии невоспалительной формы хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли? / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // Урология. - 2012. - № 5. - С. 46-52.

56. Коган, М. И. О природе боли при хроническом абактериальном простатите / М. И. Коган, И. И. Белоусов // XII Съезд Российского общества урологов : материалы, Москва, 18-21 сентября, 2012 г. - Москва, 2012. - С. 33-34.

57. Роль оксида азота (NO) в патогенезе хронического абактериального простатита / М. И. Коган, А. В. Шангичев, И. И. Белоусов [и др.] // XII Съезд Российского общества урологов : материалы, Москва, 18-21 сентября, 2012 г. -Москва,2012.-С. 34-35.

58*. Коган, М.И. Фармакологическая терапия боли при невоспалительной форме хронического абактериального простатита / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // Уральский медицинский журнал. - 2012. - Т.95, №3. - С. 90-93.

59. Коган, М. И. Коррелятивные связи хронической тазовой боли у мужчин с поражениями сосудов таза с симптомами невоспалительной формы хронического абактериального простатита / М. И. Коган, И. И. Белоусов, А. В. Шангичев // XIII Конгресс Российского общества урологов: материалы, Москва, 6-8 ноября 2013 г. -Москва, 2013. - С. 150-151.

60*. Белоусов, И. И. Клинические особенности воспалительной и невоспалительной форм хронического абактериального простатита / И. И. Белоусов, А. В. Шангичев, М. И. Коган // Медицинский вестник Башкортостана - 2013. - Т8, № 2. - С. 14-17.

61*. Белоусов, И. И. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе невоспалительной формы хронического абактериального простатита / И. И. Белоусов, Е. А. Черногубова, М. И. Коган // Урология. - 2013. - №3. -С. 39-42.

62. Шангичев, А. В. Как связаны эректильная дисфункция и синдром хронической тазовой боли / А. В. Шангичев, И. И. Белоусов, М. И. Коган // Вестник урологии. - 2013. - № 2. - С. 38-42.

63. Kogan, М. "Chronic Prostatic Ischemia": Myth or Reality? / M. Kogan, I. Belousov, A. Shangichev // J. Urol. - 2013. - Vol. 189, № 4. - P.e480.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2272294 Рос. Федерация, МПК8 G 01 N 33/573. Способ диагностики хронического абактериального простатита / Коган М. И., Микашинович 3. И., Шангичев А. В., Черногубова Е. А., Белоусов И. И; заявитель и патентообладатель Коган М. И., Микашинович 3. И., Шангичев А. В., Черногубова Е. А., Белоусов И. И. - № 2004138312/15 ; заявл. 27.12.04 ; опубл. 20.03.06, Бюл. №. 8. - 5 с.

2. Пат. 2316770 Рос. Федерация, МПК8 й 01 N 33/68. Способ дифференциальной диагностики хронического абактериального простатита / Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Черногубова Е. А., Белоусов И. И., Глухов В. П.; заявитель и патентообладатель Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Черногубова Е. А., Белоусов И. И., Глухов В. П. - № 2006142397/15 ; заявл. 30.11.06 ; опубл. 10.02.08, Бюл. №4.-5 с.

3. Пат. 2327997, МПК8 в 01N 33/68. Способ дифференциальной диагностики хронического абактериального простатита / Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Калмыкова Ю. А., Белоусов И. И., Глухов В. П. ; заявитель и патентообладатель Шангичев А. В., Коган М. П., Микашинович 3. И., Калмыкова Ю. А., Белоусов И. П., Глухов В. П. - № 2007102460/15 ; заявл. 22.01.07 ; опубл. 27.06.08, Бюл. № 18. - 5 с.

4. Пат. 2344426 Рос. Федерация, МПК8 в 01 N 33/84. Способ дифференциальной диагностики форм хронического абактериального простатита / Шангичев А. В., Коган М .И., Микашинович 3. И., Белоусов И. И., Сероухов А. Ю.; заявитель и патентообладатель Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Белоусов И. И., Сероухов А. Ю. - № 2007130944/15 ; заявл. 13.08.07 ; опубл. 20.01.09, Бюл. №2.-5 с.

5. Пат. 2359273 Рос. Федерация, МПК8 в 01 N 33/8. Способ дифференциальной диагностики форм хронического абактериального простатита / Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Белоусов И. И., Сероухов А. Ю.; заявитель и патентообладатель Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Белоусов И. И., Сероухов А. Ю. - № 2007132420/15 ; заявл. 27.08.07 ; опубл. 20.06.09, Бюл.№. 17. - 6с.

6. Пат. 2428932 Рос. Федерация, МПК8 А 61 В 8/06. Способ дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной форм хронического абактериального простатита. / Белоусов И. И., Коган М. П., Шангичев А. В., Болоцков А. С., Паленый А. И ; заявитель и патентообладатель Белоусов И. И., Коган М. И., Шангичев А. В., Болоцков А. С., Паленый А. И. -№ 2010112539/14 ; заявл. 30.03.10 ; опубл. 20.09.11, Бюл. № 26. - 13 с.

7. Пат. 2315318 Рос. Федерация, МПК8.0 01 N 33/68, в 01 N 33/52. Способ дифференциальной диагностики хронического абактериального простатита / Шангичев А.В., Коган М.И., Микашинович З.И., Калмыкова Ю.А., Белоусов И.И., Глухов В. П. ; заявитель и патентообладатель Шангичев А. В., Коган М. И., Микашинович 3. И., Калмыкова Ю. А., Белоусов И. И., Глухов В. П. -№ 2006142413/15 ; заявл. 30.11.2006 ; опубл. 20.01.2008, Бюл. №2.-6 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

N0 оксид азота

QoL индекс качества жизни

al-ПИ альфа 1 протеиназный ингибитор

а2-МГ альфа 2 макроглобулин

БКР бульбокавернозный рефлекс

ВЖК высшие жирные кислоты

ГАМП гиперактивный мочевой пузырь

ГК гексокиназа

ГЛП гиперлипидемия

К калликреин

КК креатинкиназа

ККС калликреин-кининовая система

КУДИ комплексная уродинамическая диагностика

ЛДГ лактатдегидрогеназа

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

НМП нижние мочевые пути

ОАЭА общая аргинин-эстеразная активность

ПДЦЕ потенциал действия двигательной единицы

ПК прекалликреин

СВП соматосенсорные вызванные потенциалы

СНМП симптомы со стороны нижних мочевых путей

СХТБ синдром хронической тазовой боли

ТЦЦК трансректальное цветное дуплексное картирование

ХАП хронический абактериальный простатит

ХАП III А воспалительная форма хронического абактериального простатита

ХАП III Б невоспалительная форма хронического абактериального

простатита

ЭД эректильная дисфункция

ЭМГ электромиография

ЭТД эндотелиальная дисфункция

Подписано в печать 09.01.2014. Сдано в печать 09.01.2014. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная. Тираж 120. Зак. 2.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.