Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патофизиологический анализ иммунных нарушений у больных хроническим простатитом

На правах рукописи

РЕПИН Евгений Викторович

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

□□348114 1

003481141

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теплова Светлана Николаевна

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор Лисаченко Геннадий Васильевич

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится " 2009 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

Автореферат разослан " ^ " __ 2009 г.

Ученый секретарь —-- ^

диссертационного совета

' Е-А- Потрохова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический простатит является одним из наиболее распространенных, трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологической практике (H.A. Лопаткин и соавт., 2009; О.Б. Лоран и соавт., 2009; J.Q. Clemens et al., 2007). Он поражает мужчин всех возрастов и этнических групп (J.N. Krieger, 2004; R. D. Wiygul, 2005), являясь самым частым заболеванием до 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после аденомы и рака предстательной железы).

Высокая социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста, негативным влиянием на половую, репродуктивную функции и психо-эмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета (H.A. Лопаткин, 1998).

В настоящее время большинством авторов признается существование бактериального и абактериального хронического простатита (H.A. Лопаткин, 2009). Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями о причинах и механизмах развития хронического простатита, особенно абактериального (Д.Ю. Пушкарь, 2003). На современном этапе иммунологические нарушения при хроническом простатите расцениваются как важный патогенетический фактор бактериального и, особенно, абактериального хронического простатита. Начавшись как инфекционно-воспалительный процесс, простатит в дальнейшем приобретает упорное течение ввиду формирующихся иммунологических нарушений с развитием в конечном итоге аутоиммунной патологии (G.R. Batstone et al., 2002).

Хронический простатит отличается резистентностью к проводимой терапии ввиду того, что этиология и патогенез заболевания в большинстве случаев: остаются неизвестными, и как следствие этого лечение является эмпирическим и зачастую неэффективным (J.N. Krieger, 1994). Несмотря на большой выбор методов медикаментозной терапии, физиотерапевтического воздействия и санаторно-курортного лечения не всегда удается достигнуть стойкого положительного эффекта. Следовательно, разработка новых методов диагностики и лечения остается актуальной проблемой современной урологии (H.A. Лопаткин, 2004). Остается проблемой недостаточная изученность иммунных изменений и отсутствие их коррекции в комплексной терапии хронического простатита (С.Н. Калинина и соавт., 2006).

Учитывая выше сказанное, представляется крайне важным изучение состояния иммунной системы у больных хроническим простатитом с помощью высокочувствительных лабораторных методов исследования, которое уточнит представление о патогенезе бактериального и абактериального простатита, поскольку указанные аспекты не нашли должного освещения в современной литературе.

Цель доследования — на основании изучения ведущих патогенетических факторов рецидивирующего течения хронического бактериального и абактери-

ального простатита оценить эффективность использования иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в комплексной терапии этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить качество жизни больных, страдающих хроническим простатитом.

2. Исследовать особенности свободно-радикальных процессов и иммуноре-активности у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.

3. Исследовать содержание цитокинов, секреторного иммуноглобулина А в эякуляте больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.

4. Оценить чувствительность и специфичность параметров свободно-радикальных процессов и иммунореактивности в диагностике хронического простатита.

5. Исследовать влияние глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) на иммунологические показатели у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, оценить эффективность иммуномодули-рующей терапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом.

Научная новизна. Установлено, что ведущими патогенетическими факторами рецидивирующего течения хронического простатита являются угнетение процессов свободно-радикального окисления и иммунореактивности организма. Получены новые данные о чувствительности и специфичности иммуно-фенотипирования лимфоцитов крови, содержания компонентов системы комплемента, цитокинового профиля эякулята для диагностики хронического простатита.

Установлены патогенетические связи между клиническим вариантом заболевания и иммунологическими изменениями. Разработан способ диагностики хронического абактериального простатита по содержанию субпопуляций лимфоцитов в крови (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009124509 от 26.06.2009).

Выявлено, что при бактериальном и абактериальном простатите отмечается гипореактивность иммунной системы, угнетение продукции активных форм кислорода и дисбаланс цитокинов в эякуляте, ведущие к длительно текущему воспалению в предстательной железе.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возникновении изменений в иммунной системе при хроническом бактериальном и абактериальном простатите, сохраняющихся в динамике, связанных с формой заболевания и регрессирующих под влиянием иммуномо-дулирующей терапии. Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений иммунной системы у больных хроническим простатитом. Результаты проведенных исследований углубляют представление о патогенетической роли процессов свободно-радикального окисления и иммунных нарушений в развитии хронического простатита. Динамическое наблюдение за

данными показателями может служить критериями адекватности проводимой иммуномодулирующей терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими патогенетическими факторами хронического бактериального и абактериального простатита являются угнетение свободно-радикальных процессов и нарушение различных звеньев иммунной системы.

2. Стандартная терапия хронического простатита не обладает достаточной эффективностью, поскольку после лечения у больных продолжает сохраняться иммунодефицитное состояние.

3. Иммунокорригирующая терапия с использованием глюкозаминилмура-милдипептида (ликопида) приводит к нормализации большинства измененных показателей иммунологической реактивности, сопровождается высокой клинической эффективностью, оказывает профилактическое действие в отношении рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в лечебной работе урологического отделения Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области, Клиническом диагностическом центре г. Омска, а также в учебном процессе на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006); XIV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 200S); научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008); межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2009); XV межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В рукописи 175 страниц, работа иллюстрирована 81 таблицей, 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 210 работ (130 источников на русском языке и 80 иностранных источников). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты, комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения за 119 больными хроническим простатитом (ХП).

Набор клинического материала осуществлялся на базе отделения урологии Клинического медико-хирургического центра МЗ Омской области за период 2005-2009 г.г. Иммунологические и биохимические исследования выполнялись на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии и в Центральной научно-исследовательской лаборатории. Исследование выполнено в дизайне открытого когортного проспективного контролируемого (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Критерии включения: наличие у больного хронического простатита, верифицированного на основании международных критериев; возраст от 18 до 50 лет; добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании; давность заболевания более 2 лет; отсутствие у обследуемых клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых или обострения хронических воспалительных заболеваний дыхательной, пищеварительной, ко-стно-суставной и других систем на момент обследования и за две недели до его начала.

Критерии исключения: несоблюдение больным намеченного плана обследования и/или нежелание продолжать участие в исследовании; необходимость использования медикаментов, влияющих на мочеполовую, иммунную систему по поводу сопутствующих заболеваний; обострение хронических и возникновение острых воспалительных заболеваний дыхательной, пищеварительной, ко-стно-суставной и других систем в процессе исследования; сопутствующая соматическая патология, сопровождающаяся изменением иммунореактивности; наличие аденомы, рака предстательной железы; наличие в анамнезе травм и операций на органах малого таза и мочеполовой системы; нейрогенные нарушения мочеиспускания в анамнезе; наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым путем.

Больные были разделены на две группы. В основную группу (I группа) было включено 59 больных ХП (29 больных хроническим бактериальным простатитом и 30 больных хроническим абактериальным простатитом), получавших иммуномодулятор ликопид в течение 10 дней по 10 мг в сутки наряду со стандартной терапией. Группу сравнения (II группа) составили 60 пациентов хроническим простатитом (28 больных хроническим бактериальным простатитом и 32 больных хроническим абактериальным простатитом), которым проводилась стандартная терапия (антибактериальные препараты, агадреноблокаторы, массаж предстательной железы) (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 245). В контрольную группу вошло 20 практически здоровых добровольцев. Состав всех клинических групп по возрасту, социальному положению, длительности заболевания, частоте рецидивов практически не различался, что давало право на их сопоставление.

Оценка симптомов хронического простатита проводилась с помощью анкетирования по системе, предложенной О.Б. Лораном и A.C. Сегалом в 2001 г. для балльной оценки боли, дизурии, патологических выделений из уретры и качества жизни, с целью объективизации жалоб, их количественной оценки для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии. Больным устанавливали клинический индекс хронического простатита (КИХП) - показатель, в цифровом выражении представляющий всё многообразие клинических проявлений хронического простатита у конкретного больного в данное время. Градация КИХП: незначительный - 0-10 баллов, умеренный -11-25 баллов, выраженный - 26-50 баллов.

Лабораторные и инструментальные методы исследования включали: общий анализ крови и мочи, микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы (до и после терапии, а также через 6 месяцев после лечения), трансректальное ультразвуковое исследование, хемилюми-несценцию (XJI) цельной крови и плазмы. С помощью иммунологических исследований определяли следующие параметры: концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); компонентов комплемента СЗ, С4; содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в крови (турбодиметрический метод); значения спонтанной и стимулированной Ог-зависимой бактерицидной активности нейтрофилов (НСТ-тест); субпопуляционный состав лимфоцитов. В семенной жидкости исследовали содержание slgA, IL-10, TNF-a и IL-lß (твердофазный иммуноферментный анализ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica». Использовались следующие методы: описательная статистика с определением среднего значения по выборке и стандартного отклонения, медианного значения выборки и квартилей; коэффициент Стьюдента; критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводили при помощи критерия х2; рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Размер выборки, минимально достаточный для получения достоверных данных, рассчитывался по формуле (Lopez-Jimenez F., 1998). Оценка эффективности диагностических исследований проводилась с помощью качественных референтных данных с использованием четырехпольных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ частоты и характера жалоб позволил выявить наличие у больных хроническим бактериальным простатитом (ХБП) и хроническим абактериаль-ным простатитом (ХАП), как болевого синдрома различной локализации и степени выраженности, так и дизурических нарушений (табл. 1). После проведения стандартной терапии у больных ХБП наблюдалось снижение выраженности болевого синдрома на 28,7%, уменьшение дизурии на 23%, качество жизни выросло на 13,4%, снижение ИСХП на 25,7%, снижение КИХП на 21%. У больных ХАБ после проведения стандартной терапии в группе сравнения наблюдалось уменьшение частоты болевого синдрома на 14,6%, уменьшение дизурии на 13,8%, улучшение качества жизни на 9%, снижение ИСХП на 16%, снижение КИХП на 12,6% (р<0,05).

При подключении иммуномодулирующей терапии у больных ХБП и ХАП отмечено снижение болевого синдрома соответственно в 3,2 и 4,5 раза, уменьшение дизурии в 2,4 и 3,3 раза, улучшение качества жизни в 2,6 и 3,3 раза, снижение ИСХП в 2,7 и 3,8 раза, снижение КИХП в 2,7 и 3,6 раза (р<0,01).

Исходно клинический индекс хронического простатита у больных бактериальным и абактериальным простатитом в основной группе и группе сравнения расценивался как выраженный. При проведении стандартной терапии он стал умеренным, а при включении в терапию иммуномодулятора ликопида в

динамике клинический индекс хронического простатита имел градацию - незначительный.

Таблица 1

Клинические проявления у больных хроническим бактериальным _и абактериальным простатитом в баллах (Mía)_

Показатель Основная группа (п=29) Группа сравнения(п=28)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Боль 9,83 ± 0,67 3,06 ± 0,27*л 10,0 ±0,53 7,13 ±0,37*

ХБП Дизурия 9,20 ± 0,86 3,83 ± 0,29*л 9,36 ±0,41 7,20 ± 0,39*

Качество жизни 8,26 ±0,71 3,10 ± 0,48*л 8,50 ±0,44 7,36 ±0,43*

ИСХП 18,96 ± 1,44 6,86±0,76*л 19,30 ± 1,65 14,33 ± 1,33*

КИХП 27,36 ±2,51 9,96 ± 0,83 *л 27,80 ±2,46 21,73 ±2,24*

Основная группа (п=30) Группа сравнения(п=32)

Боль 10,10 ±0,72 2,23 ±0,30*л 9,96 ±0,71 8,50 ±0,87*

tj Дизурия 9,46 ± 0,38 2,86 ± 0,47 *л 9,63 ±0,78 8,30 ±0,95*

X Качество жизни 8,50 ±0,79 2,53 ± 0,40*л 8,80 ±0,75 8,00 ±0,83

ИСХП 19,46 ± 1,11 5,10 ± 0,58*л 19,60 ± 1,25 16,46 ± 1,04*

КИХП 27,96 ± 2,38 7,63 ± 0,87*л 28,40 ±2,24 24,80 ± 1,64*

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05), Л - достоверность различий между группами I и II (р<0,01).

Таким образом, положительная клиническая динамика отмечена как в основной группе, так и в группе сравнения, однако степень обратимости жалоб, улучшение качества жизни, снижения индекса симптоматики и КИХГТ была достоверно выше в основной группе больных.

На фоне стандартной терапии нормализация количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у больных с ХБП и ХАП была отмечена соответственно у 35,7% и 31,2% больных, положительная динамика выявлена у 46,4% и 47% больных, отсутствие положительной динамики имело место у 17,9% и 21,8% больных (р<0,05). При включении в стандартную терапию иммуномоду-лятора ликопида нормализация количества лейкоцитов в секрете предстательной железы у больных ХБП и ХАП была достигнута соответственно в 65,5% и 66,7% случаев, положительная динамика - у 24,1% и 26,7% больных, отсутствие нормализации количества лейкоцитов в секрете - у 10,4% и 6,6% больных (р<0,05). При повторном исследовании пациентов через 6 месяцев рецидив ХП отмечен у 1 (3,4%) больного ХБП основной группы и у 3 (10,7%) больных ХБП группы сравнения, у пациентов ХАП рецидив через 6 месяцев отмечен у 4 (12,5%) больных ХАП группы сравнения, у 1 (3,3%) больного ХАП основной группы (р<0,05).

Выявленное нами отсутствие лимфоцитоза и лейкоцитоза у больных ХП свидетельствует об отсутствии гиперергического иммунного ответа на антигенный раздражитель, об относительном истощении возможностей иммунной системы или неспособности последней к выработке адекватного ответа на чужеродный агент. Это подтверждается наличием снижения количества Т-лимфоцитов и увеличением экспрессии на них CD95 (P.M. Хаитов и соавт., 2009). Уменьшение содержания CD3+/CD8+-клеток на 15,9% до начала терапии

указывает на неэффективность и цитотоксической составляющей иммунного ответа при ХБП (табл. 2).

Таблица 2

Субпопуляции лимфоцитов у больных хроническим бактериальным простатитом, Ме [LQ; Н<2]

Показатель Основная группа (п=29) Группа сравнения (п=28) Контроль (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

СОЗ+, % 59,0* [56,8; 61,9] 70,0Л# [68,5; 73,6] 61,0* [54,9; 62,0] 54,5* [50,1; 57,8] 70,2 [68,1; 72,5]

С03+/С04+, % 35,0* [32,2; 36,6] 41,0Л# [38,5; 43,21 33,0* [32,0; 36,1] 32,0* [30,0; 34,51 40,0 [38,1; 43,2]

СОЗ+/С1)8+, % 20,0 [18,5; 22,01 25,0Л* [23,1; 27,2] 21,1 [18,9; 22,9] 16*Л [14,2; 18,31 23,8 [20,1; 24,9]

С016+/С056+, % 25,0* [23,1; 27,0] II,0Л" [10,1; 12,61 26,4* [22,2; 27,9] 32,5*л [29,9; 34,6] 12,2 [11,6; 13,0]

СР95+, % 15,0* [14,1; 17,2] 1,9Л* [1,7; 2,3] 14,5* [14,0; 18,Ц 13,0* [12,0; 14,8] 2,3 [2,2; 2,5]

С0 3+/С016+/ СП56+, % 5,0* [4,1; 5,8] 12,5Л* [11,0; 13,4] 5,2* [4,0; 6,11 6,5* [5,4; 6,9] 9,2 [8,3; 10,1]

СРЗ+/СП25+, % 2,0* [1,88; 2,09] 3,0*л* [2,80; 3,12] 2,10* [1,80; 2,19] 3,50*л [3,24; 2,751 0,30 [0,27; 0,34]

ИРИ 1,70 [1,60; 1,85] 1,60* [1,48; 1,70] 1,60 [1,52; 1,77] 1,90 [1,79; 2,011 1,85 [1,75; 1,92]

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05); * - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

Проведение стандартной терапии ХБП позволило повысить содержание ИК-клеток до 32,5% от общего числа лимфоцитов. Также при этом было отмечено увеличение экспрессии СБ25 на СОЗ-лимфоцитах практически в 1,75 раза к исходному уровню ив 11,7 раз по отношению к контролю. Более того, после стандартной терапии был отмечен рост на 11,8% ИРИ, обусловленный, главным образом уменьшением С03+/С08+ лимфоцитов при сохранившейся тенденции к снижению содержания Т-хелперов-индукторов, что также благоприятствовало развитию вялотекущего воспаления в предстательной железе. Включение в комплексную терапию ХБП ликопида позволило в процессе лечения снизить экспрессию С095 на лимфоцитах в 7,89 раз и достичь значений, не отличающихся от контроля. В основной группе удалось увеличить содержание СБЗ+/С04+ - клеток на 17,1% и 28,1% соответственно к исходному уровню и значениям, достигаемым по окончании стандартной терапии, и увеличить на 56,3% число СОЗ+/СВ8+-клеток.

При ХАП отмечалось уменьшение количества Т-лимфоцитов на 8,8% и увеличение экспрессии на них СЭ95 в 6,7 раза по сравнению с контролем, а также уменьшением содержания в крови Т-натуральных киллеров на 4,9%, при увеличении СОЗ+/СБ8+ на 21,8% (табл. 3). По окончании проводимой стан-

дартной терапии наблюдалось уменьшение количества СОЗ+/СЭ8+-клеток на 10% и С03+/С04+-клеток - на 12,8%, снижение экспрессии СБ95 на лимфоцитах на 42%, увеличение экспрессии СИ25 на лимфоцитах в 3,5 раза и общего содержания ЫК-клеток на 11%.

Таблица 3

Субпопуляции лимфоцитов у больных

хроническим абактериальным простатитом, Me [LQ; HQ]

Показатель Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=32) Контроль (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

сэз+, % 64,0* [62,1; 65,6] 60,0* [58,7; 61,2] 64,2* [61,9; 64,5] 62,0* [60,1; 64,6] 70,2 [68,1; 72,5]

С03+/С04+, % 39,0 [37,1; 41,2] 38,8 [35,7; 39,7] 39,2 [37,0; 42,Ц 34,0±3*Л [31,2; 35,4] 40,0 [38,1; 43,2]

С03+/С08+, % 29,0* [27,2; 29,8] 21,0Л" [20,1; 23,3] 29,3* [26,3; 29,9] 26,0 [24,3; 27,5] 23,8 [20,1; 24,9]

СО 16+/ С056+, % 12,6 [11,2; 13,0] 20,0*л" [18,7; 21,2] 11,5 [11,0; 12,5] 14,0 [12,9; 14,7] 12,2 [11,6; 13,0]

СП95+, % 15,5* [14,3; 16,2] 5,3*л* Г4,8; 5,9] 15,2* [13,8; 16,0] 9,0*л [8,2; 9,8] 2,30 [2,2; 2,5]

СО 3+/С016+/ С056+, % 8,75 [8,34; 9,0] 5,85*л* [5,61; 6,01] 7,98 [7,66; 8,30] 3,73*л [3,56; 3,90] 9,20 [8,30; 0,10]

С03+/С025+, % 1,50* [1,37; 1,64] 2,0** [1,70; 2,20] 1,35* [1,30; 1,54] 5,25*л [5,01; 5,46] 0,30 [0,27; 0,34]

ИРИ 1,29* [1,21; 1,36] 2,10л* [1,95; 2,23] 1,31* [1,10; 1,35] 1,31* [1,23; 1,43] 1,85 [1,75; 1,92]

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); л - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05); * - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

У больных ХБП наблюдался запуск классического механизма активации системы комплемента, что подтверждалось более выраженным снижением концентрации С4 по отношению к СЗ, а также уменьшением концентрации при сохраненной в пределах нормы концентрации ^А (табл. 4). Продолжавшееся в процессе наблюдения снижение концентрации СЗ и С4 на 41% и 38,3% соответственно, параллельно с увеличением содержания ЦИК свидетельствовало о нарастании процессов связывания антител и антигенов. Включение в комплексную терапию больных ХБП ликопида позволило в процессе лечения на 17,1% и 27% к первоначальному уровню увеличить концентрацию 1§М и при этом отмечался продолжающейся расход компонентов системы комплемента на фоне увеличения на 12% образования ЦИК.

Об активации ^морального звена иммунитета при ХАП свидетельствовало увеличение количества В-лимфоцитов в крови на 72% по отношению к контролю. Уменьшение концентрации компонентов комплемента СЗ на 39%, а С4 на 32% по отношению к контролю параллельно со снижением концентрации

и 1§А на 42% и 17%, соответственно, свидетельствовало о запуске при

Иммунологические изменения у больных

Ц2Ь

Показатель Основная группа (п=29) Группа сравнения (п=28) Контроль (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

С з, ш^аь 132,0* [125,6; 140,4] 93,4*л* [89,8; 96,4] 131,6* [124,8; 136,5] Ю4,0*Л [101,1; 111,6] 176,4 [171,2; 181,41

С 4, т&йЬ 23,0* [21,2; 25,4] 25,0** [23,4; 26,5] 23,3* [21,5; 25,1] 20,0*л [18,4; 22,4] 32,4 [30,2; 34,5]

А, г/л 2,37 [2,31; 2,49] 2,23 [2,14; 2,39] 2,31 [2,0; 2,59] 2,51 [2,34; 2,68] 2,12 [2,01; 2,33)

^ М, г/л 1,11* [1,02; 1,21] 1,30* [1,21; 1,36] 1,20* ПД2; 1,291 1,31* [1,24; 1,39] 1,75 [1,64; 1,861

^ в, г/л 13,7 [12,5; 14,4] 17,4*л* [16,4; 18,5] 14,1 [12,1; 15,6] 12,2 [11,4; 13,5] 12,2 [11,3; 12,9]

ЦИК, у.е. 575,5* [522,1; 584,4] 647,0*л* [612,1; 654,2] 561,2* [518,3; 578,6] 578,5* [521,1; 592,3] 298,6 [281,2; 306,4]

СО 20+/С0 19+,% 10,0 [8,9; 10,2] 9,0 [В,2; 9,6] 10,0 [9,2; 11,0] 9,5 [8,8; 10,1] 9,3 [8,8; 9,9]

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05); * - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

ХАП как альтернативного, так и классического путей активации системы комплемента. Наблюдаемое по окончании стандартной терапии увеличение концентрации С4 на 36% до значений, не имевших статистически достоверных отличий от нормы, свидетельствовало об отсутствии активации системы комплемента по классическому пути (табл. 5). Включение иммуномодулирующего препарата в стандартную схему терапии больных ХАП способствовало уменьшению содержания В-лимфоцитов, снижению по отношению к группе сравнения расхода С4 компонента комплемента, и ^М. При этом концентрация С4, ^О и ^М по сравнению со стандартной терапией увеличились соответственно на 15%, 5% и 14,5%.

При изучении макрофагального звена иммунной системы у больных ХБП и ХАП выявлена выраженная депрессия и неспособность лейкоцитов адекватно отвечать на пирогенал (табл. 6). Так при ХБП, несмотря на умеренное (на 35,7%) увеличение спонтанного НСТ-теста, показатели спонтанной и люмино-линдуцированной ХЛ цельной крови были более чем в 2 и 3 раза соответственно ниже контроля. Понижение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в идуцированном НСТ-тесте составило 23,2%. Показатели ХЛ при ХАП претерпевали негативные изменения в большей степени, чем при ХБП: светосумма спонтанной и люминолиндуцированной ХЛ была исходно ниже в 3,7 и 7,4 раза соответственно по отношению к контролю.

Иммунологические изменения у больных хроническим абактериальным простатитом, Ме [Ь(); НО]_

Показатель Основная группа (п=30) Группа сравнения (п=32) Контроль (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

С 3, mg/dL 106,0* [95,5; 113,4] 98,0* [93,2; 104,2] 106,6* [95,6; 114,3] 106,0* [98,7; 115,1] 176,4 [171,2; 181,4]

С 4, mg/dL 22,0* [21,1; 23,4] 34,5Л* [32,9; 35,4] 22,0* [21,1; 23,4] 30,0 [27,5; 32,1] 32,4 [30,2; 34,51

Ig А, г/л 1,76 [1,71; 1,82] 1,77 [1,65; 1,88] 1,76 [1,71; 1,82] 1,89 [1,77; 2,03] 2,12 [2,01; 2,331

Ig М, г/л 1,02* [0,92; 1,12] 0,87* [0,75; 0,94] 1,02* [0,92; 1,12] 0,76* [0,70; 0,84] 1,75 [1,64; 1,86]

Ig G, г/л 13,0 [11,8; 14,2] 13,6 [12,2; 14,5] 13,0 [11,8; 14,2] 13,0 [11,9; 13,7] 12,2 [11,3; 12,9]

ЦИК по Ди-жону, у.е. 669,0* [642,1; 684,2] 676,5* [654,2; 691,2] 669,0* [642,1; 684,2] 705,0* [684,1; 715,2] 298,6 [281,2; 306,4]

CD 20+/CD I9+, % 16,0* [14,5; 17,1] 12,0Л [10,2; 13,1] 16,0* Г'4,5; 17,11 12,8 [10,5; 13,9] 9,3 [8,8; 10,9]

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05);' - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

Таблица 6

Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, Ме /¿С?.' Н0.1

Категория простатита Клинические группы Показатели

НСТ-тест спонтанный, % НСТ-тест индуцированный, % Светосумма спонтанной ХД у.е.-мин Свет шщуци ХЛ,! осумма рованной ле.-мин

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ХБП Основная группа (п=29) 9,5* [8,9; 9,7] 14Д*Л" [13,8; 14,4] 19,5* [18,2; 21,0] 35,5**" [32,1; 37,5] 8,4* [7,9; 8,8] 7,9*' [7,7; 8,4] 36,9* [35,5; 37,7] 164,5**" [155,2; 170,0]

Группа сравнения (п-28) 9,5» [9,0; 10,9] 9,0* [8,4; 9,5] 19,2* [18,0; 20,6] 19,5* [18,1; 21Д 8,6* [7,0; 8,7] 4Д*Л [3,7; 4,8] 35,8* [34,1; 36,7] 31,1* [29,8; 32,6]

ХАП Основная группа (п-30) 11,0* [9,7; 11,5] [19,7; 22,5] 28,0* [26,7; 29,6] 39,0*4 [36,9; 41,1] 5,1* [4,6; 5,8] [6,3; 8,1] 15,4* [14,3; 16,0] 62,1*^ [60,1; 63,7]

Группа сравнения (п=32) 11,2* [9,5; 11,9] 12,0* [10,3; 12,9] 28,1* [26,6; 30,2] 32,0*Л [29,8; 33,6] 5,0* [4,5; 5,9] 5,0* [4,4; 5,8] 15,6* [13,9; 16,2] 20,0*А [18,5;21,8]

Контроль (п=20) 7,0 [6,4; 7,5] 25,4 Г24.3; 26,11 19,3 [18,8; 20,11 114,8 [108,9; 116,91

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); Л - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05);" - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

Стандартная терапия больных ХБП не привела к положительным сдвигам в лабораторных показателях, напротив, по ряду из них наметилась отрицательная тенденция: спонтанный НСТ-тест и индуцированная ХЛ крови уменьши-

лись соответственно на 5,2% и 15,7%, а светосумма спонтанной XJI - более чем в 2 раза. Стандартная терапия больных ХАП позволила улучшить в среднем на 9% и 14% соответственно спонтанный и индуцированный НСТ-тесты, а также на 29,8% светосумму люминолиндуцированной XJ1 крови. Однако была отмечена тенденция к снижению уровня спонтанной светимости.

В результате модификации терапии ХБП ликопидом способность лейкоцитов генерировать активные формы кислорода увеличилась в 1,4 раза по отношению к контролю и практически в 5 раз по отношению больным, получавшим стандартную терапию. По результатам спонтанного и индуцированного НСТ-теста фагоцитарная активность выросла соответственно в 2 раза и 1,4 раза по отношению к показателям здоровых доноров. Включение ликопида в терапию больных ХАП позволило улучшить функциональное состояние кислородзави-симого механизма бактерицидности фагоцитов крови in vitro по результатам спонтанной и индуцированной модификации, как ХЛ цельной крови, так и НСТ-теста.

При исследовании интенсивности свободно-радикальных процессов в крови больных ХП выявлено более чем двукратное уменьшение основных показателей железоиндуцированной ХЛ плазмы. Столь выраженное параллельное снижение светосуммы, вспышки и спонтанной светимости, наблюдаемое при нелеченном ХП свидетельствует о наличии вялотекущего воспалительного процесса без должного выброса про- и противовоспалительных цитокинов. Это подтверждается и наличием среднего характера обратной корреляции уровней вспышки и светосуммы с концентрацией ИЛ-10 в эякуляте больных ХБП до лечения (соответственно г=0,67 и г=0,71; р<0,01), а также сильной прямой корреляции (г=0,82; р<0,01) между уровнем вспышки плазмы и содержанием ИЛ-ip в эякуляте.

Аналогично бактериальному простатиту, вялотекущий с цитокиновым дисбалансом абактериальный воспалительный процесс в предстательной железе сопровождался наличием среднего характера обратной корреляции уровней вспышки и светосуммы с концентрацией ИЛ-10 в эякуляте больных при их госпитализации (соответственно г=0,59 и г=0,63; р<0,01), а также сильной прямой корреляции (г=0,87; р<0,01) между уровнем вспышки плазмы и содержанием ИЛ-ip в эякуляте.

Стандартное лечение больных ХБП негативным образом, в виде тенденции к уменьшению основных показателей ХЛ плазмы, сказалось на исследуемых показателях, так, уровень вспышки и светосуммы по отношению к исходному уровню снизился на 16,7% и 22,1% соответственно при неизмененной в динамике спонтанной светимости. Стандартная терапия больных ХАП приводила к менее выраженным, чем у больных ХБП, негативным изменениям параметров железоиндуцированной ХЛ плазмы. Так, вспышка уменьшилась в динамике на 11,1%, а спонтанная светимость даже выросла в 2 раза.

Включение ликопида в комплексную терапию ХБП способствовало более чем шестикратному увеличению уровня вспышки, что свидетельствует о значительном выбросе веществ с прооксидантными характеристиками, к которым

также относятся провоспалительные цитокины и активные формы кислорода фагоцитов (A.C. Симбирцев, 2004). Последовательно, но в меньшей степени, увеличивались и светосумма на 52,5%, и спонтанная светимость в 2,6 раза. Включение ликопида в стандартную терапию больных ХАП позволило практически в 2 раза увеличить значения исследуемых параметров ХЛ плазмы.

При изучении цитокинового профиля эякулята больных ХБП наблюдался дисбаланс цитокинов, проявлявшийся относительным преобладанием противовоспалительных цитокинов над провоспалительными (табл. 7). Так, исходно содержание ИЛ-10 было увеличено на 35-36% в основной группе и группе сравнения, в то время как снижение TNFa составило 28-29%, а содержание ИЛ-1р уменьшилось на 34-35%. При ХАП снижение содержания TNFa составило 23-25%, а ИЛ-lß - 40-41%. Аналогично, но в большей степени чем у больных ХБП, при ХАП увеличивалось содержание ИЛ-10 - на 55-56%.

По окончании проведения стандартной терапии у больных ХБП и ХАП не было получено статистически значимых сдвигов в значениях цитокинового профиля эякулята, а все изменения носили лишь характер тенденции, сохраняя при этом противоспалительную направленность.

Дополнительная антигенная стимуляция клеток-продуцентов иммунной системы с помощью ликопида позволила у больных ХБП увеличить концентрацию ИЛ-lß на 56%, а TNFa - на 38,7%; при ХАП происходило увеличении концентрации ИЛ-lß в 1,7 раза, TNFa - на 36%, что сопровождалось снижением содержания ИЛ-10 на 16% в эякуляте по отношению к исходным уровням.

Таблица 7

Изменение цитокинового профиля эякулята у больных

хроническим бактериальным и абактериалъным простатитом, Ме [LQ; HQ]

3 Й Показатель

о. В в 1 Клинические группы ИЛ-10, пкг/мл TNFa, пкг/мл ИЛ-lß, пкг/мл

и g- До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

с Основная группа (п=29) 2,70* [2,58; 2,98] 2,75* [2,61; 3,10] 27,9* [24,4; 29,0] 38,7Л* [36,5; 40,1] 60,9* [58,1; 62,6] 95ДЛ* [93,1; 97,5]

Й Группа сравнения (п=28) 2,73* [2,59; 3,20] 2,80* [2,62; 332] 28,2* [25,2; 303] 28,9* [25,8; 31,2] 61,3* [59,5; 63,7] 61,7* [60,1; 64,1]

Основная группа (п=30) 3,10* [2,87; 3,28] 2,6** [2,43; 2,79] 30,2* [28,3; 32,1] 41ДЛ* [39,5; 43,2] 56,3* [53,9; 57,8] 97,2Л* [95,1; 99,7]

3 Группа сравнения (п=32) 3,12* [2,89; 3,31] 3,19* [2,93; 3,37] 29,7* [26,9; 31,7] 30,1* [28,5; 32,4] 55,9* [53,2; 57,8] 60,1* [58,5; 63,1]

Контроль (п=20) 2,00 [1,87; 2,13] 39,4 [38,1; 40,2] 94,6 [89,9; 96,9]

Примечание. * - достоверность различий по отношению к контролю (р<0,05); А - достоверность различий по отношению к показателям до лечения (р<0,05); " - достоверность различий по отношению к показателям при стандартной терапии (р<0,05).

Согласно иммунологическим изменениям у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом были выявлены диагностические критерии, обладающие максимальным уровнем чувствительности и специфичности (табл. 8). Так, содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы, экспрессия СЭ95 на лимфоцитах, содержание ЦИК в крови, уровень индуцированного НСТ-теста, содержание ТИРа, ИЛ 1р и б^А в эякуляте имели высокую диагностическую ценность, как для ХБП, так и для ХАГ1. Это лишний раз указывает на достаточно весомую общность патогенеза данных форм болезни. В тоже время такие показатели как содержание СОЗ+, С016+/СЭ56 клеток крови, концентрация С4 компонента комплемента, играли большую роль в диагностике ХБП, а уровень СЭЗ+/С08+, СБЗ+/С025+, СО 20+/СШ9+ субпопуляций лимфоцитов и концентрация СЗ компонента комплемента - в диагностике ХАП.

Таблица 8

Чувствительность (Бе) и специфичность (5р) показателей, использованных для диагностики иммунных нарушений при хроническом бактериальном и абактериальном простатите

Показатели Характеристики теста

ХБП ХАП

{%) Яр (%) Бе (%) ЭрС/о)

|Лейкоциты в секрете простаты 100 95 98,3_ 95

¿Лецитиновые зерна в секрете простаты 77,1 70 75,8 70

|СШ+ 91,2 90 83,8 90

|СОЗ+/СЭ4+ 80,7 85 79,0 85

|СШ+/С08+ 70,1 85 91,9 85

|С095 92,9 95 90,3 90

ТС016+/С056 91,2 95 77,4 90

|СОЗ+/СЭ25+ 82,4 85 90,3 85

|СО 20+/С0 19+ 68,4 90 88,7 90

|СЗ в плазме крови 87,7 90 88,7 85

1С4 в плазме крови 89,4 90 79,0 90

ЩИК в плазме крови 77,1 85 91,9 90

¿Спонтанный НСТ-тест 87,7 90 77,4 85

¿Индуцированный НСТ-тест 78,9 85 87,1 90

1ИЛ-10 в эякуляте 87,7 90 77,4 85

|ТЫРа в эякуляте 89,4 90 88,7 90

[ИЛ 1[5 в эякуляте 87,7 90 90,3 90

.ЩйА в эякуляте 100 95 80,6 90

увеличение показателя, 4 -уменьшение показателя.

Критерии оценки результатов лечения, включая ликопид, были следующими. Эффект расценивали как выраженный при исчезновении всех симптомов заболевания, нормализации объективных и лабораторных методов исследования, хороший - при выраженной регрессии симптоматики, умеренной положительной динамике объективных и лабораторных показателей, удовлетворительный — при некоторой регрессии симптоматики, умеренной положительной динамике объективных и лабораторных показателей, а отсутствие динамики или ухудшение состояния пациента - как неудовлетворительный эффект.

Сравнивая эффективность .стандартной терапии и терапии с включение иммуномодулятора у больных ХБП (табл. 9), были выявлены более высокие показатели (86,3%) у больных основной группы. У больных, получавших стандартную терапию, общая эффективность лечения составила 57,1%. У больных ХАП более высокие показатели клинической эффективности выявлены у 83,4% у больных основной группы, у больных, получавших стандартную терапию, общая эффективность лечения составила 56,3%.

Таблица 9

Эффективность стандартной и иммуномодулирующей терапии у больных

хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, %

Категория простатита Клинические группы Общая эффективность Эффект

Выраженный Хороший Умеренный Неудовлетворительный

ХБП Основная группа (п=29) 86,3 24,2 41,4 20,7 13,7

Группа сравнения (п=28) 57,1 10,7 2!,4 25,0 42,9

ХАП Основная группа (п=30) 83,4 26,7 36,7 20,0 16,6

Группа сравнения (п=32) 56,3 12,7 21,8 21,8 43,7

Выявленные нами закономерности течения ХП и положительное влияние включения ликопида в стандартную терапию пациентов этой категории (рис. 2) позволяет сделать следующее заключение. Поскольку основное действующее вещество ликопида — К-ацетилглюкозаминил-р1-4-Ы-ацетилмурамоил-Ь-аланил-Б-изоглутамин - является идентичным фрагментом естественного ли-пополисахарида стенок большинства бактерий, а иммунологическая эффективность препарата у больных ХП как бактериальной, так и абактериальной этиологии сопоставимы, следует признать, что микробиологический фактор все же играет определенную роль в патогенезе «хронического абактернального простатита», а способы идентификации инфекционного агента требуют дальнейшего изучения и совершенствования.

В целом, проведенные нами исследования выявили несущественные различия функционального состояния иммунной системы у больных хроническим простатитом абактериальной и бактериальной этиологии. Системная иммуно-супрессия, имевшая место у данной категории больных, заключалась в нарушении активации основных популяций лимфоцитов и мононуклеарных клеток крови, снижая, тем самым, эффективность стандартной терапии. Было четко показано, что препаратом выбора для этих больных является ликопид, назначение которого необходимо проводить в случае отсутствия или слабой выраженности «напряженности» иммунной системы. Применение данного препарата в комплексе со стандартной схемой лечения позволило достичь развития адекватного воспалительного процесса в предстательной железе и элиминации патогенного агента, что нашло отражение в нормализации клинико-лабораторных показателей и локального статуса исследуемых пациентов.

Хронический абак-териальный простатит

Предстательная железа

Реакция мукозоассоции-рованного (местного) и общего иммунитета

Гипоэргический

ответ иммунной

системы

•

Вялотекущий воспали-

тельный процесс

Ликопнд

Недостаточность врожденного иммунитета

Низкая активность кислородзависимого фагоцитоза

Низкая активность ли-зосомальных ферментов фагоцитов

Сниженная экс-\ прессия HLA-DR на моноцитах

Хронический бактериальный простатит

Рис. 2. Блок-схема влияния ликопида на патогенез хронического простатита по результатам собственных наблюдений и данным литературы (П.А. Щеплев, 2005, P.M. Хаитов и соавт., 2009).

выводы

У больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом выявляется болевой синдром различной локализации и степени выраженности, дизурические нарушения, приводящие к значительному ухудшению качества жизни, что подтверждается высокими значениями клинического индекса хронического простатита.

При хроническом бактериальном и абактериальном простатите с длительностью заболевания более 2 лет выявляются однотипные изменения, выражающиеся в угнетении интенсивности свободно-радикальных процессов, изменении субпопуляционного состава лимфоцитов крови, дисфункции клеток моноцитарно-макрофагальной системы, истощении компонентов системы комплемента, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов, что характерно для гипореактивного состояния различных звеньев иммунной системы, ведущего к длительно текущему воспалению в предстательной железе.

При исследовании эякулята у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом имеется цитокиновый дисбаланс, проявляющийся относительным преобладанием противовоспалительных цитокинов над провоспалительными и снижением содержания секреторного ^А. Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим бактериальным простатитом наиболее информативно определение следующих показателей: СОЗ+, С016+/С056+, С095+ субпопуляций лимфоцитов, С4-компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, ТЫРа, ИЛ Щ б^А в эякуляте.

Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим абактериальным простатитом наиболее информативно определение следующих показателей: СВЗ+/СБ8+, СБЗ+/С025+, С020+/СЭ19+, С095+ субпопуляций лимфоцитов, СЗ-компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, ТОРа, ИЛ 10 в эякуляте.

Включение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопи-да) в комплексную терапию больных с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом позволяет нормализовать субпопуляционный состав лимфоцитов крови, усилить фагоцитарную активность макрофагов, интенсифицировать процессы свободно-радикального окисления и выброс провоспалительных цитокинов. Это сопровождается завершением воспалительного процесса в предстательной железе и более высокой клинической эффективностью: 86,3% у больных хроническим бактериальным и 83,4% у больных хроническим абактериальным простатитом по сравнению со стандартной терапией (57,1% и 56,3% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим бактериальным простатитом в комплексное обследование для диагностики иммунных нарушений целесообразно включать определение СйЗ+, С016+/СБ56+, СБ95+ субпопуляций лимфоцитов, С4 компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, ТОРа, ИЛ 1 р, в^А в эякуляте.

2. Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим абактери-альным простатитом в комплексное обследование целесообразно включать определение СОЗ+/СЭ8+, С03+/С025+, С020+/С019+, СЭ95+ субпопуляций лимфоцитов, СЗ компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, ТОРа, ИЛ 1р в эякуляте.

3. Назначение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (лико-пида) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней в комбинированную терапию больных хроническим простатитом целесообразно после проведения комплексной оценки состояния общего и мукозассоциированного (местного) иммунитета.

4. Включение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопи-да) в комплексную терапию больных с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, с длительностью заболевания более 2 лет необходимо проводить лишь при наличии признаков гипоэргического ответа иммунной системы и отсутствии признаков «напряженности» иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репин, Е.В. Микробиологический профиль у больных хроническим простатитом / Е.В. Репин, Д.Г. Макушин, Т.Д. Соловьева, А.Р. Волосникова, О.И. Карпова // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы межвузовской конференции. - СПб., 2006. - С. 107-108.

2. Репин, Е.В. Хронический простатит: современный подход к проблеме / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, A.B. Ершов // Омский научный вестник. - 2006. -№9. -С. 290-292.

3. Репин, Е.В. Особенности антибактериальной терапии хронического бактериального простатита / Е.В. Репин, Д.Г. Макушин, A.B. Ершов, Д.В. Заводов, P.A. Голубчиков, К.В. Романовский // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы XIV межгородской конференции. - СПб., 2008. - С. 81-82.

4. Репин, Е.В. Динамика иммунологических изменений у больных бактериальным и абактериальным хроническим простатитом на фоне традиционной терапии / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, Т.Н. Долгих, A.B. Ершов // Цитоки-ны и воспаление. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 22-26.

5. Репин, Е.В. Анализ иммунологических изменений у больных хроническим абактериальным простатитом на фоне традиционной терапии / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, Д.Г. Макушин, A.B. Ершов, Д.В. Заводов, К.В. Романовский, P.A. Голубчиков // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 2. - С. 114-115.

6. Репин, Е.В. Оценка результатов иммунологических исследований у больных бактериальным и абактериальным хроническими простатитами / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, A.B. Ершов // Медицинский вестник Башкортостана. -2009. - № 2. - С. 56-58.

7. Репин, Е.В. Сравнительная оценка иммунологических изменений у больных хроническим бактериальным простатитом на фоне традиционной терапии // Е.В. Репин, A.B. Ершов // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы XV межгородской конференции. - СПб., 2009. - С. 92-94.

8. Репин, Е.В. Влияние традиционной терапии на динамику иммунологических показателей у больных бактериальным и абактериальным хроническим простатитом / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, Т.Н. Долгих, A.B. Ершов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 87, № 4. - С. 65-68.

9. Репин, Е.В. Эффективность применения ликопида у больных хроническим простатитом: методические рекомендации / Е.В. Репин, В.Т. Долгих, A.B. Ершов, Д.Г. Макушин. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. - 20 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИСХП - индекс симптоматики хронического простатита

КИХП - клинический индекс хронического простатита

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

ХАП - хронический абактериальный простатит

ХБП - хронический бактериальный простатит

XJ1 - хемшпоминесценция

ХП - хронический простатит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD - (cluster differentiation), дифференцировочный кластер

IgA (М, G) - иммуноглобулины А (М, G)

IL-ip, 10 - интерлейкин ip, 10

NK-клетки - (natural killer), натуральные (естественные) киллеры

slgA - секреторный иммуноглобулин А

TNF-a - фактор некроза опухоли a

На правах

РЕПИН Евгений Викторович

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 14.10.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность проблемы. Хронический простатит является одним из наиболее распространенных, трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологической практике [44, 71, 188]. Он поражает мужчин всех возрастов и этнических групп [157, 170, 190, 210], являясь самым частым заболеванием до 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после аденомы и рака предстательной железы). Актуальность проблемы хронического простатита связана с его высокой распространенностью [133, 190], упорным течением, неудовлетворительными результатами лечения [149] и частыми рецидивами [197].

Высокая социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет), негативным влиянием на половую, репродуктивную функции и психоэмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета [86, 202].

В настоящее время большинством авторов признает существование бактериального и абактериального хронического простатита [94].

Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями о причинах и механизмах развития хронического простатита, особенно абактериального [69, 72, 75].

На современном этапе иммунологические нарушения при хроническом простатите расцениваются как важная составляющая в патогенезе бактериального и, особенно, абактериального хронического простатита. Начавшись как инфекционно-воспалительный процесс, простатит в дальнейшем приобретает упорное течение ввиду формирующихся иммунологических нарушений с развитием, в конечном итоге, аутоиммунной патологии [137]. Реальность аутоагрессии подтверждается выявлением циркулирующих антител к ткани простаты [132] и отложением циркулирующих иммунных комплексов в пораженной ткани [30, 150].

При хроническом простатите происходят изменения местного и системного иммунитета, как клеточного, так и гуморального звеньев, факторов неспецифической защиты, с часто формирующимся вторичным иммунодефицитным состоянием [19, 69].

Хронический простатит отличается резистентностью к проводимой терапии ввиду того, что этиология и патогенез заболевания в большинстве случаев остаются неизвестными, и как следствие этого лечение является эмпирическим и зачастую неэффективным [142]. Несмотря на большой выбор методов медикаментозной терапии, физиотерапевтического воздействия и санаторно-курортного лечения не всегда удается достигнуть стойкого положительного эффекта. Следовательно, разработка новых методов диагностики и лечения остается актуальной проблемой современной урологии [120]. Остается проблемой недостаточная изученность иммунных изменений, а также отсутствие их коррекции в комплексной терапии хронического простатита [31].

Учитывая вышеизложенное, представляется крайне важным изучение иммунной системы у больных хроническим простатитом с помощью высокочувствительных лабораторных методов исследования, которое уточнит представление о патогенезе бактериального и абактериального простатита, поскольку указанные аспекты не нашли должного освещения в современной литературе.

Цель исследования.

На основании изучения ведущих патогенетических факторов рецидивирующего течения хронического бактериального и абактериального простатита оценить эффективность использования иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в комплексной терапии этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить качество жизни больных, страдающих хроническим простатитом.

2. Исследовать особенности свободно-радикальных процессов и иммунореактивности у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.

3. Исследовать содержание цитокинов, секреторного иммуноглобулина А в эякуляте больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом.

4. Оценить чувствительность и специфичность параметров свободно-радикальных процессов и иммунореактивности в диагностике хронического простатита.

5. Исследовать влияние глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) на иммунологические показатели у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом.

Научная новизна.

Установлено, что ведущими патогенетическими факторами рецидивирующего течения хронического простатита являются угнетение процессов свободно-радикального окисления и иммунореактивности организма. Получены новые данные о чувствительности и специфичности иммунофенотипирования лимфоцитов крови, содержания компонентов системы комплемента, цитокинового профиля эякулята для диагностики хронического простатита.

Установлены патогенетические связи между клиническим вариантом заболевания и иммунологическими изменениями. Разработан способ диагностики хронического абактериального простатита по содержанию субпопуляций лимфоцитов в крови (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009124509 от 26.06.2009).

Выявлено, что при бактериальном и абактериальном простатите отмечается гипореактивность иммунной системы, угнетение продукции активных форм кислорода и дисбаланс цитокинов в эякуляте, ведущие к длительно текущему воспалению в предстательной железе. Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возникновении изменений в иммунной системе при хроническом бактериальном и абактериальном простатите, сохраняющихся в динамике, связанных с формой заболевания и регрессирующих под влиянием иммуномодулирующей терапии. Определен перечень наиболее информативных тестов для выявления нарушений иммунной системы у больных хроническим простатитом. Изданы методические рекомендации «Эффективность применения ликопида у больных хроническим простатитом».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими патогенетическими факторами хронического бактериального и абактериального простатита являются угнетение свободно-радикальных процессов и нарушение различных звеньев иммунной системы.

2. Стандартная терапия хронического простатита не обладает достаточной эффективностью, поскольку после лечения у больных продолжает сохраняться иммунодефицитное состояние.

3. Иммунокорригирующая терапия с использованием глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) приводит к нормализации большинства измененных показателей иммунологической реактивности, сопровождается высокой клинической эффективностью, оказывает профилактическое действие в отношении рецидивов заболевания.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в лечебной работе урологического отделения Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический медико-хирургического центр Министерства здравоохранения Омской области», Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр», в учебном процессе на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация результатов работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, апрель 2006); Международном конгрессе по андрологии (Сочи, май 2006); XIV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, апрель 2008); Научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, май 2008); Межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008); Международном конгрессе по андрологии (Сочи, май 2009); XV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, апрель 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов. В рукописи 175 страниц, работа иллюстрирована 81 таблицей, 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 210 работ (130 источника на русском языке и 80 иностранных источников). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом выявляется болевой синдром различной локализации и степени выраженности, дизурические нарушения, приводящие к значительному ухудшению качества жизни, что подтверждается высокими значениями клинического индекса хронического простатита.

2. При хроническом бактериальном и абактериальном простатите с длительностью заболевания более 2 лет выявляются однотипные изменения, выражающиеся в угнетении интенсивности свободно-радикальных процессов, изменении субпопуляционного состава лимфоцитов крови, дисфункции клеток моноцитарно-макрофагальной системы, истощении компонентов системы комплемента, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов^ что характерно для гипореактивного состояния различных звеньев иммунной системы, ведущего к длительно текущему воспалению в предстательной железе.

3. При исследовании эякулята у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом имеется цитокиновый дисбаланс, проявляющийся относительным преобладанием противовоспалительных цитокинов над провоспалительными и снижением содержания секреторного IgA.

4. Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим бактериальным простатитом наиболее информативно определение следующих показателей: CD3+, CD16+/CD56+, CD95 субпопуляций лимфоцитов, С4-компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, TNFo; ИЛ 1Д slgA в эякуляте.

5. Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим абактериальным простатитом наиболее информативно определение следующих показателей: CD3+/CD8+, CD3+/CD25+, CD20+/CD19+, CD95 субпопуляций лимфоцитов, СЗ-компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, TNFo; ИЛ 1/3 в эякуляте.

6. Включение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в комплексную терапию больных с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом позволяет нормализовать субпопуляционный состав лимфоцитов крови, усилить фагоцитарную активность макрофагов, интенсифицировать процессы свободно-радикального окисления и выброс провоспалительных цитокинов. Это сопровождается завершением воспалительного процесса в предстательной железе и более высокой клинической эффективностью: 86,3% у больных хроническим бактериальным и 83,4% у больных хроническим абактериальным простатитом по сравнению со стандартной терапией (57,1% и 56,3% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим бактериальным простатитом в комплексное обследование для диагностики иммунных нарушений целесообразно включать определение CD3+, CD16+/CD56+, CD95 субпопуляций лимфоцитов, С4 компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, TNFce, ИЛ 1/3, slgA в эякуляте.

2. Для диагностики иммунных нарушений у больных хроническим абактериальным простатитом в комплексное обследование целесообразно включать определение CD3+/CD8+, CD3+/CD25+, CD20+/CD19+, CD95 субпопуляций лимфоцитов, СЗ компонент комплемента, ЦИК, индуцированного НСТ-теста, TNFa, ИЛ 1/3 в эякуляте.

3. Назначение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней в комбинированную терапию больных хроническим простатитом целесообразно после проведения комплексной оценки состояния общего и мукозассоциированного (местного) иммунитета.

4. Включение иммуномодулятора глюкозаминилмурамилдипептида (ликопида) в комплексную терапию больных с хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, с длительностью заболевания более 2 лет необходимо проводить лишь при наличии признаков гипоэргического ответа иммунной системы и отсутствии признаков «напряженности» иммунитета.