Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение нестабильности шейного отдела позвоночника у детей

На правах рукописи

ОРЛОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ.

14.00.35 - детская хирургия 14.00.12 - лечебная физкультура и спортивная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре детской спортивной медицины, детской медицинской реабилитации с курсом профилактической педиатрии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

Э.В.Ульрих - доктор медицинских наук, профессор С.Б.Тихвинский

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук, профессор

И.И.МирзОева

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Евдокимова

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного об разования

Защита диссертации состоится "1996 г.

в // час. на заседании диссертационного совета К 0841201 при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан ¿2._ 1996 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА: Кандидат медицинских наук И.А.Комиссаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Здоровью детей посвящено довольно много исследований (Амосов Н.М., 1978; Баевский Р.М.. 1979. Тихвинский С.Б.,1991 и др.). По данным статистики на первые места выходят заболевания органов дыхания, нервной системы и другие. Примерно 1/6 часть детей страдает разного рода хроническими заболеваниями, а 1/3 - функциональными расстройствами органов и систем.

Одной из причин таких заболеваний, как бронхиальная астма, астматический бронхит, дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей могут являться изменения в двигательных сегментах позвоночника, пораженного остеохондрозом (ОХ) (Иваничев Г.А., 1992). Обменные нефропатии (оксалатурия), энурезы, боли за грудиной, в животе и другие, более чем в 50% случаев связаны с патологией позвоночника (Мерзенюк O.e., 1986; Проскурин В.В., 1993).

Головная боль или головокружения, которые беспокоят детей в любом возрасте, в 85% случаев связаны с патологией шейного отдела позвоночника (ШОП). Причиной развития патологического процесса в позвоночнике и, в частности, в шейном отделе могут служить различные дисплазии, аномалии развития костных, связочных, мышечных структур, нарушение статики, травматические факторы, в том числе и катальная травма (Ратнер А.Ю., 1987-1990). Некоторые исследователи отмечают, что причиной развития неврологических нарушений у детей с невыявленной патологией ШОП при занятиях физкультурой по одной программе со здоровыми детьми могут быть физические перегрузки (Мугерман Б.И., 1988).

Благодаря этим наблюдениям и исследованиям, специалисты стали обращать внимание на состояние ШОП у детей. В литературе появились такие понятия, как "нестабильность", "гипермобильность" позвонков, как самостоятельные процессы или как проявление травмы или заболевания позвоночника.

Выделив нестабильность шейного отдела позвоночника (НШОП). как начальное проявление юношеского остеохондроза (ОХ) и одну из причин вертебро-базилярной недостаточности (ВБН), следует искать возможность профилактических мероприятий.

Исходя из вышесказанного, нам представлялось важным проанализировать собственный клинический материал с точки зрения влияния нестабильности ШОП на ряд функциональных показателей, отражающих резервные возможности организма, его развитие. Определить частоту отклонений от нормального развития позвоночника у практически здоровых детей, выявить основные причины, приводящие к ВБН, а также влияние мануальной терапии (МТ) позвоночника на вышеуказанные системы, НШОП и состояние здоровья в целом.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является изучение состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА), гемодинамики в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) и физического развития детей при формировании нестабильности шейного отдела позвоночника, а также выработка комплекса реабилитационных мероприятий с включением МТ позвоночника.

В связи с этим были определены следующие задачи:

- исследовать состояние ОДА и, в частности, позвоночника у практически здоровых детей;

- выявить диагностические признаки патологии ШОП и установить их роль в развитии вертебро-базилярной сосудистой недостаточности;

- исследовать физическое развитие и дать его оценку у детей с НШОП;

- оценить значение электромиоргафического (ЭМГ) исследования с биологической обратной связью (БОС) в диагностике и лечении НШОП у детей;

- оценить эффективность применения МТ у детей с НШОП;

- разработать комплекс лечебных мероприятий для детей с

НШОП.

Объект исследования.

1. 60 детей от 4 до 15 лет с клиническими проявлениями НШОП.

2. 218 детей от 4 до 7 лет, считающихся здоровыми.

Методы исследования. Изучение натального периода, ортопедический осмотр, антропометрия, физиометрия, рентгенологическое исследование ШОП, ЭМГ ШОП с БОС, ультразвуковая допплерография (ДППГ).

При статистической обработке материалов использованы параметрические методы вариационной статистики.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые изучено влияние МТ у детей с НШОП на состояние мускулатуры. Изучена корреляция до и после лечения МТ между клиническими проявлениями, данными ЭМГ, допплеро- и рентгенографии ШОП.

Впервые выявлена зависимость гемодинамики в брахиоцефальных сосудах, в частности позвоночных и сонных, от состояния ОДА в целом (разновеликости длины нижних конечностей и/или косого положения таза, состояния ШОП).

Впервые изучено влияние МТ позвоночника на резервные возможности организма детей, а также антропометрические показатели.

Впервые для оценки состояния мускулатуры ШОП у детей от 4 до 15 лет использован метод ЭМГ с БОС.

Практическая значимость работы.

1. Клинические, антропометрические и ДППГ показатели могут быть использованы для выделения детей в группы риска по развитию грубых нарушений осанки, сколиоза, ОХ, нарушений гемодинамики в ШОП, а также висцеро-функциональных расстройств.

2. Выявленная асимметрия, связанная с косым положением таза и/или разновеликой длиной нижних конечностей, может быть использована для создания групп риска по развитию ВБН.

3. МТ позвоночника может быть использована при лечении не только нестабильности ШОП, но и нарушений осанки, а также при ве-гето-функциональных расстройствах органов и систем. Это должно учитываться при организации работы диспансеров, реабилитационных центров и стационаров.

4. ЭМГ приборы с БОС могут быть использованы для диагностики состояния мускулатуры ШОП и оценки эффективности проводимого лечения.

5. Для лечения НШОП может быть рекомендован комплексный подход , включающий ортопедическую коррекцию длины нижних конечностей и деформации стоп, МТ. фиксацию и изометрическую гимнастику для мышц ШОП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рентгенологические признаки НШОП коррелируют с клиническими проявлениями и гемодинамическими изменениями в каротид-но-вертебральной системе как до, так и после лечения нестабильности позвоночника методом МТ. Это подтверждает значимость НШОП в возникновении ОХ, ВБН и связанных с ней разнообразных симптомов и

требует профилактического лечения.

2. У детей, страдающих БШОП, статические нарушения позвоночника. связанные с разновеликой длиной нижних конечностей и/или косым положением таза, коррелируют с натальной травмой, ЭМГ показателями, увеличением тонуса мышц шеи и изменением мозгового кровотока в ВББ с гомолатеральной стороны.

3. В комплексной терапии НШОП МТ является ведущим методом и должна использоваться в сочетании с лечебной гимнастикой (ЛГ), ортопедической коррекцией длины ног и деформации стоп, фиксацией ШОП и специальной изометрической гимнастикой для мышц шейного отдела. МТ позвоночника влияет на состояние 'мускулатуры ШОП, повышая выносливость, показатели статической и динамической работ, а также снижая тонус спазмированных мышц. При этом уменьшается асимметрия показателей по всем параметрам. МТ положительно влияет на длину тела, окружность грудной клетки (амплитуду вдоха-выдоха), кистевую динамометрию, жизненную емкость легких (ЖЕЛ). время задержки дыхания на вдохе и выдохе, тем самым повышая резервы организма.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции "Проблемы детской вертебрологии" (СПб. 1992), на заседаниях городского научного общества детских хирургов (СПб, 1993) и общеврачебной конференции ДГБ N 2 (СПб, 1993), городской научно-практической конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей (СПб, 1995).

Результаты научных исследований и методические рекомендации внедрены в деятельность ортопедической клиники СПбГПМА, детского сада N 28 г. Сестрорецка, а также в учебный процесс кафедры детской спортивной медицины, детской медицинской реабилитации ФУВ и курса вертебрологии ФУВ СПбГПМА.

Основные положения исследования опубликованы в 6 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, разделов собственных исследований и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 работы отечественных и 65 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 25 таблицами, ц рисунками и 3 картами обследования и лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Методы исследования. В работе обследовано 218 детей от 4 до 7 лет (контрольная группа) и 60 детей от 4 до 15 лет, находящихся на лечении в хирургических клиниках СПбГПМА по поводу НШОП (основная группа).

У всех детей основной группы ведущими жалобами были головная боль, головокружения, повышенная утомляемость, нарушения осанки. Им проводились: осмотр ортопеда, невропатолога, рентгенография ШОП, экстракраниальная допплерография и ЭМГ с БОС, а также антропометрические и физиометрические исследования. Учитывая высокий риск облучения детей при рентгенологическом исследовании и дороговизну допплерографии, эти обследования проводились только у детей основной группы.

В контрольной группе для выявления частоты ортопедической патологии среди детей, считающихся здоровыми, были проведены профилактические осмотры. Из них 62 детей семилетнего возраста, обучавшихся в средней школе N 107 и 156 детей от 4 до 7 лет, посещавших ясли-сад N 28 Сестрорецкого района СПб.

Антропометрические методы исследования включали в себя измерения длины тела стоя, сидя, окружность грудной клетки в паузе, на вдохе, выдохе, а так же массы тела, которые выполнялись по общепринятым методикам. Наряду с антропометрией, детям измерялась КЕЛ, проводились пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, а также кистевая динамометрия.

Уровень физического развития и степень гармоничности определялись с помощью центильных таблиц.

Ортопедический осмотр включал соматоскопические и соматомет-рические методики, методы исследования с дополнительным использованием специальных приемов, .оценивающих состояние позвоночника. Сомагоскопия представляла из себя осмотр всего ОДА. включая контуры мышц, крупных суставов, позвоночника, конечностей. Внимание обращалось на стопы, форму ног, положение таза и крестца, наличие аномалий осанки и деформаций позвоночника.

Отмечались мышечный дефанс (напряжение или локальный спазм паравертебральной мускулатуры), спазм грушевидной и ягодичных

мышц, болезненность по ходу седалищного нерва. Проводился тщательный осмотр кожи вдоль всего позвоночника с целью выявления данных о нарушении трофики, которые косвенно могли указать на возможную патологию позвоночного столба, включая врожденные аномалии.

Соматометрическими методиками оценивалась длина нижних, верхних конечностей и надплечий. Мануальными приемами выявлялось наличие ФБ. нарушение трофики мягких тканей, состояние паравер-тебральной мускулатуры. Определялась "суставная игра", смещение позвонков в передне-заднем и латеро-латерал,ьном напрвлениях. Так же выявлялся объем движений во всех отделах позвоночника по общепринятым методикам. Особое внимание уделялось ШОП. Проводились пробы с наклонами головы вперед, назад, в стороны, а так же с поворотами. Критерием нормы были тесты, установленные В.О.Марксом (1978). Выяснялись субъективные ощущения больного в виде наименее удобного положения, чувства дискомфорта появления боли в мышцах шеи. в голове. Все данные осмотра отмечались в специальных картах. Особое внимание уделялось асимметриям длины, как нижних, так и верхних конечностей.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит одна из главных ролей в диагностике нестабильности и других патологических изменений ШОП. Детям основной группы проводилась спондилогра-фия в 2-х стандартных проекциях, включая снимок через открытый рот, а так же в боковой проекции при анте- и ретрофлексии. Снимки выполнялись в положении ребенка стоя или сидя. Оценивалось наличие аномалий и пороков развития, нестабильность, включая подвывих в С1_г ПДС, состояние физиологического лордоза, а так же гипермобильность при функциональных пробах. Обращалось внимание на форму тел позвонков и межпозвонковой щели, т.е. выявлялись ранние признаки дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Рентге-нофункциональным признаком нарушения фиксирующей функции диска является стабильное или появляющееся только при движении позвоночника смещение одного или нескольких позвонков по отношению к нижележащему - появление нестабильности.

Для выявления последней мы проводили линию по задней поверхности тел позвонков. Если она прерывалась или становилась ломанной, то можно говорить о факте нестабильности в соответствующем ПДС. даже при смещении позвонка на 1 мм. Диагноз нестабильности

ставился, лишь при совпадении рентгенологического смещения (не менее 1 мм) и клинических проявлений (головные боли, головокружения и т.д.). Для выявления влияния имеющейся НШОП на гемодинамику в ВББ всем детям клинической группы была проведена экстракраниальная УЗ ДППГ брахиоцефальных сосудов. Исследования осуществлялись на базе ГКДЦ N 1 аппаратом Vasascan VL фирмы "Berner Ross", применялся карандашный датчик мощностью 4 МГц. Изучался кровоток по артериям каротидного бассейна, позвоночным, подключичным и надблоковым артериям с обеих сторон с использованием компрессионных проб по стандартным общепринятым методикам. За недостаточность кровообращения в ВББ принималось, как уменьшение, так и увеличение кровотока. В отличие от литературных данных, значимой асимметрией кровотока мы считали его разницу меньше, чем 30%. т. к. существовала корреляция такой асимметрии с клиническими проявлениями.

ЭМГ исследования были проведены 45 детям. Для оценки состояния мускулатуры ШОП нами использовался ЗМГ прибор "Миокор", основанный на принципе БОС. Особенностью его является наличие только поверхностных электродов, огибающая ЭМГ, а так же зрительные и слуховые сигналы обратной связи. Оценивался тонус грудино-ключич-но-сосцевидной и трапециевидной мышц с обеих сторон. Учитывались параметры, выражавшиеся в условных единицах, в состоянии относительного покоя и при выполнении динамической и статической работы. Учитывая большой процент нарушений осанки во фронтальной плоскости, связанных с разновеликой длиной нижних конечностей или косым положением таза ( по данным ортопедического осмотра), все дети для ЭМГ исследования были разделены на 3 группы: с равной длиной нижних конечностей, функциональным укорочением правой и соответственной левой нижней конечности.

Метод ЭМГ с БОС для диагностики состояния мышц ШОП у детей при его нестабильности, а так же для контроля лечения в нашей работе был использован впервые. На основании данных, полученных при исследовании, была разработана методика применения ЭМГ с БОС при НШОП у детей. Введен показатель асимметрии, позволяющий судить о разнице тонуса и способности симметричных мышц к сокращению. Уменьшение показателя асимметрии говорило о положительной динамике в функциональном состоянии мускулатуры.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты клинических исследований показали, что на первом месте у детей основной группы, находящихся в клинике, были жалобы на быструю утомляемость, головную боль, головокружения, дискомфорт и боль в области шеи, спины, эмоциональную лабильность (табл. 1). Почти у половины детей (47%) отмечалось снижение памяти, частыми были боли в животе. Не последнее место занимали жалобы на нарушение сна и зрения. У 25% детей головная боль и головокружения были связаны с изменением положения головы. У 65% были выявлены признаки ВБН.

После проведенных исследований всех детей мы условно разделили на 2 группы: с вышеперечисленными жалобами, но без изменения кровотока в ВББ и с теми же симптомами, но с изменением кровотока. Деление на 2 группы имело принципиальное значение для правильной оценки и трактовки ряда симптомов. Известно, что снижение кровотока в ПА ведет к нарушению кровоснабжения стволовых структур головного мозга, что клинически может выражаться в гипертонических, гипертермических, а так же абдоминальных кризах (Фафенрот В.А., 1992). Это соответствовало и нашим наблюдениям. Характерным для проявления ишемии ствола головного мозга являются и общие вегетативные нарушения, такие, как общий гипергидроз, а так же гипергидроз ладоней и стоп. Из перечисленных признаков мы в своей работе наиболее подробно остановились на гипертермии, которая наблюдалась у 4 человек, зрительных нарушениях - 10 человек и проявлениях соматических дисфункций - 41 человек. У всех детей с гипертермией были аналогичные жалобы на головную боль, головокружения, нередко связанные с изменением положения головы, на появление тошноты, рвоты, болей в животе. У двух из них отмечалось снижение зрения, они так же вошли в группу детей с нарушением работы зрительного анализатора.

Характерной особенностью нарушения зрения у этих детей было частое одностороннее его проявление, резкое начало и быстрое прогрессирование. Как правило, такие нарушения имели место со стороны, соответственно изменению кровотока в ПА. У одного ребенка было врожденное сходящееся косоглазие, которое мы расценили как субклинический признак хронической ВБН, вызванной натальной травмой.

У 60% детей отмечена слабость связочного аппарата, у всех детей - нарушения осанки, наличие функциональных блоков (ФБ); у многих ограничение объема движений в позвоночнике и снижение тонуса мышц в ШОП, выраженный дефанс задне-шейной группы мышц, вынужденный наклон головы в сторону, разновеликая длина нижних конечностей (72%). Множественные ФБ, выявленные с помощью мануальных методов диагностики, показали их взаимосвязь с функциональными нарушениями органов и систем. Так, у детей с ФБ в поясничном и пояснично-крестцовом отделах были жалобы на боли в животе, функциональные расстройства кишечника, в виде запоров или неустойчивости стула, оксалатурия. энурез и др. (табл. 1). У ряда детей 11 чел. (18.3%) было отставание ручной моторики, которая влияла на почерк, у 7 чел. (11,7%) отмечались речевые расстройства.

Таким образом, анализ клинических данных показал, что дети с НШОП имеют очень разнообразную клинику заболевания. Часть симптомов (с 1 по 14 пп. табл. 1) являются проявлениями ВБН, остальные вызваны непосредственно НШОП, ФБ или мышечной асимметрией. Как одна, так и другая группа симптомов чаще связана или обусловлена перенесенной натальной травмой (85%). Каждый симптом является очень манифестным, а сочетание их дает более тяжелое течение патологии ШОП.

Осмотр ОДА этих детей показал, что наиболее выраженные признаки ортопедической патологии и, в частности, позвоночника приходятся на 11-14 лет. Именно в этом возрасте дети чаще всего обращались за помощью. Поэтому, чтобы проследить за динамикой показателей у детей в более раннем возрасте, не обращавшихся к специалистам, мы выделили контрольную группу.

Таблица 1

Клинические признаки нестабильности шейного отдела позвоночника до и после лечения.

1 До лечения После i лечения 1 i Эффективность!

лечения |

1 Клинические

i 1

1 признаки Абсол. % от Абсол. [йот чи-|

1 (симптомы) кол-во общего кол-во |сла б-х|

(чел.) числа больных (чел.) |с данн-| |ым при-] 1 знаком | i i % 1

1 1 2 3 4 1 1 1 5 | I i 6 1

|1. Головная боль 55 92 3 1 1 1 5* | 95 |

12. Головокруже- 1 1

I ние 46 76,6 1 1 2* | 98 |

|3. Тошнота 21 35 0 1 0 | 100 |

|4. Рвота 6 10 0 1 0 | 100 |

15. Вестибулярные 1 1

1 расстройства 9 15 1 1 11* 1 89 |

16. Изменение АД: 12 20 1 1

|- повышение 4 6,7 0 1 0 | 100 I

|- понижение 8 13,3 3 1 25* | 75 |

17. Гипертермия 6 10 0 1 0 | 100 |

18. Эмоциональная 1 1

1 лабильность 36 60 6 1 17* I 83 |

|9. Нарушение сна 8 13,3 2 1 25* | 75 |

110.Быстрая утом- 1 1

1 ляемость 60 100 20 1 33 | 67 |

1 И.Снижение па- 1 1

1 мяти 28 47 7 1 25* | 75 |

112.Речевые рас- 1 1

1 стройства 7 11,7 7 111,7* | |

113.Ухудшение 1 1

1 ручной мото- 1 1

1 рики i 11 18,3 10 1 82* | i р 18 I i

1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 | 1 | 4 1 1 1 5 I 1 | 1 6 I

1 1 114.Снижение ост- 1 1 1 1 1 1 1 1

| роты зрения | 10 1 16,6 | 4 1 40* I 60 |

I15.Косоглазие | 1 1 1.7 | 1 11.7* | |

116.Гипергидроз: 1 1 1 1 1

I - общий 1 8 1 13.3 | 2 1 25' | 75 |

1- ладоней и стоп| 9 1 15 | 3 1 33 | 67 |

117.Боль в мышцах| 1 1 1 1

|- шеи 1 35 1 58,3 I 2 1 6* | 94 |

1 - спины | 38 1 63,3 1 4 1 11* 1 89 |

|- поясн. области! 41 1 68,3 | 6 1 15* | 85 |

1 - рук 1 1 1 1.7 | 0 1 0 | 100 |

|- ног 1 2 1 3.3 | 0 1 0 | 100 |

118.Дискомфорт | 1 1 1 1

1(усталость) в | 1 1 1 1

1 области: 1 1 1 1 1

1 - шеи 1 54 1 90 | 3 1 5.5* | 94,5 |

I - спины | 55 1 92 | 4 1 7* | 93 |

|- поясницы | 57 1 95 I 4 1 7* | 93 |

1- ног 1 14 1 23.3 | 2 1 14* | 86 I

1- РУК ! 3 1 5 I 0 1 0 | 100 I

I19.Кардиалгии I 6 1 ю | 0 1 0 | 100 |

|20.Боли в животе| 20 1 33,3 | 2 1 ю* | 90 |

121.Энурез | 11 1 18,3 | 1 1 9* | 91 1

122.Оксалатурия | 9 1 15 | 2 1 22** | 78 |

123.Следы белка в| 1 1 1 1

1 моче | | | 4 1 6,6 I 1 1 1 1 1.6 I | | 98,4 | |

Примечание: * - симптомы остаются, но появляются гораздо реже, меньшей интенсивности,

**- транзиторно.

В сравнении с контрольной группой, где нарушения осанки встретились в 92% (76,1 % в сагиттальной плоскости и 56,4% - во фронтальной), у детей клинической группы эти же изменения были выявлены в 100%, причем во фронтальной плоскости в 76,7%, что на

20% больше, чем в контрольной группе (таблица 2). Так же несколько больше процент сколиозов - 5% против 2,5%.

Вынужденный наклон головы в клинической группе встретился в 2 раза чаще, чем в контрольной и составил 50% от обследуемых, причем в сторону "короткой" ноги в 77% случаев.

Что касается функциональной разновеликости длины нижних конечностей. то она встречается в обеих группах, являясь причиной сколиотической осанки у 72% детей в основной группе и 67% - в контрольной. Причем, "укорочение" конечности составило в подавляющем большинстве случаев 1 см и с левой стороны преобладало (63%). Распределение детей по типам осанки показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение детей по типам осанки.

Плоскость

Тип осанки

Группа больных, обследованных в клинике

Абсолютное кол-во

Контрольная группа

Абс. кол-во (%)

Сагиттальная

I (плоская)

II (плосковогнутая)

III (круглая)

IV (кругло-вогнутая)

V (сутулость)

18 (40,9)

22 (50) 4 (9,1)

67 (40,4)

14 (8,4)

8 (4,8)

65 (39,1)

12 (7.2)

ВСЕГО

-1-

Фронталь- |Сколиотическая ная |осанка

IСколиотическая I болезнь

44

166

43 (72) 3 (5)

118 (59.6) 5 (2.5)

ВСЕГО

46

123

Измерение длины верхних конечностей выявило укорочение одной из них на 1 см в 32% случаев в контрольной группе и в 33% - в основной, причем, укорочение справа отмечалось в 3,5 раза чаще: чем слева.

Таким образом, анализ данных осмотра выявил ухудшение ортопедических показателей с возрастом. У детей, обращавшихся с жалобами, гораздо выше доля нарушений осанки и, в частности,сколиоти-ческого компонента, растет процент асимметрий. Вынужденный наклон головы в 2 раза чаще встречается у детей с определенными жалобами и обследованных в клинике, намного чаще отмечается усиление капиллярного и сосудистого рисунка, как в области шейно-грудного перехода, так и в области крестца. Идентичность признаков патологии ОДА в основной и контрольной группе дает основание, по нашему мнению, считать их доклиническими и позволяет думать о создании групп риска по развитию сколиоза, остеохондроза, ВБН и вегето-со-матических расстройств.

Рентгенологическое исследование ШОП, проведенное всем детям основной группы, выявило, что вынужденный наклон головы в сторону имели 33% исследуемых. Уменьшение лордоза (43,3%) начиналось с 7 лет, и наиболее выражено в группе детей 8-10 лет, а симптом, так называемой, "свечи", - у детей 11-13 лет, причем у детей младшего возраста, практически, не встречается. Угловое кифозирование появляется с 9 лет и старше (18,5%) и большей частью в С3_4 и С4.5 ПДС, э-образная форма шейного лордоза была связана с угловым ки-фозированием и проявила себя в более старшем возрасте.

Нестабильность встречалась во всех ПДС. Наиболее нестабильным являлся сегмент С2_3 и составил 52% от общего числа всех нестабильных сегментов. Этот симптом с 12 лет сочетался с дегенеративно-дистрофическим признаком в виде изменений формы позвонков (18.3%). Наибольшим изменениям подвергался средне-шейный отдел (С3,4,5) с акцентуацией на С4 (41%). Сужение межпозвонковой щели, в основном, наблюдалось в С4_-5, С5.6 ПДС, и составило 83.3% от всех детей с этим признаком. Врожденные аномалии представлены аномалией Киммерле - 33,3% (17 чел.), добавочными шейными ребрами - 33,3% (17 чел.) и врожденным сужением позвоночного канала -25,4% (13 чел.). У 8 человек было сочетание этих признаков. Анализ функциональных рентгенограмм показал наиболее выраженную гипермобильность в верхне-шейном отделе (65%). Частота увеличения

подвижности С4_5 возрастает с годами.

Большая встречаемость гипермобильности в ПДС при сгибании и разгибании указывает на несостоятельность - слабость связочного аппарата и мышц задне-шейной группы. В целом, нестабильность и гипермобильность увеличивается с возрастом.

Анализ допплерогоафии. проведенной 56 детям, показал, что у 39 человек (69,6%) имелись нарушения гемодинамики в артериях бра-хиоцефального ствола, причем патология с левой стороны преобладала и составила 61,5%. С правой стороны она встречалась в 38,5% (15 чел.), и большая часть от общего числз приходилась на позвоночные артерии (68%). Изучение данных выявило зависимость кровотока от разновеликости длины нижних конечностей или косого положения таза. Так, у детей с функциональным укорочением левой нижней конечности, изменение кровотока с левой стороны встречалось чаще, чем с правой и составило 73%, и, наоборот при правостороннем укорочении нижней конечности, где изменение кровотока справа составило 84,6%. При равновеликой длине нижних конечностей изменение гемодинамики встретилось с обеих сторон в одинаковом количестве, но нормальные ее показатели были в 64,3% случаев, тогда, как при левостороннем "укорочении" - в 16%. а при правостороннем - в 25%.

Электромиографические исследования у 45 детей разного возраста основной группы также показали зависимость электрической активности грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц от изменения статики позвоночника, связанного в разновеликой длиной нижних конечностей или косым положением таза. В сформированных 3 группах с "укорочением" левой нижней конечности, правой нижней конечности и равновеликой длиной нижних конечностей (28, 8 и 9 человек, соответственно) были выявлены: снижение выносливости мышц в 86% случаев, асимметрия показателей при выполнении динамической и статической работы, а так же в состоянии относительного покоя. Причем, на стороне, гомолатеральной функционально укороченной ноге, отмечалось повышение тонуса мышц "в покое" и более низкие показатели выполняемой работы. Анализ полученного материала показал, что в группе детей с "укорочением" левой нижней конечности тонус мышц слева был выше в 77, 2% случаев, с "укорочением" правой нижней конечности, тонус мышц справа был выше в 84,3%, а при равновеликости ног повышение тонуса мышц справа и слева бы-

ло в одинаковом количестве, и показатели асимметрии тонуса были недостоверны.

Изучение Физического развития и резервных возможностей организма выявило, что появление нестабильности шейного отдела позвоночника не зависит от пола, возраста, типа конституции. Так, обследованные дети основной группы в подавляющем большинстве случаев имели мезосоматический тип телосложения и гармоничное развитие. Физиометрические исследования показали снижение резервных возможностей организма у детей 9-14 лет за счет уменьшения времени задержки дыхания, как на вдохе, так и на выдохе.

Лечение.

Учитывая данные исследований, нами был выработан комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, включающий в себя решение следующих задач:

- создание равносиловой нагрузки на нижние конечности;

- ликвидация нестабильности шейного отдела позвоночника, функциональных блоков позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений;

- нормализация биомеханики позвоночника;

- улучшение кровотока в системе брахиоцефальных артерий;

- релаксация спазмированных мышц;

- повышение силы и выносливости мышц шейного отдела позвоночника;

- уменьшение висцеро-функциональных изменений;

- создание собственного мышечного корсета;

- коррекция осанки и деформации стоп;

- повышение резервных возможностей организма.

Лечение проводилось в 3 этапа. На первом, начальном, этапе осуществлялась коррекция разновеликости длины нижних конечностей и деформации стоп с помощью ортопедических стелек, изготавливаемых индивидуально. На этом фоне, стационарно (2 этап) проводилась мануальная терапия позвоночника, включающая релаксационные методики, мобилизацию, а так же манипуляции.

С первых же сеансов МТ детям фиксировали ШОП с помощью стеганного ватного воротника. Он использовался ежедневно в течение двух недель, до конца курса мануальной биомеханической коррекции позвоночника. Одевался утром, снимался перед сном. Осуществлялась

стабилизация позвоночно-двигательных сегментов, которая особенно важна при их гипермобильности. Одновременно создавалась легкая длительная тракция шейного отдела и, соответственно, релаксация мышц, находящихся в спазме. Для ликвидации последствий гиподинамии шейного отдела и укрепления связочно-мышечного аппарата проводилась изометрическая гимнастика с сопротивлением, не снимая воротника. Сила сопротивления была умеренной до чувства дискомф-рота и боли. Время сокращения мышц начиналось с 5 сек. и, постепенно увеличиваясь, заканчивалось к третьей недели 7-8 секундами, в зависимости от возраста. Время релаксации так же вначале составляло 5 сек., затем к концу 2 недели увеличивалось до 6 сек, а к концу 3 недели вновь уменьшалось до 5 сек.

Третий этап начинался после выписки больного из стационара. Детям амбулаторно назначалась лечебная гимнастика для формирования мышечного корсета и дальнейшей коррекции осанки и деформации стоп.

Контрольное исследование проводилось сразу после биомеханической мануальной коррекции позвоночника, а ортопедический осмотр дополнительно и через 6 месяцев.

Результаты лечения.

В результате проведенного лечения у всех детей отмечалась положительная динамика. Данные исследований выявили эффективность проведенного лечения от 60% до 100% по ряду показателей (таблица 1).

Такие симптомы как тошнота, рвота, гипертермия, дискомфорт и боль в мышцах исчезли полностью. Головная боль и головокружения в 95% и 98%. соответственно. По другим признакам отмечалось уменьшение их проявлений.

Улучшение ортопедических показалей выражалось в уменьшении тонуса спазмированных задне-шейных мышц, в исчезновении вынужденного наклона головы, уменьшении ФБ. Повторный осмотр после комплексных лечебных мероприятий выявил исчезновение асимметрии осанки во фронтальной плоскости в 49% случаев, улучшение физиологических изгибов у 46,3%. У 62% детей стада равной длина нижних конечностей через 6-8 месяцев от начала лечения. Это уменьшило количество сколиотической осанки.

Динамика показателей рентгенологического обследования, про-

веденного у 25 детей, показала увеличение лордоза в 50% случаев, в 70% - изчезли признаки подвывиха в С,.2 в ПДС, при нестабильности в одном сегменте полностью ее исчезновение и уменьшение, если она была в нескольких сегментах. Так же не проявляло себя угловое кифозирование, уменьшилась гипермобильность. Произошла разблокировка в суставах, и появилась мобильность при функциональных пробах.

Динамика кровотока выявила его нормализацию у 57% детей. У остальных отмечалось улучшение: оставались изменения только при функциональных пробах. Эффективность от лечения по всем артериям составила 87.5%, по правой позвоночной артерии - 89,5%, по левой - 72%.

Анализ электромиографических исследований показал улучшение по всем исследуемым параметрам. Выносливость мышц увеличилась в 100% случаев. Уменьшились: показатели асимметрии тонуса мышц в "покое" и при выполнении работы и электрическая активность мышц в состоянии относительного покоя.

Положительная динамика отмечалась и по всем антропо- и Физи-ометрическим параметрам. Длина тела увеличилась в среднем на 1,4 см, жизненная емкость легких на 280 мл, время задержки дыхания на вдохе на 3,8 сек, а на выдохе на 5, 38 сек. амплитуда окружности грудной клетки на 3,1 см, а сила кисти, в среднем,на 1,6 кг.

ВЫВОДЫ:

1. Нестабильность шейного отдела позвоночника является одним из критериев ранней диагностики начальных проявлений остеохондроза и/или нательной травмы.

2. Изменения опорно-двигательного аппарата, установленные у детей с нестабильностью шейного отдела (разновеликость длины нижних конечностей, сколиотическая установка, вынужденный наклон головы, мышечная асимметрия шейного отдела) являются важными прогностическими признаками развития тяжелой патологии шейного отдела позвоночника, что диктует необходимость создания групп риска по сколиозу, остеохондрозу, вертебро-базилярной недостаточности, а так же вегето-соматичнским расстройствам.

3. Проявление нестабильности позвонков зависит не от величины их смещения, а от степени вегето-функциональных расстройств и

нарушений экстракраниальной гемодинамики. Манифестация клинических признаков нестабильности шейного отдела позвоночника поддерживается статическими нарушениями ОДА, вызванными разного рода изменениями осанки, разновеликостью длины нижних конечностей и деформацией стоп.

4 . Лечение нестабильности ШОП должно быть в обязательном порядке комплексным и включать ортопедическую коррекцию, изометрическую гимнастику, мануальную терапию и фиксацию шейного отдела позвоночника.

5. МТ способствует снижению тонуса спазмированных мышц, повышая их силу и выносливость и увеличивает резервные возможности организма, улучшая функциональные показатели, подтверждая прямую связь этих расстройств с патологией позвоночника.

6. Метод электромиографии с биологической обратной связью является ценным в диагностике и лечении детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Детей со статическими нарушениями ОДА в виде изменений осанки во фронтальной плоскости, с разновеликостью нижних конечностей, целесообразно относить к группе риска по развитию сколиоза, остеохондроза позвоночника, также ВБН и с диагностической целью следует проводить допплерографию брахиоцефальных сосудов.

2. При выявлении ВБН следует проводить осмотр всего ОДА, обращая внимание на имеющиеся асимметрии.

3. Для рентгенодиагностики НШОП необходимо проводить спонди-лограммы в прямой и боковой стандартных проекциях с обязательным включением фронтального снимка через открытый рот.

4. Для диагностики состояния мускулатуры и оценки эффективности после лечения целесообразно использовать портативный ЭМГ прибор с БОС "Миокор".

5. Без ортопедической коррекции имеющихся отклонений эффективность лечения снижается, поэтому при функциональной разновели-кости длины нижних конечностей и косом положении таза рекомендуется проводить ортопедическую коррекцию разнодлинности ног и деформации стоп.

6. При стойких вегето-функциональных нарушениях внутренних органов, не поддающихся медикаментозному лечению необходимо про-

водить мануальную диагностику и коррекцию позвоночника для выявления связи последнего с имеющимися дисфункциями внутренних органов.

7. Лечение НШОП должно включать ортопедическую коррекцию разновеликости нижних конечностей, фиксацию ШОП, изометрическую гимнастику для мышц шейного отдела с последующим формированием всего мышечного корсета с помощью средств ЛФК, при ведущем значении МТ.

8. Для оценки эффективности лечения методом мануальной коррекции следует использовать пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, кистевую динамометрию, спирометрию, амплитудное значение окружности грудной клетки и длину тела.

9. При организации реабилитационных центров необходимо учитывать включение в штат специалиста-вертебролога со знанием мануальной диагностики и коррекции.

10. Показания и противопоказания к мануальной терапии у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и оценка эффективности лечения заболеваний и пороков развития шейного отдела позвоночника у детей // Тез. 1 Международной научно-пр. конференции.- г.Дубна, август, 1992,- с. 226;

2. Опыт применения мануальной терапии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника у детей // Тез. научно-пр. конференции "Проблемы детской вертебрологии",- СПб.- 25-26 ноября, 1992.- с. 4-5;

3. Роль допплерографии в диагностике и оценке эффективности лечения дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника у детей// Тез. научно-пр. конференции "Проблемы детской вертебрологии",- СПб.- 25-26 ноября, 1992 с. 17-18 (со-

авт. Ульрих Э.В., Филатова A.B., Яновский В.Ф.);

4. Опыт применения метода биологической обратной связи в диагностике и лечении дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника у детей. // Тез. 2-й научно-практической конференции по проблемам биологической обратной связи,- СПб.- июнь, 1993,- с. 25-26;

5. Изменение кровотока в вертебро-базилярной системе и раз-новеликость нижних конечностей как следствие натальной травмы // Тез. научно-пр. конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей,- СПб.-апрель, 1995.-е. 26-27 (соавт. Ульрих Э.В.);

6. Влияние натальной травмы шейного отдела позвоночника на снижение резервов адаптации организма у детей // Тез. научно-пр. конференции "Перинатальные факторы риска и последующее развитие детей,- СПб.- апрель, 1995,- с. 25-26.