Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика и лечение нарушений в фетоплацентарной системе при синдроме задержки развития плода

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ рГБ ОД АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

1 з № ^

На правах рукопису БІНЬКОВСЬКА Алла Миколаївна

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ У ФЕТОШІАЦЕНТАРНІЙ СИСТЕМІ ПРИ СИНДРОМІ ЗАТРИМКИ РОЗПИТКУ ПЛОДА

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому месячному Державному університеті ім. М.1.Пирогова.

Наукові керівники: локтор медичних наук, професор

Григоренко Ііетро Петрович;

доктор медичних наук, професор Процек Олена Герасимівна;

Офіційні опоненти: локтор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіівна;

локтор медичних наук

Товстановська Валентина Олександрівна;

Провідна організація: Київський державний інститут

удосконалення лікарів.

Захист дисертаціі відбудеться _______________І99бр.

о_______голині на засіданні спеціалізованої вченоі Ради

50.14.01/ по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня локтора наук за сіісціьльностяі/.и "Педіатрія", "Акушерство -~~і' гінек6логія""в ТнститутТ педіатрії Г’акушерства’і гінекології Академіі медичних наук Украіни 1.252052, м.Киів, вул.Иануільсь-кого, 6>.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрі і, акушерства і гінекологіі АМН Украіни.

Автореферат розісланий ____________1996р.

Вчений секретар спеціалізованої вченоі Ради кандидат медичних наук

Я.В.КВАШНІНА

Акт^альн1сть_проблемил Синдром затримки розвитку плола І.СЗИ1/ є синіє» з основних причин високоі перинатальноі та литя-чоі смертності ІА.В.Логвіненкс і співавт., 1969; Т.А.Ганчева,

1990; О.Т.Михайленко і співавт., 1992).

Частота поширення синдрому серел новонароджених становить віл 5 ло 30£ і має стійку тенленцію ло зростання (А.Т.Бунін,

1968; А.Н.Стрижаков і співавт., 1988; Е.М.Віхляєва, Ф.С.Бавоєва, 1990; В.Ф.Петербурзька, 1992; W.J.Ott, 1969; Mor-Yosef Sb. et

ol, 1990).

Встановлено, шо найбільш частою причиною порушення стану плола є плацентарна недостатність (Г.М.Савельева і співавт.,

1991; Т.В.Санлуляк, Л.О.Бартулей, -1992; Л.В.Тимошенко і співавт., 1992; J.Proud, А.к.Grant, 1988).

Тому луже важливо піл час вагітності правильно оцінити функцію плаценти і провести адекватну терйГ.ію іі недостатності з метою пролонгування вагітності ло строку, при якому можливе виживання новонародженого. . ...

Плацентарна недостатність, як правило, проявляється, зниженням матково- і фетоплацентарного кровообігу, шо може призвести ло сповільнення розвитку і росту плола в результаті порушення трофічної функції плаценти і гіпоксіі плола, обумовлених зміною газообміну в плаценті (О.Т.Михайленко і співавт., 1985; Г.М.Савельева, М.В.Федорова, 1985; Г.М.Савельева і співавт., 1991; c.Lin, к.Evans , 1984). -

Проте немає вичерпних ланих про етіологію та патогенез СЗИІ, точно не визначено частоту зазначеної патології, недосконала система відбору вагітних жінок ло групи підвищеного ризику шоло розвитку СЗШ. З'явилося багато повідомлень відносно метолів ліаг-

hoc тики, профілактики та лікування C3FL1 (.А.В.Логвіненко і співавт.', 1969; Е.І.Матеша, І.І.Молчун, 1969; І.Іі.Ларичева, С.А.Вітушко, 1990;

Н.В.Стрижова і співавт., 1992.; Л.В.Тимошенко, 199с.; Л.Г.Назаренко, 1992, 1994; 0.Т.кихайленко і співавт., 1992; ..т,.Со>: et сі , 1988;

U.Moller , 1989..

Проте застосовувані метоли не оптимальні, у зв’язку з чим важливим е полальша розробка заходів, спрямованих на ранню шагностику СЗШ, профілактику та лікування синдрому.

У зв’язку з цим дальше поглиблене вивчення проблеми гїпотрофі і плода має не мите теоретичне, але й велике практичне значення.

Мета роботи. Знизити частоту гіпотрофії плода і перинатальну смертність при цій патологіі, шляхом ранньої діагностики і прорілакти порушень в системі "мати-плацента-плід".

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості протікання вагітності та пологів при синл ромі затримки розвитку плода.

2. Виявити соціально-біологічні та медичні фактори, що впливають на розвиток і перебіг вагітності при гіпотрофії плода.

3. Вивчити гормональний гомеостаз при СЗНІ.

4. Дослідиш роль білкового і ліпідного обміну у системі "мати-плід-плацента-навколоплідні воли" при гіпотрофії плода.

5. Розробити систецу організаційних та лікувально-профілактичних заходів при синдромі затримки розвитку плода.

Наукова новизна. Вперше пропонується комплексне вивчення системи "мати-плід-плацента-навколоплідні воли" при синдромі затримки розвити] плода, з вивченням гормонального, амінокислотно-білкового і ліпідного гомеостазів у залежності від ступеня гіпотрофії плода, встановлено, шс гіпотрофія плода і розвиток СДР обумовлені гіпоксією з порушенням гормонального, амінокислотно-білкового і ліпідного обмінів у системі *мати-плацента-плід" . Доведено необхідність включення в комплекс лікувалі

-профілактичних заходів при СЗРП препаратів, які сприяють нормалі-ціі матково-плацентарного кровообігу та порушених обмінів, шо веде зниження гіпотрофії плода і перкнатальноі смертності.

пронесені клініко-лаборатсрні лослід-ння показали, шо гіпотрофія плола і розвиток СДР обумовлені гіпок-єю з порушенням гормонального, амінокислотно-білкового і ліпілного мінів у системі "мати-плацентв-пліл". Обгрунтована лоцільність вико-стання показників гормонального, білково-азотисто-амінокислотного і підного обмінів для визначення стану плола на рівні з антропометрич-ми даними. Для корекціі фетоплацентарноі недостатності і профілак-ки СЗНі запропоновано комплекс спазмолітиків, бета-міметиків з корек-ею амінокислотно-білкового обміну кристалічними розчинами амінокис-т і ліпілного обміну есенціальними фосфоліпілами з антенатальною о£> і лак тик сю РДС глюкокортикоілами.

02?2Ш§!ій5і_!52_2ї!12£5їься_ло_захист^.

1. Комплексне вивчення гормонального, амінокислотно-білкового і підного обмінів показало наявність змін в Ьетошіацентарній системі,

знаходяться в залежності віл сіупеня гіпотрофії плода.

2. Для діагностики перинатадьноі гіпотрафіі необхідно проволити динаміці) кардіотокографію, ультразвукове дослідження, а також дос-

пження гормшального, амінокислотно-білкового і ліпілного обмінів.

3. У новонароджених з гіпотрофією виявлено зміни гормонального иеостазу, білкового та ліпілного обмінів в залежності віл ступеня потрофіі плола.

4. Розроблена система організаційних, профілактичних та лікувальних колів лля вагітних з гіпотрофією плола та іх новонароджених.

5. Включення в комплекс лікування СЗРП і антенатальної профілакти-синдрому дихальних розладів реополіглюкін-гепарин-тренталовоі сумі, бета-міметиків із сігетином, кристалічних розчинів амінокислот, знціальних фссфсліпілів у поєднанні з глюкокортикоілами, нормалізує

6

матково-плацентарний кровоплин, білковий та ліпідний обміни з піде ленням синтезу легеневого сурфактанту і сприяє покрашенню клінічни показників (зменшило частоту гіпотрофії у плопів в І,4 раза, СДР в 2,3 рази, асфіксію новонароджених на 15,4%, перинатальну смертніст в £,2 рази).

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта д_розробк

наукових результатів, шо виносяться на захист.

1. З метою вивчення частоти і факторів ризику виникнення синя затримки розвитку плода зроблено ретроспективний клініко-статистич аналіз 4165 історій пологів та індивідуальних карт вагітних і 420Е торій новонароджених, а також 139 вагітних і 151 плода досліджував групи.

2. Забезпечено визначення вагітних досліджуваної групи (.по сі нях гіпотрофіі і контрольноі групи ;І37 випадків) для вивчення гс нального, амінокислотно-білкового та азотистого обмінів.

3. Розроблена схема лікування та проведена іі клінічна апробг у 139 вагітних під контролем више згаданих досліджень.

4. Здійснено аналіз всіх одержаних матеріалів та іх статистці обробка.

Апробація роботи і публікації. Основні положення дисертаціі : ставлені на IX з'їзді акушерів-гінекологів Украіни (Дніпропетровсі 1991 ,ІХ, X, XI об’єднаних наукових медихо-технічних конференціях ниця,І99І, 199?., 1993); на республіканській міжвузівській студентс конференції (.Вінниця, 1992) нагороджена дипломом за 11 місце; 1У В< союзній конференції "Біовнтиоксидант" (.Москва, 1992,.

За темою дисертаціі опубліковано 9 наукових робіт.

Впровадження результатів дослідження.Основні положення днсер’ впроваджені в пологових будинках Хмельницької та Вінницької облас' Випушено інформаційний листок: "Організаційні та лікувально-профі; тичні заходи при синдромі затримки розвитку плода".

Структура і об’єм дисертації. Дисертація викладена на 147 ст<

ах машинописного тексту, ілюстрована 25 таблицями, робота склалаєть-я з вступу, огляду літератури, опису метолів дослідження, 3 глав яасних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і

лиску літератури. Показчик літератури включає 347 джерел, серед них -77 вітчизняних, 140 - зарубіжних авторів.

ЗІІІСТ РОБОТИ

Лля розв’язання порушених у ро-

зті завдань нами проведено комплексне обстеження 139 жінок, вагітність

яких ускладнилась через синдром затримки розвитку плода, і 151 ново-

іродженого з гіпотрофією.

Для порівняльного аналізу обстежено 137 здорових жінок з фізіоло-:чним перебігом вагітності і 115 доношених плодів.

Зроблено ретроспективний клініко-статистичний аналіз 4165 істо-:й пологів та індивідуальних карт вагітних і 4205 історій новонаров-іних для з’ясування частоти розвитку перинатальноі гіпотрофіі, уск-шнень з боку матері і плода.

У результаті досліджень розроблено лікувально-профілактичні захо-: при синдромі затримки розвитку плода.

Для оцінки змін у системі "мати-плацента-плід-навколоплівні води" овепено комплексне дослідження, яке включає визначення показників рмонального балансу в сироватці крові матері і плова раліоімуноло-ЧНИМ метолом (в нмоль/л', при ДОПОМОЗІ наборів "СІ" І ” Сеа-Іге-Согіп" ранція, - лля естрадіолу і прогестерону, ИБОХ - для естріолу і ацентарного лактогену, білкового обміну і загальний білок - реф-ктометрично на апараті РШІ-З, фракційний склав білків - метолом зктрофорезу на папері рм-". А.Е.Гурвіч, 1955-, амінокислотний над - метолом розподільноі олномірноі нисхілноі хроматографії папері и*-І і,Т.С.Пасхіна, 1985/,небілкових азотистих компонентів ілийковий азот та сечовина визначались стандартними наборашГБіотест’

6

креатинін - за метолом Поппера;, показників ліпілного обміну ■(загальні ліпіди (ЗЛ) - визначали наборами "Біотест” (Lacheaa), фосЬоліпіли (ФЛ), вільний холестерин іЗХ;, неестерифіковані жирні кислоти (ЯЕЙК), тригліцерили (ЇГ-, ефіри холестерину (ЕХ/ і спектр фосфоліпідів, розполіл на фракціі проводили метолом тонкошарової хроматографії на пластинах “sulufol-uv-s^v (В.Н.Ростовцев, Г.Е.Резнік, 1982). Стан плола і плаценти оцінювали при допомозі ультразвукового дослідження, записування карліотоко-грам (КЇГ) з оцінкою за шкалою «.Fischer, 1976.

?§§ї2£2&™_5°2-2І5*£0Ь_!&_І2_обгово£ення Згідно з нашими спостереженнями, частота розвитку СЗИІ становила 16,55ь, шо узгоджується з даними інших авторів іО.М.Стриженов і співавт., 1966; З.Е.Рапзинеький і співавт., 1990; О.Т.Михайленко і співавт., 1992; В.О.Товстановська, 1994,. Виявлено, шо СЗИІ має місце в усіх періодах фертильного віку жінок. Разом з тим, він трапляється частіше у першороляпшх - 64+1,83 і віком до 20 років - 26,04+1,67 і 21-25 - 41,9+1,67.

Доведено, шо частота СЗИІ залежить від цілого ряду факторії (соціальних, економічних, демографічних та ін./. Однак істотну роль у розвитку пренатальної гіпотрофії відіграють ускладнення вагітності і соматичні захворювання матері. Найчастіше ЗШ спостерігається у жінок із захворюваннями серцево-сулинноі системи -12,9+1,27, нирок і сечовивідних шляхів - 11,4+1,2, вагітність яких ускладнилась ранніми - 9,9*1,14 і пізніми токсикозами -16,5*1,46, анемією вагітних - 22,02+1,57. Загроза переривання вагітності - 19,6*1,51 випадків, пієлонефрит вагітних 6,27+0,41, ПРПО - 26,2+1,67, сідничні перєллежання - 3,0&*0,29.

Слід відзначити, шо виявлені фактори як причини розвитку

СЗИ1, носить часто поєднувались між собою.

Вищеназвані ускладнення, у першу чергу, відносяться до факторів ризику шодо розвитку СоРа. оначна частота ускладнень перебігу вагітності та пологів при СЗН1 призвела до збільшення частоти оперативних втручань і допомоги під час пологів. Операція кесаревого розтину робилась у 11,9» випадків.

Асиметрична гіпотрофія діагностована у 666 (99,7*; новонароджених, симетрична - 2 10,3%/. Гіпотрофія І ступеня при асиметричній формі виявлена у 426 і62%. новонароджених, 11-230 (33,3%;, Ш - ЗО (4,34%,. Симетрична форма - у 2 (0,3%; випадках при П ст. гіпотрофіі.

Ускладнення під час вагітності та пологів спричинили порушення стану плода. У стані асфіксії народилось 350 [50,7%у дітей Серед них з легкою асфіксією - 310 145%,-, з асфіксією середньої тяжкості - Зс (4,8%, і з, тяжко»- -:'б \0,9%;. У задовільному, стані (з оцінкою за гкагсі? А~гар 8-Ю баліз, - 49,3%, новонароджених. Синдром дихальних розладів діагностовано у 199(28,8%;, пологова травма - 19 {.2,7%,, вроджені вади розвитку 9 {1,6%., внутрішньо-утробне інфікування - 16 (2,-4%,, гемолітична хвороба - 49 {7,1%, Перинатальна смертність становить-44,4%«, Мертвонароджених 15 (21,4%;: антенатально загинуло - II (73,3%;, інтранатально -

4 (26,7/з, (з асфіксією - II (73,2а', вродженими вадами - 2 (13,3% внутрішньоутробною інфекцією - 2 (13,3%,, пологовою травмою - І (6,7%;. . '

З метою аналізу факторів, шо сприяють підвищенню перина-тальноі патології при СЗРІІ, вивчали стан фєтоплацентарного комплексу.

Досліджувались показники гормонів у сироватці крові жінок при доношеній фізіологічній вагітності Іестріол — 78,51+1,14;

«страдіол - 105,5+2,19, прогестерон - 895,3+6,06, плацентарний лактоген - 485+3,55 нмоль/ь..

В Ш триместрі вагітності при сформованій гормональній системі "мати-плаценть-плід" вміст естравіолу при гіпотрофії значно менший, ніж при фізіологічній доношеній вагітності. Простежується пряма залежність між ступенем зниження рівня естріолу в материнській крові і ступенем гіпотрофіі. Так, при Ш ст. вміст естріолу знижений на 35,4%, при П - на 30,4%, при І - на 26, 0,001..

Відмічається також достовірне (Р^ 0,001. зниження концентрації естрадіолу і плацентарного лактогену. Виявлено найбільше зниження концентрації прогестерону: при Ш ст. гіпотрофіі - на 44,7%, при П - на 47,8%, при І - на 46,7 СР<0,001'. Такий гормональний спад вказує на хронічну плацентарну недостатність.

У новонароджених контрольної групи середнє значення прогестерону становить 1380+15,1 нмоль/л, а з гіпотрофією вміст гормону значно нижчий: при Ш ст. - на 39,6%, при 11 - на ІЗ,4%, при І

- на 14,5% (Р<0,001 . Достовірно ІР< 0,001 збільшений естрадіол у пуповинній крові на 70,6% при Ш ст. гіпотрофіі (у контролі -44,53 нмоль/л).

Такі показники гормонів у крові вагітних і плодів насамперед пов’язані з розвинутою фетоплацентарною недостатністю і гіпоксією плода і є показником загрозливого його стану.

Вивчення показників ліпідного гомеостазу у жінок при ¡фізіологічній вагітності показало наявність гіперліпідеміі, яка спостерігається у 11 та Пі триместрах, у порівнянні з невагітними.і проявляється збільшенням концентрації ЗЛ на ЗІ і 33,2% (у нева-гітних - 4,58+0,26 г/л, ФЛ - на 24 і 26% Ц,94+0,06 ммоль/л/,

ВХ - на 37,5 і 31% 4,40+0,06 ымоль/л), ТГ - на 58,8 і 59,2%

(,0,86+;0,05 ммоль/л. (Р<.0,001 , ЕХ - на 15,8 і 21,4% (.3,35+0,18 ммоль/л (Р4 0,05. і зниженням концентрації НЕЖК на 10 і 3&% (1,3^0,08 ммоль/л в контролі; (Р<£0,00!.. У фосфоліпіяному спектрі підвищується рівень лізофосфатилилхсліну, сфінгомієліну, лецитину, росфатипилетаноламіну, фосфатилилсеркну, поліфосфатилних кислот (Р<0,05.. Де свідчить про те, шо ліпіди є пластичним матеріалом лля росту і розвитку плола, а також головним джерелом енергіі, накопичення якоі відбувається перед початком пологів. Понижається рівень НЕЖК (ліполіз. і збільшуються ТГ (ліпогенез. (коефіцієнт ліпогєнез/ліполіз становить в 28-37 тижнів - 1,76, 28-40 - 2,45, у контролі - 0,66..

При СЗРП в Ш триместрі у порівнянні із здоровими вагітними при наявності сформованої плаценти, підвищуються ЗЛ, ФЛ, НЕЖК, зХ. Гіпєрліпілємія наростає як при своєчасних, так і при передчасних пологах. Збільшується рівень ЗЛ. йри І ст. гіпотрофії на 17,16% (Р< 0,02,, при II - на 38^ ІРС 0,001,, при Ні - відповідає рівню здорових вагітних (Р>0,05 (у контролі - 6,764-0,21 ммоль/л). Збільшується вміст 5Л і НЕЖК на 56,9 і 87,2% - при І ст., на 54,2 і І06,І>о - при іі, на 29,4 і 98,9% при Ш ст. гіпотрофіі плола (Р<0,001. (.контрольна група - 2,62+0,13 і 0,6^0,05 ммоль/л,. Показники ЗХ збільшені при І ст. на 43,4* (Р^-0,02., при Ц -на бО.б^ (Р<0,01. (у контролі - 2,03^0,13 ммоль/л/. ТГ знаходяться на рівні контрольної групи (2,11+0,07 ммоль/л , а коефіцієнт ліпогенєз/ліполіз дорівнює при Ш ст. - 0,66; П - 0,83, І -0,74 (.контроль - 2,45.. У фосфоліпілному спектрі підвищений рівень лецитину та серинфосфатадилу на 43,7 і 71,4% (,Р< 0,001 при І ст., на 52,4 і 66,7.о (Р< 0,01, - пий ¡1 ст., на 44,4% (Р<^ 0,02. і 71,4« (Р<0,001. - при Ш ст. гіпстрсгфіі, (контрольна група -1,15+0,07 і 0,28*0,01 ммоль/л,. Збільшення лізолецитину складає

36$ (P<0,05. - при П ст., сфінгомієліну - на 25,61] tP< 0,01. -при І ст., 23,1$ (Р<0,01) - при ііі ст. (контрольна група -

0,25*0,01 і 0,39+0,00!.. Шлвишення в ^ триместрі вагітності ЗЛ, 5Л, НЕліК, ЬХ пояснюється гормональними порушеннями. Відоме, шо ЗХ є головним джерелом синтезу стероідних гормонів, а ЕХ містя' 70$ ненасичених жирних кислот, з яких синтезуються простагландини, збільшуючи скоротливу здатність матки (К.А.Куришева і спів-авт., 1985.. ■

У плодів з гіпотрофією показники ліпідного балансу знижені в 2 рази в порівнянні з матір’ю.

У плаценті при пологах гіпотрофічній' пловом спостерігається збільшення ВХ і НЕЙК на 72,9 і 83,5S (Р<0,01. - при І ст., на

75,1 і 89,7$ (Р< 0,001. - при П, на 31,7 і 51,9 (PC 0,001. - при Ш ст., а £Х - на 65,б""' (Р< 0,001 - ери І ст., на 216,4"" чР<0,0СІ

■:ри Ш ст., гіпотрофії плода (у контролі - 2,21+0,1; 1,56+0,09;

0,38+0,04/. Коефіцієнт ліпогенез/ліполіз становить відповідно до ступеня гіпотрофії 0,23; 0,22; 0,23 (.контроль - 0,5/. У Ьос-фоліпідному спектрі знижена концентрація лецитину при І ст. -на 16,4% (Р<10,01), ефінгомієлін підвишений на 50$ СР<^ 0,001 при Ш ст., (контрольна група - 1,59+0,08 і 0,58+0,03,. Решта показників знаходяться на рівні контрольної групи (Р>0,05/. У навколоплідних водах вміст ВХ і !Г знижений при І ст. гіпотрофії на 41,2$ (Р<0,02/ і 40$ (Р<0,01,, лізолецитину на 4QZ (Р^0,00І,, при П і Ш ст. знаходиться на рівні здорових вагітних жінок (контрольна група 0,17+0,02; 0,1+0,01; 0,01+0,001 ммоль/л.. Коефіцієнт ліпогенез/ліполіз становить при Ш ст. - 0,61, II - 0,69 і

І - 0,6 (контроль - 0,83.. Аналізуючи одержані результати, слід відмітити, шо при гіпотрофії плода порушується синтез і метаболізм ліпідів у плаценті. Де обумовлює гіпотрофію плода і веде до пору-

ІЗ

шення утворення легеневого сурфактанту, шо підтверджується результатами дослідження ліпілного оалансу в навколоплідних волах.

Отже, при СЗН1 у фетоплацентарній системі порушується лі-підно-фссроліпідний обмін. Це порушення проявляється розрізненням процесів ліпогенез/ліполіз, шо в свою чергу знижує процеси мобілізації енергоресурсів як на рівні матері, так і плаценти з розвитком РДС у недоношених плодів.

Вивчення показників амінокислотного та азотисто-білкового обмінів у жінок при фізіологічному перебігу вагітності у порівнянні з невагітними показало, шо в ¿8-37 тижнів знижені сумарні амінокислоти на 16,555, незамінимі - на 22,5%, замінимі - на 11,4$ (Р<0,001 (у контролі - 2,39+0,01; 0,8+0,СЕ; 1,58+0,03 ммоль/л..

Перед пологами відбувається нормалізація рівня амінокислот, причому абсолютні показники наближаються до рівня нєвагітних жінок (Р>0,05..

Вміст залишкового азоту в ііі триместрі і перед пологами поступово підвищується: в 28-37 тижнів - на 5,9%, в 38-40 - на 21,7% (Р< 0,001 (.у контролі - 22,1+0,25 ммоль/л,. Показники

сечовини підвищуються в 28-37 тижнів - на 40,6%, а перед пологами

- на 47,9% (Р< 0,001. (.контроль - 6,23*0,11 миоль/л .. Рівень креа-тиніну суттєво не змінюється (Р>0,05,.

Показники загального білка (у контрольній групі 75,5+1,02 г/л. підвищуються в 28-37 тижнів вагітності на 3,97% (Р< 0,05, і понижаються перед пологами на 3,9% (Р<0,05, по відношенню до не-вагітних жінок. У фракціях альбуміну та глобулінів закономірних змін не виявлено. З розвитком вагітності підвищується рівень • -глобулінів: в 28-37 тижнів - на 18,9% (Р< 0,001-, з настанням пологів це підвищення скаладє 29,7% (Р< 0,001, (у контрольній

групі - 14,8+0,46%,. Оцінюючи одержані результати, слід відмітити, шо фізіологічна вагітність супроводжується зміною якісного т кількісного складу амінокислотного спектру сироватки крові з підсиленням білково-синтезуючоі функції печінки і підвищенням показників азотистого обміну. Підсилення анаболічних процесів в організмі вагітної, напевно, обумовлене потребами рєтоплацєнтарного комплексу. Підвищення показників -глобулінів із збільшенням терміну вагітності вказує на стимуляцію лімроідноі системи у вагітних, ве вони виробляються ГЧепурний Г.І., Бабіч.І.І., 1987..

У жінок із СЗН1, у порівнянні з доношеною фізіологічною вагітністю, відмічається підвищення сумарноі кількості амінокислот г.ри Ш і І ступенях гіпотрофії на 9,2 і 10% (Р<0,05., незамінимг

- при Ш - на 48,9% СР-<0,0І . замінимих - при І - на 7,1% СР<0,С а при ІІІ ст. гіпотрофії - пониження на 11,6% і>Р< 0,001.. Ь амінокислотному спектрі достовірних змін показників не виявлено (Р>0,0о), і .вони знаходяться на рівні фізіологічної доношеної вагітності. Концентрація креатиніну при ІІІ і П ст. збільшена у З рази, при І ст. - в 2 рази (.Р< 0,001 - ^контрольна група -

0,05+0,001 ммоль/л,.

У вагітних із затримкою розвитку плода виявлено, шо рівень загального білка при Ш ст. понижався на 29,9%, при П - на 25,5%, при І - на 15,6% (,Р<0,00І,, порівнюючи з доношеною фізіологічне вагітністю - 81,2+1,32 г/л. Вміст альбумінів збільшений при Ш с' на 5,55%, при П - на 4,3% СР<0,001. , при І ст. - знаходиться ні рівні контролю ІР>0,05, (.у контрольній групі - 49,7+0,4%..

Таким чином, у вагітних з СЗШ порушується амінокислотно-білковий обмін. Це обумовлено гормональним дисбалансом з послабленням процесів біосинтезу білка у фетоплацентарній системі внас ділок гіпоксіі. '

У плолів фонд незамінимих, замінимих та сумарноі кількості амінокислот відповідає ступеню гіпотроЬіі. Так, у плолів з Ш ступенем гіпотроЬіі сумарна кількість амінокислот і замінимі знаходяться на рівні злорових доношених плолів, а незамінимі - знижені на 17,3% (.Р<0,05.. У плолів з П ступенем гіпотрофії сумарна кількість амінокислот знижена на 7,2.% І.Р<0,02 , незамінимих - на 13,31, замінимих - на 3,4% (.Р<0,0!,.'У плолів з І ступенем гіпот-ро|)іі сумарні амінокислоти знижені на 4,1% (.Р<£0,05,, замінимі -на 7,6% (Р< 0,001.. В амінокислотному спектрі спостерігається зміна 4 з 17 амінокислот ІР<0,0!..

Показники залишкового азоту відповідають нормальним. Концентрація сечовини зменшується при Ш ст. на 18,8% (Р-<0,05,, при Гі - на І5,9/о (,Р<С 0,001,, при І ст. - знаходиться на рівні контрольної групи. Креатинін збільшується при П ступені - на 100% *.Р< 0,001,, при 1л ст. - на 14,3% (,Р<0,02,.

• Гіпераміноацилонемія у плолів з гіпотрофією обумовлена, напевно, переважанням катаболічних процесів над анаболічними, які прягло пропорційні гестаційному віку плола.

У плаценті відмічається підвищення сумарноі кількості амінокислот при Ш ступені гіпотрофіі на 60,655, незамінимих - на 73,2%, замінимих - на 54,1% ІР< 0,001;, при П і І ступенях сумарні амінокислоти - на 40 і 24,2% ІР< 0,001,, незамінимі - на 30,4%

ІР< 0,001. і 19,6% І.Р<0,05, і замінимі - на 45 і 26,6% І.Р< 0,001). З амінокислотному спектрі при Ш ступені гіпотрсфіі спостерігається достовірна зміна 9 із 17 (Р<0,01,, при П - 4 із 17 <.Р^0,00І., при І ст. - 4 з 17 амінокислот ІР<0,0І,.

У навколоплідних волах також відмічається підвищення сумарноі кількості амінокислот при Ш ступені гіпотрофії на 32,3%, незамінимих - на 73,2% (,Р<0,001,, замінимих - на 12,855 ІР<0,0І,; при П і Ш ступенях сумарна кількість амінокислот підвищена на 53,5 і

64,6%, незамінимих - на 66,3 і 92,7%, замінимих - на 46,5 і 51,256 ІР< 0,001..

. Таким чином, при СЗРГі різке порушена утилізація вільних амінокислот, причому ступінь порушення пряме пропорційний терміну вагітності і ступеню гіпотрофіі плола.

При вивченні показників азотистого обміну в плаценті виявлено, шо при гіпотрофії плола показники залишкового азоту відповідають нормі. Рівень сечовини знижений на 68,1% ІР^ 0,001. при П ступені гіпотрофіі, креатиніну. - при Ш - на 59,4%, при П - на 53% і при І ст. - на 56% (,Р<£ 0,001..

У навколоплідних волах пілвишєний рівень сечовини при Ш ст.

- на 17,1% (.Р<0,05/, при іі - на 32,5% ІР<0,0!.. Закономірних змін у показниках залишкового азоту і креатиніну не виявлено ІР> 0,05;. .

Аналізуючи'одержані результати, слід відмітити, шо показники азотистого обміну на рівні: "мати-пліл" не змінюються в залежності вів строку вагітності і маси плола, а на рівні "плацента-воли" виявлена пропорційна іх залежність. Із збільшенням строку вагітності показники в плаценті зменшуються, а в навколоплідних водах збільшуються.

Вивчення загального білка і білкових фракцій у матері і плола показало, шо рівень його в крові вагітних знижався відповідно до ступеня тяжкості пренатальної гіпотрофіі: при Ш ст. - на 29,9%, при П г на 25,5%, при І - на 15,6% СР<£ 0,001 . У плодів кількість загального білка знижується лише при І ст. - на 8,1%

СР< 0,001/, при П і Пі - знаходиться на рівні контрольної групи.

„ . У материнській крові достовірно (.Р-^ 0,001) збільшений вміст альбумінів при Ш ст. гіпотрофіі на 5,5%*;при П - на 4%. У плодів збільшені альбуміни при Ш ст. - на 6,7%, при П - на 15% (Р<£ 0,001)

рівень -глобулінів знижений при ¡11 ст. - на 16,4 0,05.,

при П - на 24,5" \.Р< 0,001 , при І ст. - на 12,4о ІР<0,02 .

На рівні плаценти знижений вміст ЗБ при Ш, П і І ступенях гіпотрофії плола вілповідно на II, 14,4 і 3,4% (Р^ 0,001.. У навколоплідних волах вміст загального білка знижений при І ст. на 9,3% ІР< 0,001-, при ПІ ст. - збільшений на 10« (Р-< 0,001-, при П ст. знаходиться на рівні лоношеноі вагітності. .

Таким чином, показники ЗБ і білкових фракцій у фетоплацен-тарній системі понижаються паралельно до строку вагітності і маси плола. Розглядаючи в цілому одержані результати, слід відмітити, шо при СЗРП порушені амінокислотний та азотисто-білковий обміни. Це можна пояснити вираженими катаболічними процесами на рівні "плацента-плід", які залежать віл гестаційного віку. Послаблення біосинтезу білка є однією із патогенетичних причин гіпотрофії у плодів.

Лікувально-профілактичні заходи, з урахуванням клініко-ла-бораторних даних, включали поетапне обстеження жінок з СЗРП.

Для лікування вагітних з гіпотрофією плола приписували тривале (від 2 тижнів до 2 місяців/ вживання -алреноміметиків (алупент або партусистен/, вітамінів (вітамін Е, фолієва та аскорбінова кислота., спазмолітиків (метацин, но-шпа, папаверін,, реополіглюкін-гепарин-тренталовоі суміші, курантілу, сігетину, еуфіліну. Для нормалізаціі амінокислотно-білкового обміну застосовували розчини кристалічних амінокислот - левамін або альвезин, для нормалізаціі ліпідно-^фосфоліпілного обміну - есенціальні фосфоліпіди, фізметоли (загальне ультрафіолетове опромінення і діатермія навколонирковоі клітковини, оксигенотерапія).

Для дозрівання легеневого сурфактанту і профілактики СДР у плодів, вагітним призначався глюкокортикоід дексаметазон та есен-

ціалє в 30-37 тижнів вагітності, коли можливий розвиток або діагностована сурфактантна недостатність. •

Глюкокортикоіли викликають продукцію ферментів, необхідних для синтезу фосфоліпідів, які складають легеневий сурфактант.

Крім того, вони стимулюють ферменти печінки та кишечника.

Ефективність лікування підтверджували за даними КЇГ і гормонів.

Результати досліджень показали, шо після проведеноі комплекс ноі тераліі відмічається збільшення (,Р< 0,001, амплітуди акцелера цій на 3,2 уд/хв, кількості акцелєрацій ка 1,6, а іх тривалості

- на 2,7с. Це свідчить про підвищення реакціі серцево-судинної системи плодів. Поява акцелерацій вказує на нормальний стан плода і наявність задовільних адаптаційних резервів до зміни маткове плацентарного кровоплину.

Виявлялись значні реакціі децелерацій серцево-судинної систє ми плодів під впливом проведеного лікування.

Наявність децелерацій вказує на гіпоксію плода Ш.Н.Васи-лєвська і співавт., 1967; Г.П.каксімов і співавт., 1969,. Ііісля медикаментозноі терапії зменшується кількість децелерацій на 0,4 (Р-^0,02/, а також понижується амплітуда і тривалість децелерацій на 4,6 уд/хв і 4,4 с (.Р-^ 0,0001,.

У.вагітних із СЗШ до лікування загальна сума балів за шкалою Фішера становить 6,2 ± 0,1, а після лікування 7,1+0,05 (Р^ 0,001 .

Отже, для вагітних з пренатальною гіпотрофією плода характерною є гіпоксія плода, яка зменшується після проведеного курсу лікування.

, Після лікування СЗН1 рівень естріолу, естрадіолу , прогестерону та плацентарного лактогену в сироватці крові вагітних підвищується (,Р< 0,001Проте вміст гормонів не відновлюється де

норми.

Таким чином, впровадження розробленого комплексу лікувально-організаційних заходів в жінок з гіпотрофією внутрішньоутробного плола значно вплинуло на завершення вагітності і дозволило знизити СДР в 2,3 рази, асфіксію новонароджених на 15,4%, перинатальну . смертність в 2,2 рази.

ВИСНОВКИ

1. СЗЙІ спостерігається в 16,6% випадків частіше у яінок з екстрагенітальною патологією і обтяжливим акушерським анамнезом з порушенням гормонального, амінокислотно-білкового та ліпідного обмінів в системі "мати-плацента-плід".

2. Гормональний баланс проявляється зниженням гормонів у крові вагітних та плодів і пов’язане із розвинутою фетоплацентарною недостатністю і гіпоксією плода і є показником загрозливого стану плода.

3. Порушення ліпідно-фосфоліпідного обміну проявляється роз'єднанням процесів ліпогенез/ліполіз, шо знижує процеси мобілізації енергоресурсів як на рівні матері.так і плаценти, з розвитком РДС

у недоношених плодів.

4. При СЗРІ1 різко порупена утилізація вільних амінохислот, причому ступінь порушення прямо пропорційний терміну вагітності та масі плода.

5. З метою корекції фетоплацентарноі недостатності в комплекс лікувально-профілактичних заходів при гіпотрофії плода включали для підсилення матково-плацентарного кровоплину :.сігетин, куран-тіл, токолітаки, спазмолітики, реополіглюкін-гепарин-тренталову суміш,, для нормалізації білкового (амінокислоти - левамін, альве-зкн> і ліпідного обміну та підсилення синтезу сурфактанту_л пекса-метазон і есенціалЄ/.

6. Розроблена система заходів при СЗЙІ включає ранню ліагностику антенатальних порушень у фетоплацентарному комплексі на основі КТГ, УЗД, показників гормонального, амінокислотно-білкового та ліпідного обмінів, які можуть бути використані, як діагностичні тести прогнозування перебігу вагітності та ефективності патогенетичної терапіі. Де дозволило знизити СДР в 2,3 рази, асфіксію новонароджених на 15,4%, перинатальну смертність в 2,2 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКСМЕВДАЦІ1

1. Для виявлення причин СЗРП необхідне поетапне обстеження жінок. .

2. З метою діагностики пренатальної гіпотрофіі плода є доцільним дослідження показників гормонального, амінокислотно-білкового та ліпідного обмінів. Ці показники можуть бути використані, як діагностичні тести фетоплацентарноі недостатності та ефективності патогенетичної терапіі.

3. У комплексній діагностиці СЗРП, поряд із метаболічним дослідженням, показано паралельне дослідження стану плода ультразвуковим та кардіотокографічним метолами обстеження в 16-20, 22-24, 32-33 тижні вагітності.

4. Для корекціі фетоплацентарноі недостатаості і профілактики СЗРП рекомендуються спазмолітики (метацин , но-шпа, сігетин/, бета-міметики (алупент, партусистен /, реополіглюкін-гепарин-трента-лова суміш, кристалічні розчини амінокислот Іальвезін, левамін/.

5. З метою антенатальноі профілактики синдрому дихальних розладів у недоношених плодів, показано застосування есенціальних фосфоліпідів Іесенціале/ у поєднанні з глюкокортикоідами (дексаме-тазоні.

СПИСОК ПРАЦЬ, (ПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

І. Особливості ліпідного обміну при передчасних пологах у истемі нати-плід і метол його корекції // Педіатрія, акушерство і інекологія.-1992.-№4.-С.44-46 (співавт. Григоренко П.Д., Юзько Q.U., илко О.Л.).

k.. Стан фетоплацентарного комплексу при синдромі затримки озвитку внутрішньоутробного плола // Педіатрія, акушерство і гіне-ологія.-І995.-$І.-С. 38-39.

3. Синлром задержки развития плола // Объединенная научная здико-техническая конференция, IX: Тезисы докладов.-Винница,I991 :оавт. Гркгоренко П.П., Яворский O.A., Якубовский А.Ф.^.-СЛОЗ.

4. Профилактика преждевременного разрыва плодных оболочек 1РП0; у беременных женщин // Сьеэд акушеров-гинекологов УССР, IX: гзисы докладов.-Киев, 1991 (соавт. Григоренко Д.Іі., Жилко А.Л.,

»ько А.М. ).-С.206-209.

5. Гормональний гомеостаз у вагітних із синдромом затримки >звитку плола // Об’єднана наукова медико-технічна конференція,

Тези доповідей.-Вінниця-Кнів, 1992 (.співавт. Григоренко П.П., юрський O.A./.-С.71.

6. Передчасний розрив плідних оболонок при вагітності у вікову аспекті /7 Об'єднана медико-технічна конференція, XI: Тези повідей.-Вінниця-Киів, 1993 (співавт. Юзько О.М., Якубовський А.Ф.) 61. •

7. Показники ліпідно-фосфоліпівного обміну у фетоплацентарній стемі при синдромі затримки розвитку плода (СЗРП) //Об’єднана уксва кедіпїо-технічна конференція, XI: Тези доповідей,-Вінниздя-ів, І993.-С.87.

8. Клініко-метаболічнх зміни у фетоплацентарній системі при

внутрітньоутробній гіпотрофії плоду //' Матеріали з науковоі роботи співробітників університету.-Вінниця, 1994.-С.52.

9. Амінокислотний та азотисто-білковий обмін ери гіпотрофії плода // В зб.: Актуальні питання акушерства та гінеколог:і ^тези доповідей у.-Киів, 1995.-С.21-22.

АШОТАЦШ

Биньковская А.ії. Диагностика и лечение нарушений в фетоплацентарной системе при синдроме задержки развития плода.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акуперство и гинекология, Винницкий государственный медицинский университет, Винница, 1996.

Изучены частота и причины возникновения синдрома задержки развития плова у беременных, факторы которые влияют на развитие и исход беременности и ропов, а также состояние гормонального, аминокислотно-белкового и липидного обменов в фетоплацентарной системе. Разработаны организационные мероприятия по профилактике и лечению пренатальной гипотрофии. Предложена схема лечения беременных с СЗШ, которая включает: й -адреноыиметики, витамины, спазмолити-

ки, реополиглкжин-гепарин-тренталовую смесь, курантил, сигетин, растворы кристаллических аминокислот, эссенциальные фосфолипиды, физметоды, рекомендуется для широкого внедрения в отделениях родильного дома.

Кдрчевые слова: синдром затримки розвитку плода, пренатальна

гіпотрофія, фетоплацентарна недостатність.

¿YKOPSIS

Binkovskaye ...ü. Diognosis and treatment of disoraers in і'ет;о-placental syetem in ceaee of intrauterine fetal growth reterdatioa.

iiissertation on competition of the degree of candidate of medical science on sf.ecii.lity 14.01.01obstetrics arid gynaecology , . „tr-ti.- i.üc'l .niversit of ? irorcv ...I., Vinnitsp,

,ms pxenined tne frepruenc,” and the causes in pregnant patients with intrauterine fetfil growth retardation, factors which influence on development -.nd issue of nreRncncy rnd labor, the condiaation of hormonal, liDids sminoacjd ,-nd albumen disorders in fetoplacental system. Was designed organization measures for the prevention and treatment of intrauterine fetal hypotrophy.

Was offered the scheme of trei.tr: ent of pregnant wosen with intrauterine fetal growth retardation and recomend for broad inculcate in departments of maternity hospital.

Key-rt’ords: infrauterine fetal growth retardation fetal prenatal hvpotropny, fetoplacental insufficiency.

j . 3aMoaneHHy 7____________________Tkipqx 100

■__________TXMe/ibHnubKHii UHTcl 1996 p.