Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль окислительно-восстановительных процессов в формировании синдрома задержки развития плода в зонах экологического неблагополучия

Магистерство здравоохранения и медицинской промышленности -О ^ Росапгской Федерации

■V.

^САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 618.33.:577.153.1.:577.4

ЦУРКАН Светлана Васильевна

РОЛЬ ОКИСЛИТЕЛЬНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ФОРМИРОВАНИИ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В ЗОНАХ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология 03.00.04 — биологическая химия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-1996

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии факультета последипломной подготовки и биологической химии Самарского государственного медицинского университета (ректор — академик РАМН А.Ф. Краснов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор О.И. Линева доктор медицинских наук, профессор Ф.Н. Гильмиярова Официальные оппоненты: член - корреспондент АН РБ,

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Давлетов кандидат медицинских наук, доцент ИА. Купаев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

, <•- . - . с:

Защита состоится " ' У " - 1996 г. в "/С ""

часов на заседании специализированного совета К.084.27.02 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, Московское шоссе, 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

■ ., , ,, . ! ■ . Автореферат разослан "■ Ч ' "__< ' .'/,■-к 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В эпоху "эколого — генеративного диссонанса" человек находится под действием многофакторной и многокомпонентной системы агрессии со стороны окружающей среды. Экологическая репродуктология является одним из наиболее молодых и перспективных направлений в решении проблемы экологического мониторинга вредного воздействия факторов окружающей среды на человеческий организм (Серов В.Н., Сивочало — ва О.В., Кожин A.A., 1990; Лиггсва О.И., 1993; Засыпкин М.Ю., 1995).

Учитывая высокую чувствительность к любым неблагоприятным факторам биологической системы "мать — плацента — плод", в этих условиях происходит переход адаптированного состояния организма беременной женщины в неадаптированное с развитием хронической фетоплацентарной недостаточности и формированием синдрома задержки внутриутробного развития плода (Стрижаков А.Н. с соавт., 1988; Савельева Г.М. ссоавт., 1991; Ануфриева В.Г., 1993).

В последнее время многие исследователи рассматривают нарушения в системе окислительно — восстановительных коллекторов и антиоксидантную недостаточность в качестве пускового механизма для целого ряда заболеваний (Абрамченко В,В., 1994, Гильмиярова Ф.Н. с соавт., 1995, Маковецкая Г.А. с соавт., 1995, Давлетов Э.Г., 1995) .

Известно, что в основе патогенеза развития хронической фетоплацентарной недостаточности и формирования синдрома задержки развития плода (СЗРП) наряду с нарушениями маточно — плацентарного и плодово — плацентарного кровобращения, метаболизма и синтетической функции лежат также нарушения проницаемости клеточных мембран (Горячев В.В., 1990, Чернуха Е.А. с соавт., 1988), однако изучению метаболических сдвигов в последних посвящено единичное число работ. Не нашло своего отражения в них и состояние антиоксидантной системы жителей экологически неблагоприятных регионов

как вне, так и в период гестации.

Цель настоящего исследования — выявление факторов риска, ведущих к развитию синдрома задержки развития плода в регионах с различной техногенной нагрузкой; особенностей его клинического течения, а также уточнения роли и места процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе данной патологии.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи:

1 Провести углубленное клиническое исследование беременных с синдромом задержки развития плода в различных по экологической обстановке регионах Самарской области (г.Чапаевск с прилегающим Безенчукским районом и Кинельский район).

2 Установить связь между воздействием основных неблагоприятных факторов окружающей среды и выявленными особенностями клинического течения синдрома задержки развития плода в этих регионах.

3 Изучить активность каталазы и глутатионредуктазы в крови беременных женщин из разных регионов проживания.

4 Определить содержание ионизированного железа и мочевой кислоты в крови беременных женщин из разных регионов проживания.

5 На основании полученных результатов клинических и биохимических исследований в сравнительном аспекте выработать комплекс мер профилактики синдрома задержки развития плода.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное исследование, включающее клиническое наблюдение, данные функциональных методов исследования и характеристику важнейших молекулярных процессов, лежащих в основе экранирования организма плода от повреждения активными формами кислорода,— что позволило выявить корреляцию между нарушениями функций защитных механизмов и проявлением клинической симптоматики, вскрыть механизм повреждающего действия

экотоксикантов на биологическую систему "мать-плацента — плод".

Практическая значимость работы: полученные данные позволили обосновать целенаправленную эффективную программу профилактики развития синдрома задержки развития плода, выработать четкие критерии прогнозирования течения беременности, а также рекомендации по использованию показателей сдвигов в метаболизме для обоснования алгоритма диагностического поиска. Все это поможет в решении важной социальной и медицинской задачи — снижении перинатальной заболеваемости и смертности в зонах экологического неблагополучия.

Положения, выносимые на защиту:

1 В регионах с неблагоприятной экологической обстановкой клиническое течение синдрома задержки развития плода характеризуется ранним возникновением, симметричной формой и сопровождается явлениями выраженной анемии.

2 Развивающаяся антиоксидантная недостаточность в сочетании с нарушениями в системе окислительно-восстановительных коллекторов являются одним из пусковых механизмов развития синдрома задержки развития плода.

3 Выявленные сдвиги метаболизма позволяют диагностировать развитие синдрома задержки развития плода и начинать профилактическое лечение данной патологии на ранних этапах развития болезни.

Апробация диссертации и внедрение: основные положения диссертации доложены на: 1 международном конгрессе по реабилитации в медицине (г.Сочи, 1995 г.); 4 областном съезде акушеров —гинекологов, педиатров и терапевтов Самарской области (г.Самара, 1995г.); 2 —ом международном симпозиуме по неинвазивным методам диагностики (г.Москва, 1995 г.) и 2 —ом международном съезде экологов (г.Самара, 1995г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ в

сборниках научных трудов и материалах конференций.

Структура и объем диссертации: работа изложена на '''^листах машинописи, содержит .? рисунков и г-*таблиц; состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 254 работы ( 203 — отечественных, 51 — иностранных) и приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: проведенные исследования направлены на изучение факторов риска, ведущих к развитию синдрома задержки развития плода в регионах с различной техногенной нагрузкой; особенностей его клинического течения, а также уточнения роли и места процессов перекисного окисления липидов и актиоксидантной защиты в патогенезе данной патологии.

Основные исследования проводились в регионе г. Чапаевска Самарской области (непосредственно в г. Чапаевске и прилегающем Безенчукском районе), а в качестве контроля был выбран Кинельский район Самарской области, который близок к изучаемому объекту по климатическим и социальным факторам, уровню медицинского обслуживания населения, но отличается по профилю промышленности и в связи с этим по уровню загрязнения.

Гигиеническая характеристика районов проживания основной и контрольной групп составлена на основании данных ежегодных отчетов городских постов по наблюдению за состоянием атмосферного воздуха, городских (районных) санитарно-эпидемиологических служб и обработки материалов, предоставленных главными экологами гг. Чапаевска и Кинеля И.В. Музуровым и A.B. Шенкевичем.

С целью всестороннего изучения влияния совокупности внешних факторов, ведущих к развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода и особенностей его клинического течения нами было проведено комплексное обследование и лечение 125 беременных женщин, проживающих в регионе г. Чапаевска и Безенчукского

района (основная группа) и 130 беременных, проживающих в г. Кинеле (контрольная группа).

У всех 255 женщин, составивших основную и контрольную группу, на протяжении всего периода гестации осуществлялась диагностика и лечебная коррекция экстрагенитальной и акушерско — гинекологической патологии, анализировалось течение родов и послеродового периода.

Непосредственно состояние внутриутробного развития плода оценивалось на основании общеклинических методов (оценивалась прибавка массы тела женщины, гравидограмма, высота стояния дна матки, окружность живота, двигательная активность плода) и инструментальных (ультразвуковое исследование, кардиотокография с проведением нестрессового теста, допплеровское исследование кровотока в пуповине и маточных артериях) методов диагностики. Всего проведено 347 ультразвуковых (из них 13 —с использованием методики цветного допплеровского картирования) и 272 кардиотокографических исследования.

Для верификации диагноза синдрома задержки внутриутробного развития плода произведена оценка состояния 273 новорожденных, матери которых находились под нашим динамическим наблюдением: по шкале Апгар, параметрам их физического состояния с использованием перцентильных таблиц, предложенных Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981) и адаптированных к региону В.Г. Ануфриевой (1993).

Для изучения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты нами производился забор крови у 68 беременных женщин, проживающих в районе с повышенной техногенной нагрузкой и у 64 беременных женщин из сравниваемого региона, относительно благоприятного в экологическом отношении.

Наряду с традиционными биохимическими показателями определялась активность каталазы крови, глутатион — редуктазы, содержание ионизированного железа и мочевой кислоты. Всего выполнено 528 исследований.

В последующем весь объем данных был подвергнут компьютерной обработке и полученная программная база позволила вычислить показатели относительного риска, границы его интервала, тест Х2 и показатели зависимой пропорции, что дало возможность выделить ведущие патогенетические факторы по развитию синдрома задержки развития плода в экологически неблагоприятном регионе.

При изучении достоверности различий между параметрическими значениями нами использовался расчет стандартного коэффициента Стыодента.

Материал диссертации обработан на персональном компьютере с использованием стандартных электронных таблиц "Microsoft Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования мы выявили, что между регионом гг. Чапаевска и Бсзенчука, выбранном в качестве объекта исследования, и регионом г. Кинеля (схожим по численности, социальной инфраструктуре и уровню медицинской помощи, но отличном по степени техногенной нагрузки), существует принципиальное различие: уровень загрязнения окружающей среды (воздух, вода, почва) в первом регионе существенно превышает подобные показатели в контрольном и связано это, в первую очередь, с промышленным загрязнением среды обитания вредными для здоровья человека химическими веществами.

Первым этапом для определения патогенетической значимости различных факторов риска по возникновению синдрома задержки развития плода нами был рассчитан показатель относительного риска и границ его возможных колебаний (полученные данные представлены на рис. 1), который определяет силу связи между воздействием и ответной реакцией (заболеванием). Чем выше величина относительного риска, тем важнее этиологическая и патогенетическая роль рассматриваемого воздействия в возникновении заболевания. Важно отметить, что наиболее

Генитальный -инфантилизм

Длительность проживания 2-9 лет Ранний токсикоз Хр.заболевания ВДП Анемия

Короткий/удлиненный menses Мертворождение Нерегулярные menses Угр.прерывания беременности в 1 половине

Короткий/удлиненный цикл ¡1 Раннее/позднее начало menses

Длительность проживания 20 лет и более Хр.ановуляция

10

15 ОРраз

Наиболее значимые факторы риска по развитию СЗРП в основной группе

рис 1

СО

значимыми факторами риска но развитию СЗРП в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой явились генитальный инфантилизм, длительность проживания от двух до 9 лет и ранний токсикоз беременных, в то время как по литературным данным (Стрижаков А.Н. с соавт., 1988) в общей популяции женщин основными факторами риска являются угроза прерывания беременности и поздний токсикоз беременных.

Одновременпно был использован тест Х2 с поправкой и показатель зависимой пропорции. Подобная трехступенчатая интегрированная оценка позволила свести к минимуму количество ложно положительных факторов, чье влияние на возникновение и дальнейшее развитие синдрома задержки развития плода малозначимо.

Синдром задержки развития плода в основной группе был выявлен у большей части женщин уже во втором триместре беременности, в то время как в контроле его развитие было диагностировано преимущественно в третьем триместре. Были установлены различия и в преобладании различных форм синдрома — в основной группе это была симметричная форма, в контрольной — асимметричная, что согласуется с данными о раннем возникновении синдрома задержки развития плода в основной группе и более позднем — в контроле (рис. 2), а также данными О.И. Линевой (1990).

В период новорожденное™ все дети велись, как группа риска по родовому травматизму смешанного генеза, неврологическим нарушениям и гипогликемии.

При оценке физического развития новорожденных в основной группе достоверно чаще была установлена гипотрофия второй степени тяжести, а в котрольной группе — первая. По —видимому, с этим связана большая частота осложнений со стороны новорожденных (синдрома дыхательных расстройств и родового травматизма) в родах в основной группе. В дальнейшем были получены результаты, свидетельствующие о более медленном приросте массы тела и более частых нарушениях в неврологическом статус.«» среди новорожденных основной группы.

76,8%

53,1%

23,2% 46,9%

ш Симметричная ш Асимметричная

Основная группа Группа сравнения

Встречаемость различных форм синдрома задержки развития плода

%

60 50 40 30 20 10 0

триместр

Сроки выявления синдрома задержки развития плода

^Основная

группа ШГруппа сравнения

рис 2

ю

Изменение индекса пластических процессов (ИПП) в различные сроки беременности в зависимости от наличия и отсутствия СЗРП

рис 3

оШСмел/ь 0,2

Основная

группа без 3 Основная сзрп

группа с

СЗРП

Группа сравнения гРУ™а без СЗРП сравнения с СЗРП

Изменение активности глутатионредуктазы

в различные сроки беременности в зависимости от наличия и отсутствия СЗРП

рис 4

со

Схема патогенеза метаболических нарушений при СЗРП

] Модификация белков,нуклеиновых кислот,

рис 5

При исследовании биохимических показателей крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин и т.д.) нами было выявлено достоверное снижение в основной группе показателя индекса пластических процессов. Этот показатель предлагается нами впервые и представляет собой соотношение цифровых величин общего белка крови к уровню мочевины в крови, выраженных в единицах СИ. Он характеризует соотношение в организме пластических и каталитических процессов, высокоипформативен, прост в лабораторной диагностике и его снижение характеризует метаболическую дезадаптацию организма.

Учитывая тот факт, что во время физиологически протекающей беременности активность процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты нарастает соответственно сроку гестацпи, несомненный интерес представляет изменение активности и концентрации исследуемых веществ в различные триместры беременности среди женщин, проживающих в регионах с различной техногенной нагрузкой и в зависимости от наличия/ отсутствия синдрома задержки развития плода.

Как видно из рисунка 3, предлагаемый индекс пластических процессов (ИПП) достоверно ниже у женщин, проживающих в экологически неблагоприятном регионе и это снижение особенно явно прослеживается при синдроме задержки развития плода.

Анализируя степень активности каталазы, можно говорить о её активизации во время беременности, которая усиливается на фоне развития синдрома. Однако, в условиях неблагоприятной экологической обстановки это усиление достаточно быстро ослабевает и отмечается снижение активности каталазы в третьем триместре беременности, что ещё более усугубляет течение синдрома (Горячев В.В., 1990).

Глутатионредуктаза (рисунок 4), исходя из данных нашего исследования, является более чувствительным по сравнению с активностью каталазы показателем состояния антиоксидантной системы: находясь в состоянии нормальной или повышенной активности первый и второй триместр

беременности, протекающих, на фоне неблагоприятной экологической обстановки, она резко снижается в третьем триместре, что связано с исчерпанием резервных адаптационных возможностей организма беременной женщины. Возникновение же на этом фоне синдрома задержки развития плода приводит к ещё более раннему срыву регуляции активности глутатионредуктазы: ее резкое снижение происходит уже во втором триместре беременности.

Содержание ионизированного железа, как показатель активности процессов перекисного окисления липидов, чётко коррелирует с синдромом задержки развития плода и наличием экологически неблагоприятной обстановки: чем больше срок течения беременности с синдромом задержки развития плода и чем выраженнее влияние внешних неблагоприятных факторов, тем содержание ионизированного железа ниже.

Анализ содержания мочевой кислоты выявил её снижение в третьем триместре беременности при наличии синдрома задержки развития плода, что также отражает активизацию механизмов антиоксидантной защиты, однако ценность данного показателя невысока.

Оценивая биохимические показатели, характеризующие состояние таких универсальных систем, как перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита, нельзя не рассмотреть их зависимость не только от наличия синдрома задержки развития плода, но и от других сопутствующих заболеваний и осложнений гестационного периода.

Поэтому нами проведен анализ зависимости между снижением активности и содержанием исследуемых веществ у женщин с наличием синдрома задержки развития плода основной и контрольной групп и сопутствующей патологией, в ходе которого была выявлена корреляционная зависимость между снижением активности глутатионредуктазы и содержания ионизированного железа, гестозом и синдромом задержки развития плода в группе сравнения. Это даёт основание считать гсстоз основной причиной развития синдрома задержки развития плода в этой группе женщин,

а изменения показателей глутатионредуктазы и ионизированного железа — как отражающие активную роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в патогенезе не только синдрома задержки развития плода , но и гестоза.

Для прогнозирования рождения ребёнка с низкой массой тела нами предпринята попытка использовать полученные в ходе исследования биохимические показатели путём определения чувствительности и специфичности параметров.

Как следует из полученных данных, достаточно высокой чувствительностью и специфичностью обладают тесты, определяющие активность глугатионредуктазы (77% и 88%) и содержание ионизированного железа (68% и 84%) в крови. Более низкая чувствительность и специфичность установлена у тестов, определяющих активность каталазы и содержания мочевой кислоты (52% и 75%, 27% и 63%).

Суммируя собственные и литературные данные (Линева О.И., 1993; Абрамченко В.А., 1994; Сивочалова О.В., 1994), мы предприняли попытку создания схемы патогенеза метаболических нарушений при синдроме задержки развития плода (рисунок 5).

ВЫВОДЫ:

1 Высокая частота развития синдрома задержки развития плода, выявляемая с использованием перцентильных таблиц, адаптированных к территориям, позволяет использовать этот показатель в качестве маркера экологического неблагополучия региона.

2 Для течения синдрома задержки развития плода в экологически неблагополучном регионе характерно раннее начало и симметричная форма; для относительно благополучного — позднее начало и асимметричная форма.

3 Ведущими факторами риска по развитию СЗРП в загрязнённых регионах являются длительность проживания более 20 лет, наличие хронических

заболеваний верхних дыхательных путей, нарушения развития и функции репродуктивной системы и нерегулярный менструальный цикл.

4 При отсутствии антропогенного загрязнения среды обитания факторами риска развития СЗРПвыступают угроза прерывания беременности во 2—3 триместре беременности и гестозы,

5 Развитию СЗРП предшествует снижение уровня ионизированного железа, активности каталазы и глутатионредуктазы в крови, более достоверно выраженное в зонах экологического неблагополучия.

6 Индекс пластических процессов (соотношение количества общего белка к уровню мочевины в крови) является информативным показателем, характеризующим интенсивность детоксикационных процессов в организме.

7 Основными звеньями в патогенезе синдрома задержки развития плода у женщин, проживающих в условиях антропогенного загрязнения, являются нарушения пластических и окислительных процессов, а также мембраноповреждающий эффект экотоксикантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Врачи акушерско—терапевтическо—педиатрических комплексов должны рассматривать всех беременных, длительно проживающих в экологически неблагополучных регионах, как группу высокого риска по развитию синдрома задержки развития плода.

2 В экологически неблагополучных регионах необходима подготовка к гестации не менее, чем за 3—4 месяца до зачатия, которая заключается в рациональном питании (не менее 60 г белков животного происхождения в сутки), индивидуальной очистке питьевой воды фильтрами, назначения комплекса витаминов и микроэлементов, энтеросорбентоп (активированный уголь, полифепан), настоя расторопши, фитотерапии, гомеопатических препаратов.

3 Всех женщин группы высокого риска необходимо

обследовать по триместрам беременности с использованием ультразвуковой фотометрии по В.Н. Демидову, (1995) в сочетании с методикой цветного допплеровского картирования, фетального мониторинга с определением биофизического профиля плода, определения индекса пластических процессов с учетом нормы по триместрам: первый — 15.0+1.26; второй — 15.3+1.41; третий - 15.6+1.04.

4 Во время беременности необходимо проводить превентивное лечение в сроки 14—16, 20—24 и 32—36 недель беременности, которое заключается в назначении:

V диеты,

Vхлебопродукты с добавками расторопши, препарат Натурсил", принимаемый по 1 десертной ложке натощак утром за 30—40 минут до еды и вечером через 2 часа после еды,

V антиоксидантов:

V витамин Е из расчета 100—200 мг/день;

V 5% раствор унитиола (из расчета 1 мл на 10 ш-массы тела на введение) в сочетании с 5% раствором натриевой соли аскорбиновой кислоты (2 мл) — 1 раз в день;

V глутам и новая кислота по 1 г 3 раза в день,

V метионин по 0.5 г 4 раза в день,

V препараты железа: ферроплекс по 2 драже 4 раза в день или ферамид по 0.1 3 раза в день,

V антигипоксанты, гепатопротекторы, дезагреганты, спазмолитики и средства, улучшающие маточно— плацентарный кровоток — по общепринятым схемам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Реабилитация экопатологии репродуктивной системы // Международный журнал по иммунореабплитации. — 1995. — № 1, —С. 91 (в соавт. Линева О.И.).

2 Новые возможности и перспективы в диагностике заболеваний и мониторинга здоровья//Тез. докл. 2 —го симпозиума "Неинвазнвные методы диагностики", — М., 1995. — С. 19 (в соавт. Гильмиярова Ф.Н., Линева О.И., Радомская В.М. и АР-)-

3 Влияние экологической обстановки на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного// Тез. докл. сб. "Факультет последипломной подготовки — практическому здравоохранению". — Самара, 1995. — С. 123—124 (в соавт, Нестеренко С.А.).

4 Экопагологпя и экопрогекторы: сущность, концепции, принятие решений// Тез. докл. 2—ой международной научно-практической конференции "Экология и здоровье человека".

— Самара, 1995. — С.24 —25 (в соавт. Гильмиярова Ф.Н., Кошева Т.Д., Расцветова Н.В. и др).

5 Патогенетическое обоснование профилактики экопатологии репродуктивной системы// Тез. докл. 2—ой международной научно— практической конференции "Экология и здоровье человека". — Самара, 1995. — С. 56—57 (в соавт. Линева О.И., Гильмиярова Ф.Н., Шатунова Е.П. и др).

6 Влияние экологического неблагополучия на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного// Тез. докл. 2 —ой международной научно — практической конференции "Экология и здоровье человека". — Самара, 1995.

— С.57 —58 (в соавт. Линева О.И., Нестеренко С.А.).

7 Патогенетические аспекты формирования плацентарной недостаточности в экологически неблагоприятных регионах// Материалы 4 областного съезда акушеров — гинекологов, педиатров и терапевтов 14—15 декабря — Самара, 1995. — С.47 —48 (в соавт. Гильмиярова Ф.Н.).