Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение нарушений коагуляционнолитической системы организма при аппендикулярных перитонитах у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

^ З'

__ г - • ГАБАРАЕВ Нугзар Антонович "С^'^.^ЛЛ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1999

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии, г.Владикавказ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Самхарадзе И.В. доктор медицинских наук, профессор Слепушкин В.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прутовых H.H. доктор медицинских наук Шевченко В.П.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ им. E.H. Мешалкина, г. Новосибирск.

Защита диссертации состоится л 7* —

" у г " Со 1999 г. в -1л/ часов на заседании

диссертационного совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском

институте(адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52,

т. 22-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " ^ " 999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.52.03

к.м.н., доцент Е.О.Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Острый аппендикулярный перитонит (ОАП) является одной из :амых актуальных проблем хирургии детского возраста, что обусловлено большой распространенностью данной патологии, наличием частых и тяжелых осложнений и значительной летальностью до настоящего времени (Авалиани Л.В., Ленюшкин А.И., 1978; Кущ Н.Л., Алиев А.А.,1979; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронав А.Ф., 1980; Баиров ГА., 1983,1997; Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Гордеев А.Н. и др., 1984; Каплан В.М. и др., 1989; Мамонтов А.Т., Яровая О.А.,1993; Цуман В.Г., Щербина В.И. и др., 1997; M.Methes, H.Mehe, 1972; R Vasguer, 1985; V, Tosovsky, 1987).

Отсюда становится понятна необходимость выработки новых методов лечения аппендикулярных перитонитов и совершенствование существующих.

Наблюдаемые при аппендикулярном перитоните (ОАП) клинические, функциональные, структурные и патоморфологические нарушения коагуляционнолитической системы организма (КСО) (Л.С.Гинзбург, 1987) свидетельствуют о патологии системы гемостаза в форме генерализованного тромбогеморрагического синдрома (ТГС) II стадии (или синдрома ДВС в стадии коагулопатии потребления). Это делает необходимым включение в комплексное лечение ОАП терапию данного синдрома, так как не леченный данный синдром может привести к полиорганному поражению и полиорганной недостаточности.

Особо следует отметить, что при оперативном вмешательстве значительно усиливается тромбогенный потенциал в связи с повышением в общем кровотоке концентрации тканевого тромоопластина (Скипетров Е.П., 1978, 1986; Мачабели М.С. и соавт., 1988; Skipetrov, 1987).

Однако, интраоперационное применение антикоагулянтов не находит- должного применения в практике лечения ОАП, а единичные сообщения о применении гепарина до и после операции (Харламов В.В., 1981; Мацкевич О.И., 1982; Павловский Д.П., 1989; Пчельникова Е.Ф. и соавт., 1991) не имеет под собой достоверных теоретических обоснований. Так же нет при этом описания важных сторон гепаринотерапии ТГС - обоснованного подбора доз гепарина (или других антикоагулянтов), объективного контроля эффективности проводимого лечения и надежной управляемости данной терапии.

Цель исследования.

Изучить функциональные и структурные нарушения коагуляционнолитической системы организма при острых аппендикулярных перитонитах у детей, обосновать необходимость коррекции этих нарушений

и предложить оптимальные способы лечения этих патологических изменений.

Задачи исследования.

1. Изучить функциональные и структурные нарушения коагуля-ционнолитической системы организма у детей с местными и разлитыми формами аппендикулярного перитонита до, во время и после операции.

2. Выявить наиболее информативные методы оценки нарушений коагуляционнолитической системы организма при аппендикулярных перитонитах, пригодные для мониторинга этих патологических явлений.

3. Оценить данные патоморфологии биопсийного материала брюшины и сопоставить их с данными коагуло-биомикроскопии при аппендикулярных перитонитах у детей.

4. Разработать методику гепаринотерапии после операции у детей с аппендикулярными перитонитами в зависимости от степени развивающегося у них тромбогеморрагического синдрома.

5. Обосновать необходимость и эффективность гепаринизации во время операции у детей с острыми аппендикулярными перитонитами.

Научная новизна.

1. Впервые при ОАП у детей выделены клинические, лабораторные и структурные нарушения в КСО, определены их соотношения в динамике.

2. Выявлены нарушения периферической крови, показатели бульбарной биомикроскопии (ББМ) и патоморфологии биоптатов брюшины позволили при ОАП у детей диагностировать ТГС (синдром

две).

3. С помощью ББМ на структурном уровне прижизненно отслежены нарушения в КСО до, во время и после операции

4. Обоснована необходимость, существенность и эффективность включения гаперинатерапии в комплексное лечение ОАП у детей.

5. Разработаны принципы и схемы внутривенной гепериноте-рапии: применение антикоагулянта во время операции для профилактики прогрессирования нарушений КСО и непрерывное круглосуточное использование гепарина в послеоперационном периоде с лечебной целью.

6. Обоснован достоверный экспресс-метод подбора эффективных доз гепарина и контроля проводимого лечения с помощью ББМ при ОАП у детей.

Практическая значимость работы.

Проведенные клинические, структурные, морфологические и функциональные исследования у больных детей с ОАП дают возможность объективно оценить состояние КСО при данной патологии, диагностировать и лечить ТГС при этом.

Выработанные принципы и схемы интраоперационной профилактики прогрессирования явлений ТГС и лечения этих явлений в послеоперационном периоде позволили существенно улучшить

результаты лечения больных с ОАП: снижена летальность и число осложнений в послеоперационном периоде, сокращены сроки пребывания больных в стационаре.

Применение гепарина для лечения нарушений КСО методом сочетания интра- и послеоперационной гепаринотерапии позволяет улучшить результаты лечения при ОАП у детей.

Положения, выносимые па защиту.

1. У детей с ОАП имеют место нарушения КСО, расцениваемые как генерализованный ТГС II стадии (синдром ДВС).

2. Совокупность клинических,, патоморфологических, структурных и лабораторных нарушений дают возможность диагностировать ТГС при ОАП у детей.

3. ББМ является экспресс-методом диагностики нарушений КСО при ОАП у детей и служит способом достоверного структурного контроля проводимого лечения.

4. Интраоперационная гепаринизация (в дозе 30 - 60 ЕД на 1 кг веса больного на 1 час операции) внутривенным капельным способом в течение всей операции является эффективным способом профилактики прогрессирования имеющегося при ОАП у детей ТГС до операции.

5. Применение гепаринотерапии в послеоперационном периоде (начальная доза 500 ЕД гепарина на1 кг веса больного в сутки с последующим увеличением дозы при необходимости до 800-1200 ЕД на1 кг веса больного в сутки) у детей с ОАП вводимого круглосуточно непрерывно микроструйно внутривенно (линеоматом) является эффективным методом лечения ТГС при ОАП у детей.

6. Использование сочетания гепаринопрофилактики во время операции и гепарилолечения после операции является наиболее эффективным способом профилактики и лечения развивающихся нарушений КСО у детей с аппендикулярными перитонитами.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методы диагностики, профилактики и лечения нарушений КСО при ОАП у детей внедрены в лечебную практику детской клинической больницы № 2 г. Тбилиси и детской республиканской клинической больницы г. Владикавказа.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры хирургии детского возраста Северо-Осетинской государственной медицинской академии (1995, 1996, 1997, 1998), Северо-Осетинского республиканского научно-практического общества хирургов и педиатров (1997, 1998), Кузбасского областного научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов совместно с педиатрами и детскими хирургами (Новокузнецк, октябрь 1998 года).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, внедрены в практику здравоохранения 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения; трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований в группах детей с острыми аппендикулярными перитонитами), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. ,

Работа изложена на 13В страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 1 рисунок. Библиография включает 178 литературных источников (136 отечественных и 42 зарубежных автора).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 346 детей в возрасте от 1 до 15 лет с острыми аппендикулярными перитонитами (ОАП) местного и разлитого характера с 1990 по 1997 годы, а также использованы результаты анализа архивного материала из 496 историй болезни детей с той же патологией (с 1980 по 1990 годы).

Исследуемые больные (346 пациентов) разделены на 4 группы:

1) I группа включала 69 пациентов с ОАП (44 детей с местным аппендикулярным перитонитом, 25 - с разлитым). Больные данной группы на получали гепарин в комплексе лечения ОАП, или получали этот антикоагулянт бессистемно и в малых дозах; лечение этих пациентов проходило без учета нарушений КСО в форме ТГС.

2) II группа включала из 71 ребенка с ОАП (50 с местным перитонитом, 21 - с разлитым). Пациенты этой группы после операции получали в комплексном лечении гепарин в послеоперационном периоде с учетом наличия у них ТГС. Антикоагулянт им вводили внутривенно дробно 6-12 раз в сутки; начальной дозой гепарина была 500 ЕД на 1 кг веса больного в сутки; при необходимости дозу постепенно увеличивали до 800-1200 ЕД на 1 кг веса больного в сутки под контролем коагуло-грамм и ББМ. Улучшение микроциркуляции в течение нескольких часов (6-12 часов) по данным ББМ наступала при удлинении времени свертываемости цельной крови по Ли и Уайту до 13-16 минут.

3) III группа состояла из 89 пациентов с ОАП (63 с местным перитонитом, 23 - с разлитым). Пациенты этой группы получали гепарин после операции в тех же дозах, что и больные дети II группы, но не дробно, а непрерывно внутривенно микроструйно круглосуточно равномерно (линеоматом).

4) IV группа состоит из 117 пациентов с ОАП (78 с местным перитонитом, 39 - с разлитым). В отличии от пациентов III группы, больные IV группы гепарин получали уже интраоперационно. Доза ге-

парина - 30-60 ЕД на 1 кг веса больного на 1 час операции. Антикоагулянт разводили в 100 мл физиологического раствора (или реополиглю-кина) и вводили внутривенно капельно в течение всей операции. После операции гепарин больные получали аналогично пациентам III группы.

Для определения структурных коагуляционных изменений у 67 пациентов с ОАП выполнены гистологические, гистохимические и электронно-микроскопические исследования интраоперационных биоптатов брюшины. Это позволило на патоморфологическом уровне у пациентов с ОАП диагностировать генерализованную форму ТГС (как правило II степени).

Пациентам всех четырех групп проводилась бульбарная биомикроскопия (ББМ) с помощью стереоскопического микроскопа МБС-9. По данным Радзвилл Г.Г. (1979), фиксируемые при этом нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы свидетельствуют о генерализованном ТГС.

При оценке состояния микроциркуляции с помощью ББМ наиболее информативным и легко определяемым феноменом является внутрисосудистая агрегация клеточных структур (ВАКС) крови. ВАКС разделяют на 3 степени и определяют в виде прерывистых участков сосудистого контура, обусловленных движением по микрососудам клеточных агрегатов, разделенных участками плазмотока. Это визуализируется при ББМ микрососудов конъюнктивы в виде "микроэшелонов".

Исследование КСО включало и комплекс лабораторных показателей: определение числа тромбоцитов по Макалатия Ц.С., уровня фибриногена по Мачабели М.С. и активности антитромбина III по методу A. Hensen и Е. Loe Liger в модификации Бишевского K.M., тестов-маркеров внутрисосудистого свертывания (этаноловый по Н. Godse и U. Abildgaard, бета-нафтоловый по Gummine и R. Lyons в модификации Балуды В.П. и соавт., протамин-сульфатный по S. Miewiarowski и V. Gurevich).

Парциальное давление кислорода венозной крови (р02) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) отнесли к числу тестов, характеризующих функциональное состояние КСО, так как эти показатели в определенной мере зависят от отрицательного электрического потенциала мембран форменных элементов крови и степени агрегации этих клеточных структур.

Исследование функционального состояния КСО у всех 346 пациентов (лабораторно и с помощью ББМ) осуществлялись по одному алгоритму: при госпитализации (до начала предоперационной подготовки), интраоперационно (в конце операции), после операции на 1-2-е, 3-5-е и 7-10-е сутки, а также перед выпиской больного из стационара.

Контроль эффективности проводимого лечения гепарином осуществлялся комплексно: оценка клинических признаков перитонита в динамике, определение времени свертывания цельной крови по Ли и Уайту и состояния микроциркуляции по данным ББМ.

Проведенные у всех пациентов I, II, III и IV групп функциональные методы исследования КСО и ББМ свидетельствовали о наличии наростающей коагулопатии потребления, т.е. 11 стадии генера-

лизованного ТГС в момент госпитализации. Эта стадия характеризовалась снижением числа тромбоцитов вследствие потребления их на агрегацию (о чем свидетельствовали и данные ББМ у всех пациентов I-IV групп), укорочением хронометрических показателей свертывания крови, снижением активности антитромбина III и фибринолиза, гиперфибрино-генемией, положительными тестами паракоагуляции (этаноловый, бета-нафтоловый и протамин-сульфатный).

У всех пациентов I, II, III групп (которым не проводилась ин-траоперационная гепаринопрофилактика прогрессирования ТГС) во время хирургического вмешательства ББМ регистрировала максимальную выраженность ВАКС (III степени); значительно ухудшались функциональные показатели КСО по сравнению с исходными данными.

Укорочение хронометрических показателей гемокоагуляции и появление фибринолитической активности свидетельствовали об активации свертывания крови, а тесты-маркеры ДВС - о резком увеличении концентрации продуктов паракоагуляции в крови.

Прогрессирование ТГС (коагулопатии потребления) подтверждалось: резкой сменой гипер- на гипофибриногенемию, падением числа тромбоцитов, снижением активности антитромбина III и протромби-нового комплекса до нижних границ нормы.

Значительное ухудшение коагуло-биомикроскопических показателей свидетельствовало о прогрессировании ТГС во время хирургического вмешательства, что связано со значительным увеличением концентрации тканевого тромбопластина в периферической крови.

У пациентов I группы (леченых без учета наличия у них ТГС) после операции на 1-2-е, 3-5-е и 7-10-е сутки ВАКС была более выражена, чем при госпитализации, на заметно меньше, чем интраоперационно. В послеоперационном периоде наивысшая степень ВАКС регистрировалась на 3-5-е сутки. Перед выпиской из стационара показатели ББМ были в пределах нормы.

На 1-2-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после операции показатели функционального состояния КСО в I группе больных говорили о наличии у них II стадии генерализованного ТГС. Количество тромбоцитов на 1-2-е и 3-5-е сутки несколько увеличилось по сравнению с интраоперацион-ным, но было ниже исходных цифр (потребление на агрегацию, о чем свидетельствовали показатели ББМ, т.е. наличие ВАКС на этой стадии лечения). На 7-10-е сутки этот показатель уже превышал нижнюю границу нормы.

На 1-2-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после операции время спонтанного свертывания цельной крови по Ли и Уайту, рекальцификации и тром-биновое время были укорочены, а фибринолитическая активность значительно подавлена. Это свидетельствовало о повышении гемокоагуля-ционного потенциала. Активность протромбинового комплекса была у верхней, а антитромбина III - у нижней границы нормы. Количество фибриногена колебалось в пределах физиологической нормы, что при тромбинемии говорило об усилении его потребления. Тесты-маркеры ДВС (этаноловый, бета-нафтоловый и протамин-сульфатный) говорили о высокой концентрации продуктов паракоагуляции в крови, особенно

на 3-5-е сутки после операции. На 7-10-е сутки концентрация немного уменьшилась, но оставалась значительно выше, чем при госпитализации.

Наибольшая степень нарушений функциональных показателей КСО после операции отмечена на 3-5-е сутки, о чем свидетельствовали данные ББМ в этот же период. Перед выпиской из стационара лишь у 3-х больных оставалась незначительная активация фибринолиза, у всех остальных показатели КСО были в пределах нормы.

СОЭ в послеоперационном периоде у больных I группы была увеличена, особенно на 3-5-е сутки, что совпадало с пиком коагуляци-онно-биохимических нарушений в этот период. У детей И, III и IV групп (получавших гепарин после операции) СОЭ нормализовалась гораздо раньше. Поэтому можно считать, что СОЭ у больного с ОАП находится в прямой зависимости от тяжести ТГС.

Парциальное давление кислорода (р02) венозной крови у пациентов всех групп было достаточно снижено. Интраоперационно у больных I, II и III групп (не получавших гепарин во время операции) показатель еще более снижался. У больных I группы (не получавших гепарин и после операции) р02 было снижено, особенно на 3-5-е сутки.

Динамика р02 совпадает с динамикой коагуло-биомикроскопических данных. У больных II и III групп (получавших гепарин после операции) показатели р02 были значительно лучше и нормализовались значительно раньше.

Следует отметить, что динамика р02 (как и динамика СОЭ) совпадала с динамикой коагуло-биомикроскопических данных и находилась в зависимости от тяжести ТГС.

Благотворное действие гепарина при лечении больных с ОАП связано с его электроотрицательным зарядом. Гепарин - носитель и источник колоссального отрицательного заряда. Легко отдавая этот заряд, гепарин способен восстанавливать физиологический отрицательный потенциал клеток крови и эндотелия. Он катализирует инактивацию тромбообразования. При этом, экзогенный гепарин способен полностью заменить недостаток эндогенного (Н. Engelberg, 1985).

Гепарин способен растворять фибрин-мономер и фибрин-полимер и лишает их способности к полимеризации (Кудряшов Б.А., Ляпина Л.А., 1985). Гепарин способен блокировать все три фазы гемо-коагуляции, оказывать антитромбопластиновое и антитромбиновое действие, препятствовать образованию фибрина, действовать в присутствии антитромбина II и III.

С учетом вышесказанного, гепарин был включен в комплексное лечение детей с ОАП с учетом имеющегося у них ТГС.

Гепарин вводили внутривенно, поскольку этот метод имеет преимущество перед подкожным и внутримышечным введением препарата: немедленное после введения воздействие на процессы гемокоагу-ляции, легкость управления гипокоагулемией, отсутствие осложнений в местах инъекций (кровоподтеки, гематомы, некрозы тканей).

Гепарин ("Рихтер") вводили внутривенно, непрерывно, круглосуточно, микроструйно с помощью линеомата; этот метод имеет преимущество перед дробным внутривенным введением.

Динамика лабораторных показателей, данные ББМ и (самое главное) результаты лечения ОАП у детей говорят в пользу применения гепарина методом сочетания интра- и постоперационной гепаринотера-пии. Очевидно, это связано с профилактикой прогрессирования явлений ТГС во время хирургической операции (см. таблицу 1).

Важно подчеркнуть, что применение гепарина интраоперацион-но и после операции не приводило к коагуло-биомикроскопическому "кризу".

Гепарин интраоперационно применяли внутривенно капельно из расчета 30-60 ЕД антикоагулянта на 1 кг веса больного на 1 час операции.

После операции гепарин применяли из расчета 500 ЕД на 1 кг веса больного в сутки как начальная доза. Затем дозу при необходимости повышали до 800-1200 ЕД на 1 кг веса больного в сутки. Время спонтанного свертывания цельной крови при эффективной дозировке гепарина удлинялось до 13-16 минут по Ли и Уайту. Длительность лечения антикоагулянтом при ОАП у детей в среднем равнялось 7-10 дням, а при необходимости и много больше. Отмена гепарина осуществлялась в течение 2-3 дней с уменьшением среднесуточной дозы антикоагулянта на 1/3 - 1/4 объема.

Эффективность лечения оценивалась по положительным изменениям клинических признаков ОАП и улучшению коагуло-биомикроскопических данных. Практически эффективной дозой гепарина можно считать ту, при которой в течение 6-12 часов наступало улучшение общей микроциркуляции (по данным ББМ). Ориентироваться следует на ВАКС, так как динамика ее полностью совпадает с динамикой функциональных показателей КСО, тестов паракоагуляции и клинических признаков аппендикулярных перитонитов у детей. Поэтому ББМ использовали для подбора эффективной дозы гепарина и определения времени снижения и отмены, разумеется, в сочетании с уменьшением клинических признаков перитонитов. Если учесть, что проведение ББМ занимает всего 3-5 минут, то нетрудно оценить доступность метода при его высокой информативности и большой экономической выгоде (имея в виду длительность и дороговизну коагулографических исследований).

Результаты лечения больных детей I, II, III и IV группы с

ОАП

___ Таблица I

Показатели Архивный I II III IV

материал группа группа группа группа

** Осложнения пери-

тонеалыюго характера:

• Прогрессирую- 19,9% 14,5% 11,8% 9,5% 5,98%

щий перитонит • Инфильтрат 18,9% 15,9% 14,2% 12,7% 7,7%

брюшной полости • абсцесс брюшной 13,7% 10,1% 9,8% 5,5% 3,4%

полости

• нагноение раны • кишечные свищи • эвентерация • ранняя спаечная 25,8% 3,4% 7,9% 11,5% 15,9% 2,9% 5,8% 7,2% 14,1% 0 3,9% 5,8% 10,9% 0 1,2% 3,3% 5,98% 0 0 0

непроходимость

** Осложнения

экстраперитонеалыюго

характера: • пневмония 34,9% 31,9% 23,4% 18,4% 8,5%

• экссуадативный 7,1% 5,8% 2,7% 1,2% 0

плеврит • острая почечная недостаточность 5,4% 8,7% 4,3% 5,8% 0 1,3% 0 0 0 0

• сепсис

** Летальность 8,69% 4,34% 0 0 0

** Средний койко- 29,7 27,3 25,4 20,7 18,4

день

Итак, у детей с ОАП при лечении их с учетом наличия у них ТГС (II, III и IV групп) ББМ в динамике выявила заметное улучшение общей микроциркуляции на более ранних этапах послеоперационного периода, чем у пациентов, не получавших в комплексном лечении данный антикоагулянт (I группа). Более эффективным методом является способ непрерывной внутривенной микроструйной круглосуточной ге-паринотерапии (III группа) по сравнению с дробным внутривенным введением антикоагулянта (II группа). Способ сочетанного применения

гепарина (интра- и постоперационная гепаринотерапия, IV группа) является наиболее эффективной в лечении ТГС у больных с ОАП.

Динамика функциональных показателей КСО у гепаринизиро-ванных больных (II, II и IV группы) по сравнению с таковыми у детей I группы (без применения гепарина) показала улучшение этих тестов на более ранних этапах послеоперационного периода (ликвидация тромбо-цитопении, увеличение количества фибриногена - прекращение их потребления; удлинение хронометрических показателей гемокоагуляции -управляемая гипокоагуляция, нормализация СОЭ и р02 - свидетельство физиологического состояния эритроцитов; уменьшение подавления или активация фибринолиза).

Сравнивая функциональные показатели КСО и среди гепарини-зированных больных, можно отметить следующее: купирование генерализованного ТГС происходило на более ранних этапах лечения у пациентов IV группы, затем III и в последнюю очередь во II группе. Динамика коагуло-биомикроскопических данных совпадала с клиническим течением у пациентов с ОАП, лечение которых предусматривало наличие у них ТГС.

Анализируя клиническое течение ОАП у детей с данными коа-1уло-биомикроскопии, можно отметить, что наиболее информативным для оценки гемокоагуляции оказались следующие лабораторные показатели: количество тромбоцитов, время спонтанного свертывания цельной крови по Ли и Уайту, уровень фибриногена, фибринолитическая активность, СОЭ, р02 венозной крови, тесты-маркеры ДВС (этаноловый, бе-та-нафтаоловый, протамин-сульфатный).

Гепарин - носитель и "донор" отрицательного заряда - восстанавливает физиологический отрицательный электрический потенциал клеток крови и эндотелия, блокирует фибринообразование, которое является непременным компонентом адгезии (сладжа) форменных элементов крови.

Гепарин, блокируя гиперкоагуляцию и поддерживая нормальную микроциркуляцию, способствует поддержанию нормального метаболизма в тканях, что приводит к повышению эффективности этиологического и симптоматического лечения.

Суммируя обсуждение результатов исследования можно заключить: в патогенезе ОАП у детей обязательным и ведущим компонентом является ТГС; для успешного лечения этого синдрома и самого ОАП необходимо в комплексное лечение данной патологии включать гепари-нотерапию.

Выводы.

1. У детей при местных и разлитых формах аппендикулярного перитонита во время госпитализации, интраоперационно и после операции выявлялись существенные нарушения в коагуляционнолитической системе организма, которые квалифицировались как II стадия генерализованного тромбогеморрагического синдрома (или сиидрлма ДВС), о чем свидетельствовали данные коагулологических исследований, выполняемых до, во время и после операции (на 1-2-е, 3-5-е и 7-10-е сутки).

2. Наиболее информативными тестами при оценке функционального состояния коагуляционнолитической системы организма при аппендикулярных перитонитах являются: количество тромбоцитов, время спонтанного свертывания крови, количество фибриногена, фибрино-литическая активность, скорость оседания эритроцитов, парциальное давление кислорода, тесты-маркеры паракоагуляции (этаноловый, бета-нафтоловый, протамин-сульфатный). Отклонение этих показателей, как правило, свидетельствовало о II стадии генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

При аппендикулярных перитонитах у детей имеет место существенное нарушение общей микроциркуляции, что легко и быстро диагностируется с помощью бульбарной биомикроскопии. Причем, чем больше выражены коагулологические нарушения, тем больше нарушена общая микроциркуляция. Подобная зависимость позволяет использовать бульбарную биомикроскопшо в качестве экспресс-метода диагностики нарушений коагуляционнолитической системы организма и контроля эффективности проводимого лечения.

Хирургическая операция усугубляет коагуло-микроциркуля-торные нарушения, которые сохраняются и после операции более 7-10 дней даже при благоприятном течении аппендикулярных перитонитов (и значительно дольше при тяжелом течении).

1. О нарушениях коагуляционнолитической системы организма в форме генерализованного тромбогеморрагического синдрома говорят и данные патоморфологического исследования интраопе-рационного биопсийного материала париетальной брюшины.

2. На основании коагуло- биомикроскопических и патоморфологических исследований при острых аппендикулярных перитонитах можно говорить о необходимости гепаринотерапии как о патогенетически обоснованной.

Метод послеоперационного круглосуточного, внутривенного, непрерывного, микроструйного введения гепарина достоверно улучшает результаты лечения при острых аппендикулярных перитонитах у детей.

5. Учитывая ухудшение коагуло-биомикроскопических данных во время хирургической операции при острых аппендикулярных перитонитах у детей, гепарин следует применять в течении всей операции методом внутривенного капельного равномерного введения раствора данного антикоагулянта. Это достоверно предотвращает прогресси-рование явлений тромбогеморрагического синдрома интраоперационно и улучшает результаты лечения.

Сочетание интраоперационной гепаринопрофилактики прогрес-сирования нарушений коагуляционнолитической системы организма с послеоперационной круглосуточной равномерной гепаринизацией является наиболее эффективной в лечении генерализованного тромбогеморрагического синдрома при острых аппендикулярных перитонитах у детей.

Данное сочетание существенно улучшает результаты лечения аппендикулярных перитонитов: достоверно снижается число экстра- и интраперитонеальных осложнений, сокращается время пребывания больных в лечебных учреждениях, что способствует экономии сил и средств в ходе лечения пациентов с данной патологией.

Практические рекомендации.

1. Данные клинического обследования, исследований функционального состояния коагуляционнолитической системы организма, бульбарной биомикроскопии и патоморфологии биоптатов париетальной брюшины говорят о наличии тромбогеморрагического синдрома у детей с аппендикулярными перитонитами, что требует включения гепарина в комплексное лечение данного заболевания.

2. Для профилактики прогрессирования нарушений коагуляционнолитической системы организма интраоперационно следует проводить гепаринизацию путем равномерного капельного внутривенного введения раствора антикоагулянта. Доза гепарина при этом рассчитывается из расчета 30-60 ЕД на 1 кг веса больного на 1 час операции. Ориентиром могут служить показатели бульбарной биомикроскопии: при внутрисосудистой агрегации клеточных структур I степени берут 30 ЕД гепарина, при И степени - 45 ЕД и при III степени - 60 ЕД.

Важно отметить, что при этих эффективных дозах гепарина интраоперационно, не усиливается кровоточивость тканей.

3. В послеоперационном периоде для лечения нарушений коа-гуляционнолитической системы организма методом выбора должна служить внутривенная микроструйная непрерывная равномерная круглосуточная гепаринизация линеоматом.

Исходной дозой гепарина служит 500 ЕД на 1 кг веса больного в сутки. Если при этой дозе не наступает улучшения микроциркуляции в течение нескольких часов, дозу гепарина следует постепенно увеличивать до 800-1200 ЕД на 1 кг веса больного в сутки.

Длительность лечения составляет 7-10 дней. У отдельных боль-пых она может быть значительно больше (в некоторых случаях до 1,5-2 месяцев).

4. Отмена гепарина должна осуществляться постепенно в течение 2-3 дней с уменьшением суточной дозы гепарина на 1/3-1/4.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Габараев H.A., Биченов Р.Г., Дзуцева Н.К. Некротический энтероколит у новорожденных. В кн. "Фундаментальные аспекты медицины катастроф Сибири". -Новосибирск, 1998. - С.77-80.

2. Габараев H.A., Самхарадзе И.В., Слепушкин В.Д. Нарушения коагуляционнолитической системы и ее коррекция у детей с аппендикулярными перитонитами. //Актуальные вопросы интенсивной тера-

ОАП - острый аппендикулярный перитонит

КСО - коагуляционнолитическая система организма

ТГС - тромбогеморрагический синдром

ББМ - бульбарная биомикроскопия

ВАКС - внутрисосудистая агрегация клеточных структур

ДВС - диссеминированная внутрисосудистая свертываемость

р02 - парциальное давление кислорода

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

пии.-1999.-№1.-С.23-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ