Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Возможности дистанционной фокусированной ультразвуковой аблации тканей миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии у больных репродуктивного возраста

На правах рукописи

Агабалаева Айнура Октай кызы

ВОЗМОЖНОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ ФОКУСИРОВАННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АБЛАЦИИ ТКАНЕЙ МИОМЫ МАТКИ ПОД КОНТРОЛЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МЮН 2010

МОСКВА-2010

004605851

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Торчинов Амирхан Михайлович Подзолкова Наталья Михайловна

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства гинекологии.

СЮ

часов на заседании

Защита состоится «Х^/С _ 2010 года в

диссертационного совета Д208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

Л7 ¿¿Г

Автореферат разослан «^у _2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Миома матки доброкачественная опухоль, часто встречающаяся в репродуктивном возрасте (16-35%). (Вихляева Е.М., 2004; Самойлова Т.Е., 2003; Сидорова И.С., 2006; Andrews R.T., 2001; Chiu C.Y.V. et al, 2001), имеет широкий спектр вариантов клинического течения.

В связи с частотой распространения (70%) заболевания (Вихляева Е.М., 2004; Bozzini и соавт., 2003), успехами исследования, достигнутые в изучении этиологии, патогенеза и морфологической структуры опухоли (Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б. 1997; Вихляева Е.М. 1999.), возникла необходимость более дифференцированного подхода к выбору терапии.

Рядом авторов доказано влияние морфогенеза как одного из основных показателей на эффективность лечения и прогноза заболевания (Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. 2003,2006; Вихляева Е.М. 2004г.; Карасева Н.В., 2008г.).

По данным литературы оперативному вмешательству подвергаются 60-95% всех женщин, страдающих миомой матки (Ботвин М.А.,1999г.; Доброхотова Ю.Э.; Костоева JI.X. 2000г.). Одной четверти пациенток операции проводятся до 40 лет (Глазкова О.Л. 1996г.; Кулаков В.И., Адамян Л.В. 2000г.; Коновалов В. И., 2001г.). Большинство современных женщин планируют реализацию репродуктивной функции, после 35-40 лет, когда накапливаются последствия перенесенных соматических и гинекологических заболеваний (Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Овсянникова Т.В. и соавт., 2003).

Радикальным методом лечения миомы матки остается гистерэктомия.

Несмотря на усовершенствование оперативных методов лечения, снижения послеоперационных осложнений, риск хирургического вмешательства всегда остается.

Существующие на сегодня органосберегающие методы лечения миомы являются симптоматическими и нерадикальными, при этом не смотря на определенные преимущества имеют некоторые недостатки.

Консервативная миомэктомия, сопряжена появлением рубцов на матке, принуждающие отсрочивания наступления беременности, после операции, не

исключает дальнейший рост других узлов опухоли, так как не устранены причины, вызывающие развитие миомы.

АГнРГ, в связи с непродолжительным клиническим эффектом, и небезопасностью длительного периода применения, особенно у больных с отягощенным анамнезом, в настоящее время как самостоятельный метод лечения миомы не применяются, и используется в качестве предоперационной подготовки.

В отношении таргетной терапии - продолжаются клинические исследования в изучении её эффективности. В настоящее время накапливается клинический опыт применения, при лечении пролиферирующий миом.

ЭМА - иногда может вызвать не только атрофию миоматозных узлов, но и миометрия. Она также может привести нарушению питания и гипоксии яичников.

Не смотря на все перечисленные, изучение этих методов показали что применения каждого метода должно быть обоснованным, с учетом физических параметров и клинических особенностей миомы, состоянием преморбидного фона, и наличия репродуктивных планов женщины. Также дали предпосылки для

поиска и исследования новых направлений лечения миомы матки.

Наиболее современной и впервые применяемой в России методикой является — дистанционная (неинвазивная) фокусированная ультразвуковая аблация тканей под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТк-ФУЗа).

В мире технология МРТк-ФУЗа применяется с 2000г. Не смотря на это, в литературе нет данных о четких критериях отбора пациенток для направления пациенток на процедуру. Не оценена клиническая эффективность процедуры по отношению отдельных клинических симптомов миомы матки. Отсутствуют так же четкие указания о причине хорошо поглощаемости ультразвуковых волн узлами -имеющими преимущественно гипоинтенсивный МР сигнал на Т2ВИ, о причине их лучшего подвержения деструкции. Нет данных об их гистологическом строении. Не смотря на очевидные преимущества (неинвазивность) методики, для достижения положительных результатов, необходима клиническая конкретизация параметров миомы, с учетом полиморфизма опухоли. 4

Все это определило актуальность настоящего исследования.

Решение этих проблем позволит определить место МРТк-ФУЗа в арсенале органосохраняющих методов лечения и профилактики рецидивирования узлов у больных миомой матки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клиническую эффективность МРТк-ФУЗа у больных миомой матки в репродуктивном возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клинико-морфологические особенности простой и пролиферирующей (клеточной) миомы матки.

2. Выявить условия необходимые для получения устойчивого клинического эффекта, при проведении МРТк-ФУЗа, в зависимости от клинических параметров миомы.

3. Изучить гистологическое строение миоматозных узлов в зависимости от интенсивности их МР сигнала на Т2ВИ (МР тип), влияющее на результат МРТк-ФУЗа.

4. Оценить клиническую эффективность МРТк-ФУЗа у больных с миомой матки, определить переносимость ФУЗ-воздействия и возможные её осложнения.

5. Разработать алгоритм направления на процедуру МРТк-ФУЗа, и последующего наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ТЕМЫ

Впервые разработаны четкие критерии отбора пациенток для МРТк-ФУЗа.

Доказана клиническая эффективность метода МРТк-ФУЗа, в лечении больных с миомой матки, соответствующим следующим параметрам: МР-тип 1, количество узлов до 3-х, размеры узлов от 2-х до 6см в диаметре, межмышечный компонент не менее 30%, полная доступность всех отделов узла. Предложена классификация (тип 1, тип 2, типЗ, тип ЗА) миомы матки по МР изображениям на основании данных морфолических исследований миоматозных узлов. Что дает возможность прогнозировать результаты лечения. Впервые прослежена

гистологическая, сонографическая и МРТ изменения в миоматозных узлах до и после МРТк-ФУЗа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Обосновано применение МРТк-ФУЗа, как неинвазивного, более щадящего, органосохраняющего метода лечения больных миомой матки с учетом сохранения и/или восстановления репродуктивной функции. А также у пациенток с сопутствующими заболеваниями при необходимости отсрочки оперативного лечения. И как метода предоперационной подготовки. Выяснены причины, не позволяющие применения МРТк-ФУЗа одинаковой эффективностью при всех вариантах миомы матки. Разработан и предложен алгоритм ведения больных с миомой матки до и после ФУЗа, а также обоснована необходимость тщательного систематического мониторинга не менее Зх раз в течение 1-го года, и в дальнейшем 1 раза в год для своевременной коррекции возможного роста узлов. Показана значимость МРТ как метод уточняющей диагностики для обоснования выбора метода лечения данным способом, определения типа опухоли и прогноза результатов лечения до проведения процедуры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. МРТк-ФУЗа миоматозных узлов является безопасным и клинически эффективным методом лечения, при определенных условиях отбора больных.

2. Ключевыми факторами регресса основных клинических симптомов миомы матки при лечении методом МРТк-ФУЗа, являются гистотип опухоли, размеры, количество, локализация узлов и наличие в них выраженности вторичных изменений.

3. Наиболее эффективные для ФУЗ - воздействия являются простые миомы матки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ

Материалы работы доложены в XX Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 4-7 июня 2007г.); во Всероссийском научном IX научном форуме «Мать и дитя» в НЦАГ и П РАМН им В.И. Кулакова (Москва 2-5 октября

2007г.); на VII европейском научно-гинекологическом конгрессе (Париж, 10-13 октября 2007г.); во II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 21-22 января, 2008г.); в научно-практических конференциях: «Неинвазивные методы лечения миомы матки» (Москва, ФГУ «Лечебно-реабилитационный Центр» Росздрава, 3 апреля, 2008г.); «Высокие технологии в лечении миомы матки» (Центр Планирования Семьи и Репродукции (ЦПСиР), Москва, 23 апреля 2008г.); в XXI Международном научном конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 9-12 июня, 2008г.); в научно-практических конференциях: «Инновационные технологии в лечении миомы матки» (Челябинск, 17 июня, 2008г.); «Миома матки. Альтернативные методы лечения. Внутриматочная контрацепция» (Москва, ГМУ УДМ РФ, 25 июня, 2008г.); в выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщин» (Сочи, 11-13 сентября, 2008г.); на I Международном симпозиуме «Фокусированная Ультразвуковая Хирургия» (Вашингтон, 6-7 октября 2008г.); в международной научно-практической конференции «Ведение пациенток с миомой матки: от гистерэктомии к сохранению матки» (Киев, 19-20 декабря 2008г.); в III Международной конференции молодых учёных (Москва, 15 мая 2009г.); на циклах общего тематического усовершенствования, аттестационных и сертификационных циклах акушер-гинекологов города Москвы.

Результаты исследования внедрены в повседневную практику деятельности гинекологических отделений ФГУ «Лечебно-реабилитационного Центра» Росздрава., НЦАГиП РАМН им. В.И. Кулакова, ЦПСиР г. Москвы, а так же в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова.

Апробация диссертации произведена 24 февраля 2009 года, на межкафедральной конференции: кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова, совместно с врачами клинических баз кафедры, ГКБ №40, ФГУ «Лечебно - реабилитационного Центра» Росздрава. Диссертация рекомендована к защите. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. В том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Работа содержит 19 таблиц, 27 рисунков, и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, методики выполнения МРТк-ФУЗа, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 172 источников на русском и 67 на иностранных языках.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Все исследования проведены в ФГУ «Лечебно - реабилитационном центре» Росздрава (директор центра д.м.н., профессор Лядов К.В.), под руководством заведующей гинекологического отделения, д.м.н., профессора Курашвили Ю.Б.; в отделениях: гинекологии, лучевой диагностики, ультразвуковой диагностики, и патоморфологии, за что автор приносит ей свою большую благодарность. Анализ результатов проведен на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова.

В настоящей работе проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 229 пациенток с миомой матки в возрасте от 20 до 49 лет, поступивших в отделение гинекологии ФГУ «Лечебно - реабилитационного центра» Росздрава с марта 2006г. - по март 2008г., для проведения МРТк-ФУЗа.

Рационального отбора пациенток перед проведением процедуры не проводилось, так как отсутствовал алгоритм выбора и направления больных на МРТк-ФУЗа. Женщины включались в исследование по мере поступления в стационар, при наличии показаний для лечения миомы матки и отсутствии противопоказаний к органосберегающему методу терапии и к МРТк-ФУЗа.

В связи с ограничениями технических возможностей технологии, узлы диаметром менее 2см (у 3,3%), которые основном приходились на долю многоузловых миом, ФУЗ-воздействию не подвергались.

Для определения показаний к лечению миомы матки, исключения противопоказаний к использованию методики МРТк-ФУЗа, и с целью последующего динамического наблюдения, пациенток обследовали использованием нижеуказанных методов исследования по следующему плану:

детальное клиническое обследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функции, длительности выявления заболевания, «темпа» роста миоматозных узлов, а также наличие соматической и нейроэндокринной патологии; стандартные инструментально-лабораторные диагностические исследования, трансабдоменальное и трансвагинальное скрининковое и детализированное УЗИ органов малого таза.

Для оценки физических параметров, васкуляризации миоматозных узлов и матки, и их динамических изменений до и после проведения МРТк-ФУЗа. выполнялось УЗИ с ЦДК; и МРТ органов малого таза.

УЗИ органов малого таза проводились ультразвуковым сканером "ESAOTE" модель TECHNOS МРХ (производство Италия) с помощью мультичастотного абдоминального УЗ- зонда с базовой частотой 6,5 МГц.

MP-исследования осуществлялись на MP-томографе "Signa 1,5Т" (General Electric), в различные фазы менструального цикла, в положении пациенток «лежа на животе».

Для определения гистологической структуры миоматозных узлов (у 42

больных) в зависимости от интенсивности MP сигнала на Т2ВИ (MP типа миомы),

до проведения ФУЗа, проводились трансабдоменальные пункционные

трепанобиопсии. Которые выполнялись с помощью ультразвукового сканера "В &

К Medikai" мод. 2102 "Howk" (пр-во Дания) и биопсийного автоматического

устройства иглой типа "Трокат" диаметром 16 или 18 G.

Для проведения корреляции между гистологическим строением и МРТ

изображениями миомы матки, изучена морфологическая структура удаленных

миоматозных узлов и миометрия у 54 прооперированных больных.

Выполнено 288 процедур дистанционной фокусированной ультразвуковой

аблации (ФУЗа) миоматозных узлов под контролем магнитно-резонансной

9

томографии (MPT), на установке ExAblate-2000 (InSightec*, Израиль), объединенный в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США). Система ExAblate-2000, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2004г., регистрационное удостоверение ФС№ 2004/1389.

Сущность метода заключается в многократном, последовательном воздействии ФУЗ волны (частотой 1,0-1,35 МГЦ и мощностью - 20-200 Вт) на ткань опухоли. При точечном ФУЗ- воздействии в четко отграниченном участке (зона фокуса) происходит концентрация ультразвуковой энергии, что способствует локальному нагреву ткани до 55-60°С, в течении 3-5 секунд. Поскольку структурные протеины и энзимы чувствительны к повышению температуры, происходит гибель клеток за счет дегидратации и денатурации их белков - коагуляционный некроз. Аппарат МРТ позволяет контролировать нагрев тканей в режиме реального времени.

ФУЗ оказывает прямое повреждающее и/или опосредованное воздействие, изменяя локальный кровоток в узле, вплоть до его полного отсутствия (по типу «эмболизации»), а впоследствии к некрозу.

Для оценки переносимости МРТк-ФУЗа обращали внимание на изменения общего состояния больного во время процедуры. Измеряли пульс, АД, изучали переносимость женщин длительного вынужденного положения «лежа на животе» в течение 3-7 часов, жалобы во время ФУЗа, осуществляли осмотр кожи передней брюшной стенки. Оценивали технические сложности возникшие во время процедуры , уточнялись причины ограничения лечебного акустического окна для проведения МРТк-ФУЗа, были некоторые попытки их устранения. Так же оценивалась температурная реакция и болевые ощущения в течение 2-3 суток после лечения, койка день и период нетрудоспособности после МРТк-ФУЗа.

Результат лечения оценивали в два этапа: 1) сразу после процедуры, в/в вводилось контрастное вещество, измерялось процентное соотношение объема зоны не контрастирования (NPV), ко всему объему узла.

2) второй этап оценки результатов проводилось следующим образом:

Для оценки влияния ФУЗа на клинические симптомы миомы: маточные кровотечения, рост узлов, болевой синдром, дизурические явления, использовались объективные и субъективные методы исследования. Через 1,3,6,12 месяцев после процедуры проводились: 1) беседа и анкетирование пациенток (бальная оценка «качества жизни»: ведение дневника "симптомов миомы", заполнение и оценка в баллах международной Анкеты SF-Зб: Симптомы опухоли матки и качество жизни с точки зрения состояния здоровья (Hebrew version of the UFS-QOL));

2) для оценки интра- и перинодулярного кровотока - детализированное УЗИ с ЦДК; 3) для визуализации и измерения зоны ФУЗ-деструкции, так же для контроля за изменениями параметров узла - МРТ органов малого таза с в/в введением одного из контрастных веществ - Gadolinium, Магневист, Омнискан -15-20мл.

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета статистических программ Microsoft Excell 2003 (Microsoft Corp., USA) и «Statistica 6.0» («StatSoft Inc»USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

229 больным с миомой матки проводились МРТк-ФУЗа. Срок наблюдения за состоянием женщин и динамических изменений миомы после процедуры составило от Зх до 24 месяцев. Повторные процедуры проводилось 47 женщинам.

Изучение данных анамнеза, клинических особенностей миомы матки, гинекологического и соматического статуса показали, что для большинства больных характерно наличие не только нарушений менструального цикла (56,8%) и репродуктивной функции (31,4%), но и отягощенная наследственность (7,4%) и неблагоприятный преморбидный фон (76,4%), особенно в отношении инфекционно-воспалительных заболеваний. Все вышеперечисленные указывают на вероятность схожих факторов, влияющих на развитие миомы матки.

Различные проявления клинических симптомов миомы было отмечено у 79,9%. Наиболее часто встречались маточные кровотечения различной интенсивности. Частота других гинекологических заболеваний составила 82%.

Размеры и объёмы миоматозно измененной матки до проведения ФУЗа представлены в таблице №1.

Таблица №1. Размеры и объёмы миоматозно измененной матки.

Размеры матки *Объем матки Средний объем Число больных

(в неделях) (в куб.см) матки п ( %)

(в куб.см)

5-8 И 5-234 174,5 47 (20,5%)

9-12 278-473 375,5 105 (45,8%)

12-15 477-678 577,5 59 (25,8 %)

16-20 875-1568 1221,5 18(7,9%)

* по Гуриеву Т.Д.

Оценка результатов лечения показали: клинический эффект в виде остановки роста, в ряде случаев уменьшение объёмов миоматозных узлов и матки, уменьшения или полного исчезновения кровянистых выделений, болевого симптома, и дизурических проявлений, продолжительностью 12 месяцев и более, отмечено у большинство больных - 166 (72,5%), после МРТк-ФУЗа.

При ретроспктивном анализе результатов лечения и продолжительности положительного клинического эффекта после МРТк-ФУЗа, обратили на себя внимание клинические и физические параметры миоматозных узлов, указанные в таблице №2.

Таблица №2. Клинические параметры миомы, влияющие на продолжительность клинического эффекта.

Продолжительность клинического эффекта (без рецидивного периода) бмес. 12мес. 18 мес. 24 мес.

Клинические параметры миомы Число больных 63 (100%) Число больных 88 (100%) Число больных 46 (100%) Ч Со.' исло 1Ы1ЫХ 32 (100%)

п % п % п % п %

Количество узлов 1 88 7 11.1% 40 45.5% 26 56.5% 15 46.9%

1-3 65 4 6.3% 26 29.5% 18 39.1% 17 53.1%

4-10 64 44 69.8% 18 20.5% 2 4.3% — —

Более 10 12 8 12.7% 4 4.5% — — — —

И До 2 см 9 6 9.5% 3 3.4% — — — —

2-6 см 122 5 7.9% 51 58.0% 34 73.9% 32 100%

fr

<и s 6-9 см 55 20 31.7% 23 26.1% 12 26.1% — —

« s КС 9 см и более 43 32 50.8% и 12.5% — — — —

\

Межмыш ч-ная лок.-я 98 16 25.4% 43 48.9% 21 45.7% 18 56.3%

Межмыш подсер. лок-я 44 4 6.3% 20 22.7% И 23.9% 9 28.1%

а ¿1 о а Межмыш. подслиз. лок-я 16 8 12.7% 5 5.7% 3 6.5%

5 1 >> Сочетанна я лок.-я 61 25 39.7% 20 22.7% И 23.9% 5 15.6%

§ § 8 5 Подсерози ая 6 6 9.5% — — — — — —

з 1 а S ° 5 ^ а Подслизис тая 4 4 6.3%

Всего 229 (100%) больных 27,5% 38,4% 20,1% 14,0%

Клиническими параметрами миомы определяющие продолжтельность эффективности, оказались количество, размеры, локализация миоматозных узлов, их соотношение к межмышечному компоненту, особенности и однородность МР-сигнала, так же их гистологическая структура, способность поглощать УЗ-энергию. Таблица №2. Наилучший эффект в виде регресса миомы и её клинических симптомов, улучшения состояния пациенток от 12 месяцев и более, в большинстве случаев (у 166 больных) наблюдалось у женщин с миомой матки при количестве узлов от 1го до Зх - у 142 (85,5%), диаметром от 2х до 6и см - 70,5% (п=117), межмышечным компонентом не менее 30% у 73,5% (п=122).

Определяя условия для эффективного проведения МРТк-ФУЗа, мы также обратили внимание на значительную зависимость продолжительности клинического эффекта от интенсивности и однородности МР сигнала на Т2ВИ (МР типа) миоматозных узлов.

С помощью МРТ и морфологических исследований (у 96 пациенток), нами были выявлены четыре типа миоматозных узлов, в зависимости от их гистологического строения. При однородности МР-сигналов: Тип 1 - это узлы с преимущественно гипоинтенсивным одинаковым со скелетными мышцами МР-сигналом на Т2ВИ. На снимках они выглядели в виде «черных» образований, по гистологическому строению соответствовали простой фибромиоме. Зона МРУ в таких узлах составлял 70-95%. Тип 2 - это узлы с преимущественно гипоинтенсивным МР-сигналом по сравнению с миометрием, но гиперинтенсивные по сравнению со скелетными мышцами, в виде «отнисительно темных» образований, с размытым рисунком и с вкраплениями, на снимках. Миомы МР типа 2 - по гистологическому строению тоже имели структуру простой фибромиомы, но с диффузным отёком стромы. Зона деструкции в таких узлах составлял 65-80%. Такой результат был обусловлен наличием жидкости в тканях. Тип 3 - это были узлы имеющие одинаковый по интенсивности с миометрием, изоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ. Они на снимках выглядели в виде «серых» образований, по гистолгическому строению соотсетствовали пролиферирующим (клеточным) миомам матки. Из-за отсутствия необходимого количества соединительной ткани, и высокой васкуляризации, для получения необходимого нагрева тканей, и адекватной зоны деструкции требовались высокие параметры энергии (выше 4000 Дж). Миомы имеющие гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ, в виде «белых» образований, являлись узлами типа ЗА, тоже соответствовали пролиферирующим миомам, но со значительным диффузным отеком стромы, либо с вторичными дегенеративными изменениями. При МР тип ЗА с отеком, наличие вторичных изменений способствовали отражению ультразвуковой энергии, тем самым не поддаваясь адекватному нагреву для получения деструкции. По данным УЗИ с оценкой васкуляризации, они имели хорошой кровоток, как в интра- так и пернодулярной части миомы. Скорость кровотока в таких узлах был выше чем, у МР тип 1 и тип 2, а 1Я ниже.

При сочетании МР типов миоматозных узлов, у 15,7% (п=36), результат лечения и время продолжительности эффекта зависел от МР типа (тканевой структуры) доминантного узла.

В 4,4 % случаях наблюдений отсутствовала возможность определения МР типа узлов, по причине значительной неоднородности МР-сигнала.

Таблица №3. Продолжительность клинического эффекта в зависимости от МР типов миомы.

Продолжительность без рецидивного периода 6 мес. 12мес. 18 мес. 24 мес.

Клиническая характеристика узлов миомы по данным МРТ Число больных 63 Число больных 88 Число больных 46 Число больных 32

И (%) (а) (%) (п) (%) (п) С/о)

МР - характеристика узлов (е зависимости от интенсивности МР сигнала) МР тип 1и 2 149 13 20,6 % 62 70,5 % 42 91,3 % 32 100 %

МР тип 3 28 15 23,8 % 9 10,2 % 4 8,7 % — —

МР тип 3 с отеком и дегенерац. 16 11 17,5 % 5 5,7 % — — — —

Сочетание разных МРтипов 36 24 38,1 % 12 13,6 % — — — —

Однородность МР-сигнала 117 9 14,3 % 60 68,1 % 25 54,3 % 23 71,9 %

Неоднородность МР-сигнала 112 54 85,7 % 28 31,8 % 21 45,7 % 9 28,1 %

Всего 229 (100%) больных 27,5% 38,4% 20,1% 14,0%

Из таблицы №3 видно: при однородности МР-сигнала в узлах миомы, у 48,0% женщин клинический эффект продолжался от 12 - до 24 месяцев и более. Тогда как при неоднородности МР-сигнала у 38,5% положительный клинический эффект продолжался 3-6 месяцев.

Важную роль для получения удовлетворительного результата играли размеры зоны деструкции. Зависимость устойчивости клинического эффекта от размера зоны деструкции показана на рисунке 1.

Рисунок 1. Зависимость устойчивости клинического эффекта от размера зоны деструкции.

□ 24мее Ш18мес. И12мес. Шбмес,

Таким образом: чем больше зона деструкции (ИРУ), тем больше продолжение клинического эффекта. При достижении ОТУ на 90% продолжительность клинического эффекта составлял до 24 месяцев и более, а при 30-60% до 6 месяцев.

Размеры зоны деструкции зависели, от размеров акустического лечебного окна, от доступности всех отделов миомы для ФУЗ- воздействия и от способности тканей миомы адекватно поглощать ультразвуковую энергию. Последние в свою очередь зависели от гистологического строения миомы, от наличия и

I

выраженности отёка, вторичных изменений и степени васкуляризации. I

Наилучшие результаты получены при МР тип 1 и тип 2 (которые встречались среди 59,4% (п=136) женщин из 229). Именно узлы с наличием большого количества фиброзно-соединительной ткани, за счет «сухого» субстрата хорошо поглощали УЗ-энергию, больше грелись даже при средних энергиях (1800-2200 Дж), и лучше подвергались деструкции. При этом зона деструкции в таких узлах составили: МР тип 1 - 70-95%, МР тип 2 - 65-80%.

При узлах МР типа 3 продолжительность эффекта 12 месяцев, составили только 13 больных, это объяснялось преобладанием в них клеточной структуры, повышенного кровотока. Причиной неудовлетворительного результата явилось отсутствие в таких узлах субстрата, способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ, что необходимо для нагрева и получения коагуляционного некроза. Зона ЫРУ в таких узлах составляла 35-40%. В узлах МР тип ЗА и/или в узлах с неоднородной интенсивностью сигнала (вторичные изменения), зона деструкции

составила в среднем 20%. При сочетаниях нескольких МР типов одновременно у одной женщины эта цифра может быть разной, в зависимости от МР типа доминантного узла.

При ФУЗ-аблации миом матки с преимущественным сигналом средней интенсивности отмечен наибольший разброс непосредственных результатов процедуры (от неудовлетворительных до положительных). Это обусловлено различным основным гистотипом, что находит отражение на МР-томограммах в виде прослоек и включений дополнительных МР-сигналов.

Согласно данным ретроспективного анализа было установлено, что для проведения МРТк-ФУЗа, с получением положительного эффекта (устойчивостью от 12 - до 24месяцев и более), подходят узлы МР типа 1 и 2 (гистотип - простая миома), и менее эффективными являются узлы МР типа 3 (гистотип -пролиферирующая миома). Таблица №3.

Не имеет клинического смысла подвергнуть МРТк-ФУЗа узлы с наличием выраженных вторичных изменений более 30%, вне зависимости от гистотипа миомы. МРТк-ФУЗа миом со значительным диффузным отеком стромы технически сложна, поскольку требует использования высоких энергий, сопровождается повышенным риском осложнений (нагрев седалищных нервов, локальный нагрев мышц или подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки). В итоге неудовлетворительные результаты - единичные зоны без перфузии, общим объёмом не более 10-25%.

Таким образом, выделение МР-типов миом для процедуры МРТк-ФУЗа клинически оправдало себя, поскольку различные МР-типы не одинаково поглощают энергию ФУЗ, что значительно влияло как на непосредственные (объём зоны без перфузии), так и на отдалённые (регресс и стабильность регресса клинических проявлений миомы) результаты ФУЗа.

Как указано выше, результаты лечения методом МРТк-ФУЗа проводилось в два этапа. На втором этапе проводилось динамическая оценка клинических симптомов миомы, изучалось динамика изменения объёма и зоны не

контрастирования в узлах, по данным МРТ, через 1,3,6,12,18 месяцев после МРТк-ФУЗа.

Как подтвердили результаты исследования, клинический эффект характеризовался: регрессом узла и его клинических проявлений: маточное кровотечение, рост узлов миомы, болевой синдром, дизурические явления; и устойчивостью положительного результата.

Динамика регресса характеризуется: редукцией кровотока, деструкцией тканей, остановкой роста, в ряде случаев уменьшением размеров и объемов миомы.

Из 78 женщин с благоприятными результатами лечения, находившиеся под нашим наблюдением в течение 18 месяцев, у 46 отмечалось восстановление клинических симптомов: продолженный рост узлов, возобновление кровянистых выделений, появление новых узлов. 25 их них была проведена повторная МРТк-ФУЗа. Прооперированы 6 больных, остальные продолжали наблюдаться, при необходимости принимали симптоматическое лечение.

Наилучшие результаты были достигнуты у 32х больных с МР типом 1, они прослежены в течение 24 месяцев. Это были женщины в основном с небольшими размерами матки до 8-9 недель количеством узлов 1-3, гистологическим строением узлов соответствующие простой миоме, и значительной зоной деструкции (90 - 95%) узлов после МРТк-ФУЗа.

При динамическом наблюдении за клиническими симптомами миомы отмечено: после МРТк-ФУЗа у всех пациенток, как правило, в первую очередь исчезали дизурические явления. В последующем исчезали болевой синдром, кровянистые выделения, нормализовалась менструальная функция.

Главная цель методики МРТк-ФУЗа остановка роста миомы, который влечет за собой появление других клинических симптомов заболевания.

При динамическом наблюдении оказалось, что уменьшение размеров узлов происходит постепенно. При лечении простых миом, размеры узлов уменьшаются, начиная с 3 месяца. Пик уменьшения происходит к 6 месяцу, и до 12 месяцев продолжается постепенное уменьшение объемов миомы и матки. К 12 месяцам

происходит «усадка» узла, а в дальнейшем размеры не меняются. При лечении пролиферирующих миом, уменьшение объема узлов происходит, начиная с бго месяца после МРТк-ФУЗа, и продолжается до 9 -12 месяцев. За тем, как правило, возобновляется рост, что обусловлено восстановлением кровотока в узлах.

МРТк-ФУЗа у больных миомой матки имела положительное влияние на качество жизни и здоровья больных, в виде исчезновения клинической симптоматики, восстановления нормальных цифр гемоглобина, улучшения самочувствия, общего состояния больных.

Из 229 больных с миомой матки подвергнутых ФУЗ-воздействию, у 63 женщин процедура оказалась малоэффективной. Несмотря на уменьшение, в некоторых случаях даже полностью исчезновения клинической симптоматики, после процедуры, к 6 или 9 месяцам отмечалась её возобновление. Значительные изменения в узлах после ФУЗа не происходили. Так как у большинства больных были выявлены многоузловые миомы (до 10 и более) или большие размеры единичных узлов, то ФУЗ - воздействию подвергались лишь очень ограниченные участки миомы. По гистологическому строению эти миомы в большинстве случаев принадлежали к пролиферирующим миомам.

Как отмечалось ранее МР тип (гистотип) узлов для МРТк-ФУЗа имеет большое значение. При пролиферирующем росте миомы (без отёка стромы) мы имели возможность наблюдать положительный результат сразу после МРТк-ФУЗа - Узбп до 90%, только у 20 %. Однако продолжительностью эффекта до 12 мес. и не более. А у большинства больных (до 80%) с отёком стромы миоматозных узлов, отдалённые результаты были не удовлетворительные: восстановление перфузии узла и возобновление клинических симптомов заболевания наблюдались уже через 3-6 месяцев.

При проведении ФУЗ-аблации миомы с выраженным диффузным отёком стромы (без предварительной специальной подготовки) непосредственный результат процедуры неудовлетворительный - УЗБп 20-30%. Соответственно нет и желаемого клинического эффекта. Причина - отсутствие в таких узлах субстрата,

способного задерживать и поглощать энергию ФУЗ, что необходимо для нагрева и получения коагуляционного некроза.

Таким образом, для получения клинического эффекта от 12 месяцев необходимо наличие вышеуказанных клинических и физических параметров. Последние могут служить показаниями для направления на МРТк-ФУЗа.

Проведенные исследования подтвердили данные литературы о морфологической неоднородности узлов миомы, так же зависимость адекватного поглощения ультразвуковой энергии от тканевой структуры миомы (гистологического строения узлов - соотношение: паренхима/строма), наличия и выраженности отёка, вторичных изменений, степени васкуляризации узлов. И показали целесообразность выделения МР типов миоматозных узлов, в соответствии МР сигналам на Т2 ВИ при МРТ -исследованиях. Последнее дает возможность прогнозировать результаты лечения методом МРТк-ФУЗа до её проведения.

Гистологические исследование препаратов 54х прооперированных женщин в различные периоды после МРТк-ФУЗа (через 1 недели, 3, 9, 12,18 месяцев) подтвердили её исключительно локальное воздействие, отсутствие каких либо морфологических изменений в пограничных зонах, и в миометрии, находившихся на пути ультразвуковой волны. Следует помнить, что локальное воздействие на конкретные миоматозные узлы и не влияет на склонность миометрия к образованию других узлов. При этом не исключено положительное влияние прекратившей рост и регрессирующей миомы на известный патологический феномен локальной гипергормонемии, являющийся следствием растущей миомы матки.

В результате проведенной работы представилось возможным установить клинико-диагностические критерии узлов миомы, позволяющие дифференцировать пациенток для направления на процедуру МРТк-ФУЗа в зависимости от физических параметров (гистологического строения, количества, размеров, локализации и доступности всех отделов) миоматозных узлов.

Таким образом, выяснилось: наиболее стойкие положительные результаты, продолжительностью от 12-до 24 месяцев и более после МРТк-ФУЗа, можно получить при следующих показателях миомы: преимущественно однородный гипоинтенсивный MP-сигнал узлов на Т2ВИ (MP тип 1, гистотип - простая миома, без наличия отёка стромы); количество узлов от 1го - до Зх; диаметр от 2х - до 6и см; межмышечный компонент не менее 30%; отсутствие ограничения лечебного акустического окна, полная доступность всех отделов миомы. Однако к этим критериям соответствуют только 14% больных с миомой матки.

Таким образом, МРТк-ФУЗа, должна применяться по строгим показаниям, представленным в данной работе.

При соответствии миоматозных узлов вышеуказанным критериям, МРТк-ФУЗа является клинически эффективным, более щадящим методом лечения миомы матки. И может занимать свое место в арсенале неинвазивных органосберегающих методов для лечения и профилактики осложнений данного заболевания.

Технология МРТк-ФУЗа, по сути, открыла новый раздел в гинекологии -дистанционная, неинвазивная хирургия миом матки. Она позволит у ряда женщин, страдающими клиническими проявлениями миомы, дистанционно, без боли, без наркоза, без косметических дефектов, без нарушения личных и профессиональных планов излечиться от анемизирующих маточных кровотечений, дизурических расстройств и интимных проблем.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом обязательной уточняющей диагностики миомы матки как при оценке возможности выполнения МРТк-ФУЗа (размеры акустического лечебного окна, доступность всех отделов миомы для луча ФУЗ, способность ткани адекватно поглощать энергию ФУЗ), так и при выборе тактики лечения. Данные МРТ позволяют с высокой чувствительностью, точностью и специфичностью судить не только о топографо-анатомических взаимоотношениях зоны лечебного интереса, но и её морфологической структуре. Также дает возможность прогнозировать результат лечения методом МРТк-ФУЗа.

выводы

1. МРТк-ФУЗа является клинически эффективным, более щадящим, и оправданным методом лечения в отношении миом соответствующих следующим критериям: МР тип Цгистотип - простая миома), количество узлов от 1го - доЗх, диаметр от 2х до 6и см, межмышечный компонент не менее 30%, полная доступность всех отделов миомы для воздействия фокусированных ультразвуковых волн.

При отсутствии противопоказаний, МРТк-ФУЗа является методом выбора и адекватной альтернативой другим видам органосохраняющего лечения. МРТк-ФУЗа может использоваться так же для профилактики рецидивов миомы матки.

2. В зависимости от интенсивности МР сигнала миомы матки на Т2ВИ (МР тип), влияющий на результат МРТк-ФУЗа, выявлено 4 типа миоматозных узлов -МР тип 1, тип 2, типЗ, тип ЗА.

По данным морфологических исследований: гистологическая структура узлов имеющих преимущественно гипоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ, в виде «черных» образований - (МР тип 1), и в виде «относительно темных» образований (МР тип 2) соответствуют простой миоме матки.

Гистологическое строение узлов имеющих преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ, в виде «серых» образований - МР тип 3, и преимущественно гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ, в виде «белых» образований - МР тип ЗАсоответствуют пролиферирущей миоме матки.

3. Клинический эффект характеризуется: регрессом узла и его проявлений, и устойчивостью положительного результата. Динамика регресса характеризуется: редукцией кровотока, деструкцией тканей, остановкой роста, в ряде случаев уменьшением размеров и объемов миомы. Клинические проявления миомы при простом варианте роста исчезают через 2- 3 месяца, при соответствии миомы вышеуказанным критериям, устойчивость положительного эффекта продолжается до 24 месяцев и более.

При наличии вышеуказанных условий, МРТк-ФУЗа может производиться в амбулаторных условиях. Так как: переносится удовлетворительно, длится не

долго, жалобы практически отсутствуют, действует исключительно локально, не влияет на преморбидный фон, на личные и социальные планы женщин. Не требует - сложной подготовки и наркоза больных, реабилитации и периода не трудоспособности. Практически отсутствуют осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика МРТк-ФУЗа может быть использована с лечебной целью, как метод выбора, при соответствии миоматозных узлов вышеуказанным критериям (выводы 1). И как метод профилактики рецидивов миомы в качестве альтернативы традиционным методам лечения данной патологии у женщин с репродуктивными планами, с сочетанными соматическими заболеваниями, у больных, входящих в группу риска или имеющих противопоказания к общему наркозу, медикаментозному и оперативному лечению.

2. Так же МРТк-ФУЗа можно использовать для получения временного клинического эффекта, при необходимости отсрочки оперативного лечения миомы матки.

Поскольку одной из действий МРТк-ФУЗа является, возможность уменьшение размеров, процедуру можно использовать как метод предоперационной подготовки больных с межмышечно-подслизистой и межмышечно-подсерозных локализациях узлов, перед консервативной миомэктомией, вместо гормональной терапии.

3. Решая вопрос о выборе метода лечения миомы матки, у больных нереализованной репродуктивной функцией, при соответствии узлов ранее отмеченным критериям стоит начать с МРТк-ФУЗа, как с более щадящего и неинвазивного метода лечения.

Учитывая вышеуказанное планируя лечение миомы матки методом МРТк-ФУЗа, целесообразно использовать следующий алгоритм направления и последующего наблюдения пациенток:

1) при наличии миомы матки провести тщательное обследование -соматический и гинекологический анамнез, общий и гинекологический осмотр, кольпоскопия, скрининговое и детализированное УЗИ, аспирационная биопсия

и/или ГС+РДВ, клинико-лабораторное обследование, при необходимости консультации других специалистов; 2) при отсутствии противопоказаний и наличии показаний к органосохраняющему лечению проводить МРТ органов малого таза в положении пациентки «лежа на животе», определить MP тип и другие параметры узлов миомы; 3) проводить совместный консилиум с участием врача лучевой диагностики и акушера-гинеколога, определить технические возможности и трудности проведения МРТк-ФУЗа; обсудить с пациенткой вопрос о возможности и целесообразности выполнения процедуры по стандартному протоколу, проинформировать о возможных других методах лечениях; 4) после получения письменного согласия больной проводить процедуру МРТк-ФУЗа; 5) оценить результаты лечения в два этапа: а) МРТ органов малого таза сразу после процедуры (измерить объем зоны отсутствия перфузии, после в/в введения контрастного вещества); б) динамическое УЗИ органов малого таза с оценкой интра - и перинодулярного кровотока в узлах, МРТ органов малого таза с в/в контрастированием через 3,6,12,18 месяцев после процедуры.

4. МРТк-ФУЗа можно применять у больных с репродуктивными планами. Беременность после МРТк-ФУЗа разрешается через 3-6 месяцев. Данный вопрос решается индивидуально у каждой пациентки и зависит в первую очередь от результатов проведенного лечения.

Примечание: из 229 женщин у 15 наступила беременность. Из них 6 завершились родами.

При необходимости применения МРТк-ФУЗа у больных миомой матки, ранее принимавших гормональное лечение, процедуру рекомендуется провести не ранее чем через 6 месяцев после отмены препарата.

Благодаря данному исследованию изучены разрешающие способности этого метода у больных миомой матки и появилась возможность использовать МРТк-ФУЗа при лечении женщин с репродуктивными планами. Была определена возможность применения повторных процедур МРТк-ФУЗа, и других мероприятий для расширения акустического окна, улучшения поглощаемости

ультразвуковой энергии тканями миомы с целью увеличения продолжительности клинического эффекта.

Перспективой данного исследования является дальнейшая разработка мероприятий расширяющих применение метода МРТк-ФУЗа, и оценка их эффективности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

1. Курашвили Ю.Б., Агабалаева А.О., Лазуткина В.Ю., Степанов A.B., Чмыр E.H. «Возможности использования ФУЗ-МРТ в предоперационной подготовке, при субмукозно расположенных узлах миомы матки», //Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», -Москва, 2-5 Октября, 2007, -С.: 438.

2. Агабалаева А.О., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б. «МРТк-ФУЗа в лечении миомы матки больных репродуктивного возраста. Стандартный протокол», //Материалы XXI Международного научного конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», -Москва, 9-12 июня, -2008, -С.: 53.

3. Агабалаева А.О., Хайрутдинова A.B., Курашвили Ю.Б. «МРТк-ФУЗа как Нестандартный вариант при лечении миомы матки», //Материалы XXI Международного научного конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», -Москва, 9-12 июня, - 2008, -С.: 79.

4. Козловская С.Л., Агабалаева А.О., Мостовой И.В., Курашвили Ю.Б. «ЭМА в лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста», //Материалы XXI Международного научного конгресса «Технологии XXI века в гинекологии», -Москва, 9-12 Июня 2008г, -С.: 64.

5. Курашвили Ю.Б., Чмыр E.H., Степанов A.B., Козловская С.Л., ХайрутдиноваА.В., Агабалаева А.О., «МРТк-ФУЗа при субмукозной локализации миомы матки. Комбинированный вариант лечения», //Материалы IX Всероссийского научного форума «Технологии XXI века в гинекологии», -Москва, 9-12 Июня 2008г,-С: 66.

6. Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Зеленин Г.Б., Чмыр E.H., Лазуткина В.Ю.,

Агабалаева А.О. Лядов К.В. «Условия эффективного проведения МРТк-ФУЗа миомы матки», //Материалы IX Всероссийского научного форума «Технологии XXI века в гинекологии», -Москва, 9-12 Июня 2008г, -С: 66.

7. Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Агабалаева А.О.,.Зеленин Г.Б, Вишнинский A.A., Лазуткина В.Ю. «Возмозности технологии дистанционной аблации тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки (собственные результаты, клинические стандарты)», //Акушерство и гинекология, 2008г., №4, -С: 61-68.

8. Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б., Степанов A.B., Агабалаева А.О., Зеленин Г.Б. «Дистанционная неинвазивная аблация тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки», Руководство для врачей, Киев, 2008г., 40 С.

Заказ № 171-а/05/10 Подписано в печать 27.05.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 1www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги