Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования и их влияние на клинический эффект операции

На правах рукописи

ВИЛЛЕР Александр Григорьевич

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОПЕРАЦИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг - Петербург 1998

Работа выполиена в Военно-медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Ю.Л. Шевченко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Лебедев Ф.Х. Кутушев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

на заседании диссертационного совета Д. 106.03.04

при Военно-медицинской академии

(194044, Санкт-Петербург, улица Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан « »__1998 г.

Защита диссертации состоится «_»

1998 г. в_часов

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук, профессор

Бисенков

Леонид

Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одной из тяжелых и характерных особенностей нашего времени является повсеместный рост числа заболеваний и смертельных исходов от ишемической болезни сердца (ИБС). Поиск путей решения проблемы профилактики и лечения ИБС - магистральное направление современной медицины.

В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические методы реваскуляризации миокарда. Наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), внедренная в клиническую практику с 1967 года (В.И. Колесов 1966, R.G. Favaloro 1969; D.B. Efller et al., 1970, Л.В. Лебедев и соавт., 1987, Ю.В. Белов 1989, P.C. Акчурин и соавт., 1991).

Несмотря на бурное развитие эндоваскулярных методов коррекции коронарного кровотока, АКШ остается операцией выбора при лечении тяжелых форм ИБС. Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования клинической эффективности АКШ в клиниках США и Западной Европы, доказывают преимущество хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с лекарственной терапией по таким показателям как пятилетняя выживаемость, риск возникновения острого инфаркта миокарда, улучшение "качества" жизни (CASS (coronary artery surgery study) 1983, A.A. Кириченко 1986, Д.Г. Иоселиани и соавт., 1987, W.A. Hueb et al., 1995, W.O Harris et al., 1996).

Ближайшие и отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования широко освещены. Определены основные факторы, влияющие на состоятельность шунтов (V.G. Bruchke et al., 1973, L. Campeau et al., 1975, F.P. Catinella et al, 1982, G.M. Fitzgibboy et al., 1991, E.L. Alderman et al., 1993, G. Cataldo et al., 1993). Также доказаны патогенетические механизмы, обусловливающие клинический эффект АКШ, среди которых ведущее место отводится улучшению кровоснабжения ишемизированных участков миокарда (V.O. Dulizio et al., 1974, G.W. Burggraf et al., 1975). Однако в отечественной и зарубежной литературе практически не рассматриваются ангиографические результаты АКШ в раннем послеоперационном периоде. Шунтография выполняется в основном только по показаниям, при возникновении острых кардиальных осложнений (A.A. Cameron et al., 1995).

Определение непосредственных гемодинамических результатов АКШ, состоятельности шунтов в раннем послеоперационном периоде, представляет сегодня многогранную кардиологическую проблему. Исследование формирующейся шунтокоронарной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, состояние шунтокоронарного русла в отдаленном послеоперационном периоде в сопоставлении с функциональной оценкой состояния реваскуляризированного миокарда, помогут определить

о

роль улучшения прямого кровоснабжения сердца в обеспечении клинического эффекта коронарного шунтирования у больных ИБС.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе изучения ранних гемодинамических и ангиографических, а также отдаленных ангиографических и функциональных результатов оперативной коррекции коронарного кровотока, определить роль прямой реваскуляризации миокарда в достижении послеоперационного клинического эффекта у больных ИБС и конкретизировать показания к объему коронарного шунтирования.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

- изучить кровоток по аутовенозным трансплантатам и венечным артериям, а также их рентгеноанатомические особенности в раннем послеоперационном периоде;

- изучить отдаленные функциональные результаты АКШ в сопоставлении с данными шунтографии в раннем послеоперационном периоде и определить значение прямой реваскуляризации в клиническом эффекте коронарного шунтирования;

- изучить и сопоставить отдаленные ангиографические и функциональные результаты коронарного шунтирования у больных с ИБС при рецидиве стенокардии;

- определить факторы, улучшающие функциональное состояние больных, перенесших АКШ и на их основе оптимизировать характер и объем прямой реваскуляризации миокарда;

- отработать методику послеоперационной шунтографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе впервые обобщены особенности шунтокоронарной гемодинамики и гемодинамики в корне аорты у больных ИБС, перенесших АКШ в раннем послеоперационном периоде. Впервые сопоставлены результаты шунтографии в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и данные ишемического стресс-теста с нагрузкой ЧпЭС предсердий с целью определения значимости прямой реваскуляризации миокарда в общем клиническом эффекте АКШ. С гемодинамических и рентгеноанатомических позиций выделены некоторые факторы, учет которых поможет существенно конкретизировать показания к объему коронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные в работе данные будут способствовать внедрению разработанных диагностических методик в клиническую практику, помогут кардиохирургам и кардиологам по новому взглянуть на возможности хирургического лечения ишемической болезни сердца и конкретизируют показания к прямой реваскуляризации миокарда. Исследование гемодинамических механизмов формирования

послеоперационного кровоснабжения сердца расширит ряд показаний к выбору объема реваскуляризации миокарда, что приведет к улучшению общих результатов оперативного лечения пациентов с ИБС.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Характер гемодинамики в корне аорты определяет асинхронную перфузию венечных артерий и шунтов, определяя их гемодинамическое значение в раннем послеоперационном периоде.

2. В раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования, происходит формирование новых параметров шунтокоронарной гемодинамики, характер которой зависит от адекватности шунтирования пораженных венечных артерий в зависимости от степени их стенозирования.

3. Клинический эффект АКШ обусловливают не только улучшение кровоснабжения ишемизированного миокарда, благодаря функционированию шунтов, но и экстракардиальная реваскуляризация как ответ на асептический экзоперикардит и денервация сердца, существенно увеличивающая порог болевой чувствительности.

4. Клинические проявления рецидива стенокардии не корреллируют с результатами функциональной оценки миокардиальной перфузии и данными ангиографии.

5. Функциональный результат АКШ зависит не только от проходимости шунтов, но и от особенностей гемодинамики в бассейне шунтированной артерии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. • Результаты работы широко используются в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова Российской Военно-медицинской Академии при обосновании показаний или противопоказаний к коронарному шунтированию у пациентов с ИБС. Разработанная методика шунтографии применяется в работе лаборатории катетеризации сердца. Научные положения диссертации излагаются в лекционном курсе кафедры сердечно-сосудистой хирургии имени П.А.Куприянова Военно-медицинской Академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации докладывались на 1-ой ежегодной сессии Научного Центра ССХ РАМН им.А.Н. Бакулева (г.Москва, 1997), 1-ом съезде кардиологов СНГ (г.Москва, 1997), юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (г.Санкт-Петербург, 1997), на заседаниях секции сердечно-Хг.ичч

сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова и кардиологического общества Санкт-Петербурга.

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на )53 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, охватывающего 65 отечественных и 158 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Клинико-ангиогпафическая характеристика больных ИБС. В период с 1995 по 1997 гг. в клинике сердечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова Российской Военно-медицинской Академии 75 больным с ИБС выполнены коронарография и шунтография после коронарного шунтирования в сроки от 10 до 25 дней после операции. Из них 37-и пациентам в отдаленном послеоперационном периоде, в сроки от 6 месяцев до 1 года в стационарных условиях проведен ИСТ с нагрузкой ЧпЭС левого предсердия для функциональной оценки кровоснабжения миокарда. Проанализированны результаты коронарографии и шунтографии, выполненных 31 больному с ИБС и рецидивом стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде после коронарного шунтирования. Указанные пациенты составили основную группу.

Все больные были мужчинами в возрасте от 32 до 64 лет. Средний возраст составил 48,7 + 1,2 года. Распределение больных по возрасту представленно в таблице 3.

Длительность заболевания к моменту операции колебалась от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 48 +/- 5,2 мес.).

Большинство больных перенесли один или несколько инфарктов миокарда: у 57,3% больных в анамнезе отмечен один инфаркт миокарда, у 22,7% - два, у 10,7% - три ИМ. Лишь у 7 больных ИМ в анамнезе отсутствовал. У 17,3% пациентов в предоперационном периоде была диагностирована постинфарктная аневризма левого желудочка.

По данным предоперационной вентрикулографии и ультразвукового сканирования, фракция выброса левого желудочка менее 40% диагностирована у 6,7% больных, от 40% до 60% - у 68,0%, более 60% - у 25,3% пациентов исследуемой группы.

Распределение больных по степени тяжести стенокардии представленно в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от функционального

Функциональный класс стенокардии Число больных %

I _ -

II 4 5.3

III 39 52.0

IV 26 34.7

НС 6 8.0

Всего 75 100.0

У большинства пациентов при коронарографии выявлены множественные стенозирующие поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом: однососудистое поражение диагностированно у 13,3%, двухсосудистое - у 38,7%, трехсосудистое - у 40,0%. Стеноз ствола левой венечной артерии обнаружен у 8,0% пациентов исследуемой группы.

Операции у всех больных выполнялись в условиях экстракорпорального кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (таблица 2). Общая длительность искусственного кровообращения колебалась от 75 до 280 минут и в среднем составила 154,7 +/- 7,8 минут, продолжительность периода пережатия аорты - от 45 до 104 минут (в среднем 82,4 +/- 2.9 мин.).

Таблица 2

Типы оперативных вмешательств на венечных артериях (п = 75")

Тип вмешательства Число больных %

Аутовенозное АКШ 51 68.0

Маммарокоронарное шунтирование in situ в сочетании с аутовенозным АКШ 8 10.7

Аутовенозное АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ 13 17.3

Аутовенозное АКШ в сочетании с протезированием аортального клапана 3 4.0

Анализируемым 75 больным ИБС было имплантированно в артериальную систему сердца 263 шунта, из них 255 аутовенозных и 8

г*

внутренних грудных артерий in situ. Число шунтированных артерий в среднем составило 3,5 на одного больного.

У всех пациентов течение раннего послеоперационного периода протекало без тяжелых кардиальных осложнений. Лишь у одного больного послеоперационный период осложнился гнойным медиастинитом.

Средний срок пребывания больного ИБС после АКШ в кардиохирургическом стационаре составил 19,2 суток.

Копонапогпафия осуществлялась в лаборатории катетеризации сердца, оснащенной цифровым ангиографическим комплексом последнего поколения CAS - 1 OA (Toshiba, Япония), системой мониторного контроля гемодинамики Sirecust (Siemens, Германия). Набор прикладных компьютерных программ позволил осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов.

Коронарография проводилась по методике М. Джадкинса с использованием чрезбедренного пункционного доступа по Сельдингеру. Для катетеризации устьев венечных артерий использовались различные специально селективно спрофшшированные катетеры и вспомогательные приспособления фирм Cordis, Cook, USCI (США), Shneider (Швейцария). Важной методической особенностью коронарографии являлась возможность постоянного инвазивного мониторирования артериального давления в диагностическом катетере в целях исключения устьевой обтурации венечных артерий, для профилактики возможных кардиальных осложнений. Использовали неионные контрастные вещества Ultravist 300-370 и Omnipak 300, которые обеспечивая высокое качество изображения, не нарушали электрическую стабильность миокарда. При контрастировании венечной артерии плавно вручную вводили 6-8 мл контраста, с одновременным визуальным контролем получаемого изображения и

электрокардиографической кривой.

Для оценки степени стеноза использовали классификацию Американской кардиологической ассоциации:

0. Нормальная артерия.

1. Неравномерность просвета артерии.

2. Стеноз менее 50%.

3. Стеноз более 50%, но менее 75%.

4. Стеноз более 75%, но менее 95%.

5. Окклюзия.

Шунтография. Ангиографическое исследование шунтов Производилось накануне выписки пациентов из клиники и сопровождалось документированным согласием обследуемых в соответствии с основными положениями Хельсинкской декларации. Подготовка больных и медикаментозное ведение во время эндоваскулярного исследования не отличались от такового при коронарографии. Обязательным было

электрофизиологическое обеспечение исследований с использованием системы чреспишеводной электрокардиостимуляции, уменьшающей риск возникновения жизнеопасных нарушений ритма. Непосредственно перед контрастированием шунтов производилась селективная коронарография, выполнение которой, по нашему мнению, является обязательным этапом, результаты которого во многом определяли объем дальнейшего исследования.

Селективной катетеризации шунтов достигали с помощью специально спрофилированных катетеров диаметром не более 6Р (2 мм), что исключало обтурацию устья шунта кончиком катетера и не нарушало естественного пассажа контрастированной крови. С этой же целью перед контрастированием измеряли устьевое давление. Вводили 3-4 мл контрастого вещества и фиксировали изображение вплоть до полного опорожнения шунта. Считаем этот методический прием диагностически важным, позволяющим определить время опорожнения шунта, объемную скорость кровотока по шунту, характер шунтокоронарной гемодинамики в зоне проксимального анастомоза. Контрастирование функционирующего шунта осуществляли, как правило, в двух ортогональных проекциях и дополнительно с увеличением и панорамированием контрастировали шунт для более детальной опенки зон проксимального и дисталыюго анастомозов.

Из 255 аутовенозных шунтов, селективно контрастировали 242. Маммарокоронарные шунты (8 наблюдений) контрастировали полуселективно, избегая диссекции устья артерии и ее спазма во время ангиографии.

Методика ишемического "стресс-теста" с нагрузкой чреспишеводной элекгрокардиостимуляцией левого предсердия в сочетании с нитроглицериновой пробой. Неинвазивный ИСТ ■ с нагрузкой ЧпЭС предсердий проводился с использованием оригинального аппаратного комплекса "Сагс]ю-Сотр-02" (Литва), позволяющего осуществлять мониторирование ЭКГ во время всего исследования с регистрацией данных в память компьютера и с возможностью вывода фрагментов ЭКГ на стандартные печатающие устройства. Полученная информация сохранялась в компьютерной базе данных, подвергалась статистической обработке. Для ЧпЭС применялся электрокардиостимулятор "Согс1е1ес1то-4" (Литва), генерирующий прямоугольные электрические импульсы с регулируемой длительностью от 5,0 до 25,0 мс, плавно регулируемой амплитудой от 5 до 50 мА и частотой следования импульсов от 40 до 800 в минуту.

Ишемический "стресс-тест" с нагрузкой чреспишеводной электрической стимуляцией левого предсердия в сочетании с нитроглицериновой пробой проводился по стандартной методике. Электрод вводится в пищевод на глубину 40-45 см. ЧпЭС левого предсердия начинали с частотой на 10-15% превышающей спонтанный ритм и амплитудой импульсов до 20-30 мА. При медленном вытягивании электрода из пищевода, навязывался стабильный искусственный ритм с наименьшей амплитудой импульсов. При устойчивом ритмовождении напряжение плавно уменьшали до порогового, а затем Зз. <394

увеличивали на 3-5 мА. Первую ступень стимуляции проводили при частоте 100 имп/мин. Затем через каждую минуту увеличивали частоту на 20 имп., доводя ее таким образом до субмаксимальной (точка Венкебаха), равной 85% от максимальной возрастной при отсутствии клинических, ЭКГ или гемодинамических признаков ишемии, которая удерживалась на каждой ступени в течение 2 минут.

Не удаляя зонд-электрод из пищевода, обследуемому давали 2 таблетки нитроглицерина под язык. Через 3 минуты повторно проводили стимуляцию на пороговой частоте (на частоте стимуляции, вызвавшей появление ишемических критериев). Положительная динамика (исчезновение или снижение степени ишемических проявлений) подтверждали коронарный генез выявленных изменений.

В качестве диагностических критериев ишемии использовались появление депрессии сегмента БТ косонисходящего или горизонтального типа на 0,2 га\' или более или развитие типичного стенокардитического приступа.

В ходе чреспищеводной электростимуляции предсердий определяли: 1) факт наличия ишемии миокарда, 2) степень коронарного резерва и его соответствие определенному функциональному классу стенокардии, 3) разницу субъективных и функциональных проявлений ишемии миокарда (ЭКГ порог болевой чувствительности), 4) зону ишемии миокарда, 5) характер изменений на ЭКГ во время нитроглицериновой пробы, 6) наличие отсроченной ишемии миокарда на ЭКГ после прекращения стимуляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой выбора объема коронарного шунтирования являлись результаты коронарографии. Производилась оценка фиксированных на слайдовой пленке коронарограм, а также видеозаписи исследования, что существенно дополняло и уточняло представления о степени поражения венечных артерий.

Таблица 3

Распределение количества шунтов в зависимости от степени стеноза _ шунтированных венечных артерий (п=263) _

Степень стеноза (%) всего

<50 50-75% 75-95% окклюзия

Кол-во шунтов 64 63 63 73 263

% 24.4 23.9 23.9 27.8 100

Примерно четверть всех шунтов (таблица 3) были имплантировании в венечные артерии со стенозом менее 50%. При этом шунтирование артерий, имеющих такую степень поражения, всегда сопровождалось шунтированием артерий с более выраженным стенозирующим поражением. Из 64 шунтов имплантированных в венечные артерии со стенозом менее 50%, 6 были секвенциальными и 2 - У-образных. При шунтировании артерии с невыраженной периферией, секвенциальный шунт за счет промежуточного анастомоза "бок в бок" осуществляет некоторое демпфирование кровяного давления, обеспечивая адекватную перфузию венечной артерии в зоне дистального анастомоза "конец в бок".

Результаты шунтографии в раннем послеоперационном периоде. В результате селективной и полуселективной шунтографии в раннем послеоперационном периоде диагностировали тромбоз 74 (28%) шунтов, из них - 70 (26.6%) аутовенозных и 4 (1.4%) маммарокоронарных.

Аортография, полипроекционная коронарография и шунтография позволяли определить: 1) тромбоз шунта, 2) состояние шунтируемой венечной артерии, 3) состояние шунта, проксимального и дистального анастомоза, 4) соотношение диаметра шунта и корригируемой венечной артерии.

В 16 (6.2%) наблюдениях, визуализировали умеренный стеноз аутовенозных шунтов (до 50%). Из них в 5 случаях - устьевой стеноз шунта, в 2-х случаях - стеноз шунта в зоне шунтокоронарного анастомоза и в 11 случаев - стеноз тела шунта.

В 6 (2.3%) случаях визуализировали стеноз венечной артерии дистальнее шунтокоронарного анастомоза. Данные наблюдения следует отнести к следствиям технических погрешностей, возникающих при определении оптимального места имплантации шунта во время операции.

В 47 случаях после аортокоронарного шунтирования перетоки и коллатерализуемые окклюзированные венечные артерии не определялись во время послеоперационной коронарографии, это являлось косвенным признаком функционирования шунтов к окклюзированным артериям и свидетельствовало о полноте реваскуляризации миокарда. В этой связи обязательно контрастировали и левую и правую венечные артерии не зависимо от объема аортокоронарного шунтирования.

В трех случаях (4%) наблюдали неполную реваскуляризацию миокарда, когда шунт на одну из окклюзированных магистральных венечных артерий обеспечивал коллатеральное кровоснабжение другой окклюзированной артерии, шунт к которой был тромбирован.

Из 263 шунтов, 73 (27.8%) было имплантированно в окклюзированные венечные артерии и 190 (72.2%) в стенозированные, причем относительная частота тромбоза для первой группы составляла 14.3% (10 наблюдений), а для второй - соответственно 33.5% (63 наблюдений).

Отмечена большая удельная частота тромбоза шунтов огибающей артерии - 40.0% и диагональной артерии - 32.7% соответственно, при этом показателе для ПМЖА - 14.3%.

Оценивая результаты шунтографии расчитывали соотношение диаметров шунтов и дистальных отделов шунтируемой венечной артерии. Для этого использовали стандартную компьютерную программу для расчета степени стеноза. Шунтокоронарный стенотический индекс (СИ) реально характеризовал размерное соответствие аутовены или внутренней грудной артерии периферическому венечному руслу. Для расчета использовали диаметр шунта и артерии у места их анастомоза. Следует отметить простоту расчета и общедоступность этого показателя в современной лаборатории катетеризации сердца.

Предлагаем различать четыре степени размерного соответствия шунта и коронарной периферии в зависимости от значения СИ:

I степень - СИ < 40%

И степень - 40% < СИ < 60%

III степень - 60% < СИ < 80%

IV степень - СИ > 80%

Более половины шунтов имели размерное несоответствие III степени.

Факт функционирования шунта рассматривался только как один из компонентов, позволяющих получить представление о сформировавшейся после прямой реваскуляризации миокарда гемодинамике. Во время аортографии и коронарошунтографии анализировали:

1. Динамику распределения контрастного вещества в корне аорты, венечных артериях и шунтах во время аортографии;

2. Характер кровотока в шунтированных венечных артериях при функционирующих шунтах;

3. Характер кровотока по шунту;

4. Время опорожнения шунта от контрастного вещества,

5. Объемную скорость кровотока по шунту;

6. Взаимосвязь вышеперечисленных гемодинамических показателей с рентгеноанатомическими.

Контрастирование корня аорты во всех случаях показало асинхронную перфузию венечных артерий и функционирующих шунтов. Заполнение контрастным веществом шунтов начиналось в систолу, венечных артерий - в диастолу. При этом наблюдали феномен ослабления контрастирования проксимального участка шунта в диастолическую фазу сердечного цикла

Асинхронность перфузии артерий и шунтов обусловливала отличный от естественного (без функционирующего шунта) характер контрастированного кровотока в венечных артериях. Во всех случаях при совместном функционировании артерии и шунта, визуализировали "маятникообразный" кровоток в коронарной артерии проксимальнее шунтокоронарного анастомоза и такой же характер кровотока по шунту. Происходила задержка

контрастного вещества в венечной артерии или в шунте. Так же визуализировали ретроградный заброс контрастированной крови в проксимальные по отношению к шунтокоро парном у анастомозу отделы шунтированной венечной артерии при селективной шунтографии. При этом оценка видеоданных производилась с момента прекращения введения контрастного вещества. Предлагаем выделять три степени ретроградного кровотока в шунтированной венечной артерии во время селективной шунтографии: I степень - до уровня причинного стеноза, II степень - выше уровня стеноза с захватом крупных ветвей, III степень - заброс крови проксимальнее устья шунтированной артерии.

III степень ретроградного кровотока чаще всего наблюдалась при стенозе шунтированной артерии менее 50%. При этом, отмечали "маятникообразный" характер заброса контрастированной крови. В 2-х случаях аномальный кровоток усугублялся наличием стеноза венечной артерии дистапьнее шунтокоронарного анастомоза.

Анализ видеозаписи шунтографии позволил выделить пять ангиографических типов, характеризующих послеоперационную шунтокоронарную гемодинамику: 1 тип - окклюзия шунтированной венечной артерии в месте локализации стеноза при состоятельном шунте, II тип -функциональная проксимальная окклюзия артерии с маятникообразным кровотоком при состоятельном шунте, III тип - тромбоз шунта с формированием в месте анастомоза аневризмоподобного расширения венечной артерии, IV тип - ретроградное контрастирование шуита при неизменном пассаже контрастного вещества по шунтированной венечной артерии, V тип - тромбоз венечной артерии и шунта (таблица 4).

Таблица 4

Влияние степени стеноза шунтированной коронарной артерии на

формирование послеоперационного ангиографического типа _корригированного венечного русла (п=190)_

% стеноза Ангиографический тип

артерии I II III IV V

< 50% 3 34 36* 21

50 - 75% 12 13 17 11 3

75 - 95 % 22 8 5* - 5

Всего (%) 37(19.5) 55(29.0) 58(30.5) 32(16.8) 8 (4.2)

* - р < 0.01

Представленые в таблице 4 результаты послеоперационной шунтографии достоверно обнаруживают (р < 0.01) стеноз венечной артерии менее 50% как неблагоприятный гемодинамический фактор, предрасполагающий к высокой частоте раннего тромбоза шунтов и нарушению естественного пассажа крови.

Это положение усугубляется общепризнанным фактом, что атеросклеротическое стенозирование прогрессирует значительно быстрее в шунтированных венечных артериях.

Из 74 тромбированных шунтов, 63 были анастомозированны со стенозированными артериями и только 11-е окклюзированными. Как видно из таблицы 4, более половины шунтов из первой категории тромбировались при исходном стенозе венечной артерии менее 50%. Маятникообразный кровоток в венечных артериях диагностировали в 29% наблюдений. При этом визуализировали, так называемую, функциональную окклюзию венечной артерии проксимальнее шунтокоронарного анастомоза, когда при коронарографии контрастированная кровь не поступала в дистальные отделы корригированной артерии. Таким образом, практически функционально недееспособная артерия, оказывала влияние на пассаж крови по шунту.

Количественную оценку шунтокоронарной гемодинамики осуществляли, определяя время опорожнения шунта от контрастированной крови и объемную скорость кровотока. Время определяли с помощью автоматического синхронизированного с флуороскопической съемкой таймера. Начинали счет времени сразу после прекращения введения контрастного вещества в шунт и заканчивали после полного вымывания контраста из шунта.

Объемную скорость кровотока расчитывали по формуле V об. = Т,

где п - константа, равная 3.14, И - радиус внутреннего диаметра шунта, I, -длина шунта и Т - время его опорожнения.

При этом, исходили из того, что в артериальной позиции аутовенозный шунт имеет пространственную форму цилиндра. Расчет линейных параметров (Я и Ь) осуществляли с помощью прикладных компьютерных програм с высокой точностью до десятых долей миллиметра.

Время опорожнения шунта и объемную скорость кровотока по шунту сопоставили с такими рентгеноанатомическими показателями, как степень стеноза шунтированной венечной артерии и шунтокоронарный стенотический индекс (СИ) (таблица 5,6).

Как следует из данных, приведенных в таблицах 5,6 имеет место достоверная зависимость (р < 0.01) между временем опорожнения шунта, объемной скоростью кровотока и степенью размерного соответствия шунта и венечной периферии, а также достоверная зависимость между временем опорожнения и степенью стеноза шунтированной коронарной артерии (р < 0.05).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования у больных ИБС формируется определенный тип прямого кровоснабжения миокарда, который имеет характерные рентгеноанатомические и гемодинамические особенности. Сложный механизм венечного кровоснабжения, когда перфузия сердечной мышцы происходит главным

Таблица 5

Зависимость средних величин времени опорожнения шунтов и объемной скорости кровотока по ним от степени стенозирования шунтированных венечных артерий (п=190)

Гемодинам. показатели Степень стеноза артерии (%)

<50 50-75% 75-95% окклюзия

Т ср.(сек) Уоб.( мл/сек) 6.8+0.34* 0.74±0.09 6.3+0.7 0.62+0.02 5.8±0.39 0.55±0.025 4.0±0.33* 1.12+0.17

• - р < 0.05

Таблица 6

Зависимость средних величин времени опорожнения шунтов и объемной скорости кровотока в них от значения шунтокоронарного стенотического индекса (п-Т90)

Гемодинам. показатели Степень шунтокоронарного СИ (%)

<40 40-60% 60-80% > 80

Т ср.(сек) "Уср.(мл/сек) 3.43+0.5* 0.9] ±0.01 * 5.42±0.26 0.84±0.015 6.42+0.22* 0.41+0.02* 11.3+2.73* 0.24+0.07*

Т ср. - среднее время опорожнения шунта (п=190) V об. - средняя объемная скорость (п=190) * - р < 0.01

образом в диастолу, не может быть полностью заменен обходным кровотоком, в силу топографо-анатомических различий в расположении устьевых отделов артерий и шунтов. Этот фактор, на наш взгляд, во многом определяет характер кровотока в бассейне шунтированных венечных артерий, частоту тромбоза шунтов в зависимости от степени стенозирования анастомозированных с ними артерий, количественные показатели кровотока в шунтах.

Результаты_коронарного шунтирования_в_отдаленном

послеоперационном периоде при рецидиве стенокардии. Анализ шунтографии выполненной 31 больному ИБС с рецидивом стенокардии в срок от 7 месяцев до 5 лет после АКШ обнаружил тромбоз 51 шунта из 98 и 8 трансплантатов имели гемодинамически значимый стеноз. Таким образом, 52% шунтов у указанной группы пациентов не функционировало (таблица 7).

Пациенты получали традиционную комбинированную антиангинальную терапию. 5 (16.1%) больных в раннем послеоперационном периоде перенесли медиастинит различной степени тяжести. По данным велоэргометрии у них диагностировали среднюю толерантность к физической нагрузке. У 4-х (12.9%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развился инфаркт

миокарда. У всех обследованных в отдаленном послеоперационном периоде, функциональный класс стенокардии был ниже, чем до АКШ или такой же (у 15 больных - II ф.к., и у 14 - III ф.к. и 2 - IV ф.к.). Толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии, у 19 пациента была низкая, у 12 - средняя, и этот показатель лишь в 5 случаях был лучше , чем до операции. Среднее значение фракции выброса левого желудочка для данной группы больных составляло - 0.51 ± 0.17.

• Таблица 7

Частота шунтирования основных венечных артерий и тромбоза шунтов у больных с рецидивом стенокардии в отдаленном послеоперационном периоде

(п=98)

Кол-во шунтов Из них тромбированно

Артерия

абс. % абс. % удельный %

ПМЖА 40 41.2 17 33.3 42 5

ДА 17 17.3 12 23.5 70.6

OA 20 19.9 8 15.7 40.0

ПКА 21 21.6 14 27 5 66.7

Всего 98 100.0 51 100.0 -

Выраженность атеросклеротического поражения по данным коронарошунтографии у всех обследуемых значительно преобладала в отдаленном послеоперационном периоде. Более половины обследуемых -67.7%, имели гемодинамически значимое поражение нешунтированных венечных артерий, у всех обнаруживалась окклюзия хотя бы одного шунта (таблица 8).

Таблица 8

Характер нарушения кровотока в шунтах и венечных артериях

Тромбоз всех шунтов 12 (38.7%)

Тромбоз части шунтов 19(61.3%)

Стеноз функционирующих шунтов* 8 (25.8%)

Стеноз венечной артерии дистальнее анастомоза 7 (22.6%)

Стеноз не шунтированной венечной артеии 21 (67.7%)

Окклюзия нешунтированной венечной артерии 4(12.9%)

* - имеется ввиду стеноз более 50%

Таким образом, у всех пациентов определяли увеличенную по сравнению с дооперационной суммарную степень атеросклеротического поражения венечных артерий.

У 16 больных дополнительно произвели селективную ангиографию не использованных для прямой реваскуляризации левых внутренних грудных артерий. Во всех случаях визуализировали не характерное для предоперационного ангиографического вида усиление сосудистого рисунка, а в 5 случаях определяли дополнительные, довольно крупные (до 1 мм в диаметре), перикардиапьные ветви внутренних грудных артерий.

Достоверное несоответствие тяжести клинических проявлений ИБС и выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и шунтов, позволяет предположить, что у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, клинический эффект оперативного лечения обусловлен не только прямой реваскуляризацией миокарда, но и другими факторами, в том числе - экстракардиальной васкуляризацией и денервацией сердца.

Отдаленные результаты коронарного шунтирования при отсутствии синдрома стенокардии у больных ИБС. Проведен сравнительный анализ результатов ИСТ с нагрузкой ЧпЭС предсердий у 37 асимптомных больных из 75 в отдаленном послеоперационном периоде, в среднем через 8 месяцев после АКШ. Этим больным во время операции в артериальную систему сердца было имплантировано 119 шунтов, из них 117 аутовенозных и 2 маммарокоронарных. Все шунты функционировали у 7 (18.9%) больных, имелся тромбоз одного шунта у 17 (45.9%), двух - у 4 (10.8%) и 3 (8.1%) - у 2 пациентов. У 3-х больных, перенесших АКШ, с отрицательным результатом ИСТ с нагрузкой ЧпЭС предсердий функционировали все шунты.

При оценке результатов ИСТ учитывались клинические и электрокардиографические критерии, а также частотный порог индукции болевой и безболевой ишемии миокарда.

По результатам проведенного исследования ИСТ был положительным у 33% из 37 больных. ЭКГ-критерием положительного теста считалась лишь депрессия сегмента 5Т на 2,0 мм и более. Изменения зубца Т, которые в послеоперационном периоде могут быть обусловлены причинами, не связанными с ишемией миокарда, при оценке результатов ИСТ не учитывались.

Как следует из данных, приведенных в таблице 9, в отдаленном послеоперационном периоде достигнутый при ИСТ частотный порог индукции болевой ишемии был значимо выше по сравнению с дооперационными показателями, а показатели порога безболевой -ишемии достоверно не изменялись.

Полное избавление от ишемии миокарда по данным ИСТ, наступило только у 3-х, а количество больных с высоким функциональным классом стенокардии после операции прямой реваскуляризации миокарда уменьшилось лишь на половину.

Таблица 9

Сравнительные частотные показатели порога болевой и безболевой ишемии до и после АКШ (л=37)_

Показатель До АКШ имп/мин После АКШ имп/мин Р

Частотный порог болевой ишемии (боль+депрессия БТ) Частотный порог безболевой ишемии (безболевая депрессия БТ) 124.5+14,4 145,4+6,4 159,5+ 2,8 146,7+4,9 <0.01 <0.01

У 18 обследуемых после прекращения чреспишеводной электрокардиостимуляции, диагностировали отсроченную ишемию миокарда.

При сопоставлении особенностей шунтокоронарного кровотока с данными ИСТ (таблица 10) выявлена значимая (р < 0.01) зависимость между временем опорожнения шунта от контрастного вещества и частотным порогом безболевой ишемии.

Таблица 10

Зависимость частотного порога безболевой ишемии в шунтсвязанной зоне миокарда от времени опорожнения шунта (п-53)

Время опорожнения шунта, сек Р

<3 3-6 6-9 >9

ЧПБИ 156.3+14.7 143.4±12.8 132.3±10.6 104.6+13.7 <0.01

ЧПБИ - средние значения частотного порога бгзболевой ишемии в имп/мин

Как видно из данных, приведенных в таблице 10, частотный порог безболевой ишемии зависит от времени опорожнения функционирующего шунта, которое в свое время, как приводилось выше, зависит и от шунтокоронарного стенотического индекса и от степени стеноза шунтируемой венечной артерии.

Во время проведения нитроглицериновой пробы, в первую очередь определяли частотную разницу между порогом появления ишемии до и после приема нитроглицерина. Абсолютные значения индукции ишемии были индивидуальными. В таблице 11 представлена частотная разница порога ишемии (ЧРПИ) на ЭКГ до и после пробы в зависимости от состояния шунтов у обследованных больных по данным ангиографического исследования в раннем послеоперационном периоде.

Данные, приведенные в таблице 11, кажутся парадоксальными, даже несмотря на то, что не учтено состояние шунтированныйх венечных артерий. Вероятно, влияние нитроглицерина на кровоток по шунтам и венечным артериям неодинаково. Изменение пред- и постнагрузки во время пробы меняет

гемодинамику в восходящей аорте, обусловливая изменение шунтокоронарного гемодинамического баланса и появление ишемии на ЭКГ при более низкой частотной нагрузке.

Таблица 11

Зависимость ЧРПИ от состояния шунтов у больных ИБС

после АКШ в отдаленном послеоперационном периоде (п=37)

Состояние шунтов ЧРПИ (имп/мин)

Состоятельность всех шунтов (п=7) 27.3+2.7

Окклюзия 1-го шунта (л==1 7) 24.1+0.9

Окклюзия 2-х шунтов (л=4) П.7+3.2

Окклюзия 3-х шунтов (п=2) 8.1+3.6

Ни в одном наблюдении, появление изменений на ЭКГ ишемического характера не сопровождалось болевым приступом. Имела место, так называемая безболевая ишемия миокарда.

Таким образом, проведенное выборочное обследование 37 асимптомных пациентов в отдаленном после АКШ периоде с помощью ИСТ обнаружило частотную разницу индукции болевой и безболевой ишемии на ЭКГ. На наш взгляд, у больных ИБС после АКШ вследствие частичной денервации миокарда, происходит некоторое увеличение порога болевой ишемии сердечной мышцы. Учитывая известное влияние нитроглицерина на кардиальную пред- и постнагрузку, определяли ухудшение перфузии шунтсвязанных участков миокарда на фоне его приема во время ИСТ, что в целом обусловлено "конкурентным" характером кровотоков по функционирующим венечным артериям и шунтам.

ВЫВОДЫ

1. Характер гемодинамики в корне аорты обусловливает асинхронную перфузию шунтов и венечных артерий и большую частоту тромбоза сосудистых трансплантатов, анастомозированных с артерией, стеноз которой менее или равен 50%.

2.Выявленная достоверная зависимость объемной скорости кровотока в шунте от величин шунтокоронарного СИ, свидетельствует о значении несоответствия линейных и объемных размеров шунтов и венечных артерий в развитии тромбоза сосудистых трансплантатов в раннем послеоперационном периоде.

3. Клинический эффект АКШ зависит не только от улучшения прямого кровоснабжения миокарда, но и от экстракардиальных факторов, что подтверждается изучением динамики частотных порогов индукции болевой и безболевой ишемии миокарда по данным ИСТ с нагрузкой ЧлЭС.

la

4. При рецидиве стенокардии у больных ИБС после АКШ, клинические проявления заболевания не кореллируют с характером стенозирующего атеросклеротического поражения венечных артерий и шунтов по данным коронаронгиографии, шунтографии, ангиографии внутренних грудных артерий и свидетельствуют об определенном вкладе экстракардиальной реваскуляризации в клинический эффект АКШ на фоне консервативной терапии.

5.Шунтография в раннем послеоперационном периоде практически безопасна, а ее данные весьма информативны в плане прогнозирования ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных ИБС и построения программы их дальнейшего комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к коронарному шунтированию у больных с ИБС, необходимо в первую очередь учитывать результаты коронарографии и вентрикулографии, степень стенозирования венечных артерий, определенную с помощью прикладных компьютерных программ.

2. Стеноз венечной артерии менее 50% считаем абсолютным противопоказанием к шунтированию.

3. Шунтография в раннем послеоперационном периоде при наличии анестезиологического и аритмологического обеспечения должна широко применяться в клинической практике с целью определения оптимальной тактики медикаментозной и возможно эндоваскулярной коррекции венечного кровотока у больных с ИБС.

4. Приведенные в работе технические аспекты выполнения шунтографии, а также формулы количественного расчета параметров кровотока по шунтам могут широко использоваться в современных лабораториях катетеризации сердца с целью прогнозирования результатов оперативного лечения больных ИБС.

5. При положительной нитроглицериновой пробе во время ИСТ после АКШ, не рекомендуем прием нитропрепаратов.

6. Функциональные нагрузочные тесты (ИСТ с нагрузкой ЧпЭС, ВЭМ), должны обязательно проводиться больным ИБС, перенесших коронарное шунтирование, независимо от степени проявления синдрома стенокардии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности метода стрес-эхокардиографии в оценке коронарного и контрактильного резервов у кардиохирургических больных // Lithunian Journal of Cardiology.-1996.-Vol.3.-P.41. (соавт. Шевченко Ю.Л., Рыбкина Т.В., Ефремов А.И.)

2. Возможности ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной электрокардиостимуляцией предсердий в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, N 5.-1997.-С.78.

(соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Кофаль Л.А., Фролов A.A.)

3. Диагностическая эффективность применения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у кардиохирургических больных //Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова/ СПб.-1997.-С.64.(соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Борисов И.А., Кофаль Л.А., Боженко С.А., Фролов A.A., Скигин И.А.)

4. Диагностическая эффективность проименения ишемического стресс-теста с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета имени акад. И.П. Павлова/ СПб.-1997.-С.77. (соавт. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Борисов И.А.,Кофаль Л.А., Боженко С.А., Фролов A.A., Скигин H.A.)

5. Оценка коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования ишемическим стресс-тестом с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М. Волынского «Успехи военно-морской терапии и кардиологии»/Военно-медицинская Академия - СПб.- 1997.-С.78-81. (соавт. Борисов И. А., Кофаль Л .А., Фролов А. А )

6. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ имени А Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых / Москва 1997 -С.64. (соавт, Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Белевитин А.Б.)

7. Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования: непосредственные результаты // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых / Москва 1997,- С 252.

8. Ишемический стресс-тест с нагрузкой чреспищеводной стимуляцией сердца в сочетании с нитроглицериновой пробой в оценке коронарных резервов у больных после аортокоронарного шунтирования // Вестник аритмологии -1998.-N.8- С.41. (соавт. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Фролов A.A.)

9. Сравнительный анализ результатов стресс-эхокардиографии и коронарографии (КГ) в диагностике ИБС // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора З.М. Волынского "Успехи Военно-морской терапии и кардиологии"/ Военно-медицинская Академия -1998.-С.97. (соавт. Шевченко Ю.Л., Рыбкина Т.В., Ефремов А.И.).