Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке проходимости коронарных шунтов в ранние и поздние сроки у пациентов, перенесших аорто- и маммарокоронарное шунтирование

На правах рукописи

Никонова Майя Энриковна

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке проходимости коронарных шунтов в ранние и поздние сроки у пациентов, перенесших аорто- и маммарокоронарное шунтирование

Специальность 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮЛ 2014

^—]_0ЛЮД-Ш4—

Москва-2014

005550511

005550511

Работа выполнена в НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России.

Научный руководитель: академик РАН, доктор медицинских наук

Терновой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

Вишнякова Мария Валентиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель рентгенологического отделения ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского.

Кармазановский Григорий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «/-7?> О?Ау~/^А/2014 г. в 14 (О (О часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «¿><7» и И>/1 Л 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смерти, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) умирает около 17 млн. человек, в России — 1,3 млн. человек (Ю. Шевченко, О. Щепин, 1999). По данным Росстата смертность от болезней системы кровообращения в России в первом полугодии 2013 года составила 525431 человека, на долю ИБС приходится 29,1% (Росстат, 2013).

Коронарное шунтирование (КШ) — один из методов лечения этого грозного заболевания и, на сегодняшний день, наиболее распространенная операция в кардиохирургии. В мире ежегодно выполняется более 1 млн. операций КШ (A.A. Cameron et al., 1995). Непосредственно в раннем послеоперационном периоде и в первый год после операции окклюзируется до 10-15% коронарных шунтов, в течении пяти лет до 25% шунтов (G.M. Fitzgibbon et al., 1996).

Золотым стандартом в оценке проходимости аорто-коронарных и маммаро-коронарных шунтов является инвазивная коронароангиграфия (КАГ) однако этот метод сопряжен с риском развития осложнений: смертность — 0,11%, инфаркт миокарда (ИМ) — 0,05%, цереброваскулярные осложнения — 0,07%, сложные нарушения ритма — 0,38%, периферические осложнения — 0,43%, нарушения гемодинамики — 0,26%, перфорация сердца— 0,3% (АСС/АНА guidelines, 1999).

МСКТ-шунтография — неинвазивный метод оценки проходимости коронарных шунтов, позволяющий детально визуализировать проходимость венозных и артериальных шунтов с высокой диагностической точностью (чувствительность и специфичность метода достигает 100% (D. Ropers et al., 2006; R. Dikkers et al., 2007; R. Lee et al., 2010; A. Laynez-Carnicero et al., 2010; C. Lanzillo et al., 2008). Дополнительным преимуществом метода является

возможность одновременной оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (M.S. Krishnan et al., 2008), а также осложнений КШ: со стороны сердечно-сосудистой системы — реактивный перикардит, со стороны послеоперационной раны — диастаз грудины, остеомиелит грудины, медиастинит, со стороны органов дыхания — пневмония, гидроторакс, пневмоторакс, ателектаз легкого (В.М. Клюжев, 1997).

Известно, что у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий до тех пор, пока не произойдет окклюзия нескольких шунтов, нет проявлений стенокардии, почти у каждого третьего пациента в течение пяти лет после АКШ имеется бессимптомная окклюзия или стеноз шунта (С. Lanzillo, 2009). Неинвазивная МСКТ-шунтография может стать методом выбора для последующего наблюдения за бессимптомными пациентами с одномоментной оценкой фракции выброса левого желудочка.

В нашей работе оценивается проходимость коронарных шунтов в ранние сроки после операции коронарного шунтирования — 1,5-3 месяца и поздние 9-12 месяцев.

Цель исследования — оценить возможности метода МСКТ-шунтографии в проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов у пациентов высокого хирургического риска, в ранние и поздние сроки после операции. Определить временные рамки наиболее высокого риска окклюзий коронарных шунтов и сопоставимость измерений коронаровентрикулографии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту окклюзий маммарных и венозных шунтов в раннем послеоперационном периоде (через 1,5-3 месяца)

2. Определить частоту окклюзий маммарных и венозных шунтов в позднем послеоперационном периоде (через 9-12 месяцев).

3. Сравнить точность метода МСКТ-коронарографии с интервенционной коронарографией до операции коронарного шунтирования.

4. Сравнить значения фракции выброса левого желудочка методами МСКТ-вентрикулографии и коронаровентрикулографии до операции коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов. Полученные данные были использованы в отборе пациентов для ангиопластики коронарных шунтов и коронарных артерий.

Впервые в России проведена оценка чувствительности и специфичности МСКТ-коронарографии в сравнении с данными КАГ у группы пациентов высокого хирургического риска в предоперационном периоде.

Впервые в России проведен сравнительный анализ метода МСКТ-вентрикулографии с интервенционной вентрикулографией в оценке фракции выброса ЛЖ у группы пациентов высокого хирургического риска в предоперационном периоде для оценки возможных изменений фракции выброса ЛЖ в постоперационном периоде, как следствие улучшения реваскуляризации миокарда ЛЖ.

Практическая значимость полученных результатов

Определены временные точки максимально высокой частоты развития рестенозов шунтов.

Полученные данные позволили разработать оптимальный и безопасный МСКТ-протокол послеоперационного обследования больных, перенесших операцию АКШ и МКШ, что снизит риск возникновения внезапной коронарной смерти в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

Полученные данные МСКТ-шунтографии позволяют утверждать, что окклюзии венозных шунтов чаще развиваются через 1,5-3 месяца после операции КШ (в раннем послеоперационном периоде).

Результаты метода МСКТ-коронарографии сопоставимы с данными интервенционной КАГ с высокой диагностической точностью.

Данные метода МСКТ-вентрикулографии сопоставимы с результатами интервенционной вентрикулографии.

Внедрение результатов исследования в практику

Работа выполнена в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке Ведущей научной школы НШ-5035.2014.7 «Гибридные технологии лучевой медицины в сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии».

Результаты работы были внедрены в клиническую практику отдела томографии и отдела НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на V Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» 20-21 сентября 2012 года; Всероссийской научно-практической конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации». ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России 5-6 июня 2013 года, Москва, апробация работы проведена 11 декабря 2013 года на научно-практической конференции отделения томографии НИИ кардиологии имени A.JL Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен набор пациентов в исследование согласно критериям включения/исключения, 130 пациентам до операции КШ была выполнена МСКТ-коронарография, 85 пациентам была выполнена МСКТ-шунтография через 1,5-3 и 9-12 месяцев после АКШ с целью определить временные рамки наиболее высокого риска окклюзий коронарных шунтов и сопоставимость измерений коронаровентрикулографии.

Самостоятельно проведена интерпретация МСКТ-коронарографии, вентрикулографии, -шунтографии. Автором составлена база данных и проведена статистическая обработка показателей вышеуказанных исследований с использованием статистических программ, определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 4 — в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 14 таблиц и 49 рисунков. Библиографический включает 133 источников, из них — 14 отечественных и 119 зарубежных.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей

В соответствии с формулой специальности 14.01.13. — лучевая диагностика, лучевая терапия, — охватывающей область медицинской науки о диагностике и лечении заболеваний органов и систем с помощью физических воздействий (электромагнитных и корпускулярных излучений и ультразвука). Лучевая терапия изучает влияние различных видов ионизирующих излучений при лечении в основном злокачественных новообразований, а также ряда неопухолевых процессов, в соответствии с областью исследований п. 1 в диссертационном исследовании определен оптимальный временной период обследования пациентов методом МСКТ-шунтография после операции КШ для оценки ранних и поздних сроков стенозирования и окклюзий коронарных шунтов. Полученные данные могут быть использованы в отборе пациентов для ангиопластики коронарных шунтов и коронарных артерий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методов исследования

Исследование проводилось в отделе томографии НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России в период с декабря 2009 года по декабрь 2011 года. Все пациенты, включенные в исследование были прооперированы в отделении сердечно-сосудистой хирургии.

В работу были включены 130 пациентов. Исследование проводилось в два этапа.

1 этап исследования: всем пациентам за неделю перед предстоящей операцией АКШ/МКШ была выполнена МСКТ-

ангиография/вентрикулография. Результаты исследования были сравнены с КАГ, выполненной в течение б месяцев до операции АКШ/МКШ, из них 46 пациентам исследование было дополнено вентрикулографией.

2-й этап исследования: из 130 пациентов 85 была выполнена МСКТ-шунтография через 1,5-3 месяца после КШ (1-ая точка исследования) и через 9—12 месяцев (2-ая точка исследования). 9 пациентам из исследуемой группы с жалобами на возобновление стенокардии была выполнена инвазивная коронарошунтография.

Средний возраст пациентов вошедших в 1-й этап исследования (130 пациентов до операции шунтирования) составил 59±8,6 лет, преобладали пациенты мужского пола 108 (83,07%), у 86 (66,1%) пациентов было выявлено локальное нарушение сократимости миокарда ЛЖ, 116 (89,23%) пациентов страдали артериальной гипертонией (АГ), сахарный диабет (СД) был выявлен у 28 (21,5%) пациентов, вредные привычки (курение) у 34 (26,1%) пациентов. В исследовании преобладали пациенты со стенокардией III функционального класса по Канадской классификации. Недостаточность кровообращения 1-П функционального класса определялась по КУНА у 13 (7,2%). Преобладали пациенты с трех сосудистым поражением коронарных артерий.

Средний возраст пациентов, вошедших во 2-й этап исследования (85 пациентов до операции шунтирования) составил 59±5 лет, преобладали пациенты мужского пола 71 (83,5%), у 44 (53%) пациентов было выявлено локальное нарушение сократимости миокарда ЛЖ, 68 (80%) пациентов страдали артериальной гипертонией (АГ), сахарный диабет (СД) был выявлен у 20 (20,9%) пациентов, вредные привычки (курение) у 20 (20,9%) пациентов. В исследовании преобладали пациенты со стенокардией III функционального класса по Канадской классификации. В исследуемых группах, преобладали пациенты с многососудистым поражением коронарных артерий высокого хирургического риска.

Исследование было выполнено на томографе Aquilion 64 (Toshiba, Japan). Возможность включения пациентов в исследование (противопоказания) была согласована с лечащим врачом, кроме того, с каждым пациентом была проведена беседа о наличии противопоказаний к проведению процедуры (нерегулярный пульс, аллергия на йодсодержащий контрастный препарат, почечная недостаточность (уровень креатинина более 115 мкмоль/л). Непосредственно перед исследованием у всех пациентов дополнительно был собран аллергологический анамнез, получено информированное согласие на введение контрастного препарата. Во время исследования, в локтевую вену вводили неионный контрастный препарат Optiray (Tyco, Canada) из расчета 1,5-2,0 мл на кг веса, со скоростью 4,5 мл/с. Исследование выполнялось лежа на спине в направлении от головы к ногам. Напряжение на трубке составляло — 120-140 kV, временное разрешение — 100-200 мс, толщина среза— 0,5 мм. Объем исследования при МСКТ-коронарографии от уровня бифуркации трахеи до основания сердца, при МСКТ-шунтографии исследование начиналось чуть выше ключиц, для визуализации устья внутригрудной артерии. Использовалась ретроспективная кардиосинхронизация.

Оценка проходимости коронарных артерий и коронарных шунтов производилась на аксиальных срезах (2D), многоплоскостных реконструкциях (МПР), проекциях максимальной интенсивности (МИЛ) и 3D реконструкциях

(VRT) на рабочих станциях Toshiba, Vitrea и Osirix. Оценку коронарных артерий производили по сегментно, согласно американской ассоциации кардиологов (AHA).

Степень стенозирования коронарных артерий определялась по следующим параметрам: проходимая коронарная артерия — отсутствие стеноза или стеноз <50%, гемодинамически значимый стеноз — стеноз >50-55%, окклюзия коронарной артерии — тотальная обтурация просвета артерии.

Качество изображений оценивалось по следующим параметрам: отличное — изображение без артефактов, хорошее — определяются артефакты от движения/кальциноза, не препятствующие оценке просвета коронарных артерий, плохое — выраженные артефакты от движения и/или кальциноза, препятствующие оценке просвета артерии.

Артерии диаметром менее 2 мм не оценивались. Только изображение отличного и хорошего качества использовались для оценки диагностической значимости МСКТ-коронарографии.

При МСКТ-шунтографии оценивали проходимость венозных и артериальных шунтов на всем протяжении, а также проксимальные и дистальные анастомозы. Степень состоятельности коронарных шунтов оценивалась по следующим показателям: проходимый шунт — просвет одинаков на всем протяжении или имеется стеноз <50%, стенозированный шунт— стеноз >50%, окклюзия шунта — шунт не прослеживается на всем протяжении, визуализируются окклюзированные устья в восходящем отделе аорты.

Для выполнения вентрикулографии производилась реконструкция из всего объема исследования (сырых данных) в 2 мм срезы, во все фазы сердечного цикла (интервала RR). Данные пересылались на рабочую станцию Vitrea, использовалось программное обеспечение для автоматической трассировки эндокардиального контура левого желудочка с возможной самостоятельной коррекцией данных.

Методы статистического анализа полученных результатов

Статистическую обработку результатов проводили с помощью статистических программ SPSS, MedCalc и электронных таблиц Excel 2011. Использовались как стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок), так и методы анализа зависимости — коэффициент корреляции Пирсона, метод Блэнда-Алтмана, оценку диагностической эффективности осуществляли по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ Сравнение МСКТ-коронарографии с КАГ

МСКТ-коронароангиография была выполнена 130 пациентам без значимых осложнений на внутривенное введение контрастного препарата. Всего было проанализировано 1715 сегментов коронарных артерий. Из анализа были исключены сегменты с плохим качеством изображения.

• 120 сегментов (6,9%) были исключены из-за артефактов от выраженного кальциноза коронарных артерий. Следует отметить, что количество исключенных сегментов оказалась не так велико, учитывая когорту больных, состоящую преимущественно из пациентов с трех сосудистым поражением коронарных артерий — 95,2% и III, IV классом стенокардии (58,8% и 24,7%).

• 102 сегмента (5,9%) были исключены из-за артефактов от движения коронарных артерий вследствие высокой ЧСС (более 80).

После исключения сегментов с плохим качеством изображения в исследование вошло 1493 (87%) сегмента.

По данным КАГ было выявлено 639 гемодинамически значимых стеноза/окклюзии коронарных артерий (рис. 1).

По данным МСКТ-коронарографии определялось 512 сегментов с гемодинамически значимыми стенозами/окклюзиями, 974 сегмента имели неизменённый просвет или гемодинамически незначимые стенозы. При

сравнении сегментов коронарных артерий (с отличным и хорошим качеством изображения) с данными КАГ определялись следующие показатели (табл. 1).

104

Сегменты коронарных артерий

Рис. 1 — Гемодинамически значимые стенозы/окклюзии коронарных артерий

по данным КАГ.

Таблица 1 — Сравнительные данные МСКТ-коронарографии и КАГ.

Данные Сегменты коронарных артерий

Истинно положительные (ИП) 512

Истинно отрицательные (ИО) 974

Ложно положительные (ЛИ) 2

Ложно отрицательные (ЛО) 5

Чувствительность и специфичность метода МСКТ составили 99% и 99,6% соответственно. Положительная предсказательная ценность — 99,6%, отрицательная предсказательная ценность — 99,4%. Диагностическая точность — 99,3%. (табл. 2).

Таблица 2 — Оценка диагностической эффективности.

Значения Результаты (%)

Чувствительность 99%

Специфичность 99,6%

Положительная предсказательная ценность (ППЦ) 99,6%

Отрицательная предсказательная ценность (ОПЦ) 99,4%

Диагностическая точность (ДТ) 99,3%

Столь высокие показатели наших исследований позволяют сделать вывод, что МСКТ-коронарография является высоко точным методом диагностики атеросклероза коронарных артерий. Однако следует отметить, что по-прежнему сохраняются ограничения метода, такие как выраженный кальциноз коронарных артерий, аритмия и высокая ЧСС.

Несмотря на то, что КАГ является «золотым стандартом» диагностики проходимости коронарных артерий и коронарных шутов, МСКТ обладает явными преимуществами, такими как неинвазивность, быстрота выполнения исследования, оценка структуры атеросклеротической бляшки, высокая точность диагностики ремоделированных артерий.

Сравнение МСКТ-вентрикулографии с интервенционной коронаровентрикулографией

МСКТ-вентрикулография и интервенционная коронаро-вентрикулография были выполнены 44 пациентам, без осложнений на введение контрастного препарата. Средний возраст пациентов составил 58,8 лет. В исследуемой группе у 30 пациентов отмечался ИМ в анамнезе.

Коэффициент корреляции при сравнении двух методов измерения фракции выброса ЛЖ составил 0,81 при р < 0,01 (рис. 2).

Диаграмма рассеяния Зависимая переменная: ФВ КТ

*<"

70~ eogo

° <. о „ о

SO- a о

оо ° ° °

£

S SO- о о

° о

о

о

о

30 —

20~ о

Регрессия Стандартизированное предсказанное значение

Рис. 2 — Фракция выброса ЛЖ по данным измерений коронаровентрикулографаи и МСКТ-вентрикулографии.

Для оценки согласованности двух результатов применялся метод Блэнда-Алтмана, на рисунке 3 изображены разности долей для каждого усреднённого значения.

- __________________+2 .96 SD

о 10,0

- ° о

- о о ° о о о о о Mean

- о U о° о^ о ° ° о „ ° „ о % а а ° о о -4,6

-1 .96 SD

-19,1

.

20_30_40_50_60_70_80

Рис. 3 — Сравнение результатов ло методу Бленда-Алтмана.

Mean — среднее, SD — ("— "," +") 2 стандартных отклонения.

Средняя разность между измерениями составляет -4,6. Стандартное отклонение разностей составило 7,4. Отсутствует зависимость разности измерений от величины фракции выброса.

Таким образом, измерения, полученные обоими способами хорошо согласуются друг с другом. Полученные результаты и данные других исследователей позволяют сделать вывод рекомендовать при выполнении МСКТ-коронарографии с использованием ретроспективной ЭКГ-

кардиосинхронизацией вычислять ФВ ЛЖ, так как это не требует дополнительных фаз исследования и введения йодсодержащего контрастного препарата.

Оценка проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов в ранние и поздние сроки после АКШ и МКШ

Всего было проанализировано 327 шунтов, 83 маммарных и 244 венозных шунта. Определялось наличие 16 венозных секвенциальных шунтов и 39 венозных У-образных конструкций. Отмечалось преобладание коронарных шунтов к ОА и АТК — 101. Кроме того, к ОА и АТК определялось большее число сложных шунтов (24 У-образные конструкции и 10 секвенциальных шунтов).

При оценке проходимости коронарных шунтов в первой точке исследования (через 1,5-3 месяца после операции) определялась окклюзия 1 маммарного шунта и 53 венозных шунтов, 16 гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов и 5 гемодинамически незначимых стенозов венозных шунтов.

Таблица 3 — Проходимость коронарных шунтов через 1,5-3 месяцев.

Вид шунта Окклюзия Стеноз >50% Стеноз <50%

Маммарные шунты 1 0 0

Венозные шунты 53 16 5

Во второй точке исследования (через 9—12 месяцев) 1 пациент выбыл из исследования (смерть некоронарного генеза). На данном сроке наблюдения окклюзий и стенотических изменений маммарных шунтов не было выявлено. Определялась окклюзия 23 венозных шунтов и 1 гемодинамически значимый стеноз венозного шунта (табл. 4).

Таблица 4 — Проходимость коронарных шунтов через 9 —12 месяцев.

Вид шунта Окклюзия Стеноз >50% Стеноз <50%

Маммарные шунты 0 0 0

Венозные шунты 23 1 0

Следует отметить что 39,1% (п=9) окклюзированных венозных шунтов, определявшихся во второй точке исследования, в 1 точке имели стенотические изменения — 6 гемодинамически значимых и 3 гемодинамически незначимых стеноза.

Наибольшая частота возникновения окклюзий и гемодинамически значимых стенозов коронарных шунтов наблюдалась в сроки 1,5-3 месяца после АКШ и МКШ (0,3 % окклюзий маммарных шунтов, 21,7 % окклюзий венозных шунтов и 6,5 % гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов), во второй точке исследования (через 9-12 месяцев) определялась окклюзия 9 % венозных шунтов и 0,4 % гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов (рис. 4).

Рис. 4 —Динамика окклюзий коронарных шунтов.

В 1 точке наблюдения определялось 16 гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов и 5 гемодинамически незначимых стенозов.

Отмечалось преобладание гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов к ОА и АТК — 7 шунтов, ПКА — 6 шунтов, ДА — 3 шунта. Во 2 контрольной точке был выявлен 1 гемодинамически значимый стеноз венозного шунта к ПКА (рис. 5).

01 точка ®2 точка

Рис. 5 — Распределение гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов в 1 и во 2 точке.

Результаты нашего исследования демонстрируют, что частота окклюзии в первой точке (1,5-3 месяца) наблюдения значительно выше чем на второй (9-12 месяцев). Из чего можно сделать вывод, рекомендовать выполнение МСКТ-шунтографии в сроки через 1,5-3 месяца после операции КШ, вне зависимости от жалоб пациента.

Оценка проходимости сложных коронарных шунтов

В нашем исследовании сложные коронарные шунты были представлены только венозными кондуитами. Процент сложных шунтов в исследовании составлял — 22,5 % (55 шунтов), 16 венозных секвенциальных шунтов и 39 венозных У-образных конструкций.

В 1 точке наблюдения было выявлено 53 окклюзии венозных шунтов, 39,6% окклюзий приходилось на сложные шунты, наиболее подверженными

окклюзиям оказались У-образные конструкции 31,25% (п=16) и секвенциальные шунты 35,8% (п=5). Во 2 точке исследования обращало на себя внимание преобладание окклюзий У-образных конструкций 15,3% (6 шунтов), окклюзий секвенциальных шунтов не было выявлено (рис. 6).

35,80%

1 точка 2 точка

ИПиостые а Секвенциальные иУ-обоазные констоукиин

Рис. 6 — Распределение окклюзий простых и сложных венозных шунтов

в 1 и 2 точке.

Следует особое внимание уделять пациентам со сложными коронарными конструкциями в исследуемых точках, с целью своевременного выявления стенотических изменений и их последующей коррекции.

Оценка проходимости коронарных шунтов, у пациентов с признаками возобновившейся стенокардии

В первой точке исследования (1,5-3 месяца после АКШ и МКШ) у 9 пациентов отмечалось возобновление стенокардии, по данным МСКТ было выявлено наличие гемодинамически значимых стенозов и окклюзий венозных шунтов (табл. 5). Всем пациентам была выполнена инвазивная КШГ, подтвердившая данные МСКТ-шунтографии. В результате проведенных исследований 3 пациентам были установлены стенты в шунты, в места гемодинамически значимых стенозов, 6 пациентам были установлены стенты в коронарные артерии, к которым определялись окклюзии шунтов.

Выявление ранних стенотических изменений коронарных шунтов, влияет на тактику лечения — коррекция терапии вплоть до выполнения эндоваскулярных вмешательств.

Таблица 5 — Пациенты с признаками возникновения стенокардии.

Пациенты Проходимые шунты Стеноз >50% Окклюзия Операция

1. МКШ к ПНА, ОА, ПКА ДА (80%) - Стент шунта к ДА

2. МКШ к ПНА, ДА, ОА ПКА (95) - 2 стента в ПКА

3. МКШ к ПНА, ДА, ОА ПКА (80%) - 3 стента шунта к ПКА

4. МКШ к ПНА, ПКА ДА (65%) 1АТК и 2АТК Стент в ДА и АТК

5. МКШ к ПНА - ИМА, ДА.ОА, 1АТК Стент в ИМА

6. МКШ к ПНА, ПКА - ИМА, ДА,ОА, 1АТК Стент в ОА

7. МКШ к ПНА, ПКА 2АТК (50%) 1АТК Стент в АТК

8. МКШ к ПНА ОА (70%) ПКА Стент в ПНА, АТК и ПКА

9. МКШ к ПНА, ДА ОА (80%) ПКА (95%) - Стент шунта к ОА и ПКА

Оценка проходимости коронарных трансплантантов, шунтированных к коронарным артериям, из которых была произведена эндартерэктомия

14 пациентам в ходе операции КШ была выполнена эндартерэктомия из коронарных артерий. Эндартерэктомия выполнялась из следующих артерий: ПНА — 8, ПКА — 5, ДА — 2, ОА — 2. У данных пациентов в 1 точке отмечалась — 1 окклюзия венозного шунта к ДА и 1 гемодинамически значимый стеноз к ПКА, процент окклюзии и стенозов в 1 точке исследования составил по 5,8%. Во 2 точке гемодинамически значимый стеноз трансформировался в окклюзию, дополнительно выявлены 1 окклюзия — 11,7% и 1 гемодинамически значимый стеноз — 5,8% (рис. 7).

Процент окклюзий коронарных шунтов у пациентов, которым была выполнена эндартерэктомия не так высок, однако следует учитывать малое количество включенных артерий в исследовании.

11.7%

5,8% 5,8% 5.8%

ж.....к *уу У/УЛ ! { ■ 1

>>>>> ш

ж >>>>> 1

Через 1,5-3 месяца Через 9-12 месяцев

И Окклюзия ЕЗ Стеноз >50%

Рис. 7—Динамика проходимости шунтов, шунтированных к коронарным артериям, из которых была произведена эндартерэктомия.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении МСКТ-шунтографии через 1,5-3 месяца после операции МКШ и АКШ определяется большее количество окклюзий и гемодинамически значимых стенозов венозных шунтов по сравнению с временным периодом 9-12 месяцев после операции. Окклюзии венозных шунтов через 1-3 месяца составили 21,7% (53 шунта), гемодинамически значимые стенозы — 6,5% (16 шунтов), окклюзии венозных шунтов через 9-12 месяцев составили 9,4% (23 шунта), гемодинамически значимые стенозы — 0,4% (1 шунт).

2. Данные исследования указывают на высокую частоту окклюзий и стенозов венозных шунтов в сравнении с маммарными шунтами. Всего за год исследования окклюзировалось 31,1 % (76 шунтов) венозных шунтов и 0,3 % (1 шунт) маммарных шунтов.

3. Частота закрытия сложных коронарных шунтов выше, чем простых 39,6% и 17,90%, соответственно (через 1,5-3 месяца) и 15,30% и 8,90%, соответственно (через 9-12 месяцев).

4. МСКТ-коронароаигиография является точным, эффективным и неинвазивным методом диагностики патологических изменений коронарного русла. Чувствительность и специфичность метода МСКТ

составили 99% и 99,6%. Положительная предсказательная ценность — 99,6%, отрицательная предсказательная ценность — 99,4%. Диагностическая точность — 99,3%.

5. МСКТ-вентрикулография сопоставима с данными интервенционной вентрикулографии. Коэффициент корреляции составил 0,81 при р < 0,01. Средняя разность между измерениями составляет -4,6. Стандартное отклонение разностей составило 7,4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МСКТ-шунтографию необходимо выполнять пациентам, перенесшим АКШ и МКШ, в раннем послеоперационном периоде (через 1,5-3 месяца), вне зависимости от жалоб пациентов, в том числе у пациентов со сложными венозными шунтами.

2. При наличии ретроспективной кардиосинхронизации рекомендовано выполнение МСКТ-вентрикулографии в комплексном обследовании сердца при выполнении МСКТ-коронарографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Никонова М.Э., Федотенков И.С., Веселова Т.Н., Ширяев Г.А., Шария М.А. Ретроспективный анализ проходимости аорто- и маммарокоронарных шунтов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших маммаро- и аортокоронарное шунтирование, методом МСКТ-шунтографии //1 съезд врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления в развития лучевой диагностики в Сибири» 7 по 8 октября 2010 год, г. Новосибирск. С-149-150. Тезис

2. Никонова М.Э., Терновой С.К., Акчурин P.C., Федотенков И.С., Ширяев A.A., Ширяев Г.А. Мультиспиральная компьютерная томография в неинвазивной диагностике проходимости маммаро- и

аортокоронарных шунтов // Кубанский научный медицинский вестник. —2010, —№6, —С. 147-153.

3. Никонова М.Э., И.С. Федотенков, Т.Н. Веселова, A.A. Ширяев, P.C. Акчурии Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в послеоперационном обследовании пациентов, перенесших коронарное шунтирование // Вестник рентгенологии и радиологии. —2012. — №1. — С. 28-33.

4. Никонова М.Э. Возможности метода МСКТ-шунтографии в оценке проходимости коронарных шунтов в ранние и поздние сроки после операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования у пациентов высокого хирургического риска // Медицинская визуализация. —

2012,—№3, —С. 17-20.

5. Никонова М.Э., С.К. Терновой, P.C. Акчурин, И.С. Федотенков, A.A. Ширяев Мультиспиральная компьютерная томография в оценке проходимости коронарных шунтов после операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования у пациентов высокого хирургического риска // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2013. — №1 (45). — С. 25-30.

6. Никонова М.Э., С.К. Терновой, P.C. Акчурин, И.С. Федотенков, A.A. Ширяев. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке коронарного русла и вентрикулографии в сравнении с интервенционной коронаровентрикулографией // REJR. —

2013. — Том 3. — №1. — С. 28-35.

7. Никонова М.Э. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке проходимости коронарных шунтов в ранние и поздние сроки у пациентов, перенесших аорто- и маммарокоронарное шунтирование - научный обзор // REJR. — 2013. — Том 3. — №1. — С. 18-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АТК — артерия тупого края

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ОА - огибающая артерия

ПКА — правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

МИП — проекция максимальной интенсивности

МКШ — маммарокоронарное шунтирование

МПР - мультипланарная реконструкция

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ФВ — фракция выброса

АНА — американская ассоциация кардиологов

Подписано в печать 30.06.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 4899 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39