Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых

Ильинский, Сергей Ервандович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ильинский, Сергей Ервандович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых

На правах рукописи

ИЛЬИНСКИЙ СЕРГЕЙ ЕРВАНДОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОСОГЛОТКИ У ВЗРОСЛЫХ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

□□3493

003493173

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ и на базе ЛОР отделения клиники «Атлант-Мед» (клиника доктора Михайлова, Алматы, Казахстан).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Носуля Евгений Владимирович

доктор медицинских наук Русецкий Юрий Юрьевич

Ведущее учреяедение:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

заседании диссертационного совс екая

Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава по адресу: 123995, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г.Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан « ^ » ЛЛ&ДтЯ 2010 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

Защита диссертации состоится

на

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: Гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) как определенная нозологическая форма была подробно описана еще в 1873г. датским оториноларингологом Мейером В., которому и принадлежит термин «Аденоидные разращения». Гипертрофия ГМ является наиболее частой причиной носовой обструкции у детей. По данным Цветкова Э.А. (1996) аденоиды встречаются у 45% детей дошкольного возраста. До настоящего времени считается, что к периоду полового созревания происходит инволюция аденоидных вегетаций (АВ) (Кмита С., 1971; Исхаки Ю.Б.,1985; Солдатов И.Б., 1994; Плужников М.С., 2002; Цветков Э.А., 2003). Данный постулат формирует у врача мнение, что у взрослых аденоидов быть не должно. Однако, внедрение новых диагностических технологий, таких как оптическая эндоскопия и компьютерная томография привело к достаточно частому выявлению гипертрофии глоточной миндалины у взрослых, что ставит под сомнение вывод о ее возрастной инволюции. Интересен и тот исторический факт, что впервые аденоидные вегетации были обнаружены и описаны Мейером В. у взрослого человека. Первая операция по удалению аденоидов была выполнена им в 1867г девушке 22 лет с типичными симптомами аденоидита и гнойного отита, после безуспешного, традиционного по тем временам, консервативного лечения.

Влияние заболеваний глоточной миндалины на состояние полости носа и околоносовых пазух хорошо изучены в детской практике (Лихачев А.Г., 1963; Козлов М.Я., 1984; Ковалева Л.М., 1995). Однако сведения о распространенности гипертрофии глоточной миндалины и воздействии данной патологии на околоносовые пазухи (ОНП) у взрослых пациентов скудно освещаются в современной литературе (Химичева Е.В., 1997). Нет однозначного ответа на вопрос: почему у одних детей происходит

-х )

физиологическая инволюция глоточной миндалины, а у других нет; воздействие каких внешних и внутренних факторов поддерживает и стимулирует гипертрофию аденоидных вегетаций во взрослом состоянии. На современном этапе доказана важнейшая роль глоточной миндалины у детей как иммунокомпетентного органа (Быкова В.П.с соавт., 2000). Однако какую роль она играет в жизнедеятельности взрослого человека, где заканчивается норма и начинается патология в этом сложном вопросе остается невыясненным. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в околоносовых пазухах и нередко приводят к хронизации процесса у детей (Сенченко Л.С., Флигинских H.A., 1991; Bernstein J.M., 2001). Поэтому в детском возрасте большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (Юнусов A.C., Быкова В.П., 1988; Bluestone C.D., 1992; Vandenberg S.J., Heatley D.G., 1997). У взрослых пациентов недостаточно изучено влияние аденоидов на состояние околоносовых пазух и среднего уха, хотя большое значение аденотомии в подготовке к тимпанопластике у пациентов данной возрастной категории, отмечалось некоторыми авторами (Протасевич Г.С., 1999).

В современной литературе большинство публикаций, касающихся патологии носоглотки у взрослых, посвящены онкологическим заболеваниям. По данным Павлова A.C., СтиопЛ.Д. (1985), Огольцовой Е.С. (1984), Chong V.F. et al. (1995) новообразования носоглотки по отношению к прочим опухолям составляют от 0,5 до 8%. В связи с этим онкологическая настороженность в настоящее время остается очень актуальной проблемой. Решение этой проблемы необходимо начинать с совершенствования методов

ранней диагностики, разработки определенных диагностических алгоритмов выявления опухолевых и воспалительных заболеваний носоглотки.

Носоглотка - один из основных уровней обструкции дыхательных путей и поэтому кисты и гиперпластические процессы в этой области часто бывают причиной синдрома ночного апное (Fairbanks D.N.F., Fujita S., 1994). Неопухолевые заболевания носоглотки отражены в работах посвященных храпу и синдрому обструктивного апное сна (Шелудченко Т.П., 2002), патологии трубных валиков и миндалин (Лопатин A.C., 1998, 2000; Бобошко М.Ю., 2003). Нельзя не отметить значение работ, выполненных в различные годы и посвященных аденоидам у взрослых следующими авторами: Михалкин Н.П., 1940; Гольштейн М.А., 1957; Псахис Б.И., 1976; Эфендеев М.М., 1986; Химичева Е.В.,1997; Протасевич Г.С. с соавт., 1999; Волков А.Г. с соавт., 1999; Cassab Е„ 1964; Frenkiel S. et al., 1980; Kamel R.H.et al., 1990. Вместе с тем, современный этап оториноларингологии ознаменован широким внедрением эндоскопии и компьютерной томографии, обеспечивающим более высокий уровень диагностики, отвечающий принципам доказательной медицины.

Таким образом, в настоящее время необходимо расширить представления о хронических воспалительных заболеваниях носоглотки у взрослых, современных методах их диагностики и лечения. Основной принцип философии любой науки - познавать, чтобы понимать; понимать, чтобы предупреждать; предупреждать - значит иметь силу (Конт О., 1906).

Цель исследования: повышение клинической эффективности диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность гипертрофии глоточной миндалины у взрослых с длительным нарушением носового дыхания.

2. Исследовать влияние аденоидов на состояние среднего уха и околоносовых пазух у взрослых.

3. Изучить возможности метода компьютерной томографии (КТ) в диагностике хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых.

4. Разработать алгоритм диагностики хронических заболеваний носоглотки у взрослых.

5. Исследовать особенности гистологического строения аденоидных вегетаций в различных возрастных группах у детей и взрослых.

6. Разработать тактику хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями носоглотки с учетом сопутствующей патологии полости носа, ОНП и среднего уха.

Научная новизна

1. Впервые определена частота встречаемости гипертрофии глоточной миндалины у взрослых с хроническим нарушением носового дыхания.

2. Впервые изучены особенности гистологического строения аденоидных вегетаций в различных возрастных группах.

3. Показано значение гипертрофии глоточной миндалины в патогенезе патологических состояний среднего уха и околоносовых пазух у взрослых пациентов.

4. Изучены и описаны особенности диагностики различных хронических воспалительных заболеваний носоглотки (аденоидные вегетации, сумка Торнвальдта) методом компьютерной томографии.

Практическая значимость

носоглотки. Обоснована целесообразность одномоментного хирургического лечения патологических состояний полости носа, ОНП и носоглотки у взрослых.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физиологическая инволюция глоточной миндалины в период полового созревания происходит не у всех детей. Применение оптической эндоскопии носоглотки в качестве скрининг-метода позволило выявить аденоиды у 18,78% взрослых пациентов с жалобами на длительное нарушение носового дыхания.

2. Гипертрофия глоточной миндалины и ее хроническое воспаление оказывают патологическое влияние на состояние околоносовых пазух, слуховой трубы и среднего уха у взрослых.

3. Морфологическое строение аденоидных вегетаций у взрослых и детей имеет существенные отличия.

4. Предложенный диагностический алгоритм позволяет выявить патологию носоглотки у взрослых, провести ее дифференциальную диагностику.

Внедрение результатов исследования

Предложенный алгоритм диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых внедрен в практическую работу JIOP отделения Научного Центра Хирургии им.Сызганова (г.Алматы, Казахстан), ЛОР отделения Ярославской областной клинической больницы, ЛОР отделения клиники доктора Михайлова (г.Алматы, Казахстан).

Апробация результатов исследования

«Современные проблемы снижения слуха и глухоты. Диагностика и реабилитация пациентов» (г.Суздаль, 2006г); IV Международной

Консенсусной конференции по полипозному риносинуситу (г.Москва,2006г); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); конференции с Международным участием к 15-ти летию клиники доктора Михайлова (г.Алматы, 2007г); VI Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2007); на Weill Cornell ENT Seminar (Зальцбург, 2008г); XXII конгрессе Европейского общества ринологов и XXVII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Крит, Греция, 2008); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Казахстана (г.Алматы, 2005-2009гг).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ, 2 - за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 166 страницах и состоит из введения, 6 глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 230 библиографических источников, в том числе 112 работ отечественных и 118 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 рисунками и 22 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели были обследованы 607 пациентов в возрасте от 15 до 56 лет включительно, которые обратились на амбулаторном приеме с жалобами на затруднение носового дыхания более 3 месяцев. Среди них было 197 (32,5%) женщин, 410 (67,5%) мужчин. Во время скринингового эндоскопического исследования у

118 (19,4%) пациентов выявлены патологические изменения со стороны носоглотки. Из них у 114 больных была диагностирована гипертрофия глоточной миндалины, что составило 18,78%. Данные пациенты вошли в основную группу А. У 2 пациентов выявлена нагноившаяся сумка Торнвальдта, у 1 больного папиллома дорсальной поверхности мягкого неба, обтурирующая хоаны и в 1 случае низкодифференцированный лимфоэпителиальный рак. Среди пациентов группы А под нашим наблюдением находились 71 (62,3%) мужчина и 43 (37,7%) женщины. Учитывая широкий возрастной диапозон, пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы: 15-20 лет, 21-ЗОлет, 31-40 и 41-56 лет. Изучая распространенность гипертрофии ГМ в возрастном аспекте, были получены следующие данные: из 179 пациентов возрастной группы 15-20 лет аденоидные вегетации были выявлены у 54 (30,2%); из 167 больных 21-30 лет у 33 (19,8%); из 110 пациентов в возрасте 3140 лет у 15 (13,6%); среди 151 пациента 41-56 лет у 12 (7,9%). Таким образом, аденоидные вегетации выявлены во всех возрастных группах у взрослых, однако, частота встречаемости данной патологии достоверно уменьшается с возрастом (р<0,05). Пациенты группы А имели различную степень гипертрофии ГМ: 1 степени аденоиды были диагностированы у 31 (27,2%) больного, 2 степени у 44 (33,8%) пациентов и 3 степени у 39 (34,2%) больных. Контрольную группу Б составили 30 детей в возрасте от 3 до 15 лет, с типичными признаками аденоидита, которым была выполнена плановая аденотомия по поводу гипертрофии аденоидных вегетации 2-3 степени. Группа детей использовалась в качестве контрольной при проведении сравнительного анализа гистологической картины удаленных аденоидов со взрослыми пациентами.

Протокол обследования пациентов группы А включал стандартный осмотр оториноларинголога, эндоскопическое исследование, компьютерную томографию полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, биопсию

выявленного образования носоглотки на дооперациооном этапе и послеоперационное морфологическое исследование удаленных аденоидов, акустическую импедансометрию (в объеме тимпанометрии) и тональную пороговую аудиометрию.

Анализ жалоб взрослых пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки позволил выделить патогномоничный

симптомокомплекс, включающий жалобы на затруднение носового дыхания, постназальные выделения, храп, длительное использование деконгестантов и заложенность в ушах. Заложенность в ушах беспокоила 26 (22,8%) пациентов, в то время как все остальные выше перечисленные симптомы встретились более, чем у 50% обследованных больных. По данным, проведенного нами исследования, 69 (60,5%) пациентов имели продолжительный анамнез заболевания (более 10 лет) и многие отмечали наличие ЛОР проблем с детства, с временным эффектом от консервативной терапии. 37 (32,4%) пациентов ранее перенесли различные оперативные вмешательства в полости носа и носоглотке. Из них аденотомия в детском возрасте была выполнена у 12 больных, причем у 4 пациентов дважды. Наличие продолжительного анамнеза и неэффективность предшествующего хирургического лечения указывают на гиподиагностику аденоидных вегетаций у взрослых.

При стандартном ЛОР осмотре визуализация аденоидных вегетаций была возможна у 74 (64,9%) пациентов и только после продолжительной анемизации слизистой оболочки полости носа. Затруднение обзора глубоких отделов полости носа при передней риноскопии было связано с наличием у больных деформации перегородки носа, гипертрофического ринита, отека слизистой носовых раковин. Симптомы хронического аденоидита - слизистое и гнойное отделяемое по задней стенке глотки во время фарингоскопии определялись наиболее постоянно - у 93 (81,6%) пациентов. В 49 (42,9%) случаях наблюдались явления гранулезного фарингита и в 36 (31,6%) случаев

хронического тонзиллита. Признаки хронического тонзиллофарингита наиболее часто диагностировались у больных в возрастных группах 15-20 и 2130 лет. По данным отоскопии патология со стороны барабанной перепонки определялась у 25 (21,9%) пациентов и проявлялась в виде склеротических и Рубцовых изменений, втяжений и ретракционных карманов, дефектов перепонки и наличия экссудата в полости среднего уха. Достоверно чаще указанные изменения выявлялись у пациентов с АВ 3 степени - 16 (41%), чем у больных с аденоидами 1 степени - 2 (6,5%) (р<0,05). Совокупность данных, полученных при первичном осмотре, позволила заподозрить патологию носоглотки и определить тактику дальнейших диагностических мероприятий.

Оптическая эндоскопия полости носа и носоглотки осуществлялась эндоназальным доступом (Пискунов Г.З., Лопатин А.С., 1992) с применением ригидных риноскопов фирмы Каг1 Б1огг диаметром 4,0 мм и 2,7 мм, с оптикой 0 град. Сопутствующая патология внутриносовых структур у пациентов группы А в виде деформации перегородки носа выявлена по данным эндоскопии у 85 (74,6%) пациентов и со стороны средних носовых раковин у 25 (21,9%) больных. Интересно отметить, что у пациентов с гипертрофией ГМ 3 степени искривление перегородки носа диагностировалось достоверно чаще (р<0,05). Так среди пациентов с АВ 1 степени искривление перегородки носа выявлено у 18 (58,5%), с АВ 2 степени у 33 (75%), с АВ 3 степени у 34 (87,2%) больных. Было отмечено также, что у пациентов с аденоидами 2 и 3 степени, чаще встречается такие виды деформации, которые оказывают существенное влияние на носовое дыхание. Отделяемое в среднем носовом ходе обнаружено у 27 (23,7%) пациентов, 18 из них имели аденоиды 3 степени. Во время трансназального эндоскопического исследования у 14 (12,3%) пациентов диагностировался хоанальный синдром аденоидных вегетаций, который характеризовался смещением части миндалины из носоглотки через хоаны в

задние отделы полости носа при фонации. У 90 (78,9%) больных в носоглотке выявлялось слизистое и гнойное отделяемое.

Большим разнообразием отличалась визуальная картина гипертрофированной ГМ и ее отношение к трубному валику. 7 пациентов имели казеозные пробки, 4 больных нагноившиеся фолликулы и микрокисты в ткани миндалины, у 11 определялся патологический налет на поверхности. Трубный валик выглядел изолированным от аденоидных вегетаций у 42 (36,8%) пациентов (31 больной с АВ 1 степени и 11 с АВ 2 степени), у 54 (47,4%) выявлен контакт АВ с трубными валиками (31 больной с АВ 2 степени и 23 пациента с АВ 3 степени). У 18 (15,8%) пациентов выявлено частичное или полное закрытие устьев слуховых труб (2 больных с АВ 2 степени и 16 больных с АВ 3 степени).

Важным моментом дифференциальной диагностики является проведение эндоскопической прицельной биопсии выявленного образования. Проведение морфологического исследования на этом этапе позволило подтвердить диагноз аденоидных вегетаций у взрослых, оценить структурные особенности ГМ и характер воспалительных изменений в возрастном аспекте.

Для диагностики патологических изменений со стороны ОНП, а также для изучения возможностей метода компьютерной томографии в определении степени гипертрофии ГМ, пациентам основной группы выполнялась КТ ОНП и носоглотки в коронарной и аксиальной проекциях на аппарате «Боп^оп Етоийоп-Оио» и «БопШоп Ва1аш». С целью систематизации полученных при исследовании данных, была использована собственная рабочая классификация степени гипертрофии ГМ. Критерием являлся занимаемый ГМ объем по отношению к разным анатомическим ориентирам в зависимости от выбранной проекции. Степень гипертрофии ГМ в коронарной проекции определялась по степени прикрытия сошника, а в аксиальной проекции по заполнению объема носоглотки в пространстве между задней стенкой глотки и свободным краем

сошника на уровне сканирования нижней носовой раковины. КТ ОНП и носоглотки была выполнена 78 пациентам. Аденоидные вегетации 1 степени были диагностированы у 14 (17,9%) пациентов, АВ 2 степени у 34 (43,6%) и АВ 3 степени у 30 (38,5%) больных. Полученные по КТ носоглотки данные коррелируют с данными определения степени гипертрофии ГМ методом трансназальной эндоскопии и даже дают более объемное пространственное представление о ее взаимоотношении с окружающими структурами.

Проведение компьютерной томографии в 2-проекциях позволило выявить патологические изменения со стороны ОНП у 39 (50%) пациентов основной группы. На характер и распространенность этих изменений достоверное влияние оказывала степень гипертрофии аденоидов (р<0,05). Так при 1 степени АВ патология ОНП диагностирована у 4 (28,6%) пациентов, при АВ 2 степени у 16 (47,1%), при АВ 3 степени у 19 (63,3%) больных. Полученные по КТ ОНП результаты оценивались по шкале Lund-Kennedy (1995). 0 баллов (сохранение пневматизации ОНП) имели 38 (48,7%) пациентов, 1-5 баллов (пристеночная гиперплазия слизистой, кисты, изолированные односторонние поражения пазух) имели 25 (32,1%) больных, б-11 баллов (двусторонний воспалительный процесс или односторонний с вовлечением нескольких пазух) имели 11 (14.1%) пациентов. Более 11 баллов (наличие тотального или субтотального поражения ОНП) было обнаружено у 4 (5,1%) пациентов, которые имели распространенный полипозный процесс. Полученные в ходе исследования данные позволили сделать заключение о взаимном влиянии патологии носоглотки и ОНП.

Для того чтобы выявить влияние объемных образований носоглотки на состояние слуховой трубы и среднего уха пациентам основной группы выполнялась акустическая импедансометрия в объеме тимпанометрии. Исследование проводилось на импедансном аудиометре AZ 26 фирмы Interacoustics. Полученные данные оценивались по классификации J. Jerger

(1970) и заносились в протокол исследования. Изменения в группе А по результатам тимпанометрии выявлены у 34 пациентов, что составило 29,8%. Наиболее часто отклонения определялись в возрастной группе 15-20 лет (из 54 пациентов у 19 (35,2%)), реже в группе 21-30 лет (из 33 больных у 9 (27,3%)), в группе 31-40 лет (из 15 у 3 (20%)) и в группе пациентов 41-56 лет у 3 (25%) больных из 12. Эксудативный средний отит (ЭСО) по данным тимпанометрии (тип В) диагностирован у 10 (8,8%) пациентов. Следует отметить, что 8 из этих больных имели гипертрофию ГМ 3 степени и 2 пациента - 2 степени. Тубоотит (наличие тимпанометрической кривой типа С) был выявлен у 16(14%) пациентов (11 больных с АВ 3 степени, 4 с АВ 2 степени и 1 пациент имел аденоиды 1 степени). Уменьшение амплитуды тимпанометрической кривой (тип Аб) определялось у 6 (5,3%) пациентов, а увеличение (тип Ас!) у 2 (1,8%) больных. По данным импедансометрии была выявлена достоверная зависимость изменений от степени гипертрофии ГМ (р<0,05). Так среди больных с АВ 3 степени различные отклонения от нормы зафиксированы у 22 (56,4%) больных, в группе пациентов с АВ 2 степени у 10 (22,7%), и только у 2 (6,5%) пациентов с аденоидами 1 степени. Высокая информативность и простота проведения такой диагностической процедуры позволяет рекомендовать ее в качестве ценного дополнения к скрининговому исследованию больных с хронической патологией носоглотки вместе с эндоскопическим исследованием.

Тональная пороговая аудиометрия проведена 35 пациентам группы А, у которых были выявлены отклонения по данным тимпанометрии, а также больным с нормальными показателями импедансометрии при наличии жалоб на снижение слуха. Аудиологическое исследование позволило выявить снижение слуха различной степени у 21 (18,42%) больного. Наиболее часто диагностировалась кондуктивная форма тугоухости - у 17 пациентов, сенсоневральная у 1 больного и смешанная тугоухость у 3 пациентов. 15

больных имели 1 степень и б пациентов - 2 степень тугоухости. В возрастной группе 15-20 лет нарушения слуха определялись у 10 (18,5%) пациентов, в группе 21-30 лет у 6 (18,2%), в группе 31-40 лет у 3 (20%) больных и в группе 41-56 лет у 2 (16,7%) пациентов. Выявленные нарушения достоверно зависели от степени гипертрофии ГМ (р<0,05). Так среди пациентов с АВ 1 степени тугоухость диагностирована у 1 (3,2%) больного, в группе пациентов с АВ 2 степени у 5 (11,7%) и в группе больных с АВ 3 степени у 15 (38,5%) пациентов. Тональная пороговая аудиометрия позволила выявить нарушения слуха различного характера, определить степень тугоухости и выявить зависимость функционального состояния среднего уха от степени гипертрофии аденоидов.

Анализ гистологической картины подтвердил диагноз аденоидных вегетаций у пациентов разных возрастных групп. Результаты морфологического исследования позволили выявить воспалительные изменения в ткани удаленной ГМ у всех взрослых пациентов, что говорит не просто о гипертрофии, а о хроническом аденоидите. Вместе с тем были установлены существенные различия в строении глоточной миндалины в зависимости от возраста. Отмечена однородность гистоархитектоники аденоидных вегетаций во всех возрастных подгруппах у детей. Характерным в изучаемых подгруппах являлось преобладание диффузной лимфоидной ткани с наличием первичных и единичных крупных вторичных фолликулов со светлыми герминативными зонами, а также обилие макрофагов с высокой митотической активностью и расширение лимфатических сосудов, густо заполненных лимфоидными клетками. В глоточной миндалине пациентов возрастной подгруппы 15-30 лет отмечается увеличение объема и размера фолликулов лимфоидной ткани. Выраженные гиперпластические процессы и обильное содержание макрофагальных клеток в этой возрастной подгруппе, позволяет говорить об идентичности в строении с аденоидными вегетациями детей. В подгруппе пациентов 31-40 лет для ГМ характерным было уменьшение

объема фолликулярной лимфоидной ткани и увеличение межфолликулярной. Происходило это за счет участков с выраженным эндотелиозом посткапиллярных венул. В подгруппе пациентов 41-56 лет в аденоидных вегетациях превалировало разрастание грубоволокнистой соединительной ткани с редукцией большинства лимфоидных фолликулов и отсутствием герминогенных зон. Таким образом, строение ГМ с возрастом существенно изменяется. Выражается это в постепенном замещении функционально активных структур ГМ - лимфоидных фолликулов соединительной тканью с кровеносными сосудами капиллярного типа.

Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний

носоглотки у взрослых Хирургические вмешательства в носоглотке у взрослых пациентов проводились в условиях общей анестезии с обязательной интубацией трахеи. Применение такой методики анестезии позволило проводить аденотомию под оптическим контролем и исключало вероятность аспирации пациентом остатков лимфоидной ткани, крови, слизи во время операции. Техника хирургического лечения хронического аденоидита у взрослых, используемый инструментарий не имеет принципиальных отличий от операции, применяемой в детской практике. Однако в ходе оперативного вмешательства в носоглотке у взрослых пациентов отмечены конструктивные преимущества аденотома Козлова-Карпова перед аденотомом Negus. У аденотома конструкции Козлова-Карпова кюретка соединена с рукояткой посредством ножки, изогнутой под прямым углом, что позволяло за счет более выгодного расположения рабочей руки хирурга производить все манипуляции в операционном поле под визуальным контролем через гортанное зеркало. Наличие же аденотома с меньшими («00») размерами кюретки позволяло удалять остатки лимфоидной ткани, пролабирующие в задние отделы полости носа при хоанальном синдроме. Гемостаз у взрослых пациентов занимал больше времени и

применять биполярную коагуляцию для остановки кровотечения приходилось значительно чаще, чем у детей. С целью профилактики послеоперационных кровотечений из носоглотки, некоторым пациентам в конце операции устанавливался ЯМИК катетер.

Из 114 пациентов основной группы хирургическое лечение проведено 95 (83,3%) пациентам. 12 больным с АВ 1 степени, 44 пациентам с АВ 2 степени и 39 больным с АВ 3 степени. Пациентам с аденоидами 1 степени выполнялись только операции, направленные на коррекцию внутриносовых структур и санацию ОНП. Исключение составил 1 больной из группы 21-30 лет с хроническим аденоидитом 1 степени и постназальным синдромом без эффекта от консервативной терапии. Ему была выполнена аденотомия и пластика HHP. Всем пациентам, у которых была диагностирована гипертрофия ГМ 2 и 3 степени производилась аденотомия. С учетом характера и выраженности патологических изменений со стороны внутриносовых структур, ОНП и среднего уха выполнялись симультантные операции в различных сочетаниях с аденотомией. Пациентам с аденоидами 2-3 степени, при наличии у них деформации перегородки носа и гипертрофии HHP, помимо аденотомии выполнялась септопластика и пластика нижних носовых раковин (60 (63,2%) пациента). При поражении ОНП проводилась микрогайморотомия (21 (22,1%) больной) по методу Козлова B.C. (1997) и эндоскопическая этмоидотомия (4 (4,2%) пациента). Пациентам с наличием хронического воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах, при необходимости также расширялось естественное соустье, выполнялась латеральная резекция буллезно измененных средних носовых раковин и их исправление при парадоксальном положении. Пациентам, имевшим сопутствующий секреторный отит, помимо аденотомии проводили шунтирование барабанной полости (7 (7,4%) больных), а при наличии сухих дефектов барабанных перепонок выполняли тимпанопластику (2 (2,1%) пациента). 4 (4,2%) больным с сопутствующим хроническим

декомпенсированным тонзиллитом была выполнена тонзиллэктомия. Для достижения максимальных функциональных результатов у взрослых пациентов оправдано применение комплексного хирургического подхода, который заключается в одномоментном устранении патологии носоглотки, полости носа, ОНП и среднего уха.

Объем кровопотери во время аденотомии оценивался на основании шкалы объемов на емкости электроотсоса и путем взвешивания марлевых шариков, использованных во время операции для гемостаза. Средний объем кровопотери при аденотомии у взрослых составил 79,1 мл. В группе пациентов 15-20 лет объем кровопотери составил 67,4 мл; практически такие же показатели получены и в группе 21-30 лет - 69,1 мл. У больных в группах 3140 и 41- 56 лет отмечено достоверное увеличение объема кровопотери до 86,3 и 93,7 мл соответственно (р<0,05). Полученные данные позволили сделать вывод, что объем кровопотери во время аденотомии под наркозом у взрослых зависит от возраста пациентов. Вероятно, это связано с изменением морфологического строения аденоидных вегетации с возрастом и замещением функционально активной лимфоидной ткани на соединительную, богатую кровеносными сосудами.

Послеоперационный период

Критериями оценки раннего послеоперационного периода были: болевой синдром; температурная реакция; затруднение носового дыхания и выделения из носа и через носоглотку. В отличие от детей, продолжительность болевого синдрома после аденотомии у которых составляет в среднем 1-3 дня, 49 (58,3%) взрослых пациентов из основной группы предъявляли жалобы на боли в носоглотке до 5-7 дней. В последующем болевой синдром, у пациентов перенесших аденотомию, по мере восстановления носового дыхания сменялся ощущением дискомфорта, сухости в носоглотке, постназальными выделениями густого слизистого секрета и корок. Данные жалобы предъявляли 23 (27,4%)

пациента в позднем послеоперационном периоде и у 7 (8,3%) из них подобные симптомы исчезли только спустя 2 месяца после аденотомии. Подъем температуры тела до субфебрильных цифр в первые сутки после операции омечался у 52 (62%) из 84 взрослых пациентов, которым была выполнена операция аденотомия. На третий день соответственно у 17 (20,2%) пациентов отмечался вечерний субфибрилитет и на 5-й день 4 (4,8%) больных предъявляли данные жалобы. У детей после аденотомии носовое дыхание восстанавливалось на 2-3 сутки. У взрослых пациентов к 3 дню улучшение носового дыхания отметили 12 (14,3%) пациентов после аденотомии, к 5 дню после операции 31 (36,9%). У основной части пациентов - 41 (48,8%), которым выполнялась аденотомия и септопластика, носовое дыхание стало свободным к 7 суткам после операции.

Пациентам, у которых до операции были выявлены отклонения по данным аудио и тимпанометрии, через 1 месяц после операции проведены повторные исследования. Результаты показали восстановление давления в барабанной полости у 14 из 16 пациентов с тубоотитом, восстановление слуха по данным аудиометрии до нормы у 7 пациентов, которым было выполнено шунтирование барабанной полости по поводу экссудативного среднего отита. У 2 больных после тимпанопластики по данным повторной тональной пороговой аудиометрии отмечена прибавка слуха в диапозоне речевых частот на 15-20 дб. и уменьшение костно-воздушного интервала.

Процесс заживления послеоперационной раневой поверхности в носоглотке контролировался эндоскопически на 7, 14, 21, 30 сутки и через 2 месяца после операции. Во время эндоскопического исследования раневая поверхность в носоглотке оценивалась по наличию фибрина, корок и остатков аденоидной ткани. Через 7 дней после аденотомии поверхность носоглотки представлялась неровной, бугристой, отмечался выраженный отек тканей, обильный рыхлый фибрин, при удалении которого определялись кровоточащие

грануляции. На 14 день отмечается уменьшение фибринозного налета, который становится плотным. К 21 дню после операции у большинства пациентов происходит очищение раневой поверхности от фибрина и у 17 (20,2%) больных из групп 15-20 и 21-30 лет наблюдается практически полная эпителизация. У 63 (75%) пациентов в области глоточной сумки отмечалось наличие корок различной величины - от 5 мм до 2-3 см. и эпителизация шла от периферии к центру. Наличие корок при повторных эндоскопиях выявлено у 20 (23,8%) пациентов до 2 месяцев, а у 3 (3,6%) больных из групп 31-40 и 41-56 лет наблюдалось до 3 месяцев. У 5 (5,9%) пациентов после аденотомии при повторном эндоскопическом исследовании обнаружены остатки лимфоидной ткани. Это были небольшие фрагменты, неудаленных во время операции аденоидных вегетаций, которые не вызывали жалоб у пациентов.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Через 1 год после перенесенной операции были осмотрены 68 (71,6%) пациентов. По результатам осмотра улучшение состояния отметил 61 (89,7%) пациент. 7 (10,3%) больных отметили результаты оперативного лечения как неудовлетворительные. Всем пациентам во время контрольного осмотра проведено повторное эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Пациенты с АВ 1 степени, которым была выполнена только коррекция внутриносовых структур без аденотомии, жалоб не предъявляли и аденоидные вегетации через 1 год у них выглядели в виде компактно расположенной в куполе носоглотки лимфоидной ткани без признаков воспаления. У пациентов, перенесших аденотомию, в носоглотке определялись различной выраженности рубцовые изменения - от едва заметных рубчиков до обширных звездчатых рубцов (встретились у 2 пациентов женского пола из групп 21-30 и 31-40 лет).

Рецидив аденоидных вегетаций 1 степени по данным эндоскопии носоглотки был выявлен у 3 пациентов (2 больных из группы 15-20 и 1 из

группы 31-40 лет). Этот показатель составил 4,4%. Для сравнения, по данным Карпова В.А. (2004) рецидив (процедив) аденоидов у детей составляет в среднем 14,08% при визуально контролируемой и 45,58% при «слепой» аденотомии. У 1 пациента при эндоскопическом исследовании выявлена выраженная гипертрофия трубных валиков, просвет хоан был закрыт более 1/2.

Повторное хирургическое вмешательство потребовалось 2 пациентам. В одном случае выполнена эндоскопическая шейверная аденотомия и задняя конхотомия в другом радиоволновая редукция трубных валиков.

Таким образом, совокупность данных, полученных при применении представленного диагностического алгоритма, позволяет не только своевременно диагностировать аденоидные вегетации у взрослых, оценить их влияние на состояние ОНП и среднего уха, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями носоглотки, но и разработать индивидуальную тактику дальнейших лечебных мероприятий. Комплексный хирургический подход с одновременной коррекцией патологических изменений в носоглотке и в соседних ЛОР органах позволяет добиться стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически. Предложенный диагностический алгоритм отвечает требованиям современной доказательной медицины, расширяет знания о патологии носоглотки у взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Изучая распространенность гипертрофии ГМ среди взрослых пациентов, страдающих длительным затруднением носового дыхания, аденоидные вегетации различной степени были выявлены у 18,78% больных. Аденоиды диагностируются во всех возрастных группах, при этом частота встречаемости данной патологии уменьшается с возрастом.

2. 50% взрослых пациентов, страдающих хроническим аденоидитом имеют воспалительные изменения ОНП, и 29,8% больных - заболевания

среднего уха. Наибольшее влияние на развитие этих заболеваний оказывают аденоидные вегетации 2 и 3 степени.

3. Компьютерная томография, выполненная в аксиальной и коронарной проекциях, позволяют не только выявить аденоиды, но и с большой точностью определить степень их гипертрофии.

4. Разработанный алгоритм диагностики, позволяет своевременно выявлять патологию носоглотки у взрослых, проводить дифференциальную диагностику, оценивать сопутствующие изменения со стороны полости носа, ОНП и среднего уха, планировать индивидуальную тактику лечебных мероприятий.

5. Аденоидные вегетации у взрослых морфологически отличаются от аденоидов у детей, что проявляется постепенным замещением функционально активных структур ГМ - лимфоидных фолликулов соединительной тканью с кровеносными сосудами капиллярного типа. В ткани удаленных аденоидов у взрослых были выявлены воспалительные изменения, что говорит не просто о гипертрофии, а о хроническом аденоидите.

6. Одномоментная хирургическая коррекция патологических изменений носоглотки, полости носа, ОНП и среднего уха позволяет добиться стойкого клинического эффекта, подтвержденного катамнестически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования взрослых пациентов с хронической патологией ЛОР органов необходимо включать эндоскопическое исследование носоглотки.

2. При выявлении патологических образований носоглотки у взрослых во время эндоскопии, с целью дифференциальной диагностики следует проводить прицельную биопсию.

3. Для диагностики патологического влияния хронических воспалительных заболеваний носоглотки на состояние околоносовых пазух и среднего уха у взрослых, необходимо проведение компьютерной томографии ОНП, тимпанометрии и тональной пороговой аудиометрии.

4. При планировании хирургического лечения следует учитывать выявленные изменения со стороны полости носа, ОНП и среднего уха для их одновременной коррекции. Хирургические вмешательства в носоглотке у взрослых рекомендуется проводить в условиях общей анестезии под визуальным контролем.

5. Необходимо проведение динамического эндоскопического контроля у взрослых пациентов через 14, 30 дней и 12 месяцев для повышения клинической эффективности хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Козлов B.C. Возрастные аспекты гипертрофии глоточной миндалины./ В.С.Козлов, М.Г.Михайлов, С.Е.Ильинский и др.- Российская ринология.-2005.-№2.- с.27

2. Ильинский С.Е. Сравнительная характеристика глоточной миндалины у детей и взрослых./ С.Е.Ильинский, В.В.Шиленкова, М.Г.Михайлов, В.С.Козлов.-Патология респираторного тракта.-Материалы II Национального конгресса ринологов Казахстана и Международной конференции молодых оторинолаоингологов.-Астана-Шымкент 2005.-c.260 (Чимкент 05-07.10.2005)

3. Ильинский С.Е. Гипертрофия глоточной миндалины у взрослых и ее влияние на слуховую трубу и среднее ухо./ С.Е.Ильинский, А.А.Шиленков, М.Г.Михайлов, В.С.Козлов.- Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой».-с.85.- Суздаль, 28 февраля -1 марта 2006 г.

4. Ильинский С.Е. Гипертрофия глоточной миндалины у взрослых и ее влияние на состояние полости носа и околоносовых пазух./ С.Е.Ильинский, А.А.Шиленков, М.Г.Михайлов, В.С.Козлов.- Российская ринология.- 2006,-№2,- с.22

5. Ильинский С.Е. Воспалительные заболевания носоглотки у взрослых./ С.Е.Ильинский, М.Г.Михайлов, А.А.Шиленков, Е.А.Енин, В.С.Козлов,-Российская ринология,- 2007.-№1,- с.16

6. Ильинский С.Е. Диагностика патологических состояний носоглотки у взрослых./ С.Е.Ильинский, М.Г.Михайлов, В.С.Козлов, О.М.Идрисова,-Оториноларингология- Хирургия Головы и Шеи.-2007.-№4.-с.15 (Международный научно-практический журнал Республиканской Ассоциации оториноларингологов Казахстана).

7. Ильинский С.Е. Папиллома дорсальной поверхности мягкого неба, обтурирующая хоаны у больного с хроническим полипозным риносинуситом./ Ильинский С.Е. - Российская оториноларингология.-2004,- №4.- с.117

8. Козлов B.C., Ильинский С.Е., Карпов В.А.«Компьютерная томография носоглотки и ее корреляция с результатами эндоскопического исследования». VI Всероссийская ежегодная конференция оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2007. Тезисы.

9. Ilinskiy S.E. Clinical and Morphological Aspects of Adenoids in Adults and in Children./ S.E.Ilinskiy , A.A.Shilenkov, V.V.Shilenkova, M.G.Mikhailov, V.S.Kozlov.- Abstracts of the 25-th International Symposium of Infection and Allergy of the Nose.-р.бЗ,- Finland, Tampere, June 11-15,2006.

10. Shilenkov A.A. Condition of nasopharynx in adult patients with chronic otitis media./ A.A.Shilenkov, S.E.Ilinskiy.- Abstracts of the 22-nd Congress of the European Rhinologic Society and 27-th International Symposium of Infection & Allergy ofthe Nose.-p.7.- Greece, Crete, June 15-19,2008.

Заказ № 16-а/03/10 Подписано в печать 02.03.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП: info@cfr.ru

Оглавление диссертации Ильинский, Сергей Ервандович :: 2010 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСОГЛОТКИ У

ВЗРОСЛЫХ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

1.1 Распространенность и этиология аденоидов у взрослых.

1.2 Особенности клинической картины хронического аденоидита у взрослых.

1.3 Возрастные особенности анатомии носоглотки. Морфология глоточной миндалины.

1.4 Диагностика аденоидных вегетаций.

1.5 Дифференциальная диагностика патологических состояний носоглотки у взрослых.

1.6 Показания к аденотомии в возрастном аспекте.

1.7 Современные методики хирургического лечения воспалительных заболеваний носоглотки.

1.8 Консервативное лечение аденоидита.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1 Общие сведения о больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Оптическая эндоскопия полости носа и носоглотки.

2.2.2 Компьютерная томография полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

2.2.3 Тимпанометрия.

2.2.4 Тональная пороговая аудиометрия

2.2.5 Морфологические методы исследования глоточной миндалины.

2.2.6 Статистический анализ данных.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ ИЗУЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ГИПЕРТРОФИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ, АНАМНЕЗА, ЖАЛОБ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1 Анализ изучения распространенности гипертрофии ГМ у взрослых.

3.2 Анализ жалоб пациентов группы А.

3.3 Анализ данных анамнеза пациентов группы А.

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, НОСОГЛОТКИ, СРЕДНЕГО УХА И СЛУХОВОЙ ТРУБЫ У ВЗРОСЛЫХ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

4.1 Анализ результатов ЛОР - осмотра.

4.2 Анализ результатов эндоскопического исследования полости носа и носоглотки.

4.3 Анализ результатов компьютерной томографии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

4.4 Анализ результатов тимпанометрии.

4.5 Анализ результатов тональной пороговой аудиометрии.

4.6. Алгоритм диагностики хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых.

ГЛАВА V. АНАЛИЗ ДАННЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

5.1 Анализ результатов морфологического исследования.

5.1.1 Результаты исследования материала пациентов из группы Б

5.1.2 Результаты исследования материала пациентов из группы А.

ГЛАВА VI. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ.

6.1 Инструментарий для аденотомии.

6.2 Техника аденотомии.

6.3 Послеоперационный период у пациентов группы А.

6.4 Заживление послеоперационной раневой поверхности в носоглотке у взрослых.

6.5 Отдаленные результаты хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Ильинский, Сергей Ервандович, автореферат

Гипертрофия глоточной миндалины (ГМ) как определенная нозологическая форма была подробно описана еще в 1873г. датским оториноларингологом В.Мейером, которому и принадлежит термин «Аденоидные разращения». Гипертрофия ГМ является наиболее частой причиной носовой обструкции у детей. По данным Э.А.Цветкова (1996) аденоиды встречаются у 45% детей дошкольного возраста. До настоящего времени считается, что к периоду полового созревания происходит инволюция аденоидных вегетаций (С.Кмита, 1971; Ю.Б.Исхаки,1985; И.Б.Солдатов, 1994; М.С.Плужников, 2002; Э.А. Цветков, 2003). Данный постулат формирует у врача мнение, что у взрослых аденоидов быть не должно. Однако, внедрение новых диагностических технологий, таких как оптическая эндоскопия и компьютерная томография привело к достаточно частому выявлению гипертрофии глоточной миндалины у взрослых, что ставит под сомнение вывод о ее возрастной инволюции. Интересен и тот исторический факт, что впервые аденоидные вегетации были обнаружены и описаны В. Мейером у взрослого человека. Первая операция по удалению аденоидов была выполнена им в 1867г девушке 22 лет с типичными симптомами аденоидита и гнойного отита, после безуспешного, традиционного по тем временам, консервативного лечения. '

Влияние заболеваний глоточной миндалины на состояние полости носа и околоносовых пазух хорошо изучены в детской практике (А.Г.Лихачев, 1963; М.Я.Козлов, 1984; Л.М.Ковалева, 1995). Однако сведения о распространенности гипертрофии глоточной миндалины и воздействии данной патологии на околоносовые пазухи у взрослых пациентов скудно освещаются в современной литературе (Е.В.Химичева, 1997). Нет однозначного ответа на вопрос: почему у одних детей происходит физиологическая инволюция глоточной миндалины, а у других нет; воздействие каких внешних и внутренних факторов поддерживает и стимулирует гипертрофию аденоидных вегетаций во взрослом состоянии. На современном этапе доказана важнейшая роль глоточной миндалины у детей как иммунокомпетентного органа (В.П.Быкова с соавт., 2000). Однако какую роль она играет в жизнедеятельности взрослого человека остается неизученным, где заканчивается норма и начинается патология в этом сложном вопросе. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в околоносовых пазухах и нередко приводят к хронизации процесса у детей (Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 2001). Поэтому в детском возрасте большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (А.С.Юнусов, В.П.Быкова, 1988; C.D.Bluestone, 1992; S.J.Vandenberg, D.G.Heatley, 1997). У взрослых пациентов недостаточно изучено и влияние аденоидов на состояние слуховой трубы и среднего уха, хотя большое значение аденотомии в подготовке к тим-панопластике у пациентов данной возрастной категории, отмечалось некоторыми авторами (Г.С.Протасевич, 1999).

В современной литературе большинство публикаций, касающихся патологии носоглотки у взрослых, посвящены онкологическим заболеваниям. По данным А.С.Павлова, Л.Д.Стиоп (1985), Е.С.Огольцовой (1984), V.F.Chong et al. (1995) новообразования носоглотки по отношению к прочим опухолям составляют от 0,5 до 8%. В связи с этим онкологическая настороженность в настоящее время остается очень актуальной проблемой. Решение этой проблемы необходимо начинать с совершенствования методов ранней диагностики, разработки определенных диагностических алгоритмов выявления опухолевых и воспалительных заболеваний носоглотки.

Носоглотка - один из основных уровней обструкции дыхательных путей и поэтому кисты и гиперпластические процессы в этой области часто бывают причиной синдрома ночного апное (D.N.F.Fairbanks, S.Fujita, 1994). Неопухолевые заболевания носоглотки отражены в работах посвященных храпу и синдрому обструктивного апное сна (Т.П. Шелудченко, 2002), патологии трубных валиков и миндалин (А.С.Лопатин, 1998, 2000; М.Ю.Бобошко, 2003). Нельзя не отметить значение работ, выполненных в различные годы и посвященных аденоидам у взрослых следующими авторами: Н.П. Михалкин, 1940; М.А.Голынтейн, 1957; Б.И.Псахис, 1976; М.М.Эфендеев, 1986; Е.В.Химичева,1997; Г.С.Протасевич с соавт., 1999; А.Г.Волков с соавт., 1999; E.Cassab, 1964; S. Frenkiel et al., 1980; R.H.Kamel et al., 1990. Вместе с тем, современный этап оториноларингологии ознаменован широким внедрением эндоскопии и компьютерной томографии, обеспечивающим более высокий уровень диагностики, отвечающий принципам доказательной медицины.

Таким образом, в настоящее время необходимо расширить представления о хронических воспалительных заболеваниях носоглотки у взрослых, современных методах их диагностики и лечения. Основной принцип философии любой науки - познавать, чтобы понимать; понимать, чтобы предупреждать; предупреждать — значит иметь силу (0,Конт,1906).

Задачи исследования:

2. Исследовать влияние аденоидов на состояние среднего уха и околоносовых пазух у взрослых.

3. Изучить возможности метода компьютерной томографии в диагностике хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых.

4. Разработать алгоритм диагностики хронических заболеваний носоглотки у взрослых.

Научная новизна

Практическая значимость

Предложен диагностический алгоритм выявления патологии носоглотки у пациентов с хроническим нарушением носового дыхания. Продемонстрирована необходимость предоперационной гистологической верификации патологических состояний носоглотки. Разработана тактика хирургического лечения воспалительных и гипертрофических заболеваний носоглотки. Обоснована целесообразность одномоментного хирургического лечения патологических состояний полости носа, ОНП и носоглотки у взрослых.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Физиологическая инволюция глоточной миндалины в период полового созревания происходит не у всех детей. Применение оптической эндоскопии носоглотки в качестве скрининг-метода позволило выявить аденоиды у 18,78% взрослых пациентов с жалобами на длительное нарушение носового дыхания.

3. Морфологическое строение аденоидных вегетаций у взрослых и детей имеет существенные отличия.

Внедрение результатов исследования

Предложенный алгоритм диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых внедрен в практическую работу ЛОР отделения Научного Центра Хирургии им.Сызганова (г.Алматы, Казахстан), ЛОР отделения Ярославской областной клинической больницы, ЛОР отделения клиники доктора Михайлова (г.Алматы, Казахстан).

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на VI конгрессе Российского общества ринологов (г.Санкт-Петербург, 2005г); I Международной конференции молодых оториноларингологов и II национальном конгрессе ринологов Казахстана (г.Шымкент-Туркестан, 2005г); на Weill Cornell ENT Seminar (Зальцбург, 2006г); конференции с международным участием «Современные проблемы снижения слуха и глухоты. Диагностика и реабилитация пациентов» (г.Суздаль, 2006г); IV Международной Консенсусной конференции по полипозному риносинуситу (г.Москва,2006г); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); конференции с Международным участием к 15-ти летию клиники доктора Михайлова (г.Алматы, 2007г); VI Всероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г.Москва, 2007); на Weill Cornell ENT Seminar (Зальцбург, 2008г); XXII конгрессе Европейского общества ринологов и XXVII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа»

Крит, Греция, 2008); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Казахстана (г.Алматы, 2005-2009гг). Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК РФ, 2 - за рубежом.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых"

ВЫВОДЫ

2. 50% взрослых пациентов, страдающих хроническим аденоидитом имеют воспалительные изменения ОНП, и 29,8% больных - заболевания среднего уха. Наибольшее влияние на развитие этих заболеваний оказывают аденоидные вегетации 2 и 3 степени.

3. Компьютерная томография, выполненная в аксиальной и коронарной проекциях, позволяют не только выявить аденоиды, но и с большой точ-ночтью опрелеить степень их гипертрофии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ильинский, Сергей Ервандович

1. Аббасова Л.Г. Аллергические состояния и кожные пробы при аденоидах // Ученые записки Азербайджанского медицинского института. 1966.-Т.20.-С.133-139.

2. Абызов Р.А. Лоронкология. Спб.: Диалог, 2004.- 117с.-120с.

3. Альтман Е.М. Воспалительные процессы глотки, придаточных пазух носа и их взаимосвязь с неспепифическими бронхолегоч-ными заболеваниями у детей: Дисс. .д-ра мед.наук.М., 1975.-459 с.

4. Архандеев А.В. Эффективность ультразвуковой терапии аппаратом УЗОЛ-1 в комплексном лечении хронических аденоидитов. / Дис. канд. мед. наук. Оренбург. -2000.

5. Архангельская И.И. Особенности течения хронического аденоидита в различных возрастных группах. // Рос. Ринология, -2000. -№4. -С. 419.

6. Бакланова В.Ф., Саенко Р.А. Рентгенодиагностика аденоидов у детей //Вест. оторинолар.-1955.-№1.-С. 56-57.

7. Баранова А.Д. Бесконтрастная рентгенография в диагностике аденоидных вегетации у детей // Труды МНИИ уха, горла и носа. -М., 1967, вып. 15.0.81-84.

8. Барышевская Л.А., Тарасова Н.В., Великанов А.К., Седых М.И. «Острое воспаление глоточной миндалины у взрослых», Тезисы XVII съезда оториноларингологов России, стр. 160-161. 2006.

9. Ю.Белобородова Т.Д. К вопросу о нарушении защитной функции глоточной миндалины при хроническом аденоидите // YII съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. М.: Медицина, 1975. - С.69-70.

10. П.Берстон М. Гистохимия ферментов. М.: Мир, 1965.

11. Билинський Б.Т., Стернюк Ю.М., Шпарик Я.В. Онкология. Львов: Медицина свпу, 1998. 272с.

12. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба.-СПб.: СпецЛит,2003.-317с.

13. Богатищев В.И. Крупнокадровая флюорография носоглотки в диагностике аденоидитов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1983. -№4,-С. 61-63.

14. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия у детей// Вест, оторинолар., 1995. №3. - С.10-16.

15. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 432 с.

16. Борзов Е.В. Оперативное лечение аденоидов с использованием эндоскопических технологий. // Росс, ринол. 2002. -№2. -С. 189-190.

17. Будник И.М., Терещенко Ф.М., Федорова Е.Р. Значение состояние микрофлоры носа и носоглотки в уточнении этиологии ринитов и аденоидитов у детей // Рос. ринол. 1998. - №2. - С.47-48.

18. Быкова В.П., Антонова Н.А., Юнусов А.С., Архангельская И.И. Клини-ко-морфологический анализ аденоидных вегетаций у детей // Вестник оториноларингологии. — 2000. №5. — С.9-12.

19. Быкова В.П., Бруевич О.А., Палюшина О.В. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста // Архив патологии.-2007.-№4.-С.50-56.

20. Волков А.Г., Химичева Е.В., Уракчеева А.Ш. Воспаление и гипертрофия глоточной миндалины у взрослых // Российская ринология. — 1999. №2. — С.4-8.

21. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей/ Автореф. дисс. док. мед. наук.- М., 1996.

22. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. Ринология.-1999.-№1.-С. 68-71.

23. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Оптимизация тактики проведения эндоскопического исследования носоглотки у детей // Российская ринология.-2003.-№2.-С.58.

24. Гербер В.Х. Аллергические заболевания уха, горла и носа у детей. / М.: Медицина, 1986.

25. Голосова Т.В., Аникина Т.Д. О применении лизоцима и экмоновоциллина при заболеваниях верхних дыхательных путей // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1968. -No.I. С.100.

26. Голыптейн М.А. Аденоидные разращения у взрослых // Здравоохранение Белоруссии, 1957, № I. - С. 14-15.

27. Грекова З.М., Савин В.Р. Бактериологическое исследование при сочетан-ной патологии небных и носоглоточных миндалин // 5-й съезд оториноларингологов Украины. (Тезисы докладов). Донецк, 1977. С. 295-296.

28. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я. Микозы верхних дыхательных путей. М., 1979.-246 с.

29. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я., Касимов К.К. Микозы глотки. Ташкент: Медицина, 1985. - 95 с.

30. Дядченко О.П. Клинико-антропометрическая характеристика и лечебная тактика при хроническом аденоидите и гипертрофии глоточной миндалины у детей. / Дис. канд. мед. наук. Киев, 1988. - 169 с.

31. Единак Е.И. Аденоиды и воздухообмен верхнечелюстных пазух при гайморитах у детей // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1982. -13. С.30-33.

32. Единак Е.Н., Хею Л.Я. Сравнительная оценка двух методов аденотомии // Вестн. оторинолар. 1987. - №6. - С.78-80.

33. Елыкомов А.А., Фролова Г.С., Еремеева А.С. Патоморфоло-гические изменения глоточной миндалины при аденоидах // Вопросы оториноларингологии детского возраста. М., 1968. C.I4I-I45.

34. Зб.Задорожников К.Г. Приспособление к аденотому для захвата и извлечения удаленной лимфоидной ткани. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1987. -№4. -С. 85-86.

35. Исхаки Ю.Б., Калынтейн Л.И. Детская оториноларингология.-1985.-87с.

36. Карпова Е.П. Консервативное лечение обострения хронического аденоидита//Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 73.

37. Карпов В.А. Сравнительный анализ отдаленных результатов «слепой» и визуально контролируемой аденотомии // Дис.канд.мед.наук. М., 2004 -172с.

38. Касимов К.К. Клиника, диагностика и лечение кандидоза миндалин и хронического тонзиллита при грибково-бактериальном инфицировании // Дис. канд.мед.наук. М., 1980. 227 с.

39. Кашпуровская JI.A. Рентгенодиагностика аденоидных разращений у детей // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1967.-№ 4. С. 152-153.

40. Кмита С. Отоларингология детского возраста.-1971.-220с.

41. Ковалева J1.M. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разрастаний // Вестн. оторинолар. 1994. - №1. - С. 18-21.

42. Ковалева J1.M., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. / Санкт-Петербург. -1995. 98 с.

43. Ковалева Л.М., Фощан А.В. Диагностические возможности эндоскопии при заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. // Нов. оторинолар. и логопат. -1996. -№ 3-4 (7-8). -С. 17-18.

44. Козлов B.C. Некоторые детали функциональной эндоназальной хирургии. // Росс, ринол. Приложение 1. Москва. -1994. С. 42-43.

45. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. -1985. Ленинград. Медицина. 208 с.

46. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.: Медицина, 1979. - С.80.

47. Конт О. Курс позитивной философии. Спб., 1906. - С.36, 85.

48. Лихачёв А.Г. // Аденоиды. ММЭ. -1965. Т. 1. -С. 74.

49. Лихачев А.Г. Значение аллергии и патологии верхних дыхательных путей // Материалы II Съезда оториноларингологов РСФСР, Куйбышев. 1967. -С.40-43.

50. Лихачев А.Г. // Б.М.Э. 3-е изд. М. -1974. -Т. 1. -С. 248-256.

51. Лихачева Е.В., Литвин Г.Д. Материалы IV Междунар. Конгр.: Проблемы лазерной медицины. - М. - Видное, - 1997. - С. 197 - 198.

52. Лопатин А.С. Эндоскопическая хирургия заболеваний носоглотки // Российская ринология. 1998. - №1. - С.28-32.

53. Лопатин А.С, Леснова О.А., Шестакова И.Н., Шелудченко Т.П. Гипертрофия трубных миндалин // Рос. ринология.-2000.-№4.-С. 45-46.

54. Макарова И.С. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных опухолей носоглотки у детей //Дис. канд.мед.наук. М., 1994. -231с.

55. Марченко В.И., Воронкова О.И., Пинегина Н.Л., Матвеева И.А. О роли аденовирусов при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии, I960. -Л 2. -С.13-18.

56. Матакова И.С., Белоусова Н.В. Клинико-эндоскопическая диагностика злокачественных опухолей носоглотки у детей // XV Съезд отоларингологов России. 1995.-25-29 сент.-Т.2.-С.337-341.

57. Медведев В.Н. К вопросу о роли аллергии в патогенезе аденоидных разрастаний и их послеоперационных рецидивов// Мате риалы II съезда оториноларингологов РСФСР. Куйбышев, 1967. -С.52— 53.

58. Медведев Л.И. Изучение стрептококковой и стафилококковой сенсибилизации организма детей с аденоидами и рецидивами после удаления их // Оториноларингология. Киев, 1972.- Выс. Ш. -С. I07-II5.

59. Михалкин Н.П., Якуб Л.И. Аденоиды и аденоидизм у взрослых // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1940. -12. С.99-107.

60. Морозов И.А., Скрицкий В.Г. Методика определения размеров аденоидов // Вестник оториноларингологии, 1975. № 2. -С.84.

61. Николаев М.П. Два случая аденоидных вегетации в пожилом возрасте // Вестник оториноларингологии, 1976. No. 2. - С. 99-100.

62. Нихинсон А.Г. К возрастной анатомии носоглотки // Вестник оториноларингологии, 1952. № 6. - СП6-11.68.0гольцова Е.С. Злокачественные новообразования.-М.: Медицина, 1984.-С.99-117.

63. Павлов А.С., Стиоп А.Д. Злокачественные опухоли носоглотки и их лучевое лечение. -М.: Медицина,1985.-240с.

64. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, носа.-М.: Медицина, 1978.-С. 131-135.

65. Пачес А.И., Огольцова Е.С. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1971.-390с.

66. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит.-Спб.2002.-11с.

67. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В., Унигадзе Г.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. М.: Практическая медицина, 2006. - С65-74.

68. Протасевич Г.С., Яшан И.А., Яшан А.И. Аденоиды у взрослых / Вест. оторинолар.-1999.-№5.-С. 11-13.

69. Протасевич Г.С., Ковалык А.П., Глух Е.В. Отдаленные осложнения аденотомии. // Вестн. оторинолар. -2002. -№ 1. -С. 53-55.

70. Псахис Б.И. К дифференциальной диагностике хронического аденоидита // Научная конференция Калининского медицинского института, посвященная 50-летию Советской власти. Калинин, 1967. -С. 318-323.

71. Псахис Б.И. О клинических проявлениях хронического аденоидита, не сопровождающегося гипертрофией глоточной миндалины. // Вестн. оторинолар. -1976. -№ 6. -С. 23-25.

72. Псахис Б. И. Клинические проявления болезни Торнвальдта. // Вестник оториноларингологии. -1979. -No2. -с.56-58.

73. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух. / Пособие для врачей. — Москва. -1992.-34 с.

74. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская Н.А. К вопросу о профилактике персистенции аденоидов // Российская ринология. 2002. - №2. - С.192-193.

75. Розенфельд И.М. Аденоидные разращения // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. М., 1949. -С.568-580.

76. Русецкий Ю.Ю. Функциональная органосохраняющая эндоскопическая хирургия глоточной миндалины: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Самара, 2003.-23 с.

77. Сперанская А.А., Черемисин В.М. Компьютерно-томографическая диагностика. / Элби-СПБ. Санкт-Петербург. 2005. 118 стр.

78. Соколов P.O., Борзов Е.Б., Иванов Е.К., Костина Л.Б., Уварова С.В. Лазеротерапия в лечении аденоидитов у детей. // Тезисы 17 съезда оториноларингологов, 7-9 июня 2006 г. Нижний Новгород. Стр. 482-483.

79. Солдатов И.Б. // Руководство по оториноларингологии. Москва. - Медицина. - 1994. - 608 с.

80. Сенченко Л.С., Флегинских Н.А. Лечебная тактика при экссудативных изолированных и сочетанных этмоидитах у детей.//Вестник оториноларингологию! -1991.-№5.-С.8-11.

81. Сенюков М.В. Разрастания аденоидной ткани в пожилом возрасте // Журн. ушных, носовых и горловых болезней, 1966. -№ 6. С.70.

82. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. «Клиническая аудиология». М.-Святигор Пресс . - 2003.

83. Тамме М.Ф., Гилинов А.И., Иванова Е.А., Лююс К.Р. Связь гиперплазии глоточной миндалины с воспалением среднего уха и гайморитом // Актуальные вопросы оториноларингологии. Сб. науч. тр. Таллин, 1986. - Т. 2. -С. 209-212.

84. Ташкер М.А. Об остром воспалении остатков миндалин у взрослых.// ЖУНГБ 1968, №4, с. 87-91.

85. Темкин Я.С., Рутенбург Д.М. // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. М. -1949. -С. 568-580.

86. Трофименко С.Л., Румбешт Л.М., Химичева Е.В. К этиологии и лечению аденоидитов. // Нов. оторинолар. и логопат. -1995. -№3 (4). -СЛЗЗ. XV Российский съезд оториноларингологов. Тезисы.

87. Устьянов Ю.А. Аденотомия через нос. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1975.-№2.-С. 96-97.

88. Фельдман А.И., Вульфсон С.И. Болезни уха и верхних дыхательных путей в детском возрасте. — М.: Медицина, 1964. 400 с.

89. Химичева Е.В. Иммунологические аспекты формирования хронических синуситов.// Российская ринология.-1997.-№2.-С.32-33.

90. Химичева Е.В. Значение аденоидов в клиническом течении синуситов. Автореферат дисс. Канд. Мед. наук. 1998, с.117.

91. Хмельницкая Н.М., Ланцов А.А., Тимофеева Г.И. Морфофункциональное состояние глоточной и небных миндалин у детей с регионарным лимфаденитом // Вестн. оторинолар. 2000. - №3. - С.31-35.

92. Цветков Э.А., Веселое Н.Г., Агаджанова С.Н. Социально-гигиеническая характеристика Лор-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения Санкт-Петербурга // Вест, оторинолар. -1996. -№6. -С. 33-37.

93. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей.- Спб.2003.-20с.

94. Циглин А.А., Филиппова Л.Ф., Каценко Т.М. Иммунокоррекция ринитов в сочетании с хр. аденоидитом. // Проблемы иммунологии в оториноларингологии: Материалы Всероссийского симпозиума. -Спб.1994.-С.45-46.

95. Шантуров А.Г., Ленский Е.В. // Изобретательство и рационализация в оториноларингологии. Иркутск. Восточно-Сибирское книжное издательство.-1983. 75 с.

96. Шеврыгин Б.В., Рахимов О.А., Поддубный В.П. / Ультразвуковое диспергирование лимфаденоидной ткани. Материалы 4 съезда оториноларингологов РСФСР, 19-21 сентября 1990, г.Оренбург. -С.196-197.

97. Шеврыгин Б.В. Детская амбулаторная оториноларингология. / Москва. Медицина. -1991. 255 с.

98. Шербул В.И., Олейников В.Б., Кунах Т.Г. Диатермокоагуляция и шейверная система при эндоназальной эндоскопической аденотомии // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 190.

99. Шиленкова В.В. Эндоскопия в диагностике заболеваний носоглотки у детей. // Российская ринология. -2001. -№ 2. -С. 181.

100. Шишмарева Е.В. Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей / Дис. канд. мед. наук. -Москва, 2005. -143 с.

101. Эфендиев М.М. Клиника, диагностика и лечение хронического аденоидита у взрослых. / Дис. канд. мед. наук. -Москва, 1986. -179 с.

102. Юнусов А.С. Иммунологическая реактивность детей с острым синуситом и аденоидами (клинико-морфологическое исследование) // Вестник оториноларингологии, 1985. №6 - С.43-47.

103. Юнусов А.С., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей. // Вестн. оторинолар. -1988. -№1. -С. 45-49.

104. Ш.Янгс Р., Стэффорд Н.Д. ЛОР. Атлас справочник. М.- Медицинская литература, 2008.- С. 167.

105. Янкевич О.Д., Фрейзин Р.С, Князева А.Д. Аденовирусы -возбудители ангин // Вестник оториноларингологии, 1964. № 4.

106. Abdul-Baqi K.J., Shakhatreh F.M., Khader Q.A. Use of adenoidectomy and adenotonsillectomy in children with otitis media with effusion. // Ear. Nose. Throat. J. -2001. Sep. -№ 80(9). -P. 647-650.

107. Al-Kindy S.A., Obaideen A. O. The value of radiological examination in the management of adenoidal hypertrophy in a pediatric population // Saudi Med J. -2003; Vol. 24 (5): 504-506.

108. Alkiweicz J.A. Uber candidose der Rachenmandeln bei Kinderen. // Mycosen. 1975, vol. 18, 51, p. 17-24.

109. Amdekar Y.K. Cough and astma. // Indian J. Pediatr. 2001. Apr. 68 Suppl. 2:S.20-5.

110. Anderson J.R., Rubin W. Frequently unrecognised manife' stations of nasal allergy. Journ.Lousiana S.Med., 1955, vol.6, p. 107-238.

111. Battino R.A., Khangure M.S. Is that another Thornwaldt's cyst on M.R.I.? // Australas Radiol. 1990. Feb. 34(l):19-23.

112. Barroilhet G., Latorre J. Les vegetations adenoids chez l'enfant de moins d'un-an. -// Rev.Laryng.(Bordeaux), 1967. vol. 88, No. 5-6, p.377-380.

113. Berlucchi M., Valetti L., Parrinello G., Nicolai P. Long-term follow-up of children undergoing topical intranasal steroid therapy for adenoidal hypertrophy. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008. May. Volume 72 , Issue 8. P.l 171-1175.

114. Biurrun O., Olmo A., Barcelo X., Morello A., Condom E. Thornwaldt's cyst. The experience of a decade. // Traserra J. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1992. 19(2): 179-89.

115. Borow S. Surgery versus irradiation of tonsill and adenoids relative to conduction diafhess. // JAMA, 1957, vol.7, p.522-525.

116. Boucher R.M., Hendrix R.A., Guttenplan M.D. The diagnosis of Thornwaldt's cyst. // Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1990. 42:1026-30.

117. Bluestone C.D., Cantekin E.I., Beery Q.C. Certain effects of adenoidectomy of Eustachian tube ventilatory function. // Laryngoscope. -1975. Jan. -№ 85. -P. 113-127.

118. Bluestone C.D. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. -1992. Jan. -№ 155. p. 58-64.

119. Carr M., Poje C.P., Ehrig D., Brodsky L.S. Incidence of Reflux in Young Children Undergoing Adenoidectomy. // Laryngoscope. 2002. 112:879-886.

120. Cassab E. Les adenoides des adolescents et des adultes. Ann. Oto.-Laryng., 1964, vol. 81, Ж 10-11, p.671-672.

121. Coyte P.C., Croxford R., Mclsaac W., Feldman W., Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. // N. Engl. J. Med. -2001. Apr. -19. 344(16). -P. 11881195.

122. Chaudry G., Salahudeen S., Chavda S. V., Pahor A. L. The value of MRI in the assessment of adenoids in children. // Rhinology. Abstract book. 19 th Congress of the European Rhinologic Society in Ulm. June 16-19. -2002. -P. -148.

123. Chang S-L., Wu T-C., Yiu C-Y. Tornwaldt's cyst formation after concurrent chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. // Journal of Laryngology & Otology (2006). 120: 959-960. Cambridge University Press.

124. Cho J.H., Lee D.H., LeeN.S., WonY.S., Yoon H.R., Suh B.D. Size assessment of adenoid and nasopharyngeal airway by acoustic rhinometry in children. // J. Laryngol. Otol. -1999. Oct. -№113. -P. 899-905.

125. Chong V.F., Fan Y.F., Toh K.H., Khoo J.B., Lim T.A. Magnetic resonance imaging and computer tomography features of nasopharyngeal carcinoma with maxillary sinus involvement // Austral. Radiol. 1995. - Vol.39, №1. -P. 2-9.

126. Chong V.F., Mukheiji S.K., Ng S.H., Ginsberg L.E., Wee J.T., Sham J.S., O'Sullivan B. Nasopharingeal carcinoma: review of how imaging affects staging. //J.Comput.Assist.Tomogr.-1999.Nov-Dec; 23(6):984-83ю

127. Chong V.F., Fan Y.F. Radiology of the nasopharynx: pictorial essay. // Aus-tralas Radiol. 2000. Feb. 44(1):5-13.

128. Chopo G.R., Lazaro M.A., Ucles P. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. // Rev. Neurol. -2001. -Jan. 1-15;32(1). -P. 86-91.

129. Clemens J., McMurray J.S., Willging J.P. Electrocautery versus curette ade-noidectomy: comparison of postoperative results. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. -43. -(1998). P. 115-122.

130. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographs of the nasopharynx // Clin Otolaryngol. -1985; 10: 73-78.

131. Cohen L.M., Koltai P.J., Scott J.R. Lateral cervical radiographs and adenoid size: do they correlate? // Ear Nose Throat J. -1992. Dec. 71:638-42.

132. Craig A, Hanlon J, Dent J, Schoeman M. A comparison of transnasal and transoral endoscopy with small-diameter endoscopes in unsedated patients. // Gastrointest Endosc. 1999. Mar. 49(3 Pt l):395-8.

133. Clemens J., McMurray J. S., Willging J. P. Electrocautery versus curette adenoidectomy: comparison of postoperative results. // International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 43. (1998). 115-122.

134. Dammann F. Imaging of paranasal sinuses today. // Radiology. 2007 Jul;47(7):576,578-8.

135. Darrow D.H., Siemens C. Indications for Tonsillectomy and Adenoidectomy. // Laryngoscope. -2002. -№ 112. P. 6-10.

136. Daisuke Т., Atsushi K., Tomyuki Y., Susumu A., Mamoru S., A Case of a Nasopharyngeal Cyst (Tornwaldt's Disease) Found from Otitis Media Effusion. // Practica Otologica (Kyoto) . Vol.97. No.7. P.593-597(2004).

137. Davris S. Sinusitis, adenoid, and asthma: pathophysiological correlations and the place of surgical treatment. // Российская ринология. -2001. -№ 2. -С. 53.

138. Deggooj N., Remacle M., Bertrand В., Marbaix E., Fievez C. Study of lymphoid tissue in paediatric ENT practice // Acta oto-rhino-laryng. belg. -1984. Vol.38, N3. - P.331-336.

139. Deutsch E.S. Tonsillectomy and adenoidectomy. Changing indications. // Pe-diatr. Clin. North. Am. -1996. Dec. -№ 43. -P. 1319-1338.

140. Dietzel K. "115 Jahre Adenotomie-in memoriam Wilhelm Meyer (1824— 1895). // HNO-Praxis. -1983. -8. -№> 2. S. 81—87.

141. Donnelly L.F., Casper K.A. Correlation on Cine MR Imaging of Size of Adenoid and Palatine Tonsils with Degree of Upper Airway Motion in Asymptomatic Sedated Children. // AJR 2002;179:503-508.

142. Dost P. Histology after adenoidectomy/tonsillectomy? No conformity in Germany concerning the histopathological examination of adenoids or tonsils in children up to the age of 10 years // Volume 55, Number 2 / Feb. 2007. pp. 100-103.

143. Eloy P., Watelet J.B., Hatert A.S., Bertrand B. Thornwaldt's cyst and surgery with powered instrumentation. // B-ENT. 2006. 2(3): 135-9.

144. Emerick K.S., Cunningham M.J. Tubal tonsil hypertrophy: a cause of recurrent symptoms after adenoidectomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -2006. Feb; 132(2): 153-6.

145. Fairbanks D.N.F., Fujita S. Snoring and obstructive sleep apnea.-NY.-1994

146. Fearon M., Bannatyne R.M., Fearon B.W. et al. Differential bacteriology in adenoid disease // J. Otolaryngol. 1992. - Vol.21, N6. - P.434-436.

147. Finkelstein Y., Berger G., Nachmani A., Ophir D. The functional role of the adenoids in speech. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. -34. -(1996). P. 61-74.

148. Fisher E.W., Palmer C.R., Daly N.J., Lund V.J. Acoustic rhinometry in the pre-operative assessment of adenoidectomy candidates. // Acta Otolaryngol. — 1995. Nov. -№ 115(6).-P. 815-822.

149. Frenkiel S., Black M., Small P. Persistent adenoid presenting as a nasophryn-geal mass // J. Otolaryngol., 1980, vol. 9, H 4, p.357-360.

150. Fujioka M., Young L.W. , Girdany B.R. Radiographic Evaluation of Adenoidal Size in Children: Adenoidal-Nasopharyngeal Ratio // AIR 133:401404, September 1979.

151. Gates G.A., Avery C.A., Prihoda T.J. Effect of adenoidectomy upon children with chronic otitis media with effusion. // Laryngoscope. -1988. Jan. -№ 98. -P. 58-63.

152. Gates G.A. Adenoidectomy for otitis media with effusion. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. -1994. May. -№ 163. -P. 54-58.

153. Gates G.A. Sizing up the adenoid. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -1996. Mar. -№ 122. -P. 239-240.

154. Gaffney R.J., TimonC.I., Freeman D.F., Walsh M.A., Cafferkey M.T. Bacteriology of tonsil and adenoid and sampling techniques of adenoidal bacteriology. //Respir. Med. -1993. May. 87:303-8

155. Garcia Callejo F.J., Vlert Vila M.M., Orts Alborch M.H., Pardo Mateu L., Marco Algarra J. Effects of adenoidectomy and tonsillectomy on the bacterial flora of the nose and oropharynx. // Acta Otorrinolaringol. Esp. -1997. Aug-Sep. -№ 48. -P. 467-472.

156. Garcia-Marcos Alvarez L., Gotz M. Asthma and chronic diseases of the upper respiratory airway. // An. Esp. Pediatr. -2001. Jun. -№ 54(6). -P. 567-572.

157. Gospodarek Т., Betlejewski S. A case of mucous cyst of the nasopharynx. // Otolaryngol Pol. 1997. 51 Suppl 25:324-6.

158. Goodwin R.W. Tornwaldt's disease. Characteristics headaches syndrome and etiology. // Laryngoscope. 1944. 54: 66-75.

159. Heras H.A., Koltai P.J. Safety of powered instrumentation for adenoidectomy. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -1998. Jul. -№. 44. -P. 149-153.

160. Jerger J. Clinical experience witch impedance audiometry. Arch OtoLaryngol 1970; 92:3:311-316.

161. Jokien К. et al. Mycotic flora in tonsils and adenoids.-Laryngoscope, 1976, vol. 90, H 10, p. 945-952.

162. Kamel R.H., Ishak E.A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and histopathological study // J. Laryngol. 0tol.-1990, Dec-Vol.l04(12).-P. 965-967.

163. Koltai P.J., Kalathia A.S., Stanislaw P., Heras H.A. Power-assisted adenoidectomy. // Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery 123:685688. July 1997.

164. Koltai P.J., Chan J., Younes A. Power-Assisted Adenoidectomy: Total and Partial Resection. // The Laryngoscope. -2002. -№ 112. -P. 29-31.

165. Kudoh F., Sanai A. Effect of tonsillectomy and adenoidectomy on obese children with sleep-associated breathing disorders. // Acta Otolaryngol. Suppl. -1996. -№523. -P. 216-218.

166. Kveton J.F., Pillsbury H.C., Sasaki C.T. Nasal obstruction. Adenoiditis vs adenoid hypertrophy. // Arch. Otolaryngol. -1982. May. -№ 108. -P. 315-318.

167. Lacosta J.L., Ma J., Pison F. A radiological study of the nasopharynx. // Acta Otorrinolaringol. Esp. -1995. Mar-Apr. -№ 46. -P. 115-119.

168. Lacosta J.L., Manrique M., Infante J.C. Study of the nasopharyngeal microflora obtained by a cotton swab. // Acta Otorrinolaringol. Esp. -1995. May-Jun. -№46.-P. 191-194.

169. Lane F. Donnelly. Obstructive Sleep Apnea in Pediatric Patients: Evaluation with Cine MR Sleep Studies. // Radiology 2005; 236:768-778.

170. Linder Т.Е., Marder H.P., Munzinger J. Role of adenoids in the pathogenesis of otitis media: a bacteriologic and immunohistochemical analis // Ann. Otol., Rhinolody, Laryngology. 1997. - Vol.106, N8. - P.619-623.

171. Lin J.H., Tai C.F., Lee K.W., Ho K.Y., Kuo W.R., Wang L.F. Huge Thorn-waldt's cyst: a case report. // Kaohsiung J. Med Sci. 2006. Oct. 22(10):524-8.

172. Lowry D.Louis , Selcuk Onart. Bellenger"s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery: Sixteen Edition. Hamilton, Ontario.: ВС Decker Inc., 2003.-ch 43.-P.1015.

173. Lund V.J., Kennedy D.W. Qwantification for staging sinusitis. The Staging and Therapy Group. // Ann.Otol.Rhinol.Laryngol.Suppl.1995.-Oct; 167:17-21.

174. McCurdy J.A. The tonsillectomy-adenoidectomy dilemma. // Am. Fam. Physician. -1977. Sep. -№ 16. -P. 137-141.

175. Moody M. W., Chi D. M., Mason J. C., Phillips C. D., Gross C.W., Schlosser R. J. // Tornwaldt's cyst: incidence and a case report. Ear, Nose and Throat Journal. 2007. Jan. Vol 86. No.l. p.45-47.

176. Mostafa B.E. Detection of adenoidal hypertrophy using acoustic rhinomano-metry. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1997. 254 Suppl. l:S27-29.

177. Paradise J.L., Bernard B.S., ColbornD.K., JanoskyJ.E. Assessment of adenoidal obstruction in children: clinical signs versus roentgenographic findings //Pediatrics. -1998. Jun 101:979-86.

178. Paul D. Sinus infection and adenotonsillitis in pediatric patient // Laryngoscope. -1981. Vol.91, N6. - P.997-1000.

179. Pratt L.W. nasopharyngeal irradistion treatment of hyperplastic adenoids. // Otolaryngol. Head Hech Surg., 1981, vol. 89, No.l, p.47-53.

180. Ravindhra G. E., Charles M. M. Electrocautery adenoidectomy compared with curettage and power-assisted methods // Laryngoscope. 2002. -Vol.112.-P.23-25.

181. Revonta M., Suonpaa J. Diagnosis and follow-up of ultrasonographical sinus changes in children. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -1982. Oct. -№ 4. -P. 301-308.

182. Rivera H., Bender T.M., Oh K. S. Optimal Visualization of the Nasopharyngeal Airway // Radiology. June 1983.-147: 877-878.

183. Rodriguez K., Murray N., Guarisco J.L. Power-Assisted Partial Adenoidectomy. // Laryngoscope. -2002. -№ 112. -P. 26-28.

184. Rove A.R. Clinical allergy. / Philadelphia, 1937.

185. Salem D., Duvillard C., Assous D., Ballester M., Krause D., Ricolfi F. Imaging of nasopharyngeal cysts and bursae. // European Radiology, Volume 16. Number 10. October 2006. pp. 2249-2258(10).

186. Sente M. The effect of adenoidectomy on eustachian tube function. // Med. Pregl. -1996. -№49(1-2). -P. 45-47.

187. Setliff R., Parsons D. The "Hummer" new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery // Am. J. Rhinol.-1994. - Vol. 8. - P. 275-278.

188. Setliff R.C. The Hummer: a remety for apprehension in functional endoscopic sinus surgery // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 29. - P. 93 -104.

189. Sheikhli A. Differential bacteriology in adenoid disease // J. Otolaryngol. -1980. Vol. 21, N6. - P.434-436.

190. Shidara K.; Uruma T. ; Yasuoka Y. ; Kamei T.Two cases of nasopharyngeal branchial cyst. // Journal of laryngology and otology. 1993. vol. 107. No.5. pp. 453-455. (15 ref.)

191. Siegel G. Theoretical and clinical aspects of the tonsillar function // Int. J. Pediatr. Otorhinol. 1983. - V.6, N1. - P.61-75.

192. Sigemoto S., Oto-rhino-laryng. Clin. 1960, v. 53, Suppl. 2, p. 25— 48.

193. Stefbl M. Klin. Nemoe. Usnich Nosnich a Kzcnich Lek, Рак., M.U.Brno Tu-berkulosa hltanove mandle u dospelych Tuberculosis of the pharyngeal ton-sill.//UHITR Lek., 1955, vol. 1, N 1, p. 54-58.

194. Suzuki M., Watanabe Т., Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children // Am. J. Otolaryngol. 1999. - Vol.20, N2. -P.85-90.

195. Szmeja Z. Improvement of hearing following nasopharyngeal irradiation with radium.//Otolaryngol Pol. 1956. 10(3-4):335-40.

196. Talaat A.V., Ch. M., Bahgat Y.S. Nasopharyngeal bacterial flora before and after adenoidectomy // J.Laryngol. Otol. 1989. - Vol.103, N4. - P.372 - 374.

197. Tomonaga K., Kurono Y., Chaen Т., Mogi G. Adenoids and otitis media with effusion: nasopharyngeal flora. // Am. J. Otolaryngol. -1989. May-Jun. -№ 10:3. -P.204-207.

198. Treyve E.L., Duckert L.G. Phenytoin-induced lymphode-mopathy appearing as a nasopharyngeal malignant neoplasm. Arch. Otolaryngol., 1981, vol. 107, Ж 6, p. 382-384.

199. Unver S., Kubilay U., Sezen O. S., Coskuner T. Investigation of Helicobacter pylori Colonization in Adenotonsillectomy Specimens By Means of the CLO Test. // Laryngoscope.-2001 .-№ 11 l.-P. 2183-2186.

200. Vanderberg S.J., Heatley D.G. Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in children. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -1997.Jul.-№123. -P. 675-678.

201. Verma A., Sohail M.A., al-Khabori M., Moosa M. Nasopharyngeal cyst of branchiogenic origin: report of a case and review of the literature. // Ear Nose Throat J. 2000 Sep. 79(9):722-4, 726, 730-1.

202. Vizzoni D.O. New trend in the therapy of hyperplasia of the adenoid gland in children. // Sem. Med. 1960.117:48-51.

203. Vogler R.C., Ii F.J., Pilgram Т.К. Age-specific size of the normal adenoid pad on magentic resonance imaging // Clin. Otolaryngol. -2000. 25, 392-395.

204. VogtK., Hasse W., Bonne U. New Techniques in rhinomanome-try. // Rhinology. Abstract book, 19th Congress of the European Rhinologic Society in Ulm, June 16-19. -2002. P. -22.

205. Walker P. Pediatric adenoidectomy under vision using suction-diathermy ablation. // The Laryngoscope. -2001. Dec. -№ 111(12). -P. 2173-2177.

206. Wang Y., Zheng J., Dong Z. The role of acoustic rhinometry in the evaluation of the volume of nasopharynx before and after adenoidectomy. // Zhong-hua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. -1998. Aug. -№ 33(4). p. 228-231.

207. Wormald P.J., Prescott C.A.J. Adenois: comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings. // The Journal of Laryngology and Otology. -1992; 106: 342-34.

208. Wright E.D., Pearl A.J., Manoukian J J. Laterally hypertrophic adenoids as a contributing factor in otitis media. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. -1998. Oct. -№ 45. -P. 207-214.

209. Wilcox R.A., Pathi R. Tornwaldt's cysts are sometimes a bit of a headache. // Intern Med J. 2007. Jan. 37(l):67-8.

210. Yamazaki S., J Otorhinolaryng. Soc. jap. 1964, v. 67, p. 1663—1668.

211. Yilmaz M.D., Derekoy F.S., Aktepe F., Altuntas A. A report of Thornwaldt's cyst in four patients: the effectiveness of endoscopic approach in three symptomatic cases. // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003. Feb. 10(2):74-7.

212. Yuca K., Etlik O., Kiroglu A.F., Celebi S., Yakut F. Endoscopic view and MRI of a Thornwaldt's cyst of the nasopharynx. // B-ENT. 2005. 1(3): 155-7.

213. Ziuzio S. Value of adenoidectomy in the treatment of recurrent respiratory tract infections, sinusitis and otitis media in children. // Otolaryngol. Pol. -1991. -№45.-P. 261-267.