Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей

Шишмарева, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шишмарева, Елена Владимировна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей

Направахрукописи

ШИШМАРЕВА Елена Владимировна

ВОЗРАСТНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ НОСОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АФТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования "Российский Государственный Медицинский Университет" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Т.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петровская А.Н. доктор медицинских наук, профессор Гамов В.П.

Ведущая организация - Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Минздрава России (РМАПО МЗ РФ)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в 14 часов на

заседании диссертационного Совета К208.072.04 в ГОУ ВПО Российском Государственном Медицинском Университете МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ. Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди хронических заболеваний уха, горла и носа у детей наиболее часто встречается патология лимфоглоточного кольца. Заболевания лимфоаденоидной ткани глотки влекут за собой не только серьезные местные изменения, но и выраженные расстройства со стороны других органов и систем в виде различных симптомокомплексов и болезней (Розенфелъд И.М., 1949; Овчинников Ю.М., 1988; Гаращеыко Т.И., 1996; Богомильский М.Р., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Борзов Е.В. и соавт., 2003; Чаукина В.А., 2003). Общие проявления аденотонзиллярной патологии обусловлены иммунными, токсическими, а также нервно-рефлекторными механизмами (Ундриц В.Ф., 1969; Гаращенко Т.И., 1999; Быкова В.П., 2003; Bгandzaeg P., 2003).

Значительная часть исследований по данной проблеме посвящена небным миндалинам, однако в детском возрасте наиболее часто встречается патология лимфоидной ткани носоглотки.

Существуют консервативные и хирургические методы лечения данной патологии. К первым относятся антибактериальная, антисептическая, иммуномодулирующая и элиминационная терапия. Однако в большинстве случаев при определенных показаниях приходится прибегать к оперативному лечению. К таким показаниям относятся частые респираторные заболевания, увеличение глоточной миндалины, приводящее к значительному затруднению носового дыхания, тугоухости, рецидивирующим или экссудативным средним отитам, деформации лицевого скелета, общим нарушениям физического или умственного развития ребенка.

носоглотки является мощным иммунным аппаратом в детском возрасте, ставится вопрос о том, что адекотомия не должна проводиться в массовом порядке при наличии только рентгенологических указаний на гипертрофию аденоидных вегетации. В случае необходимости оперативного вмешательства хирургическое лечение должно выполняться с сохранением части лимфоидной ткани носоглотки (Гаращенко Т.И., 1996; Русецкий Ю.Ю., 2003).

Однако в настоящее время в большинстве стационаров эта операция проводится "вслепую", а величина и расположение аденоидов определяются пальпаторно или рентгенологически и в редких случаях с помощью задней риноскопии. Несмотря на положительные качества этих методик, они не всегда дают полную информацию о состоянии лимфоидной ткани носоглотки (Панов Н.А. и соавт., 1965; Filho D.I. et al., 2001).

Современным перспективным методом диагностики за счет простоты выполнения и высокой информативности, касающейся анатомического и функционального состояния носоглотки является эндоскопическое исследование. По сравнению с другими этот метод исследования дает более четкую и объемную картину анатомо-функционального состояния исследуемой области. Наиболее широко ригидная стержневая оптика применяется при диагностике и лечении заболеваний носа и околоносовых пазух (Messerklinger, 1972,1978; H.Stammberger, 1991; Т.ИХаращенко, 1996; А.СЛопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.ЗЛискунов, В.С.Козлов, А.С.Лопатин, 2003,), а эндоскопическому исследованию носоглотки посвящено сравнительно мало работ (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н., 1995; Гаращенко Т.Н., 1996; Русецкий, 2003; Якушенкова А.П., 2003; Wang D.Y. et al., 1997; Yanagisawa E., 1994; Ogut F. et al., 2001; Ysunza A. et al., 2003), тогда как, заболевания этой части респираторного тракта имеют огромный удельный вес среди ЛОР-патологии, особенно в детской практике. Проведение эндоскопической диагностики состояния структур носоглотки позволти более корректно решать вопросы о тактике и объемах

консервативного и хирургаческого лечения, которые при использовании современной техники будет выполняться более точно и минимально инвазивно (Гаршина Е.В., Мельников М.Н., 2003; Карпов В.А., Козлов B.C., Шиленков В.В., Державина Л.Л., 2004). При диагностике появляется возможность определения возрастных эндоскопических топографо-функциональных норм состояния структур верхнего этажа глотки, которые на имеют пока должной систематизации, чтобы руководствоваться ими в процессе лечения.

Цель исследования

Улучшить диагностику и разработать современные методы лечения заболеваний носоглотки у детей на основании эндоскопического исследования возрастной нормы и патологии данной области.

Задачи исследования

1. Разработать методику эндоскопического исследования носоглотки у детей разных возрастных групп.

2. Изучить нормальную эндоскопическую картину вариантов строения носоглотки у детей разных возрастных групп.

3. Определить особенности эндоскопической семиотики патологии лимфоидной ткани носоглотки.

А. Оценить информативность и диагностическую значимость эндоскопического обследования носоглотки у детей среди других методов диагностики.

5. Определить роль эндоскопии в выборе хирургического способа лечения при патологии лимфоидного аппарата носоглотки у детей.

6. Определить роль эндоскопии в оценке возможностей консервативной терапии воспалительно-аллергических процессов лимфоидной ткани носоглотки.

Научная новизна

На большой группе обследованных определены варианты строения и развития носоглоточных структур в разные возрастные периоды, что

позволило отработать методику эндоскопического обследования носоглотки для каждого периода детства.

Полученные данные по эндоскопической анатомии и возрастному функционированию лимфоидного аппарата носоглотки расширяют представления о взаимосвязи возрастных особенностей строения и развития миндалин верхнего этажа глотки с частотой возникновения и тяжестью течения патологических процессов в лимфоидной ткани и сопряженных заболеваний уха, носа и околоносовых пазух.

Разработаны эффективные эндоскопические методы лечения и показаны их преимущества перед общепринятыми вмешательствами: безопасность, функциональность, целенаправленность, адекватный объем.

Разработаны методики хирургического вмешательства при лечении заболеваний лимфоидного аппарата носоглотки в зависимости от возраста ребенка, особенностей анатомо-функционального строения носоглотки, вида и характера патологии.

Практическая значимость

Применение эндоскопии в диагностических целях выявило варианты анатомо-функционального строения носоглотки в норме и при патологии в разные возрастные периоды, что позволяет выделить группы риска среди детей по развитию хронических ЛОР-заболеваний и сопряженных с ними соматической и неврологической патологий и планировать минимально инвазивные вмешательства в носоглотке с целью профилактики рецидивов и снижения процента хронизации.

С этой целью разработана методика эндоскопического обследования носоглотки в разных возрастных группах.

Дана сравнительная оценка возможностей эндоскопической диагностики заболеваний носоглотки с традиционными методами обследования.

Показана целесообразность введения в алгоритм обследования носоглотки эндоскопическую диагностику, которая определяет во многом тактику консервативного и объем оперативного лечения для предупреждения заведомо некорректных вмешательств.

Показано, что эндоскопическая хирургия носоглотки позволяет провести оперативное вмешательство в необходимом объеме и с наименьшей травматичностью, что обеспечивает восстановление не только носового дыхания, но и слуха, снижает риск рецидивов и ятрогенных осложнений и минимизирует психоэмоциональное напряжение, что крайне важно у маленьких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопически визуализированное строение носоглотки в разные возрастные периоды расширяет представления о функционально-топографических особенностях роста и развития структур данной области у детей.

2. Диагностика состояния носоглотки с помощью эндоскопической аппаратуры дополняет традиционные методики обследования за счет оптической реализации исследуемого объекта.

3. Диагностическая эндоскопия позволяет детализировать и адекватно оценивать патологические процессы носоглотки и прилежащих органов, определять корректную индивидуализированную тактику консервативного и хирургического лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003); ежегодной практической конференции "Фармакотерапия в педиатрии" (г. Москва, 2004); школе отоларингологов "Фармакотерапия в ЛОР-патологии" (г. Москва, 2004); совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

МЗ РФ и 13 (ЛОР) отделения Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 4 рисунками, 84 фотографиями.

Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (из них 139 отечественных и 81 зарубежный).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Патология лимфоидной ткани носоглотки у детей является актуальной проблемой в пракчике педиатра-оториноларинголога. Воспалительно-гиперпластические процессы в глоточной и трубных миндалинах могут повлечь за собой не только серьезные местные изменения (значительное затруднение носового дыхания с приступами ночного апноэ, тугоухость, рецидивирующие или экссудативные средние отиты, деформация лицевого скелета), но и выраженные расстройства со стороны других органов и систем в виде различных симптомокомплексов и болезней, а также нарушения физического или умственного развития ребенка. Это диктует необходимость своевременной диагностики данной патологии, а также интенсивной, адекватной и индивидуализированной тактики лечения, возможных в современной медицине при применении, наряду с традиционными методами исследования, эндоскопической техники.

На клинических базах кафедры мы обследовали 708 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет в период с сентября 2001 года по март 2004 года, среди

которых были практически здоровые дети, обследованные в детской городской поликлинике №30 (главный врач В.Н. Нутрихин), и имеющие различную ЛОР-патологию, находившиеся на стационарном лечении и консультируемые в 13 (ЛОР) отделении Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ) (главный врач - акад. РАЕН, д.м.н., проф. М.А. Корнюшин, зав. отделением - В.Ф. Китайгородская) и 40 практически здоровых взрослых в возрасте от 15 до 60 лет. Помимо этого эндоскопическая инспекция носоглотки была проведена 37 умершим детям в возрасте от 28 недель до 1 года, тела которых были доставлены в централизованное паталого-анатомическое отделение МДГКБ (зав. отделением Каск Л.Н.)

Обследование проводилось под местной анестезией в положении ребенка сидя, шейный отдел позвоночника находился вертикально. Такое положение, по нашему мнению, является оптимальным для объективной оценки в связи с тем, что большую часть жизни человек проводит именно в вертикальном положении. У детей первого года жизни и эмоционально лабильных пациентов обследование проводилось в положении лежа с приподнятым головным концом под местной анестезией или под общим обезболиванием. Осмотр проводился с применением при необходимости отсосов, учитывая рефлекторное образование слизи, которые могли использоваться как самостоятельный инструмент или же быть прикрепленными к эндоскопу, что особенно удобно при осмотре детей младшего возраста.

Диагностическая эндоскопия проводилась в три этапа с помощью жестких эндоскопов (производители - фирмы Karl Storz, Германия; Richard Wolf, Германия) с диаметром оптической трубки 2,7мм и 4мм (размер оптической трубки выбирался в зависимости от возраста пациента и от ширины носовых ходов). Углы обзора эндоскопов составляли 0°, 30° (25°) и 70°, выбирались в зависимости от метода и особенностей инспекции носоглотки.

На первом трансназальном этапе с помощью эндоскопа с торцевой оптикой 0° производился прямой осмотр носоглотки с оценкой формы, размеров, топографии, наличия отделяемого в лимфоидной ткани, путей транспорта риноносоглоточного секрета, состояния задней стенки носоглотки, задних концов нижних носовых раковин, мягкого неба. Эти показатели оценивались при носовом дыхании, при дыхании через рот с физиологичным положением языка и при высунутом языке, при глотании, при резком вдохе через нос при открытом рте. При необходимости производилась пальпация лимфоидной ткани либо самим эндоскопом, либо пуговчатым зондом под эндоскопическим контролем с целью определения зон фиксации лимфоидной ткани, ее отечности или наличия структурных изменений.

На втором трансназальном этапе, проводимом эндоскопом 30°, детализировались боковые стенки носоглотки с оценкой степени прилежания глоточной миндалины (ГМ) к сошнику, формы, размеров, расположения трубных миндалин (ТМ), розенмюллеровской ямки, характера и путей следования потоков риноносоглоточного секрета, состояния глоточного отверстия слуховой трубы (ГОСТ) в покое и при выполнении функциональных проб (глотании, Тойнби, Вальсальвы). При невозможности проведения эндоскопа через одну половину носа (аномалии внугриносовой архитектоники, рубцово-спаечные процессы, образования полости носа, громоздкие вклинившиеся инородные тела, односторонняя атрезия хоан и т.д.), а также невозможности осмотра противоположной боковой стенки носоглотки с помощью 30° эндоскопа (за счет глубокого проксимального конца сошника) целесообразно применять 70° эндоскоп, который вводится через другую половину носа также по дну до хоаны и разворачивается за сошником на противоположную боковую стенку носоглотки. Для детального исследования характера и путей транспорта риноносоглоточного секрета использовалась проба на слизеобразование с контрастом. В нашей работе веществом, провоцирующим слизеобразование являлась фреоновая

основа анестетика (10% лидокаин спрей), контрастным веществом - 2% колларгол или протаргол. Визуально оценивались пути транспорта прокрашенной слизи относительно ГОСТ.

Третий этап - ороэпифарингеальная эндоскопия, проведение которой возможно с помощью жестких эндоскопов с углами обзора 90° и 70° с одновременным отжатием языка шпателем. При наличии только эндоскопа 70° для улучшения визуализации необходимо, чтобы пациент высунул язык и удерживал его в положении вперед и вниз. Для большей обзорности у детей с конической носоглоткой и повышенными констрикторными рефлексами (к этой группе чаще относятся дети младше 10 лет или пациенты с брахеоцефалицеской формой черепа) было необходимо оттеснение мягкого неба кпереди. Для этого использовались ретрактор мягкого неба или мягкие резиновые или из полиматериалов катетеры, ввеведенные по дну полости носа и выведенные изо рта. Целесообразнее использовать одновременно два катетера, проведенные через обе половины носа, во избежание одностороннего перекашивания носоглоточных структур. Это дает панорамный вид носоглотки, что, однако, не могло исключить исполнения первых двух этапов.

Это связано с тем, что наблюдается некоторое несоответствие эндоскопической картины носоглотки при трансназальном и ороэпифарингеальном исследовании. Трансназальная диагностика дает истинный размер ГМ, тогда как при ороэпифарингеальном доступе происходит некоторое искажение размеров носоглоточных структур относительно размера носоглотки, связанное с принужденным увеличением размеров последней за счет открытого рта и опущенного мягкого неба. В частности, лимфоидная ткань ГМ при ороэпифарингеальном исследовании выглядит меньше, чем при трансназальном.

Однако данное заключение не умоляет достоинства и целесообразности каждого из доступов. Методы трансназальной и ороэпифарингеальной диагностики являются взаимодополняющими в исследовании верхнего

этажа глотки: первая фрагментирована, но дает более реальную картину размеров и соотношений структур носоглотки, вторая дает общий план, но несколько искажает соотношение между структурами.

Анализ полученных данных показал, что трехэтапная методика эндоскопического исследования носоглотки с выполнением функциональных проб является наиболее оптимальной для корректной диагностики состояния данной области.

Эндоскопическое исследование носоглотки проводилось нами так же и гибкими оптическими системами - риноларингофиброскопы фирмы "Olympus" (Япония) - типы ENF-P4, ENF-T3, ENF-L3 с наружным диаметром в пределах 4,2 - 4,3 мм, которые позволяют провести исследование носоглотки детям старше 3 - 3,5 лет. Для новорожденных и детей до 3 лет по данным нашей клиники целесообразно использовать сверхтонкий риноларингоскоп ENF-XP с диаметром дистального отдела 1,8мм. Фиброэндоскопы за счет своей длины и лабильности дистального конца позволяют осуществить инспекцию не только основных зон носоглотки, но и одномоментно войти в слуховую трубу, осмотреть через хоану с одной стороны противолежащую область, а также выполнить обзор нижележащего (среднего) этажа глотки, наблюдать за биомеханикой актов глотания и дыхания, а при необходимости провести ларинготрахеоскопию.

На основании данных эндоскопической инспекции носоглотки, проведенной практически здоровым пациентам и умершим детям, описана возрастная эндоскопическая топография структур носоглотки.

Эндоскопически выявлено, что лимфоидная ткань глоточной миндалины контурируется уже у 63% новорожденных детей в виде 2-6 тонких диагональных складок, тянущихся от свода носоглотки к трубным валикам. В процессе развития лимфаденоидная ткань сначала увеличивается и до 5-7 лет закрывает просвет носоглотки на половину высоты сошника, затем ее активный рост приостанавливается и изменение соотношения ее размеров с размерами носоглотки меняется за счет роста последней. В

пубертатном возрасте регресс лимфаденоидной ткани до 1/3 высоты сошника наблюдается у 37% и до 1/4 - у 53% обследованных, продолжающийся и в юношеском возрасте (в 70% случаев лимфаденоидная ткань не опускается ниже верхней четверти сошника). В 10% случаев регресс может продолжаться до пожилого возраста.

Трубная миндалина не имеет подобной эволюционной склонности, она начинает дифференцироваться к концу 1 года жизни и в процессе развития может располагаться диффузно на трубном валике, что более характерно до пубертатного периода (до 76%), солитарно в розенмюллеровской ямке или занимать одновременно оба положения.

В ходе эндоскопического исследования выявлены различные варианты строения и расположения носоглоточных структур, которые могут встречаться в норме в различные возрастные периоды.

Лимфаденоидная ткань может располагаться вертикально (58%) -ГМ располагается в своде на широком основании, свободно свисает в просвет носоглотки с возможным легким касанием сошника и наличием воздушного просвета между ней и задней стенкой носоглотки, пристеночно (17%) - лимфаденоидная ткань стелется из свода носоглотки по задней стенке или горизонтально (25%) - лимфаденоидная ткань, исходя из свода носоглотки, расходится к боковым стенкам с сохранением воздушного просвета между ней и сошником и между ней и задней стенкой носоглотки с возможным касанием ГМ трубных валиков или с заходом ее в розенмюллеровскую ямку, функции среднего уха и слуховой трубы при этом не нарушаются. Во время глотания в первом случае происходит смещение лимфаденоидной ткани вперед, в двух последних - вертикально. Это дает возможность оценить степень уменьшения объема носоглотки как при носовом дыхании, так и при выполнении функциональных проб.

Глоточная миндалина может иметь столбовидную форму (35%)- от широкого основания в своде лимфоидная ткань вертикальным ростом спускается в просвет носоглотки в виде столба, шарообразную (24%) - от

широкого основания в своде ткань растет во всех направлениях, грибовидную (19%) - от широкого основания в своде идет узкая ножка, после которой ткань шарообразно растет во всех направлениях, веерообразную (10%) - от основания расходится в форме веера во фронтальной плоскости, латеральные борозды могут принимать диагональное или горизонтальное направление за счет заворачивания кверху боковой поверхности ГМ, волнообразную (7%) - лимфаденоидная ткань от широкого основания в своде идет волной на заднюю стенку глотки, где дополнительно фиксируется или быть в виде холма (5%) - от широкого основания в своде, спускаясь в носоглотку, плавно сходит на нет.

При этом борозды на ней могут располагаться как в продольном (сагиттальном) направлении, так и в поперечном, нередко визуализируется смешанная бороздчатость.

При обследовании 426 детей, имеющих различную патологию ЛОР-органов, выявлены следующие эндоскопические варианты изменения глоточной миндалины: 1. увеличенная в размерах лимфаденоидная ткань бледно-розового цвета без видимых наложений (наблюдалась чаще при фурункулах носа, наружном отите, при хроническом среднем отите); 2. подобная картина, но с выраженной гиперемией (наблюдалась при острых воспалительных процессах околоносовых пазух с резко выраженным отеком слизистой оболочки полости носа и острых средних отитах); 3. отечная гиперемированная ослизненная лимфаденоидная ткань (наблюдалась при острых синуситах с адекватным дренажом из околоносовых пазух, остром среднем гнойном отите и экссудативном отите); 4. у детей с аллергией визуализировалась отечная бледно-розовая лимфаденоидная ткань с обильным ослизнением; 5. наличие петехий на фоне отека лимфаденоидной ткани наблюдалось при абсцессах различной ЛОР-локализации, травмах носа, гортани, реже при воспалительных процессах ОНП; 6. при острых гнойных процессах в ОНП и среднем ухе, а также как самостоятельная форма наблюдалась увеличенная в размерах гиперемированная

лимфаденоидная ткань, покрытая гнойным или слизисто-гнойным отделяемым.

В работе показано, что эндоскопическая картина носоглотки не всегда соответствует рентгенологической. Обследования проводились в одинаковом физиологическом положении головы относительно позвоночного столба. Нами было установлено, что проведение рентгенологического исследования именно в таком положении головы и с закрытым ртом дает наименьшие расхождения с эндоскопической картиной, а значит и с реальной картиной состояния носоглоточных структур. Тем не менее даже при соблюдении физиологических условий при проведении того или иного исследования рентгенограмма дает некоторую гиподиагностику (например, наличие воздушного столба носоглотки при эндоскопических признаках пролабирования аденоидов по всей высоте в 69% случаев), которая усиливается при выполнении рентгенологического исследования в положении с запрокинутой головой и открытым ртом за счет пассивного увеличения объема носоглотки и изменения соотношения носоглоточных структур. Помимо этого в условиях наличия эндоскопических признаков сочетанной гиперплазии ГМ и ТМ при рентгенологическом исследовании тени их накладываются друг на друга и дифференцировка увеличения той или иной миндалины крайне затруднительна или практически невозможна.

Однако принижение достоинств рентгенологического метода диагностики было бы неправомочным. Мы считаем, что рентгенологическое обследование носоглотки, дающее объективную информацию в некоторых ситуациях, как, например, при злокачественных новообразованиях или аномалиях костного остова носоглотки, должно быть дополнено эндоскопической инспекцией.

Таким образом, в современной оториноларингологии первенство в диагностике должно быть за эндоскопией, а к традиционным методикам

необходимо прибегать в случаях подозрения на новообразования или аномалии строения костного остова носоглотки.

102 пациентам из общего числа обследованных в условиях ЛОР-отделения МДГКБ была произведена хирургическая коррекция лимфоидной ткани носоглотки, 80 детям произведена классическая аденотомия, 20 -эндоскопическая и 2 - эндоскопическая коррекция гиперплазированных трубных миндалин.

При выяснении жалоб и анамнеза дети были традиционно разделены на группы: младшая - 3-7 лет, средняя - 7-12 лет и старшая - 12-15 лет. В младшей возрастной группе достоверно чаще (р<0,05) по сравнению со старшей группой встречался ночной храп (21 (65,6%) случаев против 10 (36%)). Приступообразный кашель во сне достоверно чаще встречался в младшей возрастной группе по сравнению со старшей (р<0,001) (17 (53%) случаев против 3 (11%)) и в средней группе по сравнению со старшей (р<0,05) (14 (33%) случаев против 3 (11%)). Частые отиты достоверно чаще (р<0,05) встречались в младшей группе, чем в старшей (12 (37,5%) случаев против 3 (11%)). Снижение слуха наиболее распространено было в средней возрастной группе: достоверно чаще, чем в младшей (р<0,05) (25 (60%) случаев против 10 (31%)) и чем в старшей (р<0,05) (25 (60%) случаев против 9 (32%)) группах.

Всем детям производилась предоперационное и динамическое послеоперационное эндоскопическое исследование носоглотки, на основании которого описано возможное изменение нормальной бороздчатой структуры ГМ за счет наличия патологических процессов в лимфаденоидной ткани. По форме поверхности выделены: узловатая форма (лимфаденоидная ткань в виде узлов), зернистая форма (лимфаденоидная ткань в виде гранул) и гладкая форма (поверхность лимфаденоидной ткани гладкая).

Проведенное в 40 случаях морфологическое исследование удаленной лимфаденоидной ткани показало соответствие микроструктуры эндоскопическим вариантам изменения лимфоидной ткани. Во всех случаях увеличения ГМ отмечалась реактивная гиперплазия лимфоидной ткани. Различная степень выраженности нарушений кровообращения в виде отека субэпителиального слоя, полнокровия, кровоизлияний, а также увеличения размеров желез корня миндалины со скоплением слизи наблюдались в соответствии с выделенными макроскопическими формами.

Результаты динамических эндоскопических исследований позволили установить причины недостаточной эффективности проведенных аденотомий по стандартной методике у 30% от общего числа прооперированных пациентов. Основной из них было той или иной степени пролабирование лимфаденоидной ткани (71%) при преимущественно вертикально-сагиттальном ее росте через хоаны в задние отделы полости носа вплоть до распространения в зону сфеноэтмоидального кармана, а также спаечный процесс между ГМ и сводом хоан или сошником (40%), что подтверждалось отрицательной пробой резкого вдоха через нос с закрытым и с открытым (как при операции аденотомия) ртом и при пальпации аденоидов в области свода хоан (смещение лимфаденоидной ткани не происходило). В подобных случаях при традиционной аденотомий технически невозможно удалить лимфоидную ткань, выходящую за пределы носоглотки. Не удаленные транспозиционированные участки лимфоидной ткани по данным катамнестического исследования способствуют сохранению клинических признаков неадекватного носового дыхания у 28% пациентов, частых ОРВИ и храпа у 16%, а также в некоторых случаях могут явиться причиной развития гипертрофии задних концов носовых раковин и хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Наряду с этим при преимущественно горизонтальном росте лимфаденоидной ткани, приводящим к блоку глоточного отверстия слуховой трубы, отсутствие визуального контроля при аденотомий

приводило в ряде случаев к развитию рубцово-спаечного процесса в области ГОСТ и между сводом носоглотки и трубными валиками.

Имея эндоскопические данные об анатомо-функциональном состоянии носоглотки, мы определили показания к визуально контролируемой аденотомии:

1. пролабирование лимфоидной ткани в задние отделы полости носа с фиксацией у верхнего края хоаны и (или) к сошнику;

2. распространенный рост лимфоидной ткани в зону сфеноэтмоидального кармана;

3. хронические и рецидивирующие воспалительные заболевания задних околоносовых пазух у больных с гиперплазией ГМ;

4. широко фиксированная ГМ, переходящая в лимфоидную ткань трубных миндалин;

5. гиперплазия трубных миндалин;

6. кондуктивная тугоухость с эндоскопически подтвержденной причиной в области ГОСТ;

7. повторное оперативное вмешательство;

8. психо-эмоциональная лабильность пациента.

Учитывая вышеуказанные показания, 20 пациентам была проведена эндоскопическая аденотомия и 2 детям - эндоскопическое удаление гиперплазированной лимфоидной ткани трубных миндалин. Вмешательство проводилось под общим эндотрахеальным обезболиванием. Выбор хирургического инструментария и доступа зависели от расположения лимфоидной ткани, ее соотношения с другими структурами носоглотки, а также от кратности оперативного вмешательства. При первичной аденотомии в отсутствии эндоскопически видимого спаечного процесса основной массив лимфаденоидной ткани удалялся аденотомом Бекмана под ороэпифарингеальным эндоскопическим контролем. Остатки лимфоидной

ткани удалялись либо щипцами Блексли трансназально и ороэпифарингеально, либо производилась их лазерная вапоризация или деструкция (в области устьев слуховых труб и на трубных валиках) лазерным скальпелем-коагулятором "Лазон 10-П" (длина волны 0,98мкм). При повторной аденотомии, наличие спаек и при гиперплазии трубных миндалин основной массив лимфоидной ткани удалялся с помощью дебридера, затем при необходимости (в труднодоступных местах) следовало лазерное воздействие. Катамнестическое обследование пациентов, перенесших эндоскопическое хирургическое вмешательство, в сроки от 1 месяца до 1,5 лет показало у всех пациентов (100%) отсутствие жалоб на частые ОРВИ и храп, нормализацию носового дыхания, слуха, эндоскопически свободный свод носоглотки, хоаны и ГОСТ и плоскую диффузную лимфоидную ткань на задней стенке носоглотки.

Методика эндоскопической коррекции гиперплазии лимфоидной ткани носоглотки позволяет осуществить деликатное вмешательство необходимым хирургическим инструментарием, особенно в труднодоступным местах, избегая травматизации ТВ и области устьев слуховых труб, что предотвращает развитие рубцово-спаечного процесса и восстанавливает нарушенные функции носового дыхания и слуха. Кроме этого, имеется возможность сохранения диффузной лимфоидной ткани задней стенки носоглотки, что особенно важно, т.к. лимфаденоидная ткань выполняет активную иммунную функцию в детском организме.

В случае отсутствия показаний к оперативному вмешательству патологию лимфоидной ткани носоглотки необходимо корригировать терапевтическим путем. Глоточная миндалина может сама реагировать развитием воспалительного процесса на инфекционный агент, а также аденоидит может сопутствовать другой ЛОР-патологии, в частности, ринитам различного генеза и риносинуситам.

Эндоскопическая инспекция носоглотки позволяет оценить эффективность консервативной терапии реактивно-воспалительных процессов лимфаденоидной ткани, нередко сопутствующих различной ЛОР-патологии.

50 детям с острым синуситом и сопутствующими реактивно-воспалительными явлениями в ГМ мы проводили элиминационную терапию на фоне стандартного лечения основного заболевания: 30 детей получали препарат Аква-Марис, 20 - Физиомер. Терапия назначалась сроком на 1 месяц, режим дозирования: по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза/сут.

Эффективность элиминационной терапии оценивалась по динамике эндоскопической картины и результатам бактериологического исследования. Результаты эндоскопического осмотра носоглотки до лечения:

- катаральным процессам в околоносовых пазухах у 15 пациентов (47%) было характерно наличие отека и гиперемии лимфаденоидной ткани, тогда как в группе пациентои с гнойным процессов в околоносовых пазухах этот вариант состояния лимфоидной ткани встречался у 12 (32%) детей.

- в группе с катаральным синуситом достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с группой с гнойным синуситом было выявлено сочетание отека, гиперемии и наличие слизистого отделяемого на поверхности ГМ (у 17 (53%) против 10(26%).

- в группе с гнойным синуситом у 16 детей (42%) визуализировался отек лимфаденоидной ткани с петехиями в ней - вариант, который вообще не встречался в группе с катаральным процессом в околоносовых пазухах (р<0,001).

У 38 (54%) из 70 обследованных детей наблюдался патологический рефлюкс риноносоглоточного секрета в ГОСТ.

Полученные через 1 неделю от начала терапии данные показали явную положительную динамику со стороны лимфоидной ткани носоглотки, которая выражалась в уменьшении отечности ГМ (на 15-22% более выраженной в основных по сравнению с контрольной группой), нормализации цвета слизистой оболочки (преимущество основных групп на 8-13%), отсутствие отделяемого на ее поверхности (преимущество основных групп на 42-45% - достоверно чаще (р<ОД)1)), отсутствие рефлюкса в ГОСТ (преимущество основных групп 40-45% - достоверно чаще (р<0,01)). При этом достоверных различий по вышеуказанным признакам между двумя элиминационными препаратами не наблюдалось. Исследование микрофлоры через 1 неделю от начала терапии показало высокий процент бактериологической санации в группе детей, получавших элиминационную терапию (70-75%) по сравнению с контрольной группой (50%).

Через 1 месяц от начала терапии эндоскопически отсутствие признаков воспаления в ГМ визуализировано у 77-90% пациентов основных групп и у 65% пациентов контрольной группы. Эрадикация возбудителя выявлена у 57-70% пациентов основных групп и у 25% пациентов контрольной группы. Группы "Аква Марис" и "Физиомер" достоверно не отличались (р=0,39) друг от друга по выявляемости эррадикации возбудителя (17 (57%) случаев против 14 (70%)), тогда как этот показатель достоверно чаще (р<0,05) встречался как в группе "Аква Марис" по сравнению с контрольной группой (17 (57%) случаев против 5 (25%)), так и в группе "Физиомер" по сравнению с контрольной группой (14 (70%) случаев против 5 (25%)).

За истекший месяц повторную инфекцию верхних дыхательных путей перенесли 15-20% пациентов основных групп, причем в более легкой форме, чем 30% заболевших детей контрольной группы. Отдаленные результаты эндоскопического и микробиологического исследования показали, что элиминационная терапия при реактивно-воспалительных процессах в лимфоидной ткани имеет мощный и стойкий клинико-бактериологический и профилактический эффекты.

Эндоскопический контроль в ходе элиминационной терапии показал, что при выраженном отеке лимфаденоидной ткани, сопутствующем риносинуситам, в качестве элиминационной терапии показано применение препарата "Аква Марис", в случае отечной лимфаденоидной ткани, имеющей слизистые или слизисто-гнойные наложения, целесообразнее применение препарата "Физиомер" в связи с наличием у него направленной струи, позволяющей провести глубокую очистку лакун аденоидных вегетации.

30 детям, страдающим аллергией, подтвержденной аллергологическими пробами, и имеющим эндоскопически выявленную отечную бледно-розовую обильно ослизненную ГМ, в стандартный протокол лечения были включены интраназальные глюкокортикоиды: Альдецин 200-300 мкт/сут (I группа) и Фликсоназе 100 мкг/сут (II группа). Контрольные эндоскопические осмотры показали плавную положительную динамику и максимальный результат к концу месячного лечения: носовое дыхание улучшилось у 85% детей из первой группы и у 82% из второй группы за счет уменьшения отека ГМ вследствие чего купировалось пролабирование в задние отделы полости носа и давление на трубные валики. У 92% пациентов из первой группы и у 88% из второй группы через 30 дней от начала лечения наблюдалось отсутствие отделяемого из носа, по задней стенке глотки и на поверхности ГМ.

Таким образом, вопрос о планировании аденотомии возможно решать только имея представление об истинном характере в глубоких структурах лимфоидной ткани, проведя под эндоскопическим контролем противовоспалительную терапию санирующими противомикробными и элиминационными препаратами, а у детей с аллергией респираторного тракта - топическую антигастаминную и/или кортикостероидную терапию не менее 1 месяца.

Проведенное исследование позволило нам изучить возрастные эндоскопические характеристики структур носоглотки в норме и при патологии, определить диагностическую и лечебную значимость эндоскопических манипуляций при патологии лимфоидной ткани носоглотки и сопряженных с ней заболеваний уха и околоносовых пазух.

Зрение есть самое информативное рецепторное чувство человеческого организма. Эндоскопия позволяет видеть самые потаенные места, что приносит неоценимую пользу для адекватности диагностики и лечения патологии носоглотки у маленьких пациентов.

-22-

выводы

1. Трехэтапная методика эндоскопического исследования носоглотки, включающая в себя трансназальные прямой и боковой и ороэпифарингеальный осмотры, является наилучшим методом оценки анатомо-функционапьного состояния данной области.

2. Применение эндоскопического метода диагностики позволяет выявить различные варианты строения структур носоглотки в зависимости от их топографии, формы, рельефа поверхности и характера роста, а также периода детства.

3. Эндоскопически выявлено, что лимфоидная ткань глоточной миндалины, контурирующаяся уже у 63% новорожденных, в процессе развития до 7 лет увеличивается, затем приостанавливает свой рост до пубертатного периода, когда начинается ее медленный регресс, который в 10% случаев может продолжаться до пожилого возраста.

4. Применение эндоскопического метода диагностики позволяет комплексно и с большой степенью точности оценить состояние структур носоглотки, патологические изменения лимфоидной ткани и сопряженные с ними заболевания ЛОР-органов.

5. Степень выраженности нарушений носового дыхания и слуха у детей с гиперплазией лимфоидной ткани носоглотки обусловлена эндоскопически выявленным видом ее роста, который в свою очередь определяет метод хирургической коррекции.

6. При наличии определенных показаний целесообразно проводить эндоскопическую хирургическую коррекцию гиперплазии лимфоидной ткани носоглотки, что обеспечивает эффективность лечения в 98-100% случаев.

-237. Данные эндоскопической инспекции носоглотки позволяют адекватно определить препарат выбора в соответствии с конкретной формой реактивно-воспалительного процесса лимфаденоидной ткани.

8. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического и микробиологического исследования при реактивно-воспалительном процессе лимфаденоидной ткани, сопутствующем риносинуситам, показали, что элиминационная терапия в подобных случаях имеет мощный стойкий клинический эффект, а также дает высокий процент бактериологической санации и эрадикации возбудителя за счет прицельного лаважа патологического отделяемого.

9. Динамическое эндоскопическое наблюдение показало, что применение интраназальных глюкокортикоидных препаратов в лечении реактивно-воспалительных процессов лимфаденоидной ткани у детей с аллергией способствует купированию симптомов воспаления и сокращению объема лимфоидной ткани носоглотки за счет уменьшения ее отечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с патологией лимфоидной ткани носоглотки целесообразно проведение диагностической эндоскопии этой области для определения особенностей анатомо-функционального строения носоглоточных структур с прицельным изучением причин имеющихся жалоб и симптомов.

2. Для получения максимальной информации об анатомо-функциональном состоянии носоглотки эндоскопическую диагностику этой области следует проводить трехэтапно трансназальным и ороэпифарингеальным доступами с выполнением функциональных проб.

3. Тактика прицельного консервативного или хирургического лечения определяется на основании выявленных возрастных особенностей и

аномалий структур носоглотки, а также характера блока ближележащих образований лимфоидной тканью.

4. Объем и характер эндоскопической коррекции лимфоидной ткани носоглотки определяются с учетом возраста ребенка, особенностей строения носоглоточных структур и наличия сочетанной патологии

5. Во избежание рецидивирования воспалительного процесса лимфоидной ткани носоглотки пролабирующие аденоиды с забросом в сфеноэтмоидальный карман и спаечным процессом должны оперироваться в условиях визуального контроля.

6. При выраженном отеке лимфаденоидной ткани, сопутствующем риносинуситам, рекомендуется применение в качестве элиминационной терапии препарата "Аква Марис", в случае отечной лимфаденоидной ткани, имеющей слизистые или слизисто-гнойные наложения, целесообразнее применение препарата "Физиомер".

7. Для купирования реактивно-воспалительных симптомов глоточной миндалины у детей с хроническими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух рекомендуется применение интранаЛальных глюкокортикоидных средств (не менее 1 месяца).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. "Оптимизация тактики проведения эндоскопического исследования носоглотки у детей". Российская ринология. -2003.-№2.-С. 58.

2. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. "Элиминационная терапия в лечении аденоидита у детей с острым синуситом". Вестник оториноларингологии. - 2004. - №4. - С. 46-48.

-253. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В., Гаращенко М.В. "Топическая интраназальная элиминация как метод лечения и профилактики аденоидитов и ОРВИ у детей". Российская оториноларингология. - 2004. - №5 (12). - С. 217-220.

4. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. "Топическая кортикостероидная терапия в лечении аллергических аденоидитов у детей". Materia Medica. -2004.-№2.-С. 42-45.

5. Шишмарева Е.В., Гаращенко Т.И. "Элиминационная терапия в лечении и профилактике аденоидитов и ОРВИ у детей". Приложение к журналу "Консилиум Медикум" по педиатрии. Приложение №2.- 2004.- С. 10-13.

6. Шишмарева Е.В. "Эмбриология и возрастная анатомия носоглотки". Москва, 2004. -17 с. - Деп. в ГЦНМБ 1.09.04., № Д-27547.

2516

2 2 :.!1.э t.л

Оглавление диссертации Шишмарева, Елена Владимировна :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эмбриология, возрастная анатомия и физиология носоглотки.

1.2. Этиопатогенез аденоидных разрастаний и их клиническая связь с другой патологией детского организма.

1.3. Методы исследования носоглотки.

1.4. Основные методики лечения патологии лимфоидной ткани носоглотки у детей.

Глава 2. Характеристика обследованных больных.

Материалы и методы.

Глава 3. Методика проведения и результаты эндоскопического исследования носоглотки в разных возрастных группах в норме и при патологии.

Глава 4. Роль эндоскопии носоглотки в современной оториноларингологии.

Глава 5. Значение диагностической эндоскопии носоглотки в выборе методов терапии реактивно-воспалительных процессов лимфоидной ткани при риносинуситах и аллергических ринитах.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шишмарева, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность темы

Лимфоглоточное кольцо" Вальдейера-Пирогова, являясь первым барьером на пути контакта окружающей среды с организмом, фильтрует все негативное воздействие (патогенные микроорганизмы, аллергены, частицы загрязненной атмосферы и т.д.). Организм, выполняя жизненно важные дыхательную и пищеварительную функции, не всегда обладает возможностью адекватно защитить себя от внешней среды, что особенно актуально у детей, т.к. известно, что детский организм обладает большей реактивностью, нежели взрослый. Это обстоятельство объясняет тот факт, что в детской практике большой процент патологии приходится на респираторный тракт. Среди хронических заболеваний уха, горла и носа у детей наиболее часто встречаг ется патология лимфоглоточного кольца. Заболевания лимфаденоидной ткани глотки влекут за собой не только серьезные местные изменения, но и выраженные расстройства со стороны других органов и систем в виде различных симптомокомплексов и болезней (Розенфельд И.М., 1949; Овчинников Ю.М., 1988; Гаращенко Т.И., 1996; Богомильский М.Р., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Борзов Е.В. и соавт., 2003; Чаукина В.А., 2003). Общие проявления аденотонзиллярной патологии обусловлены иммунными, токсическими, а также нервно-рефлекторными механизмами (Ундриц В.Ф., 1969; Гаращенко Т.Н., 1999; Быкова В.П., 2003; Вгапс^ае§Р., 2003).

Существуют консервативные и хирургические методы лечения данной патологии. К первым относятся антибактериальная, антисептическая, имму-номодулирующая и элиминационная терапия. Однако в большинстве случаев при определенных показаниях приходится прибегать к оперативному лечению. К таким показаниям относятся частые респираторные заболевания, увеличение глоточной миндалины, приводящее к значительному затруднению носового дыхания, тугоухости, рецидивирующим или экссудативным средним отитам, деформации лицевого скелета, общим нарушениям физического или умственного развития ребенка.

Во всех этих случаях далеко не всегда имеется воспаление глоточной миндалины. Часто увеличение объема лимфоидной ткани, которое подчас возникает как средство иммунной защиты, определяет вопрос об удалении аденоидов (Макарова И.С., 1994). Учитывая тот факт, что лимфоидная ткань носоглотки является мощным иммунным аппаратом в детском возрасте, ставится вопрос о том, что аденотомия не должна проводиться в массовом порядке при наличии только рентгенологических указаний на гипертрофию аденоидных вегетаций, а, в случае наличия показаний к оперативному вмешательству, должна быть корректная хирургия с сохранением части лимфоидной ткани носоглотки (Русецкий Ю.Ю., 2003).

Однако в настоящее время в большинстве стационаров эта операция проводится "вслепую", а величина и расположение аденоидов определяются пальпаторно или рентгенологически и в редких случаях с помощью задней риноскопии. Несмотря на положительные качества этих методик (определение консистенции аденоидной ткани, обнаружение новообразований носоглотки), они не всегда дают полную информацию о состоянии лимфоидной ткани носоглотки (Панов H.A. и соавт., 1965; Filho D.I. et al., 2001).

Современным перспективным методом диагностики за счет простоты выполнения и высокой информативности, касающейся анатомического и функционального состояния носоглотки, является эндоскопическое исследование. По сравнению с другими этот метод исследования дает более четкую и объемную картину, контролируемую в динамике самым мощным рецептором человека - зрением.

Наиболее широко ригидная стержневая оптика применяется при диагностике и лечении заболеваний носа и околоносовых пазух (Messerklinger,

1972, 1978; H.Stammberger, 1991; Т.И.Гаращенко, 1996; А.С.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, В.С.Козлов, А.С.Лопатин, 2003,), а эндоскопическому исследованию носоглотки посвящено сравнительно мало работ (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 1995; Гаращенко Т.И., 1996; Русецкий, 2003; Якушенкова А.П., 2003; Wang D.Y. et al., 1997; Yanagisawa E., 1994; Ogut F. et al., 2001; Ysunza A. et al., 2003), тогда как заболевания этой части респираторного тракта имеют огромный удельный вес среди ЛОР-патологии, особенно в детской практике. Помимо этого, фактически нет описания норм, которыми необходимо руководствоваться при консервативном лечении и решении вопросов об объемах хирургического вмешательства. В связи с чем аденотомии должна предшествовать эндоскопическая прицельная топографическая диагностика носоглотки, для проведения которой необходимо наличие систематизированной возрастной структурной анатомии данной области с решением вопроса об объеме хирургического вмешательства, которое при использовании современной техники будет выполняться более точно и минимально инвазивно (Гаршина Е.В., Мельников М.Н., 2003; Карпов В.А., Козлов B.C., Шиленков В.В., Державина Л.Л., 2004).

Цель исследования >

Задачи исследования

1. Разработать методику эндоскопического исследования носоглотки у детей разных возрастных групп.

3. Определить особенности эндоскопической семиотики патологии лимфоидной ткани носоглотки.

4. Оценить информативность и диагностическую значимость эндоскопического обследования носоглотки у детей среди других методов диагностики.

Научная новизна

На большой группе обследованных определены варианты строения и развития носоглоточных структур в разные возрастные периоды, что позволило отработать методику эндоскопического обследования носоглотки для каждого возраста.

Проведенные исследования показали высокую эффективность применения эндоскопических методов лечения и ряд значительных преимуществ перед общепринятыми вмешательствами: безопасность, функциональность, целенаправленность, корректный объем.

Показано, что методика хирургического вмешательства при лечении патологии лимфоидного аппарата носоглотки зависит от возраста ребенка, особенностей анатомо-функционального строения носоглотки, вида и характера патологии.

Практическая значимость

Применение эндоскопии в диагностических целях выявило варианты анатомо-функционального строения носоглотки в норме и при патологии у детей и взрослых, что позволяет выделить группы риска среди детей по развитию хронических ЛОР-заболеваний и сопряженных с ними соматической и неврологической патологий и планировать минимально инвазивные вмешательства в носоглотке с целью профилактики рецидивов и снижения процента хронизации.

С этой целью разработана методика эндоскопического обследования носоглотки в разных возрастных группах.

Оценены сравнительные критерии диагностики состояния носоглотки эндоскопическим и традиционными методами.

Обоснована целесообразность введения в план обследования носоглотки наряду с общепринятыми методами эндоскопической диагностики с целью выбора тактики консервативного или оперативного лечения для предупреждения заведомо некорректных вмешательств.

Показано, что эндоскопический метод позволяет провести оперативное вмешательство в необходимом объеме и с наименьшей травматичностью, что обеспечивает восстановление функции носового дыхания и слуха, снижает риск рецидивов и ятрогенных осложнений и минимизирует психоэмоциональное напряжение, что крайне важно у маленьких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастная эндоскопическая семиотика нормы и патологии носоглотки у детей"

ВЫВОДЫ

1. Трехэтапная методика эндоскопического исследования носоглотки, включающая в себя трансназальные прямой и боковой и ороэпифарингеаль-ный осмотры, является наилучшим методом оценки анатомо-функционального состояния данной области.

7. Данные эндоскопической инспекции носоглотки позволяют адекватно определить препарат выбора в соответствии с конкретной формой реактивно-воспалительного процесса лимфаденоидной ткани.

8. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического и микробиологического исследования при реактивно-воспалительном процессе лимфаденоидной ткани, сопутствующем риносинуситам, показали, что элимина-ционная терапия в подобных случаях имеет мощный стойкий клинический эффект, а также дает высокий процент бактериологической санации и эра-дикации возбудителя за счет прицельного лаважа патологического отделяемого.

9. Динамическое эндоскопическое наблюдение показало, что применение интраназальных глюкокортикоидных препаратов в лечении реактивно-воспалительных процессов лимфаденоидной ткани у детей с аллергией способствует купированию симптомов воспаления и сокращению объема лим-фоидной ткани носоглотки за счет уменьшения ее отечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

11215

2. Для получения максимальной информации об анатомо-функциональном состоянии носоглотки эндоскопическую диагностику этой области следует проводить трехэтапно трансназальным и ороэпифаринге-альным доступами с выполнением функциональных проб.

3. Тактика прицельного консервативного или хирургического лечения определяется на основании выявленных возрастных особенностей и аномалий структур носоглотки, а также характера блока близлежащих образований лимфоидной тканью.

5. Во избежание рецидивирования воспалительного процесса лимфоидной ткани носоглотки пролабирующие аденоиды с забросом в зону сфено-этмоидального кармана и спаечным процессом должны оперироваться в условиях визуального контроля.

6. При выраженном отеке лимфаденоидной ткани, сопутствующем ри-носинуситам, рекомендуется применение в качестве элиминационной терапии препарата "Аква Марис", в случае отечной лимфаденоидной ткани, имеющей слизистые или слизисто-гнойные наложения, целесообразнее применение препарата "Физиомер ".

7. Для купирования реактивно-воспалительных симптомов глоточной миндалины у детей с хроническими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух рекомендуется применение интраназальных глюкокортикоид-ных средств (не менее 1 месяца).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шишмарева, Елена Владимировна

1. Александров П.Н., Тен С.А. К вопросу о развитии небных, глоточной, язычной и трубных миндалин у плодов и новорожденных // Труды Самарканд. мед. ин-та, 1969.-Т.46.-Вып.9.-С. 105-108.

2. Ананян С.Г., Рабухина H.A., Безруков В.М., Гунько В.И. Рентгенологическая оценка размеров носоглотки // Стоматология.-1990.-№6.-С. 52-54.

3. Андриянова И.В., Салмина А.Б. и др. Программированная клеточная гибель в структурах лимфоглоточного кольца // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 22-23.

4. Бакланова В.Ф., Саенко P.A. Рентгенодиагностика аденоидов у детей //Вест. оторинолар.-1955.-№1.-С. 56-57.

5. Бакланова В.Ф., Филиппкин М.А. Рентгенодиагностика в педиатрии.-М.: Медицина, 1988.-Т.2.-368 с.

6. Батчаев А.С-у. Сравнительный анализ клинической эффективности различных методов лечения хронических аденоидитов // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2002.-№1(29).-С. 43-45.

7. Беликова H.H., Щербаков В.А. Использование эндоназальной оптики в лечении экссудативного среднего отита // Рос. ринология.-1996.-№2-3 .-С. 125.

8. Бобошко М.Ю., А.И. Лопотко Слуховая труба.-СПб.: Спец:Лит.,2003 .-340с.

9. Богомильский М.Р. Врожденные пороки развития органа слуха у детей: Уч.-метод. пособие.-М., 1998.-12 с.

10. Богомильский М.Р. Методы исследования слуха у детей: Уч. пособие.-М., 1998.-10 с.

11. Богомильский M.P., Гаращеико Т.И. Диагностическая эндоскопия в ринологии у детей // Вест. оторинолар.-1995.-№3.-С. 10-16.

12. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.-М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001.-250-268 с.

13. Борзов Е.В. Оперативное лечение аденоидов с использованием эндоскопических технологий // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 189-190.

14. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния ЦНС у детей с патологией глоточной миндалины // Вест. оторинолар.-2002.-№2.-С. 28-30.

15. Борзов Е.В. Факторы риска развития аденоидных вегетаций у детей // Вест. оторинолар.-2003.-№2.-С. 22-23.

16. Борзов Е.В. Хроническая патология носа и глотки у часто болеющих детей дошкольного возраста и ее лечение с применением гелий-неонового лазера: Дис. . канд. мед. наук.-Иваново., 1991.-177с.

17. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В. Клинико-анамнестические особенности патологии носоглоточной миндалины у детей. Актуальные проблемы здоровья семьи: Сб. науч. тр., посвящ. 20-летию основания ин-та.-Иваново, 2000.-С. 335-337.

18. Борзов Е.В., Кузнецова Е.В., Балашова В.Г., Петрова В.И. Акустическая импедансометрия в диагностике тугоухости у детей с патологией носоглотки // Вест. Ивановской Мед. Академии.-1999.-Т.4.-№3-4.-С. 48-50.

19. Борисов A.A., Крук М.Б. Оптическая эпифариигоскопия в ранней диагностике патологии- носоглотки и слуховой трубы // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1976.-№5.-С. 89-90.

20. Будяков C.B. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки // Рос. ринология.-2003.-№1.-С. 33-35.

21. Будяков C.B. Наш опыт лечения гипертрофии лимфоидной ткани* носоглотки и экссудативного среднего отита // Рос. ринология.-2000.-№4.-0. 80.

22. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Рос. ринология.-1999.-№1.-С. 5-9.

23. Быкова В.П., Антонова H.A., Юнусов A.C., Архангельская И.И: Клинико-морфологический анализ аденоидных вегетаций у детей // Вест. оторинолар.-2000.-№5.-С. 9-12.

24. Воячек В.И. Основы оториноларингологии.-Л.,1935.-С.44-58.

25. Гаврилов Т.Е. Глоточная миндалина: Дисс.-Петроград, 1915.-100 с.

26. Гальцова З.В. Возрастные особенности лимфаденоидной ткани носоглоточной и трубных миндалин у человека // Вест, оторинолар.-1964.-№5 .-С.44-47.

27. Гаращенко Т.И. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей у детей: Дис. . д-ра мед. наук.-М.Д996.-355 с.

28. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология.- 1999.-№1.-С. 68-71.

29. Гаращенко Т.И., Шишмарева Е.В. Оптимизация тактики проведения эндоскопического исследования носоглотки у детей // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 58.

30. Гаршина Е.В., Мельников М.Н. Сравнительные результаты оценки эффективности эндоскопической аденоидэктомии по сравнению со стандартной аденотомией // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 66.

31. Гентер И.Г. О патологоанатомической картине гиперплазированной глоточной и небных миндалинах: Дисс.-СПб., 1904.-99 с.

32. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1967.-№1.-С. 11-14.

33. Графская H.A., Калиниченко О.В. Лечение хронических аденоиди-тов // Рос. оториноларингология.-2003.-№1(4).-С. 47-48.

34. Дебрянский В.А., Кутин Г.А. Аденотонзиллэктомия под общим обезболиванием в условиях однодневного детского стационара // Рос. рино-логия.-1998.-№3 .-С. 11-12.

35. Денисова O.A. Эндоскопическая диагностика и хирургия синусоген-ных орбитальных осложнений у детей: Дис. . канд. мед. наук.-М., 2003.124 с.

36. Дорощенко П.М. Консервативный метод лечения детей с рецидивами аденоидных вегетаций // Журн. ушн., нос. и горл. бол.-1996.-№3.-С. 11.

37. Дружинина Л.Б. Ранняя диагностика и дифференциация клинических форм хронического тонзиллита и аденоидита: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Иркутск, 1997.-14 с.

38. Дядченко О.П. Клинико-антропометрическая характеристика и лечебная тактика при хроническом аденоидите и гипертрофии глоточной миндалины у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Киев, 1988.-20 с.

39. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю. Клиническое обоснование и первые результаты функциональной органосохраняющей эндоскопической адено-томии // Рос. ринология.-2002.-№4.-С. 14-17.

40. Ерёмина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Буянов А.П. Возможности функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии при гипертрофии глоточной миндалины // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 71.

41. Ефремова О.С., Мельников М.Н. Осложнения эндоскопической аденотомии // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 66-67.

42. Зарицкий Л.А. Материалы по вопросу о возрастных изменениях органов глоточного кольца Waldejer // Мед. журн.-1934.-Т. IV.-вып. 1 .-№ 1-4.-С. 309-328.

43. Зекерьяев P.C., Махлиновская Н.В., Батчаев А.С-У. Эффективность применения установки Coblation при эндоскопической аденотомии // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 72-73.

44. Зин1син А.Н., Сергеев М.М. и др. 10-ти летний опыт общего обезболивания при аденотомии // Рос. оториноларингология.-2003.-№1.-С. 159-162.

45. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 67.

46. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-М., 1989.-19 с.

47. Исакова О.П., Рымша М.А., Педцер В.В. Новое в лечении хронических аденоидитов у детей. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ 10 марта 2000 г.-Новосибирск, 2000.-С. 289-290.

48. Камалов Э.Ш., Камалов Ш.М. Методика местного инфильтративно-го обезболивания при аденотомии // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 191.

49. Карпов В.А., Козлов B.C. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Рос. ринология.-2000.-№4.-С. 27-30.

50. Карпов В.А., Козлов B.C. Новый инструмент для визуально контролируемой аденотомии // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 68.

51. Карпов В.А., Козлов B.C., Шиленков В.В., Державина JI.JI. Эндоскопические находки после слепой аденотомии // Рос. ринология.-2004.-№3.-С. 11-14.

52. Карпов В.А., Козлов B.C., Шиленкова A.A., Уварова Н.Е. Биопарокс в предоперационной подготовке больных с хроническим аденоидитом // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 117-118.

53. Карпов В.П., Ларская A.B. Особенности патологии среднего уха у детей с аденоидными вегетациями // IV Международный симпозиум.-Суздаль, 2001.-С. 84-85.

54. Карпова Е.П. Консервативное лечение обострения хронического аденоидита // Рос. ринология.-2003 .-№2.-С. 73.

55. Керчев Б.И. Аспирационная аденотомия у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М.,2001.-23 с.

56. Княжецкий H.H. О миндалинах детского возраста: Дисс.-СПб., 1899.-53 с.

57. Ковалева JI.M. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разращений//Вестн. оторинолар.- 1994.-№1.-С. 18-21.

58. Константинова З.Д. Анатомическое обоснование щадящей аденотомии // Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых: Тез. докл. науч.-практ. конф.-М., 1982.-С. 110-112.

59. Константинова З.Д. Анатомическое обоснование щадящей аденотомии. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых: Тез. науч.-практ. конф.-М., 1982ю-С. 110-112.

60. Круглый И.М., Халитова Р.Г. Роль аллергии при аденоидитах у детей. В кн.: Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии.-Душанбе, 1983.-С. 241-242.

61. Кузнецова Е.В. Диагностические критерии воспалительных и невоспалительных изменений, глоточной миндалины у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Иваново, 2002.-21 с.

62. Кунельская В .Я., Эфендиев М.М. Функциональное состояние полости носа при аденоидных вегетациях у взрослых. Сб. науч. тр. / Моск. НИИ уха, горла и носа.-1984.-вып.30.-С. 11-16.

63. Кусков В.В. Пре- и постнатальный период развития лимфоидно-глоточного кольца у человека // Журн. упш., нос. и горл. бол.-1974.-№2.-С. 52-58.

64. Левин Л.Т. Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению.-М., 1928.-608 с.

65. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рент-генология.-М.: Медицина, 1993.-С. 403-405.

66. Лихачев А.Г., Гладков A.A., Гинзбург В.Г. и др. Многотомное руководство по оториноларингологии. -М.: Медгиз, 1960.-Т.1.-644 с.

67. Лозанов H.H. К эмбриональному гистогенезу зевных миндаликов человека//Вестн. риноларингоотиатрии.-1928.-№6.-С. 768.

68. Лопатин A.C. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Дис. . докт. мед. наук.-М., 1998.-275 с.

69. Лопатин A.C. Эндоскопическая аденотомия // Новости оториноларингологии и логопатологии.-1996.-№3-4(7-8).-С. 10.

70. Лопатин A.C. Эндоскопическая хирургия заболеваний носоглотки // Рос. ринология.-1998.-№1.-С. 28-32.

71. Лопатин A.C., Леснова O.A., Шестакова И.Н., Шелудченко Т.П. Гипертрофия трубных миндалин // Рос. ринология.-2000.-№4.-С. 45-46.

72. Лурье Р.Л. Эмбриогенез и микроархитектоника тонзилл // Труды 2 Всесоюзного съезда оториноларингологов.-М., 1927.-С. 105-106.

73. Макарова И.С. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных опухолей носоглотки у детей: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1994.-231 с.

74. Маккаев Х.М. Клинико-функциональная характеристика хронического аденоидита у детей и обоснование его консервативного лечения: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1984.-240 с.

75. Марьенко С.В., Суворов A.M. Способ анестезии ротоглотки перед эндоскопическим исследованием // Анестезиология и реанимация.-1986.-№4.-С. 56.

76. Матакова И.С., Белоусова Н.В. Клинико-эндоскопическая диагностика злокачественных опухолей носоглотки у детей // XV Съезд отоларингологов России, 1995, 25-29 сент.-Т.2.-С. 337-341.

77. Медведев Е.А. Результаты повторной аденотомии (гистоморфологи-ческое исследование). Актуальные вопросы оториноларингологии и логопа-тологии: Сб. тр. / XLI Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых-оториноларингологов, 28-30 янв.-СПб.,1994.-С. 69-72.

78. Молдован И.С. Наш опыт выполнения аденотомии и тонзилэктомии под интубационным наркозом в Тунисе // Журн. ушн., нос. и горл, бол.-2002.-№3.-С. 67-68.

79. Мостовой С.И., Марченко Е.Д. Аденоидные разрастания у детей первого года жизни.-Киев: Здоров'я, 1970.-103 с.

80. Нихинсон А.Г. К возрастной анатомии носоглотки // Вест, оторино-лар.-1952.-№6.-С. 76-77.

81. Овчинников Ю.М. Болезни уха, горла и носа.-М.: Медицина, 1988.-207с.

82. Пальчун В.Т., Крюков А.И. и соавт. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вест. оторинолар.-2000.-№4.-С. 510.

83. Пальчун В.Т., Преображенский H.A. Болезни уха, горла, носа.-М.: Медицина, 1978.-С. 131-135.

84. Панов H.A., Москачева К.А., Гингольд А.З. Руководство по детской рентгенологии.-М.: Медицина, 1965.-592 с.

85. Пискунов B.C. Исследование аэродинамики воздушного потока в полости носа // Рос. ринология.-2000.-№2.-С. 12-16.

86. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.-М.: Миклош, 2002.-391 с.

87. Плужников M.G., Усанов A.A., Васин Л.Н., Фролов Ю.А. Возможности применения особо тонких эндоскопов в оториноларингологии // Журн. упш., нос. и гор. бол.-1989.-№2.-С. 34-38.

88. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская H.A. К вопросу о профилактике персистенции аденоидов // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 192-193.

89. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания.-М.: Медицина, 1970.-384 с.

90. Пронина Ю.В., Вахрушев С.Г., Буренков Г.И., Зырянов М.М. Распространенность сочетанной патологии полости носа и носоглотки у детей // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 56.

91. Протасевич Г.С., Ковалык А.П., Глух Е.В. Отдаленные осложнения аденотомии//Вест. оторинолар.-2002.-№!1.-С. 53-55.

92. Протасевич Г.С., Яшан И.А., Яшан А.И. Аденоиды у взрослых / Вест. оторинолар.-1999.-№5.-С. 11-13:

93. Псахис Б.И., Мельникова Л.П. О морфологических предпосылках послеоперационных рецидивов аденоидов // Вест. оторинолар.-1973.-№3.-С. 72-74.

94. Пухлик G.M. Есть ли альтернатива аденотомии? // Рос. ринологи-яю-2001.-№3.-С. 32-34.

95. Рогачева Г.И., Коновалов A.A., Бакликов Д.Л. Пути реабилитации и лечения детей с аденоидными вегетациями // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 193-194.

96. Русецкий Ю.Ю. Функциональная органосохраняющая эндоскопическая хирургия глоточной миндалины: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Самара, 2003.-23 с.

97. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Изучение аэродинамики задних отделов полости носа и носоглотки // Рос. оториноларингология.-2003.-№1.-С. 125-127.

98. СапинМ.Р. Анатомия человека.-М.: Медицина, 1996.-Т. 1.-463 с.

99. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы.-М.: Медицина, 1987.-223 с.

100. Сватко Л.Г., Цыбулькина В.Н., Студенцова И.А., Рафаилов В.В. Применение димефастона в лечении хронических аденоидитов у детей // Рос. ринология.-1996.-№2-3.-С. 39-40.

101. Сергеев Д.В., Мансурова С.Р. Эндоскопическая аденотомия у детей и ее эффективность // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2001.-№1(25).-С. 93-94.

102. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека.-М.: Медицина, 1973,-Т.2.-468 с.

103. Солдатов И.Б. Морфолого-гистологическая характеристика лимфа-деноидного глоточного кольца // Журн. упга., нос. и горл. бол.-1963.-№5.-С. 3-11.

104. Тарасова Г.Д., Мокроносова М.А. Клинико-лабораторные показания к аденотомии // Рос. ринология.-1999.-№1.-С. 92.

105. Тарасова Г.Д., Страчунский JI.C. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей // Вест, оторино-лар.-2000.-№4.-С. 30-32.

106. Тимофеева Г.И., Хмельницкая Н.М. Результаты лечения детей с лимфаденитом и патологией лимфаденоидного кольца глотки // Новости оториноларингологии и логопатологии.-1996.-№3-4(7-8).-С. 12-13.

107. Ундриц В.Ф., Хилов К. Л., Лозанов H.H., Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа.-Л.: Медицина, 1969.-573 с.

108. Усанов A.A., Мачюлайтис P.P. Возможности оптической эпифа-рингоскопии в диагностике патологии носа и носовой части глотки // Журн.ушн., нос. и гор. бол.-1990.-№2.-С. 82-83.

109. Файзуллин A.M. К рентгенодиагностике аденоидов // Вест, отори-нолар.-1965.-№1.-С. 70-71.

110. Фельдман А.И., Вульфсон С.И. Болезни уха и верхних дыхательных путей в детском возрасте.-М.: Медицина, 1964.-400 с.

111. Харченко Д.И., Мельников М.Н. Аденотомия под наркозом и гемостаз // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 71-72.

112. Хечинашвили С.Н. О некоторых перспективах развития хирургии уха. Труды I Всероссийского съезда отоларингологов.-М., 1963.-С. 379-382.

113. Чаукина В.А. Консервативная терапия хронических аденоидитов на фоне бронхиальной астмы // Рос. ринология.-2000.-№4.-С. 64.

114. Чирешкин Д.Г., Астахов Ю.В., Дунаевская А.М. Анестезиологическое обеспечение эндоскопической лазерной хирургии верхних дыхательных путей // Вест. оторинолар.-1989.-№2.-С. 39-44.

115. Шеврыгин Б.В., Куранов Н.И., Лазарев С.А. Рентгендиагностика в детской оториноларингологии.-М., 1990.-37с.

116. Шербул В.И., Олейников В.Б., Кунах Т.Г. Диатермокоагуляция и шейверная система при эндоназальной эндоскопической аденотомии // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 190.

117. Шустова Т.И., Самотокин М.Б. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей // Вест. оторинолар.-2000.-№3.-С. 36-39.

118. Юнусов A.C. Влияние аденоидов на состояние носа и его придаточных пазух у детей. Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей: Сб. науч. тр.-М.,1983.-Вып.ХХ1Х.-С. 42-44.

119. Юнусов A.C., Быкова В.П. Аденотомия в комплексном лечении острого гайморита у детей // Вест. оторинолар.-1988.-№1.-С. 45-49.

120. Якушенкова А.П. Выбор необходимого и достаточного объема оперативного вмешательства при патологии верхних дыхательных путей у детей // Рос. ринология.-2002.-№2.-С. 186-188.

121. Якушенкова А.П. Хирургическая коррекция носа, околоносовых пазух и глотки у детей // Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 65.

122. Якушенкова А.П., Пискунов Г.З., Камкина H.JI. Алгоритм выполнения одномоментной хирургической коррекции носа, околоносовых пазух и глотки у детей // Рос. ринология.-2003.-№1.-С. 41-43.

123. Якушенкова А.П., Светлова Е.А. Показания к эндоскопической аденотомии //Рос. ринология.-2003.-№2.-С. 65.

124. Якушенкова А.П., Светлова Е.А., Баулин Б.С. Редкое осложнение в отдаленном периоде после "слепой" аденотомии // Рос. ринология.-2003.-№3.-С. 35.

125. Яланский A.B. Гистохимическое исследование мукополисахаридов ткани трубных миндалин.-В кн.: Пневмокониозы, морфогенез некоторых органов. Киев, 1976.-С. 130-131.

126. Abeles G. Аденоидные разрастания носоглоточного пространства и гиперплазия глоточной миндалины. СПб., 1899.1411 Андронеску А. Анатомия ребенка.-Бухарест:Меридиане, 1970.-360с.

127. Bechncke К., Görisch I. Endoskopie der nasennebenhöhlen im kindesalter //HNO.-1980.-BD.5, Nl.-S. 25-27.

128. Becker S.P., Roberts N., Coglianese D. Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media // Laryngoscope.-1992, Dec.-Vol.102 (12 Ptl).-P. 1379-1384.

129. Benjamin B. The role of pediatric endoscopist // J. Laryng. Otol.-1986.-Vol.l00:-N10.-P. 1397-1411.

130. Biedlingmaier J.F., Heacock G.L. Transoral endoscopic nasopharyngeal surgery // Otolaryngol. Head Neak Surg.-1995, Nov.-Vol.113 (5).-P. 625-627.

131. Biesalski P. Für und wider die Adenektomie // Pädiatz. Praxis.-1962.-Nl.-S. 409-413.

132. Brandtzaeg P. Immunocompetent cells of the upper airway: functions in normal and diseased mucosa // Eur. Arch. Otolaryngol.-1995.-Vol.252.-Suppl.4.-P. 8-21.

133. Brandtzaeg P. Immunology and Immunopathology of Tonsils // Adv Oto-Rhino-Laryngol (Basel)/-1992:-N43.-P. 64-75. .

134. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int. J. Pediatr. 0torhinolaryngol.-2003, Dec.-Vol.67.-Suppl.l.-P. 69-76.

135. Bross-Soriano D., Schimelmitz-Idi J; Endoscopic adenoidectomy; use or abuse of the technology? // Cir. Cir.-2004, Jan-Feb.-Vol.72 (l).-P: 15-19:

136. Buchinsky F.J., Lowry M.A.,,Isaacson G. Do adenoids regrow after excision? // Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-2000, Nov.-Vol.123.-P. 576-581.

137. Buchman С.A., Stool S.E. Functional-anatomic correlation of Eustachian tube obstruction related to the adenoid in patient with otitis media with effusion: a case report // Ear Nose Throat J.-1994.-Vol.73, N11 .-P. 835-838.

138. Bylander A., Ivarsson A., Tjernström О. Eustachian tube function in normal children and adults // Acta Otolaryngol. (Stockh.).-1981.-Vol.92. N5/6.-P. 481-491.

139. Cannon C.R., Replogle W.H., Schenk M.P. Endoscopic-assisted adenoi-dectomy // Otolaryngol. Head Neak Surg.-1999, Dec.-Vol.121, N6.-P. 740-744.

140. Carithes F.S., Gebhart O.E., Williams T.A. Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy // Laiyngoscope.-1987.-Vol.97.-N97.-P. 422-429.

141. Cassab E. Les adenoids des adolescents et des adultes // Ann. Otolaryng. (Paris).-1964.-Vol. 81 .-N10-11 .-P. 671-672.

142. Clein N. Influence of tonsillectomy and adenoidectomy on children with special reference to the allergic implications on respiratory symptoms // Ann. Al-lergy.-1952.-Vol. 10.-N5.-P. 568-573.

143. Crepeau J., Patriquin H.B., Poliquin J.F. et al. Radiographic evaluation of the symptom-producing adenoid // Otolaryng. Head a. Neck Surg.-1982.-Vol.90.-N5.-P. 548-554.

144. Crowe S. Zum Immunolobulinspiegel in Nasensekret bei Nasenneben-höh Lenehtzündungen // Laringol. Rhinol. Otol.-1940.-bd.57.-H.7.-S. 653-656.

145. Denker A., Brünings W. Аденоидные разращения. В кн.: Болезни уха и дыхательных путейю-Петроград: "Практическая медицина", 1914.-С.321-325.

146. Filho D.I., Raveli D.B., Raveli R.B. et al. A comparison of nasopharyngeal endoscopy and lateral cephalometric radiography in the diagnosis of nasopharyngeal airway obstruction // Am J. Orthod. Dentofacial. 0rthop.-2001, Oct-Vol. 120, N4.-P. 348-352.

147. Fukuda K., Matsune Sh., Ushikai M. et al. A study on the relationship between adenoid vegetation and rtinosinusitis // Amer. J. Otolaryngol.-1989.-Vol.10.-N3.-P. 214-216.

148. Havas T., Lowinger D. Obstructive adenoid tissue: an indication for powered-shaver adenoidectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neak Surg.-2002, Jul.-Vol.128, N7.-P. 789-791.

149. Hays A. Zur Rhinosinusitis des Kiundes // aus HNO.-1961.-bd.28.-H.10.-P. 321-328.

150. Hill M. Localisation of Ig E in adenoids and tonsils: an immunoperoxi-dase study//Arch. Otolaryngol.-1931.-Vol. 105 .-P. 695-697.v

151. Hlavacek V. Alergicke projew ve strednim uchu // Ceskosl. Otolaryng.-1956.-N5.-P.263-267.

152. Hollender A. The lymphoid tissue of nasopharynx // Laryngoscope.-1959.-Vol.69.-N5.-P. 529-542.

153. Ilium P. Endoscopic examination of the nasopharynx // Acta Otolaryngol. Stockh.-1979.-Vol.88.-P. 273-278.

154. Jaumann M.P., Steiner W. Endoscopy of the nose and nasopharynx // Endoscopy.-1978.-Vol. 10,N4.-P. 240-247.

155. Jaumann M.P., Steiner W., Berg M. Endoscopy of the pharyngeal Eustachian tube // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1980.-Vol.89,N3 .-Pt.2-P. 55-58.

156. Jerger J. Clinical experience witch impedance audiometry // Arch. Oto-laryng.-1970.-Vol.92, N3.-P. 311-316.

157. Jhamb U., Kapoor S. Large tonsils and adenoids // Indian J. Pediatr.-2003, Nov.-Vol.70(l l).-P.929-930.

158. Kamel R.H., Ishak E.A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and histopathological study // J. Laryngol. Otol.-1990, Dec.-Vol.104 (12).-P. 965-967.

159. Каувенберг П.ван, Клэйс С., Кувелье К. М-клетки и лимфоэпители-альные контакты в глоточной миндалине // Рос. ринология.-1996.-№2-3 .-С. 16-17.

160. Кеннеди Д., Беккер Д. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух // Российская ринология.-1998.-№1.- С. 4-14.

161. Koltai P.S., Kalathia A.S., Stanislaw P., Heras H.A. Power-assisted ade-notomy //Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-1997.-Vol.123.-P. 685-688.

162. Kondylewska M., Szmeja Z. Endoscopic head: the ultrasound examination of mouth, pharynx and nasopharynx // Otolaryngol. (Pol.).-1993 .-Vol.43 (3).-P. 247-252.

163. Kubba H., Bingham B.J. Can nasal endoscopy be used to predict residual symptoms after adenoidectomy for nasal obstruction? // Int. J. Pediatr. Otorhi-nolaryngol.-2001, May.-Vol.l 1, N58 (3).-P. 223-228.

164. Lundren N. Adenoiden rezidiv // Zbe Hals-Nas.-Ohr.-Heilk.-1949.-30.-P. 312.

165. Matsune S., Takahashi H., Sando I. Mucosa-associated lymphoid tissue in middle ear and Eustachian tube in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.-1996.-Vol.34, N3.-P. 229-236.

166. Meltzer P. A study of lymphoid tissue of nasopharynx // Ann. Otol., Rhin. a. Laryng.-1954.-Vol.63.-P. 607-619.

167. Messerklinger W. Endoscopy of the nose.-Urban and Schuarzenberg.-Munich-Baltimore, 1978.-180p.

168. Meuser W. Adenoidectomy under vision // Laringo-Rhino-Otologie.-2000.-Vol.79, N3.-P. 198.

169. Miilay V. Contribntio la exiopgenza otielor melias sia vegetatiolor adenoide // Oto-Rhinol.-1980.-Vol.24.-N2.-P. 99-106.

170. Mukheiji S.K., Castillo M. Normal cross-sectional anatomy of the nasopharynx, oropharynx and oral cavity // Neuroimaging Clin N. Am.-1998, Feb.-Vol.8 (l).-P. 211-218.

171. Murray N., Fitzpatrick P., Guarisco J.L. Powered partial adenoidectomy // Ibidem.-2002.-Vol. 128, N7.-P. 792-796.

172. Nuutinen J., Kunnas K. Microbiology the adenoids // Arch. Otolaryng. (Chicago).-1986.-N3 .-P. 194-196.

173. Onodi L. Über die Adenoiden Vegetationen der Säuglinge // Arch. f. Ohren-Nasen u. Kehlkopf.-1917.-101.-Nl-2.-S. 71-79.

174. Oqut F., Bereketoghe M., Bilgon C. et al.A metal ring that had been lodged in a child's nasopharynx for 4 years // Ear Nose Throat J.-2001, Aug.-Vol.80, N8.-P. 520-522.

175. Orntoft I., Bonding P. Ectopic adenoid tissue in the choahae // J-Laryngol-0tol.-2001.-Vol.115, N3.-P. 198-201.

176. Parsons D.S., Phillips S.E. Functional endoscopic surgery in children. A retrospective analysis of results // Laryngoscope.-1993 .-Vol.103 ,N8.-P. 899-903.

177. Pearl A.J., Manoukian J.J. Adenoidectomy: indirect visualization of choanal adenoids//J. Otolaryngol.-1994, Jun.-N23 (3).-P. 221-224.

178. Pedersen P.M. Distribution of E-forming cells in lym phoid tissuect human and monkey // J. Immunol.-1970.-Vol.7.-P. 78-81.

179. Pillsbury H.S., Kventon J.F. Quantitative bacteriology in adenoid tissue // Otorhinolaryngology.-1981 .-Vol.89, N3.-P. 355-363.

180. Pistre E. Интоксикация, как фактор, вызывающий появление аденоидных разращений // Ежемесячник упш., горлов. и носов, болезней.-1912.-T.7.-C. 482-484.

181. Rosenberg А. Гиперплазия глоточного миндалика. Аденоидные разращения. В кн.: Болезни полости рта, глотки и гортани.-Саратов,1901.-С. 127-133.

182. Serra A., Grillo С., La Mantia J. Naso-pharyngo-laryngoscopie et rhi-nomanometrie avec endoscope flexible dan's l'etude de l'hypertrophie adenoide // Acta Endosc.-1992.-Vol.22,N3.-P. 381-384.

183. Sherman G. Innovative surgical procedure for adenoidectomy // Laryn-goscope.-1989.-Vol.92.-6pl .-P. 700-701.

184. Shin J.J., Hartnick C.J. Pediatric endoscopic transnasal adenoid ablation // Ann Otol. Rhinol. Laryngol.-2003, Jun.-Vol.l 12, N6.-P. 511-514.

185. Sorin A., Bent J.P., April M.M., Ward R.F. Complications of microde-brider-assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy // Laryn-goscope.-2004, Feb.-Vol.114, N2.-P. 297-300.

186. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: The Messerklinger technique // Philadelphia: ВС Decker.-1991.

187. Stammberger H. The evolution of functional endoscopic sinus surgery // Ear, Nose, Throat J.-1994.-Vol.73.-P. 451-455.

188. Stewart M.G., Friedman E.M., Sulek M. et al. Quality of life and health status in pediatric tonsil and adenoid disease // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg.-2000, Jan.-Vol.126.-P. 45-48.

189. Tacahashi H., Honjo I., Fujita A., Kurata K. Effect of adenoidectomy on sinusitis//ActaOtorhinolaryngol. (Belg.)-1997.-Vol.51 (2).-P. 85-87.

190. Vales Varela H., Cenjor Dafonte C., Bori Aiguabella M.A. Fiber endoscopy of the nasopharynx: it's indications // An Otorhinolaryngol. Ibero Am.-1989.-Vol.16 (l).-P. 13-20.

191. Van Cauwenberg P.B., Claeys S. The role of the adenoid in sleep apnea & snoring & in sinusitis // 6th. Intern. Congress Pediatric Otor.: abstracts.-Rotterdam.-1994.-P. 44.

192. Wand D., Clement P., Kaufman L., Derde M.P. Fiberoptic examination of the nasal cavity and nasopharynx in children // Int. J. Pediatr. otorhinolaryn-gol.-1992, Jul.-Vol.24 (l).-P. 35-44.

193. Wang D.Y., Bernheim N., Kaufman L., Clement P. Assessment of adenoid size in children by fibreoptic examination // Clin Otolaryngol.-1997, Apr.-Vol.22 (2).-P. 172-177.

194. Ward P.H., Berci G., Calcaterra T.C. Advances in endoscopic examination of the respiratory system // Ann. Otol., Rhinol., Laryngol.-1974.-Vol.83, N6.-P. 754.

195. Weber R., Hegenbarth V., Kaftan H. et al. Nasopharyngeal endoscopy adds to reliability of clinical diagnosis of infections mononucleosis // J. Laryngol. 0tol.-2001, Oct-Vol. 115, N10.-P. 792-795.

196. Webster A.C., Morley-Forster P.K., Dain S. et al. Anaesthesia for ade-notonsillectomy: a comparison between tracheal intubation and the armoured laryngeal mask airway // Can. J. Anaesth.-1993.-Vol.40, N12.-P. 1171-1177.

197. Willemot J., Marquet Y., Van Cdooter R. Endoscopic du nasopharynx (en rhinophoiyux) // Acta Oto-Rhino-Laryngol.(Belg.).-1975.-Vol.29,N5-6.-P. 257-272.

198. Wormald P.J., Prescott C.A. Adenoids: comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings // J. Laryngol. Otol.-1992, Apr.-Vol.106 (4).-P. 342-344.

199. Yanagisawa E. The use of an adenoid punch in endoscopic intranasal surgery // Ear Nose Throat J.-1995, Mar.-Vol.74 (3).-P. 154-155.

200. Yanagisawa E. The use of video in ENT endocsopy: it's value in teaching // Ear Nose Throat J.-1994, Oct.-Vol.73 (10).-P. 754-763.

201. Yanagisawa E., Joe J.K. Endoscopic view of the torus tubarius // Otolaryngol. Head Neak Surg.-1999, Jun.-Vol.78, N6.-P. 404-406.1. Qai-flVJ

202. Yanagisawa E., Rmucha S.T., ßsacsön G. Video nasopharyngoscopy: A comparison of fiberscopic telescopic and microscopic documentation // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.-1989.-Vol.95,N1.-P. 15-18.

203. Yanagisawa E., Yanagisawa K. Endoscopic view of eustachian tube orifice // Ear Nose Throat J.-1993, Sep.-Vol.72 (9).-P. 598-599.

204. Ysunza A., Pamplona M.C., Ramirez E. et al. Videonasopharyngoscopy in patients with 22q 11.2 deletion syndrome (shprintzen syndrome) // Int. J. Pedi-atr. 0torhinolaryngol.-2003, Aug.-Vol.67, N8.-P. 911-915.

205. Zarnico C. Adenoide Vegetationen // Die Krankheiten der Nase und des Nasenrachens (Berlin).-1910.-S. 526-556.