Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение гнойных медиастинитов
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение гнойных медиастинитов
На правах рукописи
АГАПОВ Валерий Владимирович
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТОВ
14.00.27 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Крапивин Борис Владимирович;
доктор медицинских наук, профессор, Погодина Алла Николаевна;
доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович.
Ведущая организация:
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита состоится 23 мая 2005 г. в _ часов на заседании
диссертационного совета Д.208.072.03. при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117 997, г. Москва, ул. Островитянова, 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117 997, г. Москва, ул. Островитянова, 1).
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор А.Г. Кригер
^St1 ЖШЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Воспаление клетчатки средостения — медиастинит — полиэтиологическое заболевание, при лечении которого врачи встречаются с трудно решаемыми проблемами.
Возникая как осложнение большого числа достаточно разнородных заболеваний, диагностических исследований, лечебных манипуляций, операций, гнойные медиастиниты (ГМ) встречаются в практике общих, торакальных и кардиохирургов, стоматологов, оториноларингогов, эндоскопистов, врачей других специальностей.
Хотя медиастинит достаточно редкое заболевание, абсолютное число больных медиастинитами не снижается (Алиев A.A., 1991; Велоконев В.И., 1997), и нет оснований рассчитывать на то, что эта ситуация может измениться в ближайшее время. Напротив, и в наши дни следует признать справедливым высказывание выдающегося русского хирурга В.И. Разумовского "медиастинит должен быть наблюдаем чаще".
Существенный вклад в разработку вопросов диагностики и лечения ГМ ■ внесли в разные годы С.С. Юдин, Б.С. Розанов, E.H. Попов, А.Я. Иванов, Б.Д. Комаров, H.H. Каншин. В какой-то степени переломным моментом в истории лечения данного заболевания явилась разработанная последним методика закрытого проточно-аспирационного дренирования средостения. В работах учеников H.H. Каншина - М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной были решены многие как чисто хирургические проблемы лечения медиастинитов, так и вопросы медикаментозного лечения, детокснкации и иммунокоррекции.
Однако и в наши дни гнойный медиастинит остается заболеванием, при котором многие вопросы диагностики и лечения требуют дальнейшего уточнения, изучения и развития, прогноз крайне серьезен, а исходы зачастую оставляют желать много лучшего (М.М.Абакумов,2004).
Проблема гнойных медиастинитов имеет специфику, выделяющая данную патологию из общего ряда тяжелых форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Первая особенность - это значительное многообразие причин развития ГМ, что обуславливает вариабельность его клинических проявлений ГМ. Это приводит к тому, что первичный осмотр больных ГМ проводится врачами различных специальностей, следствием чего является огромная частота диагностических ошибок на первичных этапах оказания медицинской помощи (Захаров Д.С., 1991; Fu Y.Z., 1998).
Другие не менее значимые особенности ГМ обусловлены спецификой хирургической анатомии средостения. Многообразие хирургических доступов к средостению приводит к широкой вариабельности выполняемых вмешательств (Иванов А .Я., 1959; Гостищев В.К., 1996; Sancho L.M., 1999). В хирургии медиастинита крайне ограниченно используются принципы, применяемые при других тяжелых формах гнойной хирургической инфекции: снижение инвазивности оперативных вмешательств и этапность санации гнойного очага.
Течение медиастинитов, постоянно сопровождается развитием многочисленных и разнообразных жизнеугрожающих осложнений (Colmenero Ruiz С, 1993; Абакумр^уцм., ¿оиА), чтооШ'славливает также высокую стоимость
^-CSítti^ípr
лечения данных пациентов (Моээас! Б.В., 1997). Летальность при различных формах ГМ находится в диапазоне от 10 до 50% (Ниейгш Ш.Е., 2000).
Вышеперечисленные обстоятельства и явились побудительным мотивом для настоящей работы, целью которой являлось улучшение результатов лечения больных с различными формами гнойного воспаления клетчатки средостения.
Задачами исследования были определены:
1. Изучить распространенность различных форм гнойного воспаления клетчатки средостения.
2. Разработать классификацию гнойных медиастинитов, наиболее отвечающую реальным потребностям клиники
3. Изучить типологию и разработать классификацию диагностических ошибок, допускаемых па различных этапах оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
4. Разработать алгоритмы обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях
5. Определить критерии выбора способа оперативного пособия при различных формах гнойных медиастинитов.
6. Разработать методику внеплеврального видеоассистированного дренирования средостения при распространенных формах гнойных медиастинитов.
7. Усовершенствовать методологию мониторинга течения раневого процесса у больных гнойными медиастинитами.
8. Разработать протоколы ведения больных гнойными медиастинитами в послеоперационном периоде.
9. Разработать принципы организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
Научная новизна.
Получены данные по эпидемиологии гнойных медиастинитов. Предложена оригинальная клиническая классификация гнойных медиастинитов. Разработана классификация причин диагностических ошибок при гнойных медиастинитах. Определены критерии выбора способа оперативных вмешательств при различных формах гнойного медиастинита. Разработана методика внеплеврального оперативного вмешательства при распространенных формах гнойных медиастинитов. Разработаны принципы организации оказания медицинской помощи больным с редкими формами острой хирургической патологии (на примере гнойных медиастинитов).
Практическая ценность.
Разработаны алгоритмы действий при ряде типичных клинических ситуаций, возникающих при обследовании больных, у которых подозревается гнойный медиастинит Уточнены возможности различных методов параклинических исследований (в том числе ультразвукового сканирования) в диагностике ГМ. Разработаны инструменты для выполнения внеплевральных вмешательств на средостении при распространенных формах гнойных медиастинитов. Разработан протокол ведения больных ГМ в послеоперационном периоде. Разработаны нормативные документы для организации групп
4
специализированной помощи больным редкими формами хирургической патологии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии Клинической больницы №3 СГМУ, городского центра торакальной хирургии ММУ «Городская клиническая больница №2» им. В.И. Разумовского, отделения торакальной хирургии Областной клинической больницы г. Саратова, что подтверждено соответствующими документами. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.
Принципы диагностики и лечения различных форм гнойных медиастинитов отражены в методических рекомендациях «Диагностика перфораций пищевода и перфоративных медиастинитов», «Вторичные медиастиниты»,
«Послеоперационные медиастиниты», предназначенных для врачей различных хирургических специальностей.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на I Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996), IV Международном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Трондхейм, 1996), межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья «Ошибки и опасности в хирургии» (Пенза, 1997г.), Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000 г.), Российском научном форуме «Хирургия-2000» (Москва, 2000), И Российской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 г.), научно-практической конференции «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, 2001 г.), региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (Нальчик, 2002) Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002), Шестом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002 г.), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003) Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Полученные результаты были обсуждены на заседаниях Саратовского хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого в 1996, 2000, 2003 годах. Выводы диссертации были одобрены на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, хирургии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Гнойный медиастинит остается крайне тяжелой и жизнеугрожающей формой острой хирургической патологии, распространенность которой на протяжении многих лет остается стабильной с умеренно выраженной тенденцией к нарастанию.
2. Основной причиной неблагоприятных исходов у больных гнойными медиастинитами является несвоевременность выполнения оперативных вмешательств, обусловленная в свою очередь диагностическими ошибками на всех этапах оказания медицинской помощи.
3. Использование предлагаемых стандартов обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях позволяет сократить сроки диагностики гнойных медиастинитов.
4. Применение методики видеоассистированной санации средостения позволяет осуществлять адекватные оперативные пособия из внеплевральных доступов при распространенных формах гнойных медиастинитов.
5. Использование предлагаемых протоколов ведения больных гнойными медиастинитами позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих осложнений и послеоперационную летальность.
6. Использование системы мониторинга течения послеоперационного периода у больных гнойными медиастинитами позволяет обеспечить раннее выявление послеоперационных осложнений в случае из возникновения.
7. Реализация принципов организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами позволяет увеличить частоту направления в специализированный стационар больных с подозрением на гнойный медиастинит и, как следствие, увеличить частоту ранней диагностики данного заболевания.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них - 19 в центральной печати, 3 - в зарубежной печати, 3 - учебно-методические рекомендации, 1 монография.
Объем и структура работы.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 283 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), изложения собственных материалов (2-6 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 652 источника, в том числе 230 отечественных и 422 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 13 рисунками, 4 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Классификация гнойных медиастинитов.
Учитывая недостатки существующих классификаций, результаш проведенного анализа данных о причинах развития, морфологических и бактериологических характеристиках гнойных медиастинитов, а также сведения о вариантах клинического течения эгот страдания, мы разработали следующую классификацию гнойных медиастинитов.
1. По происхождению: А. первичные Б. вторичные
а. контактные ( нисходящие):
б. метастатические
В. Послеоперационные
2. По форме воспаления:
A. острые лимфадениты средостения (с вовлечением и без вовлечения в процесс медиастинальной клетчатки),
Б. отграниченные воспаления - абсцессы,
B. разлитые воспаления - флегмоны.
3. По локализации:
A. передние: а. верхние,
б. нижние,
в. тотальные; Б. задние: а. верхние,
б. нижние,
в. тотальные;
B. тотальные.
4. По характеру экссудата: А. серозные,
Б. гнойные и т.д.
5. По виду возбудителя: А. стафилококковые,
Б. колибациллярные и т.д.
6. По клиническому течению: А. острые: а. молниеносные,
б. острые,
в. подострые;
Б. хронические: а. первично хронические, б. вторично хронические.
7. По наличию осложнений: А. неосложненные,
Б. осложненные: а. плевритом,
б. перикардитом и т.д. Исходя из вышесказанного, структура диагноза у больных ГМ представляется следующей:
1. Основное заболевание.
2. Первичное осложнение (для больных вторичным ГМ).
3. Вторичное осложнение (медиастинит) с указанием формы воспаления и локализации.
4. Характер течения ГМ.
5. Осложнения ГМ.
Материалы и методы исследований
Работа основана на результатах лечения 190 больных ГМ. 99 больных с 1957 по 2002 гг. находились на лечении в клинике факультетской хирургии лечебного факультета имени академика С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета. 91 больной ГМ с 1970 по 2002 гг. находились на лечении в Городской клинической больнице №2 им. В.И. Разумовского. Для оценки достоверности используемых диагностических тестов были использованы данные обследования 68 больных, наблюдавшихся в 1994—
2002 годах, у которых диагноз «гнойный медиастинит» подозревался, но не подтвердился.
Исследование было организовано по принципу «случай—контроль». Критерием включения в исследование было выявление любого гнойного процесса в медиастинальной клетчатке во время оперативного вмешательства или аутопсии Критерием исключения - невозможность получения объективных данных о причинах возникновения и особенностях течения ГМ (11 случаев ГМ, сведения о которых имелись в операционных журналах, но истории болезни в архивах не сохранились). 86 больных наблюдались автором лично, данные о 104 пациентах были получены при ретроспективном анализе медицинской документации.
При изучении каждого конкретного случая ГМ учитывались следующие параметры:
I. Паспортные и анамнестические данные: пол, возраст, место жительства (город или село), наличие и выраженность сопутствующей патологии, наличие и характер аллергических реакций, канал поступления в специализированное учреждение и «лечебный маршрут».
II. Причинное (первичное) заболевание (операция или травма): характер первичного заболевания (операции или травмы), место и обстоятельства возникновения первичного заболевания и ГМ; сроки обращения больных за медицинской помощью.
III. Клиническая характеристика медиастинита: разновидность медиастинита (первичный, вторичный, послеоперационный), сроки развития и вариант клинического течения ГМ (молниеносный, острый, подострый), наличие и выраженность у больных ГМ симптомов эндогенной интоксикации; наличие и выраженность у больных ГМ локальных проявлений гнойного процесса в средостении, наличие и выраженность у больных ГМ признаков вторичных по отношению к ГМ поражений органов средостения, наличие и выраженность у больных ГМ органных дисфункций, обусловленных развивающимся синдромом полиорганной недостаточности.
IV. Морфологическая и микробиологическая характеристика медиастинита:
локализация и распространенность гнойного процесса в медиастинальной клетчатке, форма гнойного процесса в медиастинальной клетчатке (абсцесс, флегмона, некротизирующий фасциит), возбудители ГМ и их антибиотикочувствительность.
V. Характеристики диагностического процесса: объем диагностических мероприятий, соки диагностики первичного заболевания и ГМ, наличие и характер диагностических ошибок, наличие у больных характерных клинических и параклинических признаков ГМ.
VI. Характеристики лечебного процесса: сроки постановки показаний к оперативному вмешательству, выбор оперативного доступа, способ устранения источника ГМ, методика дренирования средостения, методика аспирации раневого отделяемого, характер проводившейся антибактериальной терапии (препараты, дозировка, длительность применения), характер проводившейся дезинтоксикационной терапии, характер проводившейся иммунотропной терапии, методика и характер питательного обеспечения, характер проводившейся посиндромной терапии.
8
VII. Характеристики осложнений: наличие и разновидности осложнений ГМ, сроки возникновения осложнений, сроки и методы диагностики осложнений, применявшиеся методы лечения осложнений ГМ.
VIII. Характеристики исходов: длительность пребывания больных ГМ в стационаре; исходы ГМ (выздоровление, смерть).
На протяжении всего изучаемого периода обследование больных включало рутинные лабораторные исследования - общие анализы крови и мочи, определение уровня глюкозы, мочевины, билирубина, креатинина, общего белка, альбуминов и глобулинов крови, уровня трансаминаз. Все вышеперечисленные исследования выполнялись в динамике. В 1994 - 2002 гг. 42 больным ГМ выполнялось исследование системы регуляции агрегатного состояния крови и иммунного статуса.
Инструментальное обследование включало полипозиционные рентгенологические исследования шеи и груди, эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (использовалась аппаратура фирм "Olympus" и "Fujinon"), ультразвуковое исследование средостения (использовался аппарат "Апогей"' с секторным датчиком 3,5 МГц), компьютерно-томографическое исследование средостения.
Для оценки достоверности используемых диагностических приемов использовались следующие критерии, принятые в доказательной медицине: распространение, специфичность, чувствительность, частота
ложноположительных результатов, положительная предсказательная ценность, отрицательная предсказательная ценность, общая точность.
Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики. Для проверки гипотезы о различии средних величин исчислялся критерий . Достоверным считали р<0,05.
Эпидемиология гнойных медиастинитов
Вопрос об истинной распространенности гнойного медиастинита является весьма непростым Заболевание не включено в официальные формы статистической отчетности, и даже в Международной классификации болезней X пересмотра отражено поверхностно (J85 - абсцесс легкого и средостения; J85.3 -абсцесс средостения), поэтому официальные данные попросту отсутствуют. Что касается публикаций в медицинской периодике, то несомненно, что значительная часть случаев не попадает в эти статистики, так как больные поступают (и зачастую погибают) в большое число разнопрофильных стационаров. Соотношение же различных форм ГМ в сообщениях разных авторов, в первую очередь, определяется структурой лечебного учреждения, из которого исходит публикация.
В настоящем исследовании мы предприняли попытку определить истинную частоту встречаемости ГМ, проанализировав результаты работы двух крупных лечебных учреждений г. Саратова, в которых на протяжении последних нескольких десятилетий сосредотачивалась большая часть больных ГМ из Саратова и Саратовской области, и выполнялась большая часть оперативных вмешательств, при которых высока вероятность развития послеоперационных ГМ. При этом мы вполне отдаем себе отчет в том, что находящиеся в нашем
распоряжении данные все равно не являются абсолютно полными, и ориентировочно оцениваем частоту учтенных случаев первичных и вторичных ГМ в 75 - 85%, а послеоперационных в 65 - 75%.
Среди больных ГМ отмечалось явное преобладание лиц мужского пола (72,1%). Средний возраст больных составил 38,5 + 5,8 лет (36,4 + 5,1 лет у мужчин и 40,1 + 6,0 лет у женщин), то есть абсолютное большинство больных было трудоспособного возраста. Полученные результаты соответствуют данным других авторов, отмечавших преобладание среди больных лиц мужского пола и небольшой средний возраст.
Причина подобных соотношений обусловлена преобладанием мужчин среди больных первичным ГМ и послеоперационным ГМ. Это объясняется тем, что лица мужского пола составляют большую часть контингентов подвергаемых травмирующим воздействиям, злоупотребляющих алкоголем; пациентов с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подвергаемых эндоскопическим исследованиям и больных подвергаемых оперативным вмешательствам после которых существует вероятность развития ГМ (операции по поводу рака пищевода, желудка, легких, верхних дыхательных путей, коронаросклероза и др.) Среди больных вторичным ГМ, развитие которого, как правило, инициируется обострением хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой зоны и ЛОР-органов на фоне иммунодефицита, число мужчин и женщин практически равное.
При анализе распространенности гнойного медиастинита по годам была выявлена достаточно четкая тенденция к увеличению общего числа больных гнойным медиастинитом. В большей степени, даже с поправкой на более полный учет заболеваемости в последние годы, эта закономерность относится к первичному ГМ. Заболеваемость первичным ГМ, в расчете на 100 ООО населения в год, в 1971 - 1980 гг. составляла 0,1; в 1981 - 1990 гг. - 0,14; в 1991 - 2000 гг. -0,19. Интересно, что в последнее время этот рост обусловлен, в основном, увеличением числа больных спонтанным разрывом пищевода при практически неизменной частоте травматических и ятрогенных повреждений пищевода Заболеваемость вторичным медиастинитом достаточно стабильна и последние два десятилетия находится на уровне 0,04 - 0,06 на 100 000 населения в год.
Сложнее учитывать и анализировать данные о распространенности послеоперационных медиастинитов. Периоды увеличения частоты встречаемости данного осложнения, как правило, были связаны с этапами освоения в учреждениях определенных оперативных вмешательств (проксимальная резекция желудка, пластика пищевода и т.п.). В свою очередь снижение частоты послеоперационных ГМ во многом обусловливается как совершенствованием техники выполнения операций, так и их материального и технического обеспечения (применение рациональной антибиотикопрофилактики, использование современных сшивающих аппаратов и шовного материала)
Таблица 1. Частота форм поражения медиастинальной клетчатки при ГМ
Формы гнойного поражения клетчатки средостения Число больных с гнойным медиастннитом
Первичный ГМ Вторичный ГМ Послеоперационный ГМ Всего
абс %% абс %% абс %% абс %%
Абсцесс 22 27,5 6 15,0 39 55,7 67 35,3
Флегмона 48 60,0 15 37,5 29 41,4 92 48,4
Некротизирующий фасциит 10 12,5 19 47,5 2 2,9 31 16,3
Всего 80 100,0 40 100,0 70 100,0 190 100,0
Форма поражения медиастинальной клетчатки - один из основных критериев, определяющих исход заболевания Среди всех наблюдавшихся случаев ГМ в 35,3% случаев процесс протекал как абсцесс, в 48,4% случаев как флегмона и в 16,3% случаев - как некротизирующий фасциит. Наибольшая частота неотграниченных форм воспаления при вторичном ГМ (флегмона -37,5%, некротизирующий фасциит - 47,5%) четко коррелирует с высокой частой неблагоприятных исходов. Что касается относительно высокой частоты отграниченных форм воспаления при послеоперационных медиастинитах (55,7%), то она обусловлена не столько уровнем защитно-отграничительных реакций больных, сколько артифициальными (обусловленными технологией оперативных вмешательств) факторами, например сообщением зоны оперативного воздействия с плевральной полостью.
Анализ причин развития гнойных медиастинитов выявил следующую картину. Первичный гнойный медиастинит наблюдался у 80 (42,1%) больных. Повреждения пищевода инородными телами как причина ГМ составили 47,5%, инструментальные повреждения 18,75%, спонтанный разрыв пищевода 12,5%, повреждения пищевода, обусловленные другими заболеваниями 15,0% (перфорации вызванные распадом опухолей и их метастазов, а также перфорации дивертикулов пищевода). В 3,75% первичные медиастиниты были вызваны причинами, не связанными с повреждениями пищевода (нагноения гематом после травм груди, в том числе 2 случая - после перелома грудины).
У 40 (21,1%) пациентов наблюдался вторичный медиастинит. Из них на долю тонзилогенных и одонтогенных медиастинитов пришлось по 40,0% случаев. Ларингогенные медиастиниты наблюдались у 6 пациентов (15,0%). Отмечены 2 случая (5,0%) развития ГМ вследствие прогрессирования шейных аденофлегмон
Послеоперационный гнойный медиастинит наблюдался у 70 (36,8%) больных. Наиболее частой причиной развития послеоперационных гнойных
медиастинитов являются вмешательства на пищеводе и зоне пищеводно-желудочного перехода (50,0%) и кардиохирургические операции (25,8%). На долю операций на легких и вмебшательств на ЛОР-органах и органах шеи пришлось по 7,1%. Обращает на себя внимание, что в 10,0% случаев развитие послеоперационных ГМ явилось осложнением интубации трахеи.
Диагностика гнойных медиастинитов
Крайне высокая частота случаев несвоевременной диагностики - наиболее очевидная болевая точка во всей проблеме гнойных медиастинитов. О значимости вопроса неоспоримо свидетельствует тот факт, что частота диагностических ошибок в группе умерших больных составила 97,4%, в то время как в группе выживших лишь 53,2%! По некоторым данным задержка с выполнением операции у больных гнойным медиастинитом на сутки приводит к росту летальности в 4-10 раз.
Реальных причин несвоевременной диагностики две - это несвоевременное обращение больных за медицинской помощью и врачебные диагностические ошибки. Проведенный анализ показал, что среди больных первичными и вторичными ГМ частота несвоевременного обращения за медицинской помощью составила 67,5%, частота диагностических ошибок - 64,2%. Сочетание обеих причин отмечено у 47,5% пациентов. Неблагоприятная картина была выявлена и при анализе распространенности диагностических ошибок на различных этапах оказания медицинской помощи: при оказании первичной помощи - 90,5%, квалифицированной ~ 81,5% и даже специализированной - 45,0 %!
Основу своевременной диагностики гнойного медиастинита составляют три непременных условия: мысль о возможности развития этого грозного осложнения у данного больного, знание клинической картины гнойного медиастинита и знание алгоритмов объективной диагностики гнойного медиастинита в различных клинических ситуациях.
Решающее значение имеет умение врача из большого числа разнохарактерных признаков выделить главную информацию. Так при наличии проявлений интоксикации у «непонятного» больного четкий сбор анамнеза позволяет выявить причинный момент (рвота после алкогольно-пищевого эксцесса, инструментальное исследование пищевода, экстракция зуба и т д.) и расширить круг возможных причин страдания. Все это является основанием для применения методов объективной диагностики, способных разрешить предположение о возможности развития гнойного медиастинита
Проведенный анализ возможностей различных параклинических методов позволил определить их место в комплексной диагностике ГМ.
Компьютерной томографии в настоящее время придается основное значение в диагностике гнойных медиастинитов. В большинстве ситуаций этот 12
метод позволяет оперативно разрешить вопрос о наличии и распространенности зоны гнойно-воспалительных изменений в медиастинуме. Это определяет целесообразность применения КТ не только на этапе диагностики, но и в послеоперационном периоде.
К постоянным компьютерно-томографическим симптомам медиастинита относятся: признаки утолщения и воспаления клетчатки (целлюлита), фасциальных оболочек (фасциита), мышц (миозита), а также признаки скопления I жидкости в различных клетчаточных пространства. К менее постоянным
признакам относятся: выявление в клетчатке средостения газа, скопления жидкости в перикардиальной и плевральной полостях.
Следует, однако, оговориться, что с одной стороны компьютерная томография имеет свой предел разрешающих способностей, с другой -возможности использования КТ во многих случаях ограничены вследствие отсутствия томографа в учреждении, некруглосуточного режима его работы, невозможности транспортировки больного и др.
Существенное место в объективной диагностике ГМ принадлежит традиционным рентгенологическим способам исследований. Как показали проведенные исследования, возможности этих методов вполне достаточны для своевременной диагностики, большинства форм как первичных, так и вторичных ГМ, по крайней мере, при локализации гнойного процесса в верхнем средостении. Объективные характеристики основных рентгенологических симптомов ГМ отражены в таблице 2.
Для улучшения диагностики при подозрении на задний нижний ГМ нами была отработана методика ультразвукового исследования. Сканирование выполняется с использованием секторного датчика 3,5 МГц через 5-11 межреберные промежутки по паравертебральным линиям. При отсутствии изменений в медиастинальной клетчатке визуализировать ее обычно не удается, т.к. она перекрывается акустическими тенями ребер. При наличии I воспалительных изменений медиастинума выявляются участки внелегочно
расположенной ткани неоднородной структуры пониженной эхогенности. Несомненное достоинство методики - возможность многократного выполнения, в том числе и непосредственно в палате.
Большинству больных при подозрении на ГМ вследствие повреждения пищевода показана фиброэзофагоскопия. Опасность этого метода из-за возможности увеличения дефекта пищевода и нарастания эмфиземы средостения сильно преувеличена. Такая ситуация возможна лишь при массивной травме пищевода с образованием медиастиноплеврального свища и пневмоторакса. Поэтому эндоскопическое исследование мы выполняли только после обзорной
рентгеноскопия груди, а контрастное рентгенологическое исследование пищевода - после эндоскопии.
Среди иных диагностических приемов необходимо выделить пункцию плевральной полости с последующим лабораторным исследованием пунктата. Этот достаточно простой метод может сыграть решающую роль в диагностике -при выявлении в пунктате примеси пищи или данного через рот контрастного вещества. При лабораторном исследовании признаками перфорации пищевода с повреждением медиастинальной плевры являются высокий уровень амилазы, обнаружение при микроскопии растительных или животных волокон, низкий рН пунктата. (
Несмотря на значительное число зозможных причин развития гнойного медиастинита и вариабельность его клинических проявлений анализ многолетних клинических наблюдений позволил нам прийти к выводу о том, что все это многообразие может быть сведено к весьма ограниченному числу типичных клинических ситуаций. Последние, в свою очередь, могут быть разрешены путем применения нескольких диагностических алгоритмов.
Основу диагностики первичных ГМ составляет оценка существующей клинической ситуации как «возможно обусловленной нарушением механической целостности пищевода». Такое предположение возможно в случае выявления «пищеводных» симптомов и/или признаков эндогенной интоксикации при: ранениях шеи; инородных телах пищевода; нетипичных болях в груди и верхних отделах живота; состояниях после инструментальных исследований пищевода; опухолевых поражениях пищевода или средостения; «случайном» выявлении эмфиземы средостения и/или жидкости в плевральных полостях.
Возникновение данного предположения является основанием для реализации диагностической программы «подозрение на перфорацию пищевода», представленной в схеме 1.
Таблица 2. Объективные характеристики рентгенологических симптомов гнойных медиастинитов
1 Симптомы Объективные характеристики симптомов
Чувс! вительность ! Специфичность > Общая ТОЧНОС1 ь Положительная предсказательная ценность Отрицательная предсказательная ценность
, Расширение тени ретровисиерального пространства от 1,0 до 1,5 ширины соот ветствукнцего шейного позвонка 0,37 0,72 0.84 0,52 0,72
Расширение тени ретровисцерального пространства более 1 5 ширины соответствующего шейного позвонка 0,15 1 0,98 0 75 0,93 0,72
Наличие в срецостенин п\ зырьков газа 0,29 1 0,78 | 0,55 0,53 0,74
Наличие в средостении полосок газа 0,06 1,0 0,69 1,0 0,67
Наличие в средостен ии уровней жидкости шириной до 1,0 см 0,13 0,94 0.68 0,69 0,67
Наличие в средостении уровней жидкости шириной более 1,0 см 0,04 1,0 0,67 1,0 0,65
Схема 1.
Алгоритм диагностической программы «подозрение на перфорацию пищевода»
Однако бывают случаи, когда реализация данной программы не позволяет прийти к однозначному заключению. Тогда, а также в ситуациях, когда при выявленной перфорации пищевода отсутствуют признаки неотграниченного гнойного процесса в медиастинапьной клетчатке, разрешение диагностических сомнений возможно при реализации диагностической программы «воспаление клетчатки средостения неуточненного характера», представленной в схеме 2.
Схема 2. Алгоритм диагностической программы «воспаление клетчатки средостения неуточненного характера
Объективными предпосылками сложности диагностики вторичных ГМ являются сходство клинической картины ГМ и локальных воспалительных процессов органов шеи, а также периодически отмечаемая диссоциация между клиническими и рентгенологическими данными.
Реально приходится сталкиваться с ситуациями двух типов. Наиболее часто за специализированной помощью обращаются больные, которым уже предпринималось, как правило, нерадикальное, недостаточное оперативное вмешательство. Реже приходится иметь дело с «первичными» пациентами, которые до поступления в специализированный стационар за медицинской помощью не обращались. Из 40 наблюдавшихся нами случаев вторичных
медиастинитов 28 поступили в специализированный стационар после нерадикально выполненных вмешательств в других лечебных учреждениях.
В обоих случаях необходимо стремиться к уточнению распространенности гнойного процесса до операции, поскольку это определяет выбор операционного доступа. Поэтому обследование любого больного с гнойным процессом, локализующимся на шее (подозрении на гнойный процесс), должно обязательно включать рентгенологическое обследование глубоких клетчаточных пространств шеи. При сомнительности результатов приступают к реализации диагностической программы «воспаление клетчатки средостения неуточненного характера»
Другим обязательным компонентом диагностики контактных ГМ является тщательная и технически правильная ревизия шейных клетчаточных пространств во время вмешательства по поводу флегмоны шеи. Правила ревизии формулируются следующим образом.
• Вскрытие любого гнойника шеи должно осуществляться из разреза достаточного для полноценной ревизии гнойной полости пальцем.
• Разрез по переднему краю кивательной мышцы позволяет осуществить ревизию всех глубоких клетчаточных пространств шеи и должен выполняться всегда, если другие выполненные разрезы не создают впечатления об адекватной санации гнойника.
• При наличии глубокой флегмоны любой локализации обязательными являются ревизия паратрахеальных пространств и ревизия и дренирование ретровисцерального клетчаточного пространства.
Основными причинами затрудненной диагностики гнойных медиастинитов после оперативных вмешательств, особенно в раннем послеоперационном периоде, являются: естественная тяжесть состояния больных вследствие операционной травмы и невозможность выявления признаков, проявляющихся при приеме жидкости и пищи через рот, из-за ограничения использования энтерапьного пути их введения в раннем послеоперационном периоде.
Анализ диагностических ошибок, допущенных у пациентов этой группы, позволил нам сформулировать положения, соблюдение которых позволяет обеспечить раннюю диагностику гнойного медиастинита в послеоперационном периоде.
• Включение перфорации пищевода в круг состояний, обуславливающих необычно тяжелое течение раннего послеоперационного периода, с проведением диагностических мероприятий по стандартной программе после следующих операций:
♦> всех операций, сопровождавшихся тяжелой интубацией трахеи; ❖ вмешательств на пищеводе;
❖ вмешательств в зоне пищеводно-желудочного перехода (ваготомии, фундопликации и т.п.);
❖ расширенных вмешательств по поводу злокачественных новообразований органов шеи;
❖ пульмонэктомий.
• Обязательный динамический контроль состояния зон пищеводных анастомозов и эзофагоррафий вплоть до выписки больных из стационара.
• Обязательное микроскопическое и биохимическое исследование отделяемого из дренажей после вмешательств, при которых возможно повреждение пищевода, на предмет выявления частиц пищи и высокого уровня альфа-амилазы.
• Обязательное выполнение фистулографии перед удалением дренажей, находившихся в средостении.
При сомнительности данных, получаемых при проведении описанных исследований дальнейший диагностический поиск (по ситуации) осуществляется по программам «подозрение на перфорацию пищевода» или «воспаление клетчатки средостения неуточненного характера».
Оперативное лечение гнойных медиастинитов
Пожалуй, наиболее удачно основной постулат лечения гнойного медиастинита сформулировали МаПу-Апи С.Н. е1. а1. (1999) — "агрессивное лечение агрессивного заболевания". Раскрывая это положение необходимо подчеркнуть, что "агрессивной" должна быть не только лечебная программа (своевременное, радикальное и полноценное оперативное лечение: применение наиболее современных и эффективных антибактериальных и иммунотропных препаратов и т.д.) Не менее важна "агрессивность" диагностики осложнений, реализуемая в течение длительного - до нескольких недель - интенсивного ведения больных с постоянным осуществлением мониторинга основных физиологических функций и проведением дополнительных диагностических мероприятий, с целью возможно раннего выявления местных и общих осложнений ГМ и соответствующей коррекции лечебной программы.
Лечение острого гнойного медиастинита, как и любого другого вторичного гнойного хирургического заболевания, складывается из следующих основных компонентов.
• Устранения источника заболевания.
• Адекватного дренирования гнойных полостей.
• Рациональной антибактериальной терапии.
• Поеиндромной коррекции органных и системных расстройств.
Решение двух первых задач суть есть смысл оперативного пособия при гнойном медиастините, решение двух последних задач — смысл медикаментозного воздействия.
Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного медиастинита складывается из следующих составляющих.
• Выбор и выполнение оперативного доступа.
• Устранение источника гнойного медиастинита.
• Санация и дренирование гнойных полостей.
Кроме того, практически всегда перед оператором встают вопросы о целесообразности наложения трахеостомы и выборе способа отключения пищевода.
Выбор оперативного доступа у больных первичным ГМ определяется локализацией повреждения пищевода и предполагаемым характером оперативного вмешательства (радикальное или паллиативное) (табл. 3).
Основным критерием выбора доступа при вторичных гнойных медиастинитах естественно является распространенность процесса. Если при локализации гнойника в пределах верхних отделов средостения, разрез по В.И. Разумовскому оказывается вполне достаточным практически во всех случаях, то вопрос о выборе доступа к средостению для лечения распространенных задних и тотальных вторичных ГМ остается дискутабельным.
Таблица 3. Выбор оперативных доступов при первичных гнойных медиастинитах вследствие перфорации пищевода
Предполагаемый характер вмешательства Локализация повреждения пищевода
Шейный, верхнегрудной Среднегрудной Нижнегрудной
Радикальный Шейный Правосторонняя торакотомия или шейно-абдоминальный Право- или левосторонняя торакотомия или шейно-абдоминальный
Паллиативный Шейный Торакоцентез Торакоцентез
Одним из самых сложных вопросов в рассматриваемой проблеме остается выбор способа ликвидации источника при ГМ, обусловленных наличием дефекта стенки пищевода. Существуют три основных варианта:
♦ отказ от устранения дефекта;
♦ ушивание пищеводного дефекта;
♦ выполнение в условиях гнойного медиастинита операции Добромыслова-
Торека.
Показания к резекции пищевода при первичном ГМ следующие:
• обширная перфорация опухоли пищевода (при условии резектабельности последней и отсутствии метастазов);
• перфорация пищевода при тяжелых химических ожогах;
• обширное механическое (в том числе огнестрельное) разрушение грудного отдела пищевода;
• обширная перфорация в зоне рубцовых изменений функционально неполноценного рубцово-суженного пищевода.
• неэффективность первичного оперативного вмешательства с сохранением пищевода.
В наших наблюдениях резекция пищевода была выполнена 9 раз, что составило 11,7% от всех выполненных операций. В 7 случаях это была первичная операция (1 - при перфорации рубцовосуженого пищевода инородным телом, 1 -при перфорации дивертикула пищевода, 5 - при спонтанном разрыве пищевода), в 2 случаях операция Торека была выполнена как повторное оперативное вмешательство. Умерло 4 пациента (летальность 44,4%).
Анализируя результаты этих вмешательств, хочется отметить, что, как и любая, предельно радикальная операция в критических обстоятельствах, резекция пищевода при его перфорации должна быть выполнена в максимально ранние сроки - при умеренной выраженности интоксикации и гнойно-некротических изменений медиастинальной клетчатки. Задержка с выполнением операции, как правило, фатально сказывается на конечном результате.
Отказ от устранения дефекта - наиболее распространенный вариант действий при ГМ, развившимся вследствие повреждения пищевода. Данная группа больных складывается из нескольких разнородных подгрупп.
Первую подгруппу составляют пациенты, у которых устранение дефекта нецелесообразно. Это больные с незначительными («точечными») повреждениями неизмененных шейного или верхнегрудного отделов пищевода, вызванные инородными телами или холодным оружием, и больные с большими по размерами дефектами при условиях, что ложный ход, не проникает в серозные полости и адекватно дренируется в просвет пищевода.
Как показывает многолетняя практика дренирование заинтересованных клетчаточных пространств в сочетании с тем или иным вариантом выключения пищевода при условии своевременности выполнения позволяют добиться благоприятного результата у абсолютного большинства таких пациентов. Среди наших наблюдений таких больных было 41, что составило 51,3% от всех случаев первичного ГМ. Умерло среди них 3 человека (7,1%).
Вторую подгруппу составляют пациенты, у которых устранение дефекта невозможно. Это больные с перфорациями пищевода, обусловленными распадом или давлением неоперабельных опухолей органов груди, а также больные с перфорациями, вызванными различными причинами, находящиеся в терминальном состоянии. Прогноз у таких больных плохой, лечебные
мероприятия носят паллиативный характер. Среди наших наблюдений было 14 таких пациентов (17,5% от всех случаев первичного ГМ).
Наиболее проблемна группа пациентов со значительными по размерам повреждениями, при которых технически возможны все вышеперечисленные варианты действий. В наших наблюдениях она составила 18,2% (14 больных). Первично ушивание дефекта было предпринято у 8 больных, выключение пищевода без ушивания - у 6 больных. По 1 пациенту в каждой подгруппе в последующем была выполнена операция Торека. Полученные результаты (как и данные анализа литературы) не показали преимуществ того или иного метода. Доказанными можно считать принципы, которыми мы и руководствуемся при выборе метода операции.
• Целью вмешательства является не устранение дефекта пищевода как такового, а прекращение поступления содержимого из просвета пищевода в средостение.
• При значительной тяжести состояния пациента целесообразно разделение вмешательства на два этапа.
• Обязательным компонентом вмешательства является обеспечение возможности раннего энтерапьного питания.е в 10,4% случаев (по данным литературы этот показатель широко варьирует - от 4 до 80%
• В случае прогрессирования медиастинита после первичного органосохраняющего вмешательства (при адекватном дренировании) показана резекция пищевода.
Анализ вмешательств, выполненных по поводу гнойных медиастинитов позволил выделить ряд существенных моментов, относящихся к санации клетчаточных пространств средостения.
При операциях по поводу самых распространенных задних ГМ необходимо учитывать, что поскольку в шейной части ретровисцерального клетчаточного пространства дополнительные фасциапьные образования (в том числе непостоянные) отсутствуют, вверх гной обычно распространяется беспрепятственно. Поэтому обязательны ревизия и санация верхних отделов ретровисцерального пространства и, как правило, установка отдельного дренажа к основанию черепа.
При разрывах нижнегрудного отдела пищевода, особенно распространяющихся ниже диафрагмы, необходимо считаться с возможностью распространения гнойного процесса вниз за пределы груди. В таких случаях при выполнении вмешательства из торакотомного доступа для адекватной санации затеков может понадобиться диафрагмотомия.
Клетчатка, располагающаяся около глотки, представляется основным передаточным звеном при распространении гнойных процессов с первичной локализацией в миндалинах, нижней челюсти, околоушной слюнной железе и др. на шею и далее в средостение Это объясняется наличием сообщений окологлоточной клетчатки с клетчаткой дна полости рта, заглоточной клетчаткой, задней черепной ямкой и передним средостением. Из этих анатомических особенностей вытекает, что ревизия окологлоточного клетчаточного пространства
должна быть обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу гнойного медиастинита, источник которого локализуется на шее и выше.
Что касается, требований к дренированию средостения, то мы их формулируем следующим образом.
• Предпочтительность внеплевральной установки дренажей.
• Постоянная аспирация.
• Постоянное промывание.
• Надежная фиксация дренажей.
• Использование дренажей, конструктивно защищенных от обтурации детритом
• Проведение мероприятий по профилактике вторичных нагноений в местах вывода дренажей.
Возможности, представляемые современными технологиями, позволили нам по-новому подойти к решению проблемы санации и дренирования средостения при распространенных формах гнойных медиастинитов.
Использование чресшейных внеплеврапьных доступов в лечении распространенных ГМ при использовании традиционной технологии оперативных вмешательств ограничено двумя обстоятельствами: недостаточной зоной оперативного действия при использовании классического инструментария и отсутствием визуального контроля за проводимыми манипуляциями.
Использование видеоподцержки в значительной степени снимает проблему подконтрольности и, следовательно, безопасности инструментальных манипуляций в средостении. Однако для реального расширения диапазона воздействий из шейного доступа в длинном и узком пространстве достаточно сложной конфигурации необходимы наличие специальных инструментов, позволяющих производить санацию и установку дренажей и разработка принципов оптимального введения инструментов и приспособлений.
Для оптимизации оперативных возможностей используются два приема. Во-первых, разрез по В.И. Разумовскому выполняется с двух сторон. Во-вторых, с одной или с двух сторон выполняются дополнительные разрезы позади верхней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти доступы используются во время операции для введения устройств, обеспечивающих видеоконтроль, а на заключительном этапе вмешательства для установки дренажей. Использование дополнительных разрезов позволяет во время операции оптимизировать объективные характеристики операционного действия, а в послеоперационном периоде улучшить функционирование дренажа за счет уменьшения длины и угла изгиба трубки, а также исключения неблагоприятного трофического воздействия на сосудисто-нервный пучок. Схемы доступов и взаиморасположения инструментов и устройств представлены на рис. 1 и 2.
После выполнения двухстороннего проникновения в ретровисцеральное клетчаточное пространство выполняли широкую пальцевую диссекцию позадипищеводного пространства на уровне шеи и верхнего средостения. После этого осуществляли осмотр гнойной полости При выявлении признаков распространения гнойного процесса дистальнее
Рис. I. Схема доступов при малоинвагивном вмешательстве на средостении
1, 2 - разрезы впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 3 - разрез позади грудино-юпочично-сосцевидной мышцы
Рис. 3. Устройство дли тонпелизании средостения
Рис. 2. Схема взаиморасположения инструментов и устройств при малоинвазивиом вмешательстве на средостении
Рис. 4. Устройство для проведения дренажа «на себе»
зоны пальцевой ревизии (явно некротизированные ткани, отсутствие контактной кровоточивости) дальнейшую диссекцию осуществляли специальным приспособлением под периодическим видеоконтролем.
Инструмент представляет собой округлую цельнометаллическую пластину, укрепленную на длинной изогнутой металлической ручке (рис. 3), и имеет внутри полый канал, позволяющий осуществлять подачу промывного раствора и аспирацию раневого содержимого. Продвижение инструмента осуществляли по передней поверхности тел позвонков в направлении зоны максимальных гнойно-некротичесих изменений до нарастания сопротивления тканей, но не более чем на 1,0-1,5 см одномоментно. После каждого продвижения осуществляли промывание гнойной полости и осмотр ее вновь образованного участка.
После завершения диссекции зоны гнойного поражения осуществляли установку дренажей, для чего использовалось разработанное нами устройство, в котором использован принцип проведения дренажа "на себе" (рис. 4). Последнее состоит из проводника - металлическую трубки с заглушённым в виде полусферы рабочим (дистальным) концом и боковыми отверстиями и фиксатора нерабочего конца дренажа к нерабочему концу проводника, выполненного в виде рукоятки с зажимным устройством. После проведения дренажа в требуемое место фиксатор отсоединяется, нерабочая часть дренажа удерживается рукой, проводник извлекается.
Описанная технология была использована при 5 первичных и 7 повторных вмешательствах у больных ГМ и во всех случаях позволила обеспечить полноценную санацию и адекватное дренирование гнойной полости.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ МЕДИРАСТИНИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
С учетом всех значимых обстоятельств мы определились, что при первичных, послеоперационных и отграниченных вторичных медиастинитах эмпирическая терапия проводится по принципу эскалации. Стартовая антибактериальная терапия после операции осуществляется комбинацией предпочтительных цефалоспорина и аминогликозида в сочетании с метронидазолом. При неэффективности данной схемы через 48-72 часа (при отсутствии данных антибиотикограммы) подключается тиенам или меронем. В наиболее тяжелых случаях — при одонтогенных и тонзилогенных ГМ без тенденций к отграничению гнойного процесса и тотальных ГМ другого происхождения терапия проводится по принципу деэскалации. В качестве первого препарата эмпирического выбора используется тиенамицин — тиенам или меронем в сочетании с метронидазолом.
Неоднократно сталкиваясь в клинической практике с подобной ситуацией, мы пришли к выводу, что наиболее рациональным выходом из данной ситуации является установка для парентерального питания зонда в двенадцатиперстную или, лучше, тощую кишку и второго зонда "на разгрузку" в желудок. Принципиально важным представляется осуществление данной компоненты лечебной программы во время первичного оперативного вмешательства, поскольку, во-первых, это намного проще технически, а во-вторых, позволяет предельно минимизировать неблагоприятные последствия "воспалительной" или
25
механической ваготомии. Питательная смесь должна обеспечивать поступление не менее 3-3,5 тысяч Ккал в сутки.
Высокая частота развития серьезных осложнений обуславливает жесткость требований к ведению послеоперационного периода и проведению послеоперационного мониторинга у больных ГМ. Программа динамического наблюдения строится исходя из особенностей течения послеоперационного периода у данного больного и вероятностных сроков развития осложнений. Осложненное течение гнойного медиастинита наблюдается так часто, что порой достаточно сложно определиться относить то или иное состояние к проявлениям ГМ или его осложнениям. Среди многочисленных и разнообразных осложнений ГМ мы выделяем три основные группы — воспалительные, вызванные распространением патологического процесса за пределы медиастинальной клетчатки; деструктивно-воспалительные, отличительным признаком которых является развитие воспалительной деструкции расположенных в средостении и сопряженных с ним ютетчаточных пространствах полых трубчатых образований; системные (табл. 4-6).
Высокая частота развития серьезных осложнений обуславливает жесткость требований к ведению послеоперационного периода и проведению послеоперационного мониторинга у больных ГМ. Программа динамического наблюдения строится исходя из особенностей течения послеоперационного периода у данного больного и вероятностных сроков развития осложнений.
Таблица 4. Частота воспалительных осложнений у больных различными формами гнойного медиастинита
Формы заболевания Число больных Число больных с осложнениями
Эмпиема плевры Пневмония Перикардит Флегмона грудной стенки
о "8 г? о <0 3? о "8 * г? 1 § а4 о •8 £ £
Первичные 80 42,1 22 27,5 26 32,5 - - 2 2,5
Вторичные 40 21,1 31 77,5 26 65,0 6 15,0 3 7,5
послеоперационные 70 36,8 26 37,1 32 45,7 4 5,7 5 7.1
Всего 190 100,0 79 41,5 84 44,2 10 5,3 10 5,3
Таблица 5 Частота деструктивно-воспалительных осложнений у больных различными формами гнойного медиастинита
Число Осложнения
Формы заболевания арро шцныс кровотечения пищеводно-респираторные наружные СВИЩИ
свииш пищевода
и "8 г? о (О га £ г? и « 3 г? о * V?
Первичные 80 42,1 2 2,5 - - 2 2,5
Вторичные 40 21,1 3 7,5 2 5,0 - -
послеоперационные 70 36,8 3 4,3 - - - -
Всего 190 100,0 8 4,2 2 и 2 2,1
Таблица 6. Варианты течения системной воспалительной реакции у больных
различными формами гнойного медиастинита (на момент постановки диагноза)
Формы заболевания Число больных Осложнения
Сепсис Тяжелый сепсис ИТШ
и ¿г г? о •8 £ £ о "8 о4 £
Первичные 80 54 67,5 22 27,5 4 5,0
Вторичные 40 14 35,0 22 55,0 4 10,0
Послеоперационные 70 42 60,0 24 34,3 4 5,7
Всего 190 110 57,9 68 35,8 12 6,3
Наш опыт лечения больных различными формами гнойных медиастинитов позволил сформулировать общие принципы мониторинга в послеоперационном периоде.
Основным параметрами, позволяющими оценить течение гнойного процесса в медиастинальной клетчатке, и внести соответствующую коррекцию в лечебную программу является количество и характер отделяемого по дренажам. Так, при слишком густом отделяемом мы осуществляем увеличение количества вводимого промывного раствора. Отсутствие снижения количества раневого отделяемого и сохранение
Таблица 7. Программа мониторинга больных гнойным меднастинитом в послеоперационном периоде
, Кош-ролируемый параметр Исподыуемый метод Частота определения (применения) в з послеоперационного пе ависимости от срока риода Длительность контроля
До 3 суток 4-7 суток Более 7 суток
Течение системной воспалительной реакции Термометрия 6-8 раз в день 4 раза в день 2 раза в день До выписки
OAK ежедневно 1 раз в 2 дня 1 раз в 3-5 дней
1 1 Течение раневого 1 процесса Микробиологическое исследование раневого 1 раз отделяемого Оценка характера и ; количество раневого отделяемого УЗИ средостения ---------- Принал! КТ средостения Ульнерография 1 раз ежедневно 1чии признаков прогр гнойного процесса , , , До удаления 1 раз в 3-5 дней дренажеП 1 До удаления ' дренажей гссирования > п 1 До выписки
1 Состояние системы | PACK Коагулограмма 1 1 ежедневно 1 раз в 2 дня , До удаления 1 раз в 5 дня ~ ' дренажей
ФЩС ; 1 раз До выписки
| Состояние ! иммунной системы Иммунограмма , _ r 1 1 раз в 2 дня 1 раз в 2 дня 1 раз в 5 дней ! До нормализации
• Состояние системы , дыхания Определение ЧДД, аускультация груди Рентгенологическое исследование груди ежедневно ежедневно 1 раз в 2 дня . До выписки 1 раз в 2 дня { До выписки
1 Состояние системы кровообращения Электрокардиография ежедневно ежедневно 1 раз в 3-5 дней ! До выписки
Эхо кардиография - 1 раз в 2 дня 1 раз в 3-5 дней До выписки
! Состояние системы питания Уровень Р1, А1 ежедневно 1 раз в 2 дня 1 раз в 3-5 дней До выписки ,
Взвешивание ежедневно 1 раз в 2 дня 1 раз в 3-5 дней | До выписки '
высокого содержания детрита в течении 2-4 суток после оперативного вмешательства является признаком неадекватной санации либо (при некротизирующем фасциите) проградиентном течении процесса. Как правило, в таких случаях имеет место нарастание тяжести состояния больного, как по клиническим, так лабораторным параметрам.
Весьма тревожным показателем является появление в раневом отделяемом геморрагической примеси. При расположении дренажей в непосредственной близости от крупных сосудов это может служить предвестником аррозивного кровотечения, обусловленного неблагоприятным трофическим воздействием дренажной трубки и/или прогрессированием гнойно-некротического процесса.
При возникновении подобных ситуаций мы используем методики, позволяющие непосредственно оценить течение гнойного процесса в средостении видеомедиастиноскопию или ульнерографию. По результатам этих исследований принимается решение о целесообразности дополнительных мероприятий - повторном вмешательстве (открытом или видеоассистированном эндоскопическом), коррекции положения дренажей и т.п. Сводные данные о методах раннего выявления осложнений представлены в табл. 7.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГНОЙНЫМИ МЕДИАСТИНИТАМИ
Можно достаточно смело констатировать, что практически во все времена лечение больных с редкими формами хирургической патологии было и остается уделом отдельных врачей-энтузиастов. Вопросы организации оказания медицинской помощи больным редкими формами хирургической патологии (РФХП), как правило, оказывались вне сферы деятельности органов управления здравоохранением. Несомненно, такому положению вещей может быть дано объяснение, но столь же несомненно, что при существующем положении вещей невозможно не только улучшение результатов лечения, но и получение объективной информации об эпидемиологии, используемых диагностических и лечебных подходах, исходах РФХП.
Между тем даже имеющиеся в литературе данные о результатах лечения больных с редкими (или так называемыми редкими) формами хирургической патологии свидетельствуют о высокой социальной значимости вопроса. При имеющемся высоком уровне летальности при таких заболеваниях как разрывы пищевода, гнойные медиастиниты и др. абсолютное число умерших (большинство которых составляют лица трудоспособного возраста) вполне сопоставимо с числом умерших от часто встречающихся хирургических заболеваний.
Необходимо отметить и существующую нечеткость в терминологии. До настоящего времени не существует четкого определения понятия «редкое заболевание». Мы предлагаем считать «редкими» те формы патологии, заболеваемость которыми составляет от 0,1 до 1,0 на 100 ООО населения в год, и «очень редкими» — нозологии, впервые регистрируемые с частотой менее 0,1 на 100 000 населения в год.
Можно выделить несколько причин складывающейся ситуации.
1. Недостаточное рассмотрение вопросов диагностики и лечения РФХП в курсах обучения студентов медицинских вузов, а также при постдипломной подготовке.
2. Недостаточный уровень знаний врачами учреждений I и II уровня клинической картины РФХП и принципов их диагностики.
3. Отсутствие утвержденных стандартов обследования больных РФХП и протоколов их ведения.
4. Отсутствие групп специализированной помощи больным РФХП в лечебных учреждениях.
5. Отсутствие системы взаимодействия лечебных учреждений, обеспечивающих оказание специализированной медицинской помощи больным РФХП, с головными федеральными учреждениями по соответствующей проблематике.
Таким образом, для улучшения результатов лечения больных РФХП необходимо решение следующих задач.
а Организация системы обучения и повышения квалификации специалистов по РФХП.
* Создание в лечебных учреждениях групп специализированной помощи по РФХП.
* Создание системы оперативного мониторинга за больными РФХП.
а Организация системы взаимодействия групп специализированной помощи с неспециализированными лечебными учреждениями с одной стороны с одной стороны и с федеральными головными учреждениями с другой с использованием современных коммуникативных технологий.
Система обучения и повышения квалификации специалистов по проблемам распознавания и лечения редких форм хирургической патологии включает в себя следующие составляющие.
4 Включение общих вопросов причин возникновения и клиники ГМ в учебные программы для студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.
* Включение вопросов причин возникновения, клиники и принципов диагностики ГМ в программы постдипломной подготовки врачей всех хирургических специальностей, стоматологов, оториноларингологов, анестезиологов, врачей общей практики.
* Подготовка и издание учебно-методических рекомендаций по проблеме ГМ, адаптированных для широкого круга врачей и студентов.
В состав группы специализированной помощи базе центра торакальной хирургии входят хирурги, обладающие соответствующей подготовкой и достаточным личным опытом лечения больных РФХП.
Существенным моментом обеспечения эффективности работы группы специализированной помощи является наличие в неспециализированных стационарах четких критериев отбора больных, нуждающихся в консультативной помощи, а также специально разработанных опросников, позволяющих ускорить и упростить получение и анализ консультантом необходимой информации При получении формализованной информации об установленном или подозреваемом случае РФХП консультант принимает решение в форме одного из следующих вариантов.
30
Больной остается на месте. Даются рекомендации по дообследованию и лечению. Назначается срок контрольной заочной или очной консультации. 4 Больной остается на месте. Организуется выезд необходимых специалистов по линии санавиации.
4 Больной транспортируется в специализированный стационар немедленно в сопровождении медработника.
Система оперативного мониторинга за больными РФХП призвана обеспечить решение следующих задач:
1. Передача оперативной информации о каждом больном с имеющейся или подозреваемой формой редкой хирургической патологии специалистам группы специализированной помощи по РФХП.
2. Передача рекомендаций специалистов группы специализированной помощи в режиме реального времени.
3. Составление отчетов о распространенности РФХП, применявшихся методах диагностики и лечения, исходах заболеваний.
Одним из важных направлений деятельности центра является организация системы взаимодействия с неспециализированными лечебными учреждениями с одной стороны с одной стороны и с федеральными головными центрами с другой с использованием современных коммуникативных технологий.
Анализ работы городского центра торакальной хирургии г. Саратова, работающего на базе ММУ «Городская клиническая больница №2 имени В.И. Разумовского», показывает несомненную обоснованность и целесообразность существования данной структуры, принципов организации помощи больным ГМ, подходов, применяемых при их лечении. Доказательствами этого служат увеличение числа больных, у которых подозревается гнойный медиастинит, сокращение сроков диагностики в данной группе пациентов, снижение летальности у пациентов с гнойными медиастинитами с 37,4% до 16,6% на протяжении последних 10 лет.
ВЫВОДЫ
1 Заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами на протяжении многих лет колеблется в диапазоне 0,15 - 0,6 на 100 000 человек в год и имеет тенденцию к медленному нарастанию. При этом соотношение между первичными и вторичными формами гнойного воспаления клетчатки средостения на протяжении многих лет остается достаточно постоянным -2:1.
2. Частота диагностических ошибок у больных ГМ достигает 90% и обусловлена, прежде всего, недостаточным знанием врачами как клинических проявлений заболевания, так и принципов его диагностики.
3. Применение стандартов обследования больных с подозрением на гнойный медиастинит позволяет сократить сроки диагностики и существенно снизить частоту диагностических ошибок.
4. Использование специальных приспособлений и видеоподдержки позволяют осуществить санацию и дренирование медиастинальных гнойников любой локализации и протяженности из внеплевральных доступов.
5 Выполнение оперативных вмешательств из внеплевральных доступов с видеоподдержкой позволяет улучшить результаты лечения больных ГМ за счет снижения травматизма вмешательства и повышения качества санации и дренирования гнойных полостей.
6. Ведение больных ГМ в послеоперационном периоде в соответствии с разработанным протоколом позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и благодаря этому улучшить результаты лечения.
7. Снижение заболеваемости ГМ и существенное улучшение результатов лечения возможно только при реализации комплекса организационных мероприятий, включающего в себя:
□ Организация системы обучения и повышения квалификации специалистов
□ Подготовка и утверждение региональных стандартов обследования и протоколов ведения больных
□ Создание групп специализированной помощи в составе региональных лечебно-консультативных центров.
□ Организация системы взаимодействия региональных центров с неспециализированными лечебными учреждениями с одной стороны с одной стороны и с федеральными головными учреждениями с другой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Вопросы причин возникновения, диагностики и лечения гнойных медиастинитов должны быть включены в курс обучения студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений и постдипломной подготовки врачей всех хирургических специальностей, анестезиологов, врачей общей практики.
2. Организация медицинской помощи больным гнойными медиастинитами, как и другими социально значимыми редкими формами хирургической патологии, должна быть построена как строгая система, осуществляемая специализированными центрами и работающими на их базе группами специализированной помощи.
3. Лечение больных с гнойными медиастинитами должно осуществляться в лечебных учреждениях, оказывающих специализированную помощь больным с различными формами гнойной торакальной патологии. При невозможности транспортировки лечение должно осуществляться под руководством и при непосредственном участии специалистов, располагающих значительным собственным опытом работы с этим контингентом больных.
4. Обследование больных с подозрением на гнойный медиастинит должно проводиться по специально разработанным алгоритмам и основываться на раннем применении методов, позволяющих в максимально короткие сроки подтвердить или исключить диагноз ГМ. К таковым относятся полипозиционное рентгенологическое исследование груди; по показаниям -рентгеноскопия пищевода с дачей контраста, фиброэофагоскопия,
торакоскопия, лабораторное исследование содержимого плевральных полостей; при возможности - компьютерная томография груди.
5. Лечение больных ГМ должно складываться из устранения источника заболевания, радикальной санации и адекватного дренирования гнойных полостей, рациональной антибактериальной, иммунотропной и дезинтоксикационной терапии, полноценной посиндромной коррекции возникающих нарушений деятельности различных органов и систем и проведения комплекса мероприятий по предупреждению наиболее распространенных местных и системных осложнений.
6. Устранение источника заболевания при первичных ГМ достигается мероприятиями исключающими возможность попадания содержимого пищевода в клетчаточные пространства средостения. В зависимости от конкретных обстоятельств могут быть использованы способы с отказом от устранения дефекта, вмешательством на пищеводе с ушиванием дефекта или удаление пищевода.
7. Вмешательство на пищеводе с ушиванием дефекта при ГМ целесообразно при наличии значительного дефекта в средне- или нижнегрудном отделе пищевода в ранние сроки с начала заболевания при отсутствии существенных воспалительно-некротических изменений пищеводной стенки в зоне дефекта. Выполняя данное вмешательство, хирург должен четко осознавать высокий риск развития несостоятельности, принять меры для обеспечения возможно ранней диагностики этого осложнения и осуществить страховочное дренирование соответствующей зоны
8. Удаление пищевода при гнойном медиастините показано при тяжелых и обширных повреждениях с массивной травматизацией пищеводных и околопищеводных тканей вне зависимости от выраженности и распространенности гнойного процесса в медиастинапьной клетчатке на момент оказания оперативного пособия. Кроме того, операция Добромыслова-Торека показана при неэффективности первичного органосохраняющего вмешательства на пищеводе при некупирущемся гнойном процессе в средостении.
9. Устранение источника вторичных гнойных медиастинитах тонзилогенной и одонтогенной природы должно включать вскрытие и дренирование затеков в соответствующие клетчаточные пространства головы и шеи с открытым ведением ран. Удаление причинной миндалины или причинного зуба при первичном оперативном вмешательстве, как правило, не целесообразно
10.Оперативное вмешательство по поводу гнойного медиастинита при заинтересованности клетчаточных пространств шеи обязательно должно включать в себя ревизию окологлоточного клетчаточного пространства и верхних отделов превертебрального клетчаточного пространства.
11 .При выборе способа дренирования клетчаточных пространств средостения преимущества следует отдавать внеплевральным подходам, позволяющим уменьшить травматизм оперативного вмешательства и снизить вероятность развития легочно-плевральных воспалительных и деструктивно-воспалительных осложнений.
12. Для расширения возможностей шейных внеплевральных доступов необходимо использовать специальные устройства для санации средостения и проведения дренажей.
13.Применение видеоподдержки при выполнении внеплевральной санации и дренирования клетчаточных пространств средостения позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства, качество санации и адекватность дренирования гнойных полостей.
14.При отсутствии возможности осуществления интраоперационного видеоконтроля и послеоперационной видеоульнероскопин для оценки эффективности санации гнойных полостей в послеоперационном периоде, особенно при сохранении проявлений гнойной интоксикации, необходимо прибегать к динамической ульнерографии с введением водорастворимых контрастов. Нечеткость контуров гнойной полости и увеличение ее размеров являются признаками неэффективности проводимого лечения и основаниями для его коррекции.
15.Эмпирическую антибиотикотерапию при ГМ протекающих как банальный нагноительный процесс следует проводить по принципу эскалации с использованием в качестве стартовой комбинации цефалоспорина II поколения с метронидазолом и аминогликозидом.
16.Эмпирическую антибиотикотерапию при ГМ протекающих по типу некротизирующего фасциита следует проводить по принципу деэскалации с использованием в качестве стартовых препаратов карбапенемов или гликопептидов.
17.При тяжелом течении ГМ иммунотропная терапия с использование современных средств пассивной иммунизации (таких как пентаглобин, сандоглобулин и т.п.) является обязательным компонентом лечения.
18.Обеспечение возможности энтерального зондового питания больных является одной из основных задач, которая должна решаться с самого начала лечения.
19.Больным ГМ должен быть обеспечен тщательный сестринский уход, являющийся одной из основных составляющих успешного лечения.
20.Ведение больных ГМ в послеоперационном периоде должно включать в себя регулярное применение параклинических методов исследований с целью раннего выявления осложнений, поскольку вероятность развития последних весьма высока.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Агапов В.В. Дубошина Т.Б., Мышкина А.К. О проблеме СПИД для хирургов// Вестник хирургии, №8. — 1989. - С. 13-17.
2. Мышкин К.И., Захаров H.H., Агапов В.В. Влияние операционного стресса на состояние иммунитета у хирургических больных// Стресс и иммунитет: Мат. Всесоюз. Конф. — J1. — Ростов-на-Дону, 1989. - С. 213-214.
3. Дубошина Т.Б., Мышкина А.К, Агапов В.В. Иммунные комплексы при гнойной хирургической инфекции // Хирургия. -№6. - 1990. —С.45-48.
4. Агапов B.B Механизмы иммунной защиты при гнойной хирургической инфекции// Актуальные вопросы современной хирургии: Сб науч работ — М., 1991. - С.167-177.
5. Мышкин К.И., Агапов В.В. Профилактика нагноений послеоперационных ран//Хирургия.—№12,- 1991.-С. 86-91.
6 Слесаренко С С., Агапов В.В , Коссович М.А. Профилактика вторичной раневой инфекции при лечении отграниченных гнойников мягких тканей// Местное лечение ран.— М.-1991.-С. 134-135.
7 Агапов В.В., Коссович М.А. Местная профилактика нагноений послеоперационных ран// Эфферентные методы в медицине. — Ижевск, — 1992,—С. 213-214.
8 Слесаренко С.С., Агапов В.В., Утц С.Р, Коссович М.А., Влияние чрескожного лазерного облучения крови на функции эритроцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией// Острые хирургические инфекции: Тез. докл. сетевой конф. хирургов — Саратов, — 1994 - С.55-56.
9. Агапов В.В. К оценке состояния больных в неотложной хирургии// Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: Тез. докл. IV Междунар. симп. - СПб., 1996. - С. 159-160.
10.Слесаренко В.В. Агапов, С. С., Коссович М. А. Профилактика гнойных осложнений в мапоинвазивной хирургии// Первый Белорусский международный конгресс хирургов: Мат. конгр. — Витебск, 1996. - С. 308-309.
11.Слесаренко С. С., Агапов В.В., Коссович М. А., Пономарев А. М. Гнойные медиастиниты: Диагностика и лечение// Первый Белорусский международный конгресс хирургов: Мат. конгр. — Витебск, 1996. - С. 307308.
12.Слесаренко С.С., Кошелев В.Н., Агапов В.В., Коссович М.А., Пономарев А.М. Диагностика и лечение гнойных медиастинитов// Основные направления хирургической школы профессора К.И.Мышкина: Сб. науч работ. — Саратов, 1996.-С. 53-58.
13.Slesarenko S S., Kossovich М.А. .Mini-invasive technology in surgery and tactic for high risk patient: the old principals and the new possibilities // E.A.E.S. 4th In ternational Congress of the European Association for Endoscopie Surgery. — Trondheim, Norway, 1996. - P. 455.
14.Коссович M. A., Агапов В.В Патофизиологическое обоснование малоинвазивных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей// II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Мат. конгр. - M., 1997. - С. 206-208.
15.Слесаренко С. С., Коссович М. А., Агапов В.В. Профилактика осложнений гнойно-воспалительного характера при выполнении малоинвазивных операций // Ошибки и опасности в хирургии: Мат. межобл. конф. хир. Среднего Поволжья. — Пенза, 1997. - С. 69-70.
16.Слесаренко С.С., Мареев О.В., Агапов В.В., Росоловский Р.И. Диагностика и лечение осложнений инородных тел шейного отдела пищевода// Ошибки и опасности в хирургии: Мат. межобл. конф. хир Среднего Поволжья. — Пенза, 1997.-С. 124-125.
17.Агапов B.B. Проблема объективизации тяжести состояния больных в хирургии// Проблемы гериатрии в хирургии: Мат. Рос. науч. конф. - М., 2000.-С. 154-155.
18.Агапов В.В. Варианты клинического течения гнойного медиастинита// Очерки клинической хирургии. - Саратов. - 2001. - С. 44-47.
19.Агапов В.В. Видеоассистированные внеплевральные вмешательства в лечении гнойных медиастинитов// Очерки клинической хирургии. -Саратов. - 2001. - С. 47 - 49.
20.Агапов В.В. Оперативная санация заднего средостения// Проблемы и перспективы здравоохранения. - Ульяновск. - 2001. - С. 208 - 209.
21.Агапов В.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств и фасций средостения и оперативное лечение гнойных медиастинитов// Избранные вопросы частной хирургии - Саратов. -2001. - С. 8-13.
22.Агапов В.В., Слесаренко С.С. Применение эндоскопических методик при хирургическом лечении гнойных медиастинитов// Эндоскопическая хирургия. — №2, 2001. - С. 3-4.
23.Агапов В.В., Слесаренко С.С. Эндоскопические и видеоассистированные методы в лечении гнойных медиастинитов// Эндохирургия XXI век (Казань). - 2001. - №8. - С. 1.
24.Агапов В.В. Оперативное лечение гнойных медиастинитов// Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов: Триумф. - 2001. - С. 97-98.
25.Агапов В.В. Выбор антибактериальной терапии при гнойных медиастинитах// Хирургия-2001: Мат. всерос. конф. - М., 2001, С. 234-235.
26.Агапов В.В., Волчков A.C.. Эндохирургические методы в лечении гнойных медиастинитов// Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов: Триумф, 2001. - С. 32-33.
27.Агапов В.В., Долишний В.Н., Волчков A.C. Видеоассистированные внеплевральные вмешательства в лечении гнойных медиастинитов// Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. - Саратов: Триумф, 2001. - С. 33-34.
28.Волчков А С., Агапов В.В. Перфорация пищевода при злокачественных опухолях// Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сб. науч. работ. - Саратов: Триумф, 2001. - С. 56-57.
29.Агапов В.В. Принципы оперативного лечения больных с первичными гнойными медиастинитами// Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. регион, науч.-практ. конф. врачей хир. профиля. - Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т., 2002.-С. 5-6.
30.Агапов В.В. Распространенность и структура осложненных перфораций пищевода// Актуальные проблемы хирургии органов груди: Мат. всерос. конф. - СПб. - 2002. - С. 14- 15.
31. Агапов В.В. Принципы антибактериальной терапии гнойных медиастинитов// Хирургия-2002: Мат. все рос. конф. - М., 2002. - С. 256— 257.
32.Агапов В.В Принципы лечения больных гнойными медиастинитами с использованием видеоэндоскопических технологий// Эндоскопическая хирургия. —№1, 2002. - С. 3.
33.Агапов В.В Проблемы организации оказания неотложной помощи больным с редкими формами хирургической патологии// Хирургия-2002: Мат. всерос. конф. - М., 2002. - С. 307—308.
34 Агапов В.В. Принципы оперативного лечения больных с вторичными гнойными медиастинитами// Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. регион, науч.-практ. конф. врачей хир. профиля. - Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т, 2002.-С. 7-8.
35 Агапов В.В. Эмпирическая антибактериальная терапия при гнойных медиастинитах// Актуальные проблемы современной хирургии: Мат. региональной науч.-практ. конф. врачей хир. профиля. - Нальчик: Каб.-Балк. Ун-т. - 2002. - С. 8- 9.
36.Агапов В.В Организационные проблемы оказания неотложной хирургической помощи больным с редкими формами патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта// Проблемы гастроэнтерологии: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов. - 2002. - С. 6-7.
37 Агапов В В. Питательное обеспечение больных гнойными медиастинитами// Парэнтеральное и энтерапьное питание: Тр. Шестого междунар. конгр. - М. - 2002. - С. 15-16.
38.Агапов В.В, Слесаренко С.С. Лечение больных гнойными медиастинитами с использованием видеоэндосопических технологий// Тр. XX съезда хир. Украины. - Тернополь. - 2002. - С. 19-20.
39.Агапов В.В. Организационные проблемы оказания хирургической помощи больным с редкими формами хирургической патологии// Актуальные проблемы современной хирургии. Тр. междунар. хир. конгр.. - М. - 2003. -С. 252.
40.Агапов В.В. Эрозивные желудочные кровотечения при гнойных медиастинитах// Актуальные проблемы современной хирургии. Тр. междунар. хир. конгр. - М. - 2003. - С. 24.
41.Агапов В.В. Выбор препаратов для стартовой эмпирической антибактериальной терапии// Актуальные вопросы современной клинической медицины: Мат. обл. науч.-практ. конф. - Пенза. -2004.—С. 3.
42.Агапов В.В, Пшиков Т.Н. Объективные характеристики оперативного действия// Актуальные вопросы современной клинической медицины: Мат. обл. науч.-практ. конф. - Пенза. - 2004.—С. 3.
43 .Агапов В.В. Выбор препаратов для стартовой эмпирической антибактериальной терапии тяжелых форм хирургической инфекции// International Journal of Immunoreabilitation. - 2004. - № 1. - С. 7-8.
44 Савельева Г.А, Блувштейн Г.А, Агапов В.В. Роль ультразвуковых методов в диагностике заболеваний средостения// Визуализация в клинике. - 2004. -№24-25. - С. 56-59.
45 Слесаренко С.С, Агапов В В, Прелатов В.А. Медиастинит. Москва: ИД «Медпрактика-М», 2005. - 200 с.
Методические рекомендации, опубликованные по теме диссертации.
1. Агапов В.В., Волчков A.C. Диагностика перфораций пищевода и перфоративных медиастинитов. Методические рекомендации. - Саратов, 2002. -26 с.
2. Агапов В.В., Слесаренко С.С. Вторичные медиастиниты. Методические рекомендации. - Саратов, 2002. - 38 с.
3. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Послеоперационные медиастиниты. Методические рекомендации. - Саратов, 2002. - 48 с.
Подписано к печати 12 04.05 г Уел печ.л 2,0 Бумага офсетная Печать RIZO Гарнитура «Тайме» Тираж 100 экз
Отпечатано в ООО «ИПФ Печатный мир» г Саратов, ул. Комсомольская, 52. Тел 286-008,286-014.286-015
РНБ Русский фонд
2005-4 47964
(
\
1*8 I 5 ' 7
О 7 МАЙ 2605
Оглавление диссертации Агапов, Валерий Владимирович :: 2005 :: Москва
Введение С 4.
Глава 1. ГНОЙНЫЕ МЕДИАСТИНИТЫ: ПРИЧИНЫ 13 И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ (обзор литературы)
1.1. Первичные медиастиниты
1.2. Вторичные медиастиниты
1.3. Послеоперационные медиастиниты
1.4. Микробиология гнойных медиастинитов
1.5. Патологическая анатомия гнойных медиастинитов
1.6. Особенности патогенеза гнойных медиастинитов
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ 85 ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТОВ
3.1. Состояние проблемы и общие принципы диагностики
3.2. Клиническая диагностика
3.3. Возможности методов объективной диагностики
3.4. Особенности диагностики различных форм гнойных 125 медиастинитов
Глава 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ 139 МЕДИАСТИНИТОВ
4.1. Общие положения
4.2. Выбор оперативного доступа
4.3. Устранение источника медиастинита
4.4. Санация и дренирование средостения
Глава 5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ 178 МЕДИАСТИНИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
5.1. Медикаментозное лечение
5.2. Осложнения гнойных медиастинитов и возможности их профилактики
5.3. Мониторинг и ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде
Глава 6. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГНОЙНЫМИ
МЕДИАСТИНИТАМИ
Введение диссертации по теме "Хирургия", Агапов, Валерий Владимирович, автореферат
Воспаление клетчатки средостения — медиастинит — полиэтиологическое заболевание, при лечении которого врачи встречаются с трудно решаемыми проблемами.
Возникая как осложнение большого числа достаточно разнородных заболеваний, диагностических исследований, лечебных манипуляций, операций на органах шеи, груди и живота, медиастиниты могут встретиться в практике общих, торакальных и кардиохирургов, стоматологов, оториноларингогов, эндоскопистов, врачей других специальностей.
Первым врачом, распознавшим наличие гнойника в загрудинном пространстве, был Гален (160 г. до н.э.). Он произвел трепанацию грудины юноше, у которого медиастинит развился после тупой травмы груди. Указания на возможность развития гнойников в средостении имеются и в трудах других древних авторов, в частности Абу-Али ибн-Сины и Баронио. Авензоир ввел термин "медиастинит" и привел ряд симптомов этого заболевания. Буайе впервые более или менее четко дал описание клинической картины загрудинного гнойника.
В русской литературе первое описание "воспаления чрезгрудной преграды" содержалось в книге Г. Гума "Начальные основания врачебной науки", изданной в Петербурге в 1786 г.
Существенный вклад в развитие представлений о гнойных поражениях клетчатки средостения внес Н.И. Пирогов. Он выделил две формы гнойного воспаления клетчатки средостения — абсцесс и флегмону. Н.И. Пирогов показал возможные пути проникновения инфекции в средостение: из пищевода при разрывах последнего; вследствие ранений, особенно при нахождении в средостении пуль или иных инородных тел; и при распространении гнойного процесса вниз из клетчаточных пространств шеи [148]. Таким образом, он фактически подразделил ГМ на две основные группы, которые в наши дни обычно обозначаются как первичные и вторичные.
Адекватное лечения гнойного хирургического заболевания невозможно без знания топографической анатомии пораженной зоны и путей распространения гнойного процесса. В конце девятнадцатого — первой половине двадцатого века было проведено значительное количество исследований, посвященных изучению анатомии средостения. Однако, следует признать, что данные различных авторов по наиболее существенному для понимания особенностей течения гнойных процессов в средостении вопросу — об особенностях строения фасциальных образований медиастинума — оставались достаточно противоречивы. В последующие годы такие исследования проводились реже, хотя все точки над \ так и не были расставлены.
Начало формирования принципов хирургического лечения следует отнести к 1888 году, когда профессор Санкт-Петербургской военно-медицинской академии И.И. Насилов [134] впервые в мире предложил дорзальный доступ к заднему средостению, указав на возможность применения его и для лечения гнойных воспалительных процессов в этой зоне. Множество предложенных в последующем "оригинальных" дорзальных доступов к средостению, не имели сущностных отличий от предложения И.И. Насилова, но подчеркнули несомненную значимость исходной идеи.
Особое место в разработке хирургических методов лечения медиастинитов принадлежит выдающемуся русскому хирургу В.И. Разумовскому, предложившему методику трансколлярной медиастинотомии [161], наименее травматичную и наиболее распространенную до настоящего времени. А высказывание В.И. Разумовского "медиастинит должен быть наблюдаем чаще" следует признать справедливым и в наши дни.
Клинические сообщения по проблеме гнойного медиастинита до начала XX века, практически никогда не поднимались над уровнем единичных наблюдений, как правило, с неблагоприятным исходом. Существенно больше внимания рассматриваемой проблеме начинают уделять в 10-20-е годы двадцатого века. Причина этого заключалась в увеличении числа больных ГМ, вызванного в свою очередь ростом числа ятрогенных повреждений пищевода при выполнении диагностических и лечебных процедур с использованием предложенных в то время инструментов и приспособлений. Проблемам диагностики и лечения гнойных медиастинитов были посвящены работы И.П. Тихова (1916), В. Боголюбова (1927), Д.О. Крылова (1927), Neuhof (1936), Killian (1940), Б.В. Огнева (1947) и ряда других хирургов.
Среди значимых идей, выдвинутых в первой половине XX века и получивших развитие в последующие годы, особо выделяются предложенная в 1928 году фон Зейфертом методика дренирования гнойников средостения через пищевод и предложенная на рубеже 30-40-х годов методика трансдиафрагмального дренирования заднего нижнего средостения. Разработка и внедрение последней связана с именами А.Г. Савиных и Б.С. Розанова.
Итог изучения теоретических аспектов данной проблемы и определенным достижениям в лечении гнойных медиастинитов в первой половине XX века был подведен в книге А.Я. Иванова "Абсцессы и флегмоны средостения (медиастиниты)", которая вышла в 1959 году.
Наблюдающееся, начиная с пятидесятых годов двадцатого века существенное расширение диапазона и роста числа оперативных вмешательств на органах груди, привело к существенному росту интереса к проблеме послеоперационных медиастинитов.
Особую актуальность приобрела проблема гнойного воспаления клетчатки средостения в кардиохирургии. Причиной развития гнойных медиастинитов после операций на легких и пищеводе выступают, в основном, несостоятельности культей бронхов и швов пищевода. Такие медиастиниты редко имеют распространенный характер вследствие широкого вскрытия медиастинальной плевры во время первичного оперативного вмешательства. Напротив, медиастиниты после кардиохирургических вмешательств зачастую являются первичным осложнением, порой сводящим на нет результаты сложнейших блестяще выполненных оперативных пособий.
Среди исследователей, внесших существенный вклад в разработку вопросов диагностики и лечения, гнойных медиастинитов, нельзя не отметить несколько поколений хирургов, работавших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. С.С. Юдин, Б.С. Розанов, E.H. Попов, A.A. Герке, Б.Д. Комаров, H.H. Каншин, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина и другие исследователи многие годы разносторонне занимались этой сложной и малоблагодарной проблемой. А разработка H.H. Каншиным методики закрытого проточно-аспирационного дренирования средостения, позволившей существенно улучшить результаты операций при медиастинитах, явилась в какой-то степени переломным моментом в истории лечения данного заболевания. В работах учеников H.H. Каншина М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной были решены многие как чисто хирургические проблемы лечения перфорационных медиастинитов, так и вопросы медикаментозного лечения, детоксикации и иммунокоррекции.
Однако и в наши дни гнойный медиастинит остается заболеванием, при котором многие вопросы диагностики и лечения которого требуют дальнейшего уточнения, изучения и развития, прогноз крайне серьезен, а результаты лечения зачастую оставляют желать много лучшего.
Основные аспекты современного состояния проблемы гнойных медиастинитов могут быть сформулированы следующим образом.
Медиастиниты плохо диагностируются на ранних стадиях. Частично диагностические затруднения и ошибки объясняются недостаточными знаниями врачей по данному вопросу. Объективные причины диагностических проблем заключаются в скудности начальных проявлений медиастинита и часто наблюдающихся диссоциациях между выраженностью и распространенностью процесса в средостении и самочувствием больного, между данными клинического и рентгенологического обследований.
Медиастиниты тяжело протекают. Весьма затруднительно назвать другое хирургическое заболевание, которое с таким постоянством сопровождается развитием многочисленных и разнообразных жизнеугрожающих осложнений.
Медиастиниты часто заканчиваются фатально. Хотя частота неблагоприятных исходов при различных формах медиастинитов существенно отличается, мы не погрешим против истины, обозначив диапазон летальности при этом заболевании от 10 до 50 %.
Лечение медиастинитов очень дорого стоит. Так, стоимость лечения одного больного гнойным медиастинитом после кардиохирургической операции, составляет по различным оценкам от 20 ООО до 60 ООО долларов США и, в среднем, в 2,8 раза превышает стоимость лечения аналогичного пациента с неосложненным течением послеоперационного периода [505].
Хотя медиастинит безусловно редкое заболевание, согласно сообщениям в отечественной и мировой хирургической литературе абсолютное число больных медиастинитами не снижается и нет никаких объективных оснований рассчитывать на то, что эта ситуация изменится в ближайшее время.
Вышеперечисленные обстоятельства и явились побудительным мотивом для настоящей работы, целью которой являлось улучшение результатов лечения больных с различными формами гнойного воспаленияу клетчатки средостения.
Задачами исследования были определены:
1. Изучить распространенность различных форм гнойного воспаления клетчатки средостения.
2. Разработать классификацию гнойных медиастинитов, наиболее отвечающую реальным потребностям клиники.
3. Изучить типологию и разработать классификацию диагностических ошибок, допускаемых на различных этапах оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
4. Разработать алгоритмы обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях,
5. Разработать методику внеплеврального видеоассистированного дренирования средостения при распространенных формах гнойных медиастинитов.
6. Усовершенствовать методологию мониторинга течения раневого процесса у больных гнойными медиастинитами
7. Разработать протоколы ведения больных гнойными медиастинитами в послеоперационном периоде.
8. Разработать принципы организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами.
Научная новизна.
Предложена оригинальная клиническая классификациям гнойных медиастинитов. Разработана классификация причин диагностических ошибок при гнойных медиастинитах. Разработана методика внеплеврального видеоассистированного оперативного вмешательства при распространенных формах гнойных медиастинитов. Уточнены возможности ультразвуковой сонографии в качестве метода контроля течения раневого процесса в средостении. Разработаны принципы организации оказания медицинской помощи больным с редкими формами острой хирургической патологии (на примере гнойных медиастинитов).
Практическая ценность.
Разработаны алгоритмы действий (стандарты обследования) при ряде типичных клинических ситуаций, возникающих у больных, у которых подозревается гнойный медиастинит. Разработаны инструменты для выполнения внеплевральных вмешательств на средостении при распространенных формах гнойных медиастинитов. Разработан протокол ведения больных ГМ в послеоперационном периоде, включающий программу мониторинга течения послеоперационного периода и программу раннего выявления возможных осложнений. Разработаны нормативные документы для организации групп специализированной помощи больным редкими формами хирургической патологии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии Клинической больницы №3 СГМУ, городского центра торакальной хирургии ММУ «Городская клиническая больница №2» им. В.И. Разумовского, отделения торакальной хирургии Областной клинической больницы г. Саратова, что подтверждено соответствующими документами. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии лечебного факультета и хирургии факультета повышения квалификации и постдипломпой подготовки специалистов Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседаниях Саратовского хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого в 1996, 2000, 2003 годах, I Белорусском международном конгрессе хирургов в Витебске в 1996 г., межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья «Ошибки и опасности в хирургии» в Пензе в 1997г., II Российской конференции по эндоскопической хирургии в г. Москве в 2002 г., Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» в 2000г., 3 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов в Москве в 2003г. Апробация работы по месту выполнения проведена на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, хирургии ФПК и ППС СГМУ, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них - 19 в центральной печати, 3 - в зарубежной печати, 1 монография.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Гнойный медиастинит остается крайне тяжелой и жизнеугрожающей формой острой хирургической патологии, распространенность которой на протяжении многих лет остается стабильной с умеренно выраженной тенденцией к нарастанию.
2. Основной причиной неблагоприятных исходов у больных гнойными медиастинитами является несвоевременность выполнения оперативных вмешательств, обусловленная в свою очередь диагностическими ошибками на всех этапах оказания медицинской помощи.
3. Использование предлагаемых стандартов обследования больных с подозрением на гнойное воспаление клетчатки средостения в типичных клинических ситуациях позволяет сократить сроки диагностики гнойных медиастинитов.
4. Применение методики видеоассистированной санации средостения позволяет осуществлять адекватные оперативные пособия из внеплевральных доступов при распространенных формах гнойных медиастинитов.
5. Использование предлагаемых протоколов ведения больных гнойными медиастинитами позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих осложнений и послеоперационную летальность.
6. Использование системы мониторинга течения послеоперационного периода у больных гнойными медиастинитами позволяет обеспечить раннее выявление послеоперационных осложнений в случае из возникновения.
7. Реализация принципов организации оказания медицинской помощи больным гнойными медиастинитами позволяет увеличить частоту направления в специализированный стационар больных с подозрением на гнойный медиастинит и, как следствие, увеличить частоту ранней диагностики данного заболевания.
Объем и структура работы.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 309 страниц машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 652 источника, в том числе 230 отечественных и 422 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение гнойных медиастинитов"
226 ВЫВОДЫ
1. Заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами на протяжении многих лет колеблется в диапазоне 0,15 - 0,6 на 100 ООО человек в год и имеет тенденцию к медленному нарастанию. При этом соотношение между первичными и вторичными формами гнойного воспаления клетчатки средостения на протяжении многих лет остается достаточно постоянным — 2:1.
2. Частота диагностических ошибок у больных ГМ достигает 90% и обусловлена прежде всего недостаточным знанием врачами как клинических проявлений заболевания, так и принципов его диагностики.
3. Применение стандартов обследования больных с подозрением на гнойный медиастинит позволяет сократить сроки диагностики и существенно снизить частоту диагностических ошибок.
4. Использование специальных приспособлений и видеоподдержки позволяют осуществить санацию и дренирование медиастинальных гнойников любой локализации и протяженности из внеплевральных доступов.
5. Выполнение оперативных вмешательств из внеплевральных доступов с видеоподдержкой позволяет улучшить результаты лечения больных ГМ за счет снижения травматизма вмешательства и повышения качества санации и дренирования гнойных полостей.
6. Ведение больных ГМ в послеоперационном периоде в соответствии с разработанным протоколом позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и благодаря этому улучшить результаты лечения.
7. Снижение заболеваемости ГМ и существенное улучшение результатов лечения возможно только при реализации комплекса организационных мероприятий, включающего в себя: Создание системы оперативного мониторинга за больными
Организация системы обучения и повышения квалификации специалистов
Подготовка и утверждение региональных стандартов обследования и протоколов ведения больных Создание групп специализированной помощи в составе региональных лечебно-консультативных и организационно-методических центров
Организация системы взаимодействия региональных центров с лечебными учреждениями 1 и 2 уровней с одной стороны с одной стороны и с федеральными головными учреждениями с другой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Вопросы причин возникновения, диагностики и лечения гнойных медиастинитов должны быть включены в курс обучения студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений; и постдипломной подготовки врачей^ всех хирургических < специальностей, анестезиологов, врачей общей практики.
2. Организация медицинской, помощи . больным; гнойными-медиастинитами как и другими: социально; значимыми редкими формами хирургической патологии должна быть построена как строгая система, осуществляемая специализированными центрами и работающими на их базе группами специализированной помощи.
3. Лечение больных с гнойными; медиастинитами должно осуществляться в лечебных учреждениях, оказывающих специализированную помощь, больным с различными формами гнойной торакальной; патологии. При невозможности транспортировки лечение должно осуществляться: под руководством и при непосредственном участии- специалистов, располагающих значительным собственным опытом работы с этим контингентом больных.
4; Обследование больных с подозрением: на гнойный медиастинит должно проводиться по специально разработанным алгоритмам и основываться на раннем применении методов, позволяющих; в максимально короткие сроки подтвердить или исключить диагноз ГМ. К таковым относятся полипозиционное рентгенологическое исследование груди; по показаниям - рентгеноскопия пищевода с; дачей контраста, фибоэофагоскопия; торакоскопия; лабораторное исследование содержимого плевральных полостей;, при возможности -компьютерная.томография -груди. . '
5. Лечение больных ГМ должно- складываться- из устранения источника заболевания, радикальной санации и адекватного дренирования гнойных полостей, рациональной антибактериальной, иммунотропной и дезинтоксикационной терапии, полноценной посиндромной коррекции возникающих нарушений деятельности различных органов и систем и проведения комплекса мероприятий по предупреждению наиболее распространенных местных и системных осложнений.
6. Устранение источника заболевания при первичных ГМ достигается мероприятиями исключающими возможность попадания содержимого пищевода в клетчаточные пространства средостения. В зависимости от конкретных обстоятельств могут быть использованы способы с отказом от устранения дефекта, вмешательством на пищеводе с ушиванием дефекта или удаление пищевода.
7. Вмешательство на пищеводе с ушиванием дефекта при ГМ целесообразно при наличии значительного дефекта в средне- или нижнегрудном отделе пищевода в ранние сроки с начала заболевания при отсутствии существенных воспалительно-некротических изменений пищеводной стенки в зоне дефекта. Выполняя данное вмешательство, хирург должен четко осознавать высокий риск развития несостоятельности, принять меры для обеспечения возможно ранней диагностики этого осложнения и осуществить страховочное дренирование соответствующей зоны.
8. Удаление пищевода при гнойном медиастините показано при тяжелых и обширных повреждениях с массивной травматизацией пищеводных и околопищеводных тканей вне зависимости от выраженности и распространенности гнойного процесса в медиастинальной клетчатке на момент оказания оперативного пособия. Кроме того операция Добромыслова-Торека показана при неэффективности первичного органосохраняющего вмешательства на пищеводе при некупирущемся гнойном процессе в средостении.
9. Устранение источника вторичных гнойных медиастинитах тонзилогенной и одонтогенной природы должно включать вскрытие и дренирование затеков в соответствующие клетчаточные пространства головы и шеи с открытым ведением ран. Удаление причинной миндалины или причинного зуба при первичном оперативном вмешательстве как правило не целесообразно.
10.Оперативное вмешательство по поводу гнойного медиастинита при заинтересованности клетчаточных пространств шеи обязательно должно включать в себя ревизию окологлоточного клетчаточного пространства и верхних отделов превертебрального клетчаточного пространства.
11.При выборе способа дренирования клетчаточных пространств средостения преимущества следует отдавать внеплевральным подходам, позволяющим уменьшить травматизм оперативного вмешательства и снизить вероятность развития легочно-плевральных воспалительных и деструктивно-воспалительных осложнений.
12.Для расширения возможностей шейных внеплевральных доступов необходимо использовать специальные устройства для санации средостения и проведения дренажей.
13.Применение видеоподдержки при выполнении внеплевральной санации и дренирования клетчаточных пространств средостения позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства, качество санации и адекватность дренирования гнойных полостей.
14.При отсутствии возможности осуществления интраоперационного видеоконтроля и послеоперационной видеоульнероскопии для оценки эффективности санации гнойных полостей в послеоперационном периоде, особенно при сохранении проявлений гнойной интоксикации, необходимо прибегать к динамической ульнерографии с введением водорастворимых контрастов. Нечеткость контуров гнойной полости и увеличение ее размеров являются признаками неэффективности проводимого лечения и основаниями для его коррекции.
15.Эмпирическую антибиотикотерапию при ГМ протекающих как банальный нагноительный процесс следует проводить по принципу эскалации с использованием в качестве стартовой комбинации цефалоспорина III поколения с метронидазолом и аминогликозидом.
16.Эмпирическую антибиотикотерапию при ГМ протекающих по типу некротизирующего фасциита следует проводить по принципу деэскалации с использованием в качестве стартовых препаратов карбапенемов или гликопептидов.
17.При неэффективности антибактериальной терапии лечение больного ГМ должно быть дополнено антифунгальными препаратами.
18.При тяжелом течении ГМ иммунотропная терапия с использование современных средств пассивной иммунизации (таких как пентаглобин, сандоглобулин и т.п.) является обязательным компонентом лечения.
19.Обеспечение возможности энтерального зондового питания больных является одной из основных задач, которая должна решаться с самого начала лечения.
20.Больным ГМ должен быть обеспечен тщательный сестринский уход, являющийся одной из основных составляющих успешного лечения.
21.Ведение больных ГМ в послеоперационном периоде должно включать в себя специальную программу мониторинга. Поскольку вероятность развития осложнений весьма высока регулярное применение клинических и параклинических методов исследований должно обеспечить их раннее выявление.
22.Больные ГМ в послеоперационном периоде нуждаются в тщательной коррекции гемореологических расстройств с целью предупреждения развития ДВС-синдрома.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Агапов, Валерий Владимирович
1. Абакумов М.М. Механические повреждения пищевода: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1979. - 40 с.
2. Абакумов М.М., Бармина Т.Г., Ишмухаметов А.И. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике медиастинита // Хирургия. -2002.- №7.-С. 9-12.
3. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Неотложная хирургия пищевода // Хирургия. -1992. № 4. - С. 3-8.
4. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Повреждения пищевода при интубации трахеи //Вестник хирургии. 1978. -№7. - С. 118-120.
5. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Повреждения пищевода при кардиодилатации // Хирургия. 1978. - №8. - С. 110.
6. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Кудрявцев С.Н. Аррозивные кровотечения как осложнения гнойного медиастинита // Хирургия. -1985. -№5. С. 118- 121.
7. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Чубабрия И.Г. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одонтогенном гнойном медиастините // Советская медицина. -1991. №10. - С. 30-33.
8. Абакумов М. М., Сапожникова М.А. Интрамуральные абсцессы пищевода // Вестник хирургии. 1981. - №10. - С. 22-24.
9. Абакумов М.М., Погодина А.Н., Григорьев Н.И. и др. Роль иммунотерапии при лечении гнойного медиастинита // Вестник хирургии. -1984.-№3.-С. 13-16.
10. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии. M.-JL: Медгиз, 1946.
11. Август K.B. Разрыв пищевода и легкого струей сжатого газа // Суд. мед. эксперт. -1959. №4. - С. 53.
12. Авилова О.М., Гетьмаи В.Г. Диагностика и лечение спонтанных разрывов пищевода // Вестник хирургии 1986. - №3. - С. 56-60.
13. Акинчев JI.H. Случай изолированного разрыва стенки пищевода струей кислорода // Вестник хирургии. 1957. - №6. - С. 114-116.
14. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М. и соавт. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - № 5-6. - С. 911.
15. Алиев A.A., Жураев Ш.Ш., Потапов В.А. Диагностика и лечение повреждений пищевода. Алма-Ата: Гылым, 1991. - 160 с.
16. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. Киев: Государственное мед. изд-во УССР, 1958. - 727 с.
17. Аннакурбанов A.A., Наумов Г.П. Медиастинит как осложнение инородиого тела пищевода // Вестник оториноларингологии. -1993. -№4. С. 49-50.
18. Артюх Д.Ю., Молодцова В.П. Ларингобронхофиброскопия в диагностике и лечении острого гнойного медиастинита // Клинич. медицина. 1996. -№ 1.-С. 40-42.
19. Багдонас Э.З., Вильчинскас А.И., Богушявичус А.М. Методы и результаты лечения гнойного медиастинита // Грудная хирургия. -1982. -№3. С. 65-67.
20. Бажанов H.H., Арион В.Я., Сысоева О.П., Круглякова Е.П. Тактивин в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. 1996. - №2. - С. 31-33.
21. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л.: Медицина, 1983. - 408 с.
22. Бакулев А.Н., Колесникова P.C. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения. М.: Медицина, 1967. - 264 с.
23. Бебия Н.В. Инородные тела и травмы пищевода // Неотложная хирургия груди / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.: Логос, 1995. - С. 113-128.
24. Белоконев В.И., Замятин В.В., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение повреждений пищевода. Самара: Перспектива, 1999. - 160 с.
25. Белоконев В.И., Измайлов Е.П., Варламов H.A. и др. Ошибки и опасности при лечении больных с шейным медиастинитом // Ошибки и опасности в хирургии: Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. Пенза, 1997 —С. 19-20.
26. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 1965.-364 с.
27. Вернадский Ю.И., Заславский Н.И., Вернадская Г.П. Гнойная челюстно-лицевая хирургия. Киев: Здоровья, 1983. - 248 с.
28. Бисенков Л.Н., Шанин Ю.Н., Сингаевский С.Б. Хирургические основы реабилитации раненых в грудь // Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина. СПб.: Специальная литература, 1997. - С. 535-581.
29. Блашенцева С А. Комплексная диагностика острых и хронических нагноительных заболеваний легких и плевры: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Самара, 1994. - 23 с.
30. Богомолова Н.С., Пхакадзе Т.Я., Иванов В.А. Послеоперационная инфекция в кардиохирургии. Микробиологические и эпидемиологическиеаспекты //Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Материалы. СПб., 1998. - С.78.
31. Боенко С.К., Лозицкая В.И., Шварцман А.Я. Флегмоны и абсцессы парафарингеального пространства у больных после тонзиллэктомии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1978 . -№4. С. 57-61.
32. Бородин И.М. Опасности и осложнения операции реканализации пищевода и кардии при неоперабельном раке // Вестник хирургии 1967. -№3. - С. 120-123.
33. Бубеев H.A. Перфорационный медиастинит у детей с рубцовым стенозом пищевода (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 24 с.
34. Букава Г.В., Васина Т.А., Никулина В.П. и соавт. Комплексная антибактериальная иммунная терапия при гнойно-септических хирургических заболеваниях // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Материалы. СПб., 1998. -С.79-80.
35. Быстренин A.B. Хронический гнойный средний отит, осложненный обширной флегмоной шеи // Вестник отриноларингологии. 1985. - №3. - С. 79-80.
36. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Чиссов В.И. Повреждения пищевода при бужировании // Хирургия. 1976. - №4. - С. 83-88.
37. Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И. Осложнения фундопликации по Ниссену при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник хирургии. 1992. - №2. - С.225-230.
38. Величенко В.М., Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г. Осложнения ваготомии и их профилактика // Хирургия. -1987. №5. - С. 104-108.
39. Вилявин Г.Д., Графская Н.Д., Тимофеева Т.А., Котовский А.Е. Лечение кадиоспазма кардиодилатацией // Хирургия. -1978. №8. С. 27-32.
40. Вишневский A.A., Адамян A.A. Хирургия средостения. М.: Медицина, 1977. - 400 с.
41. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М., 1956. - 632 с.
42. Волобуев H.H. Атипичное течение медиастинита // Грудная хирургия. 1976.-ЖЗ.-С.107-108.
43. Волобуев H.H., Чемодуров Н.Т., Захарьян А.Л. и соавт. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения ваготомии // Хирургия. 1995. - №6. - С. 38-40.
44. Володина Г. И., Максимов А. П., Гилязутдинов И. А., Ларюкова Е. К. Дифференциальная диагностика первично-медиастинальной формы лимфогранулематоза // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. - № 1.-С. 19-20.
45. Волчков A.C. Перфорация пищевода как осложнение интубации трахеи // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. -Саратов, 1995. -С. 47-48.
46. Волчков A.C. Диагностика и лечение перфораций пищевода: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2000. - 24 с.
47. Волчков A.C. Перфорации пищевода // Основные направления хирургической школы К.И.Мышкина: Сб. науч. тр. Саратов, 1996. -СЛ1-21.
48. Волчков A.C. Повреждения пищевода при ранениях шеи // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. Саратов, 1995. - С. 48-49.
49. Выренков Ю.Е. Лимфатическая система головы и шеи / В кн. Атлас онкологических операций. -М.: Медицина, 1987. С. 69-79.
50. Гагушин В.А. Оперативное лечение панкреонекрозов // Хирургия. 1991. — №2. — С. 110-113.
51. Галина Д.Х., Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Поиск ассоциаций микроорганизмов в этиологии послеоперационных инфекционныхосложнений у кардиохирургических больных // Сердечно-сосудистые заболевания. Вестник НЦССХ им. А.Н.Бакулева. 2000. - №2. - С.239.
52. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Инфекции и антимикробная терапия. -2000. -№1. С. 24-30.
53. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. - 416 с.
54. Губин М. А., Гирко Е. И., Харитонов Ю.М. Диагностика и лечение одонтогенного медиастинита // Вестник хирургии 1996. - № 3. - С. 12-15.
55. Губин М.А. Диагностика и лечение острых прогрессирующих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи и их осложнений: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1987. - 36 с.
56. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Елькова Н.Л. и соавт. Синдром эндогенной интоксикациии и тактика детоксикационной терапии в лечении гнойных заболеваний лица и шеи //Стоматология. 1996. - №4.- С. 23-26.
57. Давыдов М.И., Рындин В.Д., Стилиди И.С. и соавт. Лечение хирургических осложнений после операции при раке пищевода и кардиоэзофагеального перехода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993,- №4-С. 46-49.
58. Добровольский С.Р., Перельман М.И. Дефекты диагностики как причина летальных исходов в торакальной хирургии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1995. - №4. - С. 61-62.
59. Долгоруков М.И. Лечение ятрогенной травмы пищевода // Вестник хирургии. 1992.-№3.-С. 327-331.
60. Долгоруков М.И., Лабазанов М.М., Павелец К.В. Поздние осложнения в антеторакальном искусственном пищеводе //Вестник хирургии. № 9-10. - С. 277.
61. Драгомирецкий В.Д. Паратонзиллит. Киев: Здоровья, 1982. - 63 с.
62. Древняк Н.С., Чернов Д.Е. Окологлоточный абсцесс, развившийся после тонзиллэктомии, осложнившийся флегмоной шеи, грудной клетки и шейным медиастинитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1988,-№6.-С. 54-55.
63. Дробышев В.Д., Волынин А.И., Агапов B.C., Сашнина Т.И. Показания к применению тактивина в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области // Стоматология. 1996. - №4. — С. 27-30.
64. Дьяченко П.К., Галкин В.В. Метод определения и классификация хирургического риска // Вестник хирургии. 1975. - №7. - С.75-80.
65. Дяченко Ю.В. Микробиологические аспекты патогенеза и лечения стафилококковой инфекции в стоматологии: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Киев, 1982. - Зб.с.
66. Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И. Хирургическая анатомия средостения. М.: Медгиз, 1961. - 107 с.
67. Енин И.П. Вторичные верхние медиастиниты в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 1991. - №3. - С. 48-52.
68. Ермаков Ю.В., Гейн В.В., Смышляева И.В., Микрюкова О.В., Малых Н.Н. Острый гнойный медиастинит у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - №10. - С. 88-90.
69. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб.: Логос, 1995. - 304 с.
70. Жвавый Н.Ф., Ситко Л.А., Полещук В.В., Бочарников Е.С. Топографоанатомическое обоснование вариантов хирургического лечения острого медиастинита у детей в возрастном аспекте // Вестник хирургии. -1992.-№3.-С. 308-312.
71. Ждановский В.И. Гастростомия: Обзор литературы // Хирургия. -1971.-№3.-С. 138-142.
72. Жупан В.Ф., Берлин Л.Б., Минченко А.Н. Применение цианакрилатного клея МК-6 при лечении ранений пищевода // Вестник хирургии.-1983. -№3.-С. 93-95.
73. Жураев Ш.Ш., Телеуов М.К., Иманбаев М.Б. Лапароскопическая гастростомия при лечении повреждений пищевода // Осложнения лапароскопической хирургии. М., 1996. - С. 243-244.
74. Забелин A.C., Милягин В.А., Учай Л.И. Влияние эндогенной иннтоксикации на ссостояние печени у больных флегмонами лица и шеи // Стоматология. 1999. - №2. - С. 33-35.
75. Зайцев B.C., Стебельский A.C. Наблюдение заглоточного абсцесса у больного в пожилом возрасте // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1978. - №4. - С. 99-100.
76. Залевский A.A. Новый внеплевральный доступ к заднему средостению при гнойном медиастините // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - №3. - С. 50-52.
77. Захаров Ю.С. Диагностика контактных медиастинитов при некротических флегмонах шеи // Советская медицина. 1991. - № 3. -С. 69-71.
78. Захаров Ю.С. Причины поздней диагностики контактных медиастинитов при некротических флегмонах шеи // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1991.-С. 123124.
79. Зубарев Л.Н., Синенченко Г.И., Кобак М.Э., Лыткина С.И. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Осложнения и опасности // Вестник хирургии. -1998. №5. - С. 100-104.
80. Иванов А.И., Киселев A.C. Болезни пищевода // Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей / Крылов A.A., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И.// JL: Медицина, 1988. - С. 75-89.
81. Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения (медиастиниты).- Л.: Медгиз, 1959. 148 с.
82. Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М.: Медицина, 1973.- 344 с.
83. Казимиров Л.И., Крюков В.И., Горохов A.M. О диагностике и лечебной тактике при осложнениях в процессе удаления инородных тел пищевода у детей // Вестник хирургии. 1990. - №3. - С. 84-87.
84. Калмин О.В. Фасции и клетчаточные пространства головы и шеи: Учебно-методические рекомендации. Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 1995. -48 с.
85. Каншин H.H., Погодина А.Н. Чреспищеводное эндоскопическое дренирование средостения при перфорационном медиастините // Вестник хирургии.- 1983. №2. - С. 24-27.
86. Карандашов В.И. Патогенез, клиника и лечение одонтогенных разлитых гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1988. - 42 с.
87. Карандашов В.И., Шейнберг В.М., Абакумов М.М. и др. Особенности клиники и лечения одонтогенных гнойных медиастинитов // Стоматология. 1986. - №1. - С. 45-48.
88. Каримов Ш.И., Наджимутдинов К.А., Ахметов P.M. Оценка поглотительно-выделительной функции печени при перитоните у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1990. - №3. - С. 92-95.
89. Коваленко П.П., Чепурной Г.И. Хирургическое лечение термических повреждений пищевода и бронхов // Хирургия. -1985.— №12.- С. 110-111.
90. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. — М.: Медгиз, 1967. 428 с.
91. Когосов Ю.А., Менгибовский Ю.Г., Мельник В.М. Осложнение трахеостомии анаэробным медиастинитом и двухсторонним пиопневмотораксом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1983 №2.-С. 82-83.
92. Кожаханов К.К., Бубеев H.A., Джаксон B.JI. и др. Перфорационный медиастинит у детей // Вопросы детской травматологии. Алма-Ата, 1985. -С. 77-81.
93. Козлов В.А. Одонтогенные контактные медиастиниты: Учебное пособие. -Л., 1989,- 15 с.
94. Козлов М.А. Прободение пептической язвы пищевода в заднее средостение у больного с язвенным стенгозом привратника // Хирургия. -1962. №3. - С.120-121.
95. Колесников И.С., Смирнова А.П. Ранения средостения и его органов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. -М., 1950. -Т.9.-С. 424-488.
96. Колкин Я.Г., Вечерко В.Н., Паниотов А.П. и др. Лечение медиастинита //Хирургия. 1995. -№3. -С. 44-46.
97. Колос А.И., Гудым С.И., Голомбец И.И., Москаиди В. Л., Нугайбекова Р.Я. Хирургическое лечение и интенсивная терапия разлитогогнойного медиастинита осложненного пиопневмотораксом ивнутрикишечным кровотечением // Грудная хирургия. -1984. №6. - С. 9395.
98. Комаров Б.Д., Каншин H.H., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М., 1981. - 176 с.
99. Костюченко A.JL, Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. СПб., Фолиант, 2000. -448 с.
100. Кошелев В.Н., Фортушнова Н.Д. Периодические кровотечения при прорывах аневризмы аорты в бронхи и пищевод // Советская медицина. -1967.- №6.-С. 133.
101. Крастин О. А. Профилактика и лечение послеоперационного гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита у больных ревматическими пороками сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1989.-34 с.
102. Крастин O.A., Грабар JI.E., Коростылев А.Н.и соавт. Гнойно-септические осложнения после протезирования клапанов сердцау больных ревматическими пороками сердца // Вторая Всесоюзная конференция "Хирургический сепсис". Тула, 1989. -С. 168-169
103. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименкова. Л.: Медгиз, 1951. - 796 с.
104. Кручинский Г. В., Корсак А. К., Мышковский В. А., Рынейский С. П. Опыт диагностики и лечения вторичного одонтогенного медиастинита // Стоматология. 1989. -№ 6. - С. 15-17.
105. Кудинова Е.С. Септико-метастатические осложнения при фурункулах и карбункулах лица // Стоматология. -1999. №3. - С. 22-25.
106. Лабазанов М.М. Сочетанное ранение пищевода и трахеи, осложненное медиастинитом с массивным аррозивным кровотечением // Вестник хирургии. 1996. - №1. - С. 90.
107. Левин O.A. Хирургия средостения / В кн. Э.Р.Гессе, С.С.Гирголава, В.Л.Левита, В.А.Шаака. Частная хирургия // Т.1. - М.: Госиздат, 1937. - С. 633 - 643.
108. Лепилин A.B., Галкина Т.С. Травматический остеомиелит нижней челюсти, осложненный медиастинитом // Стоматология. 1988. - №5. - С. 77.
109. Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт, Изд-во Академии наук Венгрии. 1982. - 1118 с.
110. Лопухин Ю.М., Желтиков Н.С. Хирургическая анатомия груди // Атлас грудной хирургии / Под ред. Б.В. Петровского: В 2-х тт. Т.1.— М.: Медицина, 1971. - С. 9-74.
111. Лукомский Г.И., Березов Ю.Е. Эндоскопическая техника в хирургии. -М.: Медицина, 1967. -399 с.
112. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. Медиастиноскопия. М.: Медицина, 1971. - 152 с.
113. Макаров A.A., Перец В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика острых передних медиастинитов у кардиохирургических больных после стернотомий // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии. СПб., 1994. - С. 154-156.
114. Малышев В.Д., Бочаров В.А., Максимов Б.П. Эффективный транспорт кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями // Анестезиология и реаниматология. 1980. - №2. - С. 2023.
115. Мамаев А.Д., Горфинкель И.В. Ранения шеи // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. Саратов, 1995. -С. 143-144.
116. Мамонтов A.C., Киселева Е.С., Беневский А.И. Комбинированное лечение рака верхней трети пищевода // Советская медицина. -1991.- № 10. -С. 65-68.
117. Маслов В.И., Малышев В.Е., Ефремов С.И. и соавт. Лечебная тактика при ранениях и разрывах пищевода // Раневой процесс в хирургиии военно-полевой хирургии: Межвуз. сб. науч. тр. Саратов, 1996. - С. 254255.
118. Матчин A.A. Гнойный медиастинит у больного с переломом нижней челюсти // Стоматология. 1983. - №3. - С. 84-85.
119. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Эндоскопическая коррекция Рубцовых стенозов пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов // Вестник хирургии. 1990. - №5. - С. 99-100.
120. Миронов А.Ю., Пашков Е.П., Черноглазова Е.М. Видовой и количественный показатели микрофлоры при флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология. 1988. - №5. - С. 42-43.
121. Мирошников Б.И., Белый Г.А. Повреждения пищевода // Вестник хирургии. 1998. - №6. - С. 68-71.
122. Мирошников Б.И., Королев М.П., Ельсиновский В.И., Федотов JI.E. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода // Вестник хирургии. -1994.- №3-4.-С. 10-13.
123. Митюк И.И., Луцкер А Б., Попов В.И., Полянчук М.А. Повреждения пищевода, осложненные гнойным медиастинитом // Общая и неотложная хирургия: Респ. межвед. сб. МЗ УССР / Редкол.: В. Т. Зайцев (отв. ред.) и др.// -Вып.21. Киев, 1970.-С. 98-101.
124. Моисеенко B.C. Применение гемосорбции в интенсивной терапии гнойно-септических процессов у стоматологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 1993. - 24 с.
125. Монин М. И., Пудовиков С. С., Топалов К. П. Тактика хирурга при остром гнойном медиастините // Клиническая хирургия. -1988. -№10.-С. 9-11.
126. Насилов И.И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди // Врачебная газета. 1988, 23 июля. - №9.
127. Науменко В.Н., Демченко П.С., Моряк О.Ю. и др. Диагностика и лечение гнойного медиастинита // Клиническая хирургия. -1991. № 10.-С. 25-27.
128. Нестеренко Ю.А., Климинский И.В., Ступин В. А. Осложнения селективной проксимальной ваготомии// Хирургия.-1985.- №2.- С.95-96.
129. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. Повреждения груди // Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. М.: ГЕОТАР, 1996. - С. 355-370.
130. Оксененко В.И., Стройкин В.И. Инородное тело в мягких тканях шеи, внедрившееся из пищевода и осложнившееся шейным медиастинитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1990. - №4. - С. 67-68.
131. Островский Ю.П., Чеснов Ю.М., Скорняков В.И. и соавт. Лечение медиастинитов после операций на сердце // Вестник хирургии. 1996. -№3. - С. 65-66.
132. Панин В.И. ГБО в комплексном лечении больных медиастинитом // Гипербар. физиология и медицина. -1995. №3. - С. 28-30.
133. Патогенез, клиника, диагностика и лечение одонтогенных гнойных медиастинитов: Метод, рекомендации МЗ РСФСР / Разраб. Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского: Сост.: В. И. Карандашов, А. Н. Погодина (Утв. 27.09.88 г.) // М., 1989. - 29 с.
134. Пашутин С.Б., Зиновьева Т. Д.,Цыганкова Л.Г.,Смирнова В.И. Профилактика инфекционных осложнений даларгином у кардиохирургическмх больных // Хирургия. 1993. - № 11. - С. 55-59.
135. Петров В.В., Герасимов A.A., Липатова В.А. Уровень средних молекул в определении степени интоксикации у больных с гнойными ранами // Вестник хирургии. 1993. - № 3-4. - С. 34-38
136. Петровский Б.В. Хирургия средостения. М.: Медгиз, 1960. -252 с.
137. Пилипчук Н. С. Болезни органов средостения: Лекция // Пробл. туберкулеза. -1990. № 2. - С.56-60.
138. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов P.M. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций // Анестезиология и реаниматология. -1999. -№3. С. 61-67.
139. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии.-Ч. 1. -М.: Медгиз, 1941.-С. 121-336.
140. Погодина А.Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений пищевода и их последствий: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1989. - 32 с.
141. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Механические проникающие повреждения пищевода // Хирургия. 1998. - №10. - С. 20-24.
142. Погодина А.Н., Друзденко O.A. Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных с проникающими механическими повреждениями пищевода // Новое в хирургии: Тезисы докладов. Пенза, 1992. - С. 48-49.
143. Погосян М.Г., Сальникова Э.А., Селин В.Л. Огнестельное ранение шеи, осложнившееся медиастинитом и кровотечением // Вестник оториноларингологии. 1985. - №3. - С. 83-84.
144. Подгорбунский М.А., Шраер Т.И. Проникающие повреждения и перфорации грудного отдела пищевода. -Кемерово, 1970.-291 с.
145. Полещук В.В. Способ и устройство для дренирования средостения в комплексном лечении гнойного медиастинита у детей // Новые технические средства в хирургии: Сб. науч. тр., Омский гос. мед. ин-т / Под общ. ред. Л. В. Полуэктова. -Омск, 1987. -С.71-77.
146. Полещук В.В., Пономарев В.И. Дренирование средостения и проведение местной детоксикации в комплексном лечении гнойного медиастинита у детей // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1989. -С. 71-72.
147. Полищук С.М. Наружный свищ пищевода как осложнение струмита // Клиническая хирургия. 1964. - №2. - С. 86.
148. Пономарев А. А., Курыгин А. А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. -М.: Медицина, 1987. 232 с.
149. Попов Е.Н. Острые медиастиниты при травмах пищевода инородными телами и инструментами: Автореф. дис. . канд. мед наук. -М., 1955.
150. Потапова О.В. Осложнения при инородных телах пищевода и их профилактика // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1978. -№3.-С. 48-51.
151. Прохоров В.М., Ребеко В.Я. Перфорации пищевода при химических ожогах и рубцовых сужениях // Здравоохранение Белорусии. — 1972. — №10. — С. 13-16.
152. Разумовский В.И. Хирургические наблюдения. Случай острого гнойного медиастинита (mediastinitis acuta purulenta postica) вследствие огнестрельного ранения пищевода с исходом в выздоровление // Летопись русской хирургии. -Кн.2. 1899. - С. 199-208.
153. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. М.: Медицина, 1990.-592 с.
154. Робустова Т.Г., Губин М.А., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И. Диагностика и лечение контактного одонтогенного медиастинита // Стоматология. 1996. - № 6. - С. 28-32.
155. Розанов Б.С. Инородные тела и травмы пищевода и связанные с ними осложнения. -М.: Медицина, 1961.- 163 с.
156. Рузин Г.П., Грищук И.А., Андрусяк И.М., Кищук П.Д. Одонтогенная анаэробная газовая гангрена челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1993.-№3.-С. 36-37.
157. Русаков А.Б., Малаховский Д.Е. Классификация тяжести повреждений и посттравматических состояний // Вестник хирургии. — 1980. -№3.- С. 80-83.
158. Русанов A.A. Рак пищевода. M.: Медицина, 1974. - 248 с.
159. Русанов A.A., Русанова Н.И. Перфорация пищевода при бужировании // Хирургия. 1967. - №7. - С. 42-47.
160. Русанова Н.И. О консервативном лечении Рубцовых стенозов пищевода // Вестник хирургии. 1975. - №10. - С. 19-23.
161. Рутенбург Д.М., Ревуцкий Л.Е. Медиастиниты после огнестрельных ранений // Вопросы восстановительной JIOP-хирургии: Сборник / Под ред. Б.СЛреображенского. -Свердловск, 1946. -С. 83-91.
162. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. Минск.: Вышэйшая школа, 1993. - 183 с.
163. Сапожникова М.А. Разрывы пищевода // Архив патологии. -1977. -№9.-С. 22-28.
164. Сапожникова М.А., Абакумов М.М., Погодина А.Н. Спонтанные разрывы пищевода // Архив патологии. 1986. - №2. - С. 51-57.
165. Семененков Ю.Л., Горбулин А.Е. Плевриты. Киев: Здоровья, 1983. -184 с.
166. Синёв Ю.В., Волков C.B., Погодина А.Н., Грунин И.Б. Эндоскопические аспекты разрывов пищевода при фиброволокнистой эзофагодуоденоскопии // Вестник хирургии. 1990. - №7. - С. 124-125.
167. Слепченко М.А., Лукьяненко A.B., Гордеева Т.Д., Гребнев Г.А. Роль рентгенологической диагностики в профилактике одонтогенных медиастинитов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -1989 №10. - С. 128130.
168. Смирнов Н. М. Два наблюдения тонзилогенного медиастинита // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1991. -№3. -С. 84-85.
169. Соболев В.И., Волчков A.C. Остроконечные инородные тела заднего средостения // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии. -Саратов, 1995. С. 182-183.
170. Сотниченко Б.А., Макаров В.И. и соавт. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях шеи // Вестник хиругии. 1997.-№5.-С. 38-40.
171. Спивак В.П., Рубан В.М. Интраоперационные повреждения органов брюшной полости // Вестник хирургии. -1986.- №3. -С.119-121.
172. Стручков В.И., Григорян A.B., Недвецкая JI.M., Гостищев В.К. Антибиотики в хирургии. М.: Медицина, 1973. - 304 с.
173. Тайченаев А.Я., Колесников А.П., Золотова С.И. Мониторинг иммунологических показателей при одонтогенных абсцессах и флегмонах и их дифференциально-диагностическая значимость // Стоматология. 1999. -№5.-С. 27-30.
174. Тайченаев А.Я., Тулупов В. А., Зайцев В.А. Временные характеристики некоторых показателей при различных исходах гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой области и шеи // Новое в стоматологии. 1999. - №3. - С. 24-29.
175. Талышипский A.M. Хирургическое лечение больных гнойным медиастинитом // Вестник оториноларингологии. -1982. №6. - С.73-77.
176. Тамулевичюте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. -М.: Медицина, 1986. 224 с.
177. Тарутин В.Н. Диагностика кардиоспазма и его лечение пневматическим дилятатором: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1970.- 18 с.
178. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб.: Северо-Запад, 1999. -656 с.
179. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека. -Л.: Медгиз, 1962.-764 с.
180. Тощаков P.A., Нечипоренко И.Н., Путенихин C.B. Медиастинит и результаты его хирургического лечения // Здравоохранение Туркменистана.- 1992.-№4.-С. 41-43.
181. Уокер А. Дренажи и зонды // Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена и Л.Найхуса: Пер. с англ. М.:Практика, 1998. - С. 344-354.
182. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Доброкачественные опухоли пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №12. - С. 45-48.
183. Уткин В.В., Амбалов Г.А., Демченко Ю.М. Опасности и осложнения фундопликации по Ниссену // Хирургия. -1986. №3. — С.88-91.
184. Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода. -Л.: Медицина, 1973. 304 с.
185. Флемминг Д.К. Осложнения интубации трахеи // Осложнения при анестезии: Пер. с англ. / Под ред. Ф.К.Оркина, Л.Х.Купермана.: В 2-х томах.- Т.1. М.: Медицина, 1985. - С.64-76.
186. Хакимов А. М., Убайдуллаев М. Б., Гафуров И. Г., Смаилов Р. С. Паратонзиллярный абсцесс, осложнившийся медиастинитом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1992. - №1. - С. 75-76.
187. Хармер М. Осложнения при интубации трахеи // Трудности при интубации трахеи: Пер. с англ. / Под ред. И.П.Латто, М.Роузена. М.: Медицина, 1989. -С. 68-88.
188. Хирургическая анатомия груди / Под ред. А.Н.Максименкова. -Л.: Медгиз, 1955.-527 с.
189. Хирургическое лечение туберкулеза легких / Под ред. Л.К.Богуша. -М.: Медицина, 1979. 296 с.
190. Цеймах Е.А., Тулупов В.А. Устранение микроциркуляторных нарушений в комплесном лечении острого медиастинита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1998. №2. - С. 63-66.
191. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Ранения и травмы груди // Хирургия. -1997.- №3. С. 5-10.
192. Цыбырнэ К.А., Чеботарь A.M., Гладун Н.В. и соавт. Клиническое течение и лечение медиастинита // Грудная хирургия. -1985. №2. - С. 3337.
193. Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи. Киев: Здоровья, 1984. — 167 с.
194. Черноусое А.Ф., Андрианов В.А. Хирургия пищевода в журнале "Грудная хирургия" за 25 лет // Грудная хирургия. -1985. №1. - С. 64-69.
195. Черноусов А.Ф., Ануфриев A.M., Вашакмадзе Л.А. и др. Сравнительная оценка некоторых способов пластического укрытия швов пищевода // Хирургия. 1980. - №10. - С. 26-31.
196. Чирицо Б.Г. Хирургическое лечение при колото-резаных ранениях шеи с повреждением пищевода // Вестник хирургии. 1995. - № 1. - С. 7578.
197. Чиссов В.И. Повреждения и свищи пищевода: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1976. - 29 с.
198. Чубабрия И.Г. Особенности клинического течения и хирургической тактика при одонтогенном гнойном медиастините // Новое в хирургии: Тезисы докладов. Пенза, 1992. - С. 10-11.
199. Чумаков Ф.И. О возможности врачебных ошибок как причине смерти JIOP-больных // Вестник отриноларингологи. 1994. - №5-6. -С.38-39.
200. Шакаев О.Ю. Топографоанатомические предпосылки оперативных доступов при лечении воспалительных заболеваний дна полости рта // Стоматология. 1991. - №5. - С. 38-42.
201. Шапошников A.B., Неделько А.И., Пантелеева Л.А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв. Ростов: Изд-во Ростовского ун-та, 1989. - 192 с.
202. Шаргородский А.Г. Профилактика одонтогенных воспалительных заболеваний // Клиническая стоматология. 1998. - №1. - С. 18-20.
203. Шаргородский А.Г., Забелин A.C., Федорова Г.Г., Барановский В.А. Комплексное лечение больных прогрессирующими флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. 1998. — №2. - С. 32-34.
204. Шварцман А .Я., Толчинский В. А., Нечипоренко В.П. Случай гнойного медиастинита после разрыва глотки и глоточного дивертикула // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1977. №5. - С.106-108.
205. Шехтер А.Б., Николаев A.B., Мамедов Л.А., Берченко Г.Н. Экспериментально-клинические аспекты репаративных процессов и методы их стимулирования. М., 1977. - С. 68-72.
206. Шиленок В.Н., Шаппо Г.М., Буянов В.В., Лекторов В.Н. Результаты применения ваготомии // Хирургия. 1986. - №10. - С. 37-41.
207. Шихвердиев H.H., Матвеев С.А., Борисов H.A., Макаров A.A. Лечение острого послеоперационного переднего медиастинита // Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Материалы конгресса. — СПб., 1998.-С. 70-71.
208. Шраер Т.И. К вопросу о причинах перфораций грудного отдела пищевода // Грудная хирургия. 1965. - №6. - С. 86-90.
209. Штусс A.A. Симтом мягких тканей в рентгенодиагностике заболеваний глотки и шейного отдела пищевода // Вопросы рентгенологии и радиологии. -М.,1955. -С. 207-211.
210. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в отриноларингологии. -М.: Медицина, 1989. 304 с.
211. Щербатенко М. К., Хасилева А. Ф., Абакумов М.М., Погодина А. Н. Рентгенологическое исследование при перфорациях пищевода // Вестник рентгенологии и радиологии. 1983. - №2. - С. 5-11.
212. Щербюк А.И., Иванов П.А., Гришин A.B., Корнеев P.A. Роль количественного определения степени тяжести у больных панкреатитом в создании автоматизированных компьютерных систем // 1 Моск. межд. конгресс хирургов: Тез. докл. М.,1995. - С. 203-204.
213. Юнина А.И, Травмы органов шеи и их осложнения. М.: Медицина, 1972.-208 с.
214. Юртаев В.И. Экспертно-статистическое распознавание полиорганной недостаточности и гнойно-некротических осложнений при остром панкреатите: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994. - 22 с.
215. Якимов О. В. Раннее хирургическое лечение переднего гнойного медиастинита у больных после стернотомии в кардиохирургии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Горький, 1990.-26 с.
216. Яковлев C.B. Программы микробиологической диагностики и антибактериальной терапии сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия. -2001. -№3. С. 90-92.
217. Abid R., Hadj Taieb Abid F., Chaabane M. et al. Syndrome cave supérieur par mediastinite chronique au cours d'une maladie de Behcet // J. Radiol. -1995, Feb-Mar. -N76 (2-3). P. 155-157.
218. Abramova FA., Grinberg L.M., Yampolskaya O.V., Walker D.H. Pathology of inhalational anthrax in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979 // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1993, Mar. 15. - N90 (6). - P. 22912294.
219. Adams C.L. The complications of endoesophageal tubes // J. thorac. Cardiovasc. Surg. 1966. - Vol.51, N5. - P. 685-693.
220. Al Ebrahim K.E. Descending necrotising mediastinitis: a case report and review of the literature// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995. -N9 (3). P. 161-162.
221. Alati G.L., De Zen G., Doldo G. et al. Esperienza di un metodo di volutazione del rischio anestesiologico // Acta. Anaestesiol. Ital. 1980. -Vol.31, N6.-P.873-879.
222. Albat B., Trinh Duc P., Boulfroy D. et al. Mediastinitis in heart transplant recipients: successful treatment by closed local irrigation // Cardiovasc. Surg. -1993, Dec. —N1 (6). P.657-659.
223. Alexander J.W. Clinical revelance of messuring immune response in the assesment of patient risk to infection // Helv. Chir. Acta. 1985. - Vol.52, N2. -P. 355-356.
224. Alexander PV., Hollands M., O'Rourke I.C., Tait N. Intercostal pedicle flap for thoracic oesophageal perforations // Aust. N. Z. J. Surg. 1997. - N67. - P 133135.
225. Allgower M., Bum C. Schockindex // Dtsch. med. Wschr. 1967. - Bd. 92. -S. 1947-1950.
226. Alsoub H., Chacko K.C. Descending necrotising mediastinitis // Postgrad Med. J. 1995, Feb. - Vol.71, N2. - P. 98-101.
227. Althaus U., Halter F., Roth F. Rupture of the Distal Oesophagus with Invagination and Prolapse of the Stomach into the Right Pleural Cavity. An Unusual Complication of Laparoscopy // Endoscopy (Stuttgart). -1973. Vol. 5, N3.-P. 153-156.
228. Anderson C.M., Walters R.S., Hortobagyi G. N. Mediastinitis related to probable central vinblastine extravasation in a woman undergoing adjuvant chemotherapy for early breast cancer // Am J. Clin. Oncol. 1996, Dec. -N19 (6). -P. 566-568.
229. Anderson C.M., Walters R.S., Hortobagyi G.N. Mediastinitis related to probable central vinblastine extravasation in a woman undergoing adjuvant chemotherapy for early breast cancer // Am J. Clin. Oncol. 1996. - N19. - P. 566-568.
230. Arbulu A., Gursel E., Camero L.G. et al. Spontaneous right ventricular rupture after sternal dehiscence: a preventable complication // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1996. Vol.10, N1. - P.l 10-115.
231. Arndt M., Bunte H. Die Protektion der Naht des verletzten Oesophagus mit Polyglactin 910 (Vicryl) Nets // Chirurg. 1984. - Bd.55, N7. - S. 452-454.
232. Avanoglu A., Ergen O., Mutaf O. Management of instrumental perforations of the esophagus occurring during treatment of corrosive strictures // J. Pediatr. Surg. 1998.-N33. - P. 1393-1395.
233. Barkhausen J., Stoblen F., Dominguez Fernandez E. et al. Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin // Acta. Radiol. -1999. N40. - P. 552-555.
234. Basaranoglu M., Ozdemir S., Celik A.F.et al. A case of fibrosing mediastinitis with obstruction of superior vena cava and downhill esophageal varices: a rare cause of upper gastrointestinal hemorrhage // J. Clin. Gastroenterol. 1999.-N28.-P. 268-270.
235. Bassiri A.G., Girgis R.E., Theodore J. Actinomyces odontolyticus thoracopulmonary infections. Two cases in lung and heart lung transplant recipients and a review of the literature // Chest. -1996, Apr. -N109 (4). P. 1109-1111.
236. Baumgartner F.J., Omari B.O., Klein S.R. Appropriate exposure and drainage for descending necrotizing mediastinitis letter, comment. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - N64. - P. 887-888.
237. Bauriedel G., Schwaiblmair M., Nabauer M. et al. Spontaner Hamatothorax bei Dermatomyositis und langjähriger Glucocorticoidtherapie // Dtsch. Med. Wochenschr. 1995, Feb. 17. -N120 (7). -P. 209-213.
238. Bauwens К., Geliert К., Hanack U. et al. Open window thoracostomy in the treatment of esophageal or bronchopleural fistula with advanced mediastinitis and septic shock // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - N44. - P. 308-310.
239. Becker M., Zbaren P., Hermans R. et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management // Radiology. -1997, Feb. -N202 (2).-P. 471-476.
240. Beckerhinn P., Armbruster С., Kriwanek S., Schrutka Кц1Ы С. Gas gangrene mediastinitis after Boerhaave syndrome // Chirurg. -1997. -N68. P. 929-931.
241. Berchtold P., Ruchti C. Vomiting, upper abdominal pain and sepsis (clinical conference) // Schweiz. Rundsch. Med.Prax. 1994, Nov 29. -N83 (48). -P. 1348-1354.
242. Berlot G., Tomasini A., Cioffi V. et al. Fatal Streptococcus viridans descending mediastinitis: case report and review of the literature // Eur. J. Emerg. Med.- 1997.-N4.-P.il 1-114.
243. Bitkover C.Y., Gardlund В., Larsson S.A. et al. Diagnosing sternal wound infections with 99mTc labeled monoclonal granulocyte antibody scintigraphy // Ann. Thorac. Surg. 1996,Nov. -N62 (5).-P. 1412-1417.
244. Bittner R., Roscher R., Beger H.G., Buckerl E.S. Die traumatische Perforation der Spiesrohre: Bruns Beitr. // Klin. Chir. -1974. -Bd. 221, N5. S. 355-369.
245. Boccara G., Lopez S., Huguet M. Acute myopericarditis following laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux // Ann. Fr. Anesth. Reanim. -1998. -N17. P. 1148-1151.
246. Bogdan T.Th. Evaluarea riscului operator global in Chirurgie// Chirurgia (Buc.). 1978. - Vol.27, N3. - P. 181 -185.
247. Bonapart I.E., Stevens H.P., Kerver A.J., Rietveld A.P. Rare complications of an odontogenic abscess: mediastinitis, thoracic empyema andcardiac tamponade // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1995, May. -N53 (5). - P. 610613.
248. Bosscha K., Vos A., de Graaf P.W., Obertop H. Chirurgische behandeling van levensbedreigende mediastinitis na perforatie van de oesofagus of door lekkage na oesofagus-chirurgie // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -1995, Oct. 7. -N139 (40). -P. 2040-2043.
249. Bouza E., Muñoz P. Complicaciones infecciosas de los pacientes sometidos a trasplante card // Rev. Esp. Cardiol. 1995. - N48 (Suppl.7). - P. 96107.
250. Boyle E.M. Jr., Burdine J., Bolman R.M. Successful treatment of Mycoplasma mediastinitis after heart lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. 1993, May - Jun. -N12 (3). - P. 508-512.
251. Braunig G., Mohr C., Schenfelder B., Weischer T. Suppurative abscess forming mediastinitis after tooth extraction. Consequences for therapeutic approach // Mund. Kiefer. Gesichtschir.- 1997.-Nl. P. 300-304.
252. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of acute purulent pericarditis. A 12 year experience in a military hospital // Arch. Intern. Med. 1996, Sep. 9. -N156 (16). -P. 1857-1860.
253. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of mediastinitis // Arch. Intern. Med. 1996, Feb. 12. -N156 (3). -P. 333-336.
254. Broustet J.P., Monpere C. Enquete cooperative sur les suites de la chirurgie coronaire au cours de la readaptation cardiaque // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1994, Oct. -N87 (10). -P. 1267-1273.
255. Brouwers M.A., Veldhuis E.F., Zimmerman K.W. Fracture of the thoracic spine with paralysis and esophageal perforation // Eur. Spine J. 1997. - N6. - P. 211-213.
256. Brown I.W. Jr., Moor G.F. Hummel B.W. Toward further reducing wound infections in cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. -1996, Dec. -N62 (6).-P. 1783-1789.
257. Brunelli A., Sabbatini A., Catalini G., Fianchini A. Descending necrotizing mediastinitis: cervicotomy or thoracotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996, Feb. -N111 (2). - P. 485-486.
258. Brunelli A., Sabbatini A., Catalini G., Fianchini A. Descending necrotizing mediastinitis. Surgical drainage and tracheostomy // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1996, Dec. -N122 (12). - P. 1326-1329.
259. Bryant W.P., Zimmerman D. Iodine induced hyperthyroidism in a newborn // Pediatrics. -1995, Mar. -N95 (3). P. 434-436.
260. Bull D.A., Stahl R.D., McMahan D.L. et al. The high-risk heart donor: potential pitfalls // J. Heart. Lung. Transplant. -1995, May-Jun. N14 (3). - P. 424-428.
261. Burger R., Tonn J.C., Vince G.H. et al. Median corpectomy in cervical spondylotic multisegmental stenosis // Zentralbl. Neurochir. -1996. -N57. P. 62-69.
262. Buzby G.P., Mullen J.L., Matthews D.C. et al. Prognostic nutritional index in gastroitestinal surgery // Am. J. Surg. -1980. Vol.139. - P. 160-167.
263. Byl B., Jacobs F., Antoine M. et al. Mediastinitis caused by Aspergillus fumigatus with ruptured aortic pseudoaneurysm in a heart transplant recipient: case study //Heart. Lung. -1993, Mar-Apr. -N22 (2). -P. 145-147.
264. Calvat S., Medioni P., Gibert C. Mediastinites suppurees. Une complication grave et frequente dans les suites de chirurgie cardiaque // Rev. Prat. 1993, Feb. 1. - N43 (3). - P. 333-335.
265. Calvat S., Trouillet J.L., Nataf P. et al. Closed drainage using Redon catheters for local treatment of poststernotomy mediastinitis // Ann. Thorac. Surg. -1996, Jan.-N61 (1). -P. 195-201.
266. Calvo Boizas E., Rodriguez Gutitrrez A., Diego Perez C. et al. Bilateral recurrent nerve paralysis secondary to Ludwig's angina // Acta Otorrinolaringol. Esp. 1999. - N50. - P. 172-174.
267. Canas Garcia E., Jimenez Mejias M.E., Becerril Carral B. et al. Mujer con odinofagia, disfagia, trismo y empiema bilateral // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. -1995, Mar.-N13 (3).-P. 181-182.
268. Canver C.C., Marrin C.A., Plume S.K., Nugent W.C. Autologous pericardial flap for prevention of reentry injury in cardiac reoperations (see comments) //Ann. Thorac. Surg. 1993, Jan. -N55 (1). - P 179-180.
269. Carreno J.R., Cicero R.S. Esophageal fistulae. Results of conservative treatment // Int. Surg. 1995, Jul - Sep. -N80 (3). - P. 251-255.
270. Cartier R., Diaz O.S., Carrier M. et al. Right ventricular rupture. A complication of postoperative mediastinitis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1993, Dec. -N106 (6).-P. 1036-1039.
271. Cartier Y., Nogueira H.A., Muller N.L. Fibrosing mediastinitis associated with Riedel's thyroiditis-computed tomographic findings: a case report. // Can. Assoc. Radiol. J. 1998.-N 49.-P. 408-410.
272. Carvajal Balaguera J., Mallagray Casas S., Martinez Cruz R., Dancausa Monge A. Fistula broncoesofagica y broncolitiasis // Arch. Bronconeumol. -1995, Apr.-N31 (4).-P. 184-187.
273. Casado J.L., Antela A., Sanchez J.A. et al. Acute mediastinitis due to Rhodococcus equi in a patient with human immunodeficiency virus infection // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis. 1997. -N16. - P. 241-244.
274. Casanova J., Bastos P., Barreiros F., Gomes M.R. Descending necrotising mediastinitis-successful treatment using a radical approach // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - N12. - P. 494-496.
275. Catel L., Debelle L., Lefevre F. et al. Quid? Letter. // J. Radiol. 2000. -Vol. 81,N 5. -P. 545-547.
276. Caussade D., Sanchez P., Didier A. et al. Asthmatic crisis and spontaneous rupture of the esophagus // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1998. -N17. - P. 1164-1167.
277. Champion H.R., Sacco W.J., Hunt T.K. Trauma severity score predict mortality//World J. Surg. 1983. - Vol.7, N1.-P. 4-11.
278. Chapelier A., Vouhe P., Macchiarini P., Lenot B. Comparative outcome of heart-lung and lung transplantation for pulmonary hypertension // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993, Aug. -N106 (2). - P. 299-307.
279. Chien H.F., Chu S.H. Simultaneous Bentall's procedure and sternal turnover in a patient with Marfan syndrome // J. Cardiovasc. Surg. Torino.1995, Dec. -N36 (6). P. 559-562.
280. Chong V.F., Fan Y.F. The radiology of melioidosis // Australas Radiol.1996.-N40.-P. 244-249.
281. Christensen N.R., Charabi S., Andersen O.M. et al. Cervical necrotizing fasciitis // Ugeskr. Laeger. -1998. -N160. P. 2710-2712.
282. Civen R., Vaisanen M.L., Finegold S.M. Peritonsillar abscess, retropharyngeal abscess, mediastinitis, and nonclostridial anaerobic myonecrosis: a case report. // Clin. Infect. Dis. 1993, Jun. - N16 (Suppl. 4). - P. 299-303.
283. Clancy C.J., Nguyen M.H., Morris A.J. Candidal mediastinitis: an emerging clinical entity // Clin. Infect. Dis. 1997. -N25. - P. 608-613.
284. Colardyn F., Faulkner K.L. Intravenous meropenem versus imipenem cilastatin in the treatment of serious bacterial infections in hospitalized patients. Meropenem Serious Infection Study Group // J. Antimicrob. Chemother. 1996, Sep.-N38(3).-P. 523-537.
285. Colmenero Ruiz C., Labajo A.D., Yanez Vilas I., Paniagua J. Thoracic complications of deeply situated serous neck infections // J. Craniomaxillofac. Surg.- 1993, Mar.-N21 (2). -P. 76-81.
286. Cordero L., Torre W., Freire D. Descending necrotizing mediastinitis and respiratory distress syndrome treated by aggressive surgical treatment // J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1996, Feb. -N37 (1). - P. 87-88.
287. Corsten M.J., Shamji F.M., Odell P.F., et al. Optimal treatment of descending necrotising mediastinitis // Thorax. -1997. N52. - P.702-708.
288. Cowley R.A., Champion H.R., Gill W., et al. Trauma indices // Comput. Biol. Med. -1977. Vol.7, N1. - P. 21-25.
289. Csendes A., Braghetto I., Massaro J., Henriqueez A. Late Subjective and Objective Evaluation of the Results of Esophagomyotomy in 100 patients with Achalasia of the Esophagus // Surgeiy. 1988. - Vol. 104, N3. -P. 469 -475.
290. Cuellar E., Egea A., Gonzalez J.M. et al. Rotura traqueal en una paciente con traumatismo craneal y toracico // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1995, Jan. -N42(1).-P. 31-34.
291. Culliford A.T., Cunningham J.N., Zeff R.H. et al. Sternal and costosternal infections following open-heart surgery. A review of 2594 cases // J. Thor. Cardiovasc. Surg. -1976. Vol.72, N.5. - P. 714-726.
292. Curtis J.J., Boley T.M., Walls J.T. et al. Randomized, prospective comparison of first- and second-generation cephalosporins as infection prophylaxis for cardiac surgery //Am. J. Surg. -1993, Dec. -N166 (6). P. 734-737.
293. Cuschieri J., Kralovich K.A., Patton J.H. et al. Anterior mediastinal abscess after closed sternal fracture //J. Trauma. 1999. -N47. - P. 551-554.
294. Danieli F., Bragato N., Sicari U. et al. Non operable malignant neoplasm of the esophagus. A case of necessary palliative oncologic surgery // Minerva. Chir. -1996. N51. - P. 821 -824.
295. Davidkov L., Baev B., Iliev I. et al. Operativna rekonstruktsiia na grudnata stena s muskulni lamba pri bolni s mediastinit sled surdechni operatsii // Khirurgiia Sofiia. -1995. -N48 (1). P. 73-75.
296. Davies A.P., Vaughan R. Expanding mesh stent in the emergency treatment of Boerhaave's syndrome // Ann. Thorac. Surg. -1999. N67. - P. 1482-1483.
297. De Dios Garcia Diaz J., Sanz Moreno J., Martinez Arrieta F.A. Daguerre Tolou, M. Descending necrotizing mediastinitis of uncertain origin letter. // Rev. Clin. Esp. -2000. Vol 200, N 5. - P. 290-291.
298. De Graaf P.W., Karthaus D.J.Sr., Obertop H. Treatment of life threatening mediastinitis after resection of the esophagus by esophagostomy and subcutaneous preservation of the esophageal replacement // J. Am. Coll. Surg. -1994, Jul.-N179 (l).-P. 80-83.
299. De Pinto D., Park S., Houck J., Pifarre R. Successful treatment of mediastinitis and empyema in a heart transplant patient: one stage procedure letter. // J. Heart. Lung. Transplant. -1993, Sep-Oct. -N12 (5). P. 883-884.
300. De Santo L.W. A learning experience: "I want to swallow" // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1995, Sep. -N104. P. 675-677.
301. Dechambre St., Dorzee J., Fastrez J. et al. Bronchial stenosis and sclerosing mediastinitis: an uncommon complication of external thoracic radiotherapy//Eur. Respir. J. 1998.-Nil.-P. 1188-1190.
302. Dehner L.P., Coffin C.M. Idiopathic fibrosclerotic disorders and other inflammatory pseudotumors // Semin. Diagn. Pathol. -1998. -N15. P.161-173.
303. Del Poli M., Seglie E., De Simone M. et al. La roptura spontanea delfesofage. Revisione délia casistica mondiale e presentatione di un Caso clinico //Minerva Chir. 1978. - Vol. 96, N18.-P. 1199-1208.
304. Dennie C.J., Coblentz C.L. The trachea: pathologie conditions and trauma // Can. Assoc. Radiol. J. 1993, Jun. - N44 (3). - P. 157-167.
305. Dionigi R., Dominioni L., Jemos V. et al. Sepsis score and complement factor B for monitoring severely septic surgical patients and for predicting their survival // Europ. Surg. Res. -1985. Vol.17, N5. - P. 268-280.
306. Dodds G.A., Harrison J.K., O'Laughlin M.P. et al. Relief of superior vena cava syndrome due to fibrosing mediastinitis using the Palmaz stent // Chest. -1994, Jul.-N106(1).- P. 315-318.
307. Domene C.E., Volpe P., Onari P. et al Reconstruction of a thoracic wall defect using a flap of omentum obtained by laparoscopy // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. -1997. -N52. P. 217-220.
308. Domene CE., Volpe P., Onari P. Omental flap obtained by laparoscopic surgery for reconstruction of the chest wall // Surg. Laparosc. Endosc. -1998. -N8.-P. 215-218.
309. Dordain M L., Coûtant G., Algayres J.P. et al. Suppurative mediastinitis secondaiy to acute thyroiditis in a patient under corticotherapy letter. // Presse Med. -1997. -N26. -P. 319-320.
310. Doty J.R., Flores J.H., Doty D.B. Superior vena cava obstruction: bypass using spiral vein graft //Ann. Thorac. Surg. -1999. -N67. -P. 1111-1116.
311. Dubray B., Henry Amar M., Meerwaldt J.H. et al. Radiation induced lung damage after thoracic irradiation for Hodgkin's disease: the role of fractionation // Radiother. Oncol.-1995, Sep.-N36 (3).-P. 211-217.
312. Duda M., Gryga A., Dlouhy M. et al. Lecba nemocnych s akutni mediastinitidou // Bratisl. Lek. Listy. 1995, May. -N96 (5). - P. 269-271.
313. Duda M., Gryga A., Dlouhy M. et al. Lecba perforacni mediastinitidy // Rozhl. Chir. 1996, Jan. -N75 (1). - P.31-33.
314. Durazzo M.D., Pinto F.R., Loures M.S. et al. Deep neck spaces and their significance in cervical infections // Rev. Assoc. Med. Bras. -1997. N4. - P. 119-126.
315. Efrati Y., Sarfaty S., Klin B. et al. Oral blast injury caused by an accident // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1993, Jul. -N102 (7). P. 528-530.
316. Eichler W., Sedemund Adib B., Schumacher J., Klotz K.F. Diagnosis, procedures and conservative therapy of a bronchial rupture after intubation with double-lumen tube // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. -1999. N34. - P.66-70.
317. Ely E.W., Stump T.E., Hudspeth A.S., Haponik E.F. Thoracic complications of dental surgical procedures: hazards of the dental drill (see comments) //Am. J. Med. 1993,Nov. -N95 (5). - P. 455-465.
318. Endo S, Murayama F, Hasegawa T. et al. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999. -N47. P. 14-19.
319. Esteva H. Descending necrotizing mediastinitis letter. // Chest. 1997, Feb.-N111 (2).-P. 529.
320. Felger M.C., Miller O.L., Calhoon J.H. et al. Homograft patch repair for hemorrhagic mediastinitis // Ann. Thorac. Surg. -1995, Jul. -N60 (1). P. 190191.
321. Fisman D.N., Ward M.E. Intrapleural placement of a nasogastric tube: an unusual complication of nasotracheal intubation // Can. J. Anaesth. -1996, Dec. -N43 (12).-P. 1252-1256.
322. Flannery M.T., Espino M., Altus P. Hodgkin's disease masquerading as sclerosing mediastinitis // South. Med. J. -1994, Sep. -N87 (9). P. 921-923.
323. Flieder D.B., Suster S., Moran C.A. Idiopathic fibroinflammatory (fibrosing/sclerosing) lesions of the mediastinum: a study of 30 cases with emphasis on morphologic heterogeneity // Mod. Pathol. 1999. - N12. - P. 257264.
324. Follis F.M., Paone R.F., Wernly J.A. Mycotic aneurysm of the ascending aorta after coronary revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1994, Jul. N58 (1). -P. 236-238.
325. Fonga Djimi H., Leclerc F., Martinot A. et al. Spondylodiscitis and mediastinitis after esophageal perforation owing to a swallowed radiolucent foreign body // J. Pediatr. Surg. -1996. -N31. P. 698-700.
326. Foster J.H. Esphageal perforation // Modern Treat. 1970. -Vol.6. - P. 1234-1300.
327. Francis P.N., Perkins K.W., Pain M.C. Rupture de Toesophage apres amploi de la sonde Senqstaken-Blakemore // Med. J. Austral. 1963. - Vol. 1, №16.-P. 582-584.
328. Fu Y.L., Fahn H.J., Shi H.S. et al. Management of descending necrotizing mediastinitis // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1998. - N61. - P. 513519.
329. Fukada J., Inaoka M. A successful surgical case of descending necrotizing mediastinitis with fistula formation to the right main bronchus // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1996, Apr. - N44 (4). - P. 529-533.
330. Fukasawa M., Orita H., Inui K. et al. Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: in comparison between infants-children and adults // Kyobu Geka. -1993, Feb.-N46 (2).-P. 124-128.
331. Galarraga M.C., Rodriguez Feijoo M. A. et al. Aislamiento de Eikenella corrodens productora de betalactamasa // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1994, Mar.-N12(3).-P. 172.
332. Gamlin F., Caldicott L.D., Shah M.V. Mediastinitis and sepsis syndrome following intubation // Anaesthesia. -1994, Oct. -N49 (10). P. 883-885.
333. Gamondes J.P., Brun Y., Kirat A.M. et al. Complications des pneumonectomies pour cancer bronchique: Pyothorax et fistule bronchique // Lyon Chir. 1982. - Vol.78, №6. - P. 412 - 417.
334. GarcHa Consuegra L., Junquera Gutmrrez L., Albertos Castro J.M. Llorente Pend6s S. Descending necrotizing mediastinitis eau sed by odontogenic infections // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. -1998. -N99. P. 199-202.
335. Gateller H., Torn R., Ellestad C. et al. Management of blunt and penetrating external esophageal trauma // J. Trauma. -1985. Vol. 25, N8. - P. 784-792.
336. Gayet B., Deslandes M., Garbay G.R., et al. Place des sutures mécaniques dans les perforations de F oesophage thoracique. A propos de onze CAS // Ann. Chir. 1988,- Vol. 42, N7.- P. 452-455.
337. Georgiade G., Levan T.A., Anthony J. et al. Management and prevention of cardiovascular hemorrhage associated with mediastinitis // Ann. Surg. -1998. -Vol. 227,N2.-P. 145-150.
338. Gidley P.W., Ghorayeb B.Y., Stiernberg C.M. Contemporary management of deep neck space infections // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -1997, Jan. -N116 (1). P.16-22.
339. Gilbert H.M., Hartman B.J. Short report: a case of fibrosing mediastinitis caused by Wuchereria bancrofti // Am. J. Trop. Med. Hyg.-1996, Jun. -N54 (6). -P. 596-599.
340. Gilchrist B.F., Valerie E.P., Nguyen M. et al. Pearls and perils in the management of prolonged, peculiar, penetrating esophageal foreign bodies in children// J. Pediatr. Surg. -1997. -N32. -P.1429-1431.
341. Goldfarb M.A., Sacco W.J., Weinstein M.A., et al. Two prognostic indices for the trauma patient // Comput. Biol. Med. -1977. -Vol.7, N1.- P. 21-25.
342. Gollub M.J., Bains M.S. Barium Sulfate: a new (old) contrast agent for diagnosis of postoperative esophageal leaks // Radiology. 1997, Feb. - N202 (2). -P. 360-362.
343. Gonzalez Aragoneses F., Moreno Mata N., Orusco Palomino E. Mediastinitis descendente necrosante de Origen orofaringeo // Arch. Bronconeumol. -1996, Oct. -N32 (8). P. 394-396.
344. Gonzalez Munoz J.I., Cordoba Pelaez M., Tebar Boti E. et al. Surgical treatment of sternoclavicular osteomyelitis // Arch. Bronconeumol. -1996, Dec. -N32 (10).-P. 541-543.
345. Gossot D., Sarfati E., Celerier M.Early blunt esophagectomy in severe caustic burns of the upper digestive tract. Report of 29 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol.94, N2. -P. 188-191.
346. Gottlieb L.J., Pielet R.W., Karp R.B. et al. Rigid internal fixation of the sternum in postoperative mediastinitis // Arch. Surg. -1994, May. N129 (5). - P. 489-493.
347. Gould E.A., Thibin P.H., Kerr H.H. Spontaneous rupture of esophagus complicating major abdominal surgery // Amer. Surg. 1959. - Vol. 25, N10. - P. 188-191.
348. Greinwald J.H. Jr., Wilson J.F., Haggerty P.G. Peritonsillar abscess: an unlikely cause of necrotizing fasciitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1995, Feb. -N104 (2). -P.133-137.
349. Grijalba Uche M., Medina Sola J.J., Saiz Calleja M.A. Absceso retrofaringeo por cuerpo extrano con complicacion mediastinica y pericardica // An. Otorrinolaringol. Ibero. Am. 1996. -N23 (6). - P. 577-587.
350. Guedon C., Gandjbackch I., Piwnica A. et al. Utilisation des myoplasties apres mise a plat des mediastinites aigues post-chirurgie cardiaque. A propos de 167 CAS. //Ann. Cliir. Plast. Esthet -1994, Apr.-N39 (2). -P.191-197.
351. Gutmann R., Wustrow T.P. Seltene Komplikationen von Weichteilinfekten im (Kopf-) Halsbereich: Tiefe Halsphlegmone, Thrombophlebitis und Mediastinitis mit Perikarderguss// Laryngorhinootologie. -1994, Apr. -N73 (4). S. 227-230.
352. Guynes R.D., Huey R.L., McMullan M.R. Case records of the Department of Medicine University of Mississippi Medical Center. Idiopathic sclerosing mediastinitis (clinical conference) // J. Miss. State. Med. Assoc. -1996, Sep. -N37 (9). -P. 736-739.
353. Haddad M., Reiss R., Lilos P., Fuschs C. The programmable calculator program for calculating predicted operative mortality in general surgery // Comput. Biol. Med. 1986. - Vol.16, N6. - P. 445-452.
354. Haffner J.F.W., Fausa O., Royne T. Nonoperative treatment of subcervical oesophageal perforations after forced dilatation for nonmalignant disease//Acta chir. Scand. 1984. - Vol. 150, №5. - P. 389-392.
355. Halligan M., Hubschmann O.R. Short-term and long-term failures of anterior polymethylmethacrylate construct with esophageal perforation // Spine. -1993,May. -N18 (6). P. 759-761.
356. Hamilton B. Acute mediastinitis // Nurs. RS A. 1993, Mar. - N8 (3). -P. 12-15.
357. Hamoir M., Gruyer X., Rombaux P. Use of C02 laser in endoscopic treatment of Zenker's pharyngo-esophageal diverticula. Experience apropos of 33 cases // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. -1997. -N114. P.7-12.
358. Hang L.W., Lien T.C., Wang L.S., Wang J.H. Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for descending necrotizing mediastinitis: a case report // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei). 1997. -N60. - P.52-56.
359. Haraden B.M., Zwemer F.L Jr. Descending necrotizing mediastinitis: complication of a simple dental infection (see comments) // Ann. Emerg. Med. -1997.-N29.-P. 683-686.
360. Haro M., Nocez A., Martinez Moratalla J. Mediastinitis and pleural effusion secondary to parenteral nutrition solution extravasation letter. // Arch. Bronconeumol. 1998. -N34. - P. 271-272.
361. Harrison M.W., Lindeil T.D., Brant B. Surgical Treatment of Late Esophageal Perforation // Amer.Surg. 1976. - Vol.42, N7. - P. 488-491.
362. Harustiak S., Holoman M., Bilicky J. et al. Mediastinitida-stale zakerne ochorenie // Bratisl. Lek. Listy. -1995, May. -N96 (5). P. 271-273.
363. Hasebe M., Kobayashi K. Nutrition strategies for postoperative infectious omplications // Nippon Geka Gakkai Zasshi. -1998. N99. - P. 182-186.
364. Hashimoto Y., Kanazawa H., Kasuya S. et al. Two cases reports of recurrent mediastinitis with chronic mediastinal fistula successfully treated with muscle flap re-transposition // Kyobu Geka. -1994, Apr. -N47 (4). P. 291-294.
365. Hayashi S., Kawaue Y. Clinical study of two-area coronary bypass by one arterial graft // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995, Jan. - N43 (1). - P. 10-13.
366. Hernandez Cosido L., Jimonez M., Varela G. Tracheotomy complicates disease in patients with mediastinitis of oropharyngeal origin letter, comment. // Arch. Bronconeumol. -1997. -N33. P. 315-316.
367. Herreros J. Heart-lung and lung transplantation // Rev. Med. Univ. Navarra. 1994, Oct-Dec. -N38 (4). -P. 165-173.
368. Holland R.H., Morkovin D. Complication of Gastric Freezing // JAMA. -1963. Vol. 186, N5. - P. 863-864.
369. Höhender L.F., Bachnini J., Meyer C. et al. Recidives a long terme et complications de 300 vagotomies supra-selectives pour ulcere duodenal chronique simple // J. Chir. (Paris). -1987. Vol.124, №4. - P. 231-235.
370. Hoppe M., Wagner HJ., Klose K.J. Iatrogene Osophagus-Perforation bei inoperablem Ösophaguskarzinom. Therapie mit kunststoffbeschichtetem Metall. Stent//Dtsch. Med. Wochenschr. -1995, Apr 21. -N120 (16).- S. 560-564.
371. Horn T., Pasche R., Kehtari R. Perforation oesophagienne lors de tentatives infructueuses d'intubation endotracheale // Rev. Med. Suisse. Romande. 1993, Nov. -NI 13 (11). -P. 909-915.
372. Hoyuela C., Mateu M., Rami Porta R. Acute mediastinitis as first manifestation of esophageal tuberculosis letter. // Arch. Bronconeumol. 1997. -N33.-P. 427-428.
373. Hulin S., Durandy Y. Postoperative mediastinitis due to methicillin resistant Staphylococcus epidermidis with low sensitivity to vancomycin // Arch. Pediatr. -1997.-N4.-P. 1204-1206.
374. Huynh C.H., De Smet J.M., Joris M., Le Clerc J.L. Results of mitral valve reconstruction. Experience of Hôpital Erasme, ULB, Brussels // Acta. Chir. Belg. -1995, May-Jun. -N95 (3). P. 123-126.
375. Iban-a F., Alonso Lej F. Mediastinite et dehiscence sternale comme complication de la sternotomie mediane // Ann. Chir. Thorac. Cardiovasc. -1974. Vol. 28, N2. - P. 35-36.
376. Iemura J., Aoshima M., Ishigami N. et al. Interposition of hydroxyapatite ceramic stents alternative to delayed sternal closure // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2000. - Vol. 41, N 1. - P. 65-67.
377. Imran M.B., Kubota K., Yoshioka S. et al. Sclerosing mediastinitis: findings on fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography // Clin. Nucl.Med. -1999.-N24.-P. 305-308.
378. Imre J. Plastic tube prothesis for the surgical treatment of perforations in esophageal strictures // Ann. thorac. Surg. -1973. -Vol. 15. P. 275-280.
379. Inoue T., Sato S., Kato H. et al. Successful treatment of an infected pseudoaneuiysm of the ascending aorta with omental transfer: a case report // NipponKyobu Geka Gakkai Zasshi.-1995, Aug.-N43 (8).-P. 1166-1170.
380. Iriyama T., Sugimura S., Hattori Y. et al. A case of acute mediastinitis with pyothorax secondaiy to peritonsillar abscess // Kyobu Geka. -1997. N50. - P.78-81.
381. Iriyama T., Sugimura S., Hattori Y., et al. A case of acute mediastinitis with pyothorax secondary to peritonsillar abscess // Kyobu Geka. 1997, Jan. -N50 (1). -P.78-81.
382. Isaacs L.M., Kotton B., PeraJta M.M.Jr. et al. Fatal mediastinal abscess from upper respiratory infection // Ear. Nose. Throat. J. 1993,Sep. -N72 (9). -P. 620-622, 624-626, 631.
383. Ishikawa Y., Ogawa J., Mohri T., Inoue H. A case of acute idiopathic mediastinitis that responded rapidly to treatment // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. -1994, Dec. -N32 (12). P.1213-1216.
384. Ismajil F., van der Werf T.S., de Boer W.J. et al. Primary sarcoma of a pulmonalis: a rare cause of cor pulmonale // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -1999. -N143.-P. 1705-1709.
385. Izumoto H., Komoda K., Okada O. et al. Successful utilization of the median sternotomy approach in the management of descending necrotizing mediastinitis: report of a case//Surg. Today.-1996.-N26. P. 286-288.
386. Jablanov J., Albreht M., Todoric M. et al. Infekcije sternuma posle kardiohirurskih operacija // Vojnosanit. Pregl. -1993, Mar-Apr. N50 (2). - P. 134-140.
387. Jahangiri M., Goldstraw P. The role of mediastinoscopy in superior vena caval obstruction (see comments) // Arm. Thorac. Surg. -1995, Feb. -N9 (2). P. 453-455.
388. Jakob H.G., Borneff Lipp M., Bach A. et al. The endogenous pathway is a major route for deep sternal wound infection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2000. Vol.17, N2. - P.154-160.
389. Jegaden O., Eker A., Montagna P. et al. Risk and results of bypass grafting using bilateral internal mammary and right gastroepiploic arteries // Ann. Thorac. Surg. -1995, Apr. -N59 (4). P. 955-960.
390. Jegaden O., Elcer A., Montagna P. et al. Technical aspects and late functional results of gastroepiploic bypass grafting (400 cases) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995.-N9 (10).-P. 575-581.
391. Jiricek M. Vyborny lecebny vysledek u "zdanlive ztraceneho" pripadu priklad spravne interdisciplinami spoluprace // Rozhl. Chir. -1993, Apr. N 72 (4).-P. 176-178.
392. Jolles H., Henry D.A., Roberson J.P. et al. Mediastinitis following median sternotomy: CT findings // Radiology. -1996, Nov. -N201 (2). P. 463-466.
393. Jolly P.C., Hill L.D., Lawless P.A., West T.L. Parasternal Mediastinomy and Medistinoscopy. Adjuncts in the Diagnosis of Chest Disease // J. thorac. Cardiovasc. Surg.-1973.-Vol. 66, N4.-P. 549-556.
394. Jonson A.O. Esophagopleural fistula: A complication of chest intubation for empyema // J. Natl. Med. Assoc. 1980. - Vol. 72. - P. 315-318.
395. Kabiri H., Manesouri M., Smahi M. et al. Descending necrotizing mediastinitis: a case report // Chirurgie. 1999. -N124. -P. 313-317.
396. Kalweit G., Huwer H., Straub U., Gams E. Mediastinal compression syndromes due to idiopathic fibrosing mediastinitis report of three cases and review of the literature // Thorac. Cardiovasc. Surg-1996, Apr. -N44 (2). P. 105109.
397. Kamata S. Emergency and subemergency coronary artery bypass graft: active use of arterial grafts // Kyobu Geka. -1999. -N52. P.693-696.
398. Kaminski Z., Lukasik M. Mediastinal abscesses and empyema of the pleural cavity after iatrogenic fracture of the sternum // Pol. Merkuriusz. Lek. -1997.-N3.-P. 279-280.
399. Kanemitsu N., Tatsumi A., Nakamura T., Kitamura F. A case of tuberculous granulomatous mediastinitis and constrictive pericarditis simulating malignant mediastinal tumor // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. N46. -P. 1020-1023.
400. Karim M., Alam M., Shah A.A. et al. Chronic invasive aspergillosis in apparently immunocompetent hosts // Clin. Infect. Dis. -1997. N24. - P. 723733.
401. Kato H., Ohkubo N., Akazawa K. et al. Spontaneous closure of a large tracheal fistula due to descending necrotizing mediastinitis // Ann. Thorac. Surg. -2000.-Vol. 69,N 4. P. 1249-51.
402. Kefri M., Dyke S., Copeland S. et al. Hemoptysis and hematemesis due to a broncholith: granulomatous mediastinitis // South. Med. J. 1996, Feb. -N89 (2).-P. 243-245.
403. Keighly M.R.B., Girdwood R.W., Wooler G.H., Ionescu M.I. Morbidity and Mortality of Oesophagus // Thorax. -1972. -Vol. 27, N3. P. 353-358.
404. Keller H.W., Muller J.M., Pichlmaier H. Spontane und andere nicht tumorbedingte Oesophagusperforationen // Langenbecks. Arch. Chir. -1987. -Bd. 371,N3. S. 183-192.
405. Kerr K.M., Auger W.R., Fedullo P.F.et al. Large vessel pulmonary arteritis mimicking chronic thromboembolic disease // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -1995, Jul. -N152 (1). -P.367-373.
406. Khoo A.K., Tan K.C., Ong K.K. Deep-seated infective mediastinitis in post-coronary artery bypass grafting patients // Ann. Acad. Med. Singapore. -1994,Nov.-N23 (6).-P. 832-837.
407. Kiernan P.D., Hernandez A., Byrne W.D et al. Descending cervical mediastinitis // Ann. Thorac. Surg. 1998. -N65. - P. 1483-1488.
408. Kikuchi Y. Study on clinical application of multiple fractions per day radiation therapy with concomitant boost technique for esophageal cancer // Hokkaido. Igaku. Zasshi. -1993, Jul. -N68 (4). P. 537-556.
409. Kim Y., Lee K.S., Yoon J.H. et al. Tuberculosis of the trachea and main bronchi: CT findings in 17 patients // Am. J. Roentgenol. -1997. N168. - P. 1051-1056.
410. Kimura Y., Abo S., Kitamura M. et al. A case of deep neck abscess and acute mediastinitis, secondary to peritonsillar abscess // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995. - Vol. 43, N6. - P. 879-883.
411. King C.T. Sternal wound infection due to Cory neb acterium xerosis letter, comment. //Clin. Infect. Dis. -1994, Dec. -N19 (6). P.1171-1172.
412. King M. Aortocaval fistula secondary to mediastinitis // J. Emerg. Med. -1996, Jan-Feb. -N14 (1). — P. 5-8.
413. Kobayashi J., Sasako Y., Minatoya K., Kitamura S. Indications for and limitations of minimally invasive cardiac surgery with the lower ministernotomy approach//Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998.-N99. - P. 831-836.
414. Kobayashi K., Shimizu J., Omura K. et al. The value of omental pedicle flap method for postoperative intractable infection in the field of thoracic surgery // Kyobu Geka. -1993, Apr. -N46 (4). P. 302-306.
415. Kopec S.E., Irwin R.S., Mello C.J., Umali C.B. Bilateral anaerobic empyemas complicating infectious mononucleosis // Chest. -1997. N112. - P. 833-835.
416. Kotulova D., Palicova F. Faktory virulencie bakterii an ich ucast' v patogeneze pyogennych infekcii brusnej dutiny a mediastina // Bratisl. Lek. Listy. -1995, May.-N96 (5). -P. 241-244.
417. Kozak J., Markiewicz A., Kordiak J., Jablonski S. Ropne zapalenie srodpiersia // Pneumonol. Alergol. Pol. -1996. -N64 (5-6). P. 283-288.
418. Kozhukharov S., Cherveniakov P. Prilagane na niskochestotniia ultrazvuk v khirurgichnata praktika v grudnata khirurgiia // Khirurgiia. Sofiia. 1995. - N48 (6).-P. 40-43.
419. Kozlowski A., Pardela M. et al. Causes of peri operative mortality in patients with esophageal cancer treated surgically (personal material) // Wiad. Lek. -1997.-N50.-P. 355-358.
420. Krabatsch T., Fleck E., Hetzer R. Treating poststernotomy mediastinitis by transposition of the greater omentum: late angiographic findings // J. Card. Surg. -1995, Jan. -N10 (1). P. 46-51.
421. Krabatsch T., Hetzer R. Infected ascending aortic prosthesis: successful treatment by thoracic transposition of the greater omentum // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995. N9 (4). - P. 223-225.
422. Krabatsch T., Hetzer R. Poststernotomy mediastinitis treated by transposition of the greater omentum // J. Card. Surg. -1995, Nov. N10 (6). - P. 637-643.
423. Krein AE., Neukam K., Buchwald J., Elert O. Therapiekonzept bei der Behandlung der eitrigen Mediastinitis // Zentralbl. Chir. -1996. -N121 (Suppl.). -P. 44-45.
424. Kruk Zagajewska A., Szmeja Z., Wyjtowicz J. et al. Foreign bodies in the esophagus // Otolaryngol. Pol. -1999. -N53. -P.283-288.
425. Kruyt P.M., Boonstra A., Fockens P. et al. Descending necrotizing mediastinitis causing pleuroesophageal fistula. Successful treatment by combined transcervical and pleural drainage // Chest. -1996, May. N109 (5). - P. 14041407.
426. KurimotoY., Kazui T., Watanabe T. et al. A case report of active prosthetic valve endocarditis caused by MRSA // Kyobu Geka. 1995, Dec. -N48(13). - P.1082-1084.
427. Kushihashi T., Munechika H., Motoya H. et al. CT and MR findings in tuberculous mediastinitis // J. Comput. Assist. Tomogr. -1995, May-Jun. N19 (3).-P. 379-382.
428. Laisaar T. Video assisted thoracoscopic surgery in the management of acute purulent mediastinitis and pleural empyema // Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -N46. P.51-54.
429. Laianne B., Dupont M. Pseudomonas aeruginosa mediastinitis after transesophageal echocardiography letter. // Presse Med. -1996. -N25. P. 952.
430. Landa Aranzabal M., Navarro Sampedro J.J., Fernandez de Pinedo Saez M., Alg Oaba Guimera J. Mediastinitis secundaria an angina de Ludwig. A proposito de un caso // Ann. Otorrinolaringol. Ibero. Am. -1995. N22 (6). - P. 565-572.
431. Lardinois D., Sippel M., Gugger M. et al. Morbidity and validity of the hemiclamshell approach for thoracic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999.-N16.-P. 194-199.
432. Lawrence D.R., Ohri S.K., Moxon R.E. et al. Primary esophageal repair for Boerhaave's syndrome // Ann. Thorac. Surg. -1999. N67. - P. 818-820.
433. Lee J.Y., Kim Y., Lee K.S., Chung M.P. Tuberculous fibrosing mediastinitis: radiologic findings letter. // AJR Am. J. Roentgenol. -1996, Dec. -N167 (6).-P. 1598-1599.
434. Lee T.Y., Lee T.Y., Cheng Y.F. Subclavian mycotic aneurysm presenting as mediastinal abscess//Am. J. Emerg. Med. -1998. -N16. P. 714-716.
435. Lehot J.J., Celard M., Etienne J. et.al. Antibioprophylaxie en Chirurgie cardiaque 11 Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. -N13 (Suppl. 5). - P. 78-87.
436. Lequier L., Robinson J., Vaudry W. Sternotomy infection with Mycoplasma hominis in a neonate // Pediatr. Infect. Dis.J. -1995, Nov. N14 (11). -P. 1010-1012.
437. Levashev-Y.N., Akopov A.L., Mosin I.V. The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999. -N15. P. 465-468.
438. Levashov Y.N., Yablonsky P.K., Cherny S.M. One stage allotransplantation of thoracic segment of the trachea in a patient with idiopathic fibrosing mediastinitis and marked tracheal stenosis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1993. N7 (7). - P. 383-386.
439. Lew T.W., Darby J., Marion D.W. Candida mediastinitis and septic shock following occult esophageal perforation in a patient with posttraumatic quadriplegia // J. Trauma. -1995, Oct. N39 (4). - P. 805-808.
440. Li K.K., Varvares M.A., Meara J.G. Descending necrotizing mediastinitis: a complication of dental implant surgery // Head. Neck. -1996, Mar-Apr. N18 (2). — P .192-196.
441. Lindblad I., Book K., Merdan M., Aberg B. A case report: descending necrotising mediastinitis in a 10-year old boy // Lakartidningen. -1998. -N95. P. 4618-4621.
442. Lindqvist C., Paatsama J. Severe acute dental infections // Duodecim. -1995.-N111.-P. 1338-1347.
443. Lippert B.M., Werner J.A. Ergebnisse und operative Erfahrungen bei der Schwellendurchtrennung des (Zenker-) Hypopharynxdivertikels mit dem C02 Laser//HNO.-1995, Oct.-N43 (10). S. 605-610.
444. Locher M.C., Carls F.R., Pajarola G.F. Schwerwiegende Komplikationen nach operativer Weisheitszahnentfernun // Fortschr. Kiefer. Gesichtschir. -1995. -N40. -P.123-128.
445. Loebe M., Alexi Meskhishvili V., Weng Y. et al. Use of polytetrafluoroethylene surgical membrane as a pericardial substitute in the correction of congenital heart defects // Tex. Heart. Inst. J. -1993. N20 (3). -P. 213-217.
446. Loos F. Understanding mediastinitis: nursing's role in prevention and treatment // Can. J. Cardiovasc. Nurs. -1993. -N4 (1). P.l 1-15.
447. Lortholary O., Buu Hoi A., Fagon J.Y. et al. Mediastinitis due to multiple resistant C ory neb acter ium xerosis letter, see comments. // Clin. Infect. Dis. -1993, Jan.-N16 (1). P. 172.
448. Lozano Torres V.M., Urrea Ramos M.S., Herrera Alarcon V. et al. Pericardiectomia "un reto, una realidad". Experiencia quirurgica del Instituto Nacional de Cardiologia "Ignacio Chavez" //Arch. Inst. Cardiol. Mex. -1993, Sep-Oct. -N63 (5).-P. 403-406.
449. Lu D.C., Chang S.C., Chen H.C. Polymicrobial bacterial pericarditis with mediastinitis after endotracheal intubation // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. -1995, Nov.-N23 (3).-P.l 15-118.
450. Luckhaupt H., Ahrens A. Anaerobierinfektionen im Kopf Halsbereich. Aktueller Wissensstand // HNO. -1993, Apr. -N41 (4). P. 222-229.
451. Luna C.M., Legarreta G., Esteva H. et al. Effect of tracheal dilatation and rupture on mechanical ventilation, using a low-pressure cuff tube // Chest. -1993, Aug. N104 (2). - P. 639-640.
452. Machens A., Emskwtter T., Busch C., Izbicki JR. Postoperative infection after transsternal thymectomy for myasthenia gravis: a retrospective analysis of 125 cases // Surg. Today. -1998. -N28. P. 808-810.
453. Maddem I.R., Goodman L.R., Almassi G.H. et al. CT after reconstructive repair of the sternum and chest wall // Radiology. 1993, Mar. - N186 (3). - P. 665-670.
454. Mai C., Nagel M., Saeger H.D. Surgical therapy of esophageal perforation. A determination of current status based on 4 personal cases and the literature // Chirurg. -1997. -N68. P. 389-94.
455. Majumdar B., Stevens R.V., Obara L.W. Retropharyngeal abcess following tracheal intubation // Anaesthesia. -1982. Vol. 37. - P.67.
456. Mailin W.H., Silberstein E.B., Shipley R.T. Fibrosing mediastinitis causing nonvisualization of one lung on pulmonary scintigraphy // Clin. Nucl. Med. -1993, Jul.-N18 (7).-P. 594-596.
457. Manhal J., Sequens R., Bouda J. Poraneni jicnu // Rozhl. Chir. -1993, Apr.-N72 (3).-P. 100-102.
458. Marlier S., Bonal J., Cellarier G. et al. Les syndromes caves superieurs d'etiologie benigne //Presse. Med. 1996, Sep., 14.- N25 (26). -P.1203-1207.
459. Marty Ane C.H., Alauzen M., Alric P. et al. Descending necrotizing mediastinitis. Advantage of mediastinal drainage with thoracotomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, Jan.-N107 (1).-P. 55-61.
460. Marty Anu C.H., Berthet J.P., Alric P. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease // Ann. Thorac. Surg. -1999.-N68.-P. 212-217.
461. Marx G., Window W., Wilhelm R. u. a. Behandlung der intrathoracalen Anastomozeninsuffizienz bei Osophagogaastrooder Osophagojejunostomie // Zb. 1. Chir. Bd. 99, N28. - S. 874 -883.
462. Masaki H., Inada H., Murakami T., et al. A case of swallowed fish bone-induced esophageal perforation and mediastinitis treated with pedicled omental graft // Kyobu Geka. 1996. - Vol. 49, N5. - P. 376-379.
463. Matsuyama K., Miki S., Ueda Y. et al. Report of a severely deformed and calcified equine pericardial patch using for intracardiac repair of tetralogy of Fallot //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1995, Jan. -N43 (1). P. 91-95.
464. McAdams H.P. Chest case of the day. Fibrosing mediastinitis // AJR. Am. J. Roentgenol. -1995, Jul. -N165 (1). P.189-190.
465. Meagher R.P., Lupien J., Albert S.N. Postoperative rupture of the esophagus // Surg. Gynec. Obstet-1962. Vol. 115, N6. - P. 677-681.
466. Medot M., Fissette J., Limet R. Mediastinites: diagnostic, facteurs de risque et traitement // Ann. Chir. -1993. -N47 (8). P.752-765.
467. Meister V., Schulz H., Greving I. et al. Perforation of the esophagus after esophageal manometry // Dtsch. Med. Wochenschr. -1997. N122. - P. 14101414.
468. Menegaux F., Leenhardt L., Dahman M. et al. Repeated thyroid surgery. Indications and results // Presse Med. -1997. N26. - P. 1850-1854.
469. Mengoli L.R., Klassen K.P. Conservative management esophageal perforation // Arch. Surg. Vol. 91,N 2. - P. 238 - 240.
470. Meredith S.D., Madison J., Fechner R.E., Levine P.A. Cervical manifestations of fibrosing mediastinitis: a diagnostic and therapeutic dilemma // Head.Neck.-1993,Nov-Dec.-N15 (6).-P. 561-565.
471. Mevio E. Celluliti cervicalida anaerobi: Strategie terapeutiche // Acta. Otorhinolaryngol. Ital. -1993, Nov-Dec. -N13 (6). P. 525-536.
472. Meysman M., Noppen M., Delvaux G. et al. Broncho mediastinal fistula following perforation of the oesophagus // Respirology. 1996. - N1. - P. 217219.
473. Michel L., Grillo H.C., Malt R.A. Operative and non-operative management of esophageal perforations // Ann. Surg. -1981. -Vol. 1.94, N.l. -P. 57 -63.
474. Mikami K., Izumi H., Masuda S. et al. Descending necrotizing mediastinitis secondaiy to retropharyngeal abscess: a case report // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997.-N45. - P. 1096-1101.
475. Milano C.A., Kesler K., Archibald N. et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival // Circulation. -1995, Oct. 15. -N92 (8). P. 2245-2251.
476. Mineo T.C., Ambrogi V., Nofroni I., Pistolese C. Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: analysis of 80 consecutive patients // Ann. Thorac. Surg. -1999. N68. - P. 223-226.
477. Minohara S., Sasaki S., Asada K. et ai. Risk factors and therapeutic methods for sternal wound infection following cardiac surgery // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1993, Aug.-N41 (8).-P. 1281-1285.
478. Miyaji K., Shimada M., Sekiguchi A. et al. Successful treatment of fungal endocarditis and mediastinitis after fenestrated Fontan operation: a case report // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1993, Dec. N41 (12). - P. 2424-2430.
479. Mole T.M., Glover J., Sheppard M.N. Sclerosing mediastinitis: a report on 18 cases //Thorax. -1995, Mar. -N50 (3). -P.280-283.
480. Morey Mas M., Caubet Biayna J., Iriarte Ortabe J.I. Mediastinitis as a rare complication of an odontogenic infection. Report of a case // Acta. Stomatol. Belg. -1996. N93. - P. 125-128.
481. Morikawa T., Takeuchi K., Tanaka Y. et al. Palliative intubation of esophageal prosthesis in two patients with lung cancer // Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. -1997. -N35. P. 675-680.
482. MorimotoT., Horimoto H., Kakimoto S. Successful treatment by using a pedicled omental flap for sternal osteomyelitis and mediastinal infection caused by MRSA // Kyobu Geka. -1993, Oct. -N46 (11). P. 956-959.
483. Moser J.J., Seiler C., Wagner H.E. et al. La place du traitement conservateur, du traitement chirurgical et de la radiologie interventionnelle dansles perforations et ruptures de l'oesophage // Helv. Chir. Acta. 1993, Sep. -N60 (1-2).-P.l 1-15.
484. Mossad S.B., Serkey J.M., Longworth D.L. et al. Coagulase negative staphylococcal sternal wound infections after open-heart operations // Ann. Thorac. Surg. 1997, Feb. - N63 (2). - P.395-401.
485. Moulaire V., Jaffuel D., Landreau L. et al. Descending necrotizing mediastinitis. A diagnosis not to be ignored // Presse Med. -1998. N27. - P. 471473.
486. M.J., Creswell L.L., Mackey M.E. et al. Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1996, May.-N111 (5).- P. 1037-1046.
487. Murata N., Ozawa A., Hanabusa Y. et al. Post operative mediastinitis: the experience of two cases after graft replacement of the ascending aorta // Kyobu Geka. -1995, Jan. -N48 (1). P. 71-75.
488. Mucoz P., Menasalvas A., Bernaldo de Quirys J.C. et al. Postsurgical mediastinitis: a case control study // Clin. Infect. Dis. -1997. N25. - P. 10601064.
489. Nagayoshi M., Iwanaga Y., Miyata A. et al. A case of successful treatment of chronic sternal osteomyelitis and mediastinitis after ascending aorta and hemiarch reconstruction // Kyobu Geka. 1995, Jun. -N48 (6). - P. 495-498.
490. Nakajima H., Sega H., Yokota T. et al. Two cases of mediastinitis as a complication of odontogenic infection and tonsillitis // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. -1993, Jun. -N31 (6). P. 754-759.
491. Nashef S.A.M., Pagliero K.M. Instrumental perforation of the esophagus in benign diseases // J. Thor. Surg. -1987. Vol. 44, N4. - P. 360 - 362.
492. Nielsen T.R., Clement F., Andreassen U.K. Mediastinitis a rare complication of a peritonsillar abscess // J. Laryngol. Otol. 1996, Feb. -N110 (2). - P.l 75-176.
493. Nomori H., Horio H., Kobayashi R. Descending necrotizing mediastinitis secondary to pharyngitis. A case report // Scand. Cardiovasc. J. -1997. N31. - P. 233-235.
494. Nordmann P., Commare M.C., Ronco E. et al. Mediastinitis due to non-typhi Salmonella letter. // Clin. Infect. Dis. -1994, Feb. -N18 (2). P. 255-256.
495. Nozoe T., Kitamura M., Adachi Y. et al. Successful conservative treatment for esophageal perforation by a fish bone associated with mediastinitis // Hepatogastroenterology. -1998. -N45. P. 2190-2192.
496. Oakley R.M., Wright J.E. Postoperative mediastinitis: classification and management//Ann.Thorac.Surg.-1996, Mar.-N61 (3).-P. 1030-1036.
497. O'Connell J.B., Newton C.G., Sandberg G.W. Mycotic pseudoaneurysm complicating flap closure of an infected median sternotomy // Ann. Plast. Surg. -1995, Oct. -N35 (4).-P. 420-422.
498. Ohno K., Takada T., Terada M. et al. Recovery from descending necrotizing mediastinitis and multiple organic failure after seven months of mechanical ventilation // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. -1996, Sep. -N34 (9).-P. 1021-1029.
499. Ohno K., Yamasaki Y., Hatanaka N. Mediastinoscope drainage for descending necrotizing mediastinitis // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -N46.-P. 175-178.
500. Oka T., Yamaoka N., Taniguchi H. et al. Successful application of an omental pedicle flap in delayed repair of a perforated esophageal diverticulum: report of a case // Surg. Today. -1996. -N26 (11). P. 919-922.
501. Okitsu H., Takagi Y., Satou S. et al. Clinical study of 8 cases of spontaneous esophageal rupture //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1993, Dec. -N41 (12). -P. 2409-2413.
502. Olsen A.M., Harrington S.V., Moersch H.J., Anderson H.A. The treatment of cardiospasm: Analysis of a 12 year experience // J. Thoracic. Surg. -1951.-Vol. 22, N2.-P. 164-187.
503. Ono N., Sato K., Yokomise H., Tamura K. Acute mediastinitis due to esophageal perforation-a case report // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998.-N46.-P. 478-481.
504. Orr J., Pelel Y., Shahar A. Mediastinitis secondary to esophageal ulceration after doxycillin // Harefaah. -1994, Feb. 15. -N126 (4). P. 193 -194, 239.
505. Orringer M.B. Multimodality therapy for esophageal carcinoma update // Chest. -1993, Apr. -N103 (Suppl. 4). -P. 406-409.
506. Orth M., Achatzy R., Macha H.N. et al. Pleuro Mediastinitis bei pulmonaler Aktinomykose ALS seltene Differentialdiagnose des Bronchialkarzinoms//Pneumologie. -1995, Sep. -N49 (9). P. 505-508.
507. Ortolano G.A. Potential for reduction in morbidity and cost with total leucocyte control for cardiac surgery // Perfusion. -1995, Sep. N10 (5). - P. 283290.
508. Oyama H., Misawa Y., Hasegawa N. et al. A successful treatment of infective mediastinitis with chylomediastinum after the closure of atrial septal defect (ASD) // Kyobu Geka. 1994, Sep. -N47 (10). - P. 864-865.
509. Palop J.M., Boti R., de Grado F. et al. Complicaciones de las fistuloplastias fonatorias. A propositode un caso // Ann. Otorrinolaringol. Ibero. Am.- 1993.-N20 (2). -P. 191-197.
510. Partanen J., Verkkala K.A., Karhunen P.J. et al. Profuse mediastinal haemorrhage due to mediastinitis after sternotomy. Report of three cases and review of the literature // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. N30 (3-4). -P. 167-173.
511. Perez Plasencia D., Mucoz Herrera A., Gymez Gonzalez J.L. et al. Deep neck infections //An. Otorrinolaringol. Ibero. Am. -1999. -N26. P. 125-136.
512. Peter B. Cervicofacial necrotizing fasciitis. J. Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. -2000. Vol. 116. - P. 58-61.
513. Piza Katzer H., Rath T., Grasl M., Hofler H. Der Musculus pectoralis major Insellappen. Eigene Erfahrungen // Chirurg. -1993, Jul. N64 (7). - P. 572-579.
514. Porta G., Rodriguez Carballeira M., Gymez L. et al. Thoracic infection caused by Streptococcus milleri //Eur. Respir. J. -1998. -N12. P. 357-362.
515. Postlethwait R.W. Surgery of esophagus. -New York, 1979. 616 p.
516. Prasad V.M., Erickson R., Contreras E.D., Panelli F. Spontaneous Candida mediastinitis diagnosed by endoscopic ultrasound guided, fine needle aspiration // J. Am. J. Gastroenterol. -2000. Vol. 95, N 4. - P. 1072-1075.
517. Prenzel E., Machatschek E. Intrabronchiale Fehllage einer Magensonde: Ein Fallbericht // Anaesthesin. Reanim. -1987. Bd. 12, N2. - S. 115-117.
518. Quayle A.R., Moore P.J., Jacob G. et al. Treatment of esophageal perforation by intubation // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. -1985. Vol. 67,N2. -P.101-102.
519. Refaely Y., Weissberg D. Gangrene of the lung: treatment in two stages // Ann. Thorac. Surg. -1997. -N64. P. 970-974.
520. Rehring T.F., Winter C.B., Chambers J.A. et al. Osteomyelitis and mediastinitis complicating blunt sternal fracture // J. Trauma. -1999. -N47. P. 594-596.
521. Reino A.J., Jahn A.F., Parsons J., Lubin A. Traumatic pneumomediastinum in a child secondary to corn chip perforation of the esophagus // Pediatr. Emerg. Care. -1993, Aug. N9 (4). - P. 211-215.
522. Richardson J.D., Carrillo E. Thoracic infection after trauma // Chest. Surg. Clin. N. Am. -1997. N7. - P. 401-427.
523. Ris H.B., Banic A., Furrer M. et al. Descending necrotizing mediastinitis: surgical treatment via clamshell approach // Ann. Thorac. Surg. 1996, Dec. -N62(6). -P. 1650-1654.
524. Roberts J.R., Smythe W.R., Weber R.W. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis // Chest. -1997. -N112. P. 850-854.
525. Robicsek F. Postoperative sterno mediastinitis // J. Am. Surg. -2000. -Vol. 66,N2.-P. 184-192.
526. Rodraguez E., Soler R., Pombo F. et al. Fibrosing mediastinitis: CT and MR findings // Clin. Radiol. -1998. -N53. P. 907-910.
527. Röhn V. Nase zkusenosti s podavanim Zinacefu formou "chraneneho koagula " u nemocnych po operaci srdce // Rozhl. Chir. -1995, Feb. N74 (1). -P. 8-10.
528. Rubanyi P., Barna L. Speiserohrenperforationen // Zbl. Chir. -1975. -Bd.100, N1. S. 23-27.
529. Rutherford R. Thoracic injures // The Management of Trauma. -Philadelphia etc. -1979. P. 371-428.
530. Safavi A., Wang N., Razzouk A. et al. One stage primary repair of distal esophageal perforation using fiindic wrap // Am. Surg. -1995, Oct. -N61(10). P. 919-924.
531. Sakakibara Y., Watanabe Y., Yoshimura Y. et al. Bacterial culture of the anterior chest skin for prophylaxis in cardiovascular operations: prospective study in two civilian hospitals // Kyobu Geka. -1997. -N50 (1). P. 51-54.
532. Saklad M. Grading of patients for surgical procedurees //Anesthesiology. -1941.-N2. -P. 281-284.
533. Sakurai Y., Kato Y., Hino Y. et al. Experiences of the approaches to heart for a patient with a tracheostoma // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1995, Sep.-N43 (9).-P. 1684-1689.
534. Salo J.A., Ala Kulju K., Kalima I. Fibre endoscopic dilatation of peptic oesophageal strictures // Acta Chir. Scand. -1987. Vol. 153, N 5-6. - P. 366367.
535. Salo J.A., Heikkila L., Nemlander A. et al. Barrett's oesophagus and perforation of gastric tube ulceration into the pericardium: a late complication after reconstruction of oesophageal atresia // Ann. Chir. Gynaecol. 1995. -N84 (1). -P. 92-94.
536. Salo J.A., Isolauri J.O., Heikkila L.J. et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis. Esophagectomy or primary repair? (see comments) // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. -1993, Dec. -N106 (6). P. 10881091.
537. Salo J.A., Kalima I. Fibre endoscopic insertion of oesophageal tube for palliation in malignant oesophagogastric obstruction // Acta. Chir. Scand.1985.-Vol. 151,N4.-P. 341-344.
538. Salvini P., Sallusti F., Manenti F. et al. Cardiomiotomia extramucosa secondo Heller sotoo controllo endoscopico. Risultati a distanza // Minerva chir. -1990. Vol. 46, N 7. - P. 287-294.
539. Sancho L.M., Minamoto H., Fernandez A. et al. Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999.-N16.-P. 200-205.
540. Santos G.H., Frater R.W.M. Transesophageal irrigation for tht treatment of mediastinitis produced by esophageal rupture // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1986. Vol. 91, N1. - P.57-62.
541. Sato K., Sato Y., Yoshiya K. et al. Two cases of descending necrotizing mediastinitis // Kyobu Geka. -1999. -N52. P. 97-101.
542. Sato T., Isomura T., Hisatomi K., Hayashida N. Bilateral thoracotomy for coronary artery bypass grafting in a patient with unfavorable median sternotomy //• J. Cardiovasc. Surg. (Torino). -1998. N39. - P. 229-232.
543. Savelli B.A., Parshley M., Morganroth M.L. Successful treatment of sclerosing cervicitis and fibrosing mediastinitis with tamoxifen // Chest. -1997. -N111. -P. 1137-1140.
544. Saxon R.R., Barton R.E., Katon R.M. et al. Treatment of malignant esophageal obstructions with covered metallic Z stents: long term, results in 52 patients // J. Vase. Interv. Radiol. -1995, Sep-Oct; N6 (5). - P.747-754.
545. Scapa E., Eshchar J. Chemical Burns of the Upper Gastrointestinal Tract // Burns. -1985. Vol. 14, N4. - P. 269-273.
546. Schettini S.T., Pinus J. Gastric tube esophagoplasty in children // Pediatr. Surg. Int. -1998.-N14.-P. 144-150.
547. Seiffert A. von. Oesophagusschlitzung zur Behandlung frischer von Oesophagus ausgehender Verletzung des Mediastinums // Arch. Klin. Chir. -1928.-Bd. 150, №4. S. 569-576.
548. Selbst S.M., Fein J.A., Friday J. et al. Retropharyngeal abscess after blunt trauma in an adolescent //Pediatr. Emerg. Care. -1998. -N14. P. 406-408.
549. Semlacher R.A., Bharadwaj B.B. Nixon J.A. Management of a posttraumatic tracheo esophageal fístula following failed primary repair // J. Cardiovasc Surg Torino. -1994, Feb. -N35 (1). P. 83-86.
550. Sherrick A.D., Brown L.R., Harms G.F., Myers J.L. The radiographic findings of fibrosing mediastinitis // Chest. -1994, Aug. -N106 (2). P. 484-489.
551. Sheski F.D., Mathur P.N. Long term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis // Chest. -1998. -N114. P.796-800.
552. Shimasaki T., Masaoka T., Hirooka S. et al. Hygienic handling in cardiac surgery // Kyobu Geka. 1993, Apr. - N46 (4). - P. 319-320.
553. Shin B., Schnaper L., Hebrich M. et al. Renal respiratory index for outcome prediction of intensive care in postoperative patients // Anesthesiology. -1984.-Vol.61 (Suppl. 3A). P. 96-99.
554. Shishido H., Watanabe K., Matsumoto K. Primary purulent mediastinitis due to Streptococcusmilleri//Respiration.-1997.-N64.-P. 313-315.
555. Shor Pinsker E., Silva Cuevas A., Franco Vazquez R. et al. Gastrotomy with double gastrostomy in the perforation of the esophagues // Arch. Surg. -1970. Vol. 101, N3. - P. 433-435.
556. Silber W. The Spectrum of Emetogenic Injury to the oesophagus // South. Afr. J. Surg. -1978. Vol.16, N2. -P.l 11-119.
557. Singh A.K., Feng W.C. Sternal wound infection after myocardial revascularization with internal mammary artery // Indian. Heart. J. -1993, Jan-Feb. -N45 (l).-P. 29-31.
558. Sisto T., Laurikka J., Tarkka M.R. Ceftriaxone vs cefuroxime for infection prophylaxis in coronary bypass surgery // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1994.-N28 (3-4).-P. 143-148.
559. Skorina J., Kaufman D. Necrotizing fasciitis originating from pinna perichondritis // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. -1995, Oct. -N113 (4). P. 467473.
560. Slim K., Elbaz V., Pezet D., Chipponi J. Traitement non-operatoire des perforations de l'oesophage thoracique // Presse Med. -1996, Feb.,3. -N25 (4). -P. 154-156.
561. Smolle Juettner F.M., Pierer G., Schwarzl F. et al. Life-saving muscle flaps in tracheobronchial dehiscence following resection or trauma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1997.-N12. P. 351-355.
562. Smyth D.A., Fenton J., Timon C., McShane D.P. Occult pharyngeal perforation secondary to 'pencil injury' // J. Laryngol. Otol. 1996, Sep. -N110 (9). -P. 901-903.
563. Snider J.M., Hannah H., McNabney W.K., Pemberton L.B. Salmonella mediastinal abscesses // Ann. Thorac. Surg. -1993, Sep. -N56 (3). P. 556-558.
564. Sobolewska E., Skokowski J., Jadczuk E. Pleural empyema as a complication of descending necrotizing mediastinitis // Pneumonol. Alergol. Pol. -1997.-N65.-P. 364-369.
565. Soderlung C., Wiechel K.L. Oesophageal perforation after sclerotherapy for variceal hemorrhage // Acta. Chir. Scand. -1983. -Vol. 149, N 5. P. 491495.
566. Solazzo L., De Gioanni P.P., Madaro E., Berrone S. Adenoflemmoni della regione cervicale. Presentazione di un caso e revisione della letteratura // Minerva. Stomatol. -1996, Oct. -N45 (10). P. 471-475.
567. Sonoda N., Nishida K., Iiigashikima M. et al. Use of hemostatic clips for endoscopic hemostasis and closure of an esophageal laceration caused by a fish bone //Nippon. Ronen. Igakkai. Zasshi. -1997. -N34. P. 512-515.
568. Stamatis G., Freitag L., Wencker M., Greschuchna D. Omentopexy and muscle transposition: two alternative methods in the treatment of pleural empyema and mediastinitis //Thorac. Cardiovasc.Surg. -1994, Aug. -N42 (4). P. 225-232.
569. Stipa S., Moraldi A., Pagani V. Complications of antireflux surgery. Medical and surgical problems of the esophagus // Acad. Press. London, New York -1981.-P. 110-113.
570. Su J.M., Hsu H.K., Chang H.C., Hsu W.H. Management for acute corrosive injury of upper gastrointestinal tract // Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei. -1994, Jul. -N54 (1). -P. 20-25.
571. Sugata T., Fujita Y., Myoken Y., Fujioka Y. Cervical cellulitis with mediastinitis from an odontogenic infection complicated by diabetes mellitus: report of a case // J. Oral. Maxillofac. Surg. -1997. -N55. P. 864-869.
572. Suman A., Fiore D., Perale R. Flogosi della parete toracica anteriore: valutazione con Risonanza Magnetica // Radiol. Med. Torino. 1993, Jan-Feb. -N85(1-2). -P. 49-53.
573. Swensen S.J., Aughenbaugh G.L., Brown L.R. Chest case of the day. Mediastinal abscess //AJR Am. J. Roentgenol. -1993, Jun. -N160 (6). P. 1318.
574. Syed A.U., Hussain R., Bhat A.N. et al. Mediastinitis due to Mycobacterium fortuitum infection following Fontan operation in a child // Scand. Cardiovasc. J. -1997. N31. - P. 311 -313.
575. Szabo L.E., Csikos F., Rapp R., Kolanyi P. Palliative surgical treatment of inoperable oesophageal and cardia tumours with protesis // Acta. Chir. Hung. -1986. Vol.27, N4. - P. 233-244.
576. Tabib W., Banallec L., Rehel P. et al. Osteomyelite aigue primitive du sternum associee a une mediastinite anterieure // J. Chir. Paris. -1996, Jan. -N133 (l).-P. 20-22.
577. Tabib W., Banallec L., Rehel P. et al. Primary acute osteomyelitis of the sternum associated with anterior mediastinitis // J. Chir. (Paris). -1996. N133. -P. 20-22.
578. Takahashi T., Nakano S., Shimazaki Y. et al Concomitant coronary bypass grafting and curative surgery for cancer // Surg. Today. 1995. -N25 (2). -P. 131-135.
579. Takanami I., Naruke M., Kodaira S. The surgical approach for descending necrotizing mediastinitis: report of two cases // Surg. Today. -1998. N28. -P. 1200-1202.
580. Takao M., Ido M., Hamaguchi K. et al. Descending necrotizing mediastinitis secondary to a retropharyngeal abscess // Eur. Respir. J. 1994, Sep. -N7(9). -P. 1716-1718.
581. Tanimoto A., Kitagaki Y., Hiura M. Methicillin resistant Staphylococcus aureus forming the fried egg appearance colonies isolated from a patient with septicemia//Rinsho.Byori.-1995,Oct.-N43 (10).-P. 1061-1065.
582. Tecce P.M., Fishman E.K., Kuhlman J.E. CT evaluation of the anterior mediastinum: spectrum of disease published erratum appears in Radiographics. -1994, Nov. -N14 (6). -P.1404. // Radiographics. -1994, Sep. -N14 (5). P. 973990.
583. Tegnell A., Aren C., Ohman L. Coagulase-negative staphylococci and sternal infections after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69, N4.-P. 1104-1109.
584. Temes R.T., Crowell R.E., Mapel D.W. et al. Mediastinitis without antecedent surgery //Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -N46. P. 84-88.
585. Terada Y., Yamabuki K., Fukushima T. et al. A case report of surgically treated tracheobrachiocephalic artery fistula following tracheostomy // Kyobu Geka.- 1993, Sep.-N46 (10).-P. 862-265.
586. Tinsel J., Laqua D., Bahr R. Klinik und Therapie des Boerhaave Syndroms //Leber. Magen. Darm. -1995, May. Bd.25 (3). - S. 132-133.
587. Tsunoda R., Suda S., Fukaya T., Saito K. Descending necrotizing mediastinitis caused by an odontogenic infection: a case report // J. Oral. Maxillofac. Surg. -2000. Vol. 58, N2. - P. 240-242.
588. Tsutsumi Y., Ohhashi H., Murakami A. et al. The management of mediastinitis after cardiac surgery // Kyobu Geka. -1994, Aug. N47 (9). - P. 740-743.
589. Unertl K., Peter K., Henrich G., Mai N. Checklist for preoperative assessment of risk, associated with anesthesia and surgery // Abst. 7 World congresses of anaestheesiologists. Hamburg, Amsterdame. - 1980. - P. 75.
590. Vaideeswar P., Tandon S.P. Further descent of descending necrotizing mediastinitis letter. // Ann. Thorac. Surg. -1999. -N68. P. 1443.
591. Valla J.5 Corbineau H., Langanay T., et al. Les mediastinites apres Chirurgie cardiaque. Bilan sur 10 ans (1985-1995), FRANCE. -1996.
592. Van Straalen H.C., Jansveld K.A., Michels L.F., Tjon a Tham RT. Mediastinitis with fistula formation to the left main bronchus. A complication of wisdom tooth extraction // Chest. -1994, Aug. -N106 (2). P. 623-624.
593. Vaska P.L. Sternal wound infections // AACN Clin. Issues. Crit. Care. Nurs. -1993, Aug. -N4 (3). P. 475-483.
594. Vassilev B.N., Kazandziev P.K., Losanoff J.E. et al. Esophageal 'stars': sinister foreign body ingestion // South. Med. J. 1997, Feb. - N90 (2). - P. 211214.
595. Verdalle P.B., Roguet E., Raynal M. et al. Necrotizing cervico mediastinal cellulitis. Apropos of 3 cases // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. -1997. N114. - P.302-309.
596. Verkkala K., Jarvinen A. Mediastinal infection following open-heart surgery. Treatment with retrosternal irrigation // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1986. Vol. 20, N3. - P. 203-208.
597. Vomela J., Valek V., Bonaventura J., Kostrica R. Perforace jicnu v torakoabdominalnim prechodu // Bratisl. Lek. Listy. -1995, May. N96 (5). - P. 274-279.
598. Walker F.W., Salley A.J. A Drainage Tube for Mediastinal Abscesses // Surg. Gynec. Obstet -1981.- Vol. 152, N 6. P. 831-832.
599. Watanabe M., Ohshika Y., Aoki T. et al. Empyema and mediastinitis complicating retropharyngeal abscess (see comments) // Thorax. — 1994, Nov. -N49(11). -P. 1179-1180.
600. Watier E., FeiTand J.Y., Staerman H. et al. Le lambeau musculaire de grand pectoral dans les pertes de substance thoracique après mediastinite. A propos de sept CAS //Ann. Chir. Plast.Esthet. -1994, Apr. -N39 (2). P. 198-203.
601. Watkinson A.F., ITansell D.M. Expandable Wallstent for the treatment of obstruction of the superior vena cava // Thorax. -1993, Sep. — N48 (9). — P. 915520.
602. Watson D.C. Empyema and mediastinitis with retropharyngeal abscess letter, comment. II Thorax. -1995, Feb. -N50 (2). P. 216.
603. Wei G.Q. Shao L.F., Gao Z.R. Dilatation of stricture of anastomosis after reconstruction of esophagus // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. -1994, Dec. N32 (12).-P. 753-754.
604. Weinzweig N., Yetman R. Transposition of the greater omentum for recalcitrant median sternotomy wound infections // Ann. Plast. Surg. -1995, May. -N34 (5).-P. 471-477.
605. Weissberg D., Kaufman M., Schwartz I., Reubenpour M. Traumatic perforations of the esophagus // Amer. Surg. -1988. Vol. 54, N8. - P. 479-482.
606. Wiebel M., Jackowski M., Schulz V. Zwerchfellparese und respiratorische Insuffizienz // Med. Klin. -1995, Apr. -N90 (Suppl.l). P. 20-22.
607. Wilhelm K., Lorenz J., Jakob H.G. et al. Obere Einflussstauung ALS Erstmanifestation der idiopathischen Mediastinalfibrose // Aktuelle. Radiol. -1996, Mar. N6 (2). - P. 96-98.
608. Wilhelm K., Lorenz J., Jakob H.G. et al. Upper inflow congestion as initial manifestation of idiopathic mediastinal fibrosis // Aktuelle. Radiol. -1996. N6. -P. 96-98.
609. Williams S.M., Jones E.T General case of the day. Fibrosing mediastinitis //Radiographics. -1997. -N17. P. 1324-1327.
610. Wolff M., Witchitz S., Chastang C. et al. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision // Chest. -1995, Sep. N108 (3). - P. 688694.
611. Wong J., Walton M., Issenman R. Ruptured esophageal intramural pseudodiverticulum: an unusual cause of mediastinitis in a child // Can. J. Surg. -1999.-N42.-P. 389-391.
612. Wong P.S., Youhana A., Magee P., Walesby R. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome letter, comment. // J. R. Coll. Surg. Edinb. -1993, Jun. -N38 (3). P. 182-183.
613. Wornom I. L., Maragh H., Pozez A., Guerraty A.J. Use of the omentum in the management of sternal wound infection after cardiac transplantation // Plast. Reconstr.Surg. -1995, Apr. -N95 (4). P.697-702.
614. Wouters R., Wellens F., Vanermen H. et al. Sternitis and mediastinitis after coronary artery bypass grafting. Analysis of risk factors // Tex. Heart. Inst. J. -1994.-N21 (3).-P. 183-188.
615. Yamaguchi A., Ino T., Mizuhara A. et al. Post sternotomy mediastinitis treated vby omental transposition // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. -1993, Oct. -N41 (10).-P. 2081-2085.
616. Yamamoto Y., Minakawa H., Fukuda S. et al. Reconstruction following total laryngopharyngoesophagectomy and extensive resection of the superior mediastinum // Plast. Reconstr. Surg. -1997, Feb. -N99 (2). P. 506-510.
617. Yang X., Soimakallio S. The role of different imaging procedures in early diagnosis and management of descending necrotizing mediastinitis letter. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1996. -N253 (4-5). P. 316-317.
618. Yang X.M. Suppurative mediastinitis as a complication of deep neck infection: report of 15 cases // Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ko Tsa Chih. -1993.-N28 (4).-P. 236-237, 253.
619. Yao H., Miyamoto T., Murata H. et al. Clinical use of an expanded polytetrafluoroethylene sheets (GORE TEX SHEETS) as a pericardial substitute after aorto coronary bypass grafting // Kyobu Geka. 1993, Mar. - N46 (3). - P. 236-240.
620. Yap C.M. Repair of thoracic oesophageal perforation with latissimus dorsi flap // Med. J. Malaysia. -1994, Mar. -N49 (1). P. 100-101.
621. Yee G.K., Teny A.F. Esophageal penetration by an anterior cervical fixation device: a case report// Spine. -1993, Mar. 15. -N18 (4). -P. 522-527.
622. Yellin A. Right ventricular rupture after mediastinitis letter, comment. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1995,Mar. N109 (3). - P. 594-595.
623. Yoshida K., Ohshima II., Murakami F. et al. Omental transfer as a method of preventing residual persistent subcutaneous infection after mediastinitis //Ann. Thorac. Surg.-1997.-N63.-P. 858-860.
624. Zaucha G.M., Pitt L.M., Estep J. et al. The pathology of experimental anthrax in rabbits exposed by inhalation and subcutaneous inoculation // Arch. Pathol. Lab. Med. -1998. -N122. P. 982-992.
625. Zeid S.S., Young P.C., Reeves J.T. Rupture of the esophagus after introduction of the Sengstaken-Blakemore Tube // Gastroenterology. -1959. -Vol. 35, №1.-P. 128-131.
626. Zeitoun I.M., Dhanarajani P.J. Cervical cellulitis and mediastinitis caused by odontogenic infections: report of two cases and review of literature // J. Oral. Maxillofac. Surg. -1995, Feb. -N53 (2). P. 203-208.