Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и лечение гиполютеиновых состояний

РГ6 -Qdha ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БЕЛЯКЕ Александр Арнольдович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГШШЮТШЮВНХ СОСТОЯНИЙ 1ч.00.01 - Акушервтво и гинекология

Авто р е ф е par

диссертации »а соиокание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск, 1993

Работа выполнен^ на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета С зав. - доктор медицинских наук,профессор И.И.Бенедиктов) Уральского государственного медицинского института .(ректор - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

А.П. Ястребов) «

Научный руководитеаь: заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор И.й.Бенедиктов

О'ициаяьныо оппоненты: доктор иедииинских наук, профессор В.А. Кулавский; кандидат медицинских наук, И,А. Барбончик

Ведущее учреждение - Ьосковский обяьстной научно-исследовательский институт акушоротва и гинекологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится "с? /" ^^OO^f 1993 г, в _ час на засодании

специадизироЕан''ого Совета К 084.30.01 при Окском государственной медицинском институте по адресу: 644099, г.Омск.ул.Леиина, 12.

С диссертацией можно oshiхомиться в библиотеке инотитута (г.Омск, ул. Ленина, 12 ).

Автореферат разослан "¿3" 1993г.

Учены;! секретарь oneunftHKsHv,-»ванного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Й.И,Чульвсвий

ВВВДВНИЕ

Актуальность проблема. Гиполвтеинизм (НЛ§) - состояние, характеризующееся сокращением лптеиновой фазы, по краснея мере, на 2 дня,на протяжении не менее двух последовательных иенотруалышх циклов.

По данным больвинства исследователей, гиполвтеинизм является причиной эндокринного (Зоспяодия у 2,5-19% женщин, причиной невынашивания, развития доброкачественной мастопатии и предменструального синдрокл -у 35$. Лвтеиновая недостаточность выявляется довольно часто и при других патологических состояниях, в частности, при гиперпролактинекии.гн-пэрандрогенном статусе, гипотиреозе, гиперстимуляции яичников и ряде других состояний. Нельзя исключить при лотеиногой недостаточности возникновение злокачеотвекного поражения эндометрия к молочной железы.

Изучением функции желтого тела в норме и при лотекновой недостаточности занимались мйогио исследователи. Отпечено, ято в патогенеза гиполотеинизна имеет значение центральные и периферические факторы. Первые проявляется нарушением гипотапако-гипофизарних рогудяториих механизмов с дефицитом фолликуло-стимулирусцего гормона (5СГ) при не -адекватном освобождении лптеиничирупщего горхона (ЛГ), с резким падением уровня ЛГ в середине менструального цикла, с развитием гкпер- и гипопролактикении. К периферическим факторам возникновения гипоавтеи-низма относятоя нарупения созревания фолликулов, склерокистозный вариант и дефицит лрогеетероновых рецепторов эндометрия.

Тем не менее, диагностика лптеиновой недостаточности представ- • яяет значительные трудности в силу необычайного разнообразия гормональных наруиений, сопровоядавиих это патологическое состояние. Это связано, прежде всего, о отсутствием единых критериев определения гипо-лвтеинизма.

Одним из ваанейаих звеньев иейроендокринной системы является щитовидная железа, функция которой тесно связана с функцией репродуктивной системы. Гнполвтеиннзм нередко связан с различными паюиоги -ческими состояниями китовидной железы. Особое значение »та проблема приобретает на Урале - в очаге экяеыачвогсго »оба.

Сложность патогене;:! гиполютемнизма и заинтересованность в механизме его формирования целого ряда стыкующихся систем (вегетативной^ нервной и ендокринной), а также отсутствие единых критериев определения льтеиновой недостаточности затрудняет тарапио последней. Окою 40 лет для нормализации функции желтого тела применяется прогестерон. В последние десятилетия стали применяться синтетические прогеотины, парлодел, агондсты дофамина. Однако, результаты наблюдений свидетельствует о трудностях рациональной терапии. Вышеприведенное определило актуальность навегр исследования.

Наиъ настояяэго исследования - виявпеиио диагностических критериев ппр(зде»ения литеиновоп недостаточности на основании поучения некоторых звеньев патогенеза гипояптеигазма и разработка дифференцированно?» терапии ото.

Для решения данно» цели поставлены следующие задачи:

1) Изучить характернчо черты, идентифицировать гормональный профиль различных Форм гиполттеинизма.

2) Выяснить состояние вегетативного гокеостаза при гиполитеи-кизме.

3) Разработать диагностические критерии определения яятеино -во« недостаточности.

Предложить терапии отдельных форм гиполютеинизна для восстановления менструальное и генеративно» /функция.

Научная новизна работы

Выявлены особеннозти анамнеза, клиники и гормонального гомео-стаза, позволяющие высказать предположение относительно •этиологии и патогенеза заболевания. Впервые сделана попытка объектизно ;гкФ*е-реннирогать гиполютеинизм с использованием кластерного анализа по двум показателям изучаемых систем.

Предложена классификация лгтен.;овод недостаточности. Впервые изучен вегетативны" госеостаз у женщин с кормальнкм менструальным никлом и у больных с гиполптеинизмом на оснований математического анализа ритма сердца.

Пряктическая ценность

На основании изучения гормонального профиля выяеяеп) три кта-нико-яабораторных варианта гипоятоинизмп. Торагптгг забояопачия ппедложена с учетом гшепиреннп» классификации заболевания и вегетативных нарушения.

з

Внедрение в практику

Методология диагностики гипояютеиниэма и лечение его вариантов внедрены в практик/ работы гинекологических клиник № 6,20 и 40 городских клинических больниц г. Екатеринбурга.

.Результаты исследования используются на практических занятиях со студентами«.! субср'/.кгн'орами, обучающимися на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского института.

Апробация работы

Основные положения исследования-доложены'на заседании Екатеринбургского филиала Всероссийского общества акушеров-гинекологов (Екатеринбург, 19?2),на акушерской секции научно-практической конференции врачей Городской клинической больницы № 40. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Основные положений диссертации, выносимые иа защиту , I. Диагностика гиполптеинизма базируется на идентификации гормонального профиля с обязательным исследованием содержания пролакти-на, прогестерона, ДГ в динамике менструального цикла,

2. Геотегеиная недостаточность сопряжена у группы больных с зутиреоидной гиперплазией щитовидной железы различной степени и аутоиммунны* тиреоидитом,

3. Киинико-математический анализ позволив выделить три варианта гиполютеикизиа: гкперпролактинемический, "чисто" яичниковый и сочетанкый с инвариантными.разновидностями в первом и втором слу -чаях.

4. Вегетативный гомеокинез у больных с гиполютеинизмом, исследуемый на основании математического анализа ритма сердца, выявил особенности функционального состояния вегетативной нервной сиотемы, свидетельствующие о вегетативных нарушениях.

Структура и объем диссертации

Работа срстоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и ппоктических рекомендация; библиографически» указатель содержит 159 работ,, в том числе, 79 - отечественных и РО - зарубежных авторов. Содержание работы изложено на 121 странице машинописного текста, иллюстрировано таблицами и ^ рисунками.

Сбдая характеристика наблюдения и методы исследования

Для реализации пели и задач исследования, проведено обследование и лечение 128 больных с гиполптеинизмом, диагноз у которых был подтвержден гистологическим (или цитологическим) исследованием эндометрия. а также клинико-лабораторными показателями. Контрольную группу составили 30 здоровых -женщин в возрасте от 20 до 28 пет с регулярным менструальным циклом. Догоспитальнно этап обследования осуществлялся в консультации "Брак и семья" ГКБ V« и в других женских консультациях города Екатеринбурга, куда обрашастеь больные по поводу бесплодия, невынашивания и нарушения менструального цикла. После обследования и выявления признаков гиполлтеиниага болькне госпитализировались в гинекологическую клинику »*.2 ГКБ Г- ВД. Среди наблюдаемых нами больных преобладали женщины в Епзрвсте'от 25 до 30 лет - 57,8?, старше 30 было 16 женщин - 35,в возрасте до 25 лет - 8 женщин. Сравнительно малое количество женщин в возрасте до 25 лет.ЕИдимо, с?язано с поздне« тч. галяемпстьл этого функционального нарушения.

В методы обследования входили клинические, рентгенологические, эндокринологические и яабопаторнне исследования, п также целенаправленное изучение анамнеза. С ото? целы была разработана карта опроса, больноя под названием "Лнаичез", анализируя кегопуп выявлялись причинно-следсгвеннме связи изучаемо* патологии, ^лини^скоо исследование ?кп*)«ало в опенку соматического статуса, и^е^тификаци»

гормонального профиля-и вегетативного гомеокинеза. Гормональный профиль идентифицировался на основании изучения гипофиэарно-яичниковод и тиреоидно» систем, а также функционального состояния коры надпочечников. Состояние гипофиза исследовалось рентгенологическими и лабораторными методами. Для исключения органических заболевании центрально» неьгно» система, про!' водился обзорны« снимок черепа и прииельннч снчмок турецкого седля. По показаниям выполнялась компьо-терная томография. Из лабораторных методов исследования гипофи'зарно-яи>тковоч системы использовалось определение в сыворотке крови го-надотропных (ЗСГ, ЛГ, прьлактин> и периферических (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) гормонов, а также суточном экскреции 17-ке-тостероидог. Определение окскронии гормонов в крови проводилось радиоиммунологическим методом в динамикё менструального цикла: в Фоллияулинову» Фазу (5-11 дни), потеиновуп Фазу (17-25 дни) и в пе~ риовуляторнн» период (12-16 день)с помпщьв коммерческих наборов Фирмы МоI>'/?/Лсхя/ё' (ФРП, и других. Гормональная активность яичников верифицировалась по гестам Функционально» диагностики и норФофунктмонлльнему состоянию эндометрия. Для уточнения состояния маточных груб осуществлялась гистеросальпингограФия.

Состояние гиюФизарно-тиреоидно» системы изучалось путем осмотра и пальпанли щитовидно» железы совместно с эндокринологом. Исследовалось также содержание в сыворотке крови ТТГ, Т Т^, при необходимости исследовался уровгнь ткроглобулина и наличие антител к нему. Кроне того, по показаниям проводилась пункиибнная биопсия щитовидно'* железы.

функциональное состояние вегетативном нервно» системы исследовалось с использованием математического анализа ритма сердца. Последний позв'-'яет определить состояние вегетативного гомеостаза и по степени прео0чадани,: активности симпатического или парасимпатического отделов оценить взг.имодеиотвиз оегуляторннх систем. Для

в

опенки степени компенсаторных возможностей организма применялась ортостатичэекая *ункииональная проба.

Процесс автоматизированного анализа ритма сердпа проводился трехэтапно: на I этапе рассчитывалась продолжительность Т20 последовательных Р-Р интервалов ЭКГ, заре^исгсированнюс на скорости движения лентн 25 MW /сек с точностью до 0,02 сек. На П этапе полученные данные вводились в ЭВМ и обсчитывались по специально разработанное программе на компьютере "Рпботрон-1?15". Для анализа волнового спектра сердечных сокращенно использовался алгоритм -Даукенаса.

Волны I порядка (дыхательные) отражают активность парасимпатического канала, регуляции. Волны П порядка (Граубе-Геринга) обусловлены вегетативно» регуляцией.сосудистого тонуса. Волны И порядка (медленные) являются отражением влияния гормональных систем, оказц-рагших влияние на сердечную деятельность, Преобладание дыхательных волн в волновоя характеристике ритм! сардт свидетельствует о повышенно« активности парасимпатического канала регуляции по сравноиир с симпатическим. Преобладание в спектре волн П-го, о, особенно,Г!-го порядков свидетельствует о преобладании симпатического канала рргу-яянии над па р яс да па ти '«ее тем. t'av еноние показателе'! волнового спект-пальнсго анализа ритма сердца после Функционально« о pfoc тати ческой пробы оценивает реактивность вегетативного тонуса.

Математическая обработка полученных данных проводилась в два этапа с помоиып программно» системы fïoépicyjA- _ на персональном компьютере ^ВМ PC/AT, На перяям этапе бил проведен кластерные анализ все« совокупности дшшчх с иеяьп объективного ди^Феранииро-вания больных на группы. l'a втором этапе - с пгмочьг корреляционного анализа выявлялись ме^систесчые взаимоотношения с парный сравнением показателе» внутта каждои группы (кластера^. Учитывались только достоверно значимые коореляципннце свяч:1 примае и обратная, со • отретственно, со знаком "+" и "-". Примечен v<jtof tfHwecveetfii&tf

7

линейно»» регрессии с вычислением коэффициента множественной корреляции.

Пвд коэффициенте множественной корреляции рт 0,3 до 0,7, зависимость интерпретировалась слабо«, при 0,7 и выше - сильной(#.Б.Сло-«

Результаты иссяедграния и их обсуждение

Результатом кластерного анализа всей совокупности дан них явилось выделение двух показателе» проиактина и прогестерона. Кластеризация по отим показателям выделила три группы больньк. В первой группе (кластере') объединены 57 пациенток. Анализ гистологической картины э^:дoveтт)ич показал следующее: ондометрир характеризовался слабо выражениями секреторными изменениями у 19 больных (33,3^). Картина смешанного зндометрия быпа нв«дена у 14 больных (24,5$), эндометри» в ранне» или поздно) стадиях Лазы секреции отмечен у б пациенгок ПО,Ч>%). У 4 пациенток гистологическая картина соответствовала средней стадии Фазы секреции. У 14 пациенток (24,5?) обнаружены гиперпластические процессы в эндометрии: 6 полипозов и 6 гиперплазии. Исследование гормонопродуиирувщей Функции щитовидно« железы клиническими и лабораторными методами позволило впервые выявить у II пациенток аутоиммунны« тиреоидиг. У 27 женщин отмечена эутиреоид-ная гиперплазия ииговидно» железы I степени, у 8 - П-о», у 5 - Ш_й степени. Скрыты» гипотиреоз не выявлен. Из показателей гиповизарно-тиреоидноч системы отмечено достоверное увеличение концентрации ТТГ - 8,482:2,54 в лотеиновуо -Тазу. Уровень содержания гонадотропных и периферических гормонов в кроЕИ в изучаемое группе представлен в таблице I.

Кяк видно из представлениях данных, средние уровни 4СГ,ЛГ,прогестерона и тестостерона соответствует контрольным показателям.Уровень проиактина был достоверно выше нормы, превышая контрольные

8

Солетгание ФСГ.ЛГ, пролактина.эстрадиела,прогестерона и тестостерона в плазме крови у •больных в I группе (кгаотере), М 1 щ

показатели ' К^нтрЬльная группа' ' ' Б о л ь ' н ы е

5-11 тг-16 17-25 5-11 12-16 17-25

■*СГ, мед/п 6,412,1 8,212,7 4.6И.7 8, 0512,6 рр0,05 11,313,4 р>0,05 4,711,9 р>0,05

урз/л 24,216,5 26,3±6,4 .16,513,1 18,7±5,б р^О.ОЗ 16,413,9 р 70,05 15,713,3

Ьп, м'-'Е/л 230, 4154,2 265,2168,9 265,6183,3' 638,31223,7 р-й 0,01 640,51243,3 р<0,01 8 2 5,41240,2 р<0,01

Е о 0,ЗЮ,С9 0,210,0В 0,510,1 0,0910,01 р*0,05 0,110,01 р-40,05 0.19Ю.01 р<0,01

ПРГ 2,710,1 13,214,9- ' 42,1111,2 3,610,8 о>0,05 13,312,9 р?0,05 37,317,3 • р >0,05

Тестостерон 2,6^0,35 3,910,92 4,411,1 р?0,05 4,611,2 р„0,05 3,810,9 о>0,05

показатели в 4 раза. При анализе .индивидуальных показателен, у 33# вольных выявлено его значительное повышение (свыше 1000 мМЕ/л).Концентрация эстрадно*« в среднем в Фоллихулиновуп Фазу составила 0,0910,01, в Литвинову» Фазу - 37,317,3, что достоверно ниже контрольных показателе».

Изменение гормонального гот^таэа.с нарушением центральных каналов регуляция, позволило идентифицировать ганнуш патологи» как центральную Форму нарушений при гиполктеинизме.

Со втором кластере объединены 27 пациенток. Морфофункциональное исследование эндометрия выявило I тип гистологическоп картины у ^ (II,'б?), П-о« тип - у 7 (25,9$), Ш-«. тип - у 16 (59,2?) пациенток. При исследовании гормонопродуцируице1» Функции щитовидно« железы у трох пациенток отмечена I степень оутиреоэч, у четырех - П, у одно« пациентки - И степень.

функциональное состояние гипофизарно-яичниковоп системы отражено в .таблице 2.

,Кяк видно из представленных данных, средни« уровень ЛГ в люте-инову» Фазу составит Р,7*2,2, что достоверно (р-^0,05) ниже соответ-ствуптих контрольных показателе«./Концентрация прогестерона составила в среднем 4,711,4 ч Фолликулинов,п Фазу, что соответствует норме -6,2 в периовуляторныя период - 6,312,2, что достоверно (р<0,05) ниже значение у женщин контрольное группы, и в лотеинрвуп Фазу Р,31 -2,7, что также достоверно (р<0,01) ниже контрольных показателе«.

Основанием объединения, группы больных во втором кластере являлось резкое снижение синтеза прогестерона желтым телом в динамике мвнструрньногс цикла на Фоне неизмененно« секреции гонадотропннх гормонов гипоФиза, за исключением ЯГ В свои очередь, гипопрогеетероне-мит приводит неадекватно» секиеторноч трансформации эндометрия и гиполгтеинизму. З-о позюлило идентифицировать дяннн« вариант как

ю

^пцесжаиие 'КГ, ЛГ, прптгчктина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в плазме крови .-.' больных во П группе (кластере), М 1 ш

Показатели $ С Г Контрольная группа 1 'Больные

• 5-11 12-16 } 17.25 __ _________и________ 5-II 12.16 1 17_25

6,1(12,1 8,212,7 .. { 4,611,7 1 1 6,2412,01 1 7,312,8 р 70.05 . | р ->0,05 6,1312,0 . р">С,05

7 Г 24.216.5 26,316,4 1 16,512.1 20,715,6 | 17.815,4 р7 0,05 | р>0,05 8,712,2 р< 0,05

ПР." Е? 230,4-54,2 0,3110,09 265,2168,9 1 285,6*83,3 0,210,0е ; 0,510,1 1 1 138,8138,3 ! 145,4159,9 и>0,05 £ р^0,05 0,5310,12 0,310.01 и >0,05 1 р>0,05 160,61 42,9 о> 0,05 0,8310,02 Р>0,05

П Р Г 2,710,1 13,2±4,9 | 42,ЦП,2 1 1 .4,711,4 | 6,312,2 р> 0,05 ^ о<0,05 8,312,2 р<0,01

ТрСТОСТРСОЧ 4гЗГТ,01 2Р8Ю,35 ; 3,910,92 г 1 1 4,7911,01 \ 3,8210,09 „>0,05 1 р >0,05 2,0810,05 р>0,05

яичниковую Форму гиполютеинизма и, е свои очередь, дифференцировать ча три "подкормы".

В И кластер объединен)) больных. Мор(Н*ункциональное иссяедо-вание эндометрия обнаружило I тип гистологическое картины у 1Р пациенток П-с» тип - у 12 (26,6*4; И-» тип - у 5 (ГТ.ГГ). Сренняя стадия се^еиии встретилась " Ю болъчнх Исследование функции щитовидное» »елозы о^чаругило эутиреоидн"и гиперплазии I степени у 5 паоиенч'пк; П степени - у 5; И степени - у 2. Исследование пи'*чмики секреции ТТГ, Тз « Т^ 5 плазме крот« не выявим реэяичи» показателе» с контрольными. .

Функциональное состояние гипо*изарно-яичниковг» системы по показателям гонадотропннх и периферических гормонов представлено в таблице 3.

Как слепнет из таблипк 3, средние показатели ^Ф*, пролпктина, эствалио^а и тестостерона соответствовали контрольным. Соедняя концентрация попгястеоона в Литвинов™ *ачу составила 85,719,^о достоверно (р<0;05) двукратно превышает контрольные показатели. Тщсим отрезом, р ^ссчедумп'» гггтше (В клпстере^ отмечено неяпстовеоное увеличение врбооса 34* в своедине я»теиново» «»азы и достовеоное

двукоатчое увеличение синтеза прогестерона «елтым телом! Знд«гв»ри«» - зеркало гормонального гомеостаза, отвечает на прогестеронов;™ "стгмуяя»«»«1и неполноценно» седсрение«, что и позволяет гоиста тиротать гипоягтеинизм. Мо*но поедположить, что причиной увеличения синтеза прогестерона "влтмм телом является увеличение уровня 1Г, однако, объяснить только этим пактом гипорпрогестеронемип невозможно. Внутпи изучаем о» гвуппы минимальны» уровень еекррпии прогестерона *нл 45,616,?, что говорит о равноценном подборе бохьтгх. считаем, что лричмчо» тчко» выттеино» гипврсекреции прогестерона желтым телом «вякется нярупечи* пеняптооного аппарата клеток эндометрия, не

Сгледазние ^СГ, !Г, пролактина, эсградиота,прогестерона и тестостерона в плазме крота у больных Е-еч группы (кластере), М 1 ш ,

Показатели * С Г 1 Г

Контрольная группа

I

_т_—

I I

I 5Л1 } Т2Л6 ~г 17^5"

-----------5-------------4--

I

б,«¡2,1 ! 8,212,7 \ \6il.7 1 1

-1-----------\--------------;-----------

| 24.216,5 | 26,316,4

Пролактйн

^сррздиоя

Прогестерон

Тестостерон

0,3110,09 ! 0,£¿0,08

I .

2,710,1 | Г3,214,9

__ _ _ »1-- —

ь,211,01 | г,е±о,35

^ 42.1111.2

16,513,1 285,6185,3 0.510.1

3,910,92

Б 'о л ь н н е 5-П 1 К:Тб ] !71Г

р >0,05 р >0,05 1 1 1 р>0,05

24,614,3 20,814,2 1 1 I 24,614,1

о>0,05 Т)?О,05 ■ 1 1 р^,0_5

229,2155,3 197,6145,6 "Т 1 1 190,7148,3

р>0,05 р>0,05 1 А р>0,05 '

0,3510,92 0,210,06 "Г 1 0,4210,27

р-?0,05 р~>0,05 1 1 1 р>0.05

3,910,2 16,614.3 ~ т~ 1 1 65,719,4

р>0,05_ __ Р>0.05 1 1 1 р <0,05

4,211,0 4,2И~1 * Г 1 "

т>>0,05 •р>0.05 1 ■ р>0.05

И

рос пои кимами-пс впздеястте гормона. Ндадекратн-<т секпеторная грвнс-*ормапИя эндометрия,на Фоне повышенного выброса прогестерона, приводит, пг. принципу обратно« связи, к увеличение выброса -"Г и повнтен-ному выбросу прогестерона. Слпчнне нарушения в гормональном гомео-стазе и ■»ункдаи т^лтого тела позволятт идентифмнирорать сочетаннугс Форму пшолттеинизма.

Диагностика гиполотеинизма базируется, таким образом, на клиническом характеристике и идентификации гормонального профиля пациентки. Последни" оценивается по тестам Функционально» диагностики и изучению экскреции пролактина, прогестерона и ЛГ. Вышеприведенное исследование позволяет минимизировать достаточный набор признаков для того, чтобы отнести больнут к то« или ино» группе и идентифицирогать кли-нико-лабпраТорны» вариант гиполшцинизма. В результате исследования "ы предложили классиФиканиг, позволягвуг уточнить уроррнь поражения, что дает возмоккостьдиЛФерениироракно выбрать метод' лечения и оценить прогноз (таблица

1'сследптше вегетативного гомеокиНеза, на основании математического анализа ритма сепдга, пр ведено в группе здорорнх жешпин и при различите рприангпх гиполштеикизма. Установлено, что р кпрнеи'ч протяжении менструального никла, имеет место равновесие симпатического и пзрпсикпатического отцепов вегетативно« нс^нг т системы.

Пги гипеппролвктинемическот» Форме такие имеется ргвноресия сим-гтрщчр"кого и парасимпатического каналов регуляции. Вегетативны» г^коокинез при яичникоро» Формо патологии сопряжен с вктиваниос симпатического ка«ала регуляции в лгтеиновут Фазу цикла, а состояние рргвтатирноп нотано"» скстрмн при сочетанноч Форме указывает на недо-стгрргное умгнмченив влияния парасимпатического компонента е ггтеи-иогу*1

И?учрвие гегегптивнпго гомеоствза раскрывает нокотолне 31енья . гятоггир"»» гипол^текниэма и позволяет проводить коррект** этих сгс-

14

Таллина 4

Число больных с различными вариантами гиполютеинизма

Вариант гиполтгеиниэма

Гиггерпрплактинемическая Форма гиполштеинизма

1) Функциональная гиперпро-лактинемия

2) гиперпролактинемия, обусловленная гиперфункцией щитовидно» железо

Абсолютное число больннх

32

II

танин с гиперпластическими | процессами в эндометрии | 1 1 14 | Ю.8 1

1 1 "Чисто" яичниковая Фор»а [ 1 1 1

I) обдая гипофункция яичников ! 9 | 6,9

2) изолированная лотеиновая ■ недостаточность | 1 II ! 8,5 |

З1) лгтеиновая недостаточность ! вследствие посдне« овуляции | • б 1 1 5.4 1

1 Сочетанная Форма гиполвтевнизи» > ■ ------------------,— 45 1 ! 34,8 1 „__5-------------

ВСЕГО

128

Процентное соотношение

21 Р

Г 5

ли с учетом выявленных особенностей патоло.ии. С учетом класси гикании гиполютеинизма и вегетативных проявление, предложена пиФФе рпнпиронанная терапия различных Форм по восстановлению гормонально гомеостаза и Фертильности.

^бобиая результаты лечения, можно сделать вывод о положительн оФ*екте терапии по нормализации *ункпии желтого тела и восстановле нию гормонального гомеостаза у боиьннх (табяит 5).

Наиболее эффективно» оказалась терапия гиперпролактинемическо Формы гиполотеинизма. Так, у 20,5? больных с указанно» *ормо» босс повлек гормональны« гомеостаз. В габлида 6 представлена гистологии кая картина оидометшя после печения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии.

"Регалия чисто яичникоро« Формы гиполгтеинизма привело к повью ниг гормонально» активности яичника и желтого тела у 57,3£, И3 них пациенток приходится на изолированную лютеино1>уг «едостаточ • ность и гиполгтеинизм вследствие позднеч овуляции и только у 14,3"' - на о^пул гипо*ункнип яичников. ' . •

Гечение ео^етанноя *ормн гиполютеинизма восстановило^ функцию »пятого трла у 37,3^ болькнх.

Чпстота наступления беременности после лечения при различных расиянтах гипплгтеиниз»'р была неодинаково«. Тяк, достоверно чаще ^ помечность "аступриа при гиперпролактинемическоч Фопме - Че1

п; и л*теиново« - 31,5* ^ сочетанно» - 20,6?!. Этот Факт можно объяснись тем, что пня соиетанно1» Форке гипояютеиниэма нв^роэндокриннне на ту™ они« нечетко соччтяърся с последствиями пеге.несет.ых воспали-теньн'гх пг)""росор Супонические эндометоитн, пяоисаяьпингинЛ, а ""а! »-г тп*!< 1<итом ^опгестпооногих пецептопор эндометрия, осложняющих тге и инг я чип птптного я»ца.

Птткщп итог ''сттгррцч г.е>зу"ьтатор исслекотачио, слядучт ппд-«.ргч-нутг, что ва^иачт^в гиполгтсиниз''а и лиагност^"Рск1'х

16

Величин« $СГ, ЛГ, прпл»ктина, эстпаяиола' и прогестерона в плазме крови больннх с гипо -лргеинизмом в лггеиновуч *азу ло и после терапии, МЕ/мл МВС

Варианта гкполртеинизма

Центральная чгиперпрояакги-немпческэя') ■*ормя

Яичниковая

Своетаяная *орма

ч

л

*СГ

7?+'

0.9

I I

я е ч е н и «

осле

л е ч е и V р

3,3

1Г ■

I

ПИ

Е.

2

15,7+ 838,3+ 223 7"

6,13+ 2 0 -

8,7+ 2 2-

3,24+ ¡24,6+ О 73" ! 4.Г

160,6+ 42'9-

0,19* 0^07"

0,83+ 0 02"

0,42+ 0.27"

ПРГ < 5СГ лг ПЕЛ | е2 ПРГ

37 3* 1 . 7 3 9 ! 4,8+ ! } РЛ05 14,9+ зУ РЛ06 199,4+ [ 49 г | 1 1 С(35+ о'о5~ 43,8+ юУ

8,3+ 2)7- -------- ! 5,9+ ; г'9- | р>0,05 15,8+ з)е~ о40,05 174.2+ 1 43,6" ! Р>°,05 ! 0.64+ о)п- 7)2*" р<0,05

----- ■1-------- -------- 198,5+ } 39,4" | р>0,05 | 1 -------- --------

85 7+ 9.4" | ! 0,7 ; р>0.05 22,1+ 3.9" р^0,05 0,4+ о|19 57,2+ 15,4" р<0,05

Табтита б

г,истп1г-!-чр>си».я кчтп :на -эндометрия после лечения пациенток с гиперпласти--'ескимй процессами

в эндометрии при гипояттеинизме

Состояние ?вдоуетпия

клипов

Количество болънтж

е '

^«дометшя

Железистая

гипеоплазия

эндометрия 6

ЪСЧО : 14

Гистологическая каотина энломегрия > Количество

после лечения I больных

Средняя секреторная Фаза -ждометри» с признаками секреции

Эндометрия с пррли*еративными и секреторными ^вменениями (. смешанны» эндометрке) '

Средняя сектюторная Фаза

Эндометрии с пролидеративннми и секре- ' торными изменениями

Эндометрит» пролиФеративчого типа

4 2

2

2

3 I

гениев опоеяепвшт Ьго, явилось следствием 1<зуче(щя показателе* «ольких <*ункциональних систем": гипо^игарно-яичниковов, тиреоипно|1 эгетативно« нервно«. Предложенная нами классификация представляет г>«'попытку "»■"Фераниирогать *ункциокалъиуг патологии на основании чических Д81ШИХ и современного метода программного анализа полу-» пых данных.

Терапия'гиполттеинизма построена на патогенетическом принрипо наляз результатов терапии подтверждает ото.

г

выводы

1. Суцеотиует рисковая корреяяция между наследственной передач патологии по материнской пинии и возникновением гиполютеинизма у ги копогичоских больгих.

2. У 50,7*1,2$ пациенток с яптеиновой недостаточностью вцявле* аутиреоидное увеличение щитовидной железы различной степени, а у 81,2*2,43» - верифицирован аутоиммунный тирвоидит.

3. Диагностика гиполютеинизма базируется на идентификации горь нального профиля с обязательным исследованием содержания пролактина прогестерона, а в ряде случаев, и ЛГ в динамике менструального цикл

4. Клинико-лшЗораторный анализ позволил выделить три варианта гиполютоинизиа: гиперпродактинемичаский, "чисто" яичниковый и сочет ный с инвариантными разновидностями в первом и втором случаях.

5. Вегетативный гомеостаз у нормально менструирующих женщин хе теризуется равновесием симпатического и парасимпатического, отделов гетативной нервной системы на протяжений менструального цикла.

У больных с гипэрпролактине»»..ческой формой также наблпдается С лано симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервн систены.

При "чисто" яичниковой форде выявлена вагото>.ия в пютеиновуо ф зу цикла, а в группе больных с сочетакной формой имеется усиление симпатических влияний в потекновув фазу, но результаты кедостоворны

6. Дифференцированная, терапия привела к восстановлению функции желтого тель у 69,5% больных. Наиболее эффективной оказалась терапи гиперлролактинемической формы гиподвтеиниэмь - у 90,5%. больных вое становлен гормонаяьный гоыесстаз. Терапия "чисто" яичниковой формы привела к повышенно гормональной активности яичника и желтого тела 57,3?, а лечение сочетанной формы восстановило функции желтого тела у 37,3? больных.

7. Восстановление репродуктивной функции достигнуто у 43,Со них с гкперрчр.ктинемической, 31,5% больных - с "чисто" яичниковой

Э,6£ - с сочетанной формой гиполптеинизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работа с алгоритмом диагностического поиска осуществляется редством изучения динамики экскреции проиактнна и прогестерона,а яде случаев, и ЛГ.

2. В целях дифференцированного выбора терапии больных о гиполю-кизмом, предлагается расширенная классификация последнего: гипер-лактинемическая форма, включающая функциональную гиперпролахтиие-, гиперпролактинемив вследствие гипофункции щитовидной яелезы и эрпролактинемив в сочетании с гнперпластическим процессом в эндо-рии; "чисто" яичниковув форму, включавшую обяую овариальнув глпо-кцию, изолированную хютеиновуо недостаточность и лютеиновую недо-гочность вследствие поздней овуляции, а также аочетанную форму элютеинизма.

3. При постановке диагноза ваяно отизчать функциональное состоя-вегетативной нервной системы, определяемое на ооновании математи-

кого анализа ритма сердца.

4. Лечение гиполптеинизма основываётся на индивидуальном подходе четом формы гиполптеинизма и состояния- сопряженных с половоВ нерв-

и эндокринной систем.

При восстановлении гормонального гомеостаза у больных с гипер-лактицемической формой используются парлодел, /г -тироксин,а также гагены и прогеотины. При "чисто" яичниковой форме препаратом выбо-авхяются кломифен, хорионический гонадотропнн и гестагены. Из вст-знов предпочтительнее использовать микрофоллпн, из геотагенов -колут, прегнин; из прогеотинов - триоиотон.региввдон.

5. Коррекция вегетативных наруиений проводится с испольвванием

врбиновой и фолиевой кислот, настоек жень-аеня, элвутерококка.ара-

, малых доз инсулина, в зависимости от выявленного состояния веге-

21

иного гомеокинеза.

6. Лещин с гиперпролактинемическоЧ формой гиполвтеинизма, у I /срых поело лечения наступи» беременность, необходимо вести под с; бым наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога. После родоразр' ния отих женщин нельзя снимать с диспансерного учета, а продолжать вести наблюдение б условиях специализированного приека. На протяае! 2-х месяцев исследуется менструальный цикл по тестам Функционально! диагностики с динамическим определением содержания пролактина о кр 8 последующем, периодически, I раз в 3 месяца, контролируется уров пролактина.и прогестерона.

Хоиции с "чисто" яичниковой и сочеганной формами заболевания, которых после печения наступила беременность, также целесообразно I доякать наблвдение о условиях специализированного приема.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о диагностике и лечении гиполптеинових состояний, Тезисы докладов УП-й научно-практической конференции врачей Городе клинической больницы # 40.-Свердловск,1985.-С.35-39.

2. Адреисподобная опухоль яичника у молодой женщины/Дкуверст и гииекология,1987.-| 9.-С.43.

3. Взаимосвязь вегетативной нервной и симпато-адреналовой си тем в диагностике функциональной недостаточности желтого тела//Тез докладов XI тучно-практической конференции врачей ГКБ К 40,-Сверд ловок,1989.-С.2Э-24.

4. Некоторые диагностические критерии функциональной недоста точности желтого тела//Тозисы докладов ХП научно-практической конф раиции врачеа ГКБ К 40.-Свердловск.-1980.-С.22-23.

5. К вопросу о состоянии щитовидной железы у женщин с наруше ниями репродуктивной функции//Теэисы докладов ХП научно-практическ конференции врачей ГКБ V 40.-Свердловск.-1990.-С.12.