Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения солитарных непаразитарных кист печени

Непаразитарные кисты печени (НКП) являются распространенным хирургическим заболеванием. По литературным данным, НКП встречаются у 5 % взрослого населения земного шара (15,21). Последние годы характеризуются увеличением числа больных непаразитарными кистами печени, что обусловлено применением современных методов диагностики. В лечении НКП применяются различные способы хирургического лечения. Лапаротомные способы сопровождаются большим процентом послеоперационных осложнений. Активное использование «модных» малотравматичных способов приводит к необоснованному их применению и рецидиву кистозных образований (22,40). В связи с этим проблема хирургической тактики и улучшения результатов лечения больных НКП чрезвычайно актуальна (40,143).

Вопрос о диагностике и хирургическом лечении непаразитарных кист был поднят в 1856 году, когда Вг181:о\у впервые сделал описание кисты (64, 154).

Внедрение современных инструментальных методов диагностики позволило в большинстве случаев решить проблему диагностики непаразитарных кист. На сегодняшний день в арсенале хирурга имеется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Все эти методы позволяют не только диагностировать непаразитарные кисты печени, но и провести дифференциальную диагностику с опухолевым процессом (15,21,22,64,156).

На сегодняшний день, по данным литературы, отсутствует единый подход в лечении непаразитарных кист. Во- первых, четко не определены показания к хирургическому лечению. Некоторые хирурги проводят хирургические вмешательства сразу при установлении диагноза непаразитарной кисты. Часть авторов предлагает ориентироваться на наличие клинических симптомов со стороны кистозной полости. Однако не ясным остается вопрос о том, подвергать ли хирургическому лечению асимптоматические кисты или проводить динамическое наблюдение (25,35,54,170).

Агрессивная хирургическая тактика по отношению ко всем непаразитарным кистам не имеет под собой основания, по мнению большинства хирургов, так как мы имеем дело с доброкачественным поражением печени.

Нельзя оправдать и сторонников выжидательной тактики в лечении непаразитарных кист. Предпринимая динамическое наблюдение при симптоматических кистах больших размеров, хирург создает риск возникновения грозных осложнений, которые по данным литературы достаточно распространены (55,136).

Следующей проблемой в лечении непаразитарных кист является зависимость хирургической тактики от их размеров. Как сказано выше большое количество хирургов не обращает внимание на размеры полостей. При анализе литературы встречаются работы, говорящие о необходимости оценки размеров непаразитарных кист (120,165). Авторы предлагают проводить динамическое наблюдение при небольших размерах, и оперировать кисты при динамике роста. Однако четких размеров, при которых хирургическая тактика должна становится активной, в литературе не обозначено.

Немаловажной проблемой является и зависимость хирургической тактики от расположения кистозной полости, в частности ее отношения к капсуле печени. От этого зависит выбор того или иного способа хирургического лечения.

В последнее время возможности хирургического лечения непаразитарных кист печени существенно расширились. Появление и широкое распространение миниинвазивных хирургических методик, таких как вмешательства под ультразвуковым контролем, эндоскопическая хирургия позволяют выполнить полный обьем вмешательства с гораздо наименьшей травмой (123,124,117,119).

Проблема лечения непаразитарных кист печени с применением миниинвазивных методик нашла свое отражение в большом количестве работ. К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие хирургу выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения. Отсутствие дифференцированного подхода в лечении непаразитарных кист нередко приводит к необоснованному применению миниинвазивных способов или лапаротомного вмешательства.

Мнения по поводу использования мининвазивных или лапаротомных способов рознятся. Часть хирургов отдает предпочтение открытой хирургии, другие авторы говорят о хороших результатах при применении современных способов (54,119).

Анализ данных современной литературы выявил еще одну проблему в хирургии непаразитарных кист.

Большинство авторов, особенно при применении современных миниинвазивных способов лечения рекомендуют проводить обработку остаточной полости кисты для ее деэпителизации. Основанием для этого послужили скопления жидкости в проекции остаточной I полости в раннем послеоперационном периоде, приводящие к рецидиву кист. Авторами отмечено, что сохраненный эпителий кистозной стенки продолжает продуцировать серозную жидкость, которая и является причиной рецидива (169,185).

Для деэпителизации кистозной стенки предлагается к использованию множество физических и химических способов. Широкое распространение получили химические растворы и воздействие электричеством, обладающие некротизирующим воздействием на ткани человека. Более редко применяются криовоздействия, медицинские лазеры и радиоволны (30,93,106,108,169,185).

Каждый автор, предлагая к использованию тот или иной способ обработки, говорит о его достоинствах и недостатках.

Однако при тщательном анализе литературных данных мы не обнаружили сравнительной оценки способов обработки кистозной стенки.

На наш взгляд, оценить различные способы обработки возможно по двум параметрам:

1. патоморфологические изменения на клеточном уровне, происходящие после обработки стенки кисты.

2. клиническая эффективность применяемого способа

В своей работе мы планируем определить показания к хирургическому лечению солитарных непаразитарных кист печени. Кроме того, планируется внести ясность в проблему выбора того или иного способа хирургического лечения. И наконец, мы попытаемся провести сравнительную оценку различных способов обработки кистозной полости и рекомендовать к применению наиболее эффективные из них. Цель работы

Улучшить результаты лечения больных непаразитарными кистами печени за счет оптимизации хирургической тактики и дифференцированного выбора минимально инвазивных и лапаротомных способов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить патоморфологические изменения стенки непаразитарной кисты печени при химических и физических способах деэпителизации.

2.Усовершенствовать хирургическую тактику лечения непаразитарных кист печени на основании сравнительного анализа результатов применения минимально инвазивных способов лечения и наиболее оптимальных способов деэпителизации стенки непаразитарной кисты.

3. Определить показания к лапаротомному, пункционному и лапароскопическому способам хирургического лечения непаразитарных кист печени.

4. Изучить результаты применения усовершенствованной хирургической тактики и дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения больных НКП. лечения больных НКП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена зависимость клинических симптомов от размеров и расположения кистозной полости и обоснованы показания к хирургическому лечению непаразитарных кист печени.

Впервые исследованы патоморфологические изменения в кистозной стенке под воздействием физических и химических способов деэпителизации, определены наиболее оптимальные способы обработки остаточной полости.

Впервые разработаны дифференцированные показания к использованию пункционного и лапароскопического способов хирургического лечения НКП и способа деэпителизации.

На основании сравнительного анализа применения различных способов лечения и деэпителизации НКП! усовершенствованна хирургическая тактика, позволяющая уменьшить число специфических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлена зависимость клинических симптомов НКП от размеров и расположения кистозной полости.

Определены показания к применению хирургических способов лечения НКП с учетом их размеров и расположения.

Установлен характер патоморфологических изменений в кистозной стенке при использовании физических и химических способов деэпителизации и определены наиболее эффективные из них.

Клинико- морфологически обоснованы показания к пункционному и лапароскопическому способам хирургического лечения НКП и деэпителизации кистозной стенки.

Применение усовершенствованной хирургической тактики, обоснованной клиническими и морфологическими данными, позволяет улучшить результаты лечения непаразитарных кист печени.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Непаразитарные кисты печени диаметром более 5 см имеют клинические симптомы и служат показанием к хирургическому лечению.

2. Лапаротомные способы хирургического лечения НКП обладают высокой радикальностью, характеризуются высокой травматичностью и приводят к возникновению послеоперационных осложнений и летальности.

3. Минимально инвазивные способы в сочетании с применением химических и физических способов деэпителизации могут служить операцией выбора в хирургическом лечении НКП.

4. Дифференцированное применение минимально инвазивных способов лечения с использованием наиболее оптимальных способов деэпителизации стенки кисты позволяют улучшить результаты хирургического лечения НКП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов (Кемерово, 1999); на заседаниях областных обществ хирургов (Новокузнецк, 2000; Кемерово, 2001); на заседании кафедр хирургии, эндоскопии и урологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2002); на заседании кафедр госпитальной и факультетской хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследований опубликовано 8 научных работ, из них 7 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена настраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Указатель литературы включает 210 источников, из них 80 зарубежных.

Иллюстративный материал включает 10 таблиц, 17 диаграмм, 12 фотографий, 2 схемы, 1 рисунок.

Дизайн исследования, сбор и обработка материала выполнены лично автором.

12

ВЫВОДЫ

1. При деэпителизации кистозной стенки происходят следующие патоморфологические изменения: 1% йодопирон некротизирующим свойством не обладает; 96% этанол повреждает все слои стенки кисты; 70% этанол не в полном объеме уничтожает эпителиальный слой; контактная электрокоагуляция создает неравномерный некроз эпителия; комбинированный способ коагуляции равномерно некротизирует эпителий, не повреждая подлежащий слой.

2. Деэпителизация внутренней стенки НКП служит обязательным этапом хирургического лечения. Наиболее оптимальным физическим способом деэпителизации кистозной стенки служит контактная + аргон-усиленная коагуляция (комбинированный способ). Наиболее оптимальным веществом для обработки химическим способом служит 70% этанол.

3. При экстрапаренхиматозном расположении непаразитарной кисты показано применение лапароскопической фенестрации с обработкой остаточной полости комбинированным способом. При интрапаренхиматозном расположении непаразитарной кисты показано применение пункционного способа под контролем УЗИ с обработкой остаточной полости 70% этанолом.

4. Применение усовершенствованной хирургической тактики и дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения позволяет уменьшить количество специфических осложнений с 7,1 до 4,2%, повысить эффективность минимально инвазивных способов и улучшить результаты лечения больных с солитарными непаразитарными кистами печени.