Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение эндотоксикоза при хирургической коррекции ... аорты и артерий конечностей

ШШЙСТи'СТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

российской федерации

Пермский государственный медицинский институт

Нэ правах рукипуси

ДЁМИН Виктор Владимирович

диагностика и лйчеьие зндстоксйкоза при х^гг л ческой коррекции олхший аорты и аргбм кснйчнозтей

14.ОС.¿7 - хирургия

авгорезерат

диссертации на соискание ученой степени кандидата иедвдшских наук

Псриь,

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской институте.

' Научный руководитель : доктор медицинских наук,

профессор Г.А.Гавриленко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор й.а.Стушш

доктор цодицинеких неук, профессор Н.Ц.Макарова

Ведущее учрвкдевие - институт хирургии ии.А.¿.Вишневского Ш». . '

Завдтэ состоится " " г.,в часов нз

заседании специализированного л вето Д 084, 09. (И при Перископ государственной медицинской институте ( 6140С0, г.Пермь, уд.Луйбшевэ, За

С диссертацией можно ознакоыигься в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

Автореферат разослан и " годе.

1 <еный секретарь специализировэшсго совета Д O04.OS.O2, доктор иедйцинскюс наук,профессор Е.А.йукив . .•

СБЦАН XAFÀKTEPViOri'itA РАБОТЫ

. АКТУЛ^ЬНоЬгЬ ÏEiàb!. Современнаf! ангиохирургия достигла достаточно запетых успехов в хирургичаснок лечении острых и хронических порехенк" катестралькых артерий конечностей. При острой иаении адекватные зуеиэтельствэ позволяют восстановить магистральный креветок в sC-ïB^ случаев. Однако летальность после этих операций за последние ¿0 лет практически не икеет тенденции к сшгеегаа и составляет ( B.C.Савельев и соавт., 1=87), досткгэя в' отдельных статистиках 41? ( U.Preund et al., IS76) и даке 51% С С.К.Гекка к соазт., 1£В8). далеко не всегда приводят к удовлетворительным результатам даке технически безупречно выполненные оперативные вмешательства по поводу хронической окклюзии аорты к артерий нг,:;кпх конечностей. Раииле послеоперационные осложнения различной выраженности наблюдаются у. 20-4CÇS больных с этой патологией ( ¡¿.«.¡.'¡сакзлецко и соавт.,IbTit; А.Б.Доаикяк и соавт.tIi>7i;).

Одном из узловых проблей з зто.ч ряду является проблема реперфу знойного зндотоксилозэ. Лес&стря m большее число рэбог, посвяценных ниемическсау синдрому при операциях по поводу острых артериальных. оккпозиЯ, до сих пор не вз?амш эиеэтввпнэ взры • борьбы с panepiysHohiibiu эндотоксикогим, из установлены оиоича- ' тсльио виды бкохш-пческих субстратов, смрзвлй^цих оргзнкзк.лотя някиплеьл обширная информация о рззличк1'Х званьях патогенеза острой пдеиш,еукестзеивки сдергивавi:;vik флягирс;.: авлязтея отсутствие едино!! теории ( З.С.Савольев,1УВЗ).

Значительно кенсе осаецекэ в литер-з^ре и еща более далека' от рсиекпя проблем 8ндогоксккез8 после ргхоцс/р^ктлшш.? ortepa-ц;:п нз артериях, соп;ч>эо2:дзюхахся эрекеппкм кх П5р?-здтп<-к.

а

Длительная тетя гкеней с последующи! восстэногленкеи крово-. охз в ишеиазировакной р/;не приведи к развитию ишештескогс синдроиа,ви ыаогом аналогичного развнвэвщеиуся при острой окклюзии артерий ( 1. В Л бздев и сиавх.,1Ь80;. В.и.йоркдаш и саавт., 1981; В.^.Кунгурцев и соавт.,1$88} А.И.дубякайткс и соавт., : 1350). При эхои операцио.'чшя острая иаеыия сочетается о последствиями хронической гндегенной интоксикации вследствие обменных нарушений, Быванншс атеросклеротическиы процессом (Н.П.Макарова и соавт.,1888; С.Я.Цейтлин и ооавт.,1988), 'Зга проблема не нашла должного освещения в литературе.

- Остается ис о изученный учасп э в патогенезе постшемичес-кск интоксикации, сипааыной с поражением сосудов,процессов пе-реквеного окисления липидов (ПС ) и токсического влияния его продуктов нэ организм больного. Выесте с тек пшено считать доказанном, что э*и реакции леаат в основе целого ряда патологических ситуаций, а то» числе связанных с ишеаичееки-реперфузи-опиьши синдромами ( ¡¿,В.Биленко,1ЬШ; Г.А.Рябов и соавт.,1Ы91; С1. ВиШеу ,1у88).

I экспериментальных исследованиях защитный эффект различных хаш1' <зс:к» и биологических препаратов,обладающих онтиокси-дантньш даЯствиеы, показан на модели шеьии практически всех органов ( Ы.й.Нилвнко,1&1'9; Сагйп«г а1. . ,1Ь88; а.А. Рагка а!. ,1>8Ь;. 6. В. ВиШ«у ,1Ь'87). Значительно ыаьее оеввиеаа допросы клинического- пруиеногия .аигисксидаитов

прь-пзхидзпш г.орифгричеокде еосудо^.Отсугствую? разработанные

* ^ .

схем- про} яактш и комплексной терлши .-последствий шеы-чес-коги с\1.дрс'.в у созуднстих бол-ьних»

Из вьгаеизложенниго следует, _что анализ состояния процессов ПОЛ у больных с заболеваниями периферических с ;удоз, а гзк-хе рациональная энтиексндэнгазя терапия являются перспекгазЕы-ю: направлениями исследований, которые могут оказзть полоки-телькое влияние на течение послеоперационного периода и исходы реконструктивных операций.

ЦЕЛЬ И ЗЛ-'Ли ИСС^ГиСБЛ.-Ш

Цель работа - ипрзделить .т.копшстпческую и прогностическую значимость активации ас;; для выявления и оценки тянести экдо-токсикоза при хронической окклйзпк терминального отдела аорты и артерий нижних кинсчнисге'Л г. после реконструктивных операций на них,а миге реарпс'итять списсбм профилактики и лечения андо-хоксикоаа у этой группы бодьш;х.

Задачи иссл&доьзния:

I. Изучить содержание проектов ¡¡ГА ( тлонового диальдегида - ЦдА к диеновых конзвгатов - ¿.V.) а сыворотке периферической венозной крови у больных с агеросклзрстйческой окклюзией ■ аорты я кагисгралышх артерий конечносте!! в зависимости от степени каешю и рэспрсстрэкенвости лсрагонкл.

л. Сопоставить данные о содзраэнкн пу.одуктотз'ПСЛ в скзо-рит:го пери ('Зричеоиой венозной криви и вет-ной *крсги порзкен- . • ц о И кокочкоспгпри хронической окклюзии до операции, во греия , рск-ойсгруй-шькоп операции кэ аргеркях и е- рзлше сроки после' ■в^'.стппозления кровотока в конечно1??!;. '

о, изучить свнг-ь клш.-.'.ческпх и бУянипчес^.а прояьле:;:!!}. зндитоксасоза с сидер-л-ониек в криви продуктов ПОЛ, за-

дуиде факторы,определяйте их даи'эиику во врс.мя сявр:цил к в ' • псслеспарэцнонасв пе;:::о;;о. . 4

4» Путем ретроспективного анализа содержания MA и ДК ч периферической венозной-крови установить их информативность в возникновении теыического синдрома'и прогнозировании послеоперационных осложнений.

5. Выработать схему применения к изучить эффективность использования препаратов антиоксидзнтного действия для профилактики и лечения эндотоксикоза после плановых операций но ворте в пэгистральных артериях конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

I. Впервые исследована,динааика содержойun ЦДА и ДК в венозной крови до операции, во вревд реконструктивного виеша-' тельства на артериях и после операции в зависимости от стадии аоболевзыш, распространенности поражения, времени операционной иыеиии, характера восстановления кровотока.

'¿. Разработан ковыК способ прогнозирования повышенного риска троглботических осложнений после реконструктивных операций на оopis и артериях шшних конечностей.

S. Впервые проведено комплексное изучение клинических, ■реогродических и биохимических проявлений аадотсксикозз в со-постовленни с содеркониеы продуктов ПОЛ в венозной крови.

: . 4» На основании полученных результатов разработана и • t

внедрено цатодако комплексной оптиокоидаптиой"каднкошзнтозней - вацмги'с целью профилактики к лечения ишеиииэсяого синдрома,

'отличашопел .бслыей патогенетической обоснованностью ингпби-' ровзккя IIGJi при иисмическои скн^роие, , • - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

"■■ . Практически важной яянямоя'описаниоя актива Цня процоо-.. • ' сов ЯС2 .> больных после реконирукгкзних операций на артериях'

нианих конечностей, определяющая выраженность ишеиического синдрома и клиническое течение послеоперационного периода.

Практическое значение ш-'еет возможность прогнозирования послеоперационных троыботических ослояпоний по вновь разработанному и предложенному способу.

Разработана и прииензнэ в клинике новая схема коаплзконой антисксндантной терапии,обеспечивающая профилактику и коррекцию проявлений кшеиического синдрома, что улучшило течен^ послеоперационного периода и сократило сроки пребывания больных в стационаре после операции на 1Ь%.

Практическое значение имеют предложенные поправочные коэффициенты к величине удельного электрического сопротивления крови с учетом частоты зондирующего тока и степени гемодилвции,г также показатель, представляющий отношение пульсового кровотока в конечности к ударному объему кров», позволяющее расширить воэиочности неинвазивной оценки общего и периферического кровообращения реогрзфическиы методом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИЙ,КСТОШ выносятся НА ЗЛ14Ш

I. Реконструктивные операции на аертэ и кегистральных артериях конечностей, при которых производится временное перэ-яатие артерий,сопровождаются развитие« ииекического синдроыа, аналогичного развивающемуся при острой илеьии.Индтаатороы ьндо-токсикоза при эток является содержание в крози продуктов ПОЛ.

¿. Способ прогнозирования повьшеннсго риска тро:,;ботичес-ких осложнений после реконструктивных операций на артериях, основанный на определении исходного уровня ЗДА в перп^еричес-

кой венозной крови относительно к контрольному - новый метод оценки состояния периферического сосудистого русла.

,3. Продолжительность периода острой операционной ишемии, исходная глубина и распространенность поражения определяют динамику содержания продуктов ПОЛ и клинических проявлений •. эндотсксикоза в послеоперационном периоде.

4. Способ профилактики и лечения ендотсксикоза,основанный на использовании комплексе ашскоксидантных препарзтов в пред-и послеоперационном периодах, а так^е во врем острой операционной ишемии, поаволяет предотвратить активацию ПОЛ и уменьшить выраженность анемического синдрома.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛН^ОВЛНИЯ, АПРОБАШШ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрена в практику отделения хирургии сосудов Оренбургской областной клинической больницы и отделений хирургии 1-Я городской клинической больницы г.Оренбурга.

Основные положения диссертации наложены в 7 публикациях.

Получены удостоверения на рацпредложения: " Способ нро-. гнозирования повышенного риска треибстическгас осложнений после реконструктивных оперений но артериях"," Способ профилактики и лечения эндогоксикоав после реконструктивных операций на аорте и артериях н..^н.кснечносте;|"," Устройство для измерения электрических параметров крови":" ^строИсхво для определе-- нин электрических порамотров крови и других биологических жидкостей11, ,

Оснсвиьё положения диссертации дологлчш и обсуддены на • ' проблемной комиссий Оренбургского медицинского института в

1Ь83, 11гЗ годах, заседаниях кафедры хирургии й I в 1&8Э и

годах, и,1 заседании областного научно-практического об-цествэ хирургов ( г.Оренбург) в 1ыЛ году,на Ь-й итоговой конференции " Молодые ученые - здравоохранению" (г.Оренбург) в 1&60 году.

СБ52Ы ¿1 СТЛ|СШ'А ¡¡ЦдйШАШ

Диссертации иалезенп на ¿С4 страницах иаиинописного текста и состоит из вэздеш'.я, Ь глав, заключения, выводов, прэктичес-ких рекомендаций к приложения. Работа мл ют; ирована 15 рисунками и ¿8 таблицами, /коззтель литературы содержит ¿15 наименований, из них раб^уи отечестзеь.их ззторов и 71- иност-. • ранних.

СОДЕРйАНПЕ РЛБСТи

Объект к нет оды исследования Материал работы базируется на об.шзаовании в динамике III больных облитерируэдин атеросклерозом'сосудов нижних конечностей ( все-ыужчины). •Яеслсдозт:я приедались на базе' сосудистого отделения областной квйнпчвехг! болыиин города Оренбурга ( главны:' врач— Иароданй в?"-' России а.й.Войьов). Контрольной группу при определении нерь."■л.ген содер-.пш'-я -

дуктов ПСЛ н сдоерьтяе крили совгазза]* 4<, здерема ггу-.чкл. ."3 Сильмш были выполнены различные рекг-^-тр; деизяьс исор^дзи на артериях - аорте-двубедренноз ■пукт::г>и;я::г.д ( 2Э),сдиосю-рошое аорто-(пидвздсано) -бедреаиое яуатирозоиле ( л ), бодревио-бедрекноо {подколенное ) ву. л:рсв:,нке ( рппро-

$уадоплэотша ( 22), эвдзртергатокия ил сз«Г'в«ко;.,п» дзгжглей • артерии ( 2), реконструкция анастомоза на бе^е < 7 у;

и

16 пациентам выполнены паллиативные оперативные вмешательства ( ревизия эртер"*;, перг,артериальная и поясничная сим-патэктомия), 6 - ампутация бедра, 20 больных получали консервативное лечение.

Общее время пережатия артерий во время реконструктивных операций составляло от 50 минут до 7 часов 10 минут ' ( с учетом пережатия аорты), среднее время ишемии было равно 3 часам 10 минутам.

Изменения в конечностях соответствовали ¿Б- 4 отэдиям по А.В.Покровскому ( 1679). 2Б стадию поражения сосудов имели 60,36% обследово' :шх больных, 8 ста ,ии - 28,83% больных, 4 стадию - 10,8]$. У 80 больных ( 27,08/5 ) отмечались постоянные или периодические ночные боли.

Возраст больных составлял от 87 до 76 лет,в средней -54,9 г 2,2 года. 82,185$ больных входили в возрастную группу ох 50 до 65 лет..

Методы исследования включали в себя стандартные общэкли-нпезкие и биохимические лабораторные анализы, комплексное исследование периферической и центральной гемодинамики,атакже определение урсиня продуктов перекисного окисления липидов в динамике лечения. Ив оонове лейкоцитарной формулы рассчитывался лейкоцитарный индекс инхоксикэдои ( ЛИИ) Ло.й.Я.Кальф-Калифу, ( Г: ':1).

Для оценки варааелности сИндроыэ л.ипопероксидэции были ис-польь-свэкьисодзржание в сыворотке виюаной крива одного из первичных прогеыуточных'продуктоь НОЛ - ДЧ и,одного из вторичных продуктов- П4« -Ойределриюг кой центра 1\)>к Ди проводилось по ме Т~ц1Ше Й.Д.Стильной (11.7 определили пс реакции о тиобар-

битуровой кислотой по методике R. Мс Knight et P. Hunter (I9S6). При поступлении,на 3-5 и 10-14 сутки послс операции измерения прогидиись .в сыворотке'периферической венозной крови ( кувитальная вена). Ьо время операции,непосредственно после восстановления кровотока, забор крови производился,кроне этого, в магистральной (бедренной) зеке оперированной конечности. При аорто-бедренкых реконструкциях забор крови производился после восстановления кровообращения d г.аздом сегменте (аорта И последовательно обе конечнссхи).

Состояние местного крозосбрацения в ник; .х конечностях и центральной гемодинамики оцзатаалось с помощью комплексного реогрвфического исследсззнкя.измерения приводились с исполь-. зовзниеи реографа P4-Qi. Для вычисления параметров центральной гемодинамики использован тетрзиолярнай вариант интегральной ' реогрз$ии тела .( И.И.Тиче:1Ко,1Ь71,1^?3; А.11.Голинов,1Э80).Д;.я оценки периферического кровооОрэщзния использована тетраполяр-нэя продольная реовазография с рассчетои количественных показателей регионарного кровотока.

. Вследствие общих нарушений кровообращения!перераспределения кровотока.при порэ-аении аорто-подвадойного сегмента и после

к .

рзкснзтрукгмвнкх' операции возможны суазствепщт' оыибяи при интерпретации количественных показателей в послеоперационной не- ' р;.оде. Для преодоления этих затруднении ноии.предотесн показатель, представляющий процентное отводе вне • пульсахорниго кровотока в конечности к удэрноиу объему крови, а xair..-е вепбльэованы таблицы величин удельного сопротивл'нпя крови и зязилшоохж от ге.чатикрита на частотах зондируюцего зока, прнкеиагмых. в реогра-фпи, определенных ранее с помощью специально рэ;.:'збсхэиннх для эти'! цели устройств. . .'•. .

Всей больныи выполнилось ангиографическое исследование.

30 человек из числа подвергшихся реконструктивном операциям.на артериях получали антисксидантную терапию по двум различным схеаэы (2 группы по 15 человек) с использованием препаратов, обладающих ыногофакторным энтиоксидантным и пряши антирздикзлышм действием, й группе А антиоксидзптное лечение назначалось в пред- и послеоперационном периодах (токоферол, зллопуринол, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота,глюта-ииновоя кислота, амидопирин). Ь группе В, кроме этого, производилось введение антиокспдантов в момент рециркуляции (солкосе-■ рил, ли поста бил ), в послеоперационном периоде солкосерил и липо-стзбил заменили глюамкковуп кислоту и амидопирин. «Эффективность лечения больных этих групп была сопоставлеиз с результатами лечения S9 пациентов,не получавших онтиоксидактной защиты.

Статистическая обработка результатов исследований проведено- с применением стандартных методов на njKiJiJ " Электроника Ed-.il" по программам Р.Х.Эренытеинц и соавт. Г^эфичес-

• кие материалы представлены после обработки на компьютере •'. 1Ш PC/AT- 286-по программам Pcx Graph, Object Vision.

. РЕЗУЛЬТАТЫ KaCJlSAOiiAhM

.¡¡сходные б и охи un чес к ne и г е и о -д и н а и к ч е с к и в а а з в е î f г и состоя-н и é ' П О Л. У обследованных бо.!ьщ:;с up жгнчески все стандартные лабораторные показатели -холестерин, j> -лииопротепдо, •

протроцбпноьый индокс,фибриноген, коогулограи!..а - были близки

>

'' х -показателям в контрольной гр<ш:е,оставаясь в пределах нор-.-«эд-ьккх кодвбакиЯ» Использование дчшп.х г/икэсэтелёй 'для выбора ■ уэтсд^ лечении и' пригнозиривчыш его эффекта нецелесообразно.

Насколько иная картина 1т:.;еч?ется при анализе содержания в периферической венозной крови продуктов ПСЛ. .У больных о "хирур-гическяиц" стадиями облитерируэдего порахенип артерий (¿Б-4} уровень и аМ,и № оказался достоверно поветен ?•> всех группах по сравнении с контролем ( р < С,0Г1). "одер. Дл уреличи-. валось пропорционально углублению твв'.т - от 2,826 0,176 ед. опт.пл.при ¿Б стадии заболевания, до 4,046 0, --.<4 ед.олт.пл. при 4 стад;«], однако различия между группами статистически недостоверны ( р > 0,05).Содержание ¡щА при всех стадиях колебалось вблизи одного уровня, составляя ¿87,2 - от контрольного.

При сегментарных окклазиях уровни содержания как .¡дЛ.тон л дл при порз.кении бздренно-подколеипого сегмента,односторонних и двухсторонних аорто-подвздошшх окклкзиях оказываются весьма близки. Напротив,при диффузном поражении артерий выявляется существенное повышение содержания как ¿¡С,ток и цчА, причем.для последнего оно статистически достоверно по срозиснию со-всеыи предыдущий грулпвыи ( р < 0,С5 ).

При ретроспективной анализе результатов хирургического лечения была выделена е«е одна группа больших. КЗ составили больные, у которых произошел тро;.:боз в.бли-э'Ьае..- послеоперационной периоде или уке во в реп я реконструктивной операции, а также больнее,который выполнена первичная или вторичная тлция конечности. Ведущим тхентии, прлзедалм к неблзгогк^яты-г; исходу { при отсутствии механических препятствий п ¿и:,с ¡'з.ка-струкдии ) у этих больных признано аеоистосхслно.-т» пог.'.ирц-ческого сосудистого русло.Содержание прь^ктсэ ПС;, а группе больных весьма близко к величина« у болышх с „и;, ¿'¿л-: по-рокенвов артерпГ:.

Анализ представленных результатов позволил предложить способ диагностики повышенного риска троыботкческих осложнений по.сле реконструктивных операций на артериях,основьннкй на сравнении исходного уровня налонивого диэльдегида в периферической венозной крови с контрольным уровнем. Превышение содержания ЬЩА в & и более раз по сравнению с контрольный свидетельствует о значительной 'вероятности поранения периферического сосудистого русла,а в случае выполнения реконструктивной операции - трокбоаа и срыва компенсации в ближайшей послеоперационном периода. Данный способ был пркценен у 78 больных с атеросклерозов сосудов нижних конечностей. Прогнозируемые результаты совпала с действительными у 56 больных ( 71,76% ). Исходные показатели центральной гемодинамики у оперированных больных прак- ' * тически идентичны с показателям в контрольной группе.Показатели местной гемодинамики существенно снижены,что связано с основный заболеванием. Углубление и'леции сопровождается иг только закономерный снижением-показателей местного кровообращения,но к токсическим влиянием на центральную геыодинаиику,которое проявляется снижением сердечного вибросо и увеличением чзстоты • сердечных сокращений. При декомпенсации кровообращения в конечностях ( 3 и 4 стадии заболевания).геыодинаыические параметры тесно коррелируют с содержаньем МА, отрэжокцим выраженность токсикоза.

Прв сравнении геиидаэыических показателей и содерзония - продуктбз -ПСЛ в 38вией»с01и от уровня порокекия сосудов випв-, ляв1лн следующие эаконоиеркзоги.Пояэзятели центральной, геис-динэиика макси-ми л ышо при диффузной порэиении сосудов и каи-'мёньлие.-.при эортс-псдзздолных оккл,к&ипх. Диалогично изк'еня-

ется и корреляционная связь меяду величинами центрально!; гемодинамики и уровнен ¡¿ДА ( очень высокая при дшМ^'зним поражении, средняя - при бедрекно-подколенных скгаюзиях ¡1 выявляющаяся, прк аорто-подвздоинои поранении.) Несмотря на то, что абсолютное величины показателей периферического кровообрг.цения при аорто-аодвздозкых окклюзиях меньше, чей при Седрекко-подколепни/., именно при последних корреляция с уровней »дА болоз внр.тюке, в при дийрузнок поракении сна приобретает характер значительней отрицательной зависимости. -

Состояние п е ре о к и с л е н и я л и п в -дов при реконструктивных еле рациях но ортер'иях конечностей.

Но время операции и на протяжении практически всего раннего послеоперационного периода, вплоть до выписки .¡льнете ул стационара, отмечено повышенное содер^ш^е придуктов ПСЛ э периферической венозной крови. После рециркуляции содержание 1'^.к и Д»С увеличивалось в бедренной вене зкличаемой в кровоток конечности и в кубитальней зене примерно одинакова (различия стати«!'«чески недостоверны; далее ддя кекекга рециркуляции поводится нх уровень з .крови из бедренной вены). I.-.-личина ц£А послу рециркуляции сказалась 'изкекиалькой и-составила .5,647> 0,542 яиань/ыя ( 148,2£ к исходному уровню), ^ровеьь з периферический венозной крова оставался- поаимшшм на протвпеб-нии всего послеоперационного периода, составляя от исход-

ного к 3-5 суткам, и 132, 1-й от исходного - к 10-14 "уткэн.

Уровень ¿1» такте пр^нылэл'исходный но протй"'ении всеге послеоперационного периода,но характер его повышения был несколько иным. йаксиаально • содзр'гавке М увеличивалась кз Ь-5 -

сутк:\ составив в средней 8,862 + 0,502 ед.опт.пл. (Г29,?% к исхс„ноку к..л 375^ к контрольному уровню).Непосредственно после рециркуляции содержание дК превышало исходное на 11,7/!'', а ч 10-14 суткам - на 8,7%. Выявленное существенное превышение уровня ЦдА ДК на протяжении всего раннего послеоперационного периода заставляет по-иному оценить выраженность и длительность эндотоксикоза после оперативных вмешательств на сосудах.По клинический признакам и общепринятый лабораторным "маркерам" интоксикации - величине ЛИИ, содержанию лейкоцитоз и иаличию : З2сг. сдвига в лейкоформуле-'продолкительность эндотоксикоза при не осложненном течении оценивается в 3-5 дней. Именно в эти сроки больным проводится интенсивная терапия,включая дезинток-сикэтчюииые мероприятия,ин$узионную терапию,постоянный лабораторный коит.-оль. Использование в роли индикаторов эндотоксико- ' за продуктов ПОЛ позволяет более объективно оценить выраженность иптотеикоуи и у-пеакость её коррекции. Активное протектше' процессов ПОЛ протягении всего раннего послеоперационного периода подтверждает ошибочность концепции "постиаеыического синдрома ", как состо :ия, связанного о выбросом в циркуляторное русло токсических продуктов из пораженной конечности.

Для анализа интраопераций"кого изменения уровней продуктов пероокисления липидоэ представляет особый интерес группа больных с двухсторонними оерто-бедрош'иии. реконструкциями. Иерезл.тие я последуваее восстановление кровотока* по аорте вед^т • к пов!г,зе1"а содорЕ8Ния иДА и ¿¿С <до уровня примерно 26($ от контрольного; включение относительно более "благополучной" кснеч;:сти не дзег выраженного превышения их содержания по

сравнению с исходна« уровней, хотя по огноиенл» л контролю оно составляет соответственно 185,7? и ¿Сл наконец, на взстк/чнтельноа этапе операции,с восстановление!.: крсвообрзце-ния - во .всех, сосудистых бассейнах, уровень прод^«стсв ЕСа возрастает наиболее значительно- до 315,5^ ( Щ) и ¿78.,¿¡5 ( по стноасн;:» к контролю. 5т о подтверждает иехзииыш визьзиик ПСЙ1 ¿следствие "кислородного удара".

Существенное влияние но характер и выратакность сзсбодко-

рзднкэльиого ответа оказывает ;Г,>екя операционной изекан. Увеличение длительности выключения конечности из кровотока призодит к более вырздеаниыу повышению содержания 1&А и ЗД л венозной крови, максимальнее повышение содержания ч£,А после рециркуляции ноблядзехся при времени иоежп свызе 3 часов; явеа;.я з.-е:;ь-аоЦ длительности сопровождается практически одпнакивыц уровнем 1ймЛ после реконструкции и на 3-5 сутки. Колебания УрОШШ л венланой. крове вплоть до 6-чзссвсй' шегма были ерэгкительнс невелики. Ссдероние дК после рециркуляции увеличивалось ко

0.5-13,с'уо но г.равьенио с исхедкка,а на 3-5 сутки -нз 15,4-

• вырото»вда. "пик" .седергинхя М -до ¿41,1)5 к исходному

( 6оС,ар к контроля!) отмечается на Ь-5 сутки г осле 6-чзсозой илемии. Следуег отметить,что при шейка продолжительностью ке-нее 1 часа к 10-14 сушам содержание и ВДА.и Ж возвращались

1.рзк'Л1чески к иохедьч-ку у ровно. Прямя завис икость уровня продуктов НОЛ'в крин:: от времени иле;,¡и;; сеид.-..льсгнуег с существенной,если не дездьой, рива в вирэязнносхи эндотоксинеза те;-;, цепных реакции, которые аап^с^аггся-в периоде остро!! иле;.: а продолжаются на протяжении всего раннего послеоперзц^онког: периода.

Походная стадия заболевания таксе влияет на характер свободнсрэдшсэльного ответа. Выявленные при этом закономерности одинаковы для содержания кзк ДК, так и А.При ¡¿Б стадии заболевания, когда достаточно развиты компенсаторные не- . .ханиами ( коллатеральная сеть),в ткани иенее адэптированы к шзыии, максимальное повышение уровня продуктов ИОЛ отмечено непосредственно после рециркуляции. При S стадии повышение со-■ держания ¡¿ДА и ДК. приблизительно одинаково кзк после рецирку-' лиции.ток и в первые дни после операции. I»,наконец, при 4 стадии заболевания резкое возрастание содержания продуктов ПОЛ происходит на 3-5 сутки, поскольку,кзк правило, требуется определенное время для восстановления кровотока в условиях глубокой ишамии. '

Полученные данные не позволяют сделать однозначных выводов относительно влияния-'на процессы ПСЛ таких существенных моментов, как уровень перекзтия артерий во Еремя операции и характер восстановления кровотока - с получением магистральной пульсации йа периферии'или рециркуляцией через систему глубокой артерии бедра; суиествекныз различия в характере свободно-радикального ответа в названных группах отсутствуют.

3 группах; больных, которым по разным причинам не выполнены реконструктивные операции на артериях, уровень ЦДА :; ДК к окончанию лечения был близок к исходному и при консервативном лечении ,и после паллиативных операций, ь Только .после авпу-тиции конечности отпечено превышение j^A на 5й£» Это подтьерк-дает.что вырааепная индукция процессов ffii Owens .рекьвгодх-'. тивных операций связана, именно с хора корок опера-л.ылго вмешательства,а точнее,с проявлениями илецичеркого спад;.она.

Изменения параметров периферической и ценюэл^лой гемодинамики при контрольном исследовании в п"слеоперэц!:сь о,, периоде свидетельствуют об увеличении артериального прито.;а в конечность (в первую очередь при вис.тэновлении кггксгрзз-ьно-го кровотока) и относительной стзб"т1;зац,ки нейтральной геио-дпнамики. Не удается выявить корреляции покаооте.че'. гемодинамики в эти сроки с уровнем продуктов ПСА в перн.^рпчес.лГ! венозной крови, что еще рэз подтверждает тезис о сохранении • ;о цессов эндотокс. коза в течение определенгчго периода пиоле нормализации или улучшения гемодинаиичесиих пока;,<этелгЧ.

Клинические проявления а н д и -токоикозв после операции и способы его коррекции. ¡¡з ЗЬ> больных »подвергшихся реконструктивный иперацпяц и я а; сериях ткш;,. кси^шо -тей, клинические проявления эндотоксикоза различно" зь">эк=н-ности зафиксированы у пациентов. В случаях онг в юл или иной степени отразились на течение послеоперационного периоде, что вызвало его удлинение до 40-31 с;,гок; сродни!1. ког'х-день после операции составил

Целью предложенной антиоксидэ! не. терапп (гх.м А)С;.л воздействие нэ процессы ПОЛ, сопровождающие хроническую в предопероционисц периоде, создание определенного "антиоксп-двнтного резерве" в преддверии операции, с псслеопер^у. нъо.' периоде ставилясь задачг компенсации истощенных ¿¡¡"■кокоидант-ных ресурсов, а также "тушения" активны;: свободных р' Дооперэцио 'ио^ применение антиокслдэнтм лоз»олило ч;гдст2ра-т..тв повменпе урсвия продук-;ов Ш; д моучт рзцдрвул- пи. ■

■ Ití

Вместе с тек в послеоперационном периоде уровень и ;.кА,и дгС оказзлои весьма близок с группой больных, не получэвлкх антнок-сидаьтных препаратов.

З&Сткоирсвако 6 случаев клинических прояэлекай аадотокси-козз у больных группы А. Послеоперационный койки-дснь Сил больше 20 у 4.больных, средняя величина его составляя 1С,2..

Относительно небольшая эффективность сервоЧ схеуы антиок-сидзнтной теролии подтверждает вывод о значении периода операционной острой ejcuhi: в патогенезе последукшх постилеипчвских расзтриГ.ств. Аитиоксидэлтш.'х регерзов организма и используемых • препаратов окэзь-вчется недостаточно в у сливняк запущенного цепного каскада свободнораднкзлькио реакций.

■ Перед второй схемой автаоксидантиоР терапии,примененной у IE бальных ( группа Б),помимо yare упомянутых целей,ставилась задача воздействия на патогенетические механизмы андотоксикоза непосредственно в периоде острой киегл::,то есть "в момент ыгалю-чекия кровотока в аорте и магистральных артериях конзчностей. При использовании схемы Б во все сроки, а которые г.уолодилцеь' исследования, уровень ¿¡С оставался.сскг исходного, величина . !4дА после рециркуляции и на S-5 сутки послеоперационного периода такке не превышала исходную, и лшгь к i0-i4 суткам составляла láCjí от последней ( по сравнения ос при использовании схомы А и l'¿¿, 1% при отсутствии 'и:1?иоко;-д-..к1НоЯ керрехц;:;:). Tawsíí образом, вгория схема анзсиоксяд'олко;; тедоБпи- тл>ио.;::гл . . Esflf :зть активации процессоа.Ш. в шл.^ы.зиФК'И'КЖ'пе^.илз.

. 8то »алло órpeiesae и в кипическЛ'. auí-ví-.a«;. but» .очень: к7.кническ;;е проявления эндото-'сикоза у а после операции превысил мС,только у ь'док, 'бс; ьисго гт^л'г^шц,

1а

о И среднем составил 16,7, то есть уменьшился нл ¿¡,5 дня (!&;") пс сравнению с группой больных, не получайте актиокепдоьтной зззити.

В Ы Б О Д Ы

1. Хроническая итемя тканей при иблнтерпруювди атеросклероза сосудов тжаих конечностей сопровождается активацией Жл. Индикаторов этого процесса .монет слу~г.ть увеличение седер.-^нля

и ди в сыворотке периферической венозной крозп.Яорэиэкие периферического сосудистого русла ".¡грает веду-цуо роль в вы^яеянсс-ти зндстоксикоза при атеросклсротическеи поражен;:;'. зрте;ий.

РазрабитпьнкГ, способ прогнозирования повыепчего риска тр'онботическнх ослозьйний;после реконструктивных операций нэ артериях, осноимпи на сопоставлении исходного уровня ьиА в сыворотке иири^срнчссаой венозной крови о всхтрьл&Рыи ури£ь?ь,рас-скрпет возможности оцепки вероятности поражения вери}еричес1-х: о сосудистого русла, показаний к операции и ее'результатов.

3. Во !зрз('я реиоаструкгйзпнх операций на артериях к в пос-леояерэдоч/шюа периоде отмечается существенное повыпеые содержания продуктов ПОЛ в велузной крепп, обусловленное комплекс си Факторов,срсди которых ведущее аесто занимают прщесси,запушенные во врекя периода острой етеааи,а ше связанные с &М*ектов

• I

"кислородного удэро" после рециркуляции. „,,••

4. Нормализация кли упуадекке хрооюСра^еавя в конечностях • не приводят к быстрой ликвидации эндомкзикиэ а послаиперап/он-нон периоде.Ведущее зкотечке пла харзтгрз изменения содержания , продуктов ПОЛ в хрози' и связанных с шиз обцих я квотных яли л-/." чеоках проявлений зндотокоикоза п;-г;зт л;сдшг<итвл»ног?ь пера- ;э операционной илеиип,исходная стадия а.'|5ьгёзэаая;В пзп-!}ернческсго сосудистого русла.', ,;.•. . .. ;

5. РазрэШтанная схема патогенетически обоснованной комп-г**сной антиокс/.даьтной терапии, учитывающая стадийность иае-мического синдрома, обеспечивает профилактику и коррекцию ак-гичзции процессов ПС7; после реконструктивных вмешательств на артериях, способствует более гладкому течению послеоперацион-' ноп- пер:.одэ и-сгнреценпю сроков пребывания больного в стационаре.

пршлб&ий рахлзиддшш

х. Существующие методы исследования не всегда позволяют-, дис-носгировэгь состояние позшеиьогс риска троыботичесних осложнении после реконструктивных операций на зртериях.Разрэ-ботошшй спозсб прогнозирования возможности этих осложнений основан на сравнении исходного уровня иалонового диальдегида ( при иасуплвшш больного в стационар) в периферической веног ной крови с контрольны^ уровнем. Превышение содержания ¡¿ДА в '¿' а бол з раз Пи сравнению с. контрольный свидетельствует о значительна вероятности поражения периферического сосудкстоп русла, ^ при выполнении реконструктивной операции из артериях-троыботичеы"'х осложнений в послеоперационном периоде.

С целью профилактики развития выраженного синдрома энАотаксикоза после реконструктивных операций на артериях,а тают.'. м)4.1кции его проявлений целесообразно применение комплексной антиоксяданткой медикаментозной завиты,разработанной с . :еюм стадийности развития ишешческого синдроме.

8. Для преодоления ооибок в интерпретации количественных показателей аестного крозообрэцения в сравнении с исходными при использовании реогрэлического кетодз целесообразно применение показателя,представляющий процентное отношение пульсово . го к. '¡вотоао е конечности к ударному объему крова.

. Увеличении достоверности реогрзфических данных способствует тзкяе использование в формулах рассчета уточненного показателя удельного электрического сопротивления крови.Еазриботзинке таблицы зависииости этого показателя от гематокрнта ( суцес.вешю ме-нкэдегося з послеоперационной периоде) и частоты зонд;!ру>::,его тока (различной для разных реогрз^ов и каналов исследования) позволяют учитывать его колебания от применяемых обычно усредненных значений - 1£5 пли 150 Ом.си.

список РАБОТ,(ШБЛШШШа по TSJiJ ¿iiCC2i-i,iiI.,ii

I. Сравнительная оценка прь.ых и косвенных методов изучении центральной и пери*ерическсН Ге:„'0динэ)л1ки//Ак?уалы;ьр вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Л.'.iH ССЗР.-Пркутсн, 1Ь85. -C.XC5-I03 (с с.озвт.).

4. Роль пзрокаского окисления лвпидов а ралвтм сы»дрийз постпле.'/ической интоксикации// Солодке учепые-нзукэ и производству :Т"з. докладов к кокф.молодух ученых к специалисто:-».-Оренбург, IfbO.- C.IS-I4.

• S. Зависимость удельного электрического сопротивления о: степени геиидилпщш// 1зи же .-С.17-18 (<£ соавт.).

4. йссдедованио продуктов псре/.испого окисления липидов поело рэтгисгрухтшншх onepaurll на артериях конечностей// «.Члодко учен^е-здрпвоохрчцбагйгТва.диизздив к ¿-»! итоговой коЩе^ети..;.-

Ь'. Осзтояиие переокисления лнпкдое при операциях "на магистральных орхерсях конечностей// Актуальные зопрс реконструктивной и восстзьи^ителыюй хирургиигТ-еэ.дсклодов Л итоговой научной. кия^вргяции.-АйН '¿33?.-Иркутск,Ia&O,'з соавт.)

. "3. Способ -увеличения дсеювериости ^уинционзльнсЯ ?квина . кровооброасщщ а шиагах конечностях плодом реигрэйгл//лоло:щс учокио-здрзвгохрз не ни в: in гериалы X итогов^,; хдиуврзадаи аоло/ых ученых-годиков.*- I&i0.41-45 (о соавт.).

?. Использование оитиоксидантии;! герппгл при ^сконетруктизз-¡:ых епзрэдиях по поводу облпгер.чруузег о тромбэагикгз л ойя; терв-?уо-д?го атеросклероз'-! сбоудол нвршх кен«'ко;:е1// Dc5p*!'eM , зрь&оки рсггпюлсГ!'^: I езезд ¡-скккодрь» Госскн.-О;.'. I&-2.- Q.4C5-40S. ~-;--------

•.. г»*«*— • т o<r,w*. Ой. H.OZ