Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическое и прогностическое значениеизменения токсичности крови и лимфы у больных с артериальной ишемией нижних конечностей

министерство здравоохранения России

московский ордена трудового красного знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко

Г Г в Ой

на правах рукописи

' " " 18л'1

УДК 616. 137. 8/.9 - 007. 272 -089

Кунгурцев Евгений Вадимович

Диагностическое и прогностическое значение изменения токсичности крови и лимфы у больных с артериальной ишемией нижних конечностей

14. 00.27 - Хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994.

'и/

.У/ - ' ;

и V , V

министерство здравоохранения России московский ордена трудового красного знамени медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко

на правах рукописи УДК 616. 137. 8/. 9 - 007. 272 - 089

Кунгурцев Евгений Вадимович

Диагностическое и прогностическое значение изменения токсичности крови и лимфы у больных с артериальной шиемией пмшшх коиечпсстен

14. 00.27 - Хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. Л. Семашко.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ : Доктор медицинских паук, профессор Ярема И. Б.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Выренков 10. Е. Доктор медицинских наук, профессор Георгадзе А. К.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Московский городской научно-исследовательский I!статут скорой ПОМОЩИ имени Н.И. Склифосовского

Защита диссертации состоится " ff " ÜACr/^ 1994 г. в " /у" часов на заседании Специализированного Ученого Сосста* Д. 034.08.03 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени H.A. Семашко по адресу: 103475 Москза, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9а.

Автореферат разослан - "29" апргЛЛ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Сонета, дмн, профессор

Ярема И. В.

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Облитерирукщие заболевания аорты и ее ветвей, приводящие к ишемии нижних конечностей, занимают второе место среди артериальной патологии, уступая по частоте лишь ишемической болезни сердца (И.Н.Гришин, А.Н.Савченко, 1931).

Неуклонно прогрессируя облитерация артерий способствует нарушению макро- и микроциркуляции в пораженной конечности, приводящей к нарастании ишемии и появлению синдрома эндогенной интоксикации (И.И.Затевахин с соавт., 197Э; В.С.Савельев с со-авт., 1S86-1987; А. К. Георгадзе с соавт., 1989; М. Д. Дибиров, 1939; А.И. Шиманко, 1990; F.Creutzis et all., 1988), который зачастую приобретает самостоятельное значение, во многом предопределяя исход заболевания.

В связи с этим ранняя высокоинфсрматизная диагностика тяжести регионарного и общего гндотскснкоза, прогнозирование его влияния на течение пред- и послеоперационного периода являются актуальной проблемой медицинской науки и клинической практики.

Выброс в кровь токсических продуктов из ишемизированной конечности прежде всего приводит к нарушению функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что является причиной высокой госпитальной летальности, достигающей от 3,4 % до 23,3 % (В.К.Август, 1980; D. С. Brev;ster et.all, 1S83).

Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении облктерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, умень-еить число осложнений и летальность, особенно у больных с тяжелой ишемией, за счет только улучшения техники реконструктивных операций в большинстве случаев не удается.

В литепатуре достаточно тароко освещен вопрос влияния эн-

догенной интоксикации при различных видах патологии на течение болезни и внутренняя среду организма, что позволило обосновать общую теорию развития токсемии и токсилимфии, выработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с зндотокси-козом (Ю.Е. Выренков с соавт., 1980; И.В.Ярема, 1981-1993; И. А. Беличенко с соавт., 1982-1986; В.М.Буянов, А.А.Алексеев, 1990).

В то же время степени изменения токсичности крови и лимфы у больных с хронической артериальной ишемией нижних ■ конечностей и влиянии их на результаты хирургического лечения посвящены лишь единичные работы. Недостаточно изучено влияние токсичности крови на ее гемореологические свойства. Сообщений об изменениях реологических свойств лимфы в зависимости от тяжести эндотоксикоза в доступной кал литературе не встретилось.

Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Обосновать диагностическое и прогностическое значение токсичности крови и лимфы у больных с артериальной темней нижних конечностей.

ЗАДАЧИ:

I.Изучить динамику изменений токсичности крови и лимфы в ишомизированной конзчности и в общем кровотоке в зависимости от стадии исечин.

II. Изучить состояние реологических свойств крови и лимфы б зависимости от тях;ести эндотоксикоза.

III.Определить диагностическую ценность и прогностическое значение токсичности крови и лимфы на течение пред- и послеоперационного периода.

IV. Обосновать необходимость коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении больных с артериальной ишемией нижних конечностей.

Научная новизна.

На основании изучения динамики изменений токсичности крови и лимфы в ишемизированной конечности и общем кровотоке определена диагностическая ценность полученных данных в определении тяжести регионарных нарушений.

Впервые проведено изучение токсичности крови у больных с облитерирующими заболеваниями артерий по семенному тесту и показана его высокая диагностическая значимость.

Впервые изучены реологические свойства лимфы ишемизиро-ванной конечности и определена зависимость изменений реологии лимфа от тяжести эндотоксикоза.

Впервые проведена сравнительная оценка реологических изменений крови и лимфы ипемизированной конечности в зависимости от стадии заболевания.

Определено прогностическое значение влияния выраженности зндотоксикоза на течение основного заболевания и структуру послеоперационных осложнений.

Обоснована необходимость коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении больных с артериальной ишемией нижних конечностей.

Практическая ценность.

Обоснована необходимость диагностики тяжести эндотоксико-за у больных с тяжелой ишемией конечности для определения тактики лечения.

Показана возможность прогнозирования течения заболеваний и послеоперационных осложнений в зависимости от выраженности -эндотоксикоза.

Установлено увеличение вязкости крови и лимфы с нарастанием тяжести ишемии, что требует применения в комплексе лечения препаратов, воздействующих на реологию крови и лимфы.

Определена необходимость проведения детоксикационной терапии у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей.

Основные положения, выноскиыз на закиту.

- С нарастанием тяжести ишемии у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей отмечается увеличение вначале регионарного, а затем общего эндотоксикоза.

- Определение токсичности крови с помощью семенного теста является высокоинформативным методом.

- С усилением тяжести ипгмпи прогрессивно нарастают реологические изменения в крови и лимфе в сторону увеличения вязкости.

- Количество постоперационных осложнений у больных с тяжелым эндотоксикозом выше, чем без такового.

- Б комплекс лечения больных с тяжелей артериальной ишемией и эндотоксикозом долкны в:-<лючаться методы детоксикацисн-ной терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику Госпиталя Ветеранов Войны N-1, Центрального госпиталя МВД РФ, 33 городской клинической больници г. Москвы.

Основные положения , диссертации используются в учебном процессе курса клинической ангиологии ФУВ ММСИ им. Н.А.Семап-ко.

Апробация работы, публикация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции - Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент. Москва., 1993.

2.На совместной научной конференции кафедры хирургических болезней N1, кафедры хирургических болезней N2, кафедры общей хирургии л/ф.. кафедры общей хирургии с/ф, курса клинической ангиологии ФУВ, ММСИ им. Н.А.Семашко, от 2 апреля 1994 г.

По теме диссертации опубликовано три печатные работы.

Объем и структура диссертация.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 9 рисунками и содержит 19 таблиц и графиков. Указатель литературы содержит 161 отечественных и 97 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N-1 Московского медицинского стоматологического института им.

Н.А.Семашко (заведующий кафедрой профессор И. Б. Ярема) и курсе клинической ангиологии ФУВ.

основное содержание'работы.

В настоящей работе представлен анализ результатов обследования и лечения 115 больных облитерируящими заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей, находившихся на лечении в сосудистых отделениях' ГВВ N-1 и 33 городской клинической больницы им. профессора А. А. Остроумова. Возраст больных колеблется от 32 до 76 лет и в среднем составил 55,2 г. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице N-1.

Таблица N-1 Распределение больных по пслу и возрасту.

: Возраст : мужчины .тенщ 4ны : итого :

: кол-во: гу кол-во: е./ /0 :кол-во: rJf /)

: 31-40 : 14 : 12,2 - : : 14: 12.2 :

: 41-50 : 21 : 18,3 2 : 1.7 : 23 : 20,0 :

: 51-60 : 35 : 30,4 2 1.7 : 37 : 32,2 :

: 61-70 : 26 : 22,6 1 : 0,9 : 27 : 23,5 :

: 71 и : 14 : 12,2 - : - : 14 : 12,2 :

: старше

: всего : 110 : 95,7 5 .: 4,3 : 115 : 100 :

- Этиологическим фактором поражения артериального русла конечностей в 91 случае (79,1 %) был атеросклероз, в 24 (20,9 %) - облитерпрующий эндартериит.

На основании клинических данных, в;слючающих сбор анамнеза, осмотра, пальпации и аускультацни сосудов в стандартных

точках, определения функциональных проб, а также инструментальных методов исследования определяли тяжесть ишемии конечности, которую оценивали по классификации Л.В.Покровского (1977), рисунок N-1.

Рисунок Н-1

I >асп] >едялсч н 1е Солы 1ьгх по тажесш ишемии

сташш пшеша

Длительность заболевания, от проявления первых симптомов артериальной недостаточности конечности до поступления в стационар, колебалась от нескольких месяцев до 15 лет и в среднем составила 36+-2 месяца.

Наряду с основным заболеванием у большинства наших больных выявлены различные сопутствующие заболевания.

Чаще всего встречалась ишемическая болезнь сердца (82 %), гипертоническая болезнь (33 %), постинфарктный кардиосклероз (20 %), ишемический инсульт з анамнезе (3,2 %), язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки (8 %), сахарный диабет второго типа (4,3 %).

Таким образом, в настоящее исследование вошли больные.

лредс?йздл»8,ис собой тякелый контингент, значительное- бо;;ь-кикство которых ипели трудоспособный возраст.

Для определения локализации и распространенности поражения артериального русла," а также для оценки регионарной гемодинамики и микроциркуляции использовали ангиографии, ультрат-вуковую доплерографию, полярографию, реозазографин.

Определение степени эндотоксикоза крови и лимфы оценивали по уровню молекул сродней массы (MCi.I), пировикограднсП :: молочной кислота;.«, синенному индексу токсичности (СИТ).

Вязкость цельней крови и ее реологические параметры изучали на ротационном вискозиметре "LOV CH1R - 30". Вязкость крови изучена у 50 больных.

Определение вязкости цельной лимфы, проведенное у 30 больных, производили экспресс-методом пассивного фореэа на ориентированных пластиковых и бумажных матрицах. Идентификацию колец и расчет еязкости выполняли по Вес.

Содержание'фибриногена в плазме определяли методам Р.Н.Рутберга (1961), флбриколитическую активность кропи методом Е. Kowalski (1959).

Забор крезн производился спустя 12-М часов после последнего .приема пицн. Степень регионарного зндотоксикоза определяли з крови, отгекаощей о г конечности (забор крови осуществляли из бедренной вены ипемизированной конечности). При определении токсичности в общем кровотоке кровь забирали из кубитальней сены.

Забор лимфы осуществляли после предварительной ретроградной катетеризации лимфатического коллектора нижней конечности, на стороне более выраженной ишемии. Оттек&щув лимфу собирали в специальную, стерильную пробирку-сифон. Исследован;:?; проводили, изучая состав лим^ы посегмснтно на уровне к/3 голени, ее

- g -

верхней трети и с/3 бедра, что обеспечивало поэтапный сбор лимфы г. объеме, достаточном для исследования.

Катетеризацию лимфатических коллекторных сосудов производили на нижних конечностях по общепринятой методике. Наиболее часто выполнялась катетеризация в нижней трети голени, на 3 см. выше медиальной лодыжки. Все манипуляции выполняли под оптическим увеличением в 4, 5 раза микрохирургическим инструментом в прецизионной технике.

Изменение токсичности крови в общем и регионарном_кровотоке___у__больных с облитерирусщимп заболеваниями артерий.

Уровень токсичности крови изучен у 98 больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей в возрасте от 32 до 76 лет. Причиной ишемии у 62 явилась окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий, у 36 - облитерация бедренно-подколен-но-большеберцового сегмента. II-E стадия ишемии диагносцирова-на у 30 больных, III - у 41 больного и IV стадия - язвенно-некротических изменений в тканях - у 27 больных.

Для определения степени и выраженности эндотоксикоза были использованы следующие тесты: тест определения молекул средней массы (МСМ), семенной индекс токсичности (СИТ), определение пировиноградной и молочной кислот.

Кровь на токсичность забирали из локтевой вены и бедренной вены ишемизированной конечности. В первом случае судили о степени выраженности эндотоксикоза в общем кровотоке, во втором о токсичности в регионарном кровотоке.

Анализируя полученные данные, нам не удалось выявить зависимость тяжести эндотоксикоза от характера заболевания сосудов и уровня их окклюзии.

Сравнивая же показатели МСМ в газных .стадиях ишемии в общем кровотоке четко отмечается нарастание их с тяжестью нару-

шения кровообращения в конечности. Если у больных со II стадией шгемии кровь практически нетоксична и уровень MC" не прозывает 0,300 у.е., то у больных в III и особенно в IV стадии токсичность крови резко возрастает до 0,590+-0,09 у. е.

Уровень эндотоксикоза с общем кровотоке при IV стадии ишемии достигал 0,672+-0,08 у.е. Это можно объяснить тем, что органы, обеспечивающие активную детоксикацив, не могут полностью справиться с нарастающей интоксикацией и несут большую нагрузку,что усугубляет течение основного заболевания.

При проведении сравнительной характеристики регионарного и общего эндотоксикоза (рис. N-2. ) выявлено, что токсичность крови, оттекающей от кшемизированнсзй конечности, ьо всех случаях значительно превышает эти показатели в общем кровотоке.

Рисунок И-2.

уровень эидотссх.жоза и оощем Ii регионарном хропо'гоке.

0.7 0.G5 0.6 0 55 0.5 0.45 0.-1 0.35 0.3 0 25

1

... L

Л

'-.У

иа

г' )

1

ИГ

V__./бедренная пена

L.

Н-Б III IV

cnuaai заболевания

_/ кубтггалъп;и,1 пена

/

У больных с III-IV стадиями ичемии с постоянным болевым синдромом, гипостатическимл отеками, трофическими изменениями в дистальных участках конечности зндотоксикоз проявлялся не

- И -

только высоким уровнем МСМ, но и клинически. У них отмечалась слабость, отсутствие аппетита, тахикардия, заторможенность, явления энцефалопатии.

Уровень молочной и пировиноградной кислот, отражающий степень нарушения метаболизма в тканях, исследован у 20 больных (таблица N-2.).

Таблица N-2. Показатели содержания органических кислот в различных стадиях заболевания (М+-п).

всего: в том числе по стадия!,!

: Исследуемые б оль-: 11-Б III IV

: показатели ных : (п=10) : (п=10) : (п=8)

молочная кислота (иг. %)

:локтевая сена 23 : 23, 40+-1. 7 : 29,15^-3,5 : 41.5+-6, 7 :

:бедоенная вена 27, С5+-2,0 : 33.60+-1,7 : 45, 7+-3, 4 :

: пнровинсградная кислота (мгй) :

.•локтевая зена О о ¿О 0, 86+-0,1 : 1,12-1-0, 2 : 1,Э6+-0, 2 :

; бедвэ:-:нзл вен?. Q, 92+-0,1 : 1.40+-0,2 : 2,15-^-0, 3 :

Как видно из полученных данных повышение уровня молочной и пнревгноградней кислот начинается с III стадии ишемии, достигая наибольших показателей в IV стадии ишемии. Уровень органических кислот в крови, оттекающей из бедренной зоны, превосходит эти гсказ&тели в обг.еы кровотоке, это напло отражение и при определении МСМ.

В дальнейшем при сценке степени эндотоксикога мы использовал:; экспресс тел на МСМ. МСМ по даигаш Левина Ю.М. (1987)

участвуют во многих патологических реакциях на клеточном и субклеточном уровнях: нарушают процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, отрицательно дейстзуют на клеточный иммунитет, синтез белка, нарушают утилизацию глюкозы, способствуют гемолизу эритроцитов. Таким образом, МСМ являются достаточно информативным показателем токсичности крови и других биологических сред.

Изменение токсичности__крови у больных при реконструктивных операциях на магистральных артериях.

Мы изучали изменения выраженности эыдотоксикоза во время и после реконструктивных операций у 21 больного с поражением брюшной аорты и подвздошных артерий (окклюзия, критический стеноз). Всем больным выполнено аорто-бедренкое шунтирование. Длительность операций составила в среднем 3,5 часа, пережатие сосудов - от 40 до 90 минут.

Изменение токсичности крови по МСМ у больных, подвергшихся оперативному лечению, отражены в таблице N-3.

Таблица N-3. Показатели МСМ в условных единицах (у.е.) у больных до-, во время и после реконструктивных операций на брюшной аорте (Н+-т).

: Стадия кол- кубитальная:бедренная вена :кубитальная вена :

:заболе- во вена1 до :после пережатия: после восстанавле-:

:вания боль- операции :артерии (от 40 :нкя кровотока :

ных : до 90 мин.)

: П-Б 5 0, 300+-0, 03: 0, 440+-0, 07 : 0,398+-0,09 :

: III 9 0,387+-С,05: 0,546+-0,06 0, 489 >--0. 08 :

: IV : 8 : 0, 620+-0, 09: 0.765+-0.08 : 0,723+-0,09 :

На основании полученных данных выязлено, что пережатие артерии ивеыизированной конечности еще больше увеличивает регионарный эндочсксикоз и по уровню КСМ у больных с III стадией он достигал С, 516+-0,06 у. е., а у больных с IV стадией -0,765t-0,0S у. е.

Нами отменено, что в послеоперационном периоде у больных с тяжелый эндотоксикозом сохраняется длительный парез кишечника, возрастает частота пневмоний, осложнений со стороны ране-вего процесса, количество сердечных осложнений.

Таким образом, включение в общий кровоток ишемизированной конечности приводит к выбросу в кровь большого количества эндотоксинов, что может явиться одной из причин послеоперационных осложнений.

изменение токсических свойств периферической лимфы у больных с облнтеоиругцими заболеваниями артерий.

Нарастание артериальной ипемки приводит к глубоким расстройствам гемо- и лнмфоциркуляцин, что создает благоприятные условия для накопления в ингерстиции больной конечности продуктов клеточного метаболизма, бактерий, приводя вначале к гэстнсй. а затем и общей токсемии и тсксслимфнн.

Токсичность лимфы изучена у 32 больных в возоасте от 38 до 72 лет.

Динамическое исследование токсических свойств лимфы (рис. <\'-3.) показало, что она наименее выражена у больных II стадией игэуии и составила по уровню МСМ 0,388+-0,07 у.е. По мере караетаи-'я ккемии токсичность лимфы возрастала. В III ст. урезонь МСМ достигал 0,490+-0,03 у. е., ' в IV стадии 0, 703+-0. 0Э у. е.

Рисунок N-3.

0.7 г, 0.7-

li

° 0.с5

^ 0.0

я

g 0.55 &

а!

| 0.45 -0.4 0.35

/

Токсичность ЛИ-Мфы У ООЛЫ1Ь[Х с iiincMiieii п/копечпостоп.

I

У

/ /

/

/ и. :■•. л.!-л:

i »

/ Ш'

-А

м

..г

и ш

егилш! шиелны

IV

Высокая регионарная токселнмфия подтверждает мнение о нарушении дренирующей функции лимфатической системы с нарастанием эндотоксикоза.

Таким образом, наличие регионарного и общего эндотоксикоза усиливается с нарастанием тяжести ишемии и после включения ишемизированной конечности в кровоток требует постоянного динамического контроля за токсичностью биологических сред и диктует необходимость комплекса лечебных мероприятий, направленных на детоксккацкс крози, лимфы и интерстиция.

Оценка тяжести эндотоксикоза по семенному индексу токсичности (СИТ).

Всего обследовано 30 больных в возрасте от 46 до 68 лет. У 8 больных диагносцирована II стадия артериальной ишемии нижних конечностей, у 12 - III стадия и у 10 - IV стадия. 3 качестве нормы СИТ нами были взяты за оснозу данные опубликованных В. К. Ткачевым (1992), которые составили 82, 2-:-5,2 %.

Динамика показателей био-теста у больных с зависимости от тяжести ишемии и сравнительный анализ показателей токсичности крови по данным уровня МСМ и СИТ отражены в таблице Н-4.

Таблица N-4. Изменение токсичности крови в зависимости от стадии заболевания по МСМ и СИТ.

: Исследуемые всего: з том числе по стадиям :

: показатели б-ных: П-Б III : IV :

: : : молекулы средней массы в у.е. :

: локтевая 0, 300+-0,05 0,387+-0,05 : 0,590+-0,09 :

: вена

:бедренная 0, 341+-0, 03 0,473м), 05 : 0, 672+-0, 08 :

: века

семенной индекс токсичности в % :

:локтевая 73, 8+-7, 5 64. 2+-6, 3 : 41, 3+-3, 9 :

: вена

:бедренная 66,4+-6,9 57.6+-5,4 : 39.2+-4.3 :

: вена

Из таблица видно, что с нарастанием тяжести ишемии процент СИТ снижается и достигает у больных с IV стадией из куби-тальной вены 41.3+-3.9 %. из бедренной вены 39.2+-4.3 %.

Изменения уровня интоксикации по данным СИТ досвтоверно коррелировали с клиническим течением заболевания. Учитывая высокую достоверность и простоту семенной индекс токсичности мо-кет использоваться в определении тяжести эндотоксикоза у больных с оккл-эзионмымн заболеваниями аорты и ее ветвей.

Реологические свойства крови и лимфы ишемизированной конечности у больных с облнтерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Нами произведено исследование вязкости крови у 60 больных в возрасте от 38 до 67 лет в вене локтевого сгиба, бедренной вене на стороне ишемизирозанной конечности и лимфе, оттекающей из ишеыизированной конечности.

Сравнение показателей вязкости крови в основной группе больных в зависимости от стадии ипеыии (Рис.N-4.) позволило выявить,что если между П-Б и III стадиями нет статистически достоверной разницы по вязкости, то в IV стадии вязкость крози из ишемизированной конечности значительно превосходит величины вязкости у больных с II-B, III стадиями заболевания.

Рисунок N-4.

вязкость кропи

кубптальная пена бедренная веыа

II

III

IV

стадии ишемии

Все это говорит о срыве компенсаторных возможностей организма по сохранению текучести крови на определенном уровне.

Нами произведено изучение вязкости лимфы ишемизированкой конечности у 36 больных от 49 до 68 лет с различными стадиями артериальной недостаточности, таблица n-5. Исследование вязкости периферической лимфы проводили на ориентированных пластиковых и бумажных матрицах фирмы Bio Omega (Франция) методом пассивного фарсза в покое, что представляется нам правомочным, так как скорости сдвига в тске лимфы незначительны. Последующий анализ колец на матрице позволял определить количественную, плазменную и клеточную составляющие показателя вязкости. Лимфа забиралась, после катетеризации лимфатических сосудов медиального коллектора, на уровне нижней и верхней трети голени и средней трети бедра. Результаты посегментного исследования вязкости периферической лимфы представлены на рисунке N-5.

Таблица IJ-5.

Вязкость периферической лимфы нижних конечностей при различных стадиях артериальной ишемии (М+-га).

: Стадия вязкость (сп) :

: ишемии уровень забора :

голень н/3 : голень в/3 : бедро с/3 :

: IT-S 1.01+-0,1 : 0, S6+-0,1 : 0, 91+-0.1 :

: III-A. 1.35+-0,1 : 0,99+-0,1 : 0.93M3.1 :

: Ш-Б 2. 26+-0, 2 : М8+-0.1 : 0, S8+-0,1 :

: IV 2, 81 +-0,2 : 1,03-1--0, 2 : 1,23+—0, 2 :

Как видно из полученных данных, с усилением тяжести расстройств периферического кровообращения возрастает вязкость периферической лимЛы.

Рисунок 11-5.

Нязкость лимфы ПрП поссгь:сппиом заборе.

стадии цшетш

Так, если у больных со второй стадией ишемии вязкость лимфы на уровне нижней трети голени близка к нормальной (0,96 +-0,1 сп), то при третьей стадии она достигала 2,26+-0,2 сп, в четвертой ;;:е стадии ишемии доходила до чрезвычайно высоких цифр - 2, 81+-0, 2 сп. По мере повыщения уровня забира лимфы отмечалось изменение вязкости в сторону ее снижения.

Учитывая, что одним из основных факторов, влияющих на состояние вязкости лимфы, является уровень белка в ней, нами у 20 больных произведены исследования спектра белков на анализаторе "Multichrom" фцрмы Backman (США).

Исследование содержания белка в периферической лимфе показало, что имеется повышение его концентрации с нарастанием тяжести ишемии, составляя 13,40 г/л у больных со II стадией ишемии и возрастает до 45,19 г/л в случаях ишемии IV стадии..

Содержание крупномолекулярного фибриногена б лимфе также влияет на ее вязкость. Нами было отмечено, что с нарастанием

- -

тяжести ишемии достоверно увеличивается фибриноген в лимфе от 1.3 г/л при II стадии до 3,9 г/л при IV стадии ишемии.

Ухудшение реологических свойств периферической лимфы в условиях артериальной ишемии, с нашей точки зрения, обусловлено повышением содержания в среде белка, особенно крупнодис-перстного фибриногена.

Затруднение оттока лимфы, обусловленное усилением вязкости, может привести к блокаде лимфатического дренажа тканей, что в свою очередь приводит к накоплению в интерстициальном пространстве средне- и крупномолекулярных веществ, ухудшая условия межуточного обмена.

Результаты реконструктивных операций у больных с облите-р'ирующими заболеваниями брюшной аорты и ее ветвей с позиции эндотоксикоза и гемо- лимфореологии.

Мы провели ретроспективный анализ, по данным йсторий болезни о влиянии эндотоксикоза на течение раннего послеоперационного периода у 35 больных с декомпенсированными стадиями артериальной недостаточности нижних конечностей. Возраст больных колебался от 46 до 68 лет. Этиологической причиной поражения брюшной аорты и ее ветвей явился атеросклероз. Все больные были разделена на две группы. Б первую группу вошло 20 пациентов с выявленным регионарным и обциу эндотоксикозсм, которым в предоперационном периоде проводилась детоксикационная терапия. Вторую группу составило 15 больных, у которых также диагностирован высокий зндотоксикоз в кропи, но им гемосорбция не проводилась и оперировали их с явлениями эндотоксикоза.

После проведения гемосорбции и реологической терапии, в'сп^чающей в себя в/'е переливание реополиглюкина, никотиновой кислоты, трентала, у больных I группы отмечено снижение токсичности крови и улучшение ее реологических свойств табл.N-6.

Таблица N-6. Динамика изменений токсичности крози и реологических свойств больных I группы.

:Показатели исходные данные :1-й сеанс :2-й сеанс : :гемосорбции:гемосорбции:

:молекулы средней к-0, 460+-0, 05 : 0, 410+-0. 03:0, 345+-0, 04:

:массы (МСМ) усл.ед. 6-0, 575+-0. 02 : 0, 462+-0, 09:0, 390+-0,12:

:вязкость крови (сп) 32, 58+-1, 0 : 25, 73+-0,1 :23, 73+-0,1 :

:молочная кислота мг%: 37,54+-8 3 : 31, 45+-Э, 5 : 27, 95+-3, 9 :

к - кубитальная вена б - бедренная вена

Течение послеоперационного периода у этой группы больных протекало более благоприятно, чем у больных II-ой группы, оперируемых на фоне некоррегируемого зндотоксикоза.

Так, больные II-ой группы тяжелее выходили из наркоза, у них отмечалась длительная тахикардия, нестабильность гемодинамики, стойкие парезы кишечника, апатия.

При анализе послеоперационных осложнений отмечено, что в первой группе их было меньше, чем во второй - таблица N-7.

Таблица М-7.

Осложнения в бликайший послеоперационный период.

:Виды осложнений : I группа больных : II группа больных

:неустойчивая :, :

: гемодинамика_;__- // -__:_3 (20,0 %)

:тромбоз на участке: :

:реконструкции : 2 (10,0%) : 4 (26,6%)

: нагноение раны : 1 (5,0 %)__: 2 (13,3 %)

:отек оперированной: :

: конечности___: 3 (15,0 %)_: 5 (33,3 %)■__

Как видно из таблицы, количество осложнений у болкнкх с предварительно коррегируемнм зндотоксикозом было значительно ниже, чем у больных второй группы.

Анализ полученных данных еще раз убеждает в необходимости диагностики тяжести эндотоксикоза у больных с декомпенсирован-ными стадиями артериальной недостаточности нижних конечностей и, при необходимости, проведением их адекватной детсксикацион-ной и реологической терапии в пред- и послеоперационном периодах.

ВЫВОДЫ.

- I. С прогрессирозанием недостаточности нижних конечностей у больных с III и IV стадиями ишемии нарастает регионарный и общий эндотоксикоз, достигающий по МСМ - 0,672 у.е., по СИТ -39,2 %.

2. С нарастанием тяжести регионарного и общего,эндотоксикоза вязкость крови и лимфы имеет тенденцию к увеличению, особенно в ншемизированной конечности до 2,81 сп в лимфе и 2-1,4 сп в крови, что приводит к блокаде мккроциркуляторного русла и является прогностически неблагоприятным признаком.

3. Адекватная сценка тяжести эндотоксикоза и нарушения реологических свойств крови и лимфы может быть проведена с помощью таких информативных методов исследования, кал семенной индекс токсичности, уровень молекул средней массы, вязкость крови к лимфы, уровень фибриногена.

4. Из нсслздуемнх показателей наиболее чувствительным является семенной индекс токсичности, сснепанкый на изучении подвижности семенных клеток в исследуемом субстрате.

5. Прогкостическ': оптимальным сроком хирургического оме-

- ¿л -

шательства можно считать то состояние, когда токсичность крови не ниже 55 % по СИТ и не выше 0,360 у.е. по уровню МСМ, а вязкость крови приближается к 19,2 сп, лимфы к 1,35 сп.

7. Включение в предоперационный период методов активной детоксикации (гемодиализ) позволяет снизить токсичность крови и лимфы, улучшить их реологические свойства и тем самым уменьшить частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении.

практические рекомендации.

1. У больных с III и особенно 1У>стадиями артериальной ишемии нижних конечностей необходимо определение токсичности крови и ее реологических свойств для уточнения тяжести эндо-токсикоза и реологических нарушений, что позволит выбрать правильную тактику лечения этой группы больных.

2. Семенной индекс токсичности, основанный на определении подвижности семенных клеток в исследуемой среде, является простым, высокочувствительным и эффективным методом определения тяжести эндотоксикоза.

3. Реологические нарушения, связанные с повышением вязкости крови и лимфы, увеличением уровня фибриногена и уменьшением фибринолитической активности крови, выявляются у больных с тяжелыми формами нарушения, являются прогностически неблагоприятным признаком и требуют их коррекции в пред- и послеоперационном периоде.

4. У больных с диагносцированным эндотоксикозом в комплекс лечения должна быть включена детоксикация организма, что позволяет улучшить результаты лечения.

список работ. опубликованных по теме диссертации

1. Кунгурцсв В. В., Шиманко А. Я.. Вечков С. С. Пицита А. Н., Кунгурцс-в Е. В., Кузьмичев А. А. Первый опыт эндолимфатичсской коррекции уровня глюкозы у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. // " Хирургия и диабет " Материалы II Всероссийской конференции. Саратов, 1993, с. 178-180.

2. Кунгурцсв В. В., Вечков С.С., Адалов М.М., Кунгурцев Е. В., Пицита А.Н. Реологические свойства лимфы ишемизированной конечности у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. // " Новое в лимфологии: клиника, теория эксперимент ". Материалы конференции. Москва, 1993, с. 66-67.

3. Шиманко А. И.. Кузьмичев А. А., Вечков С.С., Кунгурцев Е.В. Морфологическая картина периферической лимфатической системы у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и ее вет-

/

вей. // " Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент ". Материалы конференции. Москва, 1993. с. 113.