Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение дивертикулов пищевода

На правах рукописи

Климов Алексей Владимирович

Диагностика и лечение дивертикулов пищевода

14.01.17—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 3 ДПР 2014

Санкт-Петербург 2014

005546600

005546600

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Королёв Михаил Павлович

заведующий кафедрой общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным

Официальные оппоненты:

Зубарев Пётр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. И.Ф. Буша ВМедА им. С.М. Кирова, главный онколог ВМедА

Кочетков Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по хирургии ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Защита диссертации состоится ___апреля 2014 года в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГМУ им. академика И. П. Павлова Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дивертикулы пищевода (ДП) — одна из малоосвещенных медико-социальных проблем современной медицины. Имеющиеся в литературе работы, представленные отдельными главами руководств и сообщениями клинических случаев, дают расплывчатое и неполное представление о ДП. Описанные в отечественной литературе операции при ДП нельзя считать совершенными в связи с тем, что в данных методиках не применяются современные эндоскопические технологии. В последние десятилетия возможности при диагностике ДП стали более разнообразными в связи с применением цифрового медицинского оборудования. ДП описаны более 230 лет назад. По частоте обнаружения ДП занимают одно из первых мест среди доброкачественных заболеваний пищевода (Шалимов А. А., 1985). ДП выявляются у 0,5-1% больных от всех рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта (Ольшанецкий А. А., 1964; Земляной А. Г., 1970). Сводная статистика крупных клиник Новосибирска и Омска показала, что на 100000 исследований желудочно-кишечного тракта приходится 700 случаев ДП (Риц И. А., 1979).

Диагностика ДП основана на рентгенологических методах исследования, эндоскопической диагностике, функциональных исследованиях с изучением моторики и внутрипищеводнош давления.

Рентгенологический метод исследования является надежным и информативным в диагностике ДП. При рентгенологическом исследовании грудной клетки редко удается обнаружить дивертикул с уровнем жидкости и воздухом в последнем. При подозрении на ДП всем больным необходимо проведение рентгенкон-трастного исследования.

С внедрением гибких эндоскопов ФЭГДС заняла свое место в диагностике ДП. JI.H. Иншаков (1973) выполнил 1500 ЭГС гибким эзофагоскопом «Олим-пус», из них 45 по поводу ДП, у 22 пациентов имелись признаки дивертику-лита.

Лечение ДП может быть хирургическим и консервативным. Хирургическое лечение показано 10-20% больных ДП(Гаджиев С. А., 1964; Ольшанецкий A.A., 1963). В отечественной литературе в основном имеются сообщения о применении открытых операций при ДП (Гаджиев С. А., 1964; Ольшанецкий А. А., 1963; Куприянов П. А., 1960; Королёв Б. А., 1962; Петровский Б.В., 1963; Каменев В. В., 2000). В зарубежной литературе имеются сообщения о применении эндоскопических операций при ДЦ, а также лапароскопических и торакоскопических

операциях при эпифренальных и бифуркационных дивертикулах (Bonafede J. Р., 1997; BonavinaL., 1999; Brasnu Е., 2003; Aly А., 2004; Costantini М„ 2004; Richtsmeier W. J., 2005; McLean T.R., 2006).

С развитием современной эндоскопии и лучевых методов исследования появились новые диагностические и лечебные возможности, которые трактуются неоднозначно, эти вопросы требуют уточнения.

Цель исследования

Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов лечения больных дивертикулом пищевода путем совершенствования диагностики и определения показаний к консервативному и хирургическому лечению с использованием эндоскопических технологий.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы и место эндоскопии в диагностике и лечении дивертикулов пищевода.

2. Изучить встречаемость и локализацию дивертикулов пищевода.

3. Разработать диагностический алгоритм при дивертикулах пищевода с учетом современных эндоскопических методик и эндосонографии.

4. Сформулировать показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода с учетом их локализации, размеров и возможных осложнений.

5. Разработать методику эндоскопических вмешательств при дивертикулах пищевода.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм диагностики ДП. Впервые показаны возможности и место ЭУС в диагностике гипертрофии крикофарингеальной мышцы.

Определены показания и разработаны методики эндоскопического лечения

ДЦ.

Практическая значимость работы

Объединены данные по диагностике, клинической картине и лечению ДП. Предложен алгоритм диагностики ДП.

Определен подход к диагностике и лечению дивертикулов различных отделов пищевода.

Внедрены различные способы оперативного лечения клинически значимых дивертикулов.

Разработаны и внедрены в практику эндоскопические операции при дивертикулах Ценкера.

Рекомендована лечебная тактика при дивертикулах средней и нижней трети пищевода

Положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления дивертикулов пищевода составляет 2 на 1 ООО проведенных эзофагоскопий. Наиболее часто клинически значимыми являются дивертикулы Ценкера, которые в 100% случаев дают клиническую картину.

2. Современная эндоскопия и ЭУС позволяют выявить гипертрофию крикофа-рингеальной мышцы и состояние слизистой дивертикула, что определяет лечебную тактику.

3. Эндоскопические методы лечения ДЦ являются альтернативой открытым операциям и дают хороший функциональный и клинический результат.

Внедрение результатов исследования

Разработана тактика диагностики, лечения и послеоперационного ухода за больными с дивертикулами различных отделов пищевода, которая внедрена в практику хирургических отделений Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 191104, Литейный проспект, д. 56), Областной клинической больницы (Санкт-Петербург, 194291, пр. Луначарского, д. 45—49).

Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным и кафедры факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Санкт-Петербург, 194100, ул. Литовская, д,2).

Апробация работы и публикации

Научные результаты работы докладывались и обсуждались на II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2011), 12-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург— Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010), II Международном конгрессе «Актуальные

направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), Ежегодной Российской гастронеделе (Москва, 2011), Хирургическом обществе Н.И. Пирогова (эндоскопическая секция) (Санкт-Петербург, 2011), Хирургическом обществе Н. И. Пирогова (хирургическая секция) (Санкт-Петербург, 2011). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза, обследование, анализ данных, полученных при исследовании больных с ДП. Разработана формализованная карта наблюдения пациентов, включающая подробные данные комплексного обследо-. вания. Автором проведена статистическая обработка результатов. Автор принимал непосредственное участие во всех операциях. Самостоятельно выполнял открытые операции и ассистировал на эндоскопических операциях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована таблицами, диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, особенностей клинической картины дивертикулов пищевода, результатов обследования больных дивертикулом пищевода, лечебной тактики при дивертикулах пищевода различной локализации, статистического анализа полученных данных, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 129 источников: из них 45 отечественных и 84 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика пациентов. В основу работы положен опыт обследования и лечения 294 больных ДП, находившихся в Мариинской больнице и Областной клинической больнице в период с 1990 по 2013 г. В клинике было выполнено 123620 эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ, при которых выявлено 294 больных ДП.

Среди исследуемых пациентов количество женщин преобладало. Женщин было 197, а мужчин 97 человек. Возраст больных находился в диапазоне от 19 до 93 лет. Для распределения больных по возрасту использовалась классификация, принятая на VII конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965). Данные по возрасту больных с ДП представлены в таблице 1.

Таблица 1 — Возраст больных с ДП

Возраст пациентов

Юношеский (16-21) Зрелый возраст — первый период (22-35) Зрелый возраст — второй период (36-60) Пожилой (61-74) Старческий (75-90)

1 чел. 0,5% 9 чел. (3%) 28 чел. (9,5%) 138 чел. (47%) 118 чел. (40%)

Всего 294 (100%)

При этом наибольшее число пациентов находились в возрасте от 61 до 74 лет. В трудоспособном возрасте находилось 38 человек. Данные по локализации дивертикула в пищеводе представлены в таблице 2.

Таблица 2 —Локализация дивертикула в пищеводе

Количество больных

Дивертикул Ценкера 87 (29,5%)

Парабронхиальный 186 (63,3)

Эпифренальный 14 (4,8%)

Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода 7 (2,4%)

Всего: 294 (100%)

Наиболее частыми сопутствующими патологиями у больных ДП были: ише-мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, острый или хронический гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Диагностика ДП основывалась на клинических рентгенологических и эндоскопических данных. Дополнительными методами исследования были ЭУС (исследование выполнялось с использованием радиального эндосонодатчика UM-160) при ДП и УЗИ шеи при ДЦ.

Рентгенологическое исследование выполнялось на аппарате «Электрон» с использованием взвеси сульфата бария и 76% урографина в качестве контрастного вещества. При выполнении рентгена с контрастным веществом применялся принцип полипозиционного исследования. ФЭГДС выполнялось торцевым эндоскопом «Олимпус» GIF — Q 165 с дистальным колпачком МН 466 на стойки Exera II. В нашем исследовании трансэзофагеальная ультрасонография использовалась как дополнительный способ диагностики ДП, с помощью данного метода имеется возможность оценить слои стенки пищевода в области дивертикула, оценить окололежащие ткани и состояние крикофарингеальной мышцы у больных с ДЦ.

Данной методикой обследовано 11 больных ДП, у 4 пациентов имелся ДЦ, а у 7 — парабронхиальный дивертикул. Ультразвуковое исследование шеи больным ДЦ выполнялось на аппаратах Siemens Sonoline G 60 S. При визуализации данной анатомической области у 31 больного ДЦ удалось визуализировать полость с уровнем жидкости.

Осложнений, обусловленных проведением данных исследований, нами отмечено не было.

Для каждого больного, входившего в исследования, была разработана индивидуальная карта, включающая все вышеперечисленные параметры исследования.

Все результаты обследования подверглись статистическому анализу в программе STATISTICA V6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовались следующие критерии: параметрический критерий Стью-дента, непараметрический критерий Уитни-Манна для подсчета количественных признаков, Phi2*2 для подсчета качественных признаков. Корреляционный анализ рассчитывался с помощью непараметрического метода Spearman. Критический уровень достоверности статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 (Реброва О. Ю., 2003, Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2005).

Результаты исследования и их обсуждение

С установленным диагнозом ДП в клинику было направлено 49 пациентов, что составило 16,6% от общего количества пациентов с ДП. Большая часть больных направлялась на эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта по поводу других заболеваний. Анализ жалоб и клинических симптомов в результате анкетирования и катамнеза историй болезни позволил выделить нам 3 группы больных:

1) у 145 (49,3%) больных дивертикул не имел клинических проявлений и являлся случайной находкой при фиброэзофагоскопии;

2) у 62 (21,0%) больных были сопутствующие заболевания, имеющие сходную

симптоматику с ДП;

3) у 87 (29,5%) больных клиническая картина была обусловлена ДП.

Клиническая картина ДП зависит от локализации дивертикула, его размеров

и длительности существования.

В нашем исследовании было 87 больных ДЦ, из них 23 пациента были опрошены с помощью опросника. Наиболее частыми симптомами у больных ДЦ являлись: затруднения при глотании (100%); затруднение прохождения пищи (100%); необходимость употребления большого количества воды после приема пищи (100%); отрыжка воздухом (95,6%); боли в эпигастрии (95,6%); снижение массы тела (95,6%); першение в горле (86,9%); диарея (86,9%); вынужденные движения головой при глотании (82,6%); поперхивание (82,6%); наличие изжоги (82,6%); неприятный запах изо рта (73,9%); ночной кашель (52,1%); боли за грудиной (52,1%); надавливание на 1А шеи при проглатывании пищи (52,1%); приступообразный кашель (47,8%); срыгивание съеденной пищей (34,7); периодическое повышение температуры тела (34,7%); чувство остановки пищевого комка (34,7%); удушье во время еды (30,4%); жжение в горле (26%); повышенное слюноотделение (26%); рвота после еды (21,6%); появление припухлости 1Л шеи, срыгивание во время сна, отек Уг лица, снижение слюноотделения наблюдалось менее чем у 20%.

Ведущим симптомом у больных с ДЦ являлась дисфагия Н-1У степени, которая наблюдалась у всех больных с ДЦ.

Большинство больных предъявляли несколько жалоб одновременно. Симпто-мокомплекс, состоящий из более чем 3 жалоб, отмечен у 95,6% больных ДЦ. Большинство пациентов отмечали эпизодический характер появления симптомов ДЦ в течение 10-15 лет.

Среди 294 больных ДП было 186 (63,2%) с бифуркационными дивертикулами. При этом наиболее часто бифуркационные дивертикулы выявлялись у боль-

ных как случайная находка. Большая часть больных представлена старшими возрастными группами, только 4 (2,1%) больных находились во втором периоде зрелого возраста, а остальные больные — 182 (97,9%) человека — были в пожилом или старческом возрасте.

С помощью опросника нами был опрошен 61 больной бифуркационным дивертикулом.

Наиболее частыми симптомами у больных бифуркационными дивертикулами являются: боли за грудиной (100%); отрыжка воздухом (83%); одышка (75%); изжога (75%); боли в эпигастрии (59%); диарея (55%); поперхивание (42%); ночной кашель (29%); чувство остановки пищевого комка (20%); рвота после еды, приступообразный кашель, необходимость запивать твердую пищу большим количеством жидкости, неприятный запах изо рта, снижение массы тела, гипо-саливация, срыгивание съеденной пищей, першение в горле, затруднение при глотании, дисфагия, периодическое повышение температуры тела, жжение в горле, гиперсаливация, удушье во время еды встречались менее чем в 20%.

Клиническая картина у больных эпифренальным дивертикулом была обусловлена симптомами сопутствующих заболеваний пищевода—ахалазии, стриктуры и эзофагита. Только у 1 больного имелся дивертикул и отсутствовала другая патология со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у остальных больных имелась патология пищевода. У1 больной имелась стриктура пищевода, у 6 больных дивертикул существовал на фоне ахалазии кардиального отдела пищевода, а у 5 больных имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, с явлениями выраженного эзофагита.

Диагностика ДП основывалась на клинических, рентгенологических и эндоскопических исследованиях.

В связи с тем, что большая часть дивертикулов обнаружена при эзофагоскопии, а уже в последующем назначена рентгеноскопия, был разработан собственный алгоритм рентгенодиагностики ДП, включающий следующие пункты:

1. Проведение специфической подготовки (обследования проводится натощак, при наличии большого дивертикула пищевод промывался теплой водой накануне вечером и утром перед исследованием).

2. Исследование начиналось с прямой рентгенографии грудной клетки.

3. Рентгенконтрастное исследование проводилось с использованием электронно-оптического преобразователя.

4. Исследование проводилось контрастным веществом различной консистенции.

5. Исследование проводилось в различных плоскостях;

6. Рентгенконтроль с часовыми промежутками для оценки времени опорожнения ДП.

Соблюдение данных правил позволяет получить исчерпывающую информацию о локализации, размере, природе происхождения, состоянии слизистой оболочки дивертикула и времени его опорожнения.

Полученные данные рентгенконтрастного исследования по локализации ДП представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Данные рентгенконтрастного исследования

N=274 Количество больных

Распределение бальных по данным рентгеноскопии с контрастным веществом ДЦ бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода

87 (29,5%) 186 (63,3%) 14 (4,8%) 7 (2,4%)

Размеры ДП по данным рентгеноскопии с контрастным веществом представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Размеры ДП в различных отделах пищевода по данным рентгеноскопии

Размеры дивертикула Количество больных, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода Итого

Дивертикулы больших размеров > 6,0 см 24 (27%) 1 (1%) - - 25 (8%)

Дивертикулы средних размеров от 2,0 до 6,0 см 62 (71%) 153 (82%) 6 (42%) 1 (14%) 222 (75%)

Дивертикулы небольших размеров < 2,0 см 1 (2%) 32 (17%) 8 (58%) 6 (86%) 47 (15%)

Всего 87 (29%) 186 (63%) 14 (4%) 7 (2%) 294 (100%)

X2 = 14,3, р=0,01.

При рентгенологическом исследовании пищевода дивертикулы большого и среднего размера статистически достоверно чаще встречаются в верхней и средней трети пищевода.

Эндоскопическое исследование выполнялось всем 294 больным с ДП. Перед врачом-эндоскопистом ставились следующие задачи: осмотр глоточно-пище-водного перехода; осмотр просвета пищевода; измерение расстояния нахождения дивертикула от передних резцов; оценка места образования дивертикула по отношению к стенкам пищевода; оценка слизистой оболочки пищевода и дивертикула; измерение размеров дивертикула; оценка подвижности дивертикула; выявление других патологических изменении в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Локализация ДП при ФЭГДС совпадает с данными рентгенологического исследования: ДЦ выявлен у 87 (29,5%), бифуркационный дивертикул — 186 (63,3 %) эпифренальный дивертикул—14 (4,8%) и множественные дивертикулы у 7 (2,4%) больных. При проведении эндоскопического исследования пищевода нами оценивался размер дивертикула. Для оценки размера ДП использовался манипулятор типа струны с нанесенной сантиметровой градуировкой. Размер дивертикула оценивался на максимальной инсуфляции воздухом.

Данные по размеру дивертикула, полученные при эндоскопическом исследовании пищевода, представлены в таблице 5.

Таблица 5 — Размеры ДП при эндоскопическом исследовании

Количество больных, чел. (%)

Размеры дивертикула ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода Итого

Дивертикулы больших размеров > 6,0 см 26 (30%) 1 (1%) - - 27 (9%)

Дивертикулы средних размеров от 2,0 до 6,0 см 60 (68%) 153 (82%) 6 (42%) 1 (15) 220 (75%)

Дивертикулы небольших размеров < 2,0 см 1 (2%) 32 (17%) 8 (58%) 6 (85%) 47 (16%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (5%) 7 (2%) 294 (100%)

X2 = 13,7, р = 0,01.

При эндоскопическом исследовании пищевода дивертикулы большого и среднего размера статистически достоверно чаще встречаются в верхней и средней трети пищевода

При сравнении результатов таблиц 4 и 5 можно сделать вывод, что метод диагностики (рентгенологический или эндоскопический) не влияет на оценку размеров и локализации дивертикулов. Методики дополняют сведения о ДП.

При эзофагоскопии нами проводилась оценка слизистой оболочки дивертикула. Дивертикулит выявлен у 174 (58%) больных, без признаков воспаления в дивертикуле 120 (42%) больных.

Данные по наличию дивертикулита у больных с ДП представлены в таблице 6.

Таблица 6 — Наличие дивертикулита у больных ДП

Дивертикулит Локализация дивертикула пищевода, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпифренальный дивертикул Множественные дивертикулы Итого

Катаральный дивертикулит 42 (48%) 46 (25%) 4 (28%) 2 (28%) 94 (32%)

Эрозивный дивертикулит 28 (32%) 29 (16%) 5 (35%) 3 (42%) 65 (22%)

Язвенный дивертикулит 17 (20%) 6 (3%) 2 (14%) 1 (15%) 26 (8%)

Отсутствие воспаления в дивертикуле - 105 (56%) 3 (23%) 1 (15%) 109 (38%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (4%) 7 (3%) 294 (100%)

X2 = 12,4, р=0,02.

Статистически достоверно, что воспаление чаще отсутствует в ДП, если он расположен в средней и нижней трети пищевода, тогда как статистически достоверно воспаление в дивертикуле чаще развивается при локализации дивертикула в верхней трети пищевода. При этом катаральные формы воспаления встречаются чаще, чем эрозивные и язвенные.

Полученные данные при ФЭГДС по наличию патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ДП представлены в таблице 7.

Таблица 7 — Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ДП

Заболевания, выявленные при эзофагогастро-дуоденоскопии Локализация дивертикула пищевода, чел. (%)

ДЦ Бифуркационный дивертикул Эпмфренальный дивертикул Множественные дивертикулы Итого

Эзофагит 87 (100%) 163 (87,6%) 14 (100%) 7 (100%) 271 (92,1%)

Хронический гастрит 87 (100%) 169 (90,8%) 14 (100%) 6 (85,7%) 276 (93,8%)

Дуоденит 54 (62%) 78 (41,9%) 9 (64,2%) 5 (71,4%) 146 (49,6%)

Язвенная болезнь желудка 6 (6,8%) 18 (9,6%) 6 (42,8%) 1 (14,2%) 31 (10,5%)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 9 (10,3%) 32 (17,2%) 13 (92,8%) 2 (28,5%) 56 (19%)

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы 48 (55,1%) 96 (51,6%) 2 (14,2%) 7 (100%) 153 (52%)

Всего 87 (30%) 186 (63%) 14 (4%) 7 (3%) 294 (100%)

В нашем исследовании ЭУС использовалась как дополнительный способ диагностики ДП, целью которого является возможность оценить слои стенки пищевода в области дивертикула, окололежащие ткани и гипертрофию крико-фарингеальной мышцы при ДЦ.

С помощью данной методики нами было обследовано 11 больных ДП: 4 пациента с ДЦ и 7 — с бифуркационным дивертикулом. Данные, полученные при ЭУС исследовании, свидетельствуют о наличии всех слоев пищевода в бифуркационном дивертикуле и отсутствии мышечного слоя у больных ДЦ. Нами не было обнаружено связи дивертикула с окружающими тканями. Во всех случаях имелись неравномерное утолщение слизистой оболочки дивертикула и признаки воспалительных явлений в окружающих дивертикул тканях. У всех больных ДЦ удалось выявить гипертрофированную крикофарингеальную мышцу, которая имела вид

тяжа толщиной до 1,0 сантиметра у шейки дивертикула. УЗИ шеи выполнено 31 больному с ДЦ, у всех больных был выявлен дивертикул с уровнем жидкости.

Лечение больных ДП было консервативным и хирургическим. Выбор метода лечения зависит от локализации дивертикула, его размеров, наличия явлений дивертикулита и клинических проявлений. Консервативное лечение проводилось всем больным, у оперированных больных оно являлось частью предоперационной подготовки. Хирургическое лечение проведено у 96,5% больных ДЦ, 1% больных бифуркационным дивертикулом. У больных с эпифренальным дивертикулом показаний к хирургическому лечению не было.

Консервативное лечение заключалось в соблюдении диеты. Мы рекомендовали больным четырехкратный прием физически и химически щадящей пищи, преимущественно жидкой. Через 15-20 минут после еды пациенты должны выпивать около 200 мл жидкости. После приема пищи больному необходимо занимать горизонтальное положение с возвышенным головным концом, на противоположном боку относительно дивертикула. Медикаментозная терапия подбиралась больным в индивидуальном порядке. Во всех случаях назначались Н2 блокаторы, омепразол, антацидные, спазмолитические препараты, обволакивающие средства, прокинетики.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Наличие клинически значимого дивертикула (дисфагия П-1У степени и любой из перечисленных симптомов — дивертикулит и передивертикулит);

2. Развитие рака в дивертикуле;

3. Перфорация дивертикула;

4. Медиастинит;

5. Кровотечение из полости дивертикула;

6. Наличие свища с другими органами.

В нашем исследовании показанием к операции был клинически значимый дивертикул, в одном случае имело место кровотечение из ДЦ.

Хирургическое лечение выполнено 84 (96,5%) больным ДЦ. Консервативная терапия проводилась 3 (3,5%) больным. Один больной отказался от предложенной операции и был выписан с рекомендациями. Двое больных не были оперированы по причине тяжелой сопутствующей патологии при наличии дисфагии I степени и малых размерах дивертикула.

Большое значение имеет выбор метода операции. Из многообразия открытых способов хирургического лечения, по нашему мнению, наиболее адаптированными являются резекция (47 больных) или инвагинация (6 больных) дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопа. Преимущества резекции ДЦ с крикофарингеальной миотомией с эндоскопическим ассистирова-

нием: визуализация дивертикула при выполнении оперативного доступа; облегчение мобилизации дивертикула из окружающих тканей; улучшение визуализации волокон крикофарингеальной мышцы; сведение к минимуму послеоперационного сужения пищевода; возможность проведения пробы на герметичность пищеводных швов.

Для выполнения резекции дивертикула с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопа в операционной необходимо наличие эндоскопической стойки и бригады эндоскопистов. Желательно, чтобы эти же врачи ранее выполняли больному ФЭГДС. Хирургическая бригада состоит из оператора и двух ассистентов. Операция проводится под интубационным наркозом. Положение больного на спине, с повернутой в правую сторону головой. Всем больным проводится левосторонний колярный доступ, под шею подкладывается валик, как при операциях на щитовидной железе. Кожа и подкожная клетчатка рассекаются по внутреннему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. После этого рассекается m. platysma. По медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы рассекается поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis fasciae cervicalis). У трех пациентов для лучшей визуализации фарингоэзофа-геальной зоны была пересечена m. omohyoideus. Во время осуществления доступа эндоскоп находится в пищеводе. Подсветка помогает хирургу выделить зону глоточно-пищеводного перехода. Затем эндоскоп продвигается до входа в дивертикул, дивертикул подсвечивается и раздувается.

Подобный прием в значительной степени облегчает выделение дивертикула из окружающих тканей. Дивертикул выделяется преимущественно тупым путем, что предохраняет его от перфорации.

В условиях подсветки четко визуализируются волокна крикофарингеальной мышцы, что позволяет полноценно выполнить миотомию крикофарингеальной мышцы. Эндоскоп проводится в пищевод до желудка. Через канал эндоскопа проводится струна в желудок. Дивертикул захватывают окончатым зажимом и выводят в рану. На шейку дивертикула накладывается сшивающий аппарат У0-40, проводится наложение механического шва, после чего выполняется резекция дивертикула. Затем накладывается 2-рядный узловой шов атравматичной иглой. Для проверки герметичности швов проводится «водная проба». Рана заполняется физиологическим раствором и по указанию хирурга врач-эндоскопист выводит аппарат в режиме инсуфляции, при этом осматривается линия швов со стороны просвета пищевода. Хирург, в свою очередь, определяет наличие пузырьков воздуха в ране. При отсутствии пузырьков пищевод ушит герметично — «водная проба» отрицательна. Осуществляется контроль гемостаза и послойное ушивание раны узловыми швами с дренированием по Редону. Операция

заканчивается наложением асептической повязки и проведением зонда по струне. Затем зонд переводится назогастрально с фиксацией к крылу носа.

При инвагинации ДЦ выполняется такой же доступ, выделение дивертикула под контролем эндоскопа с проведением миотомии крикофарингеальной мышцы. При погружении дивертикула в просвет пищевода через канал эндоскопа проводится захват, с помощью которого дивертикул удерживается во время наложения швов.

Послеоперационная рана осматривалась на первые сутки послеоперационного периода. При отсутствии выпота удаляли активный дренаж по Редону. Дренирующая трубка при этом оставалась под повязкой. На вторые сутки после операции проводилась перевязка с удалением дренажной трубки. Швы снимались на 7-8 сутки после операции. На третьи сутки послеоперационного периода выполнялась рентгеноскопия с водорастворимым контрастом — при отсутствии затеков разрешалось принимать воду и жидкую пищу помимо зонда, затем зонд удаляли, и больной переходил на самостоятельное питание.

Учитывая современные стремления к малоинвазивной хирургии, нами предпринята попытка разработать малоинвазивные методы операций при ДЦ.

По нашему мнению, эндоскопические методы лечения ДЦ являются наиболее перспективными. Нами использовались два эндоскопических способа лечения ДЦ: эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы и эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы.

Методика эндоскопической баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы разработана нами с учетом опыта применения препарата «Диспорт» при лечении ахалазии кардии и единичных сообщений о применении данного препарата в лечении небольших ДЦ (Mortensen М., 2009; Spinelli Р., 2002). Препарат «Диспорт» относится к группе миорелаксантов, действующим началом препарата является токсин Clostridium botulinui типа А, который блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении.

Суть операции заключается в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода, что обеспечивает растяжение m. cricopharyngeus, и введении препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы. Операция проводится под интубационным наркозом. Укладка больного на левом боку. Выполнялась ФЭГДС, оценивались подготовка больного к операции, размеры дивертикула и состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Осмотр и манипуляции проводятся с надетым на торцевую часть эндоскопа колпачком, что значительно увеличивает поле зрения. Через инструментальный канал эндоскопа в желудок

проводится струна-направитель, по которой в глоточно-пищеводный переход проводится баллонный гидродилататор и осуществляется наполнение последнего физиологическим раствором. Заполнение дилататора осуществляется через манометр до 1,5 атмосфер. После достижения данного давления дилататор оставляют на 30 минут. Уровень нахождения дилататора контролируется визуально. При заполнении баллона раствором дилататор может смещаться, поэтому дилататор необходимо фиксировать на уровне загубника. После дилатации дивертикул уменьшается в размерах и эндоскоп проходит в пищевод свободно. Проводится эндо-УЗИ глоточно-пищеводного перехода, которое позволяет определить точное нахождение гипертрофированной части крикофарингеальной мышцы. С помощью инъектора в область ш. спсорЬагугщеиэ вводится 250 единиц препарата «Диспорт».

Второй сеанс проводится на следующей день в том же объеме. Через 3 недели выполняется баллонная дилатация без введения ботулотоксина группы А.

Эндоскопическое рассечение слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы у больных ДЦ проведено 28 больным. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Операционная должна быть оснащена эндоскопической стойкой. Укладка больного на левом боку, под шею укладывали валик. Выполнялась ФЭГДС для оценки состояния глоточно-пищеводного перехода и дивертикула. Для выполнения рассечения слизистой оболочки и нижней порции крикофарингеальной мышцы необходимо проводить процедуру без подачи воздуха через эндоскоп. В случае проводимой инсуфляции возрастает вероятность послеоперационных осложнений, связанных с попаданием инфицированного воздуха в клетчаточные пространства шеи и средостения. Надетый на эндоскоп колпачок не может обеспечить полноценного поля зрения и пространства для манипуляций, а также фиксацию складки между дивертикулом и пищеводом.

Учитывая данные особенности и опыт зарубежных коллег, нами была изготовлена двулепестковая трубка. Данная трубка должна обеспечить фиксацию «мостика» между дивертикулом и пищеводом, выполнять каркасную функцию, что позволит проводить манипуляцию без подачи воздуха через эндоскоп. Для выполнения манипуляции двулепестковая трубка должна свободно гнуться и иметь достаточный просвет для раскрытия клипс. Двулепестковая трубка соответствует следующим характеристикам: гофрированная трубка с колпачком; двулепест-ковое строение колпачка (лепесток, проводимый в пищевод, длиннее на 0,5 см); длина трубки не менее 35 см; диаметр трубки на всем протяжении 1,5 сантиметра.

Перед началом операции данную трубку необходимо надеть на эндоскоп.

В пищевод по инструментальному каналу эндоскопа проводится струна-направитель. Эндоскоп вводится в просвет пищевода ниже дивертикула, с аппарата в область дивертикула устанавливается двулепестковая трубка (длинный

лепесток проводится в пищевод, а короткий лепесток в дивертикул), после чего струна-направитель удаляется. После установки двулепестковой трубки обязательным является отключение подачи воздуха через эндоскоп. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышцы с помощью игольчатого электроножа. Критерием адекватного рассечения является увеличение диастаза краев раны и отсутствие мышечных волокон в дне раны. Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом эндоскопического клипирования (клипсами НХ 610—135Ь). Операция заканчивалась постановкой назогастрально-го зонда по струне-направителю.

В двух случаях имело место кровотечение из раны слизистой оболочки во время операции— выполнен комбинированный эндоскопический гемостаз методом коагуляции и наложения клипс. У одной больной через 2 часа после операции отмечались выраженные боли в грудной клетке, на компьютерной томографии грудной клетки выявлен правосторонний гидроторакс. На 9-е сутки послеоперационного периода при рентгеноскопии подозрение на затек водорастворимого контраста. Через 42 дня после операции выявлен абсцесс переднего средостения, который был дренирован под контролем ультразвука. Больная выписана в удовлетворительном состоянии, при повторном рентгеноскопическом исследовании ДЦ затеков КВ не выявлено.

Ведение больных в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности. Учитывая наличие раны в пищеводе, удлинялся срок зондового питания. Рентгенконтрастное исследование пищевода проводилось нами на 8-10-е сутки послеоперационного периода. При отсутствии затеков КВ разрешалось пить воду. На 9-10-е сутки назогастральный зонд удаляется и разрешается самостоятельное питание. У двух больных имелся клинически значимый дивертикул средней трети пищевода. Одной больной была выполнена торакотомия с резекцией дивертикула по общепринятой методике. Одна больная предъявляла жалобы, которые были обусловлены дивертикулом средней трети пищевода. При обследовании диагноз был подтвержден. Данной больной выполнена левосторонняя торакоско-пическая инвагинация дивертикула с эндоскопическим пособием.

Суть операции сводилась к торакоскопии в типичных точках с одновременным Проведением эндоскопии. Из просвета пищевода дивертикул был раздут. Торо-каскопически дивертикул выделен из окружающих тканей. Произведена инвагинация последнего в просвет пищевода. В момент инвагинации дивертикул был взят эндоскопическим захватом со стороны просвета пищевода. В область шейки дивертикула наложены клипсы. Однако на третьи сутки послеоперационного периода у больной отмечалась рвота помимо зонда, после чего появились те же

жалобы, что и до операции. По данным проведенного рентгенконтрастного исследования был выявлен рецидив дивертикула. Больной выполнена торакотомия, инвагинация дивертикула в просвет пищевода.

Сводные данные хирургического лечения ДП представлены в таблице 8.

Таблица 8 — Хирургическое лечение ДП

Больные ДП Количество больных Всего

Резекция ДЦ с крикофарингеальной миотоми-ей под контролем эндоскопической техники 47

Инвагинация ДЦ с крикофарингеальной миотомией под контролем эндоскопической техники 6

Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы 3 86 (100%)

Эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы 28

Инвагинация бифуркационного дивертикула с эндоскопическим ассистированием 2

Проследить отдаленные результаты лечения удалось у 76 больных ДП, в сроки от 1 года до 3 лет после лечения. Отдаленные результаты у оперированных больных прослежены у 62 больных. Ежегодно в течение 3 лет после хирургического лечения ДЦ 42 больным выполняли ФЭГДС и рентгеноскопию с контрастным веществом.

Отдаленные результаты проведенного лечения у больных с ранее выполненной операцией методом эндоскопического рассечения нижней порции крикофарин-геальной мышцы прослежены у 24 больных: у 5 больных в течение 3 лет, у 8 больных в течение 2 лет и у 11 больных в течение 1 года. По данным осмотра и исследований, у 6 больных ДЦ, оперированных методом эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы, наблюдался остаточный дивертикул, что связано с неполным рассечением нижней порции крикофарингеальной мышцы. Данным больным проводилось повторное эндоскопическое рассечение нижней порции крикофарингеальной мышцы.

После повторной операции у всех больных наблюдался регресс клинической симптоматики и отсутствие дивертикула при рентгенографии с контрастным

веществом. Отдаленные результаты были прослежены у 35 больных, оперированных открытым способом с эндоскопическим ассистированием. Свыше 3 лет отдаленный результат оценивался у 23 больных, от года до двух лет — у 12 больных. Осложнений и рецидива ДЦ у наблюдаемых больных не выявлено.

У двух больных с ДЦ, пролеченным методом эндоскопической баллонной дилатации с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы, клиническая картина регрессировала, одна больная отмечала периодически возникающую изжогу. Больная с бифуркационным дивертикулом, оперированная торакоскопически, а после рецидива дивертикула левосторонним торакальным доступом, наблюдалась в течение 5 лет, данных за рецидив дивертикула не выявлено.

У 14 больных, которым проводилось консервативное лечение, выполнялась контрольная ФЭГДС и рентгеноскопия с контрастным веществом в течение 2 лет. Из них отдаленные результаты прослежены у 11 больных с дивертикулами средней трети пищевода, у 2 больных дивертикулами нижней трети пищевода и у одного больного с множественными ДП. Шести больным исследования выполнялись в течение 3 лет. При опросе выяснилось, что 4 пациента нарушали данные рекомендации. Получены следующее результаты: у 5 больных наблюдались явления эзофагита; у 4 отмечены признаки умеренного воспалительного процесса в дивертикуле (катаральный эзофагит); у 7 больных воспалительных изменений не наблюдалось; у всех больных, получавших консервативную терапию, отмечено отсутствие увеличения дивертикула в размерах.

Выводы

1. Частота дивертикулов пищевода составляет 2 случая на 1000 эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются дивертикулы в средней трети пищевода.

2. Клиническая картина дивертикулов пищевода наиболее выражена при пище-водно-глоточных дивертикулах. Ведущим клиническим симптомом дивертикула глоточно-пищеводного перехода является дисфагия. Дивертикулы средней и нижней трети пищевода не имеют специфической клинической картины и чаще являются случайной находкой при эндоскопии.

3. Использование рентген-диагностики и эндоскопии с использованием ЭУС для оценки крикофарингеальной мышцы дает исчерпывающую информацию о дивертикуле пищевода.

4. Эндоскопические методы оперативного лечения дают хороший клинический результат при минимальной операционной травме. Эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеаль-

ной мышцы может быть применена у больных с дивертикулом Ценкера небольших размеров. Эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы дает хороший клинический результат.

5. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения дивертикула Ценкера являются эндоскопические методики и открытые операции с эндоскопическим ассистированием.

Практические рекомендации

1. При подозрении на ДЦ диагностические исследования необходимо проводить в условиях многопрофильного стационара, специалистами, имеющими опыт проведения исследований при ДП.

2. Рентгеноскопия больным с ДП должна начинаться с обзорной рентгенографии. При исследовании необходимо применять полипозиционный принцип и контрастную массу различной консистенции.

3. При проведении эндоскопии перед врачом стоят следующие задачи: осмотр глоточно-пищеводного перехода; осмотр просвета пищевода; измерение расстояния нахождения дивертикула от передних резцов; оценка места образования дивертикула по оГношению к стенкам пищевода; оценка слизистой оболочки пищевода и дивертикула; измерение размеров дивертикула; оценка подвижности дивертикула; выявление других патологических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

4. При проведении эндоскопического исследования необходимо соблюдать следующие особенности: специальная подготовка больного (подготовка больного с ДП включает диету — за два дня до исследования больной переходит на жидкую пищу; вечером накануне исследования больному выполняется промывание пищевода с помощью зонда), проведение исследования аппаратом с торцевой оптикой. Для лучшей визуализации ДП необходимо использование дистального колпачка. Диагностическая ФЭГДС и интраоперационное пособие желательно осуществлять одному специалисту.

5. Больным с клинически значимым ДП при необходимости проведения дополнительных манипуляций эзофагоскопия проводится с анестезиологическим пособием.

6. Показаниями к хирургическому лечению ДП являются наличие клинически значимого дивертикула (дисфагия Н-1У степени и любой из перечисленных симптомов—дивертикулит и передивертикулит) и наличие осложнений (развитие рака в дивертикуле, перфорация дивертикула, медиастинит, кровотечение из полости дивертикула, наличие свища с другими органами).

7. Хирургическое лечение ДП необходимо проводить в многопрофильном стационаре, имеющем необходимое оснащение.

8. При ДЦ независимо от выбора операции необходимо выполнить миотомию или вызвать парез нижней порции крикофарингеальной мышцы.

9. При открытых хирургических вмешательствах у больных с небольшим ДЦ и умерено выраженным воспалением дивертикула инвагинация дивертикула с миотомией нижней порции крикофарингеальной мышцы является операцией выбора.

10. Резекция и инвагинация ДЦ должны выполняться с эндоскопическим пособием. Применение современной эндоскопии позволяет: улучшить визуализацию дивертикула при выполнении оперативного доступа; облегчить мобилизацию дивертикула из окружающих тканей; улучшить визуализацию волокон крикофарингеальной мышцы; снизить возможность послеоперационного сужения пищевода; обеспечить возможность проведения пробы на герметичность пищеводных швов.

11. В современных условиях при наличии необходимой аппаратуры и квалифицированных специалистов больным ДП показано выполнение малоинвазивных операций с использованием цифровой эндоскопии.

12. Больным с небольшим ДЦ и умеренно выраженным дивергикулитом рекомендуется выполнять эндоскопическую баллонную дилатацию с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы.

13. При наличии технической возможности больным с клинически значимым ДЦ показано выполнение эндоскопического рассечения волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы.

14. Пациенты с клинически незначимыми ДП должны быть информированы о наличии дивертикула и соблюдать данные рекомендации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климов, A.B. Фиброэндоскопия в диагностике и лечении пациентов с дивертикулами пищевода / М. П. Королёв, А. В. Климов, М. В. Антипова // Вестник Санкт-Петербургского университета. — Серия И, выпуск 2. — Издательство Санкт-Петербургского университета, 2010. — С. 127-136.

2. Климов, A.B. Диагностика и оперативное лечение дивертикулов Ценкера с применением современной эндоскопической техники / М. П. Королев, А. В. Климов, М.В. Антипова, О.Б. Ткаченко // Вестник хирургии им И. И. Грекова. — 2011. —Т. 170,—№3, —С. 35-39.

3. Климов, A.B. Оптимизация методики цифровой рентгенодиагностики дивертикулов пищевода / И.Г. Камышанская, A.B. Климов // Вестник Санкт-Петербургского университета. — Серия 11, выпуск 3. — Издательство Санкт-Петербургского университета, 2010. — С. 133-144.

4. Климов, A.B. Дивертикул Ценкера: клиника, диагностика и методы лечения / М.П. Королёв, A.B. Климов // Труды Мариинской больницы. — Выпуск V. — СПб.: Издание СПбГПМА, 2006. — С. 103-107.

5. Климов, A.B. Эндоскопическая диагностика дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, A.B. Климов, A.JI. Оглоблин // Медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета. «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» : научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора А. И. Горбашко. — СПб.: ООО «ПИФ.сош», 2008. — С. 117-121.

6. Климов, A.B. Дивертикулы пищевода : клиника и диагностика / М.П. Королёв, A.B. Климов // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. — СПб.: «АНТТ-Принт», 2008. — С. 73-94.

7. Климов, A.B. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, JT.E. Федотов, М.В. Антипова, A.B. Климов // XV российская гастроэнтерологическая неделя — симпозиум российского общества эндоскопистов. — 2008. — С. 134.

8. Климов, A.B. Эндоскопическое лечение дивертикулов Ценкера / М.П. Королёв, A.B. Климов, М.В. Антипова, О.Б. Ткаченко // II Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы эндоскопии». — СПб., 2011. — С. 81-83.

9. Климов, A.B. Эндоскопия в диагностике дивертикулов пищевода/М. П. Королёв, A.B. Климов //Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных. Сборник научных трудов, посвященный 90-летию Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, Почетного доктора Российской Военно-медицинской академии, доктора медицинских наук профессора Лыткина Михаила Ивановича. — СПб., 2009. — С. 84-85.

10. Климов, A.B. Диагностика дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, Л. Е. Федотов, М. В. Антипова, А. В. Климов // Всероссийская конференция «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященная 100-летию со дня рождения профессора Русанова Александра Андреевича. — СПб., 2009. — С. 10-11.

11. Климов, A.B. Клиника, диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М.П. Королёв, Л.Е. Федотов, A.B. Климов // Российский журнал гастроэнтеро-

логии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 32 : материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели. — № 5. — Том XVIII. — М., 2008. — С. 10.

12. Климов, А. В. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода / М. П. Королёв, Jl.Е. Федотов, A.B. Климов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 34 : материалы XV Российской гастроэнтерологической недели. — № 5. — Том XIX. — М., 2009. — С. 10.

13. Климов, A.B. Опыт малоинвазивного лечения дивертикулов Ценкера / М.П. Королёв, A.B. Климов, М.В. Антипова, Л.Е. Федотов, Ш.Д. Мамедов // Клиническая эндоскопия. — 2013. — № 1 (39). — С. 28-32.

Список использованных сокращений

ДО

ДЦ КВ УЗИ

дивертикул пищевода дивертикул Ценкера контрастное вещество ультразвуковое исследование фиброэзофагогастродуоденоскопия эндоскопическая ультрасонография

ФЭГДС ЭУС

Подписано в печать 11.03.2014 г. Формат 60x90/16

Объем 1,0 п.л. Тираж 150 экз. Заказ № 312

Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»