Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода

научный центр хирургии

российской академии медицинских наук

На правах рукописи

К О н ы С О В марат нурышевич

пути улучшения результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научном Центре Хирургии РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук Андрианов В.Л.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Буянов В.М., доктор медицинских наук, профессор Гринберг A.A.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского Российской Академии Медицинских наук.

Защита диссертации состоится "....." 199 г.

на заседании специализированного Ученого совета 001.29.Оj Научного Центра Хирургии Российской Академии Медицинских наук ( 119814, Москва, Абрикосовский пер., 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Хирургии РАМН.

ЛЕТо'реферат разослан "... "

Ученый секретарь

специализированного совета <

доктор медицинских наук,

i

профессор

199 г.

Г.В.Громова

актуальность проб1ви Хирургическое лечение дивертикулов пищевода остается одной из актуальных проблем в современной грудной хирургии.

По частоте обнаружения дивертикулы пищевода занимают одно из первых мест среди доброкачественных заболеваний пищевода, причем чуть больше половины больных с этой патологией нуждаются в хирургическом лечении.

Имеющиеся обстоятельные работы, посвященные дивертикулам пищевода принадлежат выдающимся зарубежным и отечественным хирургам: J.Terracol et.al., 1958, R.Nissen, 1959, D.Juzbasic, 1961, Э.Н. Ванцян, 1964, Ю.Е.Березов с соавт., 1965, Б.В.Петровский с соавт., 1968, Ю.Е.Березов с соавт., 1965, А.А.Шалимов, 1985.

Хирургическая тактика в отношении этого заболевания с течением времени существенно изменилась, и в настоящее время определяется тенденция к выполнению одномоментной радикальной операции-дивертикулэктомия С Estenne D., 1974, Lortat-Jacob J., et al, 1980, Б.В.Петровский с соавт., 1981, Э.Н.Ванцян с соавт., 1985, А.А.Шалимов с соавт., 1986). Применяются и различные варианты "щадящих" методик хирургического лечения - инвагинация дивертикула ( Bowdler D., et al, 1987, Collard J., 1990), дивертикулопек-сия ( Laccourreye H., et al, 1988, Konowitch P., 1989), различные варианты миотомий ( Maran G et al, 1986, Hauters P. et al, 1988, Mulder D et al, 1989). Находит свое развитие оперативная эндоскопия дивертикулов пищевода ( Wayman D. et al, 1989, Hoeksema A., 1992).

Несмотря на заметное снижение летальности в последние годы, результаты операций при дивертикулах пищевода до сих пор не могут

полностью удовлетворить хирургов. В послеоперационном периоде нередко возникают такие осложнения так: недостаточность швов пищевода после дивертикулэктомии, стриктура пищевода, рецидив дивертикула.

Недостаточно разработаны и вопросы связанные с профилактикой и лечением осложнений после операций по поводу дивертикулов пищевода, не определены факторы способствующие развитию рецидива заболевания и показания к хирургическому лечению этого осложнения.

Занимаясь изучением дайной проблемы в течении многих лет, мы сочли целесообразным обобщить свои наблюдения и результаты исследований по вопросам хирургического лечения этого заболевания.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода.

задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения дивертикулов пищевода.

2. Определить оптимальный метод хирургического лечения в зависимости от локализации■дивертикулов пищевода.

3. Выработать пути снижения осложнений в ближайшем и отдалением периоде после операции.

научная новизна

Новизна работы заключается в комплексном подходе к решению проблемы улучшения результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода. В основу работы положен опыт учреждения обладающего большим числом операций па пищеводе.

У большого количества больных изучены и оценены ближайшие и отдаленные результаты операций при данном заболевании.

Разработаны критерии рецидива заболевания и факторы способствующие развитию этого осложнения, обоснованы показания к повторной операции при рецидиве дивертикула и к сочетанным оперативным

вмешательствам при сопутствующих заболеваниях.

Даны рекомендации по наиболее часто применяемым методикам операций при дивертикулах пищевода, определены условия и возможности позволяющие снизить количество послеоперационных осложнений.

Подчеркнута необходимость применения различных способов укрепления линии швов пищевода, атравматического шовного материала, парентералыю-энтералыюго питания и антибиотикопрофилактики, в общем комплексе профилактических мер, направленных на снижение послеоперационных осложнений.

практическая значимость работы

Полученные данные позволяют хирургам определить условия и возможности повышения безопасности оперативных вмешательств, даны рекомендации по методике и технике операций при дивертикулах пищевода. Рекомендован комплекс простых, патогенетически обоснованных профилактических мероприятий направленных на улучшение результатов операций при данном заболевании.

внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургической гастроэнтерологии и отделения торокальной хирургии НЦХ РАМН.

апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции отделений хируругической гастроэнтерологии и торокальной хирургии НЦХ РАМН 23.12.1994г.

публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит оглавление, введение, глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий работ отечественных и иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

содержание работы

Материалом для настоящего исследования послужили данные историй болезни 164 больных с дивертикулами пищевода, которым были выполнены операции в отделении хирургической гастроэнтерологии НИХ РАМН с 1963 по 1993 гг.

Согласно классификации Б.В. Петровского и Э.Н. Ванцяна, из 164 больных у Об (58,52) больных был фарингоэзофагеальный дивертикул, у 34 Г20,72) - бифуркационный и у 34 (20,72) - эпифреналь-ный дивертикул, а у 5 из них множественные дивертикулы (у 4 больных- сочетание бифуркационного и эпифреналыгого и у 1 больного сочетание фарингоозофагеального и бифуркационного дивертикула).

Мужчин было 103 (62,82), женщин - 61 (37,2%). Возраст оперированных больных колебался от 13 до 79 лет.

133 (31,52) больных находились в наиболее трудоспособном Еозрасте (21-60 лет), а более полоеины всех больных были представлены старшей возрастной группой (старше 60 лет), что является довольно высоким показателем для такой категории оперативных вмешательств.

Показания к операции у больных с дивертикулами пищевода были основаны на анализе клинических проявлений заболевания и данных дополнительных методов исследования (рентгенологических, эндоскопических и эзсфагоманометрических).

Выраженная этническая картина заболевания (дисфагия, срыги-вание шшей, боли, усиленное слюноотделение, осиплость голоса, запах изо рта, отрыжка, изжога, кашель, похудание) отмечена у 157 (95,72) больных.

У 151 ( 36,72) больного при поступлении было выявлено 174 различных осложнений дивертикулов пищевода, причем у 25 (15,22) из них было выявлено два и более осложнений. Характер осложнений представлен в таблице 1.

Таблица 1

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛОВ ПИЩЕВОДА / п = 151 /

\Дивертикулы Фаринго- Бифурка- Эпифре- Всего

пищевода \ эзофаге ционный нальный

альный

Ослом!ения\. \ Абс. % Абс. % Абс. % Абс. 7.

Перфорация О О 3,2 1 2,9 - - 4 2,4

Пищеводно-

трахеальный

свищ 1 1.0 - - - - 1 0,6

Пищеводно-

бронхиальный

св1щ - - 2 5,8 2 5,8 4 2,4

Пищеводно-

медиасти-

нальный свищ 1 1,0 - - - - 1 0,6

Медиастинит 1 1,0 - - - - 1 0,6

Кровотечение - - 2 5,8 - - 2 1.2

Дивертикулит 93 96,8 26 76,4 32 94,1 151 91,4

Стриктура

пищевода 2 2,1 - - 1 2,9 3 1,8

Трахеобронхит 2 2,1 - - 1 2,0 3 1,8

Пневмония 3 1,8 п С 5,8 1 2,9 6 3,6

Абсцесс легко- 1 1,0 - - - - 1 0,6

го

Парез возврат-

ного нерва 4 4,1 - - - - 4 2,4

Синдром Горне- 1 1,0 - - - 1 0,6

ра .....

Как видно из таблицы 1, наиболее частым осложнением дивертикулов пищевода было воспаление мешка дивертикула отмеченный у 91,47. больных, а у 4,5% больных были выявлены различные легочные осложнения обусловленные аспирацией пищевых масс в дыхательные пути (6) и респираторно-пищеводными свищами (4).

Большие размеры дивертикула (более 2 см.) с кратковременной задержкой контраста в мешке дивертикула при рентгенологическом исследовании выявлены у 25 (15,2%) больных.

Небольшие размеры дивертикула (менее 2 см.), но с длительной задержкой контраста (более 2 минут) при рентгенологическом исследовании отмечены у 139 (84,7%) больных.

13 (7,9%) больных в прошлом, до поступления в НЦХ перенесли 20 различных операций, причем 5 из них ранее перенесли операцию-дивертикулэктомию и поступили с рецидивом дивертикула (один из них был оперирован дватды), а у трех больных такие операции как: эзофаго-эзофагоанастсмоз, энуклеация лейомиомы из нижней трети пищевода, ваготомия с фундопликацией явились причиной образования дивертикула.

У одного больного причиной образования дивертикула явилась травма в результате проникающего ранения в область шеи.

У 76 (34,7%) больных имелись различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладали болезни пищеварительной, дыхательной систем, а у 24 (4,6%) пациентов было выявлено два и более заболевания. Из заболеваний органов пищеварения у 36 (21,9%) больных была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), у 23 (14%) - рефлюкс-эзофагит, у 2 (1,2%) - вторичный эзофагоспазм и у 4 (2,4%) - дивертикулы 12-перстной кишки. 4

об (21,9%) больных нуждались в проведении предоперационной подготовки вследствие имеющихся у них нарушений питательного статуса (12), гнойно-воспалительных заболеваний в легких (10), ане-

мии (2). Этим больным проводилось будирование пищевода (3), энте-ральное зондовое питание (5), антибиотикотерапия (12), коррекция анамии (2). В одном случае с целью подготовки к операции была произведена операция гастростомии. Сроки предоперационной подготовки составили от 15-64 дней.

методы исследования.

Для полного и объективного анализа результатов хирургического лечения, всех больных разделили на 2 группы соответственно 2 периодам исследования.

I период - операции, выполненные у 71 (43,2%) больного в 1963-1982 гг., из них у 47 (66,1%) больных по поводу фарингоэзо-фагеального дивертикула, у И (15,4%)- бифуркационного и у 13 (18,3%)- эпифренального дивертикула.

II период - операции, выполненные у 93 (56,7%) больных в 1983-1993гг., из них у 49 (52,6%) больных с фарингоэзофагеальным, у 23 (24,7%) - бифуркационным и у 21 (22,5%) - эпифренальным дивертикулом.

Целесообразность такого лечения заключалась в необходимости сравнительного изучения результатов операций, тем более, что в эти периоды имелись некоторые различия в тактических установках, технических приемах и хирургическом оснащении.

У 76 (6,3%) пациентов II периода с 1986г. использовали анти-биотикопрофилактику по схеме, разработанной в НЦХ РАМН.

У всех пациентов II периода швы на стенке пищевода формировали атравматическим шовным материалом "Викрил", "Эрседекс", "Дексон" - (2/0 - 4/0).

Всем больным до операции проводили рентгенологическое исследование, что в большинстве случаев позволило определить точную локализацию дивертикула и выбрать наиболее оптимальный оперативный доступ.

Эндоскопическое исследование привели у 114 (69,5%) , из них у 18 пациентов эндоскопом Брюнингса (в раннем периоде исследования). Считаем необходимым подчеркнуть, что эндоскопия необходима всем пациентам, так как помогает точно определить состояние слизистой пищевода. Однако, это исследование должно проводится после рентгенодиагностики, так как существует опасность перфорации пищевода во время проведения исследования.

У 6 больных с подозрением на респираторно-пищеводный свищ выполнили трахеобронхоскопию. Диагноз был потвержлден в 4 случаях.

; Из других методов исследования у 15 (9,1%) больных выполнили эзофагоманометрию, у 7 (4,2%) - внутрижелудочную рН-метрию, у 9 (5,4%) - УЗИ органов брюшной полости и у 4 (2,4%) больных -компьютерную томографию органов грудной клетки.

Результаты операции в раннем послеоперационном периоде у всех больных оценивали соответственно периодам исследования по трехбальной системе (хорошие, удовлетворительные и плохие).

Результат считали хорошим в тех случаях, когда послеоперационный период протекал без осложнений до выписки больного из стационара.

Удовлетворительным, результат считали при осложненном течении послеоперационного периода, но при выписки больного из стационара осложнения были ликвидированы консервативным или оперативным путем, а питание больного осуществлялось через рот.

Результат считали плохим, если не удавалось восстановить питание через рот (развившиеся осложнения) и при летальном исходе.

Отдаленные результаты проследили у 119 (74,3%) больных в сроки от 6 месяцев до 20 лет, причем 54 (45,3%) больных обследовали в стационаре, 25 (21%) - амбулаторно, а 40 (33,6%) пациентов ответили на вопросы анкеты.

Оценивали результаты также по трехбальной системе согласно периодам исследования.

Результат считали хорошим при отсутствии жалоб (или они были незначительными) и сохранении трудоспособности.

Результат считали удовлетворительным при имеющихся жалобах, связанных с перенесенной операцией, у пациентов с осложнениями отдаленного периода, ликвидированными либо оперативным путем, либо консервативными средствами.

Результат считали неудовлетворительным при наличии симптомов рецидива заболевания, выраженной или полной непроходимости пищевода, обусловленной осложнениями органического характера (стриктура пищевода), требующим оперативного вмешательства.

Технические аспекты операции.

Для доступа к дивертикулу у 93 (96,77.) больных с фарингоэзо-фагеальным дивертикулом использовали левостороннюю цервикотомию (у 1 больного этот доступ дополнили частичной продольной стерно-томией), а у 3 (3,1%) больных (все оперировании во II периоде) применили правостороннюю цервикотомию.

При дивертикулах грудного отдела пищевода у 52 (76,4%) больных выполнили правостороннюю торакотомига, у 15 (22,0%) - левостороннюю, а у 1 (1,4%) больного - лапаротомию.

При выделении .дивертикула из сращений, основное внимание уделяли полному, выделению мешка до шейки, при этом все манипуляции выполняли на толстом желудочном зонде, введенном в просвет пищевода, а при сложностях, связанных с обнаружением дивертикула, выполняли пробу Hissen, заключающуюся в инсуфляции воздуха в пищевод (у 2 больных вмешательства на дивертикуле не производились из-за того, что дивертикул на операции не был обнаружен. В одном случае причиной ложного дивертикула явилась перепончатая мембрана шейного отдела пищевода, а в другом - тракционный бифуркационный дивертикул. После полного выделения мешка дивертикула решали воп-

рос о выборе методики операции. У 143 больных (87,1%) выполнил? дивертикулэктомию, а у 19 (11,5%) - инвагинацию дивертикула, i больных с множественной локализацией дивертикула пищевода выполнили обе методики хирургического лечения: дивертикулэктомию большего и инвагинацию меньшего по размерам дивертикула.

При выполнении дивертикулэктомии у 55 (45,4%) больных (у 37 и 28 соответственно периодам исследования) использовали методику ручного 2-рядного шва (внутренний-слизистый, наружный на мышечнук оболочку узловыми швами) без укрепления линии швов пищевода, а > 26 418,1%) больных (у 11 и 15 соответственно периодам исследования) при этом использовали ' различные способы укрепления линш швов пищевода . Механический шов аппаратами УАП, УКЛ использовал! у 52 (36,3%) больных (у 15 и 37 соответственно периодам исследования) при этом первый ряд швов накладывали аппаратом, a BTopoi ряд швов производили на мышечную оболочку вручную, при этом пластические способы для укрепления линии швов пищевода не применяли.

Использованные способы укрепления линии шеов пищевода представлены в следующей таблице 2.

Сочетанные оперативные вмешательства выполнили у 19 (11,5%; больных,при этом наряду с дивертикулэктомией были произведет следующие операции: у 3 больных вмешательства на щитовидной железе, у 3 - вмешательства на легких и трахеи при осложнении дивертикула пищевода респираторно-пищеводным свищом, у 1 больногс -эзофагокардиомиотомия по Геллеру при кардиоспазме, а у б больны: при сочетании дивертикула пищевода с грыжей пищеводного отверстш пищевода (ГПОД) и рефлюкс-эзофагитом выполнили фундопликацию i эзофагсфундоррафию. У остальных больных были произведены вмешательства на других органах, а также иссечение кист и свищей.

Таблица 2

Способы укрепления линии швов пищевода (п=45)

Способы укрепления, \периоды Виды \ операций\ Кива-тельная мышца Фас - ция шеи ПВАГ Плевра Перикард Диафрагма Желудок ВСЕГО

I II I II I II I II I II I II I II I II

Дивертикул-эктомия 2 6 1 2 2 - 3 2 1 - 1 - 1 5 11 15

Инвагинация - - - - 15 - - - 1 - 3 - - - 19 -

ИТОГО 2 6 1 2 17 - 3 2 2 - 4 - СЛ 30 15

ПВАГ- поливинилалкогольная губка.

Результаты операций.

Различные осложнения в раннем послеоперационном периоде отметили у 56 (34,1%) больных (таблица 3), причем у 37 (52,1%) оперированных в I периоде наблюдали 54 осложнения (у 16 больных было более 1 осложнения), а у 19 (20,4%) пациентов II периода - 31 осложнение (у 10 более одного осложнения).

Таблица 3.

Характер послеоперационных осложнений у больных с дивертикулами пищевода.

Периоды наблюдения Характер и количество осложнений больных I период II период ВСЕГО

абс. 7. . абс. 7. абс. 7.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

1. Недостаточность швов 8/1/ 11,2 3 3,2 11 6,7

2. Стриктура пищевода 2 2,8 1 1.0 3 1.8

3. "Избыточная культя" 3 4,2 3 3,2 6 3,6

4. Парез возвратного нерва 3 4,2 2 2,1 5 3,0

5. Кровотечение /рецидив/ 1 1.4 - - 1 0,6

НЕСПИЦИФИЧЕСКИЕ:

б. Гнойно-воспалительные

осложнения /нагноение

раны, медиастинит, плев- 20 28,1 7 7,5 27 16,4

рит, пневмония, трахео-

бронхит, гидроторакс/

7. ТЭЛА 2/2/ 2,8 - - 2 1.2

8. Инфаркт миокарда 1/1/ 1.4 - - 1 0,6

9. Нарушение мозгового

кровообращения 1 1,4 - - 1 0,6

В скобках - умершие от осложнений.

Общая летальность после операций по поводу дивертикулов пищевода составила 2,4% (все больные оперированы в I периоде), при чем у всех больных был предпринят трансторакальный доступ к ди-

вертикулу (у 3 больных после иссечения бифуркационного дивертикула и у 1 - эпифренального дивертикула), что составляет определенный риск в плане развития осложнений. Причиной смерти больных были: у одного больного медиастинит в результате недостаточности швов пищевода в грудной полости после дивертикулэктомии, у 2 больных - ТЭЛА и у 1 больного - острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствии инфаркта миокарда.

Как видно из таблицы 3, недостаточность швов пищевода после дивертикулэктомии возникло у 6,7% больных. При анализе этого осложнения мы отметили существенную его зависимость от типа наложения шва пищеводной стенки и от исходного состояния больного (дефицит массы тела, гнойно-воспалительный процесс в легких и средостении, повторные вмешательства на пищеводе).(Таблица 4). '

Таблица 4.

Зависимость недостаточности швов пищевода после дивертикулэктомии от типа наложения шва и способа укрепления линии швов.

^^Периоды наблюдения АБС/%/ Виды шва I период 11 период ВСЕГО

абс. % абс. % абс. %

1. Ручной 2-х рядный, 5 16,6 - 5 7,6

изолированный

2. Ручной 2-х рядный с

укреплением линии 1 9,0 1 3,8

швов

3. Механический /изоли-

рованный/ 2-х рядный 3 17,6 2 5,7 5 9,5

Как видно из таблицы 4 надежность шва пищевода была оставлена в прямую зависимость от способа укрепления линии швов пищевода. В одном случае причиной расхождения линии швов пищевода послужило использование полиЕинилалкогольной губки, которую в настоящее время не применяем.

Причиной развития стриктуры пищевода у 3 (1,8%) больных были: недостаточность швов пищевода (2) при имеющейся стриктуре шейного отдела (1) и у другого больного вследствии избыточной мобилизации шейки дивертикула при выполнении дивертикулэктомии.

Операцию инвагинации дивертикула при осложненном течении дивертикула (свищи, кровотечение, перфорация) следует считать порочной, так как в 1 наблюдении у больного был отмечен рецидив кровотечения из дивертикула.

Оценку непосредственных результатов оценивали согласно выработанным критериям (таблица 5).

Таблица 5

Непосредственные результаты хирургического лечения дивертикулов пищевода.

Периоды наблюдения % и количество больных Результаты I период II период ВСЕГО

абс. % абс. % абс. %

Хороший Удовлетворительный Неудовлстворитель иый 32 45 32 45 7 10 76 81,7 17 18,3 108 65,8 49 29,8 7 4,4

ИТОГО 71 93 164

Неудовлетрорительным результат зафиксировали у 7 (10%) больных оперированных в I периоде, поскольку 4 больных умерли после операции и у 3 больных развились такие осложнения как: стриктура пищевода у 2-х больных,и рецидив кровотечения у 1 больного. Восстановить питание через рот не удалось только одному больному, в связи с тяжелым сопутствующим заболеванием (лимфогранулематоз средостения).

Удовлетворительным результат констатировали у 32 (45%) и 17 (18,3%) больных соответственно периодам исследования. Осложнения послужившие причиной данной характеристики результата были ликвидированы у этих пациентов до выписки из клиники.

Хорошим результат установили у 32 (45%) больных оперированных в I периоде и у 76 (81,7%) - во II периоде исследования.

Таким образом, непосредственные результаты операций были существенно улучшены у пациентов II периода, чему в немалой степени способствовало использование дооперационной коррекции имеющихся нарушений (антибиотикопрофилактики, энтерально-парентерального питания, атравматического шовного материала и различных способов укрепления линии швов пищевода).

Отдаленные результаты операций проследили у 58 и 61 пациента соответственно периодам исследования. Различные осложнения в отдаленные сроки после операций быяеили у 24 (20,1%) больных, причем у 15 (25,8%) больных оперированных в I периоде отметили 22 осложнения (у 10 больных более одного осложнения), а у 9 (14,7%) пациентов II периода 10 различных осложнений (у 5 более одного осложнения). (Таблица 6).

Таблица б

Характер осложнений в отдаленные сроки после операций.

^\Периоды наблюдения, ^•ч. количество Характер ^\больных осложнений I период II период ВСЕГО

абс. У. абс. У. абс. 7.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

1. Рецидив дивертикула 5 8,6 2 3,2 7 5,8

2. Стриктура пищевода 1 ■ 1,7 1 1.6 2 1,6

3. Свищи на шее г» 3,4 - - о 1.6

4. Парез возвратного

нерва о 5,1 1 1.6 4 3,3

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ:

5. Рефлюкс-эзофагит 3 5,1 2 3,2 5 4,2

6. Вторичные эзофаго-

спазмы 3 5,1 1 1.6 4 3,3

7. Хроническая пневмо-

ния, трахеобронхит,

фиброторакс 5 8,6 3 4,9 8 6.7

Как видно из таблицы б. рецидив дивертикула отметили у 7 (5.8Х) больных. У всех больных, при этом был отмечен возврат клинических симптомов заболевания и наличие "избыточной" культи ди-вертш^ула. Сроки прошедшие от момента операции составили 1-8 лет.

При анализе развития рецидива заболевания мы выявили существенную зависимость этого вида осложнения от способа укрепления линии швов пищевода и методики операции. (Таблица 7).

Таблица 7

Зависимость рецидива дивертикула от способов укрепления линии швов пищевода и методики операций.

ХПериоды наблюдения

и количество I период II период ВСЕГО

Виды больных

операций и N.

способы укреплениях абс. % абс. % абс. %

линии швов пищевода N.

1. Дивертикулэктомия с

укреплением линии - - -

швов пищевода

2. Дивертикулэктомия

без укрепления линии 3 8,1 2 7,1 5 7,6

швов пищевода

3. Инвагинация диверти-

кула с укреплением 1 5,2 - 1 5,2

линии швов пищевода

4. Рассечение спаек

Еокруг пищевода 1 1,0 - 1 1.0

Как видно из таблицы 7 рецидив дивертикула развился у боль-

шинства больных, которым пластику линии швов пищевода не производили, и у 1 больного из 19 которым выполнили инвагинацию мешка дивертикула с пластическим укреплением линии швов. В данном наблюдении вероятной причиной рецидива можно считать использование "слабого" по свойствам пластического материала, какой явилась плевра.

Следует отметить, что представление о чисто пульсионном и тракционном дивертикуле до операции в настоящее время не подтверждается нашими наблюдениями, так как в клинике, как правило, встречаются комбинированные формы, а лечебная тактика при этом не должна зависеть от природы заболевания, что мы отметили у 1 больного с рецидивом бифуркационного дивертикула.

Из факторов способствующих развитию рецидива дивертикула выявили: оставление "избыточной" культи при-неполном выделение дивертикула (3), при наличии сопутствующих заболеваний (ГПОД, реф-люкс-эзофагит, эзофагоспазм).

При гистологическом исследовании удаленных рецидивных дивертикулах находили явления перидивертикулита, атрофии мышечной оболочки, что указывало на ложный (приобретенный) характер заболевания.

Повторные операции произвели у 3 больных в отдаленные сроки после операции (у 2 больных по поводу рецидива заболевания, а у 1 больного - иссечение свища на шее).Результаты операций у этих больных не оценивали, так как им еще предстоит явиться на обследование.

Результаты операций оценивали по выработанным критериям.

(Таблица 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты хирургического лечения дивертикулов пищевода.

Периоды наблюдения ""----^количество больных Результаты

I период

абс. 7.

11 период

абс.

ВСЕГО

абс. 7.

Хороший

Удовлетворительный Неудовлетворительный

ИТОГО

41 70,6 51 83,6

13 22,5 8 13,2

4 6,9 2 3,2

58

61

92 77,4 21 17,6 6 5,0

119 -

Неудовлетворительный результат отметили у б (5,0%) больных, которым не удалось выполнить повторную операцию по поводу рецидива дивертикула (4) и у 2 больных со стриктурой пищевода, причем у одного из них не удалось восстановить функцию глотания, а у другого потребывалось проведение неоднократных курсов профилактического буксирования пищевода.

Удовлетворительный результат констатировали у больных, которым выполнили повторные операции и консервативная терапия у которых оказалась эффективной. Следует обратить внимание, что у больных с избыточной культей дивертикула мы оценили результаты как удовлетворительный, так как у этих больных имеется риск развития рецидива дивертикула. На удовлетворительные результаты операций оказали влияние такие сопутствующие заболевания как: ГПОД, рефлюкс-эзофагит проявлявшиеся клинически.

Хороший результат зарегистрировали у 70,6% и 83,6% больных, оперированных соответственно периодам исследования.

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения дивертикулов пищевода показывает, что основными причинами осложнений после операций по поводу дивертикула пищевода могут быть: а) неполная коррекция основного, или сопутствующего заболевания;б) возникновение нового заболевания, развившегося !сак следствие перенесенного оперативного вмешательства; в) использование обоснованного, применяющегося в настоящее' время оперативного вмешательства, но не показанного данному больному; г) технические погрешности при выполнении операций; д) неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению.

Дивертикулэктомию следует считать операцией выбора при дивертикулах пищевода. Проведение антибиотикопрофилактики, энте-ралыю-парентерального питания, использование атравматического шовного материала позволяют снизить количество неудовлетворительных результатов операции при дивертикулах пищевода.

ВЫВОДЫ

1. Недостаточность швов пищевода наблюдается у 6,7% больных после дивертикулэктомии и чаще всего у больных с фарингоэзофаге-альными дивертикулами.

Причиной развития рубцовой стриктуры пищевода может быть избыточная мобилизация дивертикула и недостаточность швов пищевода после дивертикулэктомии.

2. Критериями рецидива дивертикула являются возврат клинических симптомов заболевалния и наличие избыточной культи дивертикула. Развитию рецидива дивертикула способствуют такие сопутствующие заболевания, как: вторичный эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит.

3. Дивертикулэктомия является радикальной операцией при дивертикулах пищевода, ее следует выполнять Есегда при осложнении!! дивертикула респираторно-пищеводным свищом, кровотечением и больших размерах дивертикула (более 2 см.).

Инвагинацию дивертикула следует признать рациональной операцией при дивертикулах пищевода, и следует выполнять при небольших размерах дивертикула (менее 2 см.), широком основании и в местах физиологического расширения пищевода.

4. Различные способы укрепления линии швов пищевода следует всегда использовать при рецидиве заболевания, тяжелых осложненных дивертикула пищевода (свищи, кровотечение), атрофии мышечной оболочки пищевода и при инвагинации дивертикула. При фарингоэзофаге-альном дивертикуле следует отдавать предпочтение кивательной мышце, а при эпифренальном - желудку с одновременной коррекцией сопутствующих заболеваний (ГПОД, рефлюкс-эзофагита).

практические рекомендации

1. Дооперацнонная диагностика сопутствующих заболеваний (ГПОД, вторичный эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит) их консервативное лечение и хирургическая коррекция позволит устранить нежелательные последствия операций при дивертикулах пищевода.

2. При выполнении операций при дивертшсулах пищевода следует пользоваться описанными оперативными приемами. В целях профилактики ишемических расстройств при повторном выделении культи дивертикула можно использовать контрлатеральные доступы при внут-ригрудной локализации дивертикула пищевода и правосторонний шейный доступ - при фарингоэзофагеальном дивертикуле.

3. Использование атравматического шовного материала, различных способов укрепления линии швов пищевода за счет собственных тканей больного (кивательная мышца, желудок), следует считать наиболее рациональным при операциях по поводу дивертикулов пищевода.

4. При сложностях связанных с обнаружением дивертикула пищевода следует выполнять пробу Nissen (инсуфляция воздуха в пищевод) или интраоперационную эндоскопию.

5. Использование энтералыюго зондового питания и антибиоти-копрофилактика позволяют снизить количество неудовлетворительных результатов после операций по поводу дивертикула пищевода.