Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аллоплант в хирургии пищевода

На правах рукописи

РГВ од

и 5 Й)^

Ионис Евгений Юрьевич

АЛЛОПЛАНТ В ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2000

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском

университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Гатауллин Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Плсчев Доктор медицинских наук, профессор М.А.Нартаилаков Кандидат медицинских наук Р.Г. Бадыков.

Ведущая организация: Уральская медицинская академия.

Защита состоится "16"декабря 2000 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д.035.84.02. в Башкирском

государственном медицинском университете по адресу : 450000, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомцзхц! в библиотеке университета. Автореферат разослан " ¡^ " _2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.III. Вагапова

Р4 3^/Г б »33 с О д о

Актуальность темы. Для современной хирургии характерно повышение интереса хирургов и исследователей к проблеме лечения повреждений и доброкачественных заболеваний пищевода, что связано с увеличением количества больных с заболеваниями пищевода, нуждающихся в оперативном лечении, расширением диагностических возможностей, повышением хирургической техники, появлением новых материалов. Одно, из ведущих мест в заболеваниях пищевода занимают ожоговые гриктуры (Оганесян М.А., 1989). Достаточно часто встречается ахалазия ищевода - примерно в 20-30% случаев всех заболеваний пищевода. Не едкостью являются дивертикулы пищевода и лейомиомы. Повреждения ищевода происходят в 0,007% случаев эндоскопических манипуляций и в -6% случаев при бужированин.

Все перечисленные заболевания и повреждения пищевода нуждаются в ирургическом лечении, зачастую с применением различных пластических атерпалов.

Из множества методик эзофагопластики при коротких стриктурах ищевода наиболее часто используются традиционные эзофагопластики -:елудком, тонкой и толстой кишкой. Недостатком их является: высокая равматичиость, сложность и длительность исполнения. К тому же велик иск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений: екроз желудка, кишки, рубцовый стеноз зоны анастомоза. По итературным данным летальность после эзофагопластики при Рубцовых триктурах составляет 5,7% (Нарезкин Д.В.,1988).

При хирургических методах лечения ахалазии пищевода с [рименением эзофагопластики по Геллеру-Ниссену, Суворовой, рецидивы озникают в 3-30% случаев (Черноусов А.Ф. ,1985), а в отдаленные сроки ;остигают 75% (ТораП Б., 1992). Это связано с рубцовым сморщиванием раев мышц и соединительно-тканным замещением трансплантата.

Большое количество неудовлетворительных результатов различных эзофагопластик послужило причиной поиска новых методик хирургической пластики пищевода с применением материала, стойкого к воздействию инфекции, надежно укрепляющего линию швов на пищеводе и мало подверженного рубцовой деформации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы является улучшение результатов хирургического лечения травм и доброкачественных заболеваний пищевода с использованием аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей серии «Аллоплант».

Исходя из цели исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать в эксперименте методики устранения дефектов стенки пищевода с применением «Аллопланта».

2. В эксперименте провести морфологический анализ изменений «Аллопланта», имплантированного в стенку пищевода.

3. Разработать показания и методики оперативного лечения больных с травмами и доброкачественными заболеваниями пищевода с применением «Аллопланта».

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с травмами и доброкачественными заболеваниями пищевода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в реконструктивной хирургии пищевода с целью укрепления швов и пластики дефекта стенки пищевода в качестве пластического материала был использован «Аллоплант».

В эксперименте показана эффективность и безопасность применения «Аллопланта» при пластике дефекта стенки пищевода.

Разработана методика пластики дефекта стенки пищевода аллогенным трансплантатом.

Определены показания к применению аллогенного трансплантата в ирургии пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны и внедрены в практику методы эзофагопластики при перациях на пищеводе по поводу нейромышечных заболеваний, коротких тенозов/ дивертикулов, доброкачественных опухолей пищевода и ищеводно-органных свищей. При перфорациях пищевода разработана и недрена в практику методика укрепления линии швов плотрансплантатом.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы укрепления швов и пластики дефекта стенки пищевода с спользованием «Аллопланта» внедрены в практику в специализированном эракальном отделении городской клинической больницы № 6 г. Уфы, еспубликанского онкологического диспансера.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение «Аллопланта» для укрепления швов при перфорациях ищевода обеспечивает усиление прочностных свойств шва, герметизацию отграничение пищеводного содержимого от окружающих тканей.

2. Применение «Аллопланта» при нейромышечных заболеваниях сключает рецидивы в виду стойкого сохранения диастаза мышц пищевода

кардиального жома на заданном расстоянии за счет каркасных свойств Аллопланта» без потерн прочности мышечной стенки.

3.Применение «Аллопланта» с целью пластики дефекта стенки ищевода позволяет предупредить сужение просвета пищевода и избежать гзекцпонных видов операций при коротких стриктурах пищевода.

4.Способы укрепления линии швов и замещения мышечных дефектов при коротких стенозах, нейромышечных заболеваниях, перфорациях, доброкачественных опухолях, дивертикулах и свищах пищевода являются операциями выбора.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы докладывались на всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 1996 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии и морфологии» (Уфа, 1998 г), хирургической конференции ГКБ № б (1999г.),

Публикации по теме.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (тезисов докладов и журнальных статей), получены свидетельства на 2 рационализаторских предложения.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Включает введение, обзор литературы, главы: материалы и методы исследований, результаты экспериментальных исследований, результаты клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. В работе приведены данные 148 отечественных и 119 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и фотографиями, содержит 11 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Методы и материалы исследования.

Исследования, связанные с замещением дефектов стенки пищевода и укреплением линии швов на пищеводе, проводились на базе ЦНИЛ

ашкирского государственного медицинского университета. Для ыполненпя поставленных целей и задач проведены лабораторные, <спериментальные и клинические исследования.

Математическая обработка данных производилась по общепринятым ормулам с использованием IBM-совместимых РС-компыотеров и эмпыотеров «MACINTOCH». Статистическая обработка проводилась с спользованием t- критерия Стыодента. При статистической обработке ^пользовалась компьютерная программа Microsoft Excel.

Нами в качестве пластического материала был применен члотрансплантат для замещения объемных дефектов серии «Аллоплант».

Во Всероссийском центре пластической хирургии глаза (г.Уфа) из эединительнотканных образований согласно ТУ 42-2-537-87, разработаны эансплантаты, защищенные товарным знаком «Аллоплант». Приказом МЗ ССР № 87 901-87 от 22.07.1987г., препараты этой серии разрешены к рименешпо в клинической практике, в частности, аллотрансплантат для ¡мещения объемных дефектов тканей. Аллотрансплантат для замещения Зъемных дефектов тканей, именуемый в дальнейшем «Аллоплант», зготовлен из подкожной клетчатки подошвы, которая имеет выраженную зединительнотканную строму, что обеспечивает его хорошие каркасные юйства и моделируемость. С помощью специальной обработки \ллопланта» достигнуто его обезжиривание. Ячейки стромы, оставшиеся 1 месте нахождения жировых клеток, не спадаются, что способствует )хранению конфигурации органа - мешени или тканей. Отличием этого эансплантата является низкая антигенная активность, обусловленная тециальной обработкой, предусматривающей дозированную элиминацию шкозаминогликанов из состава коллагеновых волокон Процессы эиживления проходят без использования иммунодепрессантов.

-------------------8---------------------

Форма выпуска: флаконы емкостью 50 мл., размеры 5x3x1см., флаконы емкостью 400 мл., размеры 9x6x1 см. Стерилизация произведена гамма лучами. Проводится проверка на ВИЧ-инфекцию.

Аллотрансплантат для замещения объемных дефектов серии «Аллоплант» в клинической практике использовался для контурной пластики лица (Мулдашев Э.Р.,1983), в проктологии (Булгаков A.B., 1991), при пластики туберкулезной каверны (Инченко К.С., 1992), для пластики костных дефектов при остеомиелите, в хирургии печени с целью замещения дефектов (Нартайлаков М.А., 1995), с целью укрепления культи бронха (Авзалетдинов A.M., 1998) и т.д. Данные, представленные авторами, применявшими аллотрансплантат, подтверждают отсутствие иммунной активности на трансплантат, его хорошие пластические свойства.

Мы изучили возможность применения аллотрансплантата для замещения объемных дефектов тканей серии «Аллоплант» в целях замещения дефекта стенки пищевода и укрепления линии швов на нем.

Для изучения физико-механических свойств применяемого «Аллопланта» и подбора оптимальной толщины заплаты из него был проведен ряд экспериментов.

На секционном материале выделялся мышечный слой пищевода, прошивался атравматичной нитыо №3 на колющей игле, отступя 4 мм от края. Производилась тяга за шов. Прорезывание швов па мышечном слое пищевода происходило при силе натяжения в 0,79±0,18 Н. Проводилась проба на прорезывание швов на «Аллоплантс». Накладывался один узловой шов атравматичной нитыо №3 (мерсилк) на колющей игле отступя 4 мм от края. Толщина пластинок из «Аллопланта» была 5 мм и 8 мм. Прорезывание шва на «Аллопланте» толщиной 5 мм произошло при силе натяжения в 9,1 ±0,83 Н. При прилагаемой силе натяжения в 20,4±0,76 Н произошел разрыв нити в месте узла на пластинке из «Аллопланта» толщиной 8 мм. Прорезывание шва на «Аллопланте» не произошло. Таким

образом, при вшивании в мышечный дефект пищевода, «заплата» из «Аллопланта» толщиной 5 мм создает 11-кратный .запас прочности (Р<0,001).

Изучение физико-механических свойств мышечного слоя пищевода и «Аллопланта» проведено на разрывной машине Нееке1Ч ИР-Ю. Скорость нагруженпя составляла 20 мм/мин.

На секционном материале проводилась пневмопроба на неизмененном пищеводе. При создании избыточного давления в просвете пищевода до 122,5±14,4 мм. рт. ст. происходил разрыв пищевода. Пневмопроба также проводилась на пищеводе собак через 1,5-2 года после имплантирования «Аллопланта» в мышечный дефект стенки пищевода. Создавалось избыточное давление до 280 мм. рт. ст. Повреждения пищевода выявлено не было.

Во второй серии опытов материалом исследования служили эксперименты на беспородных собаках. Опыты производились с целью изучения морфологических изменений в стенке пищевода при пластике с использованием аллотрансплантата для замещения объемных дефектов пищевода. Произведено 18 экспериментов на 17 собаках.

Возраст животных колебался в пределах 3-6 лет. Выбирались собаки черного или темно-коричневого окраса. Вес животных варьировал в пределах 7-12 килограмм. Животные содержались в одинаковых условиях в виварии Башкирского медицинского университета. Перед операцией выдерживался срок 7-10 дней с целью адаптации животного к условиям содержания.

Операцию производили под интубационным наркозом. С целью прнмедикации вводили раствор сернокислого атропина 0,1%- 0,3 подкожно, эастворы димедрола 1%-1,0, реланиума 2,0 внутримышечно. Вводный мркоз проводили внутримышечным введением раствора калипсола из расчета 20 мг на кг веса животного.

10--------------------------

Через 10-15 минут, когда животные засыпали, производилась

интубация трахеи в положении животного на спине и вентиляция кислородно-воздушной смесью с использованием аппарата «Наркон-2». В случаях необходимости продления оперативного вмешательства наркоз дополняли введением 100 мг калппсола интралннгвально. Собака фиксировалась на столе в боковом положении, правом или левом в зависимости от выбранного уровня пищевода. Обработка операционного поля начиналась с выстригания волос. Кожа обрабатывалась двукратно 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюканата. Операционное поле обкладывалось стерильным материалом.

Проводилась боковая торакотомпя справа или слева. Выделяли пищевод. Мышечный слой пищевода рассекали до слизистой на протяжении 2 см. В образовавшийся дефект мышечного слоя вшивали заплату из «Аллопланта» размерами 2x1 см, толщиной 5 мм. «Аллоплант» фиксировали к пищеводу «П»- образными и узловыми швами не рассасывающейся нитью (викрил № 2).

Животных выводили из опыта введением больших доз тпопентала натрия с добавлением 5 миллилитров 5% раствора дитилина внутримышечно (Шалимов С. А. и соавт, 1989г.). Для выяснения последовательности развития и характера тканевой реакции на «Аллоплант», определения степени уменьшения «Аллопланта» в размерах животные выводились из эксперимента и подвергались аутопсии через 7, 30 суток, 3 месяца, б месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев,24 месяца.

Для морфологического исследования вырезался блок участка пищевода с имплантированным «Аллоплантом», проводилось визуальное изучение препаратов сразу после забора материалов, проводились измерения размеров заплаты из «Аллопланта».

Выявлено, что размеры «Аллопланта» через 2 года после операции уменьшались незначительно. Точные размеры определить не удалось, ввиду

большой эластичности рубца, образовавшегося на месте «Аллопланта». Далее кусочки срезов фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали парафином. В каждом опыте готовили 3-5 гистологических срезов. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Всего проведено гистологическое исследование 56 срезов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический раздел исследования основан на анализе истории Золезпей 115 больных, оперированных в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы №6 города Уфы Башкирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - Академик РАЕН, заслуженный деятель науки Р.Б. и Р.Ф., профессор Плечев В.В, лектор- Академик РАЕН, заслуженный деятель науки Р.Б. и Р.Ф. профессор Тимербулатов В.М.) за период с 1983 по 2000 год.

Оперативному лечению подвергнуто 45 (39,1%) больных с 1ейромышечными заболеваниями пищевода, 29 (25,2%) - со стенозами тшцевода, 17 (14,7%) - с дивертикулами, 16 (13,8%) больных оперировано ю поводу перфораций пищевода, 3 (2,5%) больных оперировано по поводу ;вищей пищевода и 5 (4,4%) больных по поводу доброкачественных )пухолей пищевода.

Основными жалобами при нейромышечных заболеваниях пищевода 1влялись дисфагия, потеря веса. Показанием для оперативного лечения юльных с нейромышечными заболеваниями служили ахалазия и сардиоспазм 2 степени и более (диаметр пищевода более 3 см), потеря веса, шличие дисфагии.

Больные с Рубцовыми стенозами предъявляли жалобы на потерю веса, :лабость, полную или частичную дисфаппо. Показаниями для оперативного

лечения по поводу рубцового стеноза пищевода являлись: отсутствие длительного эффекта от бужированпя и невозможность бужированпя в виду высокого риска перфорации во время манипуляции.

При дивертикулах пищевода больные предъявляли жалобы на постоянную или периодически возникающую дисфагшо, боли. Больные с этой патологией были оперированы при наличии дисфагии пли эндоскопически диагностированного дивертикулита.

При перфорациях пищевода больные жаловались на боли, а при наличии медиастинита на высокую температуру. При пищеводно-респираторных свищах ведущими жалобами были постоянный кашель и поперхивание во время приема пищи.

Больные с доброкачественными опухолями пищевода, как правило, жалоб не предъявляли.

Абсолютным показанием для оперативного лечения служило диагностирование перфорации, доброкачественной опухоли и свища пищевода.

Больным с перфорацией пищевода операции проводились по экстренным показаниям. В плановом порядке проводились операции больным с Рубцовыми стенозами, дивертикулами, нейромышечными заболеваниями пищевода и пищеводно-органными свищами после коррекции водно-электролитного баланса, ликвидации гипопротеинемии, анемии, проведения противовоспалительной терапии.

Основными методами исследования больных с вышеперечисленными заболеваниями являются рентгенологический и эндоскопический методы. Всем больным проводилась обзорная рентгенография органов грудной клетки, полипозиционная контрастная рентгенография или рентгеноскопия пищевода и желудка. При исследовании в качестве контрастного вещества применяли мелкодисперсную бариевую взвесь. При подозрении на нарушение целостности стенки пищевода применяли водорастворимый

контраст (тразограф, омнипак). Преимущества водорастворимого контраста заключаются в большей возможности выявления свищей и безопасности при забросе в трахеобронхнальнос дерево. При выраженных рубцовых стенозах пищевода и наличии гастростомы проводили ретроградные фиброэзофагоскопии и контрастные рентгенографии пищевода с целью уточнения протяженности стриктуры и выбора вида оперативного вмешательства.

Эндоскопическое обследование проводилось всем 115 больным с помощью аппарата "GIF-30" с прямой оптикой фирмы "Olympus" (Япония) с выводом изображения на монитор и видеозаписью. Фиброэзофагогастроскопия позволяла тщательно исследовать состояние слизистой оболочки пищевода, а при рубцовых стенозах пищевода точно определить уровень стеноза, его диаметр, законченность процесса рубцевания, наличие признаков эзофагита. При дивертикулах пищевода эзофагоскопия позволяла определить точную локализацию дивертикула, что в дальнейшем способствовало выбору оптимального оперативного доступа. Мы применяли интраоперационную фиброэзофагоскопию при хирургическом лечении дивертикулов и перфораций пищевода с целью точного определения места перфорации и устья дивертикула.

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были эазделены на 2 группы: 1-я группа -62 (53,9%) пациента, которым эперации были проведены по общепринятым методикам и 2-я группа-53 [46,1%) пациента, которым проводились операции на пищеводе с фпмененпем «Аллопланта».

Для более достоверного анализа группы были разбиты на 2 подгруппы-1а и 2а-подгруппы, в которых при операциях просвет пищевода не 5скрывался, и 16 и 26 подгруппы, в которых при операции был вскрыт тросвет пищевода.

В контрольной группе проводились следующие операции: при нейромышечных заболеваниях проводилась кардиопластика по Суворовой (19 операций); при стенозах пищевода проводилась внутриплевральная пластика желудком, загрудшшая пластика толстой и тонкой кишкой (всего 19 операций); при перфорациях пищевода производилось ушивание перфорации без укрепления линии швов или с укреплением линии швов медиастинальной плеврой (10 операций); при дивертикулах дивертнкулэктомия или инвагинация дивертикула (9 операций); при доброкачественных опухолях пищевода производили вылущивание опухоли с ушиванием дефекта мышечной оболочки (3 операции); при операциях по поводу пищеводных свищей производили ушивание свищевого хода.

Основную группу составили 53 больных, у которых в ходе операции был использован «Аллоплант» в целях замещения дефекта стенки пищевода или укрепления линии швов на нем.

Среди оперированных больных с нейромышечными заболеваниями было 26 больных, со стенозами пищевода-10, с дивертикулами-8, с иерфорациями-6, с доброкачественными опухолями-2 больных и один больной с трахеопищеводным свищем.

У всех больных, оперированных по поводу рубцового стеноза пищевода был диагноститрован короткий рубцовый стеноз (протяженностью не более 5 см) в различных отделах пищевода.

В ходе операции производилось рассечение мышечной и слизистой оболочки пищевода в продольном направлении, иссечение рубцово-измсненной слизистой оболочки пищевода с последующим ушиванием ее в поперечном направлении на желудочном зонде диаметром 1 см. При ушивании слизистой оболочки образовывалась крестообразная линия швов. В образовавшийся дефект стенки пищевода вшивали «заплату» из «Аллопланта» эллипсовидной формы, толщиной 5-8мм.

Рис.1. Этапы пластики дефекта стенки пищевода при операциях по поводу коротких стенозов:

а) иссечение рубцово-измененной слизистой оболочки.

б) ушивание слизистой оболочки пищевода с образованием крестообразной линии швов.

в) пластика дефекта мышечного слоя стенки пищевода аллотрансплантатом.

При операциях по поводу нейромышечных заболеваний пищевода проводилась экстрамукозная эзофагокардиомиотомия на протяжении 7-10 см. Мышечный слой пищевода отсепаровывался от слизистой оболочки на 5-6 мм. В образовавшийся мышечный дефект на желудочном зонде вшивалась «заплата» из «Аллопланта» эллипсовидной формы. В случае, если «Аллоплант» был меньше мышечного дефекта, углы мышечного

¡6------------------------------

дефекта подшивались к «Аллопланту» «П» - образными швами. Такой шов плотно фиксирует «Аллоплант» в мышечном дефекте.

аллотрансплантат

"П"-образный шов

пищевод

дефект

мышечного

слоя

Рис. 2. Схема фиксации аллотрансплантата по углам мышечного дефекта стенки пищевода.

При форсированном натяжении нити в процессе завязывания узла происходит сведение прилегающих к «Аллопланту» стенок мышечного дефекта. При этом не происходит выдавливания «Аллопланта» из мышечного дефекта. Таким способом достигается плотный контакт подлежащей ткани с «Аллоплантом» при надежном сшивании углов мышечного дефекта.

С целью профилактики рефлюкс-эзофагита дно желудка фиксировали к пищеводу 3-4 узловыми швами. Для уменьшения натяжения швов, фиксирующих «Аллоплант», эти швы накладывали правее «Аллопланта».

В ходе операций по поводу доброкачественных заболеваний пищевода после энуклеации в образовавшийся мышечный дефект вшивали «заплату» из «Аллоплант» с фиксацией ее «П»-образными швами.

Оперативные вмешательства по поводу дивертикула пищевода выполнялись в 2 вариантах. В случае если дивертикул был не больших

размеров, после выделения ножки дивертикул инвагинировали в просвет пищевода узловыми швами. Затем мышечный слой также ушивался узловыми швами. Если дивертикул был размерами более 2 сантиметров, выделяли ножку дивертикула, производили днвсртикулэктомиго, ножку ушивали узловыми швами атравматичной ннтыо. В случае если дефект мышечный дефект стенки пищевода был велик, и его ушивание привело бы к стенозированню, в дефект вшивалась «заплата» из «Аллогшанта» по вышеуказанной методике. В случае если ушивание мышечного дефекта было допустимо, после наложения швов на мышечный слой пищевода по верх линии швов укладывалась заранее подготовленная пластинка из «Аллопланта» таких размеров, чтобы покрывать линию швов с запасом в пределах одного сантиметра. Толщину пластинки мы оставляли около 5 миллиметров. При такой толщине пластинка из «Аллопланта» не теряет прочностных качеств и в тоже время лучше моделируется. «Аллоплант» фиксировали к пищеводу узловыми швами синтетической нитью (викрил) с атравматичной иглой с шагом 6-7 миллиметров.

При перфорациях пищевода проводилось ушивание перфоративного отверстия, затем линия швов укреплялась по методике, применяемой при операциях по поводу дивертикула пишерода.

Сравнение результатов лечения основной и контрольной групп.

При сравнении по качественным признакам больных в основной и контрольной группе значительных расхождений в распределении по возрасту и нозологическим формам заболевания не выявлено, поэтому полученные результаты можно считать сравнимыми.

В контрольной группе возраст больных был в пределах от 20 до 88 лет. В возрасте 20-29 лет было 11 больных, в возрасте 30-39 лет- 14 больных, 40-49 лет- 19 больных, 50-59 лет- 15 больных, 60-69 лет- 1 больных, 70-79

1 и---------------------

лет- 1 больной, свыше 80 лет- 1 больной. Средний возраст составляет 42,9 лет. 59 (95,2%) больных были работоспособного возраста.

Таблица 1.

Распределение по полу в основной и контрольной группах

Группы Пол

мужчины (абс.) % Женщины (абс.) %

Основная 26 49,05 27 50,95

Контрольная 29 46,77 -Э о 53,23

Всего 55 47,8 60 52,2

В основной группе возраст больных был в пределах от 16 до 74 лет. До 19 лет было 2 больных, в возрасте 20-29 лет- 7 больных, 30-39 лет- 8 больных, 40-49 лет- 19 больных, 50-59 лет- 13 больных, 60-69 лет- 1 больной, 70-79 лет- 3 больных. Средний возраст составляет 44,6 года. 45 больных (92,5%) были работоспособного возраста.

Для правильной оценки выбора хирургического лечения большое значение имеет анализ послеоперационных осложнений и отдаленных результатов. Нами проведено сравнение результатов хирургического лечения в контрольной и основной группе

При анализе послеоперационных осложнений в контрольной группе были получены следующие данные. В раннем послеоперационном периоде было выявлено 24 осложнения у 23 больных. В одном случае наряду с развитием несостоятельности швов пищевода развилось нагноение послеоперационной раны.

При операциях со вскрытием просвета пищевода осложнения возникли в 16 случаях. Такое серьезное осложнение, как несостоятельность швов на пищеводе возникло у 12 больных (в 6 случаях при операциях по поводу рубцового стеноза пищевода, в 4 случаях после операции по поводу перфорации и в 2 случаях - после дивертикулэктомии).

Таблица 2.

Анализ послеоперационных осложнений в контрольной группе.

Послеоперационные Операции со Операции без

осложнения вскрытием просвета вскрытия просвета

пищевода пищевода.

(п= 40) (п= 22)

(абс.) % (абс.) %

Несостоятельность швов 12 30%

Нагноениб 1 2,5%

послеоперационной

раны раны

Анастомозит 2 5%

Кишечная 1 2,5%

непроходимость

Некроз дна желудка 2 9,1%

Плеврит 4 18,2%

Эмпиема 1 4,5%

Сердечные осложнения 1 4,5%

Всего 16 40% 8 36,4%

При операциях без вскрытия просвета пищевода, в послеоперационном периоде осложнения возникли в 8 случаях. Наиболее грозными осложнениями были 2 случая некроза дна желудка при кардиопластике по Суворовой.

В основной группе послеоперационные осложнения развились у 8 больных. После операций, проведенных без вскрытия просвета пищевода у 2 больных развился плеврит, который удалось купировать однократными пункциями.

При операциях, проводимых со вскрытием просвета пищевода, осложнения развились у б больных (в 4 случаях - несостоятельность швов на пищеводе и в 2 случаях плеврит). Несостоятельность швов развилась в двух случаях после операции по поводу перфорации пищевода, в одном случае после пластики пищевода по поводу рубцового стеноза и в одном

случае после операции по поводу дивертикулеза пищевода (2 больших дивертикула).

Таблица 3.

Анализ послеоперационных осложнений в основной группе.

Послеоперационные Операции со Операции без

осложнения вскрытием просвета вскрытия просвета

пищевода (п=24) пищевода

(п=29)

(абс.) % (абс.) %

Несостоятельность 4 16,7%

швов

Плеврит 2 8,3% 2 6,9%

Всего 6 25% 2 6,9%

Анализ результатов хирургического лечения показывает снижение возникновения несостоятельности швов в 2,5 раза в основной группе по сравнению с контрольной группой (19,4% и 7,5% соответственно).

Нами был проведен анализ летальности. В контрольной группе после оперативного лечения умерло 8 больных: 3 больных со стенозом пищевода, 2-е дивертикулом пищевода, 2-е перфорацией и 1 больной с ахалазией пищевода. После операций, проведенных без вскрытия просвета пищевода, умерло 2 больных: одна больная от инфаркта миокарда в раннем послеоперационном периоде после инвагинации дивертикула, у второго больного после кардиопластики по Суворовой произошло ущемление дна желудка, развилась эмпиема плевры. Смерть наступила от интоксикации.

В основной группе у одного больного несостоятельность швов пищевода после операции по поводу перфорации привела к смерти.

В контрольной группе у больных, оперированных со вскрытием просвета пищевода послеоперационная летальность составила 15%, среди больных, оперированных без вскрытия просвета пищевода, летальность составила 9,1%.

В основной группе среди больных, оперированных со вскрытием просвета пищевода, летальность составила 4,2%. Среди больных, оперированных без вскрытия просвета пищевода, летальных исходов не было.

Отдаленные результаты получены у 23(36,5%) из 62 больных в контрольной группе и у 21(36,9%) из 53 больных в основной группе.

Отдаленные результаты оценивались по трехбалльной системе -хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хороший результат - полное восстановление проходимости пищевода, свободное питание через рот, восстановление массы тела.

Удовлетворительный результат - небольшое или непостоянное затруднение глотания, незначительная дисфагия при приеме грубой пищи, свободной прохождение жидкой и полужидкой пищи.

Неудовлетворительный результат - отсутствие эффекта от лечения, смертельный исход.

Таблица 4.

Отдаленные результаты оперативного лечения в основной и контрольной группе.

Результат Осноппая группа Контрольная группа.

без с покрытием всего без с вскрытием всего

покрытия просвета вскрытия просвета

просвета пищевода просвета пищевода

пищевода пищевода

Хороший 7 7 14 1 4 5

Удовлетво- 3 3 6 1 б 7

рительный

Неудовлет- 1 I 4 7 11

воритель-

ным

В контрольной группе хорошие результаты получены в 21,8%, /довлетворительные - в 30,4%, неудовлетворительные - 47,8% случаев.

В основной группе хорошие результаты получены в 66,6%, удовлетворительные - в 28,6%, неудовлетворительные - в 4,8% .

По поводу рецидива нейромышечных заболеваний оперировано пять больных. Двое из этих больных ранее оперированы в нашем отделении.

У всех больных первая операция проводилась по общепринятым методикам. У трех больных повторная операция выполнена по методике Т.А. Суворовой, у двух больных выполнена аллопластика.

У одной больной после пластики по Суворовой рецидив наступил через 7 лет. Проводились неоднократные курсы бужирования пищевода -без эффекта. После операции с применением аллопластики больная выписана в удовлетворительном состоянии.

ВЫВОДЫ.

1. Устранение дефекта стенки пищевода с использованием «Аллопланта» позволяет достичь герметичности шва, усиления его прочностных свойств. Применение «Аллопланта» исключает условия для возникновения «фитильной инфекции».

2. Морфологические исследования, проведенные в различные сроки после имплантации «Аллопланта» в стенку пищевода показали, что «Аллоплант» подвергается постепенной резорбции с одновременным замещением его соединительной тканью без изменения первоначальных размеров.

3. Операции с применением «Аллопланта» в целях замещения дефекта стенки пищевода и укрепления швов на пищеводе у больных с травмами и доброкачественными заболеваниями пищевода являются органосохраняющимн, менее травматичными по сравнению с традиционными операциями, позволяют избежать стенозирования пищевода в месте оперативного вмешательства.

4. После операций с применением «Аллопланта» несостоятельность швов на пищеводе развивалась в 2,5 раза реже, чем после выполнения общепринятых операций. Применение «Аллопланта» способствовало увеличению доли хороших и удовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения в 1,9 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенных клинических исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику методы пластики пищевода с использованием «Аллопланта» при нейромышечнных заболеваниях пищевода, стенозах, дивертикулах, перфорациях, доброкачественных заболеваниях пищевода и при пнщеводно-органных свищах.

2. «Аллоплант» в хирургии пищевода может быть использован как для замещения дефекта мышечного слоя пищевода, так и для укрепления линии швов с целыо профилактики их несостоятельности.

3. Применяя «Аллоплант» при дивертикулах необходимо учитывать величину образовавшегося мышечного дефекта. В случае если ушивание дефекта влечет за собой стенозировапие пищевода, то «Аллоплант» рекомендуется вшивать в дефект, если же стенозировапие не происходит, то «Аллоплантом» укрепляется линия швов. Все манипуляции на пищеводе необходимо проводить на желудочном зонде.

4. Применение «Аллопланта» обосновано при коротких стенозах пищевода. Длина «Аллопланта» должна соответствовать длине стеноза.

5. Прочностные свойства «Аллопланта» позволяют выкраивать заплату из него толщиной, соответствующей толщине мышечного слоя пищевода.

6. При операциях по поводу перфораций целесообразно ушивать

перфоративное отверстие пищевода с применением «Аллопланта», не

смотря на время, прошедшее с момента перфорации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Аллопластические операции в хирургии пищевода. Новые технологии в хирургии. Международный симпозиум / Н.Г Гатауллин, Е.Ю. Ионис, Я.У.Булгаков, А.Ф.Батулин. // Уфа 1994. С. 100-101.

2. Alloplant in esophagus surgery/ Y.U. Bulgakov, E.R. Muldashev, R.T. Nigmatulin, E.Y. Ionis //Rev Inst Nal Enf Resp Mex.1994; 7(2) P. 113-115:

3. Операции на пищеводе с применением «Аллопланта». Юбилейный сборник научных трудов городской больницы №6/ Н.Г. Гатауллин, Е.Ю. Ионис, Р.Г. Фатихов, Ф.Ш. Исмагилов //Уфа 1995. С. 48-50.

4. Хирургическое лечение новообразований средостения. Актуальные вопросы онкологии / В.В.Плечев, Е.Ю. Ионис, Р.Г. Фатихов, Я.У. Булгаков, A.M. Авзалетдинов// Уфа 1995. С. 30-31.

5. Аллопластика в хирургии пищевода. Всероссийский симпозиум «Новые технологии в хирургии»/ В.В.Плечев, Н.Г. Гатауллин, Е.Ю. Ионис, Я.У. Булгаков, Ф.Ш. Исмагилов, A.M. Авзалетдинов //Уфа 1996 С. 173-174.

6. Пластические операции в хирургии пищевода. Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии и морфологии»/Н.Г. Гатауллин, Е.Ю. Ионис, В.В.Плечев, Р.Г. Фатихов//Уфа 1998 С. 81-84.

7. Торакоабдоминальные ранения. Тактика и варианты лечения. Эндоскопия в хирургии легких. Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии и морфологии»/ Н.Г. Гатауллин, В.В.Плечев, Е.Ю. Ионис, Я.У. Булгаков, Ф.Ш. Исмагилов//Уфа 1998. С. 74-76.

8. Эндоскопические методы диагностики и лечения рубцовых стриктур пищевода. Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии и морфологии» / В.В. Плечев, A.M.

4ткин, ЕЛО. Ионис, Л.Р. Козленко, С.Е. Дунюшкин, Р.Ф. Ганиев. //Уфа 1998. С. 79-80.

Рационализаторские предложения.

I. Способ пластики при коротких стенозах пищевода, (рац. предл. 2257 от

15.09.2000. БГМУ соавт. В.В. Плечев, Я.У. Булгаков). >. Способ фиксации аллотрансплантата в мышечном дефекте стенки пищевода, (рац.предл. 2258 от 15.9.2000. БГМУ соавт Н.Г. Гатауллин, В.В. Плечев, Я.У. Булгаков).