Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМ КОРОТКИМ ПИЩЕВОДОМ

ВЕТШЕВ Федор Петрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМ КОРОТКИМ ПИЩЕВОДОМ

14.01.17 - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 023 20'1

Москва 2011

4856120

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научные руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Черноусое Александр Фёдорович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

Ведущая организация:

Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится « ОЬ_20 ^г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан »_02- 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в хирургической гастроэнтерологии. Суть патологического процесса заключается в укорочении общей длины пищевода, что приводит к фиксации кардии над уровнем диафрагмы. В этой связи короткий пищевод всегда сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и является осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита [Черноусов А.Ф. и соавт., 1965, 1999, 2008; Кубышкш В.А. и соавт., 1999; Пучков К.В. и соавт., 2003; Mattioli S. et al., 2008; Pirard L. et al., 2010; Granderath F.A. et al., 2006].

При коротком пищеводе нарушается функция нижнего пищеводного сфинктера и разрушается замыкательная функция кардии, что является предпосылкой для развития наиболее тяжелых осложнений длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы [Каншин Н.Н., 1967; Черноусов А.Ф., 1973,1999; Mattioli S et al., 2008; Granderath F.A. et al., 2006].

Кроме того, вторичное укорочение пищевода может являться результатом спастического укорочения продольного мышечного слоя пищевода, вследствие патологических рефлексов с блуждающего нерва. Причинами возникновения подобных рефлексов являются широко распространенные сопутствующие заболевания органов, иннервируемых блуждающими нервами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, дивертикул пищевода и т.д.).

Симптомы рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка, боль за грудиной, дисфагия), возникающие при вторичном укорочении пищевода - выявляют у 30-64 % населения развитых стран и являются одним из наиболее частых поводов обращения к врачу [Черноусов А.Ф., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Корняк Б.С, 2001; Granderath F.A. et al., 2006; Ferguson M.K. et al., 2006]. При укорочении пищевода главной проблемой консервативного лечения было и

остается упорное рецидивирование заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии. [Черноусов А.Ф., 1999; Корняк Б.С., 2001; DeVault K.R., Castell D.O., 1999; Ferguson M.K. et al, 2006].

Аюуальность темы во многом связана с развитием одного из наиболее грозных осложнений рефлюкс-эзофагата при укорочении пищевода - пищевода Барретга, облигатного предракового состоягаш. За последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, возникающей в 10-20 % наблюдений на фоне пищевода Баррета [Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005].

Оперативное вмешательство по мнению многих ведущих специалистов является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофапгга, вместе с тем неуклонно растет количество больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии. По данным литературы в 3-30 % наблюдений оперативное лечение оказывается неэффективным [Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Neuhauser В. et al., 2001; Granderath F.A. et al., 2006; Mattioli S et al., 2008]. Широкий разброс полученных результатов во многом связан со множеством существующих на сегодняшний день методов антирефлюксной коррекции. Не определены место и роль экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой в лечении больных с осложненными формами рефлюкс-эзофагита [С.А. Sims, D.W. Rattner, 2006; Луцевич О.Э. и соавт, 2005; Аллахвердян А.С., 2005; Пучков К.В., 2003; Granderath F.A. et al., 2006]. Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода, определение факторов влияющих на прогноз -послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с различной степенью укорочения пищевода на основании выбора оптимальных методов оперативного лечения.

Задачи исследовании.

1. Разработать показания к оперативному лечению больных с приобретенным коротким пищеводом на основании проведенного дооперационного обследования

2. Обосновать выбор оптимального метода оперативного лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

3. Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложненным коротким пищеводом.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов антирефлюксной операции у больных с различной степенью укорочения пищевода.

Научная новизна.

Разработан алгоритм комплексного дооперациошгого обследования для выявления укорочения пищевода и других осложнений рефлюкс-эзофагита.

В работе обоснована необходимость антирефлюксных операций у больных с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода. Определены показания к хирургическому лечению и тактика хирургического лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

Оценена эффективность выбранного способа антирефлюксного вмешательства в зависимости от степени укорочешм пищевода на основании полученных отдаленных результатов и проведенной оценки качества жизни оперированных больных.

Доказана эффективность трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с протяженной пептической стриктурой, пищеводом Барретта с дисплазией

-б-

высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне приобретенного короткого пищевода и длительно существующего рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость.

Разработанная оптимальная тактика оперативного лечения с обоснованием выбора хирургического метода в зависимости от степени укорочения пищевода позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизни этой тяжелой категории больных.

Определение показаний и противопоказаний к операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа антирефлюксной коррекции.

Проведенное исследование позволило установить место и роль органосохраняющих операций и экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом. Так же было показано, что экстирпацию пищевода следует выполнять из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Практическое использование разработанной лечебной тактики позволило снизить летальность, уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1, Оперативное лечение показано всем пациентам с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода, стриктурой пищевода, кровотечением, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода.

2. При выборе способа операции необходимо учитывать степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочетш пищевода I степени операцией выбора следует считать фундошшкацию в модификации А.Ф. Черноусова, позволяющую формировать полную симметричную антирефлюксную манжетку. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной

гастропликации - антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

3. Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рептгептелевидепия с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения.

4. У больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени, аденокарщшомой пищевода на фоне его укорочения выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно. Операцией выбора следует считать экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

Впсдрснпе в практику.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе Клиники факультетской хирургии имени H.H. Бурденко Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМПМУ имени И.М. Сеченова и Клиники факультетской хирургии имени H.H. Бурденко УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Основные положения работы были представлены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.);

- на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2-5 марта 2009 г.);

-8- на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи

(Ташкент, 4-5 июня 2009 г.) - на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками, содержит 14 таблиц, список литературы, включающий 207 источников, в том числе 54 отечественных и 153 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах исследования 90 пациентов с приобретенным коротким пищеводом I и II степени, которым было проведено \ обследование и лечение в Клинике факультетской хирургии имени H.H. Бурденко за период с 2006 по 2010 г. Всего было 49 мужчин и 41 женщина, возраст пациентов варьировал от 16 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет).

На сегодня существует лишь одна классификация короткого пищевода (А.Ф. Черноусов, 1965), согласно которой выделяют I степень укорочения -когда кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы, и II степень - когда кардия расположена выше уровня диафрагмы более чем на 4 см (рис. 1). На основании этой классификации все пациенты были разделены на 2 группы в соответствии со степенью укорочения пищевода: 1 группа - 40 больных с приобретенным коротким пищеводом 1 степени; 2 группа - 50 больных с приобретенным коротким пищеводом II степени.

Рис. 1. Укорочение пищевода I и II степени.

У всех больных были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести согласно эндоскопической классификации рефлюкс-эзофагита (А.Ф.Черноусов, 1973). В подавляющем большинстве наблюдений был диагностирован эзофагит легкой и средней степени тяжести. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова (1973) представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова, 1973 г.

Степень тяжести рефлюкс-эзофагита Число больных

I группа II группа

Легкий эзофагит 22 17

Средней тяжести эзофагит 15 16

Тяжелый эзофагит 3 9

Пептическая стриктура пищевода - 8

Итого: 40 50

I Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита диагностированы у 24 (26,7%) I

пациентов: у 10 (11%) пациентов выявлена кишечная метаплазия слизистой пищевода - пищевод Барретта; у 7 (7,8%) - короткая пептическая стриктура

пищевода; у 1 (1,1%) - протяженная пептическая стриктура пищевода; у 8 (8,9%) пациентов диагностирована круглая язва пищевода. У 6 больных обнаружено самое грозное осложнение - аденокарцинома пищевода различной степени дифференцировки.

Согласно классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Петровский Б.В., Каншин H.H., 1965) скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут сочетаться с укорочением пищевода I или II степени. У всех больных обеих групп были диагностированы различные типы скользящих грыж ПОД (табл.2).

Таблица 2.

Виды скользящих грыж ПОД у больных с приобретенным коротким пищеводом согласно классификации Б.В. Петровского, H.H. Каншина, 1965 г.

Вид грыжи ПОД Число больных, абс.

I группа II группа

Кардиальная грыжа ПОД 34 26

Кардиофундальная грыжа ПОД 3 17

Субтотальная грыжа ПОД 2 6

Тотальная грыжа ПОД 1 1

Итого: 40 50

Среди пациентов первой группы жалобы на изжогу предъявляли 36 (90%) пациентов. Кратковременная изжога была у 11 (27,5%), длительная изжога у 25 (62,5%) больных. Остальные 4 (10%) пациента жалоб на изжогу не предъявляли. Во второй группе изжога беспокоила 44 (88%) больных. При этом жалобы на кратковременную изжогу предъявляли 9 (18%) пациентов, на длительную - 36 (72%) больных. Оставшиеся 6 (12%) пациентов изжога беспокоила лишь на начальных этапах заболевания.

Болевой синдром беспокоил 73 (81,1%) больных обеих групп. Как правило, боль имела связь с приемами пищи. Среди больных первой группы жалобы на боль предъявляли 30 (75%) пациентов. Подавляющее большинство больных

жаловались на боль в эпигастрии - 10 (25%), и за грудиной - 7 (17,5%). Лишь несколько больных предъявляли жалобы на боль в спине и пояснице - 4 (10%), правом или левом подреберье - 2 (5%), и в области сердца - 3 (7,5%) (рис. 1).

Во второй группе жалобы на боль предъявляли 43 (86%) пациента. Преобладала боль, локализовавшаяся в грудной клетке: боль за грудиной у 21 (42%) больных, в области сердца у 10 (20%) больных. С одинаковой частотой наблюдали боль в подреберье (правом или левом) и спине - по 2 (4%) пациента. Локализация боли в эпигастрии диагностирована у 8 (16%) больных.

Приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца были отмечены у 3(7,5%) пациентов первой группы и 8 (16%) больных второй группы. У всех больных развитие приступов было напрямую связано с приемами пищи.

Отрыжка воздухом (аэрофагия) была жалобой 29 (72,5%) пациентов первой группы, и 30 (60%) пациентов второй группы.

Жалобы на рвоту предъявляли 11 (27,5%) больных первой группы и 7 (14%) больных второй группы. Рвота возникала, как правило, после приема пищи, и чаще в положении лежа.

Дисфагия так же являлась одним из наиболее частых симптомов в обеих группах: 12 (30%) пациентов - в первой группе, 16 (32%) пациентов во второй группе. У большинства больных обеих групп (28,6%) дисфагия была преходящей, возникала эпизодически, как правило, в конце еды. Лишь у 8 (16%) больных второй группы дисфагия была обусловлена пептической стриктурой терминального отдела пищевода и возникала в начале приема пищи.

Жалобы на кашель предъявляли 15 (37,5%) больных первой группы и 20 (40%) больных второй группы. У всех пациентов кашель был хроническим, поскольку продолжался в течение 3 и более недель. Бронхиальной астмой страдали 2 (5%) больных первой группы и 4 (8%) больных второй группы. Лишь 1 больной из первой группы и 2 из второй находились на длительной терапии глюкокортикостероидами и Рг-ЭДреномиметиками по поводу диагностированной атопической бронхиальной астмы. У остальных пациентов

гастроэзофагеальный рефлюкс может рассматриваться в качестве триггера бронхиальной астмы (неатопическая).

Сопутствующие заболевания были диагностированы у 81 (90%) больных (табл. 3). Из них в группе с укорочением пищевода I ст. - 34 (85%), с укорочением пищевода II ст. - 47 (94%) больных.

Таблица 3.

Сопутствующие заболевания у больных I и II групп (п= 90)

Сопутствующее заболевание Число больных, абс.

I группа II группа

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК) 14 20

Желчнокаменная болезнь 11 10

Дивертикулез тонкой и ободочной кишки 2 11

Хронический панкреатит 2 4

Ишемическая болезнь сердца 8 14

Гипертоническая болезнь 12 18

Нарушения сердечного ритма 3 6

Бронхиальная астма 2 4

Хроническая обструктивная болезнь легких 5 8

Сахарный диабет II типа 2 4

Алиментарно-конституциональное ожирение 5 11

Другие заболевания 18 29

Примечание: в т.ч. больные с сочетанием нескольких заболеваний

Таким образом, более чем у половины больных (69%) были диагностированы сопутствующие заболевания, патологические рефлексы с которых также могли привести к формированию короткого пищевода.

Ранее 15 (16,7%) пациентам в других клиниках были выполнены различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (табл. 4). Особого внимания заслуживают пациенты, которым в анамнезе была выполнена фундопликация Nissen.

Анализируя жалобы пациентов до и после операции (изжога, чувство горечи во рту, тяжесть и боль в эпигастрии, и правом подреберье), отмечено не

только их почти полное регрессирование в раннем послеоперационном

периоде, но и прогрессирование в отдаленном периоде.

Таблица 4.

Ранее перепесенные хирургические вмешательства (п=15)

Хирургические имеша тельства Число операции

I группа II группа

Холецистэктомия 2 3

Фундопликация Nissen (традиционная) 4 4

Диафрагмокрурорафия - 4

Клапанная гастропликация - 1

Селективная проксимальная ваготомия 2 1

Стволовая ваготомия 1 1

Гастростомия - 1

Местная эзофагопластика - 1

Ушивание и тампонирование перфоративного отверстия пищевода - 1

Ушивание перфоративного отверстия желудка - 1

Иссечение язвы ДПК с дуоденопластакой - 1

Пилоропластика 2 1

Примечание: в т.ч. больные с сочетанием нескольких операций

При укорочении пищевода I степени выполняли фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, которую при необходимости дополняли селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В этой ситуации после выполнения СПВ и мобилизации области кардии и пищевода, пищевод всегда удается низвести в брюшную полость и сформировать фундопликационную манжетку. При этом, как правило, перевязывали две короткие желудочные артерии и обязательно - восходящую ветвь селезеночной артерии (т.н. заднюю желудочную артерию).

Указанный способ позволяет формировать полную симметричную манжетку протяженностью не более 4-4,5 см и избегать образования слепых карманов и каскадной деформации желудка (рис. 2). Эта операция тем более целесообразна при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом - она позволяет адекватно

снизить кислотопродукцию, при необходимости устранить пилородуоденальный стеноз (основные факторы развития рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью) и создать антирефлюксную манжету.

Рис. 2. Схема выполнения фундопликации на этапе формирования манжетки.

Виды операций, выполненных больным с укорочением пищевода I степени и скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приведены в табл. 5.

Таблица 5

Операции, выполненные больным с укорочением пищевода I степени (п=40).__

Вид оперативного вмешательства и их сочетания Число больных

Лйларотомия Лапароскопия

Фундопликация 7 4

Фундопликация Селективная проксимальная ваготомия 12 3

Внеслизистая пилоропластика 4 -

Холецистэктомия 6 5

Задняя крурорафия 4 -

Удаление лейомиомы пищевода 1 -

Повторная антирефлюксная операция (реконструктивная фундопликация) 4 -

Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой 3 -

Примечание: в т.ч. больные с сочетанием нескольких операций

Модификацию фундопликации при укорочении пищевода II степени предложил еще в 1962 году H.H. Каншин. После модернизации вновь ее успешно применяем. По сути она заключается в формировании антирефлюксной манжетки вокруг смоделированной по диаметру пищевода (за счет кардиорафии) кардиальной части желудка (рис. 3).

Во второй группе у 7 больных была диагностирована короткая пептическая стриктура пищевода, у 1 пациента - протяженная при биопсии из которой выявлены клетки аденокарциномы. Всем больным до операции проводили сеансы (5-7) бужирования по струне под контролем рентгентелевидения. В течение первой недели сеансы проводили через день, затем промежутки между сеансами увеличивали до 2-3 дней.

Виды операций, выполненных больным с укорочением пищевода II степени и скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приведены в табл. 6.

Единственным радикальным методом оперативного лечения больных с укорочением пищевода I и II степени и тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным протяженной пептической стриктурой, пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени или аденокарциномой следует признать экстирпацию пищевода.

Таблица 6

Операции, выполнеппые больным с укорочеппем ппщевода II степепп (п=50).__

Виды оперативных вмешательств и их сочетания Число больных

Лапаротомия Лапароскопия

Клапанная гастропликация 13 1

Клапанная гастропликация Селективная проксимальная ваготомия 12 -

Задняя крурорафия 11 -

Внеслизистая пилоропластика 14 -

Холецистэкгомия 8 2

Удаление лейомиомы пищевода 1 -

Повторная антирефлкженая операция (реконструктивная гастропликация) 5 -

Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой 3 -

Примечание: в т.ч. больные с сочетанием нескольких операций

Считаем оптимальным вариантом операции трансхиатальную экстирпацию с одномоментной пластикой трансплантатом, выкроенным из большой кривизны желудка с кровоснабжением за счет правой желудочио-сальниковой артерии. Экстирпация пищевода произведена 6 пациентам с приобретенным коротким пищеводом.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных, оперированных по поводу приобретенного короткого пищевода I и II степени, получены хорошие непосредственные функциональные результаты. Были устранены клинические проявления гастроэзофагеалыгого рефлюкса и рефлюкс-эзофашта. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было.

Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 11 (27,5%) больных первой группы в раннем послеоперационном периоде: тромбоэмболия легочной артерии - 1 (2,5%), двусторонняя пневмония - 1 (2,5%), панкреатит -2 (5%), нагноение послеоперационной раны - 3 (7,5%), тромбофлебит - 1

(2,5%). Большинство осложнений не были непосредственно связаны с выбранной методикой антирефлюксного вмешательства.

У 2 (5%) больных первой группы и у одного больного второй группы в раннем послеоперационном периоде была диагностирована дисфагия (в основном при проглатывании твердой пищи), обусловленная гиперфункцией фундопликационной манжетки. Необходимо отметить, что эти пациенты были оперированы с использованием видеоэндоскопической техники на начальной стадии ее внедрения, освоения и отработки антирефлюксной операции. Проведенные сеансы баллонной дилатации (2-3 сеанса) под контролем рентгентелевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан в виде манжетки.

Во второй группе развитие осложнений после операции отмечено у 12 (24%) больных: динамическая частичная кишечная непроходимость - 1 (2%), пневмония - 2 (4%), перфорация полого органа - 1(2%), фибрилляция предсердий - 1 (2%), нагноение послеоперационной раны - 2 (4%), психомоторное возбуждение - 2 (4%). Выявленные осложнения так же не были непосредственно связаны с выбранной методикой антирефлюксного вмешательства.

Несостоятельность пищеводного анастомоза по праву считают одним из самых грозных осложнений в хирургии пищевода. Летальность при этом составляет в среднем 50% [Азимов Р.Х., Кубышкин В.А., 2004; Давыдов М.И., 2003; DeMeester SR, 2006]. Несостоятельность шейного пищеводно-желудочного анастомоза отмечена у 1 больного после трансхиатальной экстирпации пищевода. Необходимо отметить, что в этом наблюдении несостоятельность анастомоза протекала субклинически, проявлялась в виде нитевидного затека контрастного препарата при рентгенологическом исследовании на 6 сутки после операции. Для его заживления было достаточным исключение питания через рот, зондовое и парентеральное питание в течение 12 дней.

Отдаленные результаты изучены у 73 (81%) пациентов обеих групп (31 пациент из I группы и 42 пациента из II группы) и прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет. Отдаленные результаты оценивали на основании непосредственного осмотра, комплексного обследования (рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС), а так же данных анкетирования. Ни в одном наблюдении результаты обследования не выявили признаков рецидива гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

Для более адекватного изучения отдаленных результатов проводили оценку качества жизни с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI), который широко используют во многих зарубежных и некоторых отечественных работах и является специфичным для гастроинтестинальной хирургии [Eypasch Е., 1995].

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 4. Показатели индекса качества жизни (СГОН) до и после операции у больных с приобретенным коротким пищеводом I степени. Шкалы опросника ИОН: суммарная шкала (Шсум.), шкала симптомов (ШС), шкапа субъективного восприятия своего здоровья (ШВ), шкала психического состояния (ШП), шкала физического состояния (ШФ), шкала социального функционирования (Шсоц.), шкала влияния проведенного лечения (ШВЛ).

В Теоретический

максимум GIQLI □ GIQLI до операции

Шсум. ШС

ШВ

ШП

ШФ

Шсоц.

ШВЛ

При сравнении показателей качества жизни у больных с приобретенным коротким пищеводом 1 и 11 степени было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после операции по всем шкалам опросника (р<0,05).

Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 36% в первой группе и 47% во второй группе (р<0,05). По шкале субъективного восприятия своего здоровья так же отмечено увеличение показателей на 25% в первой группе и 25% во второй группе, во всех случаях разница была недостоверна (р>0,05). По шкале влияния проведенного лечения достоверного различия показателей качества жизни у больных с приобретенным коротким пищеводом I и II степени выявлено не было (10,5 и 10,6 баллов соответственно, во всех случаях р>0,05).

При оценке динамики наиболее актуальных симптомов (изжога, отрыжка, боль, рвота, дисфагия и т.д.) после проведенной операции выявлено их почти полное исчезновение в обеих группах исследуемых больных с приобретенным коротким пищеводом (рис. 4,5).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис. 5. Показатели индекса качества жизни (СК^Ы) до и после операции у больных с приобретенным коротким пищеводом II степени. Шкалы опросника СТС)1Л: суммарная шкала (Шсум.), шкала симптомов (ШС), шкала субъективного восприятия своего здоровья (ШВ), шкала психического состояния (ШП), шкала физического состояния (ШФ), шкала социального функционирования (Шсоц.), шкала влияния проведенного лечения (ШВЛ).

Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после операции больные с укорочением пищевода I степени оценивали следующим образом (рис. 27): удовлетворительное - 12 (39%), хорошее - 17 (55%), очень хорошее (отличное) - 2 (6%). В группе с укорочением пищевода II степени субъективное самочувствие пациенты оценили следующим образом (рис. 28): удовлетворительное - 12 (29%), хорошее - 24 (57%), очень хорошее (отличное) -6(14%).

Проведенное исследование дозволило получить объективную картину изменения здоровья при укорочении пищевода и дать оценку выбранной тактике лечения больных этой группы, основываясь не только на показателях инструментальных методов исследования, но и на субъективном восприятии пациентов. Отличные и хорошие результаты после хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом были получены у большинства больных обеих групп.

Таким образом, накопленный клинический опыт свидетельствует, что хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите у больных с коротким пищеводом должна учитывать весь комплекс патоморфологических и функциональных изменений, возникающих в области кардии на фоне ГПОД, в том числе степень укорочения пищевода, тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики стенки пищевода. Адекватный хирургический подход в лечении этой тяжелой категории больных поможет существенно улучшить его результаты, избежать грозных осложнений заболевания, повысить качество жизни оперированных больных.

-21 -ВЫВОДЫ

1. Показанием к хирургическому лечению больных коротким пищеводом с рефлюкс-эзофагитом является безуспешность консервативного лечения и его осложнения: стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода).

2. Основными критериями при выборе способа операции являются степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, позволяющую добиться хорошего эффекта у 95% больных.

У больных с приобретенным коротким пищеводом II степени операцией выбора является клапанная гастропликация, сопровождающаяся положительным эффектом у 98% больных.

3. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой является операцией выбора у больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта и дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения, когда выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно.

4. Результаты динамического наблюдения и обследования больных в отдаленном послеоперационном периоде продемонстрировали сходные положительные изменения качества жизни и клинических симптомов. Адекватно проведенное хирургическое лечение существенно улучшает показатели качества жизни больных с приобретенным коротким пищеводом, что свидетельствует об эффективности применяемых антирефлюксных операций. Субъективно отличные отдаленные результаты отмечены у 11% больных, хорошие - у 56,1 %, удовлетворительные - у 32,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные с диагностированным коротким пищеводом должны быть подвергнуты хирургическому лечению в соответствии со степенью его укорочения. При этом, лечение этой тяжелой категории больных следует проводить в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих квалифицированной диагностической, анестезиологической и реанимационной службами.

2. Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгенгелевидения с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения.

3. В случае диагностированного укорочения пищевода 1 степени наиболее оправдано применение фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации - антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

4. При соблюдении методики разработанных операций, они могут быть выполнены и эндовидеохирургическим (лапароскопическим) способом.

5. При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо комбинировать антирефлюксную операцию с селективной проксимальной ваготомией. При сопутствующих заболеваниях органов брюшной полости показано выполнение симультанной операции.

6. При рецидиве рефлюкс-эзофагита после ранее выполненной антирефлюксной операции с развитием осложнений показано выполнение повторной операции в соответствие со степенью укорочения пищевода.

7. Экстирпацию пищевода необходимо применять у больных с протяженными пептическими стриктурами, пищеводом Барретта и кишечной дисплазией, а так же аденокарциномой Барретта. Выполнять операцию целесообразно из

абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка.

8. Для комплексной оценки послеоперационной динамики состояния больного с приобретенным коротким пищеводом наряду с традиционными инструментальными методами исследования следует использовать опросники изучения качества жизни больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита у больных с укороченным пищеводом. «Вестник хирургической гастроэнтерологии», №3, С 129. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» -Сочи, 2007 г.

2. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Хирургическое лечение больных с осложненными формами рефлюкс-эзофагита. «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья» по материалам межрегиональной научно-практической конференции «актуальные вопросы современной хирургии». - Воронеж, 2007 г., С 82-84.

3. Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Рогаль М.М., Мелентьев A.A. Особенности современной диагностики пищевода Барретта. «Вестник хирургической гастроэнтерологии», №4. Материалы I Съезда Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 2008 г., С 69.

4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. «Хирургия» Журнал имени Н.И. Пирогава. - М., 2008 г. №8, С 24-31.

5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Принципы лечения больных с приобретенным коротким пищеводом. Материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ. - Москва, 2009 г., С 114.

-246. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Тактика лечения больных с приобретенным коротким пищеводом. Материалы I съезда ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. - Ташкент, 2009 г., С 264-265.

7. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хмелькова Е.В., Чекнева И.С., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Роль экстракардиальных факторов в течении ишемической болезни сердца, шрушений ритма и проводимости сердца. «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия», 2009 г., №4, с. 8-17.

8. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Рогаль М.М. Принципы лечения больных с приобретенным коротким пищеводом Материалы пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2009 г., приложение №34, том XIX, №5, С. 16.

9. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Первый опыт лапароскопической фундошгикации в модификации А.Ф. Черноусова. Материалы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2010, С.401-403.

10.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Кашеваров С.Б., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Первый опыт лапароскопических операций у больных с приобретенным коротким пищеводом. «Вестник хирургической гастроэнтерологии», №3. Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». -Геленджик, 2010 г., С. 85.

11.Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Тактика хирургического лечения у больных с приобретенным коротким пищеводом. Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» серия 11. Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010 г., С. 203-204.

Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом (вторичным укорочением пищевода) остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в хирургической гастроэнтерологии. Суть патологического процесса заключается в укорочении общей длины пищевода, что приводит к фиксации кардии над уровнем диафрагмы. В этой связи короткий пищевод всегда сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и является осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита [Черноусов А.Ф. и соавт., 1965, 1999, 2008; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Пучков К.В. № соавт., 2003; Mattioli S et al., 2008; Pirará L. Et al., 2010; Frank A., et al., 2006].

В последнее время-в отечественной и зарубежной литературе появляется все больше работ, посвященных осложненному рефлюкс-эзофагиту и грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. Вместе с тем,, проблемам! диагностики и хирургическому лечению приобретенногоf короткого* пищевода посвящены лишь единичные работы.

При коротком- пищеводе нарушается функциям нижнего пищеводного сфинктера и разрушается замыкательная функция! кардии, что1 является предпосылкой^ для развития наиболее тяжелых осложнений'длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретга, аденокарциномы [Каншин Н:Н., 1967; Черноусов А.Ф., 1973,1999; Mattioli S et al., 2008;].

Кроме того, вторичное укорочение пищевода может являться результатом спастического укорочения продольного мышечного слоя пищевода, вследствие патологических рефлексов с блуждающего нерва. Причинами возникновения подобных рефлексов являются широко распространенные сопутствующие заболевания органов, иннервируемых блуждающими нервами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, дивертикул пищевода и т.д.).

Симптомы рефлюкс-эзофагита(изжога, отрыжка, боль за грудиной, дисфагия), возникающие при вторичном укорочении пищевода - выявляют у 30-64 % населения развитых стран и являются одним из наиболее частых поводов обращения к врачу [Черноусов А.Ф., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Корняк Б.С., 2001; Frank A., et al., 2006; Granderath F.A. et al., 2006]. Массовые обследования позволили выявить грыжи ПОД почти у трети взрослого населения России, что совпадает с данными зарубежных статистик. Разработанные за последние десятилетия схемы медикаментозного лечения в значительной степени снизили риск развития осложнений рефлюкс-эзофагита. Однако при укорочении пищевода главной проблемой консервативного лечения было и остается упорное рецидивирование заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии., [Черноусов А.Ф., 1999; Корняк E.G., 2001; DeVault K.R., Castell D.O., 1999];

До сих пор одной из важнейших проблем остается своевременная диагностика укорочения пищевода для' предотвращения развитая тяжелых осложнений. Основными причинами поздней диагностики считают многообразие клинических проявлений заболевания, в том числе атипичных (внепшцеводных); форм заболевания и его осложнений; а также неудовлетворительное материально-техническое обеспечение лечебных учреждений [Field S.K. et al., 1998; Thumfart W.F., 1997; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и др., 2003; Granderath F.A. et al., 2006].

Актуальность темы во многом связана с развитием одного из наиболее грозных осложнений рефлюкс-эзофагита при укорочении пищевода — пищевода Барретга, облигатного предракового состояния. За последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, возникающей на фоне пищевода Баррета в 10-20 % наблюдений [Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert MJ. et ah, 2005].

Отсутствует на сегодняшний день, и единая» точка зрения; на тактику лечения больных с приобретенным коротким пищеводом, а так же общепринятые стандартизированные показания к операции; Выбор оптимальной хирургической тактики остаётся предметом горячих споров ш противоречий: Оперативное вмешательство по мнению многих ведущих специалистов является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита, вместе с тем неуклонно растет число больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии.

По данным литературы, в 3-30 % наблюдений оперативное: лечение оказывается неэффективным [Черноусов А.Ф: и соавт., 1999; Аллахвсрдян А.С., 2005; Neuhauser В: et al., 2001; Granderath F.A. et al., 2006]; Широкий;разброс полученных результатов» во многом' связан со множеством существующих на сегодняшний день методов антирефлюксной коррекции; Не определены место и роль, экстирпациш пищевода с пластикой! желудочной трубкой в лечении больных с осложненными, формами рефлюкс-эзофагита [С.A. Sims, D.W. Rattner, 2006; Луцевич О.Э. и соавт, .2005; Стрижелецкий В.Д. и соавт., 2006; Аллахвердян А.С.,,2005; Пучков К.В., 2003; Granderath F.A. et аЬ, 2006]. •

Всплеск оперативной активности по отношению к скользящим грыжам пищеводного отверстия; диафрагмы и рефлюкс-эзофагиту за последние десятилетия связан?во многом с развитием эндоскопической хирургии. Однако, широкое . внедрение в клиническую практику лапароскопической фундопликации привело к появлению и увеличению частоты неадекватных операций и их осложнений, которые являются чрезвычайно редкими или никогда не встречаются при антирефлюксных операциях, выполняемых традиционно из лапаротомного доступа [Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Сигал Е.И. и соавт., 2006; Granderath F.A. et al., 2006].

Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода, определение факторов влияющих на прогноз - послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с различной! степенью укорочения пищевода на основании выбора оптимальных методов оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать показания к оперативному лечению больных с приобретенным коротким пищеводом на; основании проведенного дооперационного комплексного обследования.

2. Обосновать выбор оптимального метода оперативного лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

3. Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложненным коротким пищеводом.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов антирефлюксной операции у больных с различной степенью1 укорочения пищевода. ■.•■":

Научная новизна. Разработан алгоритм комплексного дооперационного обследования для выявления укорочения пищевода и других осложнений рефлюкс-эзофагита:

В работе обоснована необходимость антирефлюксных операций у больных с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода. Определены показания к хирургическому лечению и тактика хирургического лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

Оценена эффективность выбранного способа антирефлюксного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода на основании полученных отдаленных результатов и проведенной оценки качества жизни оперированных больных.

Доказана; эффективность трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с протяженной пептической стриктурой, пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне приобретенного короткого пищевода и длительносуществующегорефлюкс-эзофагита.

Пр актическая значимость.

Разработанная оптимальная тактика оперативного лечения с обоснованием; выбора хирургического метода в зависимости от степени укорочения пищевода позволила ул^шить непосредственные и отдаленные результаты лечения^ а.так же качество жизни этой тяжелой категории больных.

Определение показаний; и противопоказаний; к операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа антирефлюксной коррекции.

Проведенное, исследование позволило установить место и роль, органосохраняющих операций? и экстирпации пищевода* . с пластикош желудочной трубкой у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом. Так же было показано, что экстирпацию? пищевода! следует, выполнять-, из абдоминоцервикального доступа с однрмоментной пластикой желудочной трубкой;.

Практическое использование разработанной лечебной;; тактики позволило снизить летальность,, уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной: категории больных.

Основные положения; выносимые на защиту. 1. Оперативное лечение показано всем пациентам с рефлюкс-эзофагитом, осложненным' укорочением пищевода, стриктурой пищевода, кровотечением, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода.

2. При выборе способа операции необходимо учитывать степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени; операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Чёрноусова, позволяющую формировать полную симметричную антирефлюксную манжетку. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации — антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

3. Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгентелевидения; с последующим: обязательным; антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения.

4. У больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта и дисплазией: высокой! степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно: Операцией выбора следует считать. экстирпацию■ пищевода; с одномоментной пластикойизоперистальтическойжелудочнойтрубкой.

Внедрение в практику. Разработанный1 лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе Клиники?факультетской'хирургии имени Н.Н. Бурденко; Университетской Клинической;: больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова; отделения хирургии пищевода/ и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской; хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и Клиники факультетской хирургии имени H.H. Бурденко УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Основные положения работы были представлены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.);

- на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2-5 марта 2009 г.);

- на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 4-5 июня 2009 г.)

- на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками, содержит 14 таблиц, списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 54 отечественных и 153 зарубежных.

выводы

1. Показанием к хирургическому лечению больных коротким пищеводом с рефлюкс-эзофагитом является безуспешность консервативного лечения и его осложнения: стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода.

2. Основными критериями при выборе способа операции являются степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, позволяющую добиться хорошего эффекта у 95% больных.

У больных с приобретенным коротким пищеводом II степени операцией выбора является клапанная гастропликация, сопровождающаяся положительным эффектом у 98% больных.

3. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой является операцией выбора у больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом; Барретта и дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения, когда выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно.

4. Результаты динамического наблюдения; и обследования- больных в отдаленном послеоперационном периоде продемонстрировали сходные положительные изменения качества жизни и клинических симптомов. Адекватно проведенное хирургическое лечение существенно улучшает показатели качества жизни больных с приобретенным коротким пищеводом, что свидетельствует об эффективности применяемых антирефлюксных операций. Субъективно отличные отдаленные результаты отмечены у 11% больных, хорошие - у 56,1 %, удовлетворительные - у 32,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все больные с диагностированным коротким пищеводом должны быть подвергнуты хирургическому лечению в соответствии со степенью его укорочения. При этом, лечение этой тяжелой категории больных следует проводить в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих квалифицированной диагностической, анестезиологической и реанимационной службами.

Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгентелевидения с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения. В случае диагностированного укорочения пищевода I степени наиболее оправдано применение фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации — антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

При соблюдении методики разработанных операций,, они могут быть выполнены и эндовидеохирургическим (лапароскопическим) способом. При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо комбинировать антирефлюксную операцию с селективной проксимальной ваготомией. При сопутствующих заболеваниях органов брюшной полости показано выполнение симультанной операции.

При рецидиве рефлюкс-эзофагита после ранее выполненной антирефлюксной операции с развитием осложнений показано выполнение повторной операции в соответствие со степенью укорочения пищевода. Экстирпацию пищевода необходимо применять у больных с протяженными пептическими стриктурами, пищеводом Барретта и кишечной дисплазией, а так же аденокарциномой Барретта. Выполнять операцию целесообразно из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка.

8. Для комплексной оценки послеоперационной динамики состояния больного с приобретенным коротким пищеводом наряду с традиционными инструментальными методами исследования следует использовать опросники изучения качества жизни больных.