Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.47
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии
Поленов Алексей Михайлович ООЗОЬэ*^ а
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.
14.00.47- гастроэнтерология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
003068118
Поленов Алексей Михайлович
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.
14.00.47- гастроэнтерология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук,
профессор Александр Павлович Погромов
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук,
профессор Валерий Михайлович Махов
доктор медицинских наук,
профессор Реонольд Минович Филимонов
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:
Центральный Научно-исследовательский Институт Гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы
на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной Научной Медицинской библиотеке (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Защита диссертации состоится
2007 г. в Ц
часов
Автореферат разослан
03 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор
Светлана Ильинична Эрдес
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность темы.
Среди хронических заболеваний органов пищеварения желчно-каменная болезнь является одним из самых распространенных страданий и частота ее неуклонно растет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире ЖКБ страдает около 20% женщин и 10% мужчин. Результаты исследований свидетельствуют, что в России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона, от 5% до 20% взрослого населения (Бурков С.Г., 2004, Ветшев П.С., 2005, Дадвани С.А. и соавт., 2000).
В нашей стране ежегодно выполняется более 100 тыс. холецистэктомий, уступая в числе только грыжесечениям и аппендэктомиям. У 5- 40% больных после холецистэктомии появляется вновь болевой абдоминальный синдром, диспепсия, желтуха, что и привело к понятию «постхолецистэктомического синдрома» (Бурков С.Г. , 2004, Дадвани С.А. и соавт., 2000, Ильченко A.A., 2004, МакНелли П.Р., 2001, Yamada Т. и соавт., 1998), который прочно утвердился в соответствующей литературе (МКБ 10; К 91.5).
Определенная группа исследователей трактует этот термин чрезвычайно широко, и называют постхолецистэктомическим синдромом любые патологические состояния, остающиеся или появившиеся после ХЭ (Горбунов О.М. и соавт., 1996, Григорьев П.Я. и соавт., 1993). Некоторые авторы строго очерчивают рамки «ПХЭС» холедохолитиазом, опухолями и стриктурами билиарного тракта, «избыточной» культей пузырного протока и дисфункцией сфинктера Одди (Суздальцев И.В. и соавт., 2003, Peterli R. И соавт., 1998, Rhee J.Y. и соавт., 2003, Thomson A.B. и соавт, 2000, Yamada Т. и соавт., 1998). Третьи полагают, что «ПХЭС» как болезни не существует и сам термин не отражает причин возникновения и сущности различных патологических процессов, наблюдаемых у больных после ХЭ (Дадвани С.А. и соавт., 2000, Иванченкова P.A., 1986, 1998).
Не случайно Римские критерии II 1999 года и Римские критерии III 2006 года строго ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холециетэктомии.
Постхолецистэктомическая ДСО, которая относится к категории трудных диагнозов, представляет особый интерес. Данные о частоте ее встречаемости после ХЭ весьма противоречивы: от 10-20% до 40%. В некоторых работах утверждается, что частота ее после ХЭ достигает 60% (Bistritz L. и соавт., 2006, Drossman D.A. и соавт, 1993, Eversman D. и соавт., 1999, Sand J. и соавт., 1993, Yamada Т. и соавт., 1998).
Проведенный анализ литературных источников показывает, что столь значимые различия в оценке частоты ДСО после ХЭ обусловлены использованием небольшого числа методов, к тому же не обладающих высокой разрешающей способностью. Поэтому представляется актуальным дальнейшее изучение ДСО в структуре заболеваемости после ХЭ с использованием комплексного современного обследования, включающего наряду с клиническим анализом и биохимическими тестами, трансабдоминалыгое ультразвуковое исследование, нагрузочные ультразвуковые пробы, количественную гепатобилисцинтиграфию, спиральную компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную
панкреатохолангиографию.
Дополнительным основанием к изучению этой проблемы является отсутствие четко разработанных критериев лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.
Цель исследования.
Определить место ДСО в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта после ХЭ, выявить особенности ее клинического течения, оптимальные методы диагностики и разработать подходы к дифференцированному лечению.
Задачи исследования.
1. С помощью современных инвазивных и неинвазивных методов исследования выяснить структуру заболеваемости желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии, определить место дисфункции сфинктера Одди в этой структуре.
2. Изучить клинико-биохимические особенности постхолецистэктомичекой дисфункции сфинктера Одди.
3. Определить диагностическую значимость различных методов в диагностике дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии.
4. Разработать алгоритм обследования больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди.
5. Изучить эффективность применения препарата гимекромон (одестон, «РаЫашсе Ро1Га», Республика Польша) в лечении постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Структура выявленных заболеваний у больных после холецистэктомии позволяет считать нецелесообразным использовать диагноз «постхолецистэктомический синдром».
2. Наиболее частой патологией после холецистэктомии в терапевтическом стационаре является дисфункция сфинктера Одди с особенностью клинического проявления в виде различных типов болевого синдрома, которые в большинстве случаев не сопровождаются изменениями маркеров печеночного и панкреато-билиарного профилей, желтухой и интоксикацией.
3. Определяющими методами диагностики дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
4. Одним из препаратов выбора для лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди является гимекромон, приводящий у большинства больных не только к исчезновению болевого синдрома, но и к улучшению показателей динамической количественной
гепатобилисцинтиграфии.
Научная новизна.
1. Впервые показано, что существующие классификации дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии полностью не отражают многообразие проявлений заболевания.
2. Впервые показано, что наибольшую диагностическую значимость среди методов, применяемых для выявления дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии при самых разнообразных вариантах ее клинического течения являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия в сочетании эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.
3. Впервые показано, что для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди ультразвуковые «нагрузочные» пробы (с нитроглицерином и жирным завтраком) малоинформативные и малозначимы.
4. Впервые в качестве контроля за эффективностью лечения при дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии использована количественная гепатобилисцинтиграфия.
Практическая значимость.
1. Наиболее информативным для диагностики ДСО после ХЭ является сочетанное применение динамической количественной ГБСГ и ЭРПХГ.
2. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать обследование больных предполагаемой ДСО после ХЭ.
3. Одним из препаратов выбора для лечения ДСО после холецистэктомии, является гимекромон.
4. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (ММА им И.М.Сеченова, январь 2004 г.), на научной конференции, посвященной 105-й годовщине со дня рождения A.JI. Мясникова (ММА им. И.М. Сеченова, октябрь 2004 г.), на V съезде Научного общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, февраль 2005 г.), на научной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академия им. И.М. Сеченова (январь 2006 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в российских изданиях.
Внедрение результатов в практику.
Результаты работы используются при обследовании и лечении больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди в клинике Госпитальной терапии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются в лекционных материалах и на семинарских занятиях на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.
Объем н структура работы.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 3 рисунками, 1 диаграммой и 7 выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 187 источников (77 отечественных и 110 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
В исследование было включено 100 больных после ХЭ, направленных в клинику с диагнозом «постхолецистэктомический синдром» в возрасте от 31 года до 69 лет, средний возраст 55,9+ 2,0 лет, женщин- 80 (80%), мужчин- 20 (20%).
Критериями исключения больных из исследования были: проведенная ранее папиллосфинктеротомия и операции на холедохе, хроническое вирусное поражение печени, злоупотребление алкоголем, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, анемии и злокачественные новообразования.
Сроки наличия ЖКБ до оперативного вмешательства среди обследованных больных составили 1,9+ 1,6 года (минимум- 2 месяца, максимум- 7 лет).
Характер выполнявшихся оперативных вмешательств был следующим: 47 операций (47%) составили лапаротомические ХЭ, 49 (49%) - эндоскопические ХЭ и всего в 4 случаях (4%) выполнялись ХЭ из мини-лапаротомического доступа.
Из анализа медицинской документации до оперативного лечения следовало, что у 38 больных из 100 обследованных (38%) помимо ЖКБ были выявлены разнообразные сопутствующие заболевания ЖКТ: хронический рецидивирующий панкреатит, спастическая дискинезия толстой кишки, эрозивный гастродуоденит, язвенная болезнь 12-и перстной кишки, ГЭРБ. У 62 больных (62%) сопутствующая патология органов пищеварения отсутствовала.
После ХЭ в сроки 2,7± 2,0 лет (минимально- 6 месяцев, максимально- 8 лет) у 19 (19%) больных оставалась клиническая симптоматика такая же, как после проведенной операции, а у подавляющего большинства больных - 81 (81%) - появились новые жалобы, несвойственные им до оперативного вмешательства. При этом основным клиническим синдромом являлась боль.
В соответствии с целями исследования были выявлены следующие типы болевого синдрома: у 27 больных (27%) отмечались боли с локализацией в правом подреберье, которые очень напоминали таковые до удаления желчного пузыря (иногда были неотличимы), эти боли мы обозначили как условно «билиарный» тип болевого синдрома. 16 пациентов (16%) отмечали боли с локализацией в мезогастрии и левом подреберье, которые принимали характер «опоясывающих», с иррадиацией в спину, с облегчением в положении лежа на боку. Такие боли мы обозначили как условно «панкреатический» тип болевого синдрома. У 20 больных (20%) возникали боли, которые повторяли черты вышеприведенных (условно- «смешанный» тип болевого синдрома). У 18 больных (18%) боли локализовались в эпигастрии, возникали натощак или ночью (условно- «язвенно-подобный» тип болей). У 19 больных (19%) боли в животе отличались неопределенностью возникновения, локализовались часто по ходу толстой кишки или отдельных ее частей (восходящая, нисходящая ободочная кишки). Анализ болевого синдрома у этих пациентов не позволял отнести его к вышеперечисленным вариантам, поэтому мы обозначили его условно как «трудно классифицируемый» болевой синдром.
На момент обследования, помимо болевого синдрома, у больных после ХЭ выявлялся ряд других симптомов: симптомы желудочной диспепсии, которые отмечены у 25 больных, симптомы ГЭРБ- в 4 случаях. В общем, эти симптомы наблюдались у 29 (29%) обследованных больных. У 3 (3%) больных болевому синдрому сопутствовала преходящая желтуха. У 25 больных отмечено сочетание болевого синдрома с нарушениями дефекации- хроническими запорами и хронической диареей. Таким образом, у значительной части больных после ХЭ- 57 (57%)-
появлялись симптомы желудочной диспепсии и ГЭРБ, нарушения дефекации и изредка- преходящая желтуха.
В проведенных лабораторных исследованиях у больных после ХЭ отклонения от нормы отмечены только в сывороточных биохимических тестах печеночного и панкреатического профиля. Биохимические изменения выявлены у 28 (28%) больных, повышение активности маркеров панкреатического и печеночного профиля превышала нормальные значения в 1,5 и более раз. Выявленные изменения в большинстве случаев не сочетались у одного и того же больного: изолированное повышение активности сывороточной амилазы отмечено в 17 случаях, в 5 случаях- изолированное повышение активности Г-ГТ и в 3 - изолированное повышение активности трансаминаз. Лишь у 3 больных отмечено сочетание повышения активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина и активности Г-ГТ.
Методы изучения, использованные в настоящем исследовании можно подразделить на несколько групп:
1. Клинический анализ, включавший изучение медицинской документации из хирургических стационаров, где проводилась холецистэктомия, изучение клинической семиотики, имевшийся или появившейся вновь у больных после оперативного вмешательства. Определение типа болевого синдрома с условной рубрификацией его на 5 вышеперечисленных типов.
2. Лабораторные показатели: общий анализ крови, общий анализ мочи и кала. Биохимический анализ крови, в частности, изучение активности ферментов «печеночно-билиарно-панкреатического» профиля: ACT, АЛТ, Г-ГТ и ЩФ, амилазы сыворотки, общего и прямого билирубина, исследование сыворотки на маркеры гепатотропных вирусов (HBV и HCV). Кроме того, исследование на наличие инфекции H.pylori методом ПЦР в кале.
3. Специальные инструментальные методы: скрининговое трансабдоминалыюе ультразвуковое исследование, а в отдельных случаях- эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства с пероральным контрастированием, динамическая
количественная гепатобилисцинтиграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. В целях дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди дополнительно (в сравнении с данными динамической количественной гепатобилисцинтиграфии) использовались нагрузочные ультразвуковые пробы: с жирным завтраком и с нитроглицерином.
4. По показаниям, в качестве дополнительных методов исследования, проводились: суточное рН-мониторирование пищевода и желудка, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12-и перстной кишки и ирригоскопия, эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия, сигмо- и колоноскопия.
Представленная программа обследования практически полностью соответствует рекомендациям по обследованию больных с так называемым «ПХЭС», предложенной Американской Ассоциацией Хирургов и Калифорнийской Медицинской Ассоциацией (2005).
УЗИ брюшной полости и УЗ пробы выполнялись на аппарате "General Electric-Logiq 700" (США) датчиком 2,5-3,75 Мгц.
УЗ проба с жирным завтраком проводилась утром натощак и включала биометрию холедоха в области ворот печени до и каждые 15 минут в течение 1 часа после приема 150 грамм сливок и 2 яичных желтков. Проба считалась положительной в случае прироста холедоха в течение 1 часа на 2 мм и более.
УЗ проба с нитроглицерином проводилась утром, натощак и заключалась в биометрии холедоха на уровне ворот печени до и каждые 15 минут в течение 30 минут после сублингвального приема 1 стандартной таблетки нитроглицерина (0,5 мг). Проба считалась положительной в случае уменьшения диаметра холедоха минимум на 1 мм в течение 30 минут исследования.
Гепатобилисцинтиграфия проводилась на гамма-камере "General Electric" (США) с использованием радиофармпрепарата- производного имидодиуксусной кислоты (ХИДА)- помеченного непосредственно перед исследованием Технецием (Тс-т99). Длительность проведения ГБСГ- не менее 60 минут, при необходимости исследование продлевалось до 90 минут, на 30 минуте исследования давались 2
яичных желтка. В процессе исследования оценивались: время максимального накопления РФП в печени (Т макс, гепатоцитов) и Т полувыведения РФП из печени (Т 1/2 гепатоцитов), время максимального накопления РФП (Т макс, холедоха) и время полувыведения РФП из холедоха (Т 1/2 холедоха), Т начала поступления РФП в кишечник, пассаж РФП по кишечнику, визуализация области ХЭ.
Спиральная KT проводилась на аппарате "General Electric" (США), исследовалось состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства с предварительным пероральным контрастированием препаратом "Омнипак".
ЭРПХГ проводилась с помощью фибродуоденоскопа "Olympus" (Япония) и рентгеноконтрастных катетеров для канюляции БДС при рентгеноскопическом контроле под электронно-оптическом преобразователем "General Electric" (США). Рентгеноконтрастным веществом «Омнипак» контрастировали внепеченочные желчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток.
Всем больным за 2-е суток до проводимых инструментальных исследований отменялся прием препаратов со спазмолитическим и желчегонным действием, если они ранее были назначены.
Инструментальные исследования проводились на базе межклинических отделений и кафедры рентгенорадиологии Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова и 3 случая эндоскопического УЗИ проведены на базе клинической больницы № 31 г.Москвы.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, StatSoft Inc., 2001 (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Условно «билиарный» болевой синдром среди обследованных больных выявлялся чаще всего- 27 случаев (27%). По результатам проведенного нами вышеприведенного комплексного обследования при «билиарном» типе болевого
абдоминального синдрома в порядке убывания диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди- у 16 больных (59%), хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- у 4 больных (15%), «избыточная» культя пузырного протока- 3 случая (11%), опухоли терминального отдела холедоха- 3 случая (11%), а также холедохолитиаз- в 1 случае (4%).
Таким образом, резюмируя представленные выше данные, при клинике «билиарных» болей на основе современного комплексного обследования диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатической зоны, включающие дисфункцию сфинктера Одди, хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения, «избыточную» культю пузырного протока, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз.
Условно «панкреатический» болевой синдром встречался реже, чем «билиарный»- в 16 случаях, что составило 16%. На основании проведенного современного комплексного обследования при «панкреатическом» типе болевого синдрома диагностированы следующие заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- у 10 больных (62,5%), дисфункция сфинктера Одди- 4 случая (25%) и холедохолитиаз- 2 случая (12,5%).
Итак, согласно полученным данным, при «панкреатическом» типе болевого синдрома выявляются: хронический рецидивирующий панкреатит, дисфункция сфинктера Одди и холедохолитиаз.
Условно «билиарно-панкреатический» («смешанный») болевой синдром встречался чаще, чем «панкреатический», но реже, чем «билиарный» - всего в 20 случаях, что составило 20%. При «билиарно-панкреатическом» типе болевого синдрома были диагностированы следующие заболевания в порядке их убывания: дисфункция сфинктера Одди- у 10 больных (50%), хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- в 9 случаях (45%), а также 1 случай холедохолитиаза (5%).
Таким образом, при «билиарно-панкреатическом» характере болей после ХЭ одинаково часто выявляются дисфункция сфинктера Одди и хронический рецидивирующий панкреатит.
Среди обследованных больных после ХЭ «язвенно-подобный» болевой абдоминальный синдром встретился в 18 случаях (18%). Полученные нами результаты проведенного комплексного лабораторно-инструментального обследования у больных с «язвенно-подобным» болевым синдромом выявили хронический эроотвный гастродуоденит у 12 больных (67%), который в 10 случаях ассоциировался с Н. pylori, у 2 больных (11%)- язвенную болезнь 12-и пертной кишки, ассоциированную с Н. pylori, а у 4 больных (22%)- неэрозивную ГЭРБ, с Н. pylori не ассоциированную. Н. pylori ассоциированная патология встретилась у 12 из 18 больных (67%) группы «язвенно-подобного» болевого синдрома.
Таким образом, при «язвенно-подобном» болевом синдроме заболевания панкреато-билиарной зоны не отмечаются. Развитие сопутствующей патологии пищевода, желудка и 12-и перстной кишки в большинстве случаев ассоциировано с инфекцией Н. pylori.
Среди обследованных больных после ХЭ в 19 случаях (19%) встречался «трудно классифицируемый» болевой синдром. По результатам проведенного комплексного лабораторно-инструментального обследования, синдром раздраженного кишечника был диагностирован у 7 (37%) больных, хронический рецидивирующий панкреатит в фазе обострения- в 4 случаях (21%), дисфункция сфинктера Одди- в 4 случаях (21%), дивертикулярная болезнь толстой кишки- в 4 случаях (21%).
Итак, под маской «трудно классифицируемого» болевого синдрома может скрываться не только разнообразная патология кишечника, но и хронический рецидивирующий панкреатит, а также дисфункция сфинктера Одди.
В заключение обсуждаемого раздела приводим суммарную диаграмму структуры заболеваемости у обследованных больных после холецистэктомии.
Диаграмма 1, Структура заболеваемости у больных после ХЭ.
35 30 25 20 15 10 5 0
I I I 1 1
□ ДСО
□ ХП
□ ЭГД
□ СРК
гахл
ОНЭРБ
□ ДБТК
□ икпп ■ знтх
□ Я БД К
Как следует из диаграммы I, наиболее частой патологией после хояецисгэктомии у обследованных больных была дисфункция сфинктера Одди- 34 случая (34%). Далее, в порядке убывания, были диагностированы: хронический панкреатит- 27 случаев (27%), эрозивный гаетродуоденит- 12 (12%), синдром раздраженного кишечника- 7 (7%), ходедохол йТиаз- 4 (4%), но эрозивная г астр о-эзофагеальная рвфлюксная болезнь- 4 (4%), ди верти кулярная болезнь толстой кишки-4 (%), «избыточная» культя пузырного протока- 3 (3%), злокачественные новообразования терминальной части холе лоха (следует отмстить, что и наших случаях наиболее важную диагностическую информацию в диагностик^ опухолей
билиарного тракта дало эндоскопическое ультразвуковое исследование) - 3 (%) и язвенная болезнь 12-и перстной кишки в фазе обострения- 2 случая (2%).
Таким образом, современное комплексное обследование больных после холецистэктомии практические полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома».
Считаем целесообразным более подробно остановиться на клинической характеристике больных дисфункцией сфинктера Одди. Средний возраст- 57,5+2,1 лет, женщин- 26 (76%), мужчин- 8 (24%). При этом клииическис симптомы ДСО развиваются в сроки от 6 месяцев до 7-8 лет.
По нашим данным при ДСО встречаются самые разнообразные по клиническим проявлениям типы болевого синдрома: «билиарный»- у 16 больных (47%), «панкреатический»- у 4 (12%), «билиарно-панкреатический» («смешанный»)- у 10 (29%), «трудно классифицируемый»- у 4 (12%). При этом только у 6 больных (20%) они сопровождались изменениями активности ферментов печеночного и панкреатического профилей: у 3 больных- транзиторное повышение ACT и AJ1T, в 3 случаях- транзиторное повышение сывороточной амилазы.
В диагностике дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии одно из основных мест занимает динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия, так как позволяет выявить замедление выведения РФП по билиарному тракту. Так, замедление пассажа РФП по холедоху и удлинение его выделения в 12-и перстную кишку выявлено у 37 больных. Всем этим больным выполнена ЭРПХГ, при которой в 3 случаях обнаружена органическая патология- новообразование области большого дуоденального сосочка (см. выше), а у 34 больных органической патологии не было найдено, что и послужило основанием для диагноза ДСО.
Поскольку ДСО является одним из «трудных» диагнозов, нами дополнительно для ее диагностики были использованы рекомендованные в литературе нагрузочные ультразвуковые пробы: с нитроглицерином и с жирным завтраком.
Проба с жирным завтраком была проведена у 34 больных. У 2 больных через 15 минут исследование было прекращено в связи с выраженной тошнотой и рвотой. Еще у
15 больных пробу пришлось прекратить через 30 минут в связи с выраженной отрыжкой, появлением тошноты и усилением болей. Таким образом, полноценно удалось провести пробу только у 17 больных. Лишь у 5 больных ДСО (29%) проба с жирным завтраком оказалась положительной. Таким образом, пробу с жирным завтраком нельзя считать достаточно информативной.
Тем же больным была проведена нагрузочная УЗ проба с нитроглицерином. Только в 10 случаях (31%) ДСО ультразвуковая проба с нитроглицерином была положительной.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о малой информативности нагрузочных ультразвуковых проб. Поэтому для диагностики постхолецистэктомической ДСО предпочтительными являются две методики: количественная динамическая гепатобилисциптиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
Для лечения дисфункции сфинктера Одди нами был выбран препарат гимскромон (одестон, «Pabianice Polfa», Республика Польша), учитывая его относительно низкую стоимость. Гимекромон назначался в суточной дозе 600 мг, разделенной на 3 приема. Сроки лечения им составляли от 17 дней до 1 месяца.
У всех больных с ДСО при лечении гимекромоном отмечена положительная динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома к 7-14 дню от начала назначения препарата. К концу курса лечения, у всех 34 больных достигнуто или полное купирование болевого синдрома, или значительное снижение его интенсивности. В целом эффект лечения оценен как «хороший». Стоит отметить, что у 6 больных с ранее выявленным повышением биохимических маркеров на фоне терапии гимекромоном нормализовался уровень повышенных трансаминаз/амилазы сыворотки.
У всех 34 больных с диагностированной ДСО проведена количественная ГБСГ в динамике после 14-21 дня терапии гимекромоном. У 23 больных (68%) больных отмечена положительная динамика в виде нормализации сцинтиграфической картины, или ее улучшения. У 11 больных (32%) сцинтиграфическая картина на фоне лечения
гимекромоном оставалась без динамики, что, по во с и видимости, объясняется недостаточно длительным курсом лечения (диаграмма 2).
Дим рамма 2. Результаты количественной ГБСГ после лечения гимекромоном
больных ДСО.
Итак, эффективность лечения дисфункции сфинктера Одли после холецистэктомии гимекромоном подтверждается не только клинико-лабораторными данными, но и показателями количественной динамической ген атобилисцинтиграфин.
Таким образом, дисфункция сфинктера Оддн после холецистэктом и и, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений ХЭ. При этом клинически болевой синдром отличается большим разнообразием. Наряду с типичными «бидиарным» и «билпарно-панкреатическим» в
клинической картине нередко доминируют «панкреатический» и «трудно классифицируемый» типы болевого синдрома. Диагностика ДСО после холецистэктомии в большей степени основывается на методах инструментальной диагностики, поскольку лишь у 20% больных отмечено транзиторное повышение сывороточных маркеров билиарно-панкреатического профиля.
Использование динамической количественной ГБСГ в 100% случаев позволяет обнаружить нарушение пассажа РФП по билиарной системе. Верифицирующим методом уточнения причины задержки выведения изотопа является ЭРПХГ, которая позволяет отличить органические изменения от функциональных.
Рекомендуемые в литературе УЗ пробы с жирным завтраком и с нитроглицерином малоинформативны и, по нашему мнению, не должны использоваться в диагностике постхолецистэктомической ДСО.
В лечении функциональной ДСО предпочтение следует отдавать препаратам миотропного селективного действия типа гимекромона. По нашим данным, с использованием ГБСГ в динамике, на фоне лечения гимскромоном в 70% случаев восстанавливается или улучшается пассаж РФП по холсдоху.
В заключение предлагаем диагностический алгоритм выявления ДСО после ХЭ (рисунок 1).
Рисунок 1. Диагностический алгоритм в выявлении ДСО после ХЭ.
исключение заболеваний пищевода, желудка и 12-и псрстной кишки, поджелудочной железы, толстой кишки как причины болевого синдрома после ХЭ (данные анамнеза, осмотра, результаты биохимических тестов, результаты рентгеновских и эндоскопических исследований, трансабдоминалыюго УЗИ, спиральной КТ брюшной полости, динамической количественной ГБСГ)
выявленное замедление выведения радиофармпрепарата по холедоху (при сохранной накопительной и выделительной функций печени) до данным количественной ГБСГ (опухоль билиарного тракта?, ДСО?, холедохолитиаз?, билиарные стриктуры?)
проведение ЭРПХГ и, по показаниям, - эндоскопического УЗИ- исключение органической патологии билиарного тракта: холедохолитиаза, опухолей билиарного тракта, билиарных стриктур
I
ДИСФУНКЦИЯ СФИНКТЕРА ОДДИ
выводы.
1. По нашим данным, при болевом синдроме после холецистэктомии наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди.
2. Ее клинические проявления носят самый разнообразный характер и представлены «билиарным», «панкреатическим», «билиарно-панкреатическим» («смешанным») и «трудно классифицируемым» типами болевого синдрома. При этом лишь в 20% случаев они сопровождаются транзиторными изменениями сывороточных биохимических тестов «билиарио-панкреатического» профиля.
3. Диагноз дисфункции сфинктера Одди правомочен лишь после исключения органической патологии. Наиболее информативными методами исследования являются: количественная динамическая гепатобилисцинтиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
4. Рекомендуемые в литературе для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди так называемые «нагрузочные» ультразвуковые тесты (пробы с жирным завтраком и с нитроглицерином) малоинформативны и малоспецифичны и в значительной части случаев плохо переносятся больными.
5. Лечение больных дисфункцией сфинктера Одди миотропным спазмолитиком гимекромоном показало его высокую клиническую эффективность, что подтверждается улучшением пассажа радиофармпрепарата по холедоху при повторной гепатобилисцинтиграфии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Учитывая неспецифичность клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии и с целью дифференциальной диагностики, целесообразно последовательное проведение динамической количественной
гепатобилисцинтиграфми и, по ее результатам, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
2. Разработанный алгоритм диагностики позволяет оптимизировать обследование больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинетера Одди.
3. В связи с низкой информативностью использовать ультразвуковые «нагрузочные» пробы с нитроглицерином и с жирным завтраком для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди нецелесообразно.
4. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование гимекромона в качестве одного из препаратов выбора для лечения дисфункции
сфинктера Одди после холецистэктомии.
5. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
AJIT - аланиновая трансаминаза
ACT - аспарагиновая трансаминаза
ГБСГ - гепатобилисцинтиграфия
Г-ГТ - гамма-глутамилтранспептидаза
ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДБТК - дивертикулярная болезнь толстой кишки
ДСО - дисфункция сфинктера Одди
ЖКБ - желчно-каменная болезнь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗНТХ - злокачественное новообразование терминальной части холедоха
ИКПП - «избыточная» культя пузырного протока
КТ - компьютерная томография
НЭРБ - неэрозивная гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РФП - радиофармацевтнческий препарат технеция
СРК - синдром раздраженной кишки
УЗ - ультразвуковой
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХП - хронический панкреатит
XJI - холедохолитиаз
ХЭ - холецистэктомия
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭГД - эрозивный гастродуоденит
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
ЯБДК - язвенная болезнь 12-и перстной кишки
HBV - вирус гепатита В
HCV - вирус гепатита С
H.pylori - Helicobacter pylori
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Погромов А.П., Поленов A.M. Дисфункция сфинктера Одди и постхолецистэктомический синдром (обзор литературы) // "Медицинская помощь" (научно-практический журнал). М. -2002- №3- С.: 20- 23.
2. Поленов A.M. Значение дисфункции сфинктера Одди в формировании хронических заболеваний желчевыводящих путей: вопросы диагностики и лечения II «Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики» (сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: Русский врач- 2002- С. 140- 151.
3. Погромов А.П., Поленов A.M. Опыт применения гимекромона (одестона) у больных с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии // Сборник тезисов X Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М.: 2003- С. 313.
4. Поленов A.M., Погромов А.П. Дисфункция сфинктера Одди у больных с постхолецистэктомическим синдромом // "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". М.: 2003-№1-С. 143- 144.
5. Поленов A.M., Погромов А.П. Постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди, методы неинвазивной диагностики, подходы к лечению // Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов под
редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: Русский врач- 2003- С. 116- 125.
6. Поленов A.M., Погромов А.П. Гимекромон (одестон) в терапии больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди // "Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология". М.: 2003- №5- С. 163164.
7. Поленов A.M., Погромов А.П. Гимекромон (одестон) в терапии больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди II Материалы III Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». М.: 2003- С. 344- 345.
8. Поленов A.M. Диагностика дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии с помощью неинвазивных методов исследования // «Фундаментальные пауки и прогресс клинической медицины». III конференция молодых ученых России (сборник тезисов). М.: 2004- С. 71.
9. Поленов A.M., Погромов А.П. Структура заболеваемости у больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии // Материалы V Съезда Научного общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального Научно-Исследовательского Института Гастроэнтерологии (сборник тезисов). М.: 2005-С. 366- 367.
10. Поленов A.M., Погромов А.П. Структура заболеваемости у больных с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии // Актуальные вопросы внутренней медицины (сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН, проф. Ольбинской Л.И.). М.: 2005- С. 176- 184.
11. Поленов A.M., Погромов А.П. Дисфункция сфинктера Одди у больных после холецистэктомии // Материалы VI Съезда Научного общества Гастроэнтерологов России (сборник тезисов). М.: 2006- С. 135.
Оглавление диссертации Поленов, Алексей Михайлович :: 2007 :: Москва
Список условных обозначений и сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Постхолецистэктомический синдром и дисфункция сфинктера Одди в его структуре.
1.1.2. Постхолецистэктомический синдром: подходы к определению.
1.2. Краткие сведения об анатомии и физиологии сфинктера Одди.
1.3. Постхолецистэктомическая дисфункция сфинктера Одди.
1.4 Методы диагностики дисфункции сфинктера Одди.
1.5. Подходы к лечению больных с дисфункцией сфинктера Одди.
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных.
2.1 .Методы исследования.
2.2 Клиническая характеристика больных.
Глава 3. Результаты исследования (собственные данные).
3.1. Структура заболеваемости у больных после холецистэктомии при «билиарном» болевом синдроме.
3.2. Структура заболеваемости у больных после холецистэктомии при «панкреатическом» болевом синдроме.
3.3. Структура заболеваемости у больных после холецистэктомии при «билиарно-панкреатическом» («смешанном») болевом синдроме.
3.4. Структура заболеваемости у больных после холецистэктомии при «язвенно-подобном» болевом синдроме.
3.5. Структура заболеваемости у больных после холецистэктомии при трудно классифицируемом» болевом синдроме.
3.6. Дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Поленов, Алексей Михайлович, автореферат
Актуальность темы: среди хронических заболеваний органов пищеварения желчно-каменная болезнь является одним из самых распространенных страданий и частота ее неуклонно растет. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире ЖКБ страдает около 20% женщин и 10% мужчин. Результаты исследований свидетельствуют, что в России число больных ЖКБ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза и составляет, в зависимости от региона, от 5% до 20% взрослого населения (8, 10, 16).
В нашей стране ежегодно выполняется более 100 тыс. холецистэктомий, уступая в числе только грыжесечениям и аппендэктомиям. У 5- 40% больных после ХЭ появляется вновь болевой абдоминальный синдром, диспепсия, желтуха, что и привело к понятию «постхолецистэктомического синдрома» (8, 16, 23, 34, 184), который прочно утвердился в соответствующей литературе (МКБ 10; К 91.5).
Определенная группа исследователей трактует этот термин чрезвычайно широко, и называют постхолецистэктомическим синдромом любые патологические состояния, остающиеся или появившиеся после ХЭ (8, 13, 15). Некоторые авторы строго очерчивают рамки «ПХЭС» холедохолитиазом, опухолями и стриктурами билиарного тракта, «избыточной» культей пузырного протока и дисфункцией сфинктера Одди (60, 149, 153, 170, 184). Третьи полагают, что «ПХЭС» как болезни не существует и сам термин не отражает причин возникновения и сущности различных патологических процессов, наблюдаемых у больных после ХЭ (16, 20, 21).
Не случайно Римские критерии II 1999 года и Римские критерии III 2006 года строго ограничивают рамки «ПХЭС» дисфункцией сфинктера Одди, возникшей после холецистэктомии.
Постхолецистэктомическая ДСО, которая относится к категории трудных диагнозов, представляет особый интерес. Данные о частоте ее встречаемости после ХЭ весьма противоречивы: от 10-20% до 40%. В некоторых работах утверждается, что частота ее после ХЭ достигает 60% (86, 108, 111, 134, 158, 184).
Проведенный анализ литературных источников показывает, что столь значимые различия в оценке частоты ДСО после ХЭ обусловлены использованием небольшого числа методов, к тому же не обладающих высокой разрешающей способностью. Поэтому представляется актуальным дальнейшее изучение ДСО в структуре заболеваемости после ХЭ с использованием комплексного современного обследования, включающего наряду с клиническим анализом и биохимическими тестами, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, нагрузочные ультразвуковые пробы, количественную гепатобилисцинтиграфию, спиральную компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.
Дополнительным основанием к изучению этой проблемы является отсутствие четко разработанных критериев лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.
Цель исследования: определить место ДСО в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта после ХЭ, выявить особенности ее клинического течения, оптимальные методы диагностики и разработать подходы к дифференцированному лечению.
Задачи исследования:
1. С помощью современных инвазивных и неинвазивных методов исследования выяснить структуру заболеваемости желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии, определить место дисфункции сфинктера Одди в этой структуре.
2. Изучить клинико-биохимические особенности дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии.
3. Определить диагностическую значимость различных методов в диагностике дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии.
4. Разработать алгоритм обследования больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди.
5. Изучить эффективность применения препарата гимекромон (одестон, «Pabianice Polfa», Республика Польша) в лечении постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Структура выявленных заболеваний у больных после холецистэктомии позволяет считать нецелесообразным использовать диагноз «постхолецистэктомический синдром».
2. Наиболее частой патологией после холецистэктомии в терапевтическом стационаре является дисфункция сфинктера Одди с особенностью клинического проявления в виде различных типов болевого синдрома, которые в большинстве случаев не сопровождаются изменениями маркеров печеночного и панкреато-билиарного профилей, желтухой и интоксикацией.
3. Определяющими методами диагностики дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
4. Одним из препаратов выбора для лечения постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди является гимекромон, приводящий у большинства больных не только к исчезновению болевого синдрома, но и к улучшению показателей динамической количественной гепатобилисцинтиграфии.
Научная новизна:
1. Впервые показано, что существующие классификации дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии полностью не отражают многообразие проявлений заболевания.
2. Впервые показано, что наибольшую диагностическую значимость среди методов, применяемых для выявления дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии при самых разнообразных вариантах ее клинического течения, являются: динамическая количественная гепатобилисцинтиграфия в сочетании эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.
3. Впервые показано, что для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди ультразвуковые «нагрузочные» пробы (с нитроглицерином и жирным завтраком) малоинформативные и малозначимы.
4. Впервые в качестве контроля над эффективностью лечения при дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии использована количественная гепатобилисцинтиграфия.
Практическая значимость:
1. Наиболее информативным для диагностики ДСО после ХЭ является сочетанное применение динамической количественной ГБСГ и ЭРПХГ.
2. Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать обследование больных предполагаемой ДСО после ХЭ.
3. Одним из препаратов выбора для лечения ДСО после холецистэктомии является гимекромон.
4. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (ММА им И.М.Сеченова, январь 2004 г.), на научной конференции, посвященной 105-й годовщине со дня рождения A.JI. Мясникова (ММА им. И.М. Сеченова, октябрь 2004 г.), на V съезде Научного общества Гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (Москва, февраль 2005 г.), на научной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академия им. И.М. Сеченова (январь 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в российских изданиях.
Внедрение результатов в практику.
Результаты работы используются при обследовании и лечении больных с постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди в клинике Госпитальной терапии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются в лекционных материалах и на семинарских занятиях на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами, 3 рисунками, 1 диаграммой и 7 выписками из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 187 источников (77 отечественных и 110 зарубежных)
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии"
5. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности и учебно-педагогическом процессе.
Ill
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Учитывая неспецифичность клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии и с целью дифференциальной диагностики, целесообразно последовательное проведение динамической количественной гепатобилисцинтиграфии и, по ее результатам, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
2. Разработанный алгоритм диагностики позволяет оптимизировать обследование больных с предполагаемой постхолецистэктомической дисфункцией сфинктера Одди.
3. В связи с низкой информативностью использовать ультразвуковые «нагрузочные» пробы с нитроглицерином и с жирным завтраком для диагностики постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди нецелесообразно.
4. Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование гимекромона в качестве одного из препаратов выбора для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Поленов, Алексей Михайлович
1. Аксенова Э.М., Вахрушев Я.М. Нарушения функций печени после холецистэктомии и их лечебная коррекция // Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998- № 1- С. 5- 10.
2. Ахмедов В.А., Жуков Н.А. Повышение базального давления сфинктера Одди- причина развития панкреато-холедохо-пузырного и билиарно-панкреатического рефлюксов // Российский гастроэнтерологический журнал 2000-№4-С. 59- 63.
3. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2002- №1- С. 13-18.
4. Беркоу Р., Флетчер Э.Дж. Руководство по медицине в 2-х т. Перевод с английского // Т. № 1- М.: Мир.- 1997- С. 587- 634.
5. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии. Перевод с английского // М.: Медицина.- 1995- 212 с.
6. Брискин Б.С., Калантаров К.Д., Филонов А.В. и соавт. Гепатобилисцинтиграфия в диагностике заболеваний желчевыделительной системы //Хирургия.- 1988- № 12- С. 35- 38.
7. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Соколов А.И. и соавт. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 2-х т // Т. № 1.- М.: Видар.- 1996- С. 9- 186.
8. Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum (приложение).- 2004-№ 1- С. 24- 28.
9. Васильев Ю.В. Эндоскопическая панкреатохолангиография в диагностике поражений поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999-№3-С. 18- 23.
10. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005- №1- С. 16- 23.
11. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Баранов К.Д. и соавт. Сравнительная оценка нарушений моторики желчного пузыря методами ультразвукового исследования и гепатобилисцинтиграфии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003- № 1- С. 140.
12. Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рациональная фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний // С-П.: Гиппократ.- 1993288 с.
13. Горбунов О.М., Абросимов В.Н., Сахно В.Д. и соавт. Эндоскопические способы лечения больных постхолецистэктомическим синдромом // Хирургия.-1996-№6-С. 61-63.
14. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач.- 2002- №1- С. 39-41.
15. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения // М.: РГМУ.- 1993- С. 264- 272.
16. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M. и соавт. Желчнокаменная болезнь // М.: Видар-М.- 2000 140 с.
17. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов //М.: Издательство РУДН.- 1995- 334 с.
18. Еременко В.П., Майстренко Н.А., Нечай А.И. и соавт.- Гепатобилиарная хирургия// С.-Петербург: Специальная литература.- 1999- С. 7- 181.
19. Иванченкова Р.А. Правомочен ли термин «постхолецистэктомический синдром»? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998- Приложение №5 (Материалы четвертой Российской гастроэнтерологической недели).- С. 185.
20. Иванченкова Р.А. Функционально-структурные изменения органов гепатодуоденопанкреатической системы у больных, оперированных по поводу желчно-каменной болезни // Диссертация на соискание степени доктора медицинских наук- Москва.- 1986- 532 с.
21. Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2004- №1- С. 26- 29.
22. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // М.: Анахарсис,- 2004- 200 с.
23. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Холедохолитиаз: этиология, патогенез, диагностика (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003- № 2- С. 40- 46.
24. Калинин А.В. Дисфункции сфинктера Одди и их лечение // Русский медицинский журнал.- 2003- № 27- С. 1549- 1553.
25. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей // М.: Паганель-Бук.- 1997.- 358 с.
26. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства // М.: Паганель.-2000- С. 3- 59.
27. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Хазанов А.И. и соавт. Руководство по гастроэнтерологии в 3-х т.// Т. №2: Болезни печени и билиарной системы.- М.: Медицина.- 1995- С. 350- 491.
28. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Хинтинская М.С. Холепатии у детей и подростков // М.: Медпрактика.- 2000- 60 с.
29. Кукес В.Г., Румянцев А.С., Альперович Б.Р. и соавт. Клиническая фармакология //М.: ММА.- 1991- 444 с.
30. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология в 2-х т. Перевод с английского // М.: Медицина.- 1993- Т № 2- 670 с.
31. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.В. и соавт. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2003- 96.
32. МакНелли П.Р.- Секреты гастроэнтерологии. Перевод с английского // М.:Бином.- 2001-1022 с.
33. Максимов В. А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование//М.: Медицинская Газета.- 1998- 191 с.
34. Манцеров М.П., Белоголовцев В.А., Мирошниченко Г.Т. и соавт. Информативность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и пути ее повышения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997-№ 5 С. 115- 120.
35. Мараховский Ю.Х. Общая гастроэнтерология. Основная терминология и диагностические критерии // Минск: Репринт.- 1995- 172 с.
36. Машковский М.Д. Лекарственные средства- в 2-х т. // М.: Медицина.1988.
37. Мехтиев С.Н., Кравчук Ю.А., Илюшина Т.В. и соавт. Оценка эффективности различных спазмолитических препаратов при дисфункции сфинктера Одди у больных с жировым гепатозом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003- №1- С. 142.
38. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы // Москва.- 2002- 16 с.
39. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы // Москва.- 2003- 23 с.
40. Минушкин О.Н. Общие принципы и место Одестона в лечении билиарной дисфункции // Русский медицинский журнал.- 2003- Приложение (Болезни органов пищеварения).- № 2- С. 67- 71.
41. Минушкин О.Н., Елизаветина Г. А., Ар датская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом // Клиническая фармакология и терапия.- 2002- №1.- С. 24-26.
42. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В. и соавт. Одестон в лечении больных с хроническим бескаменным и калькулезным холециститом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003- №1- С. 142.
43. Насонова С.В., Лебедева О.И. Одестон в лечении хронических заболеваний гепатобилиарной системы // Военно-медицинский журнал.- 2001-№2.-С. 49-53.
44. Насонова С.В., Лемешко З.А., Цветкова Л.И. и соавт. Одестон в лечении и диагностике функциональных расстройств билиарного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001- № 5- С. 86- 90.
45. Насонова С.В., Цветкова Л.И. Опыт применения одестона в лечении хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000- № 3- С. 87- 90.
46. Охлобыстин А.В. Диагностика и лечение нарушений моторики желчевыводящих путей // Клиническая фармакология и терапия.- 2002- №5- С. 4043.
47. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение // Русский медицинский журнал,- 2003-Приложение (Болезни органов пищеварения).- № 2- С. 62- 66.
48. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и соавт. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999- № 3- С. 6-14.
49. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: ее место в диагностике болезней гепатопанкреатодуоденальной области // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001- № 5- С. 41- 49.
50. Радбиль О.С. Фармакотерапия в гастроэнтерологии // М.: Медицина.-1991- 416 с.
51. Рапопорт С.И.- Двигательная функция желчевыводящих путей: от исследований петербургской школы физиологов XIX- XX веков к современным знаниям // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003- № 4- С. 69- 76.
52. Родионов В.В., Филимонов М.Й., Могучев В.М. Калькулезный холецистит // М.: Медицина.- 1991- 320 с.
53. Савченко Ю.П. Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэктомии // Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н.- Краснодар.- 1995- 42 с.
54. Савченко Ю.П., Павленко С.Г., Славинский В.Г. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом эндоскопическими методами // Клиническая медицина.- 1997- №8- С. 48- 50.
55. Савельев B.C., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и соавт. Руководство по клинической эндоскопии // М.: Медицина- 1985- 544 с.
56. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы // Минск: Беларусь,- 1999- 174 с.
57. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в 3-х т. // Том №2: Учение о внутренностях.- М.: Медицина.- 1979- С. 52-98.
58. Суздальцев И.В., Золотухин Т.Ф., Архипов О.И. и соавт. Постхолецистэктомический синдром: причины, факторы риска, современные методы диагностики и лечения // М.: «АНМИ».- 2003- 118 с.
59. Фомин Д.К. Гепатобилисцинтиграфия в диагностике и определении тактики лечения желчно-каменной болезни // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- М.: 2000- 26 с.
60. Фромм Г. Камни желчного пузыря и билиарная боль: оперировать или не оперировать // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998- № 4- С. 82- 85.
61. Харкевич Д.А. Фармакология // М.: Медицина.- 1993- 544 с.
62. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения (перевод с английского) //М.: Бином.- 1999- 286 с.
63. Ходарев Н.Н., Бычков Ю.П., Регинский А.Н. Динамическая холесцинтиграфия и ультразвуковое исследование при заболеванияхжелчевыделительной системы // Российский гастроэнтерологический журнал.-1997- №4.- С. 105.
64. Ходарев Н.Н., Бычков Ю.П., Регинский А.Н. Ультразвуковая и радиоизотопная диагностика заболеваний желчевыводящей системы // Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998- №4.- С. 89- 90.
65. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А. Постхолецистэктомический синдром и его профилактика // Хирургия.- 1996- № 6- С. 57-60.
66. Чубенко С.С., Синяченко О.В., Джеломанов Д.С. и соавт. Сравнительный анализ постхолецистэктомического синдрома после лапароскопической и классической холецистэктомии // Российский гастроэнтерологический журнал.- 1998- № 4.- С. 194- 195.
67. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. Перевод с английского // М.: Гэотар Медицина.- 1999- С. 636- 715.
68. Шульпекова Ю.О. Лекарственные средства, воздействующие на моторику билиарного тракта // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2005- №1- С. 25- 30.
69. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии- // Клиническая фармакология и терапия,- 2002- №1.- С. 39-42.
70. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Кальнова С.Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта // Практикующий врач- № 19(1, 2001)- С. 30- 32.
71. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. // М.: Медпрактика.- 2000- 32 с.
72. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и соавт. Место препарата Галстена в лечении заболеваний желчевыводящей системы И Практикующий врач.- № 19 (1, 2001)- С. 26- 29.
73. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. и соавт. Дисфункция сфинктера Одди, связанная с холецистэктомией // Практикующий врач.- № 17 (1, 2000)- С. 26- 30.
74. Adamek Н.Е., Albert J., Breer H., et al. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study // The Lancet.- 2000- 356 (9225)- P. 190- 193.
75. Ashdown A.C., Preston R., Morrison I., et al. The role of spiral CT cholangiography in patients with abdominal pain post cholecystectomy // Gut.- 200148 (Suppl I)- A100- A103 (March)- *388.
76. Aymerich R.R., Prakash C., Aliperti G. Sphincter of Oddi manometry: is it necessary to measure both biliary and pancreatic sphincter pressures? // Gastrointestinal Endoscopy.- 2000- 52 (2)- P. 183- 186.
77. Banerjee В., Miedema В., Saifuddin Т., et al. Intrasphincteric botulinium toxin type A for the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction: a case report // Surg. Laparocs. Endosc. Percutan. Tech.- 1999- 9 (3)- P. 194- 196.
78. Bar-Meir S., Halpern Z., Bardan E., et al. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients // Hepatology.- 1984- 4(2)- P. 328- 330.
79. Bar-Meir S., Halpern Z., Bardan E. Nitrate therapy in a patient with papillary dysfunction// Gastroenterology.- 1983- 78- P. 94- 95.
80. Behar J., Biancani P. Effect of cholecystokinin and the octapeptide of cholecystokinin on the feline sphincter of Oddi and gallbladder // J. Clin. Invest.- 1980-66-P. 1231.
81. Bistritz L., Bain V.G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient with chronic biliary pain // World J. Gastroenterology.- 2006- 12 (24)- P. 3793- 3802.
82. Boisson J., Coudert P., Depuis J., et al. Long term tolerance of mebeverine // Med. Chir. Digest.- 1987- 16- P. 289- 292.
83. Born P., Rosch Т., Classen M. Endoscopic and percutaneous transhepatic approach to benign biliary disorders // Российский гастроэнтерологический журнал.-1998- №4- С.3-8.
84. Botoman V.A., Kozarek R.A., Novell L.A., et al. Long-term outcome after endoscopic sphincterotomy in patients with biliary colic and suspected sphincter of Oddi dysfunction// Gastrointestinal Endoscopy.- 1994- 40 (2)- P. 165- 170.
85. Brodsky J.A., Marks J.M., Malm J.M., et al. Sphincter of Oddi injection with botulinum toxin is as effective as endobiliary stenting in resolving cystic duct leaks in a canine model // Gastrointestinal Endoscopy.- 2001- 53 (5)- AB 84- * 3323.
86. Brodsky J.A., Marks J.M., Malm J.M., et al. Sphincter of Oddi injection with botulinum toxin is as effective as endobiliary stent in resolving cystic duct leaks in a canine model // Gastrointestinal Endoscopy.- 2002- 56 (6)- P. 849- 851.
87. Buess G.F., Klein U., Mannke K., et al. Follow up results of laparoscopic cholecystectomy // Chirurg.- 1995- 66 (10)- P. 982-989.
88. Carr-Locke D.L. Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function? Commentary // Gut.- 2001- 49- P. 608- 609.
89. Catalano M.F., Rosenblatt M.L., Geenen J.E. Incidence of chronic pancreatitis in patients with sphincter of Oddi dysfunction: a 15-year review // Gastrointestinal Endoscopy.- 2001- 53 (5)- AB 84- *3383.
90. Chan Y.K., Evans P.R., Dowsett J.F., et al. Discordance of pressure recordings from biliary and pancreatic duct segments in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction//Dig. Dis. Sci.- 1997- 42 (7)- P. 1501- 1506.
91. Chuttani R., Carr-Locke D.L. Pathophysiology of sphincter of Oddi // Surg. Clin. North America.- 1993- 73 (6)- P. 1311-1322.
92. Cicala M., Habib F.I., Vavassori P., et al. Outcome of endoscopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with sphincter of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantative choledochoscintigraphy // Gut.- 2002- 50- P. 665- 668.
93. Coakley F.V, Schwartz L.N. Magnetic resonance cholangiopancreatography // J. Magn. Reson. Imaging.- 1999- 9 (2)- P. 157- 162.
94. Coakley F.V, Schwartz L.N., Blumgart L.H. Complex postcholecystectomy biliary disorders: preliminaiy experience with evaluation by means of breath-hold MR cholangiography//Radiology.- 1998- 209 (1)-P. 141-146.
95. Coelcho J.C.U., Wiederkehr J.C. Motility of Oddi's sphincter: recent developments and clinical applications // The American Journal of Surgery.- 1996- 172 (1)- P. 48-51.
96. Corazziari E. Biliary tract imaging // Current Gastroenterology Report.-1999- 1 (2)- P. 123-131.